LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index”. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index. Nitric oxide merupakan suatu mediator biologis (perantara)
yang penting dengan peran
fisiologi dan patologi pada hampir semua sistem organ. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh kadar nitric oxide dalam serum terhadap skor Psoriasis Area and Severity Index, sehingga bermanfaat dalam tujuan pengobatan atau mengurangi keparahan penyakit pada masa mendatang. Psoriasis vulgaris adalah penyakit peradangan pada kulit kronis (penyakit yang diderita sudah cukup lama / menahun) dengan kelainan kulit yang khas berupa bercak berwarna merah yang menebal pada kulit dan berbatas tegas dengan sisik – sisik putih pada permukaannya, umumnya mengenai anggota gerak, khususnya siku dan lutut, skalp, punggung bawah, bokong dan genital Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya psoriasis, dan hingga saat ini masih terdapat perbedaan pendapat tentang “adakah hubungan antara kadar nitric oxide serum dengan keparahan psoriasis vulgaris?”. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap. Kemudian saya akan melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan psoriasis, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan
Universitas Sumatera Utara
dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Efek samping yang mungkin terjadi seperti nyeri, eritema, dan edema yang bersifat sementara, sehinga tidak memerlukan pengobatan. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal, nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126594427 atau di alamat : Jl. Binjai Km. 13,6 No. 20, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Pengambilan darah akan dilakukan oleh petugas Laboratorium Klinik Prodia Medan dan darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Prodia Pusat Jakarta untuk dilakukan pemeriksaan kadar nitric oxide serum. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/ Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.
Peneliti
(dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Laki-laki / perempuan
Umur
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………………..…………..
selaku orang tua/keluarga dari* : Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis kelamin* :
Laki-laki / perempuan
Umur
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa
(dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo)
2014
Yang menyetujui
(
)
* coret yang tidak perlu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
Nomor catatan medik
:
IDENTITAS Nama
:
Alamat
:
Telp.
:
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun)
:
Jenis kelamin
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Bangsa/Suku
:
1. Batak
2. Jawa
3. Melayu
4. Minangkabau
5. Tionghoa
6. Lainnya
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindu
5. Budha
Agama
Pendidikan
:
:
1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan
Status pernikahan
:
:
1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Tidak bekerja
1. Sudah menikah
2. Belum menikah
ANAMNESIS Keluhan utama
:
Universitas Sumatera Utara
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga
:
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat pemakaian obat
:
PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum
:
•
Kesadaran
:
•
Gizi
:
•
Tekanan darah
:
•
Frekuensi nadi
:
•
Suhu
:
•
Frekuensi pernafasan :
Keadaan Spesifik
:
•
Kepala
:
•
Leher
:
•
Toraks
:
•
Abdomen
:
•
Genitalia
:
•
Ekstremitas
:
Status dermatologis •
Pemeriksaan Skor PASI o Presentasi klinis lesi :
Eritema
:
Indurasi
:
Skuama
:
o Luas area yang terkena: o Total Skor PASI
:
Universitas Sumatera Utara
•
Pemeriksaan lain
:
-
Tanda auspitz
:
-
Fenomena tetesan lilin
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan kadar nitric oxide dalam serum •
Nilai
:
DIAGNOSIS BANDING
:
DIAGNOSIS KERJA
:
PENATALAKSANAAN
:
PROGNOSIS •
Quo ad vitam
:
•
Quo ad functionam
:
•
Quo ad sanactionam
:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 Lembar Penilaian Psoriasis Area and Severity Index (PASI) Nama pasien :
Tanggal:
No. Rekam Medis:
Skor lesi Eritema (E)
Tidak
Indurasi (I)
ada
Ringan
Sedang
Berat
Sangat berat
Skuama (S) Skor
0
1
2
3
4
Skor area Area
0
1-9%
10-29%
30-49%
50-69%
70-89%
90-100%
Skor
0
1
2
3
4
5
6
Skor lesi
Kepala (a)
Badan (b)
Ekstremitas Atas (c)
Ekstremitas Bawah (d)
Eritema (E) Indurasi (I) Skuama (S) Jlh: E+I+S % area yg terkena Skor area Subtotal: Jlh x skor area Area tubuh : subtotal x ........ Total
x 0.1 a
x 0.3 b
x 0.2 c
x 0.4 d
Skor PASI = a + b + c + d =
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6 Data Penelitian
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Inisial RK RS SA ES EAN RBP MTEL Y AHH AWK HH NA R LCS FP S MHL YL
Umur 63 23 19 57 29 54 40 45 46 24 37 63 38 18 65 34 35 45
Jenis Kelamin P P P P P P L P L P L P P P L L L P
Nilai NO (μΜol/L) 2,7 5,2 4,9 6 2 7,1 3,1 2 3,8 2,5 2,5 3,5 2 2 9,2 5,9 2,8 4,4
skor PASI 6 14,7 14,6 13,8 4,4 33,3 10,2 6,9 17,8 3,2 10,4 7,8 4,5 2,6 21,6 19 12 13,5
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 Hail Uji Statistik Jenis Kelamin Cumulative Frequency Valid
Laki-laki
Percent
Valid Percent
Percent
6
33,3
33,3
33,3
Perempuan
12
66,7
66,7
100,0
Total
18
100,0
100,0
Kel_Usia Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
≤ 20 tahun
2
11,1
11,1
11,1
21 - 30 tahun
3
16,7
16,7
27,8
31 - 40 tahun
5
27,8
27,8
55,6
41 -50 tahun
3
16,7
16,7
72,2
51 - 60 tahun
2
11,1
11,1
83,3
61 - 70 tahun
3
16,7
16,7
100,0
18
100,0
100,0
Total
Descriptive Statistics Mean Nilai NO (μmol/L)
skor PASI
Std. Deviation
N
3,978
2,0493
18
12,017
7,7204
18
Correlations Nilai NO (μmol/L) Nilai NO
Pearson Correlation
(μmol/L)
Sig. (2-tailed) N
skor PASI
Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N
1
skor PASI **
,834
,000 18
18
**
1
,834
,000 18
18
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Universitas Sumatera Utara
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test Nilai NO N
skor PASI 18
18
3,978
12,017
2,0493
7,7204
Absolute
,167
,142
Positive
,166
,142
Negative
-,167
-,111
Kolmogorov-Smirnov Z
,710
,602
Asymp. Sig. (2-tailed)
,695
,862
a,b
Normal Parameters
Mean Std. Deviation
Most Extreme Differences
a. Test distribution is Normal. b. Calculated from data. Model Summary Model
Change Statistics
R a
1
,834
R
Adjusted
Std. Error of the
R Square
Square
R Square
Estimate
Change
,695
,676
4,3961
F Change
,695
df1
36,431
df2 1
Sig. F Change
16
,000
a. Predictors: (Constant), Nilai NO
a
Coefficients Model
Standardized Unstandardized Coefficients B
1
Coefficients
Std. Error
(Constant)
-,475
2,315
Nilai NO
3,140
,520
Beta
t
,834
Sig. -,205
,840
6,036
,000
a. Dependent Variable: skor PASI
Model Summary and Parameter Estimates Dependent Variable:skor PASI Equation
Model Summary R Square
dimensi
Linear
,695
F 36,431
df1
Parameter Estimates df2
1
Sig. 16
,000
Constant -,475
b1 3,140
on1
The independent variable is Nilai NO.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
DATA PRIBADI 1. Nama
: dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo
2. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 23 Februari 1981
II.
3. Agama
: Islam
4. Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
5. Alamat
: Jl. Binjai km. 13,6 No. 20
6. Telp / HP
: 08126594427
RIWAYAT PENDIDIKAN
III.
1. 1987 – 1993
: SD Negeri No 064984 Medan
2. 1993 – 1996
: SMP Swasta Tunas Kartika - 2 Medan
3. 1996 – 1999
: Madrasah Aliyah Negeri 1 Medan
4. 1999 – 2006
: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
5. 2008 – sekarang
: PPDS Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin Fak. Kedokteran USU
KEANGGOTAAN PROFESI 1.
2007 – sekarang
: Anggota IDI cabang Medan
2.
2008 – sekarang
: Anggota Muda PERDOSKI cabang Medan
Universitas Sumatera Utara
