CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO 1 2 3

STD/EP DOKUMEN Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga 1 Panduan Pelayanan Kerohanian 1.1

SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3 4

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

1.5

2

2.1

2.1.1

2.2  2.3

Dokumen implementasi :  Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:  Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen:  Materi penjelasan Formulir pemberian penjelasan/edukasi  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan  Panduan penolakan resusitasi (DNR)  SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi

YA V V V

TDK

v

KETERANGAN

2.4 2.5 3

 Panduan manajemen nyeri  SPO asesmen nyeri  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4



*

7.1

Dokumen:  Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial  Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

*

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak 5 dan tanggung jawab pasien  Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran 6  Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent  Formulir persetujuan/ penolakan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 6.1 termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis  Penetapan DPJP  Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan 6.2 kedokteran  Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan 6.3 umum (general concent)  Dokumen:  Formulir persetujuan umum  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent 6.4  Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed 6.4.1 consent  Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi 7. termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

8

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen:  Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis  Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9

 SK Komite /panitia etik penelitian  Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian  Program kerja komite etik penelitian

*

 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ  Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen:  Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi  Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)

*

10

11

 Bukti pengawasan penelitian

*

CEK LIS DOKUMEN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD PPI 1

PPI 2.

EP

DOKUMEN

1.

SK Penetapan IPCN/ICN

2.

CV IPCN/ICN

3.

Uraian tugas IPCN/ICN

1.

Komite PPI dan Tim PPI Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen rapat dng anggota

PPI 3

2.

Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3.

Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4.

Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5.

Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6.

Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

1.

Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS : •

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae) 2011

•

Pedoman surveilans infeksi

•

Pedoman manajerial PPI

•

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

•

Pedoman PPI di ICU

•

Manajemen linen RS

•

Pedoman Sanitasi RS

•

Pedoman hand hygiene WHO

•

Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini 2.

Program PPI  sesuai diakui

pedoman praktik yg

3.

Program PPI  sesuai peraturan perundangan yg berlaku

4.

Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

Y/T

REKOMENDASI

PPI 4

PPI 5

PPI 5.1

PPI 6

1.

IPCN & IPCLN cukup

2.

Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan

3.

Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

1.

Program PPI untuk pasien

2.

Program PPI untuk tenaga kesehatan

3.

Program PPI, ada kegiatan surveilance

4.

Program PPI, ada investigasi outbreak

5.

Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6.

Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7.

Program sesuai dng kondisi RS

1.

Program PPI, lihat sasaran program  area pelayanan merupakan sasaran program

2.

Program PPI, lihat sasaran program  area staf merupakan sasaran program

3.

Program PPI, lihat sasaran program  area pengunjung merupakan sasaran program

1.

Kebijakan surveilance di RS Kebijakan penanganan KLB Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus SPO tentang skrining dan penanganan MRSA SPO Surveillance dan KLB

PPI 7

2.

Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3.

RTL hasil analisis data surveilance

4.

ICRA setahun sekali

1.

Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2.

 Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV  SPO praktik menyuntik yg aman  SPO praktik untuk lumbal punksi

3.

Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,

pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi PPI 7.1

PPI 7.1.1

1.

Panduan Sterilisasi RS

2.

Panduan Sterilisasi RS

3.

Panduan manajemen laundry dan linen

4.

Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

1.

Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2.

Kebijakan peralatan single use yang di reuse SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use

PPI 7.2

PPI 7.3

PPI 7.4

3.

Bukti kegiatan/laporan

4.

Hasil monitoring/audit oleh IPCN

1.

Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2.

Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

3.

Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

1.

Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

2.

MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3.

Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

1.

Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

2.

Kebijakan permesian

dan

prosedur

pengontrolan

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan PPI 7.5

PPI 8.

1.

ICRA untuk renovasi/demolisi

2.

Pelaksanaan ICRA

1.

Kebijakan kewaspadaan isolasi •

Kebersihan tangan

•

Penggunaan APD

•

Peralatan perawatan pasien

•

Pengendalian lingkungan

•

Pemrosesan peralatan penatalaksanaan linen

•

Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

•

Penempatan pasien.

•

Hygiene respirasi/etika batuk

•

Praktik menyuntik yang aman

•

Isolasi dengan dugaan emerging disease

pasien

dan

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

PPI 9

PPI 10

2.

Kebijakan penempatan immunosuppressed

pasien

yang

3.

Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4.

SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5.

-

6.

Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

1.

Kebijakan APD di setiap unit kerja

2.

Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN

3.

Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4.

Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5.

Buku hand hygiene WHO

1.

Program PMKP Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

PPI 10.1

PPI 10.2

PPI 10.3

2.

Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI

1.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

1.

Kegiatan surveilance dan profil indikator

2.

Hasil analisis data surveilance  PPI 6

1.

RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4

PPI 10.5

PPI 10.6

PPI 11

2.

RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

1.

Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2.

Hasil analisis dengan membandingkan standar  lihat PMKP 4.2

1.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3.

Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

1.

Laporan PPI ke kemkes

2.

Feed back laporan dari Kemkes

1.

Program PPI  lihat PPI 5 Laporan kegiatan

2.

Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain Laporan pelaksanaan kegiatan

3.

Program diklat PPI utk pasien dan keluarga Laporan pelaksanaan kegiatan

4.

Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI Laporan pelaksanaan kegiatan

5.

Program edukasi staf Laporan pelaksanaan kegiatan

CEK LIST DOKUMEN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

STD PPK 1

PPK 2

DOKUMEN  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS  RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

PPK 2.1

PPK 3 PPK 4

PPK 5

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Materi edukasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi PPK 6

Materi edukasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi Dokumen:  Materi edukasi kolaboratif  Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi

Y/T

KETERANGAN

CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v NO STD/EP DOKUMEN  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien 1 SKP 1  SPO pemasangan gelang identifikasi  SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk

darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

2

SKP 2

3

SKP 3

 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert  Daftar obat-obatan high alert  Daftar Obat LASA/NORUM  Daftar elektrolit konsentrat

4

SKP 4

 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental  SPO penandaan lokasi operasi  Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi

5

SKP 5

 Kebijakan / Panduan Hand hygiene  SPO Cuci tangan  SPO lima momen cuci tangan  Dokumen Implementasi:  Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan  Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

6

SKP 6

 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh  Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh  SPO pemasangan gelang risiko jatuh  Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh      

YA v

TIDAK

KETERANGAN



Check list Peragaan: 1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan 2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima perintah lisan/melalui telepon

CEK LIST DOKUMEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

STD SMDGs 1

DOKUMEN  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi g. Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Program Unit Kerja terkait  Pelatihan Tim PONEK

SMDGs 2

Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan PONEK c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan Notulen rapat  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit b. Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Pelatihan Tim HIV AIDS  Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

SMDGs 3

Acuan:

Y/T

KETERANGAN

  SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS b. Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Pelatihan Tim DOTS Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan DOTS c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan