Centra -
struktura, organizace, úhrady
MUDr. Zuzana Friedmannová Fakultní nemocnice v Motole
Témata
Pojem centrum Co předcházelo centrové péči Struktura center Mechanizmy úhrady Diagnostické skupiny Budoucí plánovaná centra ? Otázky pro budoucnost
Pojem centrum
Obecně střed – označení geometrického místa v přeneseném významu ústředí, ústředna, centrála, pomyslný střed dění či událostí apod V našem významu – soustředění pacientů do jednohoho místa Jejich základní funkcí je zajistit, aby řízení zdravotní péče bylo rychlé a kvalitní a umožnilo s racionálními náklady dosáhnout terapeutického efektu – vyléčení či zmírnění potíží
Typy center
Centra stanovená jen ZZ
Centra vyjmenovaná Věstníkem MZČR
Centra se zvláštní smlouvou
Centra stanovená samotným ZZ
Zdravotnické zařízení si zřídí specializované pracoviště a do názvu použije slovo „centrum“ Název „centrum“ neříká nic o úhradě, o smluvním vztahu vůči plátcům ani o kvalitě péče o pac. s určitou dg. Je to pouhá náhrada za slovo = ambulance, ordinace oddělení
Centra vyjmenovaná ve Věstníku
MZ ČR
Dle Zákona 372/2011 o zdravotních službách má MZ ČR kompetenci ustanovovat centra vysoce specializované péče MZ ČR ustanovovalo taková pracoviště již před platností tohoto zákona Komplexní onkologická centra Hematologická centra
Další centra z Věstníku MZ Traumacentra Iktová centra Národní koordinační centrum pro pacienty se vzácným onemocněním Centra vysoce spec. péče o pacienty – s cystickou fibrózou s dědičnými metabolickými vadami s epidermolysis bulosa Věstník ustanoví centrum, ale neřeší úhrady
Centra se zvláštní smlouvou - kořeny •
• • •
Biologická léčba pro revmatologii Orfan dr. pro některé metabolické vady 2001 - v onkocentrech za striktních omezení. První „centrový“ přípravek Herceptin- původně pro 4 a posléze pro 10 pracovišť v ČR. Nákladná léčiva značená „X“ do roku 2006 schvaloval revizní lékař ZP
Centra se zvláštní smlouvou - vznik
MZ reflektovalo potřebu centralizace nákladné péče na pracoviště, která zajistí potřebnou odbornou kvalitu poskytované péče a racionální nakládaní s veřejnými prostředky Od 1. 8. 2006 - centra se ZVLÁŠTNÍ SMLOUVOU Vyhláška MZ ČR 368/06 Sb., resp. 63/07 Sb.
Centra se zvláštní smlouvou V číselníku HVLP uvedeno indikační omezení „P“ s formulací – léčivý přípravek předepisuje lékař specializovaného pracoviště - centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku….
Organizace center z pohledu ZP Centra
ustanovena – úhrada ani kriteria výběru nebyla řešena
Léčiva
rozdělena do určitých logických celků – dg. skupin
Sestavena
Zvláštní smlouva, původně uzavřena na 5 let , nyní na
rok, k ní se uzavírá úhradový dodatek na dg. resp. ATC skupiny Zvýhodněný
úhradový mechanizmus pro sjednané počty
pacientů resp. stanoveny objemy úhradpro jednotlivé dg. resp. ATC
Od ledna 2008 má vstup nových léčiv v rukou SÚKL 11
Struktura center
52 zdravotnických zařízení 54 dg. skupin 123 ATC skupin Jen u VZP prošlo od roku 2006 cca 50 000 pacientů péčí v centrech se zvl. smlouvou 20 000 pacientů projde centrovou péčí/ rok
Centra se Zvláštní smlouvou
Zcela jiný typ centralizace péče Zabírá široké spektrum diagnóz Úhradový mechanizmus Audity s cílem sledovat kvalitu Je to ten typ centrové péče, kam směřují i
vzácná onemocnění
Vyhl. 92/2008 - §29 –
nahrazena „megavyhláškou“ 376/2011
Jde-li o přípravek,jehož použití je s ohledem na veřejný zájem účelné koncentrovat do vybraných ZZ zaručujících hospodárné užití takového přípravku na nejvyšší odborné úrovni (dále jen specializované pracoviště), označí se v rozhodnutí symbolem „S“ Takový přípravek účtuje ZP pouze specializované pracoviště, a to na základě smlouvy uzavřené mezi ním a příslušnou ZP, jako zvlášť účtovaný přípravek.
Zákon 48/97 – § 15 odst 10
LP, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím Ústavu podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli, se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele.
Rozhodující faktory pro úhrady
Úhradová vyhláška MZ ČR – stanovuje pro jednotlivé segmenty péče úhradová pravidla
Zdravotně pojistný plán zdravotních pojišťoven
Vyhláška 425/2011 – pro rok 2012
2012 - 98% úhrady..….pro 110% UOP Výše úhrad léčivých přípravků označených symbolem „S“ se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým dg. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.
Vyhláška 475/12 – pro rok 2013
100% úhrady pro všechny léčené s dg MV
Fabry, Gaucher, Nieman-Pick,mukopolysacharidozy,Pompe, Hyperamonemie, Tyrozinemie typ I
98 % úhrady pro 108 % léčených chroniků – RS,
Revmatologie, Crohnova ch., ulcerózní kol., těžká psoriáza, PAH
98% úhrady…..pro 102% léčených - ostatní dg
Terminologie k úhradové vyhlášce
Referenční období - zdr. péče za rok 2011 vykázaná do 31.5.12 Hodnocené období - 2013 Unikátní pojištěnec – jeden pojištěnec příslušné ZP ošetřený ZZ v dané odbornosti v hodnoceném či referenčním období alespoň 1x
Zdravotně pojistný plán ZP
1. 2.
Předpokládaný vývoj počtu pojištěnců Trendy vývoje věkové struktury pojištěnců Předpokládaný vývoj makroekonomických ukazatelů v ČR v daném roce Inflace Vývoj mezd, nezaměstnanost Předpokládaná výše pojistného – 13,5% z vyměřovacího základu
Typy úhrady • • •
•
ZULP- hrazeny výkonově x strop RP- vyjmuty z regulace Aplikace Rozpočet - pro sjednané objemy úhrada nad rámec standardních úhrad - paušálu.
Př. nákladů - metabolické vady
Náklady na rok terapie závisí na věku a hmotnosti pacienta a dosahují od statisíců po miliony korun ročně. VFN Náklady kolem 90 mil. Kč ročně pro 21 pacientů (v roce 2012) a 4 centrové LP A16AB07 A16AX03 A16AX04 A16AB08
Myozym Ammonaps Orfadin Naglazyme
Celkové náklady pro 77 pacientů VZP s dědičnými metabolickými vadami v roce 2011- 330 mil. Kč
Hodnoty za VZP
23
DG, které jsou v režimu CENTRA
Fabryho choroba Gaucherova choroba Vzácné metabolické choroby – mukopolysacharidózy, Pompeho choroba, poruchy cyklu močoviny, atd. Osteoporoza Akromegalie Endokrinní orbitopatie Plicní arteriálni hypertenze Pneumologie- defekt alfa1 antitrypsinu Dermatoonkologie Revmatologie
DG, které jsou v režimu CENTRA
Antivirotika – pro HIV Roztroušená skleróza Oftalmologie Nukleární medicina - erapie tumoru štítné žl Detekce zbytků štítné žlázy Synagis - pro nedonošence pro děti s hemodynamicky významnou srdeční vadou Persistující astma bronchiale Crohnova choroba a ulcerosní kolitida Těžká psoriáza
DG, které jsou v režimu CENTRA
Nádory plic Nádory prsu Nádory kolorekta Nádory hlavy a krku Nádory ledvin Gastroinestinální stromální tumory Sarkomy měkkých tkání Hepatocelulární karcinom Nádory ovarií Nádory prostaty Maligní melanom
DG, které jsou v režimu CENTRA
Osteosarkom Neuroendokrinní nádory pankreatu HEMATOONKOLOGIE Hematologie – přetížení organizmu železem Hereditární angioedem Narkolepsie Duodopa pro Parkinsona Léčba bolesti Prialt Antimykotila a ATG Fres. Pro transplantovan= IVF
Co se připravuje
Meziresortní a mezioborová pracovní skupina pro vzácná onemocnění – pracuje při MZ Centra pro diagnostiku a léčbu vzácných chorob červené krevní řady Dětská endokrinologie Vzácná neurologická onemocnění Gastroenterlogie Kardiologie
Národní centrum dědičných metabolických poruch
VFN - KDDL - UDMP Reálně funguje v systému center se zvl. smlouvou Fabryho choroba Gaucherova choroba Vzácné metabolické choroby – Mukopolysacharidózy, Pompeho choroba, poruchy cyklu močoviny, atd. screening
Centra pro diagnostiku a léčbu vzácných chorob červené krevní řady
Komplexní péče – diagnostika i léčba Spolupráce s centry specializované hematologické péče Spolupráce s laboratořemi i pracovišti prenatální péče Spolupráce se zahraničím
Důležité pro jednání se ZP Dobře zvažovat počet a geografické rozložení center v rámci ČR ve vztahu k počtu nemocných v určité DG. Pracoviště musí mít dostatek pacientů jinak nemá dostatečnou erudici
Náklady v centrech – problémy plátců Počty chronických pacientů Výše úhrady moderních léčivých přípravků Vstup nových léčiv Indikační šíře u jednotlivých léčiv
32
Co centrům chybí ?
Pravidla Koncepce Centrová péče by neměla být nástrojem soutěže mezi ZP – měly postupovat shodně Je třeba koordinátora systému center? Pokud ANO - KDO ? MZ ČR ? Jsou to témata k diskuzi
Jak dál?
věnovat pozornost efektivitě léčby
reflektovat celkovou ekonomickou situaci-brát v úvahu možnosti plátců a jejich zdrojů, ALE je to
problém etický, ekonomický, sociální a politický,
poskytovatelé a plátci jej sami vyřešit nemohou.
řešení je třeba hledat v celospolečenské diskuzi
Děkuji za pozornost PRAHA 30.11.2013
