Chlopenní vady prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D.
Aortální vady- stenóza, regurgitace Infekční endokarditis
Aortální stenóza
Aortální stenóza - etiologie s věkem fibrotizace, kalcifikace chlopně proces podobný ateroskleróze, „degenerace“
•
„Degenerativní“ – naprostá většina (bikuspidální 35%)
•
Porevmatická < 5% často postižení i mitrální chlopně
•
Kongenitální Supravalvární, valvulární, subvalvární
Patofyziologie aortální stenózy Zvýšení afterloadu = dotížení LK Zvyšování tlakového gradientu mezi LK a aortou
↑ tlaku v LK v systole ↓ Koncentrická hypertrofie LK
ischemie myokardu
Diastolická dysfunkce LK (porucha plnění) zvýšeným aferloadem
Dilatace levé komory a pokles EF LK poruchou kontraktilty
Přirozený průběh aortální stenózy •
dlouhé období bez obtíží
•
bikuspidální degenerativní stenóza – symptomy v 50 – 70 letech
•
trikuspidální degenerativní stenóza – symptomy až nad 70 let
•
významná stenóza (plocha 1 cm2) – u 80% obtíže do 2 let
•
významná aortální stenóza s obtížemi – riziko náhlé srdeční smrti, závažná prognóza bez operace (přežívání 2-5let)!
Symptomy aortální stenózy „ klasická triáda“: námahová dušnost námahové stenokardie námahové synkopy / presynkopy při námaze
náhlá smrt
Fyzikální vyšetření •
Puls pulsus parvus et tardus
•
Poslechový nález: – drsný systolický šelest s maximem nad aortou, s propagací do karotid – crescendo-decrescendový charakter, rozštěp II.ozvy
•
Pohmat - vír nad aortou u těžké vady
EKG u aortální stenózy
Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální stenózy • hypertrofie, zvětšení LK • dilatace bulbu a asc. aorty – prominence aortálního knoflíku • přítomnost kalcifikací v aortálním ústí • známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální stenózy Echokardiografie = metoda volby pro hodnocení chlopenní vad Morfologické a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler) - přítomnost stenózy chlopně, její významnost - morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů …) - hemodynamické důsledky aortální stenózy:
hypertrofie LK, její velikost diastolická dysfunkce systolická funkce plicní hypertenze ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální stenózy Významnost stenózy – Dopplerovské vyšetření: gradienty na chlopni, plocha ústí Plocha Ao ústí 0,6cm2, 0,36cm2/m2
Těsná stenóza: <1cm2 < 0.6 cm2/m2
Katetrizační vyšetření u aortální stenózy – levostranná katetrizace, aortografie, SKG Koronarografie vždy – vyloučení koronární nemoci Ostatní jen v případě, že echokg nález není jednoznačný: - měření tlakového gradientu přes aortální chlopeň, výpočet plochy ústí - šíře ascendentní aorty (aortografie)
Management aortální stenózy Není farmakologická léčba vlastní stenózy (léčba srdečního selhání při jeho přítomnosti, inoperabilní jedinci) Pravidelné sledování klinicky (symptomy) a echokardiograficky (tíže stenózy, funkce levé komory ….) Prevence infekční endokarditidy Operační řešení / při kontraindikaci katetrizační řešení
Indikace k chirurgickému řešení = náhradě aortální chlopně u aortální stenózy • symptomatická těsná stenóza • Asymptomatická těsná stenóza s poklesem systolické funkce LK (EF < 50%) • „Asymptomatická“ těsná stenóza s rozvojem symptomů při zátěžovém testu • Těsná a středně těsná aortální stenóza u pacienta indikovaného k jiné kardiochirurgické operaci (např. bypassové)
Intervenční = katetrizační léčba •
katetrizační implantace chlopně (TAVI) - alternativa u starých nemocných kontraindikovaných z operace Přístup transfemorální či přes hrot srdeční
Aortální regurgitace
Aortální regurgitace - etiologie 1. Postižení aortálních cípů -
degenerativní kalcifikace chlopně bikuspidální chlopeň infekční endokarditis porevmatické změny disekce aorty
2. Dilatace aortálního kořene idiopatická, arteriální hypertenze, bikuspidální chlopeň, Marfanův syndrom a další poruchy pojiva
Patofyziologie aortální regurgitace Objemové i tlakové přetížení LK Excentrická hypertrofie dilatované LK, normální EF
tepový objem + periferní rezistence → zvýšená systolicko – diastolická amplituda diastolická dysfunkce LK ischemie hypertrofického myokardu
progredující dilatace LK, zhoršování EF LK
Symptomy aortální regurgitace AKUTNÍ x CHRONICKÁ REGURGITACE Infekční endokarditis Disekce aorty = akutní destrukce cípů
Degenerativní Po infekční endokarditis Porevmatická Bikuspidální chlopeň Dilatace kořene aorty
Akutní objemové přetížení dosud zdravé LK
Postupně narůstající objemové a tlakové přetížení adaptující se LK
Symptomy akutní aortální regurgitace Akutní objemové přetížení nepřipravené LK s omezenou možností akutní dilatace a navýšení poddajnosti
Prudké end-diastolického tlaku v LK tlaku v LS, tj. PCWP
Akutní levostranné srdeční selhání (plicní edém), těžká klidová dušnost Tachykardie, snažící se kompenzovat nižší tepový objem, relativně nezvýšený sTK, nižší pulzový tlak
Symptomy chronické aortální regurgitace Postupné objemové a tlakové přetížení LK Postupná dilatace LK s přechodným navýšením poddajnosti, dlouho normální EF = dlouhé asymptomatické období
Zhoršování poddajnosti LK ….. snižování EF: námahová dušnost, únavnost (srdeční selhávání) stenokardie (koronární hypoperfuze, hypertrofie LK)
Fyzikální vyšetření •
Puls Corriganův puls: magnus, celer et altus
•
Poslechový nález: – decrescendový diastolický šelest vlevo od sterna, Erbův bod – často systolický šelest nad aortou – vyšší tepový objem – možný šelest Austina Flinta na hrotu
•
Pohmat zvedavý úder hrotu
•
Jiné zvýšená systolicko-diastolická amplituda (TK 170/45mmHg) Mussetův příznak, Quinkceho pulsace …
EKG u aortální regurgitace
Známky hypertrofie a zatížení LK
RTG hrudníku u aortální regurgitace • výrazné zvětšení LK • dilatace bulbu a asc. aorty – prominence aortálního knoflíku • přítomnost kalcifikací v aortálním ústí • známky srdečního selhání
Echokardiografie u aortální regurgitace Morfologické (2D) a neinvazivní hemodynamické vyšetření (Doppler) - přítomnost regurgitace, její významnost - morfologie chlopně (kalcifikace, počet cípů …) / ascendentní aorty
- hemodynamické důsledky aortální regurgitace: velikost LK, její hypertrofie diastolická dysfunkce systolická funkce plicní hypertenze ascendentní aorta
Echokardiografie u aortální regurgitace Přítomnost / významnost regurgitace
Dopplerovská echokardiografie
Katetrizační vyšetření u aortální regurgitace – aortografie, SKG Koronarografie vždy – vyloučení koronární nemoci Aortografie jen v případě, že echokg nález není jednoznačný: - významnost regurgitace - šíře ascendentní aorty
Management aortální regurgitace 1. Akutní aortální regurgitace akutní levostranné srdeční selhání, plicní edém … kardiogenní šok stabilizace stavu urgentní náhrada chlopně, event. ascendentní aorty léčba akutního srdečního selhání – diuretika, nitráty i.v. … UPV kardiogenní šok - katecholaminy ATB při infekční endokarditis
Management aortální regurgitace 1. Chronická aortální regurgitace dlouho asymptomatická sledování echokg významnosti regurgitace, velikosti a EF LK, rozměrů ascendentní aorty prevence infekční endokarditis, pečlivá korekce TK (optimálně ACE inhibitory) symptomy - chronické levostranné srdeční selhání ACE inhibitor, diuretikum … Zásadní je operační řešení symptomatické, event. i indikované asymptomatické vady
Indikace k chirurgickému řešení = náhradě / záchovné operaci aortální chlopně Symptomatičtí jedinci Asymptomatičtí jedinci: - patrno snižování EF LK pod 50% - progredující a významná dilatace LK - významná dilatace ascendentní aorty (dle etiologie)
Infekční endokarditis
Infekční endokarditis - dělení •
IE postihující nativní chlopeň (NVE) - levostranná chlopeň - pravostranná chlopeň (i.v. narkomani)
•
IE postihující chlopenní protézu (PVE) - časná (do 1 roku po operaci) - pozdní
•
IE na stimulační soustavě – pacemakerová endokarditis
Infekční endokarditis - etiologie •
Bakteriální: -
Streptokoky Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE) Enterokoky G- baktérie (skupina HACEK – obtížně kultivovatelné)
• Mykotická – oslabení jedinci •
Rickettsie, spirochety, chlamydie …
Infekční endokarditis nemá virovou etiologii !
Infekční endokarditis - symptomy Podmíněny 1. postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace) + 2. celkovým „septickým“ stavem 1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací (řečiště HK, DK, slezina, ledviny)
2. Akutní / déletrvající sub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie ; „sepse nejasného původu“
Infekční endokarditis - diagnostika 1. Subfebrilie, febrilie 2. Poslechový nález chlopenní regurgitace 3. Projevy centrálních / periferních embolizací 4. Laboratorní diagnostika: markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza)
HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy; opakované náběry) 5. Echokardiografie (TEE): potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace)
specifické projevy endokarditis – VEGETACE, ABSCES
Infekční endokarditis - léčba 1. Dlouhodobá i.v. ATB léčba, cílená dle výsledků hemokultur 2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě 3. Kdy chirurgická léčba - náhrada chlopně?: - perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii - abscesová dutina - protetická endokarditida (absces)
- srdeční selhávání - recidivující embolizace - velké vegetace (>10mm) - mykotická endokarditis
