Komunikasi Efektif Rekam Medik Hak pasien dan Keluarga
PELAYANAN
INFORMASI
REKAM MEDIK
PENDIDIKAN & RISET
2
Pasien & keluarga mendapat informasi ttg pelayanan yg akan didapatkan baik saat di IRJ, IGD atau saat mengurus dokumen rawat inap (sebagai tempat show window nya RS)
3
Media informasi ( dpt berupa denah) yg mudah dimengerti oleh pasien/ keluarga utk mengakses tempat pelayanan yg dimaksud/ diinginkan
Terdapat board nama ruang perawatan 4
Terdapat board nama petugas diruang perawatan (DPJP, perawat, nutrisionis, farmasis)
Ada form khusus yg mengakomodir setiap kali petugas telah memberikan informasi/ KIE 5
Pasien & keluarga mendpt informasi yg jelas dg menggunakan media lisan, gambar, video dll, krn media dpt memberikan kontribusi thd kejelasan/ pemahaman informasi yg diberikan
Informasi : masalah kesehatan, perkembangan/ proses pelayanan jam pelayanan alur rujukan, nasehat pasien pulang 6
Pasien & klrg mendapat informasi sesuai dg bahasa yg dimengerti (misal: bhs daerah, bhs asing) Pasien anak k/p mendapat penerjemah bahasa
7
Yang wajib mengisi rekam medik adalah semua profesi yg terlibat dalam memberikan asuhan kepasien (dokter, perawat, praktikan kes lain)
8
Harus Diisi 24 jam pertama
1 pneumonia
BGA
O2 nasal 2 lpm
Foto toraks AP/ lat D51/2NS 600 cc/24 j
Cefotaxim 2 X 300 mg Sepsis
Distres nafas
SpO2
Pneumonia Pengobatan pencegahan
Dokter
15-4-15 15.30
S : Panas + ; Sesak + memberat Tidak mau makan , O : KU tampak sakit berat, sesak, gelisah RR 70 X/mnt N 130 X /menit agak lemah S : 39oC pch +/+ mata cowong + /+ Thorax : simetris, retraksi intercostal dan subcostal jantung S1 normal S2 splitting ES -, murmur – paru : rhonchi basah kasar penuh kiri kanan, wheezing -/Abdomen : soepel, hepar tak teraba Ekstremitas : akral hangat Lab : Lekosit 30.000 Foto toraks : dibanding sebelumnya, infiltrat bertambah Ass : Pneumonia + Sepsis Pl Dx : kultur darah , BGA ulang Tx : O2 masker NRBM 8 lpm Injeksi Meronem 3 X 200 mg
Puan Maharani 006645688
Abdomen : soepel, hepar tak teraba Ekstremitas : akral hangat Lab : Lekosit 30.000 Foto toraks : dibanding sebelumnya, infiltrat bertambah Ass : Pneumonia + Sepsis Pl Dx : kultur darah , BGA ulang Tx : O2 masker NRBM 8 lpm Injeksi Meronem 3 X 200 mg
Puan Maharani 006645688
KU tampak sakit berat, sesak, gelisah RR 80 X/mnt N 130 X /menit agak lemah S : 39oC pch +/+ mata cowong + /+ Injeksi Meronem 300 mg intravena Mengganti kanule dengan Masker NRBM Mengedukasi orang tua agar tetap tenang
Raffi Ahmad B 210 MM
Informasi asuhan pasien & respon asuhan dikomunikasikan / dioperkan oleh antar praktisi kesehatan (dokter, perawat, kesehatan lain) setiap kali ganti shif baik scr lisan, tertulis atau media elektronik
Informasi kesehatan meliputi: status kesehatan, ringkasan asuhan, respon asuhan /perkembangan pasien
Bila pasien ditransfer, berkas rekam medis hrs menyertai pasien, juga dibuatkan formulir transfer
18
Formulir transfers meliputi : alasan rawat inap, temuan yg signifikan berkaitan dg kesehatananya, diagnosis tindakan yg telah dilakukan, pengobatan, serta kondisi pasien saat ditransfer
Setiap kali dilakukan transfer pasien & dokumen rekam medisnya sebaiknya ada buku ekspedisi
19
standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi yang digunakan harus yg sdh terstandar & disepakati di RS ( dimohon instalasi memberi masukan terkait hal tersebut diatas) CRF
Gibur MK
?
?
CKD AKI
?
BP
?
?
†
# 20
21
ALS ANS CNS CP CSF CVA CVD EEG EMG HA ICP LP MS PET PNS SAH
amyotrophic lateral sclerosis autonomic nervous system central nervous system cerebral palsy cerebrospinal fluid cerebro vascular accident cerebrovascular disease electroencephalogram electromyogram headache intracranial pressure lumbar punctur multiple schlerosis positron emission tomography peripheral nervous system subarachnoid hemorrhage 22
DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK BOLEH DIGUNAKAN NAMA SINGKATAN IU U QD QOD MS MgSO4 X, 0 mg μg AD, AS, AU OD, OS OU Cc o.d or OD q.d or QD q.o.d or QOD
HARUS DITULIS international unit unit setiap hari berselang sehari morfin magnesium sulfat X mg 0,X mg right ear, left ear, each ear right eye, left eye, each eye cubic centimeters once daily every day every other day 23
o.d or OD q.d or QD q.o.d or QOD SC, SQ, sub q U or u 1,0 mg .5 mg CPZ DPT HCL HCTZ MgSO4 MS, MSO4 MTX PTU ZnSO4
once daily every day every other day subcutaneus unit 1 mg 5 mg compazine ( prochlorperazine ) demerol phenergan thorazine hydrochloric acid atau hydrochloride hydrochlorothiazide magnesium sulfate morphine sulfate methotrexate propylthiouracil zinc sulfate
24
Instalasi memfasilitasi tumbuhnya penelitian /riset dilingkungannya baik medis, keperawatan maupun praktisi kesehatan lain
Instalasi memfasilitasi pendidikan/ riset dilingkungannya
25
26
