LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik konsentrasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Progam Pendidikan Magister Kedokteran Klinik konsentrasi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “HUBUNGAN LAMA WAKTU PENYEMBUHAN PENGOBATAN
DAN
KARAKTERISTIK
VERUKA
VULGARIS
PENDERITA
DENGAN
PADA
PENGOLESAN
LARUTAN FENOL 80%” Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hasil pengobatan kutil di kulit dengan menggunakan larutan fenol 80%. Larutan fenol 80% adalah suatu larutan yang terdiri dari 80% fenol dan 20% air yang bersifat kaustik, bila dioleskan pada jaringan maka jaringan tersebut akan hancur. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian
ini,
maka
saya
akan
melakukan
tanya
jawab
terhadap
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara umum. Setelah itu akan dilakukan pengobatan terhadap
kutil
di
kulit
yang
diderita
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
menggunakan pengolesan larutan fenol 80%. Pertama sekali kulit disekitar kutil diolesi vaselin. Kemudian larutan fenol 80% akan dioleskan pada kutil dengan menggunakan lidi kapas hingga berubah warna menjadi putih. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i diharapkan datang kontrol setiap 1 minggu untuk melihat kemajuan terapi dan pemberian terapi lanjutan bila kutil belum hilang seluruhnya.
Universitas Sumatera Utara
Bila Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i ada mengeluhkan rasa nyeri yang tidak hilang dengan obat anti nyeri, rasa terbakar pada kulit, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-8213676 atau 08126047411, atau di alamat Jln. Dr. Sumarsono no. 1 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Setelah terapi dengan pengolesan larutan fenol 80% kadang dijumpai kulit kemerahan, dan sedikit nyeri, namun biasanya hal ini bersifat sementara, dan apabila diperlukan, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan diberikan pengobatan untuk menangani hal tersebut. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak
untuk
menolak
diikutsertakan
dalam
penelitian
ini.
Jika
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Nama orang tua/wali : Umur
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan diri saya/anak saya SETUJU secara sukarela untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun.
Medan,
2013
Yang menyetujui
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Nama orang tua/wali : Umur
:
Alamat
:
Setelah mendapat penjelasan dan memahami mengenai tindakan yang akan dilakukan, maka saya dengan penuh kesadaran menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut pada diri saya/anak saya. Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Dokter
Yang menyetujui
(dr. Dina Arwina Dalimunthe)
(
2013
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4 STATUS PASIEN
Nomor
:
Tanggal
:
Nomor Rekam Medis : Nama
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Telepon
:
Veruka vulgaris Jumlah
:
Warna
:
Bentuk ruam
:
Lokasi
:
Lama menderita
:
Pengobatan sebelumnya
:
Dokumentasi sebelum diterapi
:
Komplikasi pengolesan larutan fenol 80%
nyeri parut hiperpigmentasi/hipopigmentasi
Universitas Sumatera Utara
Follow up
Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Minggu 5
Minggu 6
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6 DATA PENELITIAN No
Nama
Umur (tahun)
Pendidikan
Pekerjaan
PE FA SU DA ZF RD MR AU AA JR MY AM
Jenis kelamin (L/P) P L P P L L L L L L L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
9 13 30 12 10 11 12 9 11 22 19 18
SD kelas 4 SD kelas 5 Sarjana SD kelas 6 SD kelas 5 SD kelas 5 SD kelas 6 SD kelas 4 SD kelas 5 SMA SMA SMA
13
SS
P
21
SMP
14 15 16 17
IA NA SB BU
L P P L
11 19 19 33
SD kelas 5 SMA SMA Sarjana
Pelajar Pelajar Pegawai Pelajar Pelajar Pelajar Pelajar Pelajar Pelajar Mahasiswa Mahasiswa Mahasiawa Ibu rumah tangga Pelajar Mahasiswa Mahasiswa Pegawai
Lokasi veruka vulgaris Jari tangan Jari tangan Jari tangan Jari tangan Jari tangan Kaki Siku Tangan Tangan Jari tangan Jari tangan Jari tangan Jari tangan Lutut Tangan Jari tangan Jari tangan
Waktu Komplikasi sembuh (minggu) 4 6 6 3 3 4 4 6 4 4 5
Universitas Sumatera Utara
-
LAMPIRAN 7 HASIL ANALISA STATISTIK
NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks
LAMASEMB
JENISKEL laki-laki
N
perempuan Total
7
Mean Rank 6.57
Sum of Ranks 46.00
4
5.00
20.00
4
Mean Rank 8.75
Sum of Ranks 35.00
7
4.43
31.00
11
Test Statistics(b)
Mann-Whitney U
LAMASEMB 10.000
Wilcoxon W
20.000
Z
-.803
Asymp. Sig. (2-tailed)
.422
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
.527(a)
a Not corrected for ties. b Grouping Variable: JENISKEL
NPar Tests Mann-Whitney Test Ranks
LAMASEMB
UMUR < 14 tahun
N
>=14 tahun Total
11
Test Statistics(b)
Mann-Whitney U
LAMASEMB 3.000
Wilcoxon W
31.000
Z
-2.208
Asymp. Sig. (2-tailed)
.027
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
.042(a)
a Not corrected for ties. b Grouping Variable: UMUR
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 8
RIWAYAT HIDUP I.
Identitas Nama Tempat / Tanggal Lahir Suku / Bangsa Agama Alamat
: : : : :
dr. Dina Arwina Dalimunthe Medan / 15 April 1982 Mandailing / Indonesia Islam Jl. Dr. Sumarsono No 1 Medan
II. Keluarga Suami
: Alex Prabudi, ST
III. Pendidikan SD SMP SMU Pendidikan Dokter
: : : :
SD Swasta Harapan 2 Medan, tamat tahun 1994 SMP Swasta Harapan 1 Medan, tamat tahun 1997 SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2000 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tamat tahun 2006
Universitas Sumatera Utara
