ANALÝZA V HOSPODAŘENÍ VYBRANÉHO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ (FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE)

Masarykova univerzita v Brně Ekonomicko-správní fakulta Studijní obor: Veřejná ekonomie a správa

ANALÝZA V HOSPODAŘENÍ VYBRANÉHO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ (FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE)

ANALYSIS OF SELECTTED HEALTHCARE PROVIDER ECONOMY (TEACHING HOSPITAL IN MOTOL)

Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: Ing.Zuzana ZIGOVÁ

Autor: Martina HOFMANOVÁ Brno, červen 2006

Masarykova univerzita v Brně Ekonomicko-správní fakulta

Katedra veřejné ekonomie Akademický rok 2005/2006

ZADÁNÍ BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Pro:

HOFMANOVÁ Martina

Obor:

Veřejná ekonomika a správa

Studijní směr:

Veřejná ekonomika a správa

Název tématu:

ANALÝZA V HOSPODAŘENÍ VYBRANÉHO ZDARVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Analysis of Selected Healthcare Provider Economy

Zásady pro vypracování

Problémová oblast: Specifika hospodaření zdravotnických zařízení, kalkulace, rentabilita, působení vnitřních a vnějších faktorů na hospodaření, možnosti ovlivňování hospodářského výsledku. Cíl práce: Cílem práce je analyzovat hospodaření vybraného typu zdravotnického zařízení, se zaměřením na identifikaci specifik v sektoru zdravotnictví. Na základě vývoje rentability v čase posoudit trendy v hospodaření daného zařízení, definovat hlavní faktory , ovlivňující hospodářský výsledek, případně vyslovit doporučení pro změnu v chování zkoumaného subjektu. Postup práce a použité metody: 1. charakteristika zdravotnického zařízení 2. účetní rozbor, kalkulace 3. srovnání výsledků hospodaření za určité období 4. identifikace relevantních faktorů, ovlivňujících hospodaření 5. doporučení pro vybraný ekonomický subjekt, případně pro sektor zdravotnictví jako celek

Rozsah grafických prací:

cca 10 tabulek a grafů

Rozsah práce bez příloh:

35 – 40 stran

Seznam odborné literatury: SRECKOVÁ, Y., MALÝ, I. a kol. Veřejná ekonomika pro školu i praxi. 1. vydání. Praha: Computer Press, 1998. 214 stran. ISBN 80-7226-112-6. KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonomka zdravotníctva. 1. vydání. Banská Bystrica: Phoenix, 1995. 110 stran. ISBN 80-900563-1-8. KALOUDA, F. Základy firemních financí. 1. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 105 stran. ISBN 8021035846 GLADKIJ, I. a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vydání. Brno: Computer Press, 2003. 380 stran. ISBN 80-7226-996-8. Internetové zdroje: http/www.uzis.cz http/www.czso.cz http/www.izpe.cz

Vedoucí bakalářské práce:

Ing. Zuzana Zigová

Datum zadání bakalářské práce:

25. 11. 2005

Datum odevzdání bakalářské práce:

26. 5. 2006

___________________________

vedoucí katedry

V Brně dne 25.11.2005

______________________________

děkan

Jméno a příjmení autora:

Martina Hofmanová

Název bakalářské práce:

Analýza v hospodaření vybraného zdravotnického zařízení

Název v angličtině:

Analysis of Selected Healthcare Provider Ekonomy

Katedra:

Veřejná ekonomie

Vedoucí bakalářské práce:

Ing.Zuzana Zigová

Rok obhajoby:

2006

Anotace v češtině Tato práce je zaměřena na analýzu hospodaření Fakultní nemocnice v Motole, se zaměřením na charakteristiku a identifikaci této nemocnice. Na základě vývoje rentability v čase, srovnávám hospodaření nemocnice a definuji hlavní faktory ovlivňující její hospodářský výsledek. V závěru své práce se snažím popsat doporučení pro změny v sektoru zdravotnictví.

Annotation in English This study is focused on economy analysis of teaching hospital in Motol, with a view to characteristic and identification of this hospital. In terms of progression of profitability in time, I compare economy of hospital and I define main elements which has got influence on its economic result. At the close of my dissertation I try to describe recommendation for changes in sector of health service.

Klíčová slova v češtině: Charakteristika nemocnice, náklady, výnosy, hospodářský výsledek, kalkulace, SWOT analýza.

Keywords: characteristic of hospital, expences, yields, economic result, calculation, SWOT analysis

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Ing.Zuzany Zigové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne 15.června 2006

________________________ vlastnoruční podpis autora

OBSAH ÚVOD……………………………………………………………………………………………..…… 7 1.

CHARAKTERISTIKA ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ ....................................................8 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

2.

POSLÁNÍ A ÚKOLY NEMOCNICE ..............................................................................................8 PRINCIPY FUNGOVÁNÍ NEMOCNICE.........................................................................................8 ČINNOSTI A FUNKCE NEMOCNICE ...........................................................................................9 TYPY DĚLENÍ NEMOCNIC: .....................................................................................................10 IDENTIFIKACE ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ ........................................................................10 HISTORIE FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE .......................................................................11 ORGANIZAČNÍ SCHÉMA.........................................................................................................12

ÚČETNÍ ROZBOR, KALKULACE .........................................................................................14 2.1 NÁKLADY, VÝNOSY A HOSPODÁŘSKÝ VÝSLEDEK ................................................................14 2.1.1 Náklady ............................................................................................................................14 2.1.2 Výnosy .............................................................................................................................16 2.1.3 Hospodářské výsledky......................................................................................................16 2.1.4 Ukazatele efektivnosti hospodaření Fakultní nemocnice v Motole..................................17 2.1.5 Kalkulace zdravotnického zařízení ..................................................................................18

3.

SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ HOSPODAŘENÍ ZA 2003-2004 ...................................................19 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE K 31.12.2003............................................................................................19 3.2 KOMENTÁŘ K VÝSLEDKU HOSPODAŘENÍ K 31.12.2003 .......................................................20 3.3 POROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ HOSPODAŘENÍ FN V MOTOLE V LETECH 2000-2003 V KČ ............21 3.4 ZÁKLADNÍ ÚDAJE K 31.12.2004............................................................................................22 3.5 KOMENTÁŘ K VÝSLEDKU HOSPODAŘENÍ K 31.12.2004 .......................................................24 3.6 POROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ HOSPODAŘENÍ FN V MOTOLE V LETECH 2003-2004 V KČ ............25 3.7 SROVNÁNÍ NÁKLADŮ A VÝNOSŮ 2003-2004 ........................................................................25 3.7.1 Náklady spojené přímo s pacientem.................................................................................25 3.7.2 Náklady na elektrickou energii, vodu, plyn......................................................................26 3.7.3 Mzdové náklady ...............................................................................................................26 3.7.4 Ostatní ukazatele ..............................................................................................................27 3.7.5 Výnosy za léčení pacientů................................................................................................27

4.

IDENTIFIKACE RELEVANTNÍCH FAKTORŮ, OVLIVŇUJÍCH HOSPODAŘENÍ......28 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

5.

ÚVOD DO PROBLEMATIKY ....................................................................................................28 ZDROJE FINANCOVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ..........................................................................28 FINANCOVÁNÍ V ČR..............................................................................................................29 SWOT ANALÝZA ..................................................................................................................32 KONKRÉTNÍ ÚDAJE K FAKTORŮM OVLIVŇUJÍCÍM HOSPODAŘENÍ FN V MOTOLE .................34

DOPORUČENÍ PRO SEKTOR ZDRAVOTNICTVÍ .............................................................41

ZÁVĚR………………………………………………………………………………………………..42 Seznam literatury a jiné zdroje………………………………………………………………………...43 Seznam tabulek a grafů………………………………………………………………………………..45

ÚVOD Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na analýzu hospodaření nemocnice. Tato oblast neziskového sektoru mě zaujala neobvyklou protichůdností zájmů všech zainteresovaných stran, neustálými problémy, které resort zdravotnictví musí řešit a navíc se jedná o oblast, která se nejbezprostředněji dotýká našeho každodenního života. Zdraví je jednou ze základních hodnot života každého člověka. Z toho vychází základní principy všech evropských zdravotních systémů – solidarita, rovnost, dostupnost. Důraz je kladen na humanitu, demokratičnost a zajištění co nejlepší péče v souvislosti s ekonomickým růstem. Tuto péči jako veřejnou službu garantuje stát a vytváří pro její uskutečňování právní, organizační a ekonomické prostředí. Plní tak povinnosti dané mj. „Ústavou“ a „Listinou základních práv a svobod“, které stanoví zákonný nárok občanů na rovnou dostupnost péče patřičné kvality a bezplatnou zdravotní péči v rámci veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem. To znamená, že každý občan je pojištěn a bude mu poskytnuta veškerá péče, kterou vyžaduje jeho zdravotní stav. Tato základní oprávnění vyplývají ze tří nejdůležitějších zákonů (zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění a zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, v platném znění).

Výběr objektu analýzy Výběr objektu analýzy byl ovlivněn mnoha faktory. Nejdůležitějším z nich byla neochota kontaktovaných vedoucích pracovníků ve zdravotnictví v Olomouckém kraji poskytnout mi potřebné informace, údaje a konzultace nad rámec svých pracovních povinností. Po dlouhodobém hledání se mi podařilo získat kontakt na náměstka ředitele Fakultní nemocnice v Motole, pana Ing. Jiřího Čihaře. Jeho příkladné vstřícné chování, letité zkušenosti z oboru a jím poskytnuté informace mi pomohly vytvořit, domnívám se, smysluplnou bakalářskou práci. Moje práce proto vychází z reálných údajů, problémů a situací se, kterými se daná nemocnice potýká.

7

1. CHARAKTERISTIKA ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ 1.1 Poslání a úkoly nemocnice Nejvyšším posláním je léčit nemocné na úrovni současných poznatků lékařské vědy. Prospěch nemocných je stěžejním principem při plnění jejího poslání. Rozsahem poskytované péče, od základní až po velmi specializovanou, postihuje nemocnice každý lidský věk. (6) Zdravotní péče je důležitou prioritou státní politiky a věcí veřejnou. Je to společenský úkol, který je nutno řešit v zájmu a ve prospěch občana i celku. Dostát takto definovanému úkolu, zajistit zdravotní péči jako sociální, veřejně distribuovanou službu, vyžaduje formulaci zdravotně – politických cílů, zajištění finančních zdrojů, vytvoření veřejných institucí na základě zákonů týkajících se zdravotnictví. Dále je třeba stanovit mechanismy realizace této politiky, vytvořit soubory normativních zákonných pravidel a sankcí. Stát si tak vyhrazuje právo vstoupit do vztahu mezi poskytovateli, plátci a pacienty.

1.2 Principy fungování nemocnice Zdravotnickou instituci (zařízeni) je nutné pojímat i jako firmu, neboť v ní probíhají, mimo jiné, i ekonomické jevy a procesy, které mají dopad na ekonomiku dané zdravotnické instituce. Oprostíme-li se od určitých specifických způsobů řízení a rozhodování ve zdravotnických institucích, které vycházejí z vlastních principů zdravotnictví, tedy etických, sociálních či psychologických faktorů poskytování zdravotnické péče, pak se jakákoliv zdravotnická instituce ekonomickými aspekty nijak neliší od základních principů fungování firmy. Vstupy: - lidé (pacienti, zaměstnanci, klienti, zákazníci) - věcný kapitál: hmotný (budovy, přístroje, zařízení) nehmotný (know-how, ocenitelná práva, licence, software) - finanční kapitál (peníze) Transformace: -

proces zdravotnické péče zdravotnických služeb)

(lékařské

a

zdravotnické

výkony,

poskytování

Výstupy: - dokončení procesu zdravotnické péče (prodej služeb, zboží, léčiv, zdravotnické techniky atd.)

8

Zpětná vazba: -

sledování procesu zdravotní péče (preventivní prohlídky a opatření, kontroly, řešení mimořádných stavů) Informační linie: -

na vstupu: systém příjmu pacientů, evidence pacientů transformace: způsoby záznamů zdravotního stavu, četnost evidence, statistiky, měření zdravotního stavu atd. na výstupu: systém propouštění pacientů, výstupní záznamy a povinnosti, systém receptů vydávání léků atd. zpětná vazba: kontroly zdravotního stavu po poskytnutí zdravotnické péče po propuštění z nemocnice, kontroly prováděné státní hygienickou stanicí, kontroly bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, kontroly nemocenské atd.

Podstatné ekonomické okolí: -

základní a obecná legislativa státu zdravotnická legislativa zdravotnické instituce a jejich vzájemné vazby a vztahy existence konkurence dodavatelé – způsoby zdravotnického zásobování speciální služby (opravy zdravotnických zařízení, jejich organizace, dostupnost, délka, čekací doba atd.) postavení a ekonomická situace zdravotních pojišťoven zdravotní faktory dané lokality četnost, věková struktura a další ukazatele okruhu potenciálních a skutečných pacientů další faktory (zdravotní situace, například epidemie atd.) (3)

1.3 Činnosti a funkce nemocnice Nemocnice je zpravidla definována jako: „Lůžkové zdravotnické zařízení, které má licenci k poskytování zdravotní péče, má určitý počet lůžek, organizovaný zdravotnický tým požadované kvalifikace a je schopno poskytovat nepřetržitě lékařské a ošetřovatelské služby.“ (3) Základní funkcí nemocnic je poskytování léčebné péče těm pacientům, kteří nemohou být léčeni ambulantně. Jádrem činností všech nemocnic jsou: -

diagnostické

-

léčebné

-

a činnosti spadající do oblasti sekundární a terciérní péče

-

Vedle těchto základních činností plní nemocnice i další funkce:

9

-

jsou střediskem pregraduální a postgraduální výchovy lékařů a ostatního zdravotnického personálu

-

vykonávají zdravotně výchovnou činnost

-

jsou nositeli klinického výzkumu

-

v některých zemích plní i některé funkce zdravotně sociální (např.ošetření obyvatel ze sociálně slabších vrstev) (3)

1.4 Typy dělení nemocnic: Nemocnice jsou zpravidla tříděny podle několika hledisek: 1. Podle průměrné délky ošetřovací doby jsou nemocnice tříděny na nemocnice: -

pro akutní péči

-

pro dlouhodobě nemocné

2. Podle typu vlastnictví jsou nemocnice klasifikovány na: -

nemocnice ve vlastnictví a správě státu, jedná se zpravidla o velké nemocnice a nemocnice univerzitní či fakultní, vojenské nemocnice

-

veřejné nemocnice ve vlastnictví a správě měst a obcí

-

soukromé nemocnice neziskového charakteru ve vlastnictví a správě církví, dobročinných organizací atp.

-

soukromé nemocnice typu akciových společností, družstev a jiných typů firem, založené na podnikatelském principu.

3. Podle převažujícího druhu péče se nemocnice dělí na: -

nemocnice všeobecné

-

nemocnice specializované (3)

1.5 Identifikace zdravotnického zařízení Název:

Fakultní nemocnice v Motole V Úvalu 84 Praha 5 150 06

Zřizovatel:

Ministerstvo zdravotnictví ČR 10

1.6 Historie Fakultní nemocnice v Motole Moderní budovy Fakultní nemocnice v Motole vzbuzují dojem, že nemocnice byla založena teprve nedávno. Málokdo by uvěřil, že s její historií jsou spjati takoví velikáni českého lékařství, jako byli profesoři Neurutter, Brdlík, Švejcar, Kafka, Hněvkovský nebo Niederle. Již v roce 1933 rozhodl profesorský sbor pražské lékařské fakulty o výstavbě části klinik jako samostatného celku mimo teritorium všeobecné nemocnice. Na jaře roku 1936 byla vypsána veřejná soutěž na řešení stavby s klinikami UK1 v Motole. Z 24 návrhů nebyl však vybrán ani jeden. V novém konkurzním řízení roku 1937 byl úspěšný projekt Ing.arch.Františka Čermáka a Ing.arch.Gustava Paula na výstavbu nemocnice s 1300 lůžky. Ztrátou naší samostatnosti v roce 1939 se přípravy na výstavbu pozastavily. Zvýšená potřeba nemocničních lůžek v Praze měla být vyřešena stavbou provizorní barákové nemocnice, jejíž projekt zpracovali titíž architekti, kteří umístili stavbu 25 pavilonů tak, aby nebránily pokračování stavby původního projektu. V lednu 1943 byl zahájen částečný provoz, většina budov (i když se od roku 1997 pro zdravotnický provoz nepoužívají) stojí na svém místě dodnes. V roce 1953 byla založena Fakulta dětského lékařství UK. V témže roce byl zadán investiční úkol na stavbu Městské nemocnice v Motole s 990 lůžky. V roce 1958 byla v souvislosti s nutností demolice Dětské FN2 Na Karlově vypsána soutěž na novou dětskou nemocnici. Vybrán byl projekt Ing.arch. R.Podzemského a Ing.arch. Tenzera , jehož základem jsou dva vysokopodlažní monobloky (jeden pro léčbu dětí a druhý pro léčbu dospělých), spojené objekty určenými výuce, laboratořím a vstupnímu bloku. Položením základního kamene, dne 23.4.1964, byla zahájena výstavba FN v Motole. V roce 1970 byla slavnostně odevzdána do provozu lůžková část Dětské fakultní nemocnice v Motole (DFN3). Do roku 1977 byly dobudovány další objekty včetně hospodářských zařízení (energocentrum, prádelna, vstupní blok, budova komplementů, poliklinika, laboratorní a výukový trakt). Sloučením Dětské fakultní nemocnice a Městské nemocnice v Motole se v roce 1971 tento komplex stal jedním z největších v Evropě. Dostavba areálu FN V Motole byla zahájena v roce 1985. Postavena byla ubytovna sester s 750 lůžky, krytý parking s místy pro 500 automobilů, samostatný pavilon tuberkulózy a respiračních nemocí (TRN4), léčebna dlouhodobě nemocných (LDN5) s 381 lůžky a zejména byla zahájena dostavba monobloku pro dospělé pacienty. Po slavnostním otevření nového monobloku pro dospělé s 1315 lůžky, dne 28.11.1996, se zvýšila lůžková kapacita celé části pro dospělé (včetně LDN a pavilonu TRN) na 1696 lůžek. V roce 1997 byla otevřena budova onkologického centra pro dětské i dospělé pacienty, která je však bez lůžkové složky.

1

UK – zkratka pro Univerzitu Karlovu FN – zkratka pro Fakultní nemocnici 3 DFN – zkratka pro Dětskou fakultní nemocnici 4 TRN – zkratka pro oddělení tuberkulózy a respiračních nemocí 5 LDN – zkratka pro léčebnu dlouhodobě nemocných 2

11

Podle údajů z roku 2004 (výroční zpráva za rok 2005 není zatím přístupná), měla nemocnice k dispozici celkem 2410 lůžek, zaměstnávala 5399 zaměstnanců a rozkládala se na 34,8ha. Za rok 2004 zde bylo provedeno 859 174 ambulantních ošetření a uskutečněno 77 286 hospitalizací. Nemocnice dokázala vyrovnat ztráty z hospodaření v předešlých letech (viz. kapitola 4.6. Porovnání výsledků hospodaření FN v Motole v letech 2003-2004 v Kč). V roce 2006 byla završena více než pětiletá snaha o zahájení rekonstrukce dětské části. Nemocnice poskytuje péči Iráckým dětem s vrozenými srdečními vadami, zvyšuje podíl na vědecké a výzkumné činnosti, což se děje díky spolupráci s lékařskými fakultami University Karlovy a s výzkumnými ústavy Akademie věd. (6)

1.7 Organizační schéma Ředitel Fakultní nemocnice v Motole -

úsek léčebně preventivní péče úsek ošetřovatelské péče úsek personální úsek ekonomický úsek organizačně technický nemocniční lékárna úsek ředitele fakultní nemocnice Úsek léčebně preventivní péče

-

ambulantní a lůžkový sektor pro dospělé, LDN ambulantní a lůžkový sektor pro děti sektor společných vyšetřovacích a léčebných složek oddělení hygieny a epidemiologie oddělení pro styk se zdravotními pojišťovnami etická komise centrum úrazové prevence ústavní farmaceut Úsek ošetřovatelské péče

-

ambulantní a lůžkový sektor pro dospělé, LDN ambulantní a lůžkový sektor pro děti sektor společných vyšetřovacích a léčebných složek centrum řízení kvality péče oddělení centrální sterilizace oddělení evidence onkologických pacientů oddělení mléčné kuchyně oddělení zdravotnického materiálu oddělení sociální

12

Úsek personální -

odbor zaměstnanecký samostatné oddělení vzdělávání samostatné oddělení knihovny Úsek ekonomický

-

odbor ekonomický odbor obchodní odbor informačních systémů a zpracování dat ZP6 samostatný odbor controllingu Úsek organizačně technický

-

odbor pro vnitřní bezpečnost odbor provozní odbor technický odbor zdravotnické techniky a investic odbor stravovací samostatné oddělení radiologické fyziky samostatné oddělení bezpečnosti práce a revizní činnosti samostatné oddělení zprávy databázového softwaru středisko dodavatelsko odběratelské evidence samostatné oddělní EPC7 Nemocniční lékárna Úsek ředitele fakultní nemocnice

-

6 7

odbor právní odbor kontrolní samostatné oddělení public relation samostatné oddělení veřejných zakázek odbor kvality a akreditace (6)

ZP – zkratka pro zdravotní pojišťovnu EPC – zkratka pro Energy Performance Contracting

13

2. ÚČETNÍ ROZBOR, KALKULACE Vedení účetnictví bylo postupnými novelizacemi, které kontinuálně probíhaly a probíhají, uváděno v soulad s požadavky Mezinárodních účetních standardů a Evropské unie. Fakultní nemocnice v Motole byla státní zdravotnickou příspěvkovou organizací, přímo řízenou Ministerstvem zdravotnictví, jejíž hospodářská činnost se řídila zákonem č.563/1991 Sb., o účetnictví, ve znění pozdějších předpisů. Na základě nově přijatého „Zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních“, který byl schválen Parlamentem ČR dne 23.5.2006, byla Fakultní nemocnice v Motole zařazena mezi tato zařízení a zůstává i nadále řízena a spravována státem, zastoupeným Ministerstvem zdravotnictví. (10) Z tohoto zákona vyplývají některé změny v účetnictví, např. v oblasti jeho kontroly.

2.1 Náklady, výnosy a hospodářský výsledek 2.1.1 Náklady Náklady představují v peněžním vyjádření spotřebu věcných prostředků a práce. Náklad je penězi vyjádřená částka, kterou je třeba vynaložit, aby byly získány výnosy. Náklady jsou jedním ze základních ekonomických ukazatelů úrovně ekonomické efektivnosti instituce. Hlavním úkolem managementu nemocnice je ovlivňování nákladů žádoucím směrem. Řízení nákladů vyžaduje podrobné znalosti nejen o jejich absolutní výši, ale také o jejich skladbě, místech vzniku a možnostech eliminace či snížení. (3) Náklady musí vždy souviset s výnosy příslušného období, musí být zajištěna věcná a časová shoda výnosů a nákladů s vykazovaným obdobím. (časové rozlišování nákladů a výnosů). Náklady se člení na: a) běžné provozní náklady (spotřeba materiálu a energie, osobní náklady) b) odpisy c) ostatní provozní náklady d) finanční náklady (úroky a jiné finanční náklady) e) mimořádné náklady (dary, mimořádné odměny) Pojetí nákladů: - ve finančním účetnictví (určeno pro externí uživatele) - ve vnitropodnikovém manažerském účetnictví (určeno pro manažery nemocnice) Řízení nákladů vyžaduje jejich podrobné třídění, proto je nutné vhodně členit. Druhové třídění nákladů (odpovídá, co bylo spotřebováno)

14

Základní nákladové druhy: - spotřeba - odpisy - mzdové a ostatní osobní náklady - finanční náklady - náklady na externí služby

Účelové třídění nákladů je založeno na jednom ze dvou základních hledisek: a) členění podle místa vzniku a odpovědnosti (dle úseků nemocnice) b) členění podle výkonů (kalkulační třídění nákladů)

Členění nákladů podle místa vzniku Účetní jednotky rozčleněné do úseků sledují náklady za nemocnici jako celek, ale také za jednotlivé úseky. Členění nákladů pro potřeby řízení ve vztahu k objemu výkonů

Základní skupinou nákladů jsou: - náklady fixní - náklady variabilní U fixních nákladů platí, že se jejich výše nemění v závislosti na objemu činnosti, v našem případě např. na počtu ošetřených či léčených pacientů (náklady na topení apod.).

Rozlišují se zpravidla tři základní typy variabilních nákladů: - proporcionální - (celková výše nákladů se mění přímo úměrně se změnou objemu výkonů, např.spotřeba přímého materiálu), - podproporcionální celková výše nákladů roste pomaleji než objem výkonů (např. přepravné), - nadproporcionální roste-li celková výše nákladů rychleji než objem výkonů (např. odměny za práci přesčas). (3) Fixní náklady jsou často významnou složkou nákladů, z hlediska možných úspor. Např. ve velkých nemocnicích představují až cca 75% celkových nákladů, jedná se vesměs o relativně stálé náklady spojené s udržením určitého počtu lůžek, přístrojového vybavení, personálu. Tyto náklady představují velmi důležitý prvek pro rozhodování managementu nemocnice. Příspěvkové organizace účtují veškeré náklady spojené s jejich činností. V účtové třídě 5 zachycuje účetní jednotka náklady prvotní (druhotné ve vybraných případech), které dále člení na syntetických účtech.

15

Náklady podle účtových skupin členíme na: Skupina 50 – Spotřebované nákupy Skupina 51 - Služby Skupina 52 - Osobní náklady Skupina 53 - Daně a poplatky Skupina 54 - Ostatní náklady Skupina 55 - Odpisy, prodaný majetek, rezervy a opravné položky

2.1.2 Výnosy Zdravotnická instituce poskytuje buď zdravotnické služby, prodává léky, zdravotnickou techniku, či zajišťuje zdravotní dopravu, popřípadě kombinuje více zdravotnických činností v rámci jedné instituce. Výnosy jsou oceněné výkony činnosti. Úhradou zdravotnických služeb vznikají prvotní výnosy. Součástí celkových výnosů mohou být i neprovozní (druhové) výnosy. Příkladem provozních výnosů jsou především tržby za realizované období. Příkladem neprovozních výnosů jsou většinou částky nájemného, příjmy z vkladů apod. (3) Hlavní částí výnosů jsou tržby za poskytnuté služby (popř. za prodané zboží), které tvoří někdy téměř bezezbytku celou náplň souhrnné účetní položky „výnosy“. Tyto tržby rozlišujeme na: - hrubé tržby, tj.souhrn faktur vydaných během sledovaného období, - čisté tržby, tj.hrubé tržby snížené o různé slevy poskytnuté odběratelům a o dobropisy za vrácené zboží. (3) Příspěvkové organizace účtují veškeré výnosy spojené s jejich činností v účtové třídě 6.

Výnosy podle účtových skupin členíme na: Skupina 60 - Tržby za vlastní výkony a za zboží Skupina 61 - Změny stavu vnitroorganizačních zásob Skupina 62 - Aktivace Skupina 64 - Ostatní výnosy Skupina 65 - Tržby z prodeje majetku, rezervy a opravné položky Skupina 69 - Příspěvky a dotace na provoz

2.1.3 Hospodářské výsledky Hospodaření ekonomického subjektu se vždy k určitému času vyjadřuje výsledkem hospodaření. Hospodářský výsledek představuje rozdíl mezi celkovými výnosy a celkovými náklady instituce za určité období, může být dosaženo zisku nebo ztráty. Prostřednictvím zisku každá instituce prokazuje svoji úspěšnost, nejen ke svým zřizovatelům, ale i ve vztahu 16

ke konkurenci. Zisk je kritériem pro rozhodování o všech základních otázkách týkajících se činnosti subjektu, o struktuře a množství aktivit, o investicích, nárůstu mezd apod. Je globálním ukazatelem úspěšnosti, kvality instituce, kvality řídících pracovníků. Zisk je však vždy zdaněn a teprve zbylá část představuje tzv. použitelný zisk. Zisk a další ekonomické kategorie jsou nástrojem pro posuzování efektivnosti instituce. K vyjádření se používají většinou poměrné ukazatele, které daleko lépe odhalují jevy než absolutní čísla a ukazují efektivnost hospodaření. Jsou to například:

náklady Nákladovost =

(ukazatel, kolik stojí 1 Kč nákladově), výnosy výnosy

Efektivnost nákladů =

(ukazatel, kolik Kč výnosů připadá na 1 Kč nákladů), náklady

zisk Nákladová rentabilita =

(ukazatel, kolik Kč připadá na 1 Kč nákladů), (3) náklady

Za efektivní činnost lze tedy považovat pouze takovou činnost, která přináší žádoucí efekt s přiměřenými náklady. Z literatury však víme, že je velmi diskutabilní, zda obecné ekonomické teorie a kritéria úspěšnosti lze tak bezezbytku aplikovat do oblasti zdravotnictví. Je nepochybné, že ekonomická hlediska a kritéria jsou vždy konečným limitem činnosti, že nelze stále jen prohlubovat ztrátu. Toto je třeba si uvědomit především v souvislosti s obrovskými ztrátami nemocnic v ČR.

2.1.4 Ukazatele efektivnosti hospodaření Fakultní nemocnice v Motole

Tab. č. 1 Porovnání dosažených výsledků hospodaření FN v Motole v r. 2000-2004 v Kč Ukazatel

2000

2001

2002

2003

2004

náklady celkem (v Kč)

2 700 270 179

3 260 897 737 3 807 232 608 4 456 288 676 4 610 153 006

výnosy celkem (v Kč)

2 521 636 613

3 261 792 585 3 808 786 147 4 121 621 514 4 610 304 877

hospodářský výsledek (v Kč)

-178 633 566

894 837

1 553 539

-334 667 162

151 871

nákladovost v %

1,071

1,000

1,000

1,081

1,000

efektivnost nákladů v %

0,934

1,000

1,000

0,925

1,000

nákladová rentabilita v %

-6,62

0,03

0,04

-7,51

0,003

Pramen: Výroční zpráva FN v Motole 2003-2004

17

Finanční údaje pro výroční zprávu za rok 2005, nebyly doposud dány k dispozici z důvodu nedořešení objemu výnosů od zdravotních pojišťoven v důsledku velké migrace pojištěnců mezi pojišťovnami v tomto roce. Tyto údaje budou v nejbližší době zpracovány a zveřejněny.

2.1.5 Kalkulace zdravotnického zařízení Jak vyplývá z problematiky týkající se nákladů, je každá činnost provázena určitou výší nákladů a každý ekonomický subjekt by tedy měl dopředu kalkulovat s jejich určitou velikostí, měl by si tedy sestavit tzv. předběžnou kalkulaci. Předběžná kalkulace slouží ke zjištění a stanovení ceny výrobku nebo služby. Teprve po stanovení možné ceny může ekonomický subjekt sestavit celkový rozpočet příjmů a výdajů (respektive nákladů a výnosů). Rozpočet umožňuje zjistit, do jaké míry bude činnost efektivní, jaké prostředky jsou či budou zapotřebí, kolik je třeba si půjčit od banky, jaké mzda zaměstnancům si může zaměstnavatel dovolit platit,….. Smyslem a cílem těchto kalkulací je stanovení ceny zdravotních služeb. Tyto jsou prováděny jak samotnými poskytovateli zdravotnických služeb (respektive jejich stavovskými komorami), tak zdravotními pojišťovnami a jsou především podkladem pro dohodovací řízení mezi provozovateli služeb a zdravotními pojišťovnami. Vzhledem k tomu, že výsledkem tohoto procesu je stanovení cen zdravotnických služeb, musí se podklady založené na stanovení podrobných cenových kalkulací opírat o důkladné analýzy nákladů s cílem stanovení takové ceny, která by byla akceptovatelná pro všechny účastníky zdravotní péče, poskytovatele i pacienty.

18

3. SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ HOSPODAŘENÍ ZA 2003-2004 3.1 Základní údaje k 31.12.2003 Pozemek areálu /m2/ Aktiva / v tis.Kč/ Celkový obrat /v tis.Kč/ Zaměstnanci /FO8/ Zaměstnanci /PP9/

348 000 8 141 388 4 121 621 5 346 4 910

Lůžkový fond Lůžka Děti Dospělí LDN Celkem

standard 579 1 308 381 2 080

2 380 JIP10 112 188 300

Počet hospitalizací Počet ambulantních ošetření Počet ošetřovacích dnů Počet anesteziologických výkonů Počet výkonů invazivní kardiologie Počet kardiochirurgických výkonů - z toho děti Procento zemřelých

celkem 691 1 308 381 2 380 73 947 771 687 564 985 35 366 4 760 1 502 458 1,7 (6)

Tab. č. 2 Aktiva FN v Motole k 31.12.2003 v Kč

AKTIVA STÁLÁ AKTIVA nemohtný inv.majetek oprávky k NHIM Hmotný inv. Majetek oprávka k HIM finanční investice OBĚŽNÁ AKTIVA zásoby krátkodobé pohledávky finanční majetek přechodné účty aktivní úhrn AKTIV

Stav k 31.12.2003 Kč 7 048 901 464 41 467 889 -17 232 829 10 117 394 947 -3 092 779 545 51 002 1 092 486 518 86 429 916 355 182 689 375 412 464 375 451 448 8 141 387 982

Pramen: Výroční zpráva FN v Motole 2003 8

FO – zkratka pro fyzickou osobu PP – zkratka pro přepočteného pracovníka 10 JIP – zkratka pro jednotku intenzívní péče 9

19

Tab. č. 3 Pasiva FN v Motole k 31.12.2003 v Kč

PASIVA VLASTNÍ ZDROJE majetkové fondy finanční fondy hospodářský výsledek HV běžného účetního období neuhrazená ztráta min. let CIZÍ ZDROJE dlouhodobé závazky krátkodobé závazky bank.výpomoci a půjčky přechodné účty pasivní úhrn PASIV

Stav k 31.12.2003 Kč 7 049 992 820 7 027 377 600 1 519 938 446 -1 208 759 213 -334 667 162 -1 543 426 375 1 091 395 162 0 1 076 610 425 0 14 784 737 8 141 387 982

Pramen: Výroční zpráva FN v Motole 2003

3.2 Komentář k výsledku hospodaření k 31.12.2003 Schválený rozpočet Fakultní nemocnice v Motole pro rok 2003 byl celkově v nákladech překročen o 11, 23% a ve výnosech o 2,89%, účetní hospodářský výsledek skončil ztrátou ve výši 334,6 mil.Kč. Tento hospodářský výsledek byl ovlivněn zejména vládou nařízeným zvýšením osobních nákladů k 1.1.2003 a zároveň velikými odpisy majetku organizace. Za rok 2002 činily průměrné odpisy ve fakultních nemocnicích 6,86%, zatímco ve Fakultní nemocnici v Motole činily téměř dvojnásobek. V roce 2003 pak podíl odpisů na celkových nákladech dále vzrostl až na současných 13,07%, tj. 563,6 mil.Kč. Fakultní nemocnice v Motole se vyrovnávala i s další neopakovatelně nepříznivou situací a tou byla skutečnost charakterizovaná podílem ročních tržeb k celkovému majetku organizace. Jednalo se o nejméně výhodný poměr mezi ročními výnosy ze zdravotního pojištění k hmotnému majetku, který v průměru za fakultní nemocnice činil 56,13%, zatímco ve Fakultní nemocnici v Motole byl 40,2%. Tato relace byla daná, objektivní a ukázalo se, že pro srovnatelnou pozici s ostatními fakultními nemocnicemi by potřebovala Fakultní nemocnice v Motole mít tržby ze zdravotního pojištění skokově navýšeny o cca 1,5 mld. ročně, což bylo při možnostech zdrojů všeobecného zdravotního pojištění naprosto nereálné. Výkonový potenciál Fakultní nemocnice v Motole, který se v relaci let 2003/1999 zvýšil o 63% se již vyčerpal, a také zdravotní pojišťovny se bránily proplácet plný růst výkonnosti nemocnice. Za úspěch bylo možné považovat udržení platební schopnosti a vyrovnaných finančních toků, o čemž svědčila i skutečnost, že Fakultní nemocnice Motol nepatřila mezi problematické nemocnice, které byly ve sporu s dodavateli léků sdružených v asociaci AVEL.

20

V nákladech spojených přímo s pacientem došlo v meziročním srovnání k nárůstu,a to jednak z důvodu zprovoznění nových kapacit a jednak z důvodů navýšení výkonů, zejména v rámci traumacentra a spondylochirurgického centra. 1.4.2003 uzavřela Fakultní nemocnice v Motole smlouvu o EPC (Energy Performance Contracting), která zabezpečuje dodavatelský způsob zajišťování energií. Před topnou sezónou došlo k revizím rozvodů tepla a energií a byly nainstalovány registrační místa pro měření spotřeby tepla. Díky regulačním opatřením došlo k úspoře vody a elektrické energie. U ostatních ukazatelů byl v položce materiálových nákladů nárůst sice vyšší než ve srovnání 2002/2001, ale to bylo způsobeno zejména tím, že docházelo k nákupu širšího sortimentu, který byl dražší. Nárůst materiálu pro údržbu a nárůst oprav a údržby byl způsoben nejvíce havarijním stavem dětské části Fakultní nemocnice v Motole, ale bohužel také již nezbytnými revizemi a údržbou dospělé části. Navýšení nákladů a nákup prádla odpovídal navýšení počtu pacientů. Vedení nemocnice přistoupilo v roce 2003 ke kontrolám v hospodaření s prádlem, jejichž cílem bylo zásadně vyřešit lokální nedostatky prádla. Nárůst mzdových prostředků ovlivnil sice hospodaření Fakultní nemocnice v Motole méně než v roce 2002, nicméně nárůst mzdových prostředků o 13% představoval velký objem finančních prostředků a celkově tvořil mzdové náklady 37% z celkových nákladů. Zároveň došlo k nárůstu počtu pracovníků díky otevření nových oddělení. Zdravotní výkony za rok 2003 představovaly nárůst v průměru o 6% hlavně díky uzavření dohod se zdravotními pojišťovnami. (6)

3.3 Porovnání výsledků hospodaření FN v Motole v letech 2000-2003 v Kč

Tab. č. 4 Porovnání dosažených výsledků hospodaření FN v Motole v r. 2000-2003 v Kč

Ukazatel spotřeba materiálu a energie služby osobní náklady odpisy ostatní náklady náklady celkem výnosy od ZP ostatní výnosy výnosy celkem hospodářský výsledek nákladová rentabilita v%

2000

2001

2002

2003

939 883 505 312 585 711 1 029 535 914 256 861 401 161 403 648 2 700 270 179 2 334 928 172 186 708 441 2 521 636 613

1 156 531 855 331 351 123 1 199 967 050 350 554 115 222 493 594 3 260 897 737 2 910 537 966 351 254 619 3 261 792 585

1 298 176 541 316 219 814 1 477 070 702 468 675 418 247 090 133 3 807 232 608 3 444 063 707 364 722 440 3 808 786 147

1 691 941 257 497 012 848 1 671 863 289 563 570 878 31 900 404 4 456 288 676 3 708 482 634 413 138 880 4 121 621 514

-178 633 566

894 837

1 553 539

-334 667 162

-6,62

0,03

0,04

-7,51


21

3.4 Základní údaje k 31.12.2004 Pozemek areálu /m2/ Aktiva / v tis.Kč/ Celkový obrat /v tis.Kč/ Zaměstnanci /FO/ Zaměstnanci /PP/

Lůžkový fond Lůžka standard Děti 531 Dospělí 1 144 LDN 381 Celkem 1 675

348 000 8 298 461 4 610 153 5 399 4 959

JIP 136 218 354

Počet hospitalizací Počet ambulantních ošetření Počet ošetřovacích dnů Počet anesteziologických výkonů Počet výkonů invazivní kardiologie Počet kardiochirurgických výkonů - z toho děti Procento zemřelých

2 410 celkem 667 1 362 381 2 410

77 286 859 174 566 260 39 588 4 281 1 264 479 1,7 (7)

22

Tab. č. 5 Náklady FN v Motole k 31.12.2004 v Kč NÁKLADY Spotřeba materiálu Spotřeba energie Spotřeba medic. plynů Prodané zboží Opava, údržba Cestovné Náklady na reprezentaci Služby Mzdové náklady Zákonné pojištění Zákonné soc.poj. FKSP Ostatní soc.náklady Daň z nemovitosti Ostatní daně a poplatky Ostatní pokuty a penále Odpis nedobytné pohledávky Úroky placené Kurzové ztráty Manka a škody Ostatní finanční náklady Odpisy Prodaný materiál Daň z příjmu Náklady celkem

Kč 1 460 110 737,67 2 495 742,20 0 380 705 163,04 164 007 094,12 5 002 226,33 1 245 199,29 435 211 277,86 1 248 329 072,00 433 571 976,00 24 748 602,94 657 641,08 56 828,00 80,00 17 552,17 3 495 831,26 29 487,61 186 898,07 3 873 665,69 35 909 754,20 307 761 467,55 567 460,46 793 430,00 4 610 153 006,24


Tab. č. 6 Výnosy FN v Motole k 31.12.2004 v Kč VÝNOSY Výnosy za zdr. výkony Tržby za prodané zboží Aktivace materiálu a zboží Smluvní pokuty a penále přijaté Ostatní pokuty a penále Platby za odepsané pohledávky Úroky přijaté Kurzové zisky Zúčtování fondu Jiné ostatní výnosy Tržby z prodeje IM Tržby za prodaný materiál Zúčtování zákonných rezerv Ostatní dotace Výnosy celkem

Kč 3 813 795 333,72 472 327 568,63 865 474,00 1 115 160,19 0,00 191,00 228 542,97 23 967,74 131 692 565,48 159 228 213,43 25 357,00 429 859,94 0,00 30 598 000,00 4 610 304 877,10


23

3.5 Komentář k výsledku hospodaření k 31.12.2004

Rozpočet pro rok 2004 byl stanoven v 1. pololetí na jednotlivá čtvrtletí, ve 2. pololetí na měsíce červenec až srpen a září až prosinec. Ve všech rozpočtech se vycházelo ze srovnatelného období roku 2003. Při tom se však individuálně přistupovalo ke každé klinice (oddělení), aby byly zohledněny změny struktury nebo náplně činnosti každého nákladového střediska. Základním parametrem tvorby rozpočtu byly dosažené výše sledovaných ukazatelů v předcházejících obdobích a dále nutnost dosažení hospodárnosti s léčivy a zdravotním materiálem. Hospodářský výsledek Fakultní nemocnice v Motole k 31.12.2004 skončil ziskem ve výši 151,87 tis.Kč. Byl ovlivněn zejména změnou odpisového plánu, která byla schválena MZČR11 (čj. FIN 15263/2004), přísným dodržováním úspory v nákladech, přeúčtováním fondu reprodukce a především zvýšením produkce zdravotnických výkonů. V posledních letech došlo ve Fakultní nemocnici v Motole ke zvýšení využití lůžek téměř o 12%, zvýšení počtu hospitalizací, zvýšení počtu ambulantních vyšetření i počtu vykázaných bodů. V 1. i 2. pololetí roku 2004 nebyla opět vydána vyhláška a ve 2. pololetí nebyl stále připravený sytém úhrad DRG12 (podle diagnóz). S nárůstem počtu výkonů došlo zároveň k efektivnosti produkce a hodnota počtu vykázaných bodů/1 Kč mzdových nákladů dosáhla 2,44. Hodnota bodu/1 Kč materiálových nákladů byla 2,82. Pro srovnání v roce 2000 byla tato hodnota 3,11. Změna sazby DPH13 od 1.1.2004 postihla motolskou nemocnici v plné míře bez možnosti odpočtu. Přijetím novely zákona o DPH od 1.5.2004 se stala nemocnice od 1.8.2004 plátcem s možností minimálního odpočtu. Od 1.8.2004 do 31.12.2004 bylo odvedeno FÚ14 pro Prahu 5 částka 1 782 tis. Kč. Přitom se důsledkem změny zákona o výši sazby podstatně změnily ceny dodavatelů. I přes dosud nevyřešený havarijní stav Dětské fakultní nemocnice došlo v roce 2004 k udržení nákladů na opravy a údržbu, ale v oblasti nákladů za služby došlo k jejich zvýšení. Zároveň však došlo ke zvýšení investic z vlastních zdrojů , aby mohl být zajištěn provoz dětské nemocnice. Ve druhém pololetí 2004 stále probíhala příprava rekonstrukce Dětské fakultní nemocnice. Vzhledem k probíhajícímu výběrovému řízení podle zákona č. 199/1994 Sb. v platném znění a dle ustanovení vyhlášky Ministerstva financí ČR č. 40/2001, byly přidělené finanční prostředky na rekonstrukci Dětské fakultní nemocnice vráceny do státního rozpočtu na rezervní fond a jejich využití se předpokládalo v roce 2005, kdy měla rekonstrukce být zahájena. (7)

11

MZČR – zkratka pro Ministerstvo zdravotnictví České republiky DRG – zkratka pro systém úhrad podle diagnóz 13 DPH – zkratka pro daň z přidané hodnoty 14 FÚ – zkratka pro Finanční úřad 12

24

3.6 Porovnání výsledků hospodaření FN v Motole v letech 2003-2004 v Kč Tab. č. 7 Porovnání dosažených výsledků hospodaření FN v Motole v r. 2003-2004 v Kč Ukazatel spotřeba materiálu a energie služby osobní náklady odpisy ostatní náklady náklady celkem výnosy od ZP ostatní výnosy výnosy celkem hospodářský výsledek nákladová rentabilita v %

2003 1 691 941 257 497 012 848 1 671 863 289 563 570 878 31 900 404 4 456 288 676 3 708 482 634 413 138 880 4 121 621 514 -334 667 162 -7,51

2004 1 462 606 480 435 211 278 1 706 649 651 307 761 468 35 909 754 4 610 153 006 3 813 795 334 796 509 543 4 610 304 877 151 871 0,003


3.7 Srovnání nákladů a výnosů 2003-2004

3.7.1 Náklady spojené přímo s pacientem Tab. č. 8 Náklady spojené přímo s pacientem Položka

rok 2003 v tis.Kč

rok 2004 v tis.Kč

Léky

456 393,51

490 556,61

34 163,10

7,49

Krev

77 036,91

98 462,92

21 426,01

27,81

SZM

590 922,26

650 712,18

59 789,92

10,12

38 989,15

41 566,94

2 577,79

6,61

1 163 341,83

1 281 298,65

117 956,82

10,14

Potraviny Celkem

změny v tis.Kč

změny v %


V nákladech spojených přímo s pacientem došlo v meziročním srovnání k nárůstu vlivem zvýšení obratu, změnou sazby DPH, ale také zvýšením cen u potravin.

25

3.7.2 Náklady na elektrickou energii, vodu, plyn Tab. č. 9 Náklady na elektrickou energii, vodu, plyn Položka

rok 2003 v tis.Kč rok 2004 v tis.Kč

změny v tis.Kč

změny v %

Voda

23 800,84

26 235,04

2 434,20

10,23

Plyn

94 606,73

98 191,86

3 585,13

3,79

Energie

51 440,49

47 619,50

-3 820,99

-7,43

Celkem

169 848,06

172 046,40

2 198,34

1,29


Energie byla zajišťována smluvně firmou EPC. Firma EPC postupně prováděla výměnu topných rozvodů a prováděla regulační opatření, což zajistilo úsporu garantovanou smlouvou EPC Motol 2002/827. Úpravou zákona č.588/1992 Sb. došlo ke změně sazby DPH u služeb z 5% na 19%, což zapříčinilo zvýšení ceny vodného a stočného. (7)

3.7.3 Mzdové náklady Tab. č. 10 Mzdové náklady Položka Mzdy Zdravotní poj. Sociální poj. Tvorba FKSP Celkem

rok 2003 v tis.Kč

rok 2004 v tis.Kč

změny v tis.Kč

změny v %

1 221 340,94

1 248 329,07

26 988,13

2,21

108 009,20

110 742,19

2 732,99

2,53

316 705,31

322 829,78

6 124,47

1,93

24 294,72

24 748,60

453,88

1,87

1 670 350,17

1 706 649,64

36 299,47

2,17


Oproti nárůstu mezd v meziročním srovnání roku 2002/2003, který činil 13%, byl meziroční nárůst roku 2003/2004 pouze 2%. Od 1.1.2004 byl v platnosti vládou nařízený přechod na 16ti třídní platovou tabulku a byly restrukturalizovány osobní příplatky. V tomto roce byl vyplacen další plat pouze ve výši 10 a 25%. (7)

26

3.7.4 Ostatní ukazatele Tab. č. 11 Ostatní ukazatele Položka

rok 2003 v tis.Kč rok 2004 v tis.Kč

změny v tis.Kč

změny v %

Všeobec.mater.

48 263,95

55 570,46

7 306,51

15,14

Mat.pro údržbu

17 026,79

14 779,24

-2 247,55

-13,20

Prádlo Oprava a údržba Služby

17 902,32

14 659,65

-3 242,67

-18,11

164 336,47

164 007,09

-329,38

-0,20

225 182,34

263 164,87

37 982,53

16,87

Celkem

472711,87

512181,31

39469,44

8,35


U ostatních ukazatelů v položkách materiál pro údržbu, prádlo, opravy a udržování došlo ve srovnání s rokem 2003 ke snížení nebo stagnaci nákladů, což vzhledem ke zvyšování cen a havarijnímu stavu nemocnice, je velmi dobrý výsledek. Nárůst, který se objevil ve službách, je způsoben především úpravou sazeb DPH, a zároveň změnou zákona č.235/2004 Sb., kdy se velká část dodavatelů stala plátci DPH. Taktéž na cenách služeb se projevila zvýšená cena pohonných hmot, která navýšila cenu dopravného a cestovného, rovněž bylo zvýšeno poštovné a náklady na ostrahu. (7)

3.7.5 Výnosy za léčení pacientů Tab. č. 12 Výnosy za léčení pacientů Položka Tržby za výkony od VZP Tržby za výkony od ost.zdr.poj. Ost.zdravot.výkony Celkem

rok 2003 v tis.Kč

rok 2004 v tis.Kč

změny v tis.Kč

změny v %

2 417 088,12

2 623 590,67

206 502,55

8,54

970 557,91

1 118 454,01

147 896,10

15,24

78 167,75

71 750,65

-6 417,10

-8,21

3 465 813,78

3 813 795,33

347 981,55

10,04


Zdravotní výkony za rok 2004 představovaly nárůst v průměru 10%, způsobený zvýšením produkce zdravotních výkonů. Změna hodnot zdravotních pojišťoven je způsobena migrací pojištěnců. Vlivem vstupu do EU15 se přešlo k účtování cizinců ze zemí EU na hodnotu, jako pacienti ČR, a proto došlo k poklesu ostatních zdravotních výkonů. (7)

15

EU – zkratka pro Evropskou unii

27

4. IDENTIFIKACE RELEVANTNÍCH FAKTORŮ, OVLIVŇUJÍCH HOSPODAŘENÍ 4.1 Úvod do problematiky Fakultní nemocnice v Motole je příspěvkovou státní organizací. Veškerá zdravotní péče poskytovaná nemocnicí v hlavní činnosti je naprosto závislá na finančních prostředcích, které může čerpat. Vedlejší činnosti pouze nevýznamným způsobem doplňují výnosy. Ve své práci se proto zaměříme zejména na zdroje financování, čerpání těchto zdrojů pojišťovnami, respektive nemocnicí, atd., čili na vnější faktory (vlivy makroprostředí), které nemocnice nemůže ovlivnit, ale jsou pro ni naprosto stěžejní, a dále pak i na vnitřní faktory, které jsou z hlediska nemocnice ovlivnitelné (vlivy mikroprostředí) – SWOT analýza, ale mají podstatně menší vliv na možnosti nemocnice ve smyslu zvyšování kvality a rozsahu poskytované péče.

4.2 Zdroje financování ve zdravotnictví Existuje omezený počet technik financování zdravotní péče: daně, povinné pojistné odvozené z příjmu nebo z rizika placené zaměstnavateli, zaměstnanci nebo těmi, kteří jsou nositeli rizika, jakož i těmi, kteří se dobrovolně přihlásí do soukromého pojištění. Většina zemí používá všech těchto technik současně, a to v proporcích, kterými se jednotlivé země značně liší, ale které zůstávají během času poměrně stabilní. Podle zahraničních zkušeností není zjevná korelace mezi podílem platby formou daní nebo platbou povinným pojistným na financování zdravotnických výdajů na straně jedné a mezi množstvím výdajů na zdravotní péči na straně druhé. Důležitým faktorem, který ve vyspělých zemích odpovídá úrovni výdajů na zdravotní péči, je hrubý domácí produkt, připadající v průměru na jednoho občana. I když výdaje na zdravotní péči byly v minulém režimu u nás výrazně poddimenzovány, měli bychom si uvědomit, že výdaje na zdravotní péči je obecně možné bezpečně zvyšovat jen v souladu se zvyšováním HDP. Klíčovým pojmem pro pochopení organizace systému zdravotní péče pod dohledem státu je princip sociální solidarity. Tento pojem vyjadřuje, že zdravotní péče se má dostat všem, kteří ji potřebují, bez ohledu na jejich platební schopnost. Prostředky na zajištění této péče jsou získávány systémem kolektivní předplacené péče, a to obecně dvojí formou: - zdaňováním populace podle platných daňových předpisů dané země, tzn. Beveridgeovský model financování zdravotní péče ze státního rozpočtu (daňových odvodů a jiných zdrojů). Po 2. světové válce realizován ve Velké Británii, bývalých socialistických zemích, severských zemích, Irsku, Islandu, později v Itálii, Portugalsku, Španělsku a Řecku. - účelovými příspěvky, určenými na sociální a zdravotní pojištění. Jedná se o tzv. Bismarckovský model financování zdravotní péče z rozpočtů zvláštních, relativně samostatných účelových organizací – veřejných zdravotních pojišťoven. Realizován v Německu, Rakousku, Francii, zemích Beneluxu, České republice a Polsku. 28

V obou případech je výše příspěvků stanovena jako procentuální částka příjmu osob, podléhajících daňové či pojišťovací povinnosti. Znamená to, že absolutní výše příspěvku na zdravotní péči není fixní („za hlavu“), nýbrž má progresivní charakter a roste adekvátně zvyšujícímu se příjmu.

4.3 Financování v ČR Zdravotní péče je financována prostřednictvím státního rozpočtu a místních rozpočtů, nebo prostřednictvím zdravotních pojišťoven z vybraného pojistného na všeobecné zdravotní pojištění (vč. Příspěvku státního rozpočtu zdravotním pojišťovnám na úhradu pojistného za občany, za které pojistné hradí stát) a také z prostředků nadací a sponzorů. Podíl mají též přímé soukromé výdaje pacientů. Veřejné výdaje na zdravotnictví obsahují výdaje ze státního rozpočtu prostřednictvím kapitoly Ministerstva zdravotnictví, dále dotace zdravotnickým zařízením prostřednictvím územních orgánů a náklady zdravotních pojišťoven; výdaje na zdravotnictví ostatních resortů zde zahrnuty nejsou. Ze státního rozpočtu jsou financovány pouze příspěvky zdravotnických organizacím na vybrané činnosti, které zdravotní pojišťovny nehradí (lékařský výzkum, výzkumné záměry, výuku lékařů, problematiku AIDS, protidrogový program, program pro zdravotně postižené apod.) a na investice. Systém financování zdravotní péče v České republice se opírá především o prostředky pocházející z veřejného zdravotního pojištění. Jeho posláním je zajistit právo obyvatel na bezplatnou zdravotní péči a pomůcky, přičemž toto právo je vymahatelné v rozsahu, stanoveném zákonem; pracuje na principu rozpočtu příjmů a výdajů a je založen na solidaritě zdravých s nemocnými a bohatších s chudšími. Účast systému veřejného zdravotního pojištění v ČR vzniká ze zákona splněním stanovených podmínek, nikoli uzavřením smlouvy, změnit lze pouze zdravotní pojišťovnu, nikoli rozsah zdravotní péče, která je z veřejného zdravotního pojištění hrazena – tento rozsah je pro všechny zdravotní pojišťovny v zásadě stejný. Vstupem do systému veřejného zdravotního pojištění vznikají právní vztahy mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou, popř. mezi zaměstnavatelem a zdravotní pojišťovnou, je-li pojištěnec zaměstnanec. Tyto právní vztahy jsou upraveny předpisy veřejného práva. V těchto vztazích vystupuje pojišťovna jako orgán veřejné správy s oprávněními z toho vyplývajícími, což znamená, že účastníci nejsou v rovném postavení. „Zdravotní pojišťovnu lze charakterizovat jako právnickou osobu veřejného práva, založenou za účelem institucionálního zajištění ústavního práva občana na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna není obchodní společností ve smyslu obchodního zákoníku, není však „státní“ právnickou osobou, ani organizační složkou státu či příspěvkovou organizací. Zdravotní pojišťovna není soukromou společností a nemá vlastníka. Zatímco Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, která byla zřízena zákonem č. 551/1991 Sb., se nezapisuje do obchodního rejstříku, zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, zřízené na základě zákona č. 280/1991 Sb., se do obchodního rejstříku zapisují. Zdravotní pojišťovna je nositelem veřejného zdravotního pojištění pro pojištěnce, kteří jsou u ní zaregistrování. Nesmí provozovat zdravotnické zařízení a nesmí podnikat s prostředky plynoucími z veřejného zdravotního pojištění.“ (12) 29

Formy financování zdravotnických služeb lze rozdělit na nepřímé a přímé. a) Nepřímé financování - povinné (veřejné) pojištění - veřejné rozpočty - dobrovolné (smluvní) pojištění - zaměstnanecké pojištění b) Přímé financování - spoluúčast pacientů Finanční spoluúčast občanů na zdravotní péči má řadu podob a řadu cílů. Hlavním cílem je přinést do zdravotnictví více prostředků na další růst úrovně a kvality poskytovaných služeb. Povinné zdravotní pojištění totiž v dnešní době není schopno zaplatit všechny možnosti moderní medicíny. Příspěvkové organizace hospodaří s peněžními prostředky získanými hlavní činností a s peněžními prostředky přijatými ze státního rozpočtu pouze v rámci finančních vztahů stanovených zřizovatelem. Dále příspěvková organizace hospodaří s prostředky svých fondů, s prostředky získanými jinou činností, s peněžitými dary od fyzických a právnických osob, s peněžními prostředky poskytnutými ze zahraničí. Tyto organizace využívají zpravila majetek, který jim zřizovatel dá do správy a jsou povinny o něj pečovat. Hospodaří podle svého rozpočtu schváleného zřizovatelem. Na rozpočet svého zřizovatele jsou příspěvkové organizace napojeny příspěvkem a to: - příspěvkem na provoz, který je určen k doplnění chybějících zdrojů na financování běžných (neinvestičních) potřeb, včetně oprav a údržby, - příspěvkem na investiční činnost.

Ačkoliv má příspěvková organizace právní subjektivitu, některé úkony může učinit pouze se souhlasem svého zřizovatele a to: - využití investičních úvěrů a půjček pro financování svých investičních potřeb, - k překlenutí časového nesouladu mezi zdroji a potřebami může zřizovatel poskytnou návratnou finanční výpomoc, je-li předpoklad, že bude splacena z vlastních rozpočtových výnosů příspěvkové organizace. Příspěvková organizace nemůže: - přijímat ani poskytovat půjčky a úvěry a vystavovat směnky, výjimku tvoří půjčky z fondu kulturní a sociálních potřeb, - poskytovat dary jiným subjektům s výjimkou peněžitých a věcných darů poskytovaných v souladu s předpisy o použití fondu kulturních a sociálních potřeb. Příspěvkové organizace vytváří své majetkové a peněžní fondy: - Rezervní fond - Fond reprodukce majetku - Fond odměn 30

- Fond kulturních a sociálních potřeb - Fond dlouhodobého majetku - Fond oběžných aktiv - Fond hospodářské činnosti Příspěvková organizace, v našem případě nemocnice, dokladuje pojišťovně zdravotní péči tzv.výkony. Každý výkon má určité bodové ohodnocení, v závislosti na jeho finanční náročnosti. Bodové ohodnocení se vynásobí cenou stanovenou Ministerstvem zdravotnictví pro jeden bod a takto vzniklou cenu výkonu proplácí příslušná pojišťovna. Popsaný systém byl uplatňován pro péči nemocniční. Ve svých důsledcích znamenal velkou administrativní náročnost spojenou s růstem nákladů. Již od samého počátku byl tvrdě kritizován téměř všemi zainteresovanými stranami. Motivoval lékaře k poskytování nadbytečné péče, protože více výkonů přináší větší příjmy. Na druhé straně nevyváženost bodového ohodnocení v sazebníku výkonů způsobovala, že některé obory byly podhodnoceny a jiné naopak momentálně „lukrativní“. Z tohoto důvodu byly postupně stanoveny limity na léky i výkony na základě výkazů z předchozích pololetí. Toto všechno byly důvody, které vedly ke změně tohoto systému. Začal se připravovat systém plateb DRG, což je platba za diagnózu. Čas ukázal, že stanovení hlavní a vedlejší diagnózy je velmi složitý proces a s tím i zavedení tohoto systému. Od tohoto systému bylo upuštěno, ale z důvodu přehlednosti, informovanosti a vzhledem k potřebám kvantifikace zdravotních výkonů, jsou nadále zpracovávány v nemocnicích údaje o množství stanovených diagnóz na jednotlivá oddělení i pro nemocnici jako celek. Tyto údaje jsou dostupné veřejnosti na internetu a jsou i předávány, kontrolovány a vyhodnocovány Ministerstvem zdravotnictví. Nyní je v nemocnicích uplatňován systém, kde jednotlivé odbornosti rozdělují vyšetření na dva až tři druhy, tj. vyšetření celkové, kontrolní, operační zákrok. Každému druhu vyšetření přidělí lékař kód výkonu, dle tabulek, kterému odpovídá příslušný počet bodů. Kód je např. u operací uváděn v kalkulačním listu. Na základě bodového ohodnocení je stanovena cena a příslušná faktura za dané vyšetření. Tento systém, podrobnějším rozdělením více objektivizuje stanovení náročnosti lékařského výkonu. Pro představu současného způsobu stanovení finanční pohledávky po pojišťovně za každého pacienta v nemocnicích, uvádíme aktuální systém, který je realizován ve Fakultní nemocnici v Motole. Ve Fakultní nemocnici v Motole, jednotlivé odbornosti provádí v převážné většině 3 základní druhy vyšetření a zákroků: celkové vyšetření, kontrolní vyšetření, operační zákrok. Lékař při ambulantním příjmu, nebo příjmu s předpokládanou hospitalizací vypisuje tzv. dekurs, ve kterém jsou popsány obtíže pacienta, určena vyšetření, stanovena diagnóza, atd., a mimo jiné přidělen kód, za příjmový výkon, dle kterého můžeme poznat věkovou kategorii, druh nemoci či úrazu, druh výše uvedených vyšetření, atd.. Lékař tyto informace vkládá rovněž do počítačového systému nemocnice. Jak probíhá léčba pacienta, jsou mu postupně přidělovány kódy za jednotlivé výkony, vyšetřovací, ošetřovací, případně operační (při operaci se zpracovává tzv.operační protokol), až po propouštěcí vyšetření. Vše je

31

zapisováno do dekursu (papírová složka) i počítačového systému. Kódy je označován i spotřebovaný materiál, léky, krev, atd. Během léčby pacienta jsou postupně vypracovávány tzv. účty za ošetření pacienta, v kterých jsou podrobně rozepsány výkony, materiál, dny hospitalizace, příslušné odbornosti na ošetřovací dny atd.. Položkám, které jsou označeny kódy, jsou programem přiděleny příslušné body, a stanovena cena. Každý účet je zakončen celkovou cenou. Účty se zpravidla samostatně zpracovávají pro jednotlivé pobyty pacienta na různých odděleních např. JIP, atd. Znamená to, že pro každého pacienta je zpracováváno v průběhu léčení těchto účtů obvykle několik. Tyto účty na základě dekursů, operačních protokolů, informací v počítačovém systému, propouštěcích zpráv, zpracovávají ve Fakultní nemocnici v Motole, sekretariáty přednostů klinik. Celkové vyúčtování se provádí měsíčně. Účty se odevzdávají výpočetnímu středisku FNM, které výsledky sumarizuje a rozděluje na jednotlivé pojišťovny. (14)

4.4 SWOT analýza Pro uvědomění si dalších faktorů, které působí na hospodaření Fakultní nemocnice v Motole použijeme SWOT analýzu (analýzu marketingového prostředí), která je rozdělena na analýzu mikroprostředí instituce, tzn.jejích silných a slabých stránek, a analýzu marketingového makroprostředí, tzn.analýzu příležitostí a hrozeb. Silné stránky - systém příjmu pacientů v ambulantní i lůžkové části, - evidence pacientů, - způsoby záznamů zdravotního stavu, četnost jejich evidence, statistiky, měření zdravotního stavu, atd., - systém propouštění pacientů, výstupní záznamy, systém receptů, vydávání léků, atd., - kontroly zdravotního stavu po poskytnutí zdravotnické péče, po propuštění z nemocnice, - spolupráce při kontrolách nemocenské, - kontroly v nemocnici prováděné státní hygienickou stanicí, kontroly bezpečnosti a ochrany zdraví při práci atd., - vybavenost zdravotnickým zařízením na úrovni odpovídajícím evropským standardům, - lékaři a střední zdravotní personál na vysoké odborné úrovni, - management, který má snahu řešit problémy a vytvářet, co nejlepší podmínky pro léčení pacientů, i pro práci zaměstnanců, - trend neustálé modernizace nemocnice formou rekonstrukcí starých oddělení a výstavbou nových pavilónů, - spolupráce na vědeckých a výzkumných úkolech, Slabé stránky a) Ve Fakultní nemocnici v Motole jsou například tyto odbory, které mají převážně - kontrolní charakter: - kontrolní odbor - odbor kvality a akreditace - inspekční a dozorový charakter: 32

- právní odbor - odbor veřejných zakázek - stravovací odbor - samostatný odbor bezpečnosti práce a revizní činnosti - ekonomický odbor - samostatné oddělení controllingu Tyto odbory však nenaplňují charakter, který mají, takovou činností, která by směřovala k plnění základního poslání nemocnice – sloužit společnosti nejen ve smyslu vyplňování tabulek, dodržování ekonomických ukazatelů, směrných čísel, atd., ale i ve smyslu vidět za veškerou činností pacienta. Dávají málo prostoru sledování spokojenosti pacientů. b) V důsledku ohromného množství pacientů, kteří prochází ročně nemocnicí a nelehkých podmínek, za kterých lékaři i ostatní zdravotní personál pracuje, a neustále sílícího ekonomického tlaku, můžeme u nich pozorovat, jak ztrácí individuální přístup k pacientům, k jejich potřebám, ztrácí zájem o řešení jejich nejen zdravotních (fyzických) problémů, ale i duševních, o jejich klid, pohodu a vyrovnanost, atd.. U zaměstnanců se projevuje profesionální „vyhoření“, otupělost k lidskému utrpení. c) Z medicínského hlediska existuje zpětná vazba mezi lékaři a pacienty. Je jednoduše vyjádřitelná úspěšnost ambulantních ošetření, operačních zákroků, doléčení, atd.. Značně však pokulhává shromažďování informací o názorech a zkušenostech pacientů na jednotlivé etapy jejich léčení. Mezi příležitosti patří : - zlepšující se zdravotnická informovanost obyvatelstva, - zvyšující se zájem lidí o vlastní zdravotní stav a vytváření celospolečenského tlaku na zlepšování kvality poskytované zdravotní péče, - celkové zvyšování životní úrovně, a tím koupěschopnosti obyvatelstva (doplácení na dražší, ale šetrnější léky, zdravotnické potřeby, nákup doplňků stravy, atd.), - zájem vládních institucí na účasti nemocnic při aplikaci mezinárodních standardů léčebné péče (získáváním akreditací se zvyšuje prestiž našeho zdravotnictví), - možnosti spolupráce v rámci ČR i na mezinárodním poli na vědecko výzkumných projektech a programech, - přístup k informacím o nejnovějších medicínských postupech a poznatcích, o nových lécích, a jejich zavádění do praxe, - politická a ekonomická stabilita v Evropském regionu, čímž jsou vytvářeny dobré podmínky pro možnost postupných, méně bolestivých změn, nutných ke zlepšování služeb v sektoru zdravotnictví, Hrozbami jsou : - působení protichůdných zájmů subjektů, které do systému zdravotnictví zasahují, - neustále se měnící zdravotnická legislativa, podle toho, jak odpovědné orgány podléhají vlivu nátlakových skupin (farmaceutické firmy, ČLK16, atd.), podle toho, jak se mění personální obsazení vedení ministerstva zdravotnictví, jak vznikají rozhodnutí vlády, - vzájemné vztahy a vazby mezi řídícími a kontrolními orgány (ministerstvo, NKÚ17, atd.), - krize VZP18 – způsob financování, což je základní limitující faktor pro hospodaření nemocnice, 16 17

ČLK – zkratka pro Českou lékařskou komoru NKÚ – zkratka pro Nejvyšší kontrolní úřad

33

- v podstatě neexistující konkurence v případě nemocnic, díky určení spádových oblastí v zákonu o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, - dodavatelé – způsoby zdravotnického zásobování, - speciální služby (opravy zdravotnických zařízení, jejich organizace, dostupnost, délka, čekací doba atd.), - zdravotní faktory dané lokality, četnost, věková struktura a další ukazatele okruhu potenciálních a skutečných pacientů, - další faktory (zdravotní situace, například epidemie, atd.). (6)

4.5 Konkrétní údaje k faktorům ovlivňujícím hospodaření FN v Motole Faktory, které nejvíce nepříznivě ovlivňují hospodaření FN Motol jsou: a) Krize VZP a ostatních pojišťoven – systém úhrad zdravotního pojištění je zásadní limitující zdroj pro zdravotnická zařízení. V současné době je osm zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven a VZP. Postavení VZP na trhu je ale dominantní a její finanční situace zásadním způsobem ovlivňuje celý systém zdravotnictví. Existují problémy, které je potřeba vyřešit: - z hlediska VZP by bylo dobré zastavit pokles počtu pojištěnců, a tím stabilizovat příjmy pojišťovny, které jsou závislé nejen na struktuře, ale i na počtu pojištěnců. Bohužel za současné legislativy není možné „vytvořit nabídku služeb“ pro klienty, protože za posledním rok byly legislativní změny stále více restriktivní. Přičemž praxe ukazuje, že by to byl přínos pro všechny zdravotní pojišťovny a hlavně jejich pojištěnce.

Tab. č. 13 Průměrný počet pojištěnců Číslo pojišťovny 201 205 207 209 211 213 217 222 111 CELKEM

Název ZP

Skutečnost 2002

Skutečnost 2003

Index v % 2003/2002

VOZP Hutnická ZP OZP ZP ŠKODA ZP MV ČR Revírní ZP Metal Aliance ČNZP ZZP VZP

574 770 323 365 460 214 119 295 916 799 303 785 279 040 310 272 3 287 540 7 045 953 10 333 493

581 303 332 953 536 628 121 584 956 011 323 595 300 043 308 079 3 460 196 6 853 747 10 313 943

101,1 103 116,6 101,9 104,3 106,5 107,5 99,3 105,3 97,3 99,8

Pramen: Zpráva o systému zdravotního pojištění FNM, Praha 12.5.2006

18

VZP – zkratka pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu

34

- z historického hlediska byla VZP první pojišťovnou poskytující služby zdravotního pojištění. Ze zákona o VZP jsou jejími pojištěnci např. důchodci, státní zaměstnanci, nezaměstnaní, vězni, atd.. Podle nejnovějšího znění Zákona č.48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, podle §2, je povinna provádět pojištění pokud ho neprovádí ZZP19 (tj. zpočátku byli u VZP pojištěni všichni, pak přecházeli k ostatním zdravotním pojišťovnám. Nyní např. nově narozené dětí mají přidělenu stejnou zdravotní pojišťovnu jako maminka, tj. mají ZP jako matka a jen pokud by to z nějakých důvodů nebylo možné, VZP je povinna pojištění uzavřít. Toto se týká i ostatních skupin.) (11) Z níže uvedené tabulky vidíme, že VZP má vyšší náklady na jednoho pojištěnce než ostatní pojišťovny, což vyplývá nejen z vlastního hospodaření, ale i z nepříznivé struktury pojistného kmene. Tab. č. 14 Náklady celkem na jednoho pojištěnce v Kč Číslo pojišťovny 201 205 207 209 211 213 217 222 111 CELKEM

Název ZP VOZP Hutnická ZP OZP ZP ŠKODA ZP MV ČR Revírní ZP MAl ČNZP ZZP VZP

Skutečnost 2002

Skutečnost 2003

12 380 11 723 13 161 13 296 12 058 10 268 10 859 11 171 11 930 13 794 13 201

13 713 12 565 14 132 14 226 12 967 11 214 11 421 12 183 12 911 14 593 14 028

Index v % 2003/2002 110,8 107,2 107,4 107 107,5 109,2 105,2 109,1 108,2 105,8 106,3


- systém rozdělování vybraného zdravotního pojištění měl primárně vyrovnávat rozdíly v portfoliu pojištěnců, ale praxe ukázala, že nedokáže spravedlivě rozdělit finanční prostředky podle reálných potřeb. - bohužel dřívější způsoby přerozdělování vybraného pojistného, které přivedly VZP do tíživé situace byly nastaveny velmi nepříznivě. Pojištěnci byli rozděleni pouze do dvou kategorií podle věku a pohlaví: do 60 let (jako 1 jednotka), nad 60 let (jako 3 jednotky), což neodpovídalo riziku věku pojištěnce. V Západní Evropě existuje 30-38 těchto kategorií. Musíme si uvědomit, že náklady se značně liší, a že největší jsou statisticky v prvním a posledním roce života. V roce 2005 se začalo i u nás postupně najíždět na přerozdělování celkově vybraného pojistného do jednotlivých pojišťoven podle kategorií po pěti letech života, a od 1.4.2006 funguje tento systém na 100%.

19

ZZP – zkratka pro zaměstnanecké zdravotní pojišťovny

35

Faktory ovlivňující získání finančních prostředků zdravotního pojištění vidíme z následujících úvah: - za přibližně 44% pojištěnců není plátcem pojistného stát (zaměstnanci, OSVČ20, atd.), tj. přibližně 4.500.000 plátců, - tyto plátci ale vytváří téměř 79% celkového vybraného pojistného, které se přerozděluje pojišťovnám, tj. přibližně 130 mld., z celkových 165 mld. za rok 2005. Vybrané pojistné spotřebovává v konečné fázi 25 – 30 tis. poskytovatelů péče (zdravotních subjektů), z toho nejvíce: - až 47% nákladů systému, cca 200 nemocnic, - až 27% nákladů systému, léky a zdravotní potřeby (r.2005) (13) Kritická situace v hospodaření VZP vyústila až ve vyhlášení nucené správy v listopadu 2005. Graf č. 1 Odhad výběru a přerozdělení pojistného na rok 2005

2005 - odhad 165 mld Kč praktický lékař 4,62%

stomatologie 5,37%

rehabilitace 1,01%

léky a ZP 26,76%

komplement 3,97% domácí péče 0,55%

doprava a ZZS 1,38% ambul.spec. 7,68% lázně a ozdravovny 2,06%

ústavní péče 46,59%


b) Změny na MZ (ministerstvu zdravotnictví) – neustálé personální změny ve vedení resortu, či-li neustále se měnící naplňování vizí (posledním produktem MZ je tzv. „Bonusový a sankční řád“), rozhodnutí vlády, K zadlužování subjektů systému přispívají nařízení vlády. Od 1.1.2005 do 1.1.2006 došlo 3x ke zvyšování tarifů v rámci platových tříd a to celkem o 20% (7, 8, 5%). V důsledku sociálního a zdravotního pojištění se tak zvedly platy lékařů v průměru o 12%. Je třeba si ale uvědomit, že osobní náklady na zdravotní personál ve fakultní nemocnici vyjadřují zhruba 40% celkových nákladů nemocnice, přičemž náklady nemocnice téměř 50% zatěžují celkovou sumu vybraných peněz od pojištěnců. Znamená to, že jakékoliv direktivní zvýšení platů, i 20

OSVČ – zkratka pro osobu samostatně výdělečně činnou

36

v důsledku aplikace nového „Bonusového a sankčního řádu“ platného od 1.1.2006, obrovským způsobem zatěžuje celý systém. (8)

Graf č. 2 Vývoj průměrné měsíční mzdy lékařů v letech 1998-2004 Mzdy lékařů 1998-2004 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004


c) Další zadlužování systému - ambulantní kontakty lékaře na osobu a rok jsou v ČR přibližně 2x vyšší než je průměr v Západní Evropě


37

ČR

Německo

Rakousko

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Švédsko

Graf č. 3 Ambulantní kontakty v roce 1995 (počet kontaktů lékaře na osobu za rok)

Problémem není fakt samotné návštěvy lékaře, ale jím předepsaný recept (české specifikum), který si odnáší pacient z ordinace. Náklady na léky tak opět významně zatěžují celkovou sumu peněz, která je k dispozici, protože na jejím čerpání se podílí téměř 27%. Dvě třetiny léků jsou předepisovány mimo nemocnice, a pouze jedna třetina v nemocnicích. Léky na recepty vzrostly za pět let o 59,6%, meziročně o 11,9%. - Příjmy pojišťoven vzrostly od r.2000 do r.2005 o 43%, což je meziročně o 8,6%. V těchto letech ovšem také strmě stoupala péče o pacienty: u komplementů (diagnostika) to byl nárůst o 79,5%, meziročně o 15,9%, ošetření ambulantními specialisty vzrostlo o 69,7%, meziročně o 13,9%. (13)

Graf č. 4 Vývoj růstu péče o pacienty (u komplementů) letech 1998-2004

KOMPLEMENT,laboratoře mimo nemocnice 7 000 6 209 6 000

5 393 4 627

vmil.Kč

5 000 4 000

3 565

3 000

3 832

4 010

2000

2001

2 285

2 000 1 000 0 rok

1998

1999

2002

2003

2004


Graf č. 5 Vývoj růstu péče o pacienty (u ambulantních specialistů) v letech 1998-2004 ambulantní specialisté

14 000 12 000

10 928

11 651

9 954 v mil.Kč

10 000

8 510

8 073 8 000

6 862

7 378

6 000 4 000 2 000 0 rok 1998

1999

2000

2001

2002


38

2003

2004

Znamená to, že spotřeba komplementů rostla 2x rychleji než možnosti zdroje. Nárůst byl způsoben nevyvážeností sazebníku výkonů, který určité lékařské odbornosti za každých okolností odsuzuje ke ztrátovosti (infekční oddělení, atd.), a z jiných dělá lukrativní činnost (diagnostika – soukromé magnetické rezonance, atd.), kde návratnost investic je ohromující. Přibližně 80% komplementů se realizuje mimo nemocnice, přičemž smlouvy s nimi si uzavřely pojišťovny samy. Nárůst nákladů v nemocnicích byl přitom za stejnou dobu jen 41%, meziročně o 8,2%, či-li menší než zvýšení možností zdroje. (13) Z výše uvedeného vidíme, že podíl na dalším zadlužování systému zdravotnictví mají svým chováním jak lékaři a pacienti, tak zdravotní pojišťovny. Nůžky příjmů a nákladů se u VZP za posledních pět let stále rozevíraly.

Graf č. 6 Negativní vývoj bilance VZP v letech 2000-2006 125 120 115

Mld. Kč

110 105 100 95 90 85 80 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

P ří j m y

86 898

95 871

95 750

101 291

106 132

113 738

116 432

N á k la dy

86 953

92 911

100 978

103 842

111 208

118 300

121 972

2 960

-5 228

-2 551

-5 076

-4 562

-5 540

S a ldo

P ř íjm y

N á k la d y

S a ld o


Stát se tuto situaci snažil řešit snižováním zadluženosti odkupem pohledávek VZP a ZZP, a dotacemi bývalých okresních nemocnic, přičemž fakultní nemocnice nedostaly v tomto období nic. (13)

39

Tab. č. 15 Pokus státu od r. 2000 o „nápravu“ chyb -

2001 odkup pohledávek ZZP 0,5 mld. 2003 odkup pohledávek VZP 1,7 mld. 2003 odkup pohledávek ZZP 0,5 mld. 2003 býv. okresní nemocnice dotace 2,7 mld. 2001 odkup pohledávek VZP 4 mld. 2004 býv. okresní nemocnice dotace 0,7 mld. 2005 odkup pohledávek VZP 3 mld. 2005 odkup pohledávek ZZP 0,8 mld. 2000- 2005 fakultní nemocnice - nic

-

Pomoc ZP Celkem 10,5 mld. Pomoc krajské nemocnice 3,4 mld. Pomoc celkem 13,9 mld.


Vliv působení výše uvedených faktorů na hospodaření fakultní nemocnice se projevuje snahou nemocnice např. méně utrácet za zdravotní materiály a léky, omezovat plánovanou léčbu (prodlužování čekací doby na plánované operace), zkracovat dobu pacienta na lůžku atd.. V důsledku to znamená, že se zhoršuje servis pro pacienta, omezuje se to, co je zásadním posláním nemocnice, služba společnosti.

40

5. DOPORUČENÍ PRO SEKTOR ZDRAVOTNICTVÍ Zdravotnický systém je systémem s nejprovázanějšími protichůdnými zájmy jednotlivých subjektů ve společnosti, které do něj vstupují. Pro dosažení zásadních změn v resortu zdravotnictví, je nutné zabývat se výše uvedenými faktory, které negativně ovlivňují hospodaření nemocnic, tzn.: - aplikování konstruktivní, smysluplné, průhledné a srozumitelné státní zdravotnické politiky, oproštěné od líbivých, nekoncepčních, sociálních rozhodnutí, - odstranění neustálých personálních změn ve vedení resortu, a tím neustále se měnící naplňování vizí odpovědných pracovníků státní správy, - vyřešení krize VZP – jejíž finanční situace je zásadním limitujícím faktorem pro zdravotnická zařízení, - předcházení situacím, jako je nucená správa VZP, dostatečnou a nekompromisní kontrolou jejího hospodaření, zejména uzavírání smluv, jenž narušují stabilitu zdravotního systému, - zvyšováním informovanosti a osvětou působit v daném sociálně kulturním prostředí na celospolečenské zdravotní povědomí obyvatelstva, a tím dosáhnout celkově lepšího zdravotního stavu jedinců respektive celé společnosti, - úspornými programy minimalizovat finanční náročnost na vstupech do zdravotnických zařízení (např.energetika – EPC, a další), - atd. Veškeré problémy nemocnic jsou odrazem jejich nelehké finanční situace, ve které se nachází, díky stavu, v kterém je resort zdravotnictví jako celek. Či-li základním problémem nemocnic je získání dostatečných finančních prostředků, pro zajištění jejich chodu. Pak je schopen kvalitně vyškolený a odborně erudovaný lékařský a ošetřovatelský personál, při znalosti všech medicínských i nemedicínských potřeb pacientů, v prostředí funkčně a kvalitně vybaveném spolehlivou zdravotní technikou, poskytovat ty nejlepší léčebné a ošetřovatelské služby.

41

ZÁVĚR Základním cílem zdravotnictví je dosažení, uchování a podpora zdraví, a prodloužení délky života, při zachování jeho dostatečné kvality. Jeho posláním je poskytování zdravotní péče a pozitivní působení na zdravotní stav jedinců i celé společnosti. Zdravotní stav obyvatelstva je jedním z faktorů důležitých pro hospodářský a společenský rozvoj země. Zdraví občanů patří mezi základní zdroje národního bohatství. Fakultní nemocnice v Motole je generacím občanů, zdravím i nemocným, odpovědna za to, že na místní, regionální i celostátní úrovni bude vždy dbát a pečovat o duševní i tělesné zdraví pacientů. Navzdory všem faktorům, které hospodaření a provoz nemocnice ovlivňují, lze jejich hlubší analýzou provádět taková manažerská rozhodnutí, díky kterým nemocnice zkvalitní svůj servis tak, že bude naplňovat své zásadní poslání: službu společnosti. Mírou úspěchu pak bude spokojenost pacientů a dobré výsledky při srovnání s nejlepšími nemocnicemi v České republice, v Evropě, ve světě. Vedení i zdravotní personál fakultní nemocnice v Motole má zájem i vůli naplnit obsahem motto a vizi této nemocnice:

„ Sloužíme generacím“

42

Seznam literatury a jiné zdroje Seznam odborné literatury: (1) STRECKOVÁ, Y., MALÝ, I. a kol. Veřejná ekonomika pro školu i praxi. 1. vydání. Praha: Computer Press, 1998. 214 stran. ISBN 80-7226-112-6 (2) KUVÍKOVÁ, H., MURGAŠ, M., NEMEC, J. Ekonomka zdravotníctva. 1. vydání. Banská Bystrica: Phoenix, 1995. 110 stran. ISBN 80-900563-1-8 (3) GLADKIJ, I. a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vydání. Brno: Computer Press, 2003. 380 stran. ISBN 80-7226-996-8 (4) REKTOŘÍK, J. a kol. Organizace neziskového sektoru. 1. vydání. Praha: Ekopress, s.r.o., 2001. 177 stran. ISBN 80-86119-41-6 (5) REKTOŘÍK, J., ŠELEŠOVSKÝ, J. a kol. Kontrolní systémy veřejné správy a veřejného sektoru. 1. vydání. Praha: Ekopress, s.r.o., 2003. 212 stran. ISBN 80-86119-72-6 (6) FORET, M., PROCHÁZKA, P., URBÁNEK, T. Marketing základy a principy. 2. vydání. Brno: Computer Press, 2005. 149 stran. ISBN 80-251-0790-6

Informace z www stránek: (6) Výroční zpráva Fakultní nemocnice v Motole 2003 [online]. Praha: 2004. Dostupná na < http://www.fnmotol.cz> (7) Výroční zpráva Fakultní nemocnice v Motole 2004 [online]. Praha: 2005. Dostupná na < http://www.fnmotol.cz> (8) Bonusový a sankční řád MZ ČR, Příkaz ministra č.52/2005 [online]. Praha: 2005. Dostupná na < http://www.fnmotol.cz> (9) Internetové stránky Fakultní nemocnice v Motole Praha

Relevantní legislativa: (10) Zákon o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních a o změně některých zákonů, doposud není dostupná informace o čísle zákona, víme jen, že byl schválen Parlamentem ČR dne 23.5.2006. (11) Zákon č.48/1997 SB., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů

43

Citace: (12) Pramen: MUSÍLKOVÁ J. Zdravotnictví a finance 1/2005. Praha: Reproprint 2005

Další informační zdroje: (13) Interní materiál Fakultní nemocnice v Motole: Zpráva o systému zdravotního pojištění FNM, Praha 12.5.2006, interní analýza ekonomického úseku FNM. (14) Konzultace se zaměstnancem Fakultní nemocnice v Motole – ekonomickým náměstkem ředitele, Ing.Čihařem Jiřím.

44

Seznam tabulek a grafů Tab. 1 - Porovnání dosažených výsledků hospodaření FN v Motole v r. 2000-2004 v Kč Tab. 2 - Aktiva FN v Motole k 31.12.2003 v Kč Tab. 3 - Pasiva FN v Motole k 31.12.2003 v Kč Tab. 4 - Porovnání dosažených výsledků hospodaření FN v Motole v r. 2000-2003 v Kč Tab. 5 - Náklady FN v Motole k 31.12.2004 v Kč Tab. 6 - Výnosy FN v Motole k 31.12.2004 v Kč Tab. 7 - Porovnání dosažených výsledků hospodaření FN v Motole v r. 2003-2004 v Kč Tab. 8 - Náklady spojené přímo s pacientem Tab. 9 - Náklady na elektrickou energii, vodu, plyn Tab. 10 - Mzdové náklady Tab. 11 – Ostatní ukazatele Tab. 12 – Výnosy za léčení pacientů Tab. 13 – Průměrný počet pojištěnců Tab. 14 – Náklady celkem na jednoho pojištěnce v Kč Tab. 15 – Pokus státu od r. 2000 o „nápravu“ chyb

Graf 1 – Odhad výběru a přerozdělení pojistného na rok 2005 Graf 2 - Vývoj průměrné měsíční mzdy lékařů v letech 1998-2004 Graf 3 - Ambulantní kontakty v roce 1995 (počet kontaktů lékaře na osobu za rok) Graf 4 - Vývoj růstu péče o pacienty letech 1998-2004 Graf 5 - Vývoj růstu péče o pacienty (u ambulantních specialistů) v letech 1998-2004 Graf 6 - Negativní vývoj bilance VZP v letech 2000-2006

45

ANALÝZA V HOSPODAŘENÍ VYBRANÉHO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ (FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE)

Recommend Documents