Chlopenní vady MUDr. Zuzana Hlubocká, Ph.D.
Mitrální vady Mitrální stenóza Mitrální regurgitace Trikuspidální regurgitace Operační/intervenční řešení chlopenních vad Chlopenní plastiky Chlopenní protézy
Mitrální stenóza - etiologie • Porevmatická vada – více než 90% případů • Degenerativní stenóza - mitrální anulární kalcifikace Vzácné příčiny • Systémová onemocnění, infiltrativní onemocnění • Vrozená • Nádory levé síně - myxom
Mitrální stenóza - patofyziologie ↑ tlakový gradient LS-LK ↑ tlak v LS plicní hypertenze postkapilární
fibrilace síní, trombóza
plicní edém
smíšená zatížení PK
pravostranné selhání trikuspidalizace vady
Klinický obraz mitrální stenózy • • • •
dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium dušnost, únavnost hemoptýza, kašel fibrilace síní - palpitace, systémové embolizace • pravostranné srdeční selhání
Fyzikální vyšetření • facies mitralis, cyanóza • plicní chrůpky • známky pravostranného selhání
• poslechový nález Mitrální trojzvuk akcentace 1.ozvy otvírací klapnutí po 2.ozvě
diastolický šelest s presyst. zesílením
OS OS
Echokardiografie •
M-mode, 2-D
diagnóza mitrální stenózy, morfologie chlopně, planimetrie ústí
•
Dopplerovské metody – barevný , pulsní, kontinuální Doppler
- kvantifikace stenózy – tlakové gradienty mezi LS-LK – plocha mitrálního ústí ústí lehká nad 1,5cm2 středně těžká 1-1,5cm2 těžká pod 1cm2 (< 0,6cm2/m2) - zhodnocení současné mitrální reg., plicní hypertenze, trikuspidální reg...
•
TEE – upřesnění nálezu, vyloučení trombózy v LS
Mitrální stenóza – 2D, M-mode • • • • •
doming předního cípu zesílení a restrikce pohybu cípů fúze komisur souhyb cípů, pomalý pokles E-F (M-mode) postižení subvalvulárního aparátu PLA X
M-mode PLAX
PSA X
Tlakové gradienty - Registrace transmitrálnního průtoku - cw Doppler - Pomocí Bernouliho rovnice P=4*v2 - Stanovujeme Pg max, Pg mean - Vliv TF, CO, mitrální regurgitace..
Planimetrie mitrálního ústí - Základní parametr kvantifikace stenózy - TTE v PSAX -2D – tracing nejmenšího ústí v mid-diastole - MVA planimetrie 3D
MVA 1,1cm2
- Výhody – přímé měření MVA nezávislé na průtoku… - Nevýhody – nehodnotitelné u řady pacientů
MVA 1,0cm2
Plocha mitrálního ústí z PHT - CW Doppler transmitrálního průtoku - PHT = čas, za který dojde k poklesu max. gradientu na 1/2 - plocha ústí empirickým vzorcem MVA = 220/PHT
TEE
TTE A4C
Přítomnost plicní hypertenze z gradientu trikuspdiální regurgitace
systolický tlak v plicnici = gradient trikuspidální regurgitace + tlak v pravé síni ( 44 + 10mmHg = 54mmHg)
Katetrizační vyšetření
•
Farmakoterapie antikoagulace betablokátory, verapamil, digitalis (při fibrilaci síní), diuretika (srdeční selhání) prevence inf. endokarditis, ev. revmatické horečky (do 18let)
• •
Balonková mitrální valvuloplastika (PBMV) Operace mitrální chlopně , obvykle náhrada + ev.plastika trikuspidální chlopně
• •
(Otevřená komisurotomie Zavřená komisurotomie)
Chirurgická léčba Indikace k operaci
- symptomy NYHA III-IV
Bioprotéza
- plicní hypertenze - embolizace při warfarinu obvykle náhrada chlopně
Mechanická protéza
Mitrální regurgitace
Etiologie MR
0rganická (primární) degenerativní - myxomatozní ( M.Barlow) - fibroelastická deficience - Marfanův sy… - sklerotická degenerace porevmatická infekční endokarditis systémové záněty organická ischemická vrozená …
Funkční (sekundární) ischemická (při ICHS) dilatační (při dilatační KMP)
Vztah levé komory a mitrální chlopně Primární MR porucha funkce chlopně mitrální regurgitace
dysfunkce a dilatace LK
Sekundární MR onemocnění myokardu remodelace LK
mitrální regurgitace
Primární MR- degenerativní, M.Barlow
Primární MR- porevmatická
Ischemická mitrální regurgitace Chronická (sekundární) při dysfunkci/remodelaci LK
Levine, R. A. et al. Circulation 2005;112:745-758
Akutní (primární) - vzácná při ruptuře pap. svalu při AIM
Sekundární MR - ischemická
Patofyziologie Objemová zátěž LK nízký tlak v LS potencuje vyprazdňování LK do LS Regurgitační objem gradient LK -LS a velikosti regurgitačního ústí Dilatace LK • kompenzatorní k udržení dopředného SV • dále zhoršuje regurgitaci dilatací anulu Systolická dysfunkce LK Srdeční selhání Plicní hypertenze
Klinický obraz •
námahová dušnost
•
nevýkonnost, snížená tolerance námahy
•
palpitace, zhoršení dušnosti – fibrilace síní
Fyzikální vyšetření •
poklepové rozšíření srd. stínu
•
městnání na plicích (chrůpky)
•
holosystolický šelest na hrotu s propagací do axily
•
prolaps - mezosystolický klik
•
známky sekundárního pravostr. selhání
Echokardiografie •
posouzení etiologie a mechanismu MR 2-D, M-mode • kvantifikace významnosti MR – Doppler barevný Doppler - rozsah, plocha reg. Jetu PW, cw Doppler – transmitrální průtok, reg. Signál metoda PISA - regurgitační objem, reg. ústí • zhodnocení dilatace, funkce LK plicní hypertenze, pravostranných oddílů, TR
Indikace k operaci • -
asymptomatická významná MR při poklesu EF pod 60% při progresi dilatace LK (ESD nad 45(40)mm) při rozvoji plicní hypertenze
• -
symptomatická mitrální regurgitace téměř vždy s výjimkou EF < 30% při nemožností plastiky chlopně
Levostranná ventrikulografie Diastola
Systola
Ao Ao LS LK
LK
Chirurgická léčba mitrální regurgitace • • -
Plastika mitrální chlopně (MV repair) – zachovává funkci LK Náhrada chlopně se zachováním závěsného aparátu chlopně (zachování geometrie a fce LK)
Trikuspidální regurgitace Etiologie • sekundární onemocnění levého srdce, plicní hypertenze • primární porevmatická trauma (vč. elektrod kardiostimulátorů) infekční endokarditida myxomatózní degenerace vrozená – Ebsteinova anomálie karcinoid
Mechanismus sekundární trikuspidální regurgitace
Ton-Nu, Circulation 2006;114:143-9
Klinický obraz a fyzikální vyš. • •
•
únavnost, otoky, ascites, palpitace, dyspepsie pravostranná srdeční insuficience - zvýšená náplň a syst. pulsace krčních žil - periferní otoky, ascites, pleurální výpotky - hepatosplenomegalie, kachektizace, ikterus
syst. šelest nad dolním sternem
Diagnostika • Echokardiografie 2D, M-mode - morfologie chlopně, etiologie TR Doppler - kvantifikace významnosti TR • Katetrizační vyšetření Pravostranná ventrikulografie – kvantifikace TR tlakové křivky z PS, PK – vlna v
Sekundární TR
Trikuspidální regurgitace – stimulační elektroda
Primární TR - Ebsteinova anomálie
Terapie • •
TR je nejčastěji sekundární léčba základního onem. léčba pravostranného srdečního selhání
• -
Indikace k operaci – obvykle plastika trikuspidání chlopně symptomatická těžká TR při indikaci k operaci jiné chlopenní vady těžká TR méně významná TR při dilataci anulu či plicní hypertenzi
Operační / intervenční řešení chlopenních vad • záchovné operace (plastiky) chlopní -chirurgická metoda volby, záleží na postižení chlopně • náhrada chlopně protézou • katetrizační intervence
- mitrální balónková valvuloplastika - balónková valvuloplastika aortální, pulmonální chlopně - katetrizační implantace aortální chlopně
Záchovné operace (plastiky) chlopní Mitrální plastiky
Chirurgická léčba TR Plastika trikuspidální chlopně • De Vega – nejistý dlouhodobý výsledek – není vhodné při velké dilataci
•
anuloplastika - Carpentier ring – dlouhodobý příznivý efekt – dobré výsledky i u velké dilatace – cena
Náhrada chlopně protézou - přednost bioprotézám
Historie 1960: prof.Starr (Oregon, USA) , dr.Harken (Boston, USA) a - první implantace kuličkové mech. chlopně do Ao a Mi pozice 1965: prof.Navrátil / Brno / - první mechanická chlopeň v ČR
v 60.letech - implantace biologických chlopní (dr.Carpentier, dr.Hancock) x rychlá degenerace pokrok přinesla až sterilizace ATB (1968) + konzervace glutaraldehydem (1965) + kryoprezervace (1975)
Chlopenní náhrady biologické
+ -
bez antikoagulační th strukturální degenerace riziko reoperace
mechanické
+ -
dlouhodobá životnost nutnost antikoagulační th zvýšené riziko krvácení
Typy chlopenních náhrad Mechanické – dvoulístkové (St Jude-A) – jednodiskové (Medtronic Hall - B) – kuličkové (Starr-Edwards - C) Biologické – Stentované • porcinní (Medtronic Mosaic-D) • perikardiální (CE Magna - E) – Bezstentové • porcinní (Medronic Freestyle - F) • perikardiální • homograft (allograft - I) – Perkutánní • balón – expandibilní (Edwards Sapien) (G) • self - expandibilní (CoreValve) (H) I
Circulation 2009, 119:1034-1048
Katetrizační implantace aortální chlopně
Bioprotéza Core Valve Edwards Sapien THV
Komplikace spojené s implantací chlopně •
tromboembolické komplikace (1-2% /rok)
•
trombóza chlopně (0,5% / rok)
•
dysfunkce chlopenní protézy
•
endokarditida chlopenní protézy
•
krvácivé komplikace (1-2% / rok)
•
hemodynamické změny – každá protéza je stenotická
