CBO september 1998

Diabetische retinopathie Diabetische nefropathie Diabetische voet Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus Richtlijnen NDF/CBO september 1998

DIABETISCHE RETINOPATHIE DIABETISCHE NEFROPATHIE DIABETISCHE VOET HART- EN VAATZIEKTEN BIJ DIABETES MELLITUS

Richtlijnen NDF/CBO september 1998

CBO

CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Syllabus Richtlijnen diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, diabetische voet en harten vaatziekten bij diabetes mellitus. Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, in samenwerking met de Nederlandse Diabetes Federatie, et al. Utrecht : Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. ISBN 90-6910-217-X Trefw.: diabetes mellitus, nefropathie, retinopathie, voetafwijkingen, cholesterol. © Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing Postbus 20064 3502 LB Utrecht Tel 030 - 284 39 00 Fax 030 - 294 36 44 Nederlandse Diabetes Federatie Postbus 329

Bezoekadres:

3830 AJ Leusden

Fokkerstraat 17

Tel 033 - 434 19 80

3833 LD Leusden

Fax 033 - 434 19 81 E-mail [email protected] Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het CBO/de NDF. Productie: Banda Heerenveen bv

Inhoudsopgave

Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Diabetische retinopathie

9

...........................................................

......................................................

11

..........................................................................

12

Voorbereidingswerkgroep 1

Inleiding

2

Doelstelling

3

Begripsbepaling

4

Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5

Risicofactoren

6

....................................................................... ..................................................................

14 15

....................................................................

17

Diagnostiek

.......................................................................

19

7

Behandeling

......................................................................

23

8

Preventie

..........................................................................

25

9

Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Diabetische nefropathie

............................................................

Voorbereidingswerkgroep

29

......................................................

31

..........................................................................

32

1

Inleiding

2

Doelstelling

3

Begripsbepaling en beloop

4

Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

....................................................................... .....................................................

33 34

....................................................................

40

.......................................................................

42

5

Risicofactoren

6

Diagnostiek

7

Speciale aandachtsgroepen/aandachtsgebieden

8

Patiënteneducatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

9

Behandeling

............................

......................................................................

47 54

10 Samenvatting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Inhoudsopgave 5

Diabetische voet

.....................................................................


75

.....................................................

77

.........................................................................

79

1

Inleiding

2

Doelstelling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3

Begripsbepaling

4

Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

5

Risicofactoren

6

Diagnostiek

7

Behandeling

8

Preventie

9

Samenvatting

.................................................................

...................................................................

......................................................................

82 88 89

.....................................................................

101

.........................................................................

112

...................................................................

Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus

119

....................................

127

.....................................................

129

.........................................................................

131

Voorbereidingswerkgroep 1

Inleiding

2

Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

3

Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

4

Risicofactoren

5

Diagnostiek

6

Preventie en behandeling

7

Samenvatting

6 Inhoudsopgave

...................................................................

140

......................................................................

143

.....................................................

144

...................................................................

162

Voorwoord

In 1995 waren er in Nederland ongeveer 270.000 mensen bekend met diabetes mellitus. Het aantal mensen met diabetes neemt sterk toe: de ramingen voor het jaar 2010 gaan uit van 400.000 – 500.000 mensen met diabetes. Diabetes wordt daarmee één van de meest voorkomende chronische ziekten in Nederland. Diabetes mellitus type 1 komt bij 3 op de 1000 mensen voor. Dit percentage verdubbelt elke 25 jaar. Diabetes mellitus type 2 komt bij meer dan 8% van de 50 – 75-jarigen voor. Hiervan is minder dan de helft bekend, omdat de ziekte vaak pas na 7 – 10 jaar wordt herkend. Met de leeftijd neemt het percentage mensen met diabetes sterk toe: van bijna 3% in leeftijdsgroep 50-55 jaar tot 16% bij 70 - 74-jarigen. Type 1 diabetes is in de Westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van blindheid voor het 50ste levensjaar. Diabetes leidt in het algemeen bij 30% van de patiënten tot storingen van de nierfunctie; in Nederland vormen zij 11% van de dialyse-populatie. Voor mensen met diabetes is het risico van een myocardinfarct 2 – 5 maal en van een cerebrovasculair accident 2 – 3 maal groter. Rond 50% van de amputaties van de onderste ledematen is het gevolg van het hebben van diabetes. Diabetes en de daarbij komende complicaties zorgt voor 11% van de ligdagen in de ziekenhuizen. De afgelopen 15 – 20 jaar is grote vooruitgang geboekt bij het voorkomen of vertragen van de progressie van chronische complicaties bij diabetes mellitus. Helaas profiteren nog niet alle diabetes-patiënten van deze verbeteringen. Dit was voor de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) aanleiding om in samenwerking met het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing (CBO) een viertal (herziene) Richtlijnen te ontwikkelen voor de diagnostiek, behandeling en preventie van complicaties ten gevolge van diabetes. De samenwerking binnen de Federatie tussen organisaties van mensen met diabetes, diabetes-verpleegkundigen en medici is uniek.

Voorwoord 7

De activiteiten van de Federatie hebben door die samenwerking een breed draagvlak, zo ook de ontwikkelde Richtlijnen. De Richtlijnen hebben betrekking op diabetische retinopathie, diabetische nefropathie, de diabetische voet en hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus. Van de Richtlijnen verschijnen afzonderlijke versies voor medici, diabetes-verpleegkundigen en mensen met diabetes. Vrijwel tegelijkertijd met de publicatie van de Richtlijnen verschijnt de herziene Standaard Diabetes Mellitus Type 2 van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). De therapie- en controledoelen van deze Standaard verschillen niet van de Richtlijnen. Om de betrokkenheid van de mensen met diabetes bij de behandeling en controle van een aandoening te vergroten verschijnt in oktober 1998 een Diabetespas waarin de persoonlijke behandelingsdoelen (afgeleid van de NDF/CBORichtlijnen en de NHG Standaard) én de periodieke onderzoeksresultaten vastgelegd kunnen worden. De NDF en het CBO hopen met deze bundel Richtlijnen een belangrijke bijdrage te kunnen leveren aan de vermindering van het aantal complicaties bij diabetes mellitus.

Dr. E. van Ballegooie,

Dr. J.J.E. van Everdingen,

voorzitter Nederlandse Diabetes Federatie

Projectleider Richtlijnprogramma Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing

8 Voorwoord

DIABETISCHE RETINOPATHIE

10 Diabetische retinopathie


· Mw. prof.dr. B.C.P. Polak, oogarts, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap; voorzitter. · Dr. H.J. Aanstoot, kinderarts, Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. · Dr. ing. A. Baumgarten, RA, Voorburg, Diabetesvereniging Nederland. · H.F. Dubois, oogarts, Diakonessenhuis Utrecht, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. · Mw. N. Hendriks-Jesic, diabetesverpleegkundige, St. Oogziekenhuis Rotterdam, Eerste Associatie van Diabetesverpleegkundigen. · Mw. dr. J.M.M. Hooymans, oogarts, Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. · Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, stafmedewerker CBO Utrecht; secretaris. · Mw. F.J.M. Klessens-Godfroy, internist, St. Oogziekenhuis, Rotterdam, Nederlandsche Internisten Vereeniging. · E. Peperkamp, oogarts, St. Oogziekenhuis Rotterdam, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. · Dr. K. Reenders, huisarts, Hoogeveen, Nederlands Huisartsen Genootschap. · Dr. B.H.R. Wolffenbuttel, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Nederlandse Diabetes Federatie.

Diabetische retinopathie 11

1 Inleiding

Ondanks de vooruitgang in de behandeling is diabetische retinopathie in de Westerse wereld nog steeds de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid en blindheid bij mensen tussen de 20 en 75 jaar. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te wijzen. Ten eerste is het aantal patiënten met diabetes mellitus (DM) sterk toegenomen en zal deze ontwikkeling zich in de nabije toekomst continueren, volgens het rapport van de Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg in Nederland in de komende 15 jaar mogelijk zelfs met 40%.1 Voorts zijn de behandelingen helaas niet in alle gevallen effectief. En tenslotte worden te veel patiënten met DM niet of onvoldoende op oogafwijkingen gescreend en worden niet alle ontdekte oogafwijkingen op de juiste wijze behandeld. Bijna alle patiënten met DM type 1 hebben na 10-15 jaren tekenen van retinopathie.2 Van de patiënten met DM type 2 heeft zeker een kwart al netvliesafwijkingen op het moment dat de diagnose wordt gesteld, en dit percentage neemt toe tot 95% naarmate de DM langer bestaat. Zowel in Europa als in de Verenigde Staten worden grootschalige campagnes gevoerd om de oogheelkundige complicaties van DM zo veel mogelijk te beperken. Dit komt in de Verenigde Staten tot uiting in het ‘Diabetes 2000’ project dat als doel heeft in het jaar 2000 blindheid ten gevolge van DM te hebben geëlimineerd, en in Europa in de ‘St. Vincent Declaration’ (1989) waarin als doel gesteld wordt blindheid door DM binnen 5 jaar met een derde te hebben verminderd. Deze laatste doelstelling zou, gezien de effectiviteit van de moderne oogheelkundige behandelingsmogelijkheden, in principe haalbaar moeten zijn. Diabetische retinopathie komt voor bij 40% van alle patiënten met DM, bij een kwart hiervan gaat het om de proliferatieve vorm.3 Gedurende 5 jaren na het diagnostiseren van DM type 1 is diabetische retinopathie zelden aanwezig. De aandoening komt vooral na de puberteit vaker voor. Na 10-12 jaar DM type 1 is de frequentie 50%, na 20 jaar 95%. Van de patiënten bij wie de diagnose ‘DM type 2’ wordt gesteld, heeft 20-38% op dat moment diabetische retinopathie, waarschijnlijk doordat vaak enkele jaren van verhoogde glucosespiegels vooraf zijn gegaan. In deze patiëntengroep


stijgt de frequentie van diabetische retinopathie na 20 jaar DM tot 85%. Zonder tijdige en adequate behandeling wordt 50% van de patiënten met proliferatieve retinopathie binnen 5 jaar blind, bij niet-proliferatieve retinopathie is dat 15%.

Literatuur 1

Stuurgroep toekomstscenario’s gezondheidszorg. Chronische ziekten in het jaar 2005. Deel 1. Scenario’s over diabetes mellitus 1990-2005. Utrecht/Antwerpen: Bohn Stafleu Holkema, 1990.

2

Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520-6.

3

Peperkamp E. Diabetische retinopathie. In: Ballegooie E van, Heine RJ. Diabetes Mellitus. Utrecht: Bunge, 1995.


2 Doelstelling

Vroege opsporing van diabetische retinopathie en adequate, tijdige oogheelkundige behandeling betekenen voor zeer veel patiënten met DM behoud van arbeidsgeschiktheid, zelfstandigheid en verbeterde kwaliteit van leven, en leveren tevens collectieve lastenverlichting op. De doelstelling van de richtlijn ‘Diabetische retinopathie’ is te komen tot voor de praktijk hanteerbare en uitvoerbare adviezen voor de preventie, opsporing en behandeling van diabetische retinopathie. Het belangrijkste is dat deze richtlijn door alle betrokkenen in de eerste en de tweede lijn wordt gedragen en actief wordt geïmplementeerd.


3 Begripsbepaling

Diabetische retinopathie: afwijkingen aan de netvliesvaten ten gevolge van DM. Exsudatieve retinopathie of ‘achtergrond-retinopathie’: vochtophopingen en daarmee gepaard gaand functieverlies van de retina ten gevolge van verhoogde permeabiliteit van de vaatwanden. Wanneer oedeem optreedt in de gele vlek (‘macula-oedeem’), ontstaat visusdaling. Proliferatieve retinopathie: uitgroei van bloedvaten, vooral aan de rand van de papil en in het verloop van de grote retinavaten. De hierdoor ontstane glasvochtbloedingen en loslating van de retina leiden vaak tot slechtziendheid en blindheid. Preproliferatieve afwijkingen: afwijkingen die voorafgaan aan de ontwikkeling van proliferatieve diabetische retinopathie: zogenaamde non-perfusiegebieden na afsluiting van capillaire gebieden, aan de rand hiervan verwijde capillairen die microshunts vormen tussen het arteriële en veneuze bed, ‘cotton wool’ – vlokkige witte gebiedjes die bestaan uit gezwollen zenuwvezels door onderbroken axonale transportmechanismen na micro-infarcering in de oppervlakkig gelegen zenuwvezellaag en lokale veneuze dilataties met soms hoefijzervormige verbuigingen van de venen. Slechtziendheid: gezichtsscherpte van beide ogen tezamen is minder dan 30% (dat wil zeggen: moeite met lezen). Maatschappelijke blindheid: gezichtsscherpte van beide ogen tezamen minder dan 3/60 (WHO, Genève, 1992). Blindheid: gezichtsscherpte is nihil (dat wil zeggen: geen lichtperceptie).


4 Pathofysiologie

Retinacapillairen vormen bij diabetische retinopathie de primaire lokalisatie van de afwijkingen. Pericytenverlies, vergroving van de capillaire basaalmembraan en endotheelafwijkingen zijn kenmerkend bij histologisch onderzoek. Klinisch uit zich dit in toegenomen lekkage van klein moleculaire stoffen (oedeem, fluoresceïnelekkage) en van groot moleculaire stoffen (harde exsudaten) en in doorbraak-fenomenen (bloedingen). Verdikking van de capillaire basaalmembraan leidt tot afsluiting van de capillairen. Uiteindelijk zal dit proces vaatnieuwvormingen (proliferatieve diabetische retinopathie) als gevolg hebben. Bij het ontstaan van diabetische retinopathie gaat het vooral om een gestoorde bloedvoorziening: retinacapillairen vormen de primaire lokalisatie van de afwijkingen. Aantasting van de bloed-retinabarrière ontstaat als gevolg van beperkte afgifte van zuurstof door erytrocyten door verhoogde concentraties 2,3-difosfoglyceraat en hemoglobine-A1c, van oedeem in de vaatwandcellen door verhoogde concentraties sorbitol en fructose door een verhoogde activiteit van aldosereductase in de murale cellen, en door verdikking van de capillaire basaalmembraan. Micro-infarcering is het gevolg van stoornissen van erytrocytenaggregatie en -vervormbaarheid, verhoogde concentraties van fibrinogeen, gestoorde fibrinolytische capaciteit en stoornissen in de trombocytenaggregatie. De afbraak van de bloed-retinabarrière uit zich als lekkage via de vaatwand (‘achtergrond-retinopathie’); ten gevolge van retinale ischemie ontstaat vaatnieuwvorming (‘proliferatieve diabetische retinopathie’).


5 Risicofactoren

Lang bestaande diabetes mellitus, de hoogte van de bloedglucosespiegel en de duur van hyperglycemie zijn de belangrijkste determinanten voor het ontstaan en de ernst van de retinopathie. Vanuit pathogenetisch oogpunt is het aannemelijk dat vooral de duur van de hyperglycemie een cruciale rol speelt bij het ontstaan van diabetische retinopathie. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor progressie van diabetische retinopathie. Voor de praktijk zijn de belangrijkste therapiedoelen normoglycemie en normotensie. Wat betreft de bloeddruk worden lagere streefwaarden gehanteerd dan voor de algemene bevolking.1,2 Bij patiënten met langdurig slecht gereguleerde DM en niet-proliferatieve retinopathie is snelle verslechtering naar proliferatieve retinopathie beschreven na eventuele verbetering van de bloedsuikerspiegels door overschakeling op een insuline-infusiepomp óf intensieve conventionele insulinetherapie. Ook in enkele prospectieve gerandomiseerde onderzoeken waarbij de behandeling met continue subcutane insuline-infusie (CSII) en conventionele insulinetherapie met elkaar zijn vergeleken, werd in het eerste jaar van deze onderzoeken een statistisch significante toename van de fundusafwijkingen gezien in de CSII-groep. Deze verschillen waren na 2 jaar weer verdwenen. In de ‘Oslo Study’ bleek vervolgens de kans op het ontstaan van ernstige exsudatieve retinopathie sterk toegenomen te zijn in de groep patiënten met de hoogste gemiddelde HbA1c-concentratie vóór overschakeling op intensieve therapie. De oorzaak van de (tijdelijke) verslechtering van het fundusbeeld is nog niet duidelijk.1-4 In geval van slecht gereguleerde DM en (ernstige) diabetische retinopathie dient niet te snel normoglycemie te worden nagestreefd. Dit geldt vooral bij (voorgenomen) zwangerschap, overgang op insuline-pompbehandeling en bij overschakeling van behandeling met tabletten op insuline.


Literatuur 1

Diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-86.

2

Moss SE, Klein R, Klein BEK. Cigarette smoking and ten-year progression of diabetic retinopathy. Ophthalmology 1996; 103: 1438-42.

3

Hooymans JMM. The course of diabetic retinopathy during treatment with continuous subcutaneous insulin infusion (proefschrift). Groningen, 1986.

4

Henricsson M, Janzon L, Groop L. Progression of retinopathy after change of treatment from oral antihyperglycemic agents to insulin in patients with NIDDM. Diabetes Care 1995; 18: 1571-6.


6 Diagnostiek

Opsporing DM type 1 Bij een patiënt met DM type 1 is het verantwoord na het stellen van de diagnose 5 jaar te wachten met een oogheelkundig onderzoek. De eerste 5 jaren komen er zelden fundusafwijkingen voor. Als DM zich op de kinderleeftijd manifesteert, worden de eerste netvliesafwijkingen pas vanaf het begin van de puberteit zichtbaar.1-3 Bij prepubertaire kinderen dient oogheelkundig onderzoek dan ook te starten 5 jaar na de diagnose of bij het begin van de puberteit. DM type 2 Aangezien de diabetesduur de belangrijkste risicofactor is en patiënten met DM type 2 gemiddeld gedurende 5-7 jaren hyperglycemie hebben voordat de diagnose DM wordt gesteld, dient bij deze groep oogheelkundig onderzoek binnen 6 maanden na het stellen van de diagnose DM te worden uitgevoerd.1-3 Frequentie De frequentie van oogheelkundige controles hangt af van het al dan niet aanwezig zijn van fundusafwijkingen en de aanwezigheid van risicofactoren waarvan bekend is dat ze het ontstaan en het beloop van de retinopathie ongunstig beïnvloeden. Tot deze risicofactoren behoren: diabetesduur, hypertensie, slechte bloedglucose-regulatie, puberteit, zwangerschap, microalbuminurie of proteïnurie en/of slechte nierfunctie, en snelle, scherpe daling van de bloedglucose (zoals ook kan voorkomen bij de overschakeling van tabletten op insuline). De verwijzend arts dient deze gegevens dan ook mee te geven bij de verwijzing naar de oogarts. Patiënten met DM type 1 of DM type 2 zonder tekenen van retinopathie, maar met één of meer van bovengenoemde risicofactoren dienen minstens eenmaal per jaar te worden gecontroleerd; als er geen risicofactoren zijn, zou kunnen worden volstaan met controle binnen 2 jaar.


Verantwoordelijkheid De behandelend arts en de patiënt met DM hebben ieder een eigen verantwoordelijkheid dat periodiek fundusonderzoek wordt verricht. Het behoort tot de taak van de behandelend arts de patiënt (of diens ouders) te informeren over visusbedreigende oogheelkundige complicaties en hem er op te wijzen dat vermindering van de kans op dergelijke complicaties mogelijk is door tijdige opsporing, controle en behandeling. Bij alle patiënten met DM dient de behandelend arts te controleren of oogheelkundig onderzoek daadwerkelijk wordt verricht.

Onderzoek Alle methodes van onderzoek zijn gericht op het vaststellen van de aanwezigheid of de afwezigheid van retinopathie. Het hangt af van de regionale capacitaire mogelijkheden en de individuele vaardigheden welke methode de voorkeur verdient.4 Funduscopisch onderzoek Funduscopisch onderzoek dient in mydriasis te gebeuren. Het onderzoek vereist ervaring en wordt daarom bij voorkeur door de oogarts verricht.1-3 Funduscopie zonder pupilverwijding laat te weinig van de fundus zien, waardoor de typische afwijkingen van diabetische retinopathie kunnen worden gemist. Wel is het van belang de oudere patiënt te informeren over de symptomen die na mydriasis op een glaucoomaanval zouden kunnen wijzen. Fundusfotografie Het is mogelijk het screeningsonderzoek uit te voeren door middel van fundusfotografie, waarmee vooral in het buitenland maar ook in Nederland ervaring is opgedaan.4-7 Indien fundusfotografie als screeningsmethode wordt gebruikt, zijn de voorwaarden: · mydriasis door middel van oogdruppels; · deskundige fotografie met adequaat fotografisch materiaal; · beoordeling van de foto’s door een deskundige, bij voorkeur een oogarts; · verwijzing naar een oogarts bij iedere op de foto ontdekte afwijking en bij niet of slecht te beoordelen foto’s.


Ook indien met een ‘non-mydriatic’ camera wordt gewerkt, is pupilverwijding door middel van oogdruppels een vereiste.5 Een voordeel van screening door middel van fundusfotografie is dat de afwijkingen worden gedocumenteerd, waardoor vergelijking achteraf mogelijk is.6 Omdat bij funduscopie en fundusfotografie macula-oedeem kan worden gemist, is bepaling van de visus essentieel. Bij een daling van de visus dient maculaoedeem te worden uitgesloten door aanvullend oogheelkundig onderzoek (biomicroscopie, fluorescentie-angiografie of stereofotografie). Overigens gaat macula-oedeem vrijwel altijd gepaard met andere kenmerken van diabetische retinopathie, zodat uiteindelijk toch verwijzing naar een oogarts zal volgen.4-7 Verwijsindicaties De behandelend arts dient de patiënt met DM voor oogheelkundig onderzoek naar de oogarts te verwijzen indien hij: · de funduscopie en het overige oogheelkundige onderzoek niet beheerst; · de fundus niet goed kan beoordelen; · twijfelt aan zijn bevindingen bij funduscopie; · afwijkingen vaststelt of vermoedt; · een niet te corrigeren visusdaling vaststelt. Fluorescentie-angiografie Het is niet nodig fluorescentie-angiografie te verrichten bij evidente proliferatieve diabetische retinopathie en ook niet bij patiënten met DM en een optimale visus zonder zichtbare afwijkingen. Het kan wel zinvol zijn bij patiënten met onbegrepen visusdaling en/of diabetische maculopathie waarbij onduidelijk is of het macula-oedeem exsudatief of ischemisch is.8 Controle Zoals beschreven bij ‘opsporing’ hangt de frequentie van oogheelkundige controles af van het al dan niet aanwezig zijn van fundusafwijkingen en de aanwezigheid van risicofactoren waarvan bekend is dat ze het beloop van de retinopathie ongunstig beïnvloeden: diabetesduur, hypertensie, slechte bloedglucoseregulatie, puberteit, zwangerschap, microalbuminurie of protenurie en/of slechte nierfunctie, snelle en scherpe instelling van de bloedglucose (zoals ook kan voorkomen bij de overschakeling van tabletten op insuline). Indien bij een patiënt met slecht gereguleerde DM een snelle, scherpe metabole instelling is geïndiceerd, bijvoorbeeld in geval van graviditeit of bij instelling op een insuline-pomp,


maar ook bij overschakeling van tabletten op insuline, dient de patiënt eerst oogheelkundig te worden onderzocht: in geval van bestaande retinopathie dient eerst de retinopathie te worden behandeld en kan het raadzaam zijn de bloedglucosespiegels niet te abrupt en te snel te normaliseren.9 Indien diabetische retinopathie is vastgesteld, is frequentere controle gewenst dan wanneer retinopathie niet aanwezig is. Beginnende niet-proliferatieve diabetische retinopathie kan reversibel zijn door goede metabole controle. Dergelijke goede controle kan bij veel patiënten de progressie vertragen en ook het optreden van andere complicaties voorkomen.10 Preproliferatieve diabetische retinopathie en beginnende exsudatieve diabetische retinopathie dienen om de 3-4 maanden te worden gecontroleerd teneinde tijdig de indicatie voor lasercoagulatie te kunnen stellen.1,2,8

Literatuur 1

Diabetes care and research in Europe: the St. Vincent Declaration action programme. Implementation document. Kopenhagen: World Health Organization, 1995.

2

A protocol to screen for diabetic retinopathy in Europe. Diabetologia 1995; 15: 79-87.

3

American College of Physicians. American diabetes association, American academy. Ophthalmology. Screening guidelines for diabetic retinopathy. Ann Intern Med 1992; 116: 683-5.

4

Verhoeven S, Ballegooie E van, Crijns H, Hylkema HA, Loeve AA, Casparie AF. Is fundusfotografie zinvol bij de screening op diabetische retinopathie bij patiënten met diabetes mellitus type II? Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1713-7.

5

Aandekerk AL, Polak BCP. Non-mydriatic retinal cameras in comparison with conventional retinal cameras for screening of diabetic retinopathy. Hormone and metabolic research. 1995; 1 (suppl.): 7.

6

O’Hare JP, Hopper A, Madhaven C, Charny M, Purewal TS, Harney B, Griffiths J. Adding retinal photography to screening for diabetic retinopathy: a prospective study in primary care. Brit Med J 1996; 312: 679-82.

7

Jong PTVM de. Screening op diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1701-5.

8

Klein R, Klein BEK, Moss SE, Linton KLP. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophtalmology 1992; 99: 58-62.

9

Riaskoff S. Preventie en behandeling van diabetische retinopathie. Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121: 1206-12.

10 Diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-86.


7 Behandeling

Medicijnen Medicamenteuze behandeling van diabetische retinopathie is tot dusver niet zinvol gebleken. Het streven naar voortdurende (vrijwel-) normoglycemie is een uitgangspunt bij de behandeling van DM en daarmee ook te beschouwen als een vorm van basisbehandeling om ontstaan en progressie van diabetische retinopathie gunstig te beïnvloeden. De capillaire fragiliteit is aanleiding geweest vele middelen met vermeende ‘angioprotectieve’ eigenschappen bij diabetische retinopathie te onderzoeken. Geen van deze middelen is echter onderzocht op een manier die een methodologische toets der kritiek kan doorstaan.1 Lasercoagulatie Lasercoagulatie kan visusdaling voorkomen of de progressie van visusdaling door diabetische retinopathie aanzienlijk afremmen. Dit is voldoende aangetoond voor proliferatieve retinopathie en ook voor bepaalde exsudatieve retinopathieën. Ten aanzien van exsudatieve retinopathie gelden de volgende richtlijnen: · bij macula-oedeem met visus ≥ 0,5: in het algemeen afwachten; · bij macula-oedeem met visus ≥ 0,1 en < 0,5: focale dan wel grid/raster-behandeling; · bij retinopathie met capillaire afsluiting in de fovea verbetert de prognose door lasercoagulatie niet; derhalve heeft laserbehandeling hierbij geen zin; · bij fovea-bedreigende harde exsudaten wordt focale therapie toegepast. Bij preproliferatieve retinopathie is de noodzaak van lasercoagulatie niet aangetoond.2 Omdat 10-40% van deze mensen binnen een jaar proliferatieve retinopathie ontwikkelt, kan men ter spreiding van het risico één oog panretinaal coaguleren. Een goed alternatief is van beide ogen in ieder geval de benedenhelft van het netvlies te coaguleren. Als dit tot gezichtsvelduitval leidt, vindt dit in de minder belangrijke bovenhelft plaats. Mocht het beeld overgaan in proliferatieve retinopathie dan zullen doorgaans de glasvochtbloedingen aanvankelijk naar beneden uitzakken, waar de retina dan reeds gecoaguleerd is, en kan aanvullende coagulatie in de bovenhelft plaatsvinden.


Bij proliferatieve retinopathie met macula-oedeem verdient het de voorkeur met rastercoagulatie van de achterpool te beginnen alvorens panretinaal de periferie te coaguleren om toename van het macula-oedeem te voorkomen. Bij ernstige proliferaties combineert men deze beide behandelingen. Panretinale lasercoagulatie is geïndiceerd bij nieuwgevormde vaten met een oppervlakte > 0,25 papildiameter op de papil, bij proliferaties in de retina, bij rubeosis van de iris en bij glasvochtbloedingen die niet door retinascheuren lijken te zijn veroorzaakt.3 Een glasvochtbloeding kan het eerste symptoom van proliferatieve retinopathie zijn; tenzij deze spontaan opheldert, is men met fotocoagulatie (te) laat. In ieder geval bemoeilijkt een glasvochtbloeding de behandeling ernstig.2,4

Literatuur 1

Expert Committee of the Canadian Diabetes Advisory Board. Clinical practice guidelines for treatment of diabetes mellitus. Canad Med Assoc J 1992; 147: 697-712.

2

Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991; 98 (5 Suppl): 766-85.

3

Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS report number 8. Ophthalmology 1981; 88: 583-600.

4

Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991; 98 (5 Suppl): 741-56.


8 Preventie

Het optreden van diabetische retinopathie kan meestal niet worden voorkomen, maar goede voorlichting en educatie van de patiënt met DM en de behandelaar, uitschakeling van zoveel mogelijk risicofactoren, tijdige controle en therapeutische maatregelen kunnen het ontstaan van diabetische netvliesschade uitstellen en de gevolgen er van minder desastreus laten zijn. Zowel exsudatieve retinopathie alsook proliferatieve retinopathie kunnen zich zonder visusklachten ontwikkelen en alleen regelmatige oogheelkundige controle maakt het mogelijk op het juiste moment de indicatie voor fotocoagulatie te stellen. Omdat proliferatieve diabetische retinopathie in een vroeg stadium goed te behandelen is, heeft het missen of verkeerd beoordelen van deze netvliesafwijkingen meestal ernstige consequenties. Door een intensieve metabole controle kan de kans op ernstige netvliescomplicaties met 50% worden verminderd. Ook de kans op verergering van bestaande netvliesafwijkingen wordt met de helft gereduceerd als de bloedglucosespiegels strikt worden genormaliseerd.1 Als proliferatieve retinopathie niet herkend en dus niet tijdig behandeld wordt, ontstaat in 50% van de ogen binnen 5 jaar een ernstige visusdaling.2,3 Bij een patiënt met langdurig slecht gereguleerde DM vormt een abrupte scherpe metabole instelling een belangrijke risicofactor voor de (tijdelijke) progressie van reeds bestaande diabetische retinopathie. Indien een dergelijke instelling is geïndiceerd dient de patiënt vooraf oogheelkundig te worden onderzocht en gecontroleerd.


Literatuur 1

Diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1993; 329: 977-86.

2

Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early treatment diabetic retinopathy study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991; 98 (5 Suppl): 741-56.

3

Early treatment diabetic retinopathy study research group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Opthalmology 1991; 98 (5 Suppl): 766-85.


9 Samenvatting

Bij diabetische retinopathie kunnen bloedingen en vaatnieuwvormingen zich in het netvlies ontwikkelen, zonder visusklachten en eventueel ook zonder andere symptomen van diabetes mellitus (DM). Bij exsudatieve retinopathie bestaat lekkage van kleine bloedvaten en ontstaat slechtziendheid door maculaoedeem. Bij proliferatieve diabetische retinopathie leiden glasvochtbloedingen en netvliesloslating ten gevolge van vaatnieuwvormingen tot slechtziendheid en blindheid. Risicofactoren voor het ontstaan en verergeren van diabetische retinopathie zijn een reeds lang bestaande DM, hoge bloedglucosespiegels en vooral een langdurige hyperglycemie. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor de progressie van diabetische retinopathie. Bij slecht gereguleerde DM is snelle daling van de bloedsuikerspiegels (bijvoorbeeld door instellen op insuline) een risicofactor voor (tijdelijke) verslechtering van bestaande retinopathie. Een eerste oogheelkundig onderzoek is bij patiënten met DM type 1 aangewezen 5 jaar na het stellen van de diagnose DM type 1, aangezien vóór die tijd fundusafwijkingen zelden voorkomen. Kinderen dienen aan het begin van de puberteit te worden onderzocht. Bij patiënten met DM type 2, die vaak al een aantal jaren hyperglycemie hebben, dient oogheelkundig onderzoek binnen een half jaar na het stellen van de diagnose te worden verricht. Indien een patiënt met DM geen retinopathie heeft en geen risicofactoren (reeds lang bestaande diabetes mellitus, hypertensie, slechte bloedglucoseregulatie, snelle en scherpe instelling van de bloedglucose – zoals tijdens zwangerschap, puberteit en overschakeling op insuline(pomp)behandeling, proteïnurie en/of slechte nierfunctie), kan oogheelkundige controle elke 1-2 jaar plaatsvinden. Indien wel één van deze factoren aanwezig is, dient na 1 jaar te worden gecontroleerd. Indien retinopathie bestaat, is de controlefrequentie ter beoordeling van de behandelend oogarts en afhankelijk van het fundusbeeld en de aanwezigheid van risicofactoren. Methoden om het oog te onderzoeken hangen af van de regionale capaciteit en individuele vaardigheden. Funduscopie en fundusfotografie dienen in mydriasis te gebeuren en het onderzoek c.q. de beoordeling van de foto’s worden bij


voorkeur door een ervaren arts, bij voorkeur een oogarts, verricht. Omdat bij deze onderzoeken macula-oedeem kan worden gemist, is visusbepaling nodig. Bij visusdaling dient macula-oedeem te worden uitgesloten door aanvullend oogheelkundig onderzoek. Fluorescentie-angiografie is niet nodig bij evidente proliferatieve diabetische retinopathie of bij DM zonder retinopathie; het kan wel zinvol zijn bij onbegrepen visusdaling en/of diabetische maculopathie. Beginnende exsudatieve diabetische retinopathie kan reversibel zijn door goede metabole controle en een dergelijke goede controle kan bij veel patiënten de progressie vertragen. Medicamenteuze behandeling van diabetische retinopathie is tot dusver niet zinvol gebleken. Lasercoagulatie kan bij veel patiënten visusdaling voorkomen of progressie hiervan afremmen. Bij exsudatieve retinopathie is lasercoagulatie geïndiceerd, afhankelijk van het funduscopisch beeld en ook van de visus. Bij preproliferatieve retinopathie is de noodzaak van lasercoagulatie niet aangetoond. Omdat bij 10-40% van deze patiënten proliferatieve retinopathie ontstaat en een glasvochtbloeding de behandeling bemoeilijkt, is een optie om toch één oog, of van beide ogen de onderste helft van de fundus, te coaguleren. In geval van proliferatieve diabetische retinopathie is een panretinale lasercoagulatie of eventueel een vitrectomie geïndiceerd. Preventie van diabetische retinopathie is niet mogelijk, wel is beperking van de schade door normoglycemie en normotensie na te streven. Omdat zowel exsudatieve als proliferatieve retinopathie kunnen ontstaan zonder visusklachten, is regelmatige oogheelkundige controle noodzakelijk om op het juiste moment de indicatie voor lasercoagulatie te stellen.


DIABETISCHE NEFROPATHIE

30 Diabetische nefropathie


· Dr. H.J.G. Bilo, internist, Isala klinieken Zwolle, Nederlandse Diabetes Federatie; voorzitter. · Mw. drs. M.R.C. Hustinx, stafmedewerker, CBO Utrecht; secretaris. · Prof.dr. J.H.M. Berden, internist-nefroloog, Academisch Ziekenhuis Nijmegen, Nierstichting Nederland. · Mw. G. Blok, diabetesverpleegkundige, IJsselland Ziekenhuis Capelle a/d IJssel, Eerste Associatie van DiabetesVerpleegkundigen. · Prof.dr. R.O.B. Gans, internist, Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlandsche Internisten Vereeniging. · Dhr. W.C.J. de Grauw, huisarts, Berghem, Lid Vakgroep Huisartsgeneeskunde Universiteit Nijmegen, Nederlands Huisartsen Genootschap. · Mw. E.C.A.M. Houdijk, kinderarts, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. · Mw. dr. G.J. Navis, internist, Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederlandsche Internisten Vereeniging. · Dhr. R.R. van Oijen, Rijswijk, Diabetesvereniging Nederland. · Mw. A. Stoeltie-Spijker, diëtiste, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Diabetische nefropathie 31

1 Inleiding

Diabetische nefropathie is een belangrijke oorzaak van vroegtijdig overlijden bij patiënten met diabetes mellitus (DM). Dit verhoogde sterfterisico is vooral een gevolg van cardiovasculaire afwijkingen en uremie. De meeste gegevens aangaande de epidemiologie van diabetische nefropathie zijn bekend bij patiënten met DM type 1. De prevalentie van diabetische nefropathie bij deze patiënten lijkt af te nemen1. De cumulatieve incidentie na 25 jaar DM was voor degenen bij wie de aandoening manifest werd tussen 1961 en 1965 ongeveer 30%, maar voor degenen bij wie het manifest werd tussen 1966 en 1970 was het nog maar 8,9%.1 Bij patiënten met een DM type 2 lopen de schattingen over cumulatieve incidentie van diabetische nefropathie uiteen van 25% bij personen van Europese afkomst tot 50% bij personen van Afrikaanse of Indiase afkomst. Diabetische nefropathie komt derhalve 2-3 maal vaker voor bij patiënten van Afrikaanse en Indiase afkomst dan bij blanken. Het is niet duidelijk, waardoor deze verschillen bestaan; waarschijnlijk speelt de aanleg tot het ontwikkelen van hypertensie een rol.2

Literatuur 1

Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, Karlberg BE, Ludvigsson J. Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1994; 330: 15-8.

2

Ritz E, Stefanski A. Diabetic nephropathy in type II diabetes. Am J Kidney Dis 1996; 27: 167-94.


2 Doelstelling

De doelstelling van deze consensus is het bevorderen van de preventie van diabetische nefropathie en van een zo goed mogelijke en gecoördineerde behandeling van patiënten met DM en (dreigende) diabetische nefropathie. Onderkend moet worden dat hart- en vaatziekten de belangrijkste oorzaak zijn van morbiditeit en sterfte bij patiënten met diabetische nefropathie. Het zo goed mogelijk tegengaan van diabetische nierschade met maatregelen gericht op zowel primaire als secundaire preventie, vergroot de levensverwachting en verhoogt de kwaliteit van leven van patiënten met DM.


3 Begripsbepaling en beloop

Begripsbepaling Diabetische nefropathie Nierschade die optreedt ten gevolge van DM (met specifieke histopathologische lesies). De schade uit zich aanvankelijk in toenemend eiwitverlies in de urine en gaat bijna altijd gepaard met hypertensie. Uiteindelijk treedt nierfunctieverlies op met verlies aan klarend vermogen van de nieren, uiteindelijk leidend tot terminale nierinsufficiëntie. Diabetische nefropathie kan optreden bij zowel DM type 1 als bij DM type 2.1 Normoalbuminurie Verlies van 0-30 mg albumine per 24 uur. Microalbuminurie Verlies van 30-300 mg albumine per 24 uur, het stadium van de dreigende nefropathie (Engels: ‘incipient diabetic nephropathy’). Macroalbuminurie Verlies van > 300 mg albumine per 24 uur, het stadium van de manifeste nefropathie (Engels: ‘overt diabetic nephropathy’). (Pre)terminale nierinsufficiëntie Dermate ernstige uremie dat nierfunctievervangende therapie (bijna) noodzakelijk is (hemodialyse, peritoneale dialyse of niertransplantatie).

Beloop DM type 1 Bij veel patiënten met DM type 1 is de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) aanvankelijk verhoogd. Deze GFR-verhoging gaat gepaard met een toename van de


niergrootte met ongeveer 20%.2 Na gemiddeld 16 jaar (uitersten: 10-30) kan duidelijke macroalbuminurie ontstaan. Deze macroalbuminure fase wordt voorafgegaan door een periode van microalbuminurie, die enige jaren kan bestaan. Bij het toenemen van het urine-albumineverlies stijgt meestal ook de bloeddruk. Deze bloeddrukstijging kan reeds worden gezien in de fase van microalbuminurie. Er zijn aanwijzingen, dat zelfs in de fase vóór het optreden van de microalbuminurie de gemiddelde bloeddruk bij de patiënten met DM die uiteindelijk micro- en macroalbuminurie ontwikkelen wat hoger is dan bij degenen die geen manifeste nierschade ontwikkelen. Is er eenmaal macroalbuminurie, dan gaat de GFR achteruit met 5-14 ml/min per jaar, als niet wordt ingegrepen. Het urine-albumineverlies kan dusdanig oplopen, dat er een nefrotisch syndroom ontstaat. Het bestaan van manifeste diabetische nefropathie bij DM type 1 gaat samen met een verhoogd risico van vroegtijdige dood, in het bijzonder door hart- en vaatziekten en uremie.3 Na een diabetesduur van 25 jaar is bij 40-45-jarigen met nefropathie de cardiovasculaire sterfte 50 maal zo hoog als bij vergelijkbare patiënten met DM zonder nefropathie. DM type 2 Bij zo’n 50% van de patiënten met DM type 2 is er bij het stellen van de diagnose reeds sprake van het bestaan van urine-albumineverlies (variërend van een zeer gering verlies tot macroalbuminurie) en een hoge bloeddruk.4 Nierfalen lijkt zich minder snel te ontwikkelen bij DM type 2 dan bij DM type 1, zij het dat bij jonge patiënten met DM type 2 de achteruitgang in nierfunctie bij het bestaan van macroalbuminurie overeenkomt met de achteruitgang bij patiënten met DM type 1: 12 ml/min per jaar. Daarom geldt: hoe jonger de patiënt met DM type 2, des te groter de kans, dat hij/zij zich qua kansen op ontstaan en progressie van microvasculaire complicaties ontwikkelt als een patiënt met DM type 1. Van de patiënten met DM type 2 ontwikkelt slechts 3-8% terminaal nierfalen. Dit relatief lage aandeel wordt niet zozeer verklaard uit het gunstige beloop van het nierfunctieverlies als wel uit het vervroegd optreden van cardiovasculaire sterfte, waardoor de individuele patiënt niet toekomt aan het ontwikkelen van terminaal nierfalen.5,6 Bij patiënten met DM type 1 ontstaan de cardiovasculaire en renale afwijkingen tegelijkertijd, waardoor het aantal personen dat nog in staat is terminaal nierfalen te ontwikkelen, percentueel groter is. Bij patiënten met DM type 2 gaat microalbuminurie samen met het vóórkomen


van cardiovasculaire risicofactoren,7 het voorspelt het optreden van cardiovasculaire sterfte (2-4 maal hogere sterfte),8,9 proliferatieve retinopathie en nefropathie.8 Zelfs eenmalige vaststelling van microalbuminurie in ochtendurine bleek samen te hangen met toegenomen sterfte vergeleken met de groep die negatief was bij deze screening.10 In dit opzicht is de situatie vergelijkbaar met die bij patiënten zonder DM: ook bij patiënten zonder diabetes mellitus gaat microalbuminurie gepaard met een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en sterfte. Patiënten met DM type 2 en microalbuminurie hebben een hogere graad van insuline-resistentie, samengaand met hypertensie en lipidenafwijkingen vergeleken met patiënten met DM type 2 zonder microalbuminurie.11

Literatuur 1

Viberti GC, Mogensen CE, Passa Ph, Bilous RW, Mangili R. St Vincent Declaration, 1994: guidelines for the prevention of diabetic renal failure. In: Mogensen CE (ed). The kidney and hypertension in diabetes mellitus. Boston, Dordrecht, London: Kluwer Academic Publishers, 1994: 515-27.

2

Mogensen CE, Anderson MJF. Increased kidney size and glomerular filtration rate in early juvenile diabetes. Diabetes 1973; 22: 706-13.

3

Deckert T. Nephropathy and coronary death – the fatal twins in diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1069-71.

4

Klein R, Klein B, Moss R. Incidence of gross proteinuria in older-onset diabetes. Diabetes 1993; 42: 381-9.

5

Grenfell A, Bewick M, Parsons V, Snowden S, Taube D, Watkins PJ. Non-insulin-dependent diabetes and renal replacement therapy. Diabetic Med 1988; 5: 172-6.

6

Schmitz A, Veath M. Microalbuminuria: a major risk factor in non-insulin-dependent diabetes. A 10year follow-up study of 503 patients. Diabetic Med 1988; 5: 126-34.

7

Deckert T, Kofoed-Enevoldsen A, Norgaard K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, Jensen T. Microalbuminuria: Implications for micro- and macrovascular disease. Diabetes Care 1992; 15: 118191.

8

Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engl J Med 1984; 310: 356-60.

9

Niskanen L, Voutilainen R, Teräsvirta M, Lehtinen J, Teppo A-M, Groop L, et al. A prospective study of clinical and metabolic associates of proteinuria in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetic Med 1993; 10: 543-9.


10 Beatty OL, Ritchie CM, Bell PM, Hadden DR, Kennedy L, Atkinson AB. Micro-albuminuria as identified by a spot morning urine specimen in non-insulin treated diabetes: an eight year follow-up study. Diabetic Med 1995; 12: 261-6. 11 Groop L, Ekstrand A, Forsbolm C, Widen E, Groop PH, Teppo AM, et al. Insulin resistance, hypertension and microalbuminuria in patients with type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1993; 36: 642-7.


4 Pathofysiologie

Bij diabetische nefropathie wordt de nierfunctie aangetast door veranderingen in de glomerulaire capillairen en sclerose van de glomeruli. Er treedt eiwitverlies op door lekken in het glomerulaire filter. De belangrijkste factoren die het ontstaan en de progressie van diabetische nefropathie bevorderen zijn metabole dysregulatie en (aanleg tot) hypertensie. Ook roken versnelt de progressie.

Hemodynamische veranderingen Toename van de bloedglucoseconcentratie gaat gepaard met verwijding van de afferente arteriolen; een verhoogde druk in de glomeruli is het gevolg. Langdurig bestaande verhoogde intraglomulaire druk leidt tot beschadiging van glomeruli, tubuli en bloedvaten. Mechanismen die leiden tot de vasodilatatie zijn nog onduidelijk; men vermoedt dat veranderingen in de prostaglandinesynthese, aanwezigheid van circulerende ketolichamen en veranderingen in het renine-angiotensine-aldosteron-systeem een rol spelen. Een andere oorzaak van verhoogde druk in de glomeruli is het verlies aan reactief vermogen van de verwijde afferente bloedvaten op veranderingen van de systemische bloeddruk. Tenslotte gaat door neuropathie het dag-nachtritme van de bloeddruk, waarbij normaliter ’s nachts de drukbelasting voor de nieren lager is, verloren.

Biochemische veranderingen Er is een aantal biochemische processen, die een rol kunnen spelen bij het ontstaan en de progressie van diabetische nierschade. De bewijsvoering dien aangaande is vaak echter niet sluitend. Verminderde fibrinolyse-activiteit en endotheeldysfunctie dragen bij aan het ontstaan van vervroegde atherosclerose. Dit wordt nog versterkt door veranderingen in de prostaglandinesynthese (bijvoorbeeld verhoogde productie van tromboxaan A2, een vasoconstrictieve en pro-aggregatoire stof) en in het vet-


spectrum (ontwikkeling van diabetische nefropathie gaat gepaard met een stijging van de serumcholesterolconcentratie). Daarnaast treedt sneller nierschade op door veranderingen in het (mogelijk genetisch bepaalde) heparansulfaatproteoglycaan-metabolisme en verhoging van de zuurstofradicalenactiviteit.

Histologische veranderingen Bij diabetische nefropathie worden in de glomeruli 3 belangrijke histologische afwijkingen gevonden: mesangiale expansie, verdikking van de glomerulaire basaalmembraan en glomerulosclerose.1 Deze laatste afwijking kan ook een nodulair karakter hebben en wordt dan de Kimmelstiel-Wilsonlesie genoemd. Vaak is er ook sprake van hyaliene neerslagen in de glomerulaire arteriolen.2 Bij DM type 2 kan arteriosclerose (nefrosclerose) mede bijdragen aan het ontstaan en voortschrijden van nierschade.3 Globaal gesproken worden er bij histologisch onderzoek van de nieren van patiënten met DM type 2 en proteïnurie in 30% geen afwijkingen gevonden, in 30% de klassieke afwijkingen en bij 40% niet-specifieke afwijkingen (nefrosclerose, diffuse (vaak interstitiële) afwijkingen, arteriosclerose met tekenen van ischemie, etc).

Literatuur 1

Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, Mauer SM. An overview of renal pathology in insulin-dependent diabetes mellitus in relation to altered glomerular hemodynamics. Am J Kidney Dis 1992; 20: 549-56.

2

Harris RD, Steffes MW, Bilous RW, Sutherland DE, Mauer SM. Global glomerular sclerosis and glomerular arteriolar hyalinosis in insulin dependent diabetes. Kidney Int 1991; 40: 107-14.

3

Gambara V, Mecca G, Gemuzzi G, Bertani T. Heterogeneous nature of renal lesions in Type II diabetes. J Am Soc Nephrol 1993; 3: 1458-62.


5 Risicofactoren

Er zijn geen zekere prognostische factoren, die voorspellen dat een bepaalde patiënt al dan niet diabetische nefropathie zal ontwikkelen. Bloedglucoseregulatie, hoogte van de bloeddruk en familiaire predispositie spelen een rol bij de kans op het krijgen van diabetische nefropathie. De eerste twee factoren komen aan de orde onder het hoofdstuk 9: Behandeling. Hieronder wordt alleen aandacht gegeven aan het ACE-polymorfisme.

Genetische predispositie; ACE-polymorfisme Familiaire clustering van diabetische nefropathie vormt een sterk argument voor genetische predispositie voor de kans op het krijgen van diabetische nefropathie.1 Van de potentiële kandidaatgenen is het ACE-polymorfisme momenteel het best gekarakteriseerd. In grote onderzoeken is ACE I/D polymorfisme geen risicofactor voor het krijgen van diabetische nefropathie bij DM type 12 noch bij DM type 2.3 Een aantal vroege, kleinere onderzoeken vond wel een samenhang tussen het ACE D-allel en het optreden van nefropathie.4,5 In hoeverre deze contradictie berust op methodische problemen in de detectie van het D-allel, selectiebias, of een werkelijke rol van het D-allel in bepaalde sub-populaties is vooralsnog onzeker. Ten aanzien van andere genetische polymorfismen (AGT, AT1 receptor, IL-1b, IL-1 receptor) en predispositie tot het krijgen van diabetische nefropathie zijn de gegevens tot dusverre niet eenduidig; er is dus momenteel geen enkel verantwoordelijk gen of meerdere tot diabetische nefropathie predisponerende genen geïdentificeerd.6 De progressie van diabetische nefropathie daarentegen vertoont een duidelijk verband met de aanwezigheid van het D-allel. Zowel bij DM type 1 (Europa)7 als bij DM type 2 (Japan)8 hangt het D-allel samen met een slechtere lange termijn prognose wat betreft het behoud van nierfunctie, met bovendien verhoogde sterfte na aanvang van nierfunctievervangende therapie. De relatie met progressie is niet specifiek voor diabetische nefropathie, maar wordt ook bij andere chronische nierziekten gevonden.9 Er zijn in DM type 1 preliminaire aanwijzin-


gen dat ACE I/D polymorfisme de renale therapierespons op ACE remming beïnvloedt, met een grotere bloeddrukdaling en afname van proteïnurie bij II homozygoten.10

Literatuur 1

Seaquist ER, Goetz FC, Rich S, Barbosa J. Familial clustering of diabetic kidney disease: Evidence for genetic susceptibility to diabetic nephropathy. N Engl J Med 1989; 320: 1161-5.

2

Tarnow L, Cambien F, Rossing P, Nielsen FS, Hansen BV, Lecerf L, Poirier O, Danilov S, Parving H-H. Lack of relation-ship between an insertion/deletion polymorphism in the angiotensin l-converting enzyme gene and diabetic nephropathy and proliferatieve retinopathy in IDDM patients. Diabetes 1995; 44: 489-94.

3

Schmidt S, Schöne N, Ritz E and the diabetic nephropathy study group. Association of ACE gene polymorphism and diabetes nephropathy? Kidney Int 1995; 47: 1176-81.

4

Doria A, Warren JH, Krolewski AS. Genetic predisposition to diabetic nephropathy. Evidence for a role of the angiotensin I-converting enzyme gene. Diabetes 1994; 43: 690-5.

5

Mizuiri S, Hemmi H, Inoue A, Yoshikawa H, Tanegashima M, Fushimi T, et al. Angiotensin-converting enzyme polymorphism and development of diabetic nephropathy in non-insulin dependent diabetes mellitus. Nephron 1995; 70: 455-9.

6

Tarnow L. Genetic pattern in diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 410-2.

7

Parving H-H, Jacobsen P, Tarnow L, Rossing PP, Lecerf L, Poirier O, et al. F. Effect of deletion polymorphism of angiotensin converting enzyme gene on progression of diabetic nephropathy during inhibition of angiotensin converting enzyme: observational follow-up study. BMJ 1996; 313: 591-4.

8

Yoshida H, Kuriyama S, Atsumi Y, Tomonari H, Mitarai T, Hamgychi A, et al. Angiotensin I converting enzyme gene polymorphism in non-insulin dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1996; 50: 657-64.

9

Essen GG van, Rensma PL, Zeeuw D de, Sluiter WJ, Apperloo AJ, Jong PE de. Association between angiotensin-converting-enzyme and failure of renoprotective therapy. Lancet 1996; 347: 94-5.

10 Jacobsen P, Rossing K, Rossing P, Tarnow L, Mallet C, Poirier O, Cambien F, Parving H-H. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism and ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 53: 1002-1006


6 Diagnostiek

Indeling in stadia De indeling van diabetische nefropathie is hetzelfde voor DM type 1 en DM type 2 (tabel 1). Van microalbuminurie (het stadium van dreigende nefropathie) wordt gesproken bij een verlies van 20-200 µg albumine/min (30-300 mg albumine/24 uur), aangetoond in tenminste 2 van 3 achtereenvolgens afgenomen steriele urinemonsters. Bij een albumineverlies van > 200 µg/min (> 300 mg/ dag) wordt gesproken van een macroalbuminurie, het stadium van manifeste nefropathie. Bij DM type 1 piekt de incidentie van manifeste nefropathie 15-20 jaar na het ontstaan van DM, bij DM type 2 lijkt de piek eerder te vallen (mogelijk door het later stellen van de diagnose). Vrijwel altijd bestaat er bij DM type 1 in het stadium van macroalbuminurie een verhoogde bloeddruk. Bij DM type 2 ligt deze relatie minder duidelijk en kan hypertensie al langere tijd aanwezig zijn voordat tekenen van diabetische nierschade gevonden worden. Benadrukt moet worden dat de correlatie tussen eiwitverlies in de urine en – uiteindelijk – ernstige nierschade het duidelijkst is bij DM type 1. Bij DM type 2 geeft het eiwitverlies in de urine vooral ook een indruk aangaande de totale vasculaire schade en de kans op het zich ontwikkelen dan wel aanwezig zijn van hart- en vaatziekten.1 Tabel 1. Diabetische nefropathie; indeling in stadia stadium

GFR* (in mg/24 uur)

albumineverlies

bloeddruk†

normoalbuminurie

normaal tot verhoogd

< 30

normaal

microalbuminurie = dreigende nefropathie

normaal

30-300

normaal tot verhoogd

macroalbuminurie = manifeste nefropathie

normaal, later verlaagd

> 300

(sterk) verhoogd

* GFR: ‘glomerular filtration rate’, nierfunctie † bij DM type 1; bij DM type 2 is de samenhang van de bloeddruk met de verschillende stadia van nierfunctieschade veel minder duidelijk.


Opsporing Methoden De werkgroep dringt er op aan bij alle patiënten met DM vanaf het 10e levensjaar ten minste eenmaal per jaar screeningsonderzoek te doen naar eventueel albumineverlies in de urine, ongeacht de diabetesduur. Voor dit onderzoek is het verzamelen van 24-uurs-urine niet noodzakelijk, hoewel dit wel de meest accurate methode is (als tenminste de urine goed gespaard wordt). Als een betrouwbare screeningsmethode wordt beschouwd het meten van de albumineconcentratie of de albumine/creatinine-ratio in de ochtendurine (het hoeft niet noodzakelijk een overnachturine te zijn; een urineportie, geloosd tijdens het bezoek aan de praktijk is eveneens voldoende sensitief en specifiek).2,3 Een albumineconcentratie < 20 mg/l, een albumine-creatinineratio van < 2,5 mg/mmol voor mannen en < 3,5 mg/mmol voor vrouwen, dan wel een albumine-uitscheiding van < 20 µg/min (bij ‘getimede’ urine) kunnen als normaal worden beschouwd. Als de gevonden waarde boven de referentiewaarde uitkomt, is herhaling van het onderzoek noodzakelijk. In de nieuwe NHG-standaard diabetes mellitus (november 1998) wordt overigens aangeraden om bij patiënten met Type 2 DM alleen microalbuminurie te bepalen, als de leeftijd beneden de 50 jaar is. De verantwoording voor deze opstelling is in de toelichting van deze standaard terug te vinden. Voor het verdere uitvoeren van onderzoek staan de adviezen in de figuur.


ochtendurine

albumineconcentratie > 20 mg/l en (of) albumine-creatinineratio > 2,5 mg/mmol bij mannen, > 3,5 mg/mmol bij vrouwen

albumineconcentratie < 20 mg/l en (of) albumine-creatinineratio < 2,5 mg/mmol bij mannen, < 3,5 mg/mmol bij vrouwen

normaal, geen ‘getimede’ urine

opnieuw testen, als nog steeds abnormaal

getimede urine

opnieuw testen na 1 jaar

UAER > 20 µg/min (30 mg/24 h)

UAER < 20 µg/min

nog 2 maal ‘getimede’ urine binnen 6-12 weken

UAER > 20 µg/min (30 mg/24 h) in ten minste een portie

onderzoek zo vaak als nodig; bewaak HbA1c, bloeddruk, vetspectrum,creatinine; onderzoek op retinopathie, hart- en vaatziekten, neuropathie

Stroomdiagram voor screening en onderzoek op nefropathie bij patiënten met diabetes mellitus; getimede urine is 24-uurs urine die wat tijd betreft verdeeld is in porties; UAER = ‘urinary albumin excretion rate’.4


Screening- en onderzoekprogramma 4 Aangezien het merendeel van de patiënten met DM type 2 in de huisartspraktijk worden behandeld, dient screening ook in die situatie uitvoerbaar te zijn. Om deze reden is het verzamelen van ‘getimede’ urine minder aangewezen. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat een albumineconcentratie van 20 mg/l een goed moment is om patiënten met microalbuminurie op te sporen.2,3 In hoeverre bij iedere patiënt met DM type 2 op oudere leeftijd altijd een jaarlijks urineonderzoek op albumineverlies noodzakelijk of nuttig is, staat overigens nog ter discussie. Hoe jonger de patiënt, en hoe langer de levensverwachting, des te sterker de indicatie voor regelmatig urineonderzoek. In de nieuwe NHG-standaard diabetes mellitus (november 1998) wordt daarom voorgesteld, om bij type 2 DM alleen metingen van het urine-albumineverlies te doen bij de jongere mensen met type 2 DM. Mits goed uitgevoerd zou een albumine-dipsticktest in ochtendurine kunnen dienen als screeningsinstrument. Toepassing van deze laatste methode is alleen zinvol bij zeer nauwkeurig werken.5 Vooral het moment van aflezen is van belang, omdat anders zowel vals-positieve als vals-negatieve uitslagen ontstaan. Op het moment van testen mag geen urineweginfectie bestaan, omdat dit kan leiden tot een vals-positieve uitslag. Bovendien kan elke vorm van lichamelijke stress het urine-albumineverlies doen toenemen (bijvoorbeeld het met de wind tegen naar de praktijk fietsen). Daarnaast zijn als mogelijke storende factoren van belang: ontregeling van de diabetes mellitus, manifeste decompensatio cordis, en koorts.

Literatuur 1

Viberti GC. Assessment of end points in diabetic nephropathy. Kidney Int 1994; 45: S121-4.

2

Marshall SM. Screening for microalbuminuria: which measurement? Diabetic Med 1991; 8: 706-11.

3

Gatling W, Knight C, Hill RD. Screening for early diabetic nephropathy: which sample to detect microalbuminuria. Diabetic Med 1985: 2: 451-5.

4

Viberti GC, Mogensen CE, Passon Ph, Bilous RW, Mangili R. St. Vincent Declaration, 1994: guidelines for the prevention of diabetic renal failure. In: Mogensen CE (ed). The kidney and hypertension in diabetes mellitus. Boston, Dordrecht, Londen: Kluwer Academic Publishers, 1994: 515-27.


5

Grauw WJC de, Lisdonk EH van de, Hoogen HJM van den, Gerwen WHEM van, Bosch WJHM van den, Weel C van. Screening for microalbuminuria in Type 2 diabetic patients: the evaluation of a dipstick test in general practice. Diabetic Med 1995; 12: 657-63.

Aandachtspunten bij de diagnostiek Voor het stellen van de klinische diagnose ‘manifeste diabetische nefropathie’ is het bij DM type 1 obligaat dat er ook retinopathie aanwezig is. Het ontbreken van retinopathie moet twijfels doen rijzen aan de waarschijnlijkheidsdiagnose.1 Gezien de verdeling van de incidentie moet ook worden getwijfeld aan de diagnose wanneer het eiwitverlies optreedt < 5 jaar of na > 30 jaar na het manifest worden van DM.2 Afwijkingen in het urinesediment kunnen vóórkomen; erytrocyturie komt voor bij misschien wel 30% van de patiënten met diabetische nefropathie. Persisteren van erytrocyturie en/of celcylinders moet echter aanzetten tot het overwegen van een andere diagnose. Ook bij DM type 2 moet een andere diagnose dan diabetische nefropathie overwogen worden als het urinesediment erytrocyten en/of celcylinders bevat. Een afwijkend urinesediment sluit echter diabetische nefropathie zeker niet uit. Bij DM type 2 kan diabetische nierschade ook bestaan zonder duidelijke retinopathie,3 dit in tegenstelling tot de situatie bij DM type 1: bij 50% van de patiënten met manifeste diabetische nefropathie wordt geen retinopathie gevonden. Toch is het wederom verstandig om bij vaststelling van albuminurie zonder retinopathie bij DM type 2 de mogelijkheid van een andere diagnose te overwegen (bijvoorbeeld membraneuze glomerulonefritis of amyloidnefropathie).

Literatuur 1

Parving HH, Hommel E, Mathiesen E, Skott P, Edsberg B, Bahsen M, et al. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in patients with insuline dependent diabetes. Br Med J 1988; 295: 156-9.

2

Ibrahim HN, Hostetter TH. Diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 1997; 6: 487-93.

3

Gall M-A, Rossing P, Skott P, Damsbo P, Vaag A, Bech K, et al. Prevalence of micro- and macroalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and large vessel disease in European Type 2 (non-insulindependent) diabetic patients. Diabetologia 1991; 34: 655-61.


7 Speciale aandachtsgroepen en aandachtsgebieden Kinderen en adolescenten In tweederde van de gevallen begint DM type 1 vóór het 19e levensjaar. Jaarlijks worden gemiddeld bijna 500 kinderen/adolescenten als nieuwe patiënt geregistreerd. Het totale aantal patiënten in Nederland met DM type 1 in de leeftijdsgroep 0-19 jaar wordt geschat op circa 5000. De extra zorg bij kinderen met DM type 1 stijgt uit boven de noodzaak van goede metabole controle en andere zaken die bij volwassenen geaccepteerd zijn. Extra aandacht is nodig voor compliance, de puberteitsontwikkeling en de groei van patiënten in deze groep. Het is (nog) niet bekend of microalbuminurie op de kinderleeftijd leidt tot het zich later ontwikkelen van manifeste diabetische nefropathie. In het verleden werd relatief weinig belang gehecht aan de mogelijke ontwikkeling van complicaties van DM type 1 bij kinderen. Verondersteld werd dat kinderen minder gevoelig waren voor de directe gevolgen van glycosylering en dat geslachtshormonen pas vanaf de puberteit een bijdrage leverden aan het ontstaan van complicaties zoals nefropathie. Hierop berustte het advies van de Amerikaanse Diabetes Association om pas na de puberteit te screenen op microalbuminurie. De prevalentie van microalbuminurie is echter hoog bij kinderen en adolescenten; deze bedraagt ongeveer 20% en lijkt niet direct afhankelijk van de duur van het bestaan van DM, althans niet in cross-sectionele onderzoeken.1,2 In een prospectief longitudinaal onderzoek naar het optreden van microalbuminurie in relatie tot het puberteitsstadium werd een hogere prevalentie van microalbuminurie gevonden aan het begin en midden tijdens de puberteit dan laat en aan het einde ervan.3 Onlangs werd melding gemaakt van eenzelfde mate van vóórkomen van retinopathie en microalbuminurie bij prepuberale en puberale kinderen. Er bleek wel een relatie te bestaan tussen de prevalentie van retinopathie en de prepuberale diabetesduur, maar niet tussen de prevalentie van microalbuminurie en prepuberale diabetesduur.4 In de Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) werden 195 adolescen-


ten bestudeerd (leeftijd aan begin: 13-17 jaar). Hierbij werd aangetoond dat verbeterde metabole regulatie bij tieners leidde tot reductie van het risico van nefropathie overeenkomend met de risicoreductie bij oudere patiënten.5 Geadviseerd wordt om ook bij kinderen vanaf de leeftijd van 10 jaar jaarlijks een screeningsonderzoek te doen, onafhankelijk van sekse, diabetesduur of mate van metabole regeling.

Literatuur 1

d’Antonio JA, Ellis D, Doft BH, Becker DJ, Drash AL, Kuller LH, et al. Diabetes complications and glycemic control. The Pittsburgh prospective insulin dependent diabetes cohort study. Status report after five years of IDDM. Diabetes Care 1989; 12: 694-700.

2

Quattrin T, Waz WR, Duffy LC, Sheldon MW, Campos SP, Albini CH, et al. Microalbuminuria in an adolescent cohort with insulin-dependent diabetes mellitus. Clinical pediatrics 1995; 34: 12-7.

3

Cook JJ, Daneman D. Microalbuminuria in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Dis Child 1990; 144: 234-7.

4

Donaghue KC, Fung ATW, Hing S, Fairchild J, King J, Chan A, et al. The effect of prepubertal diabetes duration on diabetes. Diabetes Care 1997; 20: 77-80.

5

Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: DCCT. J Pediatr 1994; 125: 177-88.

Invloed van de zwangerschap op de nier bij DM Bij patiënten met DM gaat zwangerschap gepaard met een verhoogde kans op complicaties voor moeder en kind. Bij nefropathie liggen deze kansen nog hoger.1,2 Tijdige voorlichting kan de prognose aanzienlijk verbeteren: begeleiding van zwangerschap bij patiëntes met nefropathie moet (net als bij iedere patiënt met DM met zwangerschapswens) daarom al beginnen op (of voor) het moment van kinderwens, in de zin van advisering en inventarisatie van risico’s bij deze specifieke patiënt.3-5 Bij zwangerschapswens moet teratogene medicatie worden gestaakt en de metabole controle geoptimaliseerd alvorens het groene licht voor conceptie te geven. In publicaties van de laatste 15 jaar is de frequentie van perinatale problematiek


ruim 7%. Veel voorkomend waren spontane abortus (25-30%), vroeggeboorte (< 37 weken: 54%; < 34 weken: 24%) en groeiachterstand (14%). Strikte glycemische controle verbetert de prognose; wordt hiermee al vóór de conceptie begonnen, dan kan de bovengenoemde frequentie van spontane abortus en aangeboren afwijkingen met ruim driekwart worden gereduceerd.4 De kans op pre-eclampsie is bij patiënten met DM en nierschade zeer hoog: 4060%. Strikte regulatie van de bloeddruk is cruciaal en bepaalt in belangrijke mate de prognose van de zwangerschap. Het gebruik van ACE-remmers is echter gecontraïndiceerd op grond van de kans op teratogeniteit;6 voor calciumantagonisten zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar. Als relatief veilig voor het kind gelden: alpha-methyldopa, labetalol, prazosin en clonidine. Een normale zwangerschap gaat gepaard met glomerulaire hyperfiltratie. Er is wel verondersteld dat deze hyperfiltratie bij diabetische nefropathie leidt tot versneld nierfunctieverlies. Hoewel voor individuele patiënten inderdaad een dergelijk versneld beloop is beschreven, werd in grotere onderzoeken geen verschil gevonden in het optreden van eindstadium nierfalen tussen vrouwen die al of niet een zwangerschap hadden doorgemaakt. Angst voor een versneld nierfunctieverlies tijdens de zwangerschap hoeft daarom geen doorslaggevende reden te zijn om van zwangerschap af te zien.7-9 Langetermijnfollow-up na zwangerschappen bij nefropathie toont echter een aanzienlijke morbiditeit en sterfte bij de moeders. In een recent Europees onderzoek was 8 jaar na de zwangerschap een kwart van de moeders in dialyse en zo’n 13% was overleden.9 Bij 20% van de kinderen bestond psychomotore retardatie, in de helft van de gevallen ernstig.

Literatuur 1

Biesenbach G, Stoger H, Zagornik J. Influence of pregnancy on progression of diabetic nephropathy and subsequent requirement of renal replacement therapy in female type I diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 105-9.

2

Combs CA, Kitzmuller JL. Diabetic nephropathy and pregnancy. In: Mogensen CE (ed). The kidney in hypertension and diabetes mellitus.

3

Dicker D, Felberg D, Samuel N, Yeshaya A, Karp M, Godman JA. Spontaneous abortion in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: the effect of preconceptional control. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1161-4.


4

Gordon M, Landon MB, Samuels P, Hissrich S, Gabbe SG. Perinatal outcome and long-term follow-up associated with modern management of diabetic nephropathy. Obstetrics and Gynecology 1996; 87: 401-9.

5

Rosenn B, Miodovnik M, Combs CA, Khoury J, Siddiqi TA. Pre-conception management of insulin-dependent diabetes: improvement of pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1991; 77: 846-9.

6

Hanssens M, Keirse MJNC, Vankelecom F, Assche FA van.Fetal and neonatal effects of treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78: 128-35.

7

Hemachandra A, Ellis D, Lloyd CE, Orchard TJ. The influence of pregnancy on IDDM complications. Diabetes Care 1995; 18: 950-4.

8

Kimmerle R, Zass R.P., Cupisti S, Somvill T, Bender R, Pawlowski B, et al. Pregnancies in women with diabetic nephropaty: long-term outcome for mother and child. Diabetologia 1995; 38: 227-35.

9

Modiovnik M, Rosenn BM, Khoury JC, Grigsby JL, Sidiqqi Ta. Does pregnancy increase the risk for development and progression of diabetic nephropathy? Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 180-91.

Urineweginfecties Bij mannen met DM is de frequentie van urineweginfecties gelijk aan die bij mannen zonder DM. Bij vrouwen met DM daarentegen is de frequentie 2-4 maal zo hoog als bij vrouwen zonder DM.1 Veelal is de infectie asymptomatisch. Als predisponerende factoren gelden glucosurie, chronische urineretentie en blaasontledigingsstoornissen (zoals bij autonome neuropathie het geval kan zijn) en leukocytendysfunctie. Verwekkers zijn vooral Escherichia coli, Serratia species, Klebsiella en Enterobacter species en Streptococcus fecalis. Relatief vaak kunnen ook gisten zoals Candida albicans gevonden worden, zeker in samenhang met glucosurie en antibioticagebruik. De hogere urinewegen zijn relatief vaak bij de infectie betrokken. Papilnecrose wordt in obductieseries bij 4-5% van de patiënten met DM aangetroffen, dit in vergelijking met een prevalentie van 0,5% bij patiënten zonder DM. In hoeverre recidiverende urineweginfecties bijdragen aan het progressieve nierfunctieverlies bij diabetische nefropathie is onvoldoende onderzocht. Over de behandeling van een asymptomatische bacteriurie bestaat geen consensus. Als echter bij een patiënt een infectie wordt vastgesteld, dan is behandeling in ieder geval altijd geïndiceerd. Een goede behandeling omvat naast adequate antibiotische therapie en zo goed mogelijke metabole controle ook algemene maatregelen zoals het zorg dragen voor een ruime diurese en een mictie-regime


(zeker bij het bestaan van blaasontledigingsstoornissen en autonome neuropathie). Dit laatste is bij recidiverende infecties ook preventief geïndiceerd, en houdt in het advies om elke 2 uur volledig uit te plassen, ook als er geen aandrang aanwezig is. Daarnaast wordt aangeraden na de coïtus onmiddellijk uit te plassen en bij gebruik van toiletpapier na defecatie altijd van voor naar achteren te vegen.

Literatuur 1

Hoepelman IM. Urinary tract infection in patients with diabetes mellitus. Int J Antimicrob Agents 1994; 4: 113-6.


8 Patiënteneducatie

Onvoldoende inzicht in het functioneren van het eigen lichaam en onwetendheid hoe met DM om te gaan kunnen veel problemen met zich meebrengen. Voorlichting en educatie zijn derhalve van groot belang. Deze belangrijke taak is vooral in handen van de huisarts en binnen de intramurale zorg van de diabetesverpleegkundige. Een van de onderdelen van de educatie betreft het bespreekbaar maken van de micro- en macrovasculaire complicaties, waaronder diabetische nefropathie. Vragen van de kant van de patiënt aangaande eiwitverlies in de urine maken antwoorden noodzakelijk, die duidelijk zijn en daarnaast waar mogelijk geruststellend. Een gesprek zou kunnen inhouden: · uitleggen wat diabetische nefropathie is; · navragen wanneer de laatste controle van de urine op albuminurie is verricht en wanneer de laatste keer de bloeddruk is gemeten; · uitleggen wat urine- en bloedonderzoek precies inhouden; · doornemen wat de verschijnselen kunnen zijn bij de achteruitgang van de nierfunctie; · de schadelijke effecten van roken belichten; · het belang van oogheelkundig onderzoek bespreken; · het belang van een goede metabole controle bespreken; · het belang van gezonde voeding onderstrepen, waarbij eventueel doorverwijzing naar de diëtiste ter sprake komt; · verdere voorlichting geven hoe niercomplicaties kunnen worden voorkómen en waar nodig behandeld; · waar nodig ook voorlichting geven over nierfunctievervangende behandeling (CAPD, haemodialyse, transplantatie). Het spreekt vanzelf, dat de te bespreken onderwerpen afhankelijk zijn van de op dat moment bestaande situatie en de vragen van de patiënt. Ook dient de angst voor complicaties bespreekbaar te worden gemaakt. Bij het geven van informatie en educatie moet er aandacht zijn voor de emotionele gevolgen van belastende informatie. Desondanks is het essentieel om realistisch te blijven bij het bespreken van complicaties. Begrijpelijke informatiefolders zouden een hulpmiddel kunnen zijn.


Huisartsen en diabetesverpleegkundigen zijn belangrijke schakels in het geven van educatie. De anamnese betekent een leidraad voor de educatie bestemd voor verschillende groepen en patiënten met DM, afgestemd op de leefsituaties, leeftijd en bevattingsvermogen van de patiënt. Behalve regelmatige contacten met de huisarts, de internist, de kinderarts, de diëtist en de diabetes-verpleegkundige zijn ook contacten en het uitwisselen van ervaringen met medepatiënten met DM van belang voor het bereiken en handhaven van een goede metabole instelling. De rol van de Diabetes Vereniging Nederland dient hierbij benadrukt te worden. Het vaststellen van het feit dat een patiënt met DM niet alleen staat, kan positief werken op de instelling.


9 Behandeling

DM type 1 Niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden In het algemeen gelden hier de regels zoals die gelden bij de behandeling van DM in het algemeen: · niet roken of stoppen met roken: zowel bij de preventie als bij het bestaan van diabetische nefropathie speelt dit een rol. De kans op diabetische nefropathie is groter wanneer er gerookt wordt.1 De progressie van de aandoening is sneller wanneer er gerookt wordt. De effecten van roken zijn het meest uitgesproken bij het ontstaan van atherosclerotische complicaties. Roken is bijvoorbeeld ook een onafhankelijke risicofactor voor de ontwikkeling van albuminurie bij patiënten met essentiële hypertensie.1 · voldoende lichaamsbeweging: een voldoende actief leefpatroon wordt in verband gebracht met een kleinere kans op vooral cardiovasculaire complicaties. · vermindering van eventueel overgewicht: hoewel er geen rechtstreeks verband is aangetoond tussen overgewicht en diabetische nefropathie, is overgewicht gecorreleerd aan andere genoemde punten, zoals het beweegpatroon en het voedingspatroon. · bij nefropathie is beperking van natrium-inname doorgaans nodig voor een adequate behandeling van een verhoogde bloeddruk en urine-albumineverlies. Eiwitbeperking kan bijdragen tot reductie van urine-albumineverlies, en – bij gestoorde nierfunctie – tot bescherming tegen verder nierfunctieverlies. Daar ook vetspectrumafwijkingen mogelijk bijdragen aan het verlies van nierfunctie, wordt ook aanpassing van de vetconsumptie aanbevolen (zie dieet-adviezen). Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden Metabole controle Een zo goed mogelijke metabole controle heeft bij DM type 1 zonder meer zijn nut bewezen, zowel bij normoalbuminurie als bij microalbuminurie.2-4 Micro-


en macroalbuminurie kwam respectievelijk 39 en 54% minder vaak voor bij de groep met strikte metabole controle in de DCCT. Preventie van nefropathie is de effectiefste manier om de prognose van de patiënten met DM type 1 te verbeteren. Of strikte metabole controle zin heeft bij macroalbuminurie (althans als het gaat om de progressie van nierfalen), is de vraag. Hypertensie en proteïnurie Behandeling van verhoogde bloeddruk is bij DM type 1 obligaat; het is de belangrijkste therapeutische optie bij de behandeling van reeds manifeste diabetische nierschade. Antihypertensieve behandeling heeft zonder meer zijn nut bewezen bij het verminderen van verdere nierschade bij hypertensieve patiënten met manifeste diabetische nefropathie.5,6 Een agressieve behandeling heeft ook bij reeds forse nierschade zin. Hierbij moet naar een zo laag mogelijke bloeddruk, maar vooral ook naar een zo gering mogelijk urine-albumineverlies gestreefd worden. De meest recente internationale adviezen wat betreft hypertensie bij diabetes mellitus laten aan duidelijkheid niets te wensen over: bij volwassenen met DM moet men van hypertensie spreken bij een bloeddruk van > 140/90 mmHg bij personen jonger dan 60 jaar en van > 160/90 bij personen die ouder zijn.7 De American Diabetes Association gaat zelfs nog verder in haar adviezen: > 135/85 mmHg bij < 60-jarige leeftijd en > 160/85 bij > 60-jarige leeftijd, waarbij de tendens bestaat ook bij de oudere patiënt nog lagere grenzen te stellen. Behandeling moet gericht zijn op het bereiken van een bloeddruk gelijk aan of onder deze waarden. Het lijkt erop, dat voor de bereikte bloeddrukdaling geldt: hoe lager, hoe beter. Er bestaat bij een deel van de behandelaars daarom de neiging, de antihypertensieve medicatie op te voeren tot het moment van ontstaan van hinderlijke bijwerkingen, om zo het renoprotectieve effect zo groot mogelijk te maken. De effectiviteit van de behandeling kan niet alleen afgeleid worden uit het effect op de bloeddruk, maar ook uit het effect op de (micro)albuminurie: hoe groter de reductie in het urine-albumineverlies, des te beter het renoprotectieve effect.8-10 Reductie van albuminurie bij aanvang van antihypertensieve therapie is dus een consistente voorspeller van de mate van renoprotectie op de lange termijn. Dit geldt zowel voor de vergelijking van verschillende antihypertensieve regimes als voor interindividuele verschillen in respons op eenzelfde therapie. Bovendien is de ernst van proteïnurie op zich een belangrijke prognostische


factor voor de progressie van nierfunctieverlies. De werkgroep is daarom van mening dat behalve een optimale bloeddrukbehandeling ook maximale reductie van proteïnurie moet worden nagestreefd. In dit verband wil de werkgroep ook opmerken, dat bij patiënten met proteïnurie van niet-diabetische origine een reductie van de proteïnurie bijdraagt aan een verbetering van het vetspectrum.57,58 Hoewel gegevens bij diabetische nefropathie ontbreken, kan dit een aanvullend argument zijn voor een optimale antiproteïnure therapie. Opmerkelijk is het verschillend effect van verschillende klassen antihypertensiva bij patiënten met DM:6 de grootste reductie van albuminurie wordt bereikt met ACE-remmers.11-14 Het gebruik van ACE-remmers geeft niet alleen vaak effectieve bloeddrukdaling, maar bij eenzelfde bloeddrukdaling hebben ACE-remmers een beter antiproteinurisch effect dan andere antihypertensiva. Zowel zoutbeperking als het toevoegen van een lage dosis diureticum kunnen het bloeddrukverlagend en antiproteïnure effect van ACE-remmers potentiëren. Eiwitbeperking heeft geen additioneel affect op de bloeddruk, maar wel op de reductie van proteïnurie. Het is echter niet zo dat gunstige resultaten alleen met ACE-remmers kunnen worden bereikt. Bètablokkers en lage doses diuretica hebben ook hun nut bewezen.15 Combinatietherapie is vaak noodzakelijk om de gestelde doelen te bereiken. Bij combinatiebehandeling moet ook het gebruik van calciumantagonisten overwogen worden, en zijn gunstige effecten beschreven.6 Het gebruik van calciumantagonisten als monotherapie lijkt op dit moment niet aangewezen op grond van de bekende literatuur.55,56 Angiotensine-II-receptorantagonisten verlagen net als ACE-remmers bloeddruk en proteïnurie door blokkade van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem. In hoeverre deze klasse antihypertensiva ook daadwerkelijk de progressie van nefropathie beïnvloedt, is momenteel echter nog onvoldoende onderzocht. Bij het aanwezig zijn van microalbuminurie bij normotensie zijn er bij DM type 1 sterke argumenten voor het gebruik van ACE-remmers.16,17 Ook bij patiënten met normotensie wordt de microalbuminurie door ACE-remmers gereduceerd en het optreden van progressie naar manifeste nefropathie wordt erdoor vertraagd. Ook hier geldt weer dat de mate van reductie van albuminurie correleert met de mate van renoprotectie.9,10 Hoewel door sommigen wordt aangeraden een dergelijke behandeling al te starten bij een albumineverlies in de urine van > 30 mg/24uur, zijn er ook argumenten om de behandeling pas te starten bij een


verlies van > 100 mg/24 uur.2 In het onderzoek van Feldt-Rasmussen was het bij patiënten met een urine-albumineverlies tussen de 30 en 100 mg/24 uur zeker niet zo dat bij alle patiënten het urine-albumineverlies doorsteeg tot macroalbuminurie (zo’n 50% bleef binnen de 30-100 mg albumineverlies/24 uur, ook bij langere termijn follow-up), terwijl dit bij een verlies van meer dan 100 mg albumine/24 uur wel het geval was.2 De aanwezigheid van andere risicofactoren voor het ontstaan van nefropathie, zoals een positieve familieanamnese, kan bij de bepaling van de grenswaarde waarbij behandeling wordt gestart bij de individuele patiënt wellicht de doorslag geven. Voor een duidelijk advies dienaangaande ontbreken echter de harde gegevens. Ook bij macroalbuminurie en normotensie heeft behandeling met een ACEremmer zin ter verlaging van de proteïnurie en ter preventie van nierfunctieachteruitgang.18

DM type 2 Niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden De opsomming is in wezen hetzelfde als bij DM type 1: · niet roken of stoppen met roken: patiënten met DM type 2 en microalbuminurie zijn vaker rokers dan niet-rokers. Bij mannen met nieuw-ontdekte DM type 2 bleek albuminurie 3-4 maal vaker voor te komen bij rokers dan bij niet-rokers;1 · voldoende lichaamsbeweging; · vermindering van eventueel overgewicht; · een zo goed mogelijk samengestelde voeding. Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden Metabole controle Bij patiënten met DM type 2 is een onderzoek van de opzet en grootte van de DCCT nog niet gepubliceerd. Wel is duidelijk dat ook bij deze groep er sprake is van een duidelijke correlatie tussen de gemiddelde metabole controle en de kans op complicaties.19 Ook is er een tweetal kleinere onderzoeken met resultaten die een zo goed mogelijke metabole controle bij DM type 2 ter preventie van diabetische nefropathie ondersteunen.20,21


Eén van deze onderzoeken was echter gedaan bij relatief slanke en jonge patiënten met DM;20 het is onduidelijk of de resultaten hiervan te vertalen zijn naar de oudere patiënt met overgewicht. Hypertensie Behandeling van een verhoogde bloeddruk is obligaat, ter bescherming van zowel de nieren als het hart- en vaatstelsel. Antihypertensieve behandeling heeft ook zijn nut bewezen bij het verminderen van verdere nierschade bij hypertensieve patiënten met DM type 2 en manifeste diabetische nefropathie.5,6 Agressieve behandeling heeft ook bij reeds forse nierschade zin. Ook bij DM type 2 moet men naar de mening van een meerderheid van de werkgroep van hypertensie spreken bij een bloeddruk van > 140/90 mmHg bij < 60-jarige leeftijd en van > 160/90 bij > 60-jarige leeftijd. Andere adviesorganen pleiten voor andere grenswaarden. In de nieuwe NHGstandaard diabetes mellitus wordt geen onderscheid gemaakt tussen jongere en oudere patiënten: over het gehele traject geldt de grenswaarde 160/90 mmHg. Daarnaast wordt een uitzondering gemaakt voor patiënten onder de 50 jaar met microalbuminurie: hierbij wordt als grens voor hypertensie 140/80 mmHg aangehouden. Bij een dergelijke patiënt wordt overigens toch al aangeraden om ook in geval van normotensie een ACE-remmer voor te schrijven (zie ook in het onderstaande).Ook hier geldt overigens dat er andere adviesorganen (ADA, JNCVI) zijn die voor lagere grenswaarden pleiten. Behandeling moet gericht zijn op het bereiken van een bloeddruk gelijk aan of onder deze waarden. De effectiviteit van de behandeling kan niet alleen afgeleid worden uit het effect op de bloeddruk, maar ook uit het effect op de (micro)albuminurie: hoe groter de reductie in het urine-albumineverlies, des te beter het renoprotectieve effect.8 Opmerkelijk is wederom het verschillend effect van verschillende groepen antihypertensiva bij patiënten met DM;6 de grootste reductie van albuminurie werd wederom bereikt met ACE-remmers.11,12,22. Twee recente studies hebben, met inachtneming van harde eindpunten, een superieur effect van ACE-remming aangetoond in vergelijking met calciumantagonisten.53,54 Calciumantagonisten worden als monotherapie bij diabetes mellitus kritisch benaderd.55,56


Ook bij DM type 2 is het combineren met een (licht) zoutbeperkt dieet en een lage dosis thiazidediuretica een rationele en effectieve therapie ter reductie van bloeddruk en proteïnurie. Het kan nodig zijn hoge doses antihypertensiva te geven. Pogingen tot bloeddrukverlaging dienen niet te snel te worden opgegeven en de patiënt moet doordrongen zijn van het belang van de behandeling (zie ook bij educatie). Als het niet lukt de bloeddruk te verlagen tot de genoemde grenzen (wat bij DM type 2 vaak moeilijk is), dan is naar de mening van de werkgroep het zoveel mogelijk terugdringen van het urine-albumineverlies het belangrijkste doel. Bij het volgen van veranderingen van het urine-albumineverlies bij therapieveranderingen kan eventueel gebruik gemaakt worden van de albumine-creatinineratio in de urine in plaats van het vervolgen van de bepalingen van 24-uurs urine. Ook bij DM type 2 kunnen andere antihypertensiva worden gebruikt, zeker als er ook sprake is van co-indicaties bij comorbiditeit, zoals bijvoorbeeld het bestaan van angina pectoris of een doorgemaakt myocardinfarct (tabel 2). Contraïndicaties bestaan uiteraard ook, zij het dat dit vaak om relatieve en zelden om absolute contraïndicaties gaat (tabel 3). Bètablokkers en lage doses diuretica (hydrochloorthiazide 12,5-25 mg, al dan niet gecombineerd met atenolol of reserpine) hebben hun nut bewezen, ook bij de oudere patiënt met DM.23,24 Combinatietherapie is vaak noodzakelijk om de gestelde doelen te bereiken. Bij combinatiebehandeling kan het gebruik van langwerkende calcium-antagonisten overwogen worden.6 Bij een slechte nierfunctie heeft een lisdiureticum de voorkeur boven een thiazidediureticum. Het is zeker ook mogelijk beide vormen van diuretica te combineren.


Tabel 2. Co-indicaties bij hypertensiebehandeling thiazidediuretica

lichte decompensatio cordis

bètablokkers

angina pectoris post-myocardinfarct supraventriculaire tachycardieën

calciumantagonisten (langwerkende)

angina pectoris (stabiel) perifeer vaatlijden

ACE-remmers

hartfalen post-myocardinfarct

alfablokkers

hyperlipidemie prostatisme

Tabel 3. Relatieve contraïndicaties bij antihypertensiva thiazidediuretica

hyperlipidemie (geldt niet bij lage doses) orthostatische hypotensie jicht

bètablokkers

astma hartfalen (binnenkort mogelijk te herzien) geleidingsstoornissen perifeer vaatlijden hyperlipidemie depressie

calciumantagonisten (langwerkende)

hartfalen (verapamil) geleidingsstoornissen (idem)

ACE-remmers

nierarteriestenose hyporeninemisch hypoaldosteronisme

alfablokkers

orthostatische hypotensie urineïncontinentie

Bij de aanwezigheid van microalbuminurie bij normotensie bij DM type 2 zijn goede argumenten aan te dragen voor het voorschrijven van ACE-remmers, althans bij jongere (minder dan 50 jaar) Type 2 diabeten25,26. Deze gegevens zijn niet zonder meer te extrapoleren zijn naar de oudere patiënt. Toch lijkt ook hier


weer te gelden dat de mate van reductie van albuminurie correleert met mate van renoprotectie.9,10 Ook bij macroalbuminurie en normotensie heeft behandeling met een ACE-remmer bij DM type 2 zin ter preventie van nierfunctieachteruitgang.26 Tabel 4. Medicatie-advies bij patiënten met DM type 1 of 2 met hypertensie · start indien mogelijk altijd met ACE-remmer, combineer met zoutbeperkt dieet. Doseer voldoende hoog; · voeg in tweede instantie lage dosis thiazidediureticum toe (bijvoorbeeld 12,5 mg hydrochloorthiazide). Daarna: · als onvoldoende reactie van de bloeddruk op initiële therapie: voeg bètablokker toe of vervang initiële therapie hierdoor, eventueel gecombineerd met lage dosis thiazidediureticum. Controleer het effect op het urine-albumineverlies. Controleer de compliance aan de zoutbeperking; · als bijwerking van ACE-remming (vooral hoesten), maar goede reactie op ACE-remmer qua bloeddruk en reductie van urine-albumineverlies: · bètablokker gecombineerd met lage dosis thiazidediureticum · angiotensine-II-receptorantagonist (cave: nog geen lange termijn effecten bekend bij DM. Wel rationele keuze gezien met ACE-remmer vergelijkbare werking). · als onvoldoende reactie op therapie, hetzij wat betreft de bloeddruk, hetzij wat betreft het urine-albumineverlies: combineer met calciumantagonist. Geen calciumantagonist als monotherapie, altijd kiezen voor een langwerkend preparaat.

Lange termijneffecten van andere klassen van antihypertensieve therapie zijn niet bekend. Derhalve wordt er in dit schema geen aandacht aan deze andere klassen gegeven. Keuze voor specifieke medicatie Het bovenstaande schema (tabel 4) is gebaseerd op een combinatie van de bekende literatuurgegevens en de mening van de werkgroep. De werkgroep doet bewust geen uitspraak aangaande een specifieke medicatiekeuze, gezien de veelheid aan gegevens uit de verschillende genoemde klassen van antihypertensiva. Gemak van doseringsfrequentie kan echter een belangrijke reden zijn om ook bij ACE-remming en bètablokkers te kiezen voor medicatie die eenmaal daags gedoseerd kan worden. Combinatiepreparaten worden daarom als gunstig gezien (bijvoorbeeld ACE-remmer gecombineerd met lage dosis thiazidediureticum) voor wat betreft de therapietrouw.


Dosering. Geef elke stap in ieder geval enkele weken tot maanden de tijd om effect te sorteren, doseer niet te laag. Het maximale effect van een bepaalde dosering ACEremmer op bloeddruk en proteïnurie mag pas na ongeveer 4 weken worden verwacht. Pas dan is het zinvol om de dosis te verhogen. De optimale dosis voor het instellen van het antiproteïnurisch effect ligt bij veel patiënten hoger dan voor het bloeddrukeffect. Na optimaliseren van de bloeddruk kan het derhalve nog steeds zinvol zijn de dosering van de ACE-remmer te verhogen om het antiproteïnurisch effect te optimaliseren (zie de volgende opmerking over voorzorgen ten aanzien van de kaliumconcentratie). Als de proteïnurie langdurig goed is behandeld (> 12 maanden), is het vaak mogelijk om de dosis zonder verlies van effectiviteit weer te verlagen. Controle, ook van het urine-albumineverlies, blijft dan noodzakelijk. Controle kalium en kreatinine Controleer altijd vóór en na het starten van behandeling met ACE-remming of een angiotensine-II-receptor-antagonist de serumconcentratie van kreatinine en kalium. De meest gebruikte ACE-remmers worden renaal uitgescheiden en de dosering moet derhalve worden aangepast bij patiënten met gestoorde nierfunctie. ACE-remmers kunnen voorts, door suppressie van het de aldosteronsecretie, leiden tot renale kaliumretentie. Bij normale nierfunctie geeft dit geen aanleiding tot klinisch relevante hyperkaliëmie; bij diabetische nefropathie, zeker wanneer de klaring tot onder 30 ml/min is gedaald, kan echter klinisch relevante hyperkaliëmie optreden. De diabetische patiënt neigt frequenter hiertoe dan andere nierpatiënten omdat relatief vaak sprake is van subklinisch hyporeninemisch hypoaldosteronisme, al dan niet met (lichte) metabole acidose. Gezien de gunstige effecten van ACE-remming wat betreft het behoud van nierfunctie heeft het de voorkeur om bij door ACE-remming geluxeerde hyperkaliëmie de ACE-remmer niet a priori als gecontraïndiceerd te beschouwen, maar te pogen deze te corrigeren door aanvullende maatregelen, zoals combinatie met lisdiuretica en/of thiaziden, samen met kaliumbeperking in het dieet. Ook kunnen ionenwisselaars gebruikt worden. Verlaging van de dosis ACE-remmer kan hierbij eveneens zinvol zijn. Hoe meer kans op complicaties gezien bijvoorbeeld de cardiovasculaire en renovasculaire situatie, des te eerder de controle dient plaats te vinden (tijdsindicatie: tussen 4 dagen en 3 weken). Bij een stijging van het serumkreatinine met


> 20% moet het bestaan een nierarteriestenose worden overwogen, en dient de medicatie te worden gestaakt. Bij een stijging tot 20% dient hernieuwde controle binnen korte tijd te gebeuren (binnen 3 weken). Als er dan een verdere stijging is, moet wederom een nierarteriestenose overwogen te worden. Bij een stijging van < 5% is verdere controle pas weer noodzakelijk bij het jaarlijkse onderzoek (tabel 5). Gebruik in principe nooit een kaliumsparend diureticum in combinatie met een ACE-remmer of A-II-receptorantagonist, tenzij er frequente kaliumcontroles plaatsvinden, zeker in het begin van de therapie. Tabel 5. Controle-advies bij afwijkende kreatinine- of kaliumserumconcentratie na starten ACE-remmer of angiotensine-II-receptorantagonist stijging kreatinine

controle over:

stijging kalium tot:

controle over:

< 5% 5-20% > 20%

1 jaar 3 weken 1 week*

> 5 mmol/l > 5,5 mmol/l > 6,0 mmol/l

3 weken 1 week # 2-3 dagen #

* Stop onmiddellijk medicatie, overweeg onderzoek naar nierarteriestenose. # Stop medicatie; overweeg (als effect op de bloeddruk goed bleek) herstarten in combinatietherapie met lage dosis thiazidediureticum, kaliumbeperkt dieet, en/of ionenwisselaar. Herhaal stappen als bij eerste medicatievoorschrift.

Controle urine-albumineverlies Naast controle van de bloeddruk (en waar geïndiceerd de nierfunctie) is controle van het urine-albumineverlies obligaat om het effect van de ingestelde behandeling te kunnen beoordelen. De verandering in het urine-albumineverlies is een indicator aangaande de uiteindelijke uitkomst wat betreft de nieren. De werkgroep is in meerderheid van mening dat het aangewezen kan zijn om de antihypertensieve medicatie verder op te hogen bij persisterend urine-albumineverlies ondanks het bereiken van het gestelde doel wat betreft de bloeddrukverlaging. De bewijsvoering hiervoor is niet te halen uit de huidige bekende literatuur.


Nierfunctievervangende therapie Bij slechter wordende nierfunctie neemt het risico van cardiovasculaire complicaties toe, bij DM type 2 nog meer dan bij DM type 1 (mogelijk mede als effect van leeftijdsopbouw). Myocardinfarcten, (I)CVA’s en sterk progressieve perifere vaatafwijkingen komen veel vaker voor bij patiënten met DM en toenemend nierfalen in vergelijking met patiënten met DM die geen nierschade ontwikkelen.27 Vroege verwijzing naar een ter zake deskundig internist of nefroloog (bijvoorbeeld bij een serumkreatinine > 200 µmol/l of een klaring < 30 ml/min) kan dit soort problemen ten dele voorkómen. Het is goed om zich te realiseren, dat reeds bij een kreatinineklaring < 50 ml/min duidelijke effecten op bijvoorbeeld de botstofwisseling optreden met alle lange termijn gevolgen van dien. Om die reden wordt ook gepleit de grens voor een eerste consultatie reeds bij deze 50 ml/min te leggen. Gezien de atherosclerose en neuropathie bij patiënten met DM, die zelfs nog kan versnellen bij toenemende nierinsufficiëntie, wordt tegenwoordig geadviseerd om vroeger te starten met nierfunctievervangende therapie. Ook neemt bij ernstige nierinsufficiëntie de kans op bloedingen in een retina die door diabetische retinopathie is beschadigd, fors toe. Vooral het aanleggen van een shunt voor dialyse en de aanmelding voor transplantatie moet bij voorkeur reeds gebeuren bij een klaring van ongeveer 15 ml/min. In Europa is DM de enige nog steeds in frequentie toenemende oorzaak van terminale nierinsufficiëntie. Van de totale dialysepopulatie is in Europa meer dan 13% diabeet, in de Verenigde Staten zo’n 40%. In Nederland hadden in 1996 van alle 3974 dialyse-patiënten 418 patiënten DM (11%): 244 met DM type 1 en 174 met DM type 2.28 Het is de vraag of daarbij binnen deze dialysepopulatie met diabetes mellitus het aantal mensen met DM type 2 niet onderschat wordt: het gebruik van insuline als behandeling voor DM impliceert niet zonder meer het bestaan van DM type 1 (tussen de 20 en 30% van de patiënten met DM type 2 wordt met insuline behandeld en vaak ingedeeld bij type 1) 29:

wanneer aanvankelijk gedurende enige tijd met succes behandeling met ta-

bletten mogelijk is gebleken, dan blijft een patiënt met DM type 2 volgens de WHO-definitie een patiënt met DM type 2, ongeacht de uiteindelijke behandeling.


Van de 1298 nieuwe dialysepatiënten in Nederland in 1995 hadden er 199 (15,3%) DM als oorzaak van hun nierfalen. In Nederland is de morbiditeit en de sterfte bij dialyse onder patiënten met DM hoger dan bij patiënten zonder DM.28 Na niertransplantatie verbeteren de uitkomsten, maar dan blijft de prognose slechter. Er lijkt overigens geen verschil in overleving te bestaan tussen patiënten behandeld met peritoneaaldialyse en patiënten behandeld met hemodialyse.33 De financiële consequenties van het ontstaan van ernstige nierschade zijn groot. Hemodialyse kostte bijvoorbeeld in 1993 bijna 125.000 gulden per persoon per jaar, continue ambulante peritoneaal dialyse (CAPD) bijna 70.000 gulden.30,31

Nierfunctieonderzoek De meest nauwkeurige manier voor het bepalen van de ‘glomerular filtration rate’ is middels technieken als de inulineklaring,51 Cr-EDTA of de (io)thalamaatklaring. Voor de dagelijkse praktijk is de kreatinineklaring de meest gebruikelijke techniek. De kreatinineklaring is op zich goed te berekenen uit gegevens van 24-uursurine-onderzoek. Een eenvoudiger en toch redelijk betrouwbare benadering van de kreatinineklaring kan worden verkregen door gebruik te maken van de formule van Cockroft en Gault:32

1,23 × [140 – leeftijd (in jaren)] × gewicht (in kg) kreatinineklaring = serumkreatinine (in µmol/l)

Bij vrouwen dient dit getal vermenigvuldigd te worden met 0,85 (vanwege de geringere spiermassa).

Nier- en pancreastransplantatie Hoewel de resultaten van niertransplantatie nog steeds slechter zijn bij patiënten met DM dan bij patiënten zonder DM, is de verbetering in de laatste jaren dusdanig dat transplantatie een goede behandeloptie is.34,35 De voor DM karakteristieke afwijkingen kunnen na verloop van tijd echter weer in het transplan-


taat worden gevonden.36,37 Het ontstaan van deze afwijkingen is tegen te gaan door goede metabole controle. Ook hier geldt weer dat cardiale afwijkingen de belangrijkste oorzaak zijn van morbiditeit en sterfte in de peri- en posttransplantatieperiode. Er kunnen ernstige coronairafwijkingen bestaan bij DM zonder duidelijke klachten. Omdat nietinvasieve onderzoeksmethoden onbetrouwbaar kunnen zijn, is bij patiënten met DM, die in aanmerking komen voor een transplantatie, vaak coronairangiografie aangewezen. Alleen bij patiënten met DM jonger dan 45 jaar, met een diabetesduur van < 25 jaar, die nooit gerookt hebben en een normaal electrocardiogram hebben, kan coronairangiografie achterwege worden gelaten.38 Als correctie van eventuele gevonden afwijkingen geeft het aanleggen van coronaire bypasses een beduidend beter resultaat dan percutane transluminale coronairangioplastiek.39 Pancreastransplantatie heeft geen directe rol bij de behandeling van diabetische nierschade.40 Bij een retrospectieve analyse van 173 DM-patiënten die in aanmerking kwamen voor een niertransplantatie, bleek bij 54 patiënten die een nier-pancreastransplantatie hadden gekregen de 3-jaars overleving 68%; bij 46 patiënten die alleen een niertransplantatie hadden gekregen was dat 90% (NB: patiëntoverleving, niet techniekoverleving).41 Deze duidelijk verschillende overleving kan beïnvloed zijn door het feit dat in de groep die de gecombineerde transplantatie onderging, uiteindelijk meer cardiovasculaire risicofactoren aanwezig bleken te zijn. Patiënten met DM met een gecombineerde transplantatie hebben bovendien een verhoogde kans op infectie, zij het dan dat dit vooral effecten heeft op de morbiditeit.42 Door pancreastransplantatie wordt de progressie van de diabetische complicaties nauwelijks beïnvloed. Op grond van deze observatie is op dit moment pancreas-transplantatie geen algemeen toepasbare therapeutische optie.

Dieetadviezen Het merendeel van de patiënten met DM blijkt een voeding te gebruiken die te weinig koolhydraten, te veel vet, vooral te veel verzadigd vet, en te veel eiwit bevat. In het CBO-rapport ‘Voedingsadvies bij diabetes’ (1993) worden aanbevelingen gedaan voor de voeding bij DM. Voor patiënten met diabetische nefropathie is naast een zo goed mogelijke


bloedglucoseregulatie belangrijk dat hypertensie behandeld wordt, dat eiwit in de voeding beperkt wordt en dat er naar een zo normaal mogelijk vetspectrum gestreefd wordt. De volgende dieetmaatregelen zijn daarbij van belang: Als ondersteuning van de behandeling van hypertensie. Dit houdt in een beperking van de natriuminname tot 50-100 mmol/dag (= keukenzoutinname van 3-6 gram/dag of natrium 1200-2300 mg/dag). Vermindering van de natriuminname draagt ook bij aan een effectievere werking van eventueel voorgeschreven ACEremmers. Gewichtsreductie. Er dient te worden gestreefd naar een gewicht dat past bij een Quetelet-index van < 25 kg/m2. Dit is bij veel patiënten niet haalbaar, maar een poging dient altijd te worden ondernomen. Bij overgewicht is beperking van de energie-inname belangrijk. Gewichtsdaling kan leiden tot daling van de systolische bloeddruk, vermindering van de insulineresistentie bij DM type 2 en verbetering van het vetspectrum. Alcoholgebruik. De alcoholconsumptie dient te worden beperkt tot maximaal 2-3 glazen per dag. Regelmatig gebruik van > 3 alcoholconsumpties per dag is af te raden. Wees alert op een mogelijk bloedglucoseverlagend effect van alcohol. Roken dient te worden gestopt. Tenslotte heeft voeding rijk aan kalium, calcium en magnesium weliswaar (een relatief klein) verlagende effekt op de systolische bloeddruk,43-45 maar is het in de praktijk vaak moeilijk toepasbaar bij patiënten met diabetische nefropathie. Eiwitbeperking is veelal moeilijk te combineren is met een calciumrijke voeding. Bij het gebruik van ACE-remmers kan, zeker bij toenemend nierfalen, een hyperkaliëmie ontstaan, iets waar patiënten met DM bij toenemend nierfalen toch al toe neigen. Adviezen aangaande een kaliumverrijkt dieet zijn dan uiteraard uit den boze. Beperking van de eiwitinname. Het advies luidt een inname tot 0,8 gram eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht. Dit geldt reeds bij microalbuminurie. Ook hier moet iedere keer weer bezien worden of dit haalbaar is (soort patiënt, leeftijd patiënt). Bij toenemend nierfunktieverlies is verdere beperking afhankelijk van de mate


van nierfunctieverlies: bij een GFR > 60 ml/min: 0,8 gram/kg, bij een GFR < 60 ml/min: 0,6 gram/kg. Het lijkt erop dat dit geldt voor zowel DM type 1 als DM type 2.46-52 Zeker in combinatie met agressieve antihypertensieve behandeling worden gunstige resultaten gezien.46,51,52 Er zijn overigens aanwijzigingen dat de eiwitbron van invloed kan zijn op de achteruitgang van de nierfunktie: plantaardig eiwit zou gunstiger zijn. Het lijkt nu nog te vroeg hieromtrent aanbevelingen te doen. Beperking van de eiwitinname gaat meestal gepaard met een beperking van de verzadigd-vetinname. Vlees, kaas en melkprodukten zijn eiwitrijk en bevatten een hoog percentage verzadigd vet. Bij gelijkblijvende energiebehoefte moet door beperking van de eiwitinname het aandeel van vet en/of koolhydraten in de voeding verhoogd worden. De voeding ziet er dan idealiter als volgt uit: circa 10 energie% eiwit, circa 35-40 energie% vet (maximaal 10 energie% verzadigd vet (inclusief transonverzadigd vet), maximaal 10 energie% meervoudig onverzadigd vet, rest enkelvoudig onverzadigde vetzuren in de cis-configuratie) en circa 50-55 energie% koolhydraten; men dient te streven naar voldoende (oplosbare) voedingsvezels. Vet in de voeding. Hoeveelheid en soort vet in de voeding dient op een dusdanige manier gekozen te worden dat een zo normaal mogelijk vetspectrum bereikt wordt. Ook als bij dergelijke dieetmaatregelen geen normalisatie van het vetspectrum wordt bereikt, zijn deze maatregelen van belang voor het aanslaan van eventuele medicamenteuze behandeling van vetspectrumafwijkingen. Het is de taak van de diëtist deze theoretische adviezen om te zetten naar de praktijk: een dieetadvies is maatwerk. Ook motivering/stimulering tot het opvolgen van de adviezen is een belangrijke taak van de diëtist (en van het gehele diabetesteam). Behandeldoelen dienen voor de individuele patiënt te worden vastgesteld en geëvalueerd.

Literatuur 1

Ritz E, Stefanski A. Diabetic nephropathy in Type II diabetes. Am J Kidney Dis 1996; 27: 167-94.

2

Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Jensen T, Lauritzen T, Deckert T. Effect of improved metabolic control on loss of kidney function in insulin-dependent diabetic patients. Diabetologia 1991; 34: 164-70.

3

Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of Type I diabetes. Lancet 1993; 341: 1306-9.


4

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

5

Kasiske BL, Kalil RSN, Ma JZ, Liao M, Keane WF. Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: a meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993; 118: 129-38.

6

Bakris GL. Hypertension in diabetic patients. An overview of interventional studies to preserve renal function. Am J Hypertens 1993; 6: 140S-147S.

7

Viberti GC, Mogensen CE, Passa Ph, Bilous RW, Mangili R. St Vincent Declaration, 1994: guidelines for the prevention of diabetic renal failure. In: Mogensen CE (ed). The kidney and hypertension in diabetes mellitus. Boston, Dordrecht, London: Kluwer Academic Publishers, 1994: 515-27.

8

Gansevoort RT, Apperloo AJ, Heeg JE, Jong PE de, Zeeuw D de. The antiproteinuric effect of antihypertensive agents in diabetic nephropathy. Arch Intern Med 1992; 152: 2137-40.

9

Rossing P, Hommel E, Smidt UM, Parving H. Reduction in albuminuria predicts a beneficial effect on diminishing the progression of human diabetic nephropathy during antihypertensive treatment. Diabetologia 1994; 37: 511-6.

10 Slataper R, Vicknair N, Sadler R, Bakris GL. Comparative effects of different antihypertensive treatments on progression of diabetic renal disease. Arch Intern Med 1993; 153: 973-80. 11 Parving H-H, Hommel E, Smidt UM. Protection of kidney function and decrease in albuminuria by captopril in insulin-dependent diabetics with nephropathy. Br Med J 1988; 297: 1086-91. 12 Björck S, Mulec H, Johnsen SA, Norden G, Aurell M. Renal protective effect of enalapril in diabetic nephropathy. Br Med J 1992; 304: 339-43. 13 Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 1456-62. 14 Hommel E, Parving HH, Mathiesen E, Edsberg B, Damkjaer Nielsen M, Giese J. Effect of captopril on kidney function in insulin-dependent diabetic patients with nephropathy. Br Med J 1986; 293: 46770. 15 Elving LD, Wetzels JFM, Lier HJJ van, Nobel E de, Berden JHM. Captopril and atenolol are equally effective in retarding progression of diabetic nephropathy – Results of a 2-year prospective, randomized study. Diabetologia 1994; 37: 604-9. 16 Mathiesen ER, Hommel E, Giese J, Parving H-H. Efficacy of captopril in postponing nephropathy in normotensive insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria. Br Med J 1991; 303: 81-7. 17 Viberti GC, Mogensen CE, Groop LC, Pauls JF, for the European Microalbuminuria Captopril Study Group. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. JAMA 1994; 271: 275-9. 18 Parving H-H, Hommel E, Nielsen MD, Giese J. Effect of captopril on blood pressure and kidney function in normotensive insulin dependent diabetics with nephropathy. Br Med J 1989; 299: 533-6.


19 Kuusisto J, Mikkanen L, Pyorala K, Laakso M. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7. 20 Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: a randomized prospective study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 10317. 21 Hellman R, Regan J, Rosen H. Effect of intensive treatment of diabetes on the risk of death or renal failure in NIDDM and IDDM. Diabetes Care 1997; 20: 258-64. 22 Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-converting enzyme inhibition in non-insulin-dependent diabetes mellitus: A 7-year follow-up study. Arch Intern Med 1996; 156: 286-9. 23 Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate Wb, Black H, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated hypertension. JAMA 1996; 276: 1886-92. 24 De Cesaris R, Ranieri G, Filitti V, Andriani A, Bonfantino MV. Effects of Atenolol and Enalapril on Kidney Function in Hypertensive Diabetic Patients. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22: 208-14. 25 Romero R, Salinas I, Lucas A, Abad E, Reverter JL, Johnston S, et al. Renal function changes in microalbuminuric normotensive Type II diabetic patients treated with angiotensin-concerting enzyme inhibitors. Diabetes Care 1993; 16: 597-600. 26 Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M. Long-term stabilizing effect of angitensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive Type II diabetic patients. Ann Int Med 1993; 118: 577-81. 27 Jensen T, Borch-Johnsen K, Kofoed-Enevoldsen A, Deckert T. Coronary artery disease in young type I (insulin-dependent) diabetic patients with and without diabetic nephropathy: incidence and risk factors. Diabetologia 1987; 30: 144-8. 28 Renine-statistisch verslag 1995. Den Haag: Renine, 1996. 29 Technical Report. Genève: WHO, 1985. 30 Bilo HJG, Hout BA van. Effectiviteit en kosteneffectiviteit van de behandeling met betrekking tot de diabetische nefropathie. In: Bilo HJG (ed). Effectiviteit en kosteneffectiviteit van de behandeling van diabetes mellitus, series no. 12. Zwolle: De Weezenlanden, 1996: 35-47. 31 De Charro F. Kosten effectiviteitsanalyse van het nierfunctieprogramma in Nederland. Delft: Eburon, 1988. 32 Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41. 33 Maiorca R, Vonesh EF, Cavalli P, et al. A multicenter, selection-adjusted comparison of patient and technique survival on CAPD and hemodialysis. Perot Dial Int 1991; 11: 118.


34 Remuzzi G, Ruggenenti P, Mauer SM. Pancreas and kidney pancreas transplants – Experimental medicine or real improvement. Lancet 1994; 343: 27-31. 35 Shaffer D, Simpson MA, Madras PN, Sahyoun AI, Conway PA, Davis CP, et al. Kidney transplantation in diabetic patients using cyclosporine: Five-year follow-up. Arch Surg 1995; 130: 283-8. 36 Fioretto P, Mauer SM, Bilous RW, Goetz FC, Sutherland DER, Steffes MW. Effects of pancreas transplantation on glomerular structure in insulin-dependent diabetic patients with their own kidneys. Lancet 1993; 342: 1193-6. 37 Barbosa J, Steffes MW, Sutherland DER, Connett JE, Rao KV, Mauer SM. Effect of glycemic control on early diabetic renal lesions. A 5-year randomized controlled clinical trial of insulin-dependent diabetic kidney transplant recipients. JAMA 1994; 272: 600-6. 38 Manske CL, Thomas W, Wang Y, Wilson RF. Screening diabetic transplant candidates for coronary artery disease: identification of a low-risk group. Kidney Int 1993; 44: 617-21. 39 The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335: 21725. 40 Robertson RP. Pancreatic and Islet Transplantation for Diabetes – Cures or Curiosities. N Engl J Med 1992; 327: 1861-8. 41 Manske CL, Wang Y, Thomas W. Mortality of cadaveric kidney transplantation versus combined kidney-pancreas transplantation in diabetic patients. Lancet 1995; 346: 658-62. 42 Smets YFC, Pijl JW van der, Dissel JT van, Ringers J, Fijter JW de, Lemkes HHPJ. Infectious disease complications of simultaneous pancreas kiney transplantation. Neprhol Dial Transplant 1997; 12: 764-71. 43 MacGregor GM. Sodium and potassium intake and blood pressure. Hypertension 1983; 5(suppl.III): 79-84. 44 Bucher HC. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275: 1016-22. 45 Leer EM van, Seidell JC, Kromhout D. Dietary calcium, potassium, magnesium and blood pressure in the Netherlands. Int J Epidemiol 1995; 24: 1117-23. 46 Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction and blood- pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-84. 47 Walker JD, Bending JJ, Dodds RA, Mattock MB, Murells TJ, Keen H, et al. Restriction of dietary protein of renal failure in diabetic nephropathy. Lancet 1989; ii: 1411-5. 48 Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, Raskin P, Jacobson HR. Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 324: 78-84.


49 Dullaart RPF, Beusekamp BJ, Meijer S, Doormaal JJ van, Sluiter WJ. Long-term effects of protein-restricted diet on albuminuria and renal function in IDDM patients with clinical nephropathy and hypertension. Diabetes Care 1993; 16: 483-92. 50 Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: A meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627-32. 51 Ruilope LM, Casal MC, Praga M, Alcazar JM, Decap G, Lahera V, et al. Additive Antiproteinuric Effect of Converting Enzyme Inhibition and a Low Protein Intake. J Amer Soc Nephrol 1992; 3: 130711. 52 Gansevoort RT, Zeeuw D de, Jong PE de. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibition and a lowprotein diet in human renal disease. Nephrol Dialysis Transplant 1995; 10: 497-504. 53 Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine as compared to enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998; 338: 645-652. 54 Tatti P, Pahor M, Byington RP, Di Mauro P, Guarisco R, Strollo G, Strollo F. Outcome results of the fosinopril versus amlodipine cardiovascular events randomized trial in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998; 21: 597-603 55 Pahor M, Psaty BM, Furberg CD. Treatment of hypertensive patients with diabetes. Lancet 1998; 351: 689-690 56 Alderman M, Madhavan S, Cohen H. Calcium antagonists and cardiovascular events in patients with hypertension and diabetes. Lancet 1998; 351: 216-217. 57 Gansevoort RT, Heeg JE, Dikkeschei FD, de Zeeuw D, de Jong PE, Dullaart RPF. Symptomatic antiproteinuric treatment decreases serum lipoprotein (a) concentration in patients with glomerular proteinuria. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 244-250. 58. Navis GJ, Buter H, Dullaart RPF, Jong PE de, Zeeuw D de. Effect of symptomatic antiproteinuric treatment on lipid profile in proteinuric patients. In: Keane WF, Hort WH, Kasiske BL (eds). Lipids and the Kidney. Contrib Nephrol 1997; 20: 88-96. Karger, Basel.


9 Samenvatting

Bij diabetische nefropathie bestaat specifieke nierschade die leidt tot toenemend eiwitverlies en uiteindelijk terminale nierinsufficiëntie. Bij zowel DM type 1 als DM type 2 berust de indeling van de aandoening op de mate van albumineverlies met de urine: normoalbuminurie indien < 30 mg per 24 uur, micro-albuminurie indien 30-300 mg per 24 uur, macroalbuminurie indien > 300 mg per 24 uur. Diabetische nefropathie treedt op bij (maximaal?) 30% van de patiënten met DM type 1 en bij een onbekend aantal van de patiënten met DM type 2. Risicofactoren om de aandoening te krijgen zijn slechte bloedglucoseregulatie, hypertensie en familiaire predispositie. Diabetische nefropathie gaat bijna altijd gepaard met hypertensie. Cardiovasculaire complicaties zijn de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfte. Bij alle patiënten met DM ouder dan 10 jaar dient tenminste eenmaal per jaar de urine te worden onderzocht op albumineverlies. Verzamelen van 24uurs-urine is niet noodzakelijk; onderzoek van ochtendurine, eventueel met een dipstick, is voldoende betrouwbaar. Aanvullend onderzoek is geïndiceerd bij een albumineconcentratie > 20 mg/l en/of een albumine-creatinineratio > 2,5 mg/mmol () of > 3,5 mg/mmol (). Bij de diagnose ‘diabetische nefropathie’ bij DM type 1 past vrijwel obligaat het bestaan van diabetische retinopathie. Zijn er geen tekenen van diabetische retinopathie, dan moet een andere nieraandoening worden overwogen. Hetzelfde geldt voor het geval dat eiwitverlies optreedt binnen 5 jaar of na meer dan 30 jaar na het manifest worden van DM type 1. Bij DM type 2 bestaat nefropathie in 50% zonder retinopathie; toch moet ook dan albuminurie zonder retinopathie leiden tot het heroverwegen van de diagnose. De behandeling bestaat uit: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, vermindering van eventueel overgewicht, goed samengestelde voeding, een zo goed mogelijke glycemische controle en vooral behandeling van hypertensie. Antihypertensieve behandeling vermindert verdere nierschade. Hoewel in het algemeen ACE-remmers de eerste keuze zijn bij de behandeling van hypertensie bij DM, zijn andere bloeddrukverlagende medicamenten zoals thiazidediuretica en betablokkers ook geschikt. Vaak is combinatietherapie noodzake-


lijk. Behandeling met ACE-remmers heeft ook zin bij normotensie en moet plaatsvinden bij een albumineverlies van > 100 mg/24 uur. Behalve bloeddrukverlaging is afname van albumineverlies een behandeldoel. De mate van reductie van albumineverlies in de urine hangt bij patiënten met DM type 1 samen met de mate van nierfunctie. Bij slechter wordende nierfunctie neemt de het risico van cardiovasculaire complicaties toe, bij DM type 2 nog meer dan bij DM type 1. Ook nierfunctievervangende behandeling gaat bij patiënten met DM gepaard met meer complicaties en hogere sterfte dan bij patiënten zonder DM. Het starten van nierfunctievervangende behandeling bij patiënten met DM met nefropathie dient in het algemeen eerder te gebeuren dan bij patiënten met andere nierziekten. Vroege verwijzing (bij klaring < 50 ml/min) en nierfunctievervangende behandeling kunnen bijdragen aan het gunstig beïnvloeden van het beloop van atherosclerose, neuropathie, retinopathie en cardiovasculaire aandoeningen. Bij diabetische nefropathie is bij de samenstelling van het dieet aandacht nodig voor beperking van de inname van zout, (verzadigd) vet en (dierlijk) eiwit. De voeding ziet er idealiter als volgt uit: circa 10 energie% eiwit, circa 35-40 energie% vet (maximaal 10 energie% verzadigd vet (inclusief trans-onverzadigd vet), maximaal 10 energie% meervoudig onverzadigd vet, rest enkelvoudig onverzadigde vetzuren in de cis-configuratie) en circa 50-55 energie% koolhydraten; men dient te streven naar voldoende (oplosbare) voedingsvezels. De behandeling van patiënten met diabetische nefropathie heeft een betere kans van slagen als de patiënt zelf voldoende kennis van de aandoening heeft en de begeleiding systematisch gebeurt. Goede voorlichting en educatie door de diabetesverpleegkundige, de behandelend arts(en) en de patiëntenbelangenvereniging(en) is van groot belang om de patiënt inzicht te geven in zijn of haar ziektebeeld.


DIABETISCHE VOET

76 Diabetische voet

Voorbereidingsgroep

· Dr. K. Bakker, internist, Spaarne Ziekenhuis, Heemstede; voorzitter. · W.H.van Houtum, arts, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam; secretaris. · Dr. F.W. Bertelsmann, neuroloog, Ziekenhuis Amstelveen, Nederlandse Vereniging voor Neurologie. · Dr. R.M. Bloem, chirurg, Academisch Ziekenhuis Leiden, Nederlandse Orthopaedische Vereniging. · R. Dahmen, revalidatie-arts, Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie en Fysische Geneeskunde. · Dr. D.J.A. Diepersloot, microbioloog, Diakonessenhuis Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Microbiologie. · J. Dooren, podotherapeut, Spaarne Ziekenhuis Heemstede. · Dr. J.J.E. van Everdingen, stafmedewerker, CBO, Utrecht. · Prof.dr. W.R. Faber, dermatoloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. · R. Haspels, orthopedisch schoentechnicus, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Orthopedische Schoentechnici. · Mw. A.F. Hoeksma, revalidatie-arts, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie en Fysische Geneeskunde. · Mw. A. van Iperen, diabetesverpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Eerste Associatie van Diabetesverpleegkundigen. · Mw. J. Meijsen, podotherapeut, Diabetes Centrum Bilthoven, Nederlandse Vereniging voor Podotherapie. · Dr. R.P.J. Michels, internist, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Nederlandsche Internisten Vereeniging. · Mw. M. van Putten, arts, Hoofd Opleiding podotherapie, Hogeschool Eindhoven. · Prof.dr. J.A. Rauwerda, vaatchirurg, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie. · Prof. dr. G.E.H.M. Rutten, huisarts, Universiteit Utrecht Vakgroep Huisartsgeneeskunde , Nederlands Huisartsen Genootschap.

Diabetische voet 77

· Dr. N.C. Schaper, internist, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Diabetes Onderzoek. · Dr. G.D. Valk, huisarts, Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlands Huisartsen Genootschap. · A.C. de Vries, chirurg, Westeinde Ziekenhuis Den Haag, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. · Dr. W.H.J.M.Wientjens, Nederlandse Diabetes Federatie / Diabetesvereniging Nederland.

78 Diabetische voet

1 Inleiding

Onder een diabetische voet wordt verstaan een verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, ‘limited joint mobility’ en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus (DM). Uit onderzoek in een huisartsenpraktijk onder patiënten met DM type 2 kwam naar voren dat 4% van hen (doorgemaakte) ulceratieve en/of infectieuze problemen aan de voeten had. Onderzoeksresultaten in het buitenland bevestigden een prevalentie van een voetulcus van 3-10%. Uitgaande van de huidige prevalentie van DM in Nederland zou dit betekenen dat er nu minimaal 12.000 patiënten een diabetisch voetprobleem hebben. Mede op grond van de steeds ouder wordende bevolking is de verwachting dat er in 2005 355.000 patiënten met DM zijn; derhalve zouden er in 2005 ruim 14.000 patiënten zijn met een voetprobleem. Eén van de bedreigende complicaties voor een patiënt met DM type 1 of type 2 is amputatie van teen, voet, onder- of bovenbeen. Een amputatie wordt praktisch altijd voorafgegaan door een voetulcus. Men schat dat 25% van alle patiënten met DM een voetprobleem ontwikkelt en dat 1 op de 15 patiënten ooit een amputatie zal ondergaan. In 1989 vonden in Nederland 3.790 opnames plaats wegens een diabetische voet. De geschatte kosten bedroegen ƒ 98 miljoen. In 1992 vonden bij 1.575 patiënten (= ziekenhuisopnames) 1.810 amputaties plaats, kosten ƒ 46 miljoen; dit is 10% van de totale kosten die aan de gezondheidszorg met betrekking tot DM wordt uitgegeven, arbeidsverzuim, salaris van behandelaars en revalidatie buiten beschouwing gelaten. Een amputatie is niet alleen traumatiserend, maar ook uiting van een algehele slechte gezondheidstoestand. De 5-jaarsoverleving na een onder- of bovenbeensamputatie is < 30%. De St. Vincentdeclaratie is een internationale verklaring van medici en werkers van overheidswege in de gezondheidszorg, die in 1989 in St. Vincent, Italië, tot stand kwam met het doel het aantal complicaties ten gevolge van DM te reduceren. In deze verklaring wordt opgeroepen tot reductie van 50% van alle amputa-

Diabetische voet 79

ties. In zowel Nederlandse als internationale onderzoeken is overtuigend aangetoond dat dit door verbetering van de behandeling van patiënten met voetulcera en meer aandacht voor educatie kan worden bereikt.

Literatuur ·

Bakker K, Dooren J. Een gespecialiseerde voetenpolikliniek voor diabetespatiënten vermindert het aantal amputaties en is kostenbesparend. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 565-9.

·

Bouter KP, Storm AJ, Groot R, Uitslager R, Erkelens DW, Diepersloot RJA, et al. The diabetic foot in Dutch hospitals: epidemiological features and clinical outcome. Eur J Med 1993; 2: 215-8.

·

Houtum WH van, Lavery LA, Harkless LB. The cost of diabetes related lower extremity amputations in the Netherlands. Diabet Med 1995; 12: 777-81.

·

Schaper NC, Kitslaar PJEHM, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Tekortschietende gezondheidszorg voor diabetespatiënten met voetproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 548-50.

·

Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg Chronische Ziekten in het jaar 2005. Deel 1. Diabetes Mellitus. Houten: Bohn, Scheltema en Holkema, 1990.

·

Verhoeven S, Ballegooie E van, Casparie AT. Impact of late complications in type II diabetes in a Dutch population. Diabet Med 1991; 8: 435-8.

80 Diabetische voet

2 Doelstelling

Vroege detectie van een voet met een verhoogd risico op complicaties (ulcus, amputatie, deformiteit) en adequate, tijdige behandeling van een voetdefect leiden tot verbeterde kwaliteit van leven en behoud van zelfstandigheid. Dit levert bovendien een collectieve lastenverlichting van de gezondheidszorg op. De doelstelling van de werkgroep ‘Diabetische Voet’ is te komen tot voor de praktijk hanteerbare en uitvoerbare adviezen voor preventie, opsporing en behandeling van de diabetische voet. Deze adviezen zijn gebaseerd op ‘evidencebased medicine’ en, indien niet voorhanden, op de mening van deskundigen. Het belangrijkste is dat deze richtlijn door alle betrokkenen in eerste en tweede lijn worden gedragen en actief worden geïmplementeerd.

Diabetische voet 81

3 Begripsbepaling

In deze tekst worden de volgende definites en begrippen gehanteerd:

Diabetische voet Een verscheidenheid van voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie, limited joint mobility en metabole stoornissen en die, meestal in combinatie, voorkomen bij patiënten met DM.

Vaataandoeningen Diabetische macro-angiopathie. Vroegtijdig optredend obstructief atherosclerotisch vaatlijden dat histologisch niet is te onderscheiden van de atherosclerose zoals die voorkomt bij patiënten zonder DM. Ten opzichte van patiënten zonder DM zijn de onderbeensarteriën vaker aangedaan en worden de voetarteriën relatief gespaard. Naast het obstructief atherosclerotisch vaatlijden komen vasculaire calcificaties voor, zoals mediasclerose (Mönckeberg-arteriosclerose). Deze afwijking, die nauw samenhangt met neuropathie, leidt waarschijnlijk niet tot obstructie van bloedvaten. Diabetische micro-angiopathie. Structurele en functionele veranderingen van zowel de cellulaire structuren als de extracellulaire matrix van het microvasculaire netwerk. De cellulaire afwijkingen betreffen de endotheelcellen en gladdespierachtige cellen (onder andere pericyten in de retina, mesangiale cellen in de glomerulus). De rol van diabetische micro-angiopathie bij de diabetische voet is onduidelijk. Kritische ischemie. Persisterende rustpijn niet reagerend op adequate behandeling met analgetica gedurende 2 weken, danwel een ischemisch ulcus of gangreen van de voet en/of tenen, gepaard gaande met een enkeldruk van ≤ 50 mmHg en/of een halluxdruk van ≤ 30 mmHg. Gangreen. Weefselnecrose ten gevolge van doorbloedingsstoornissen.

82 Diabetische voet

Voetulcera Oppervlakkig voetulcus. Elk defect van de huid dat niet dieper gaat dan de subcutis. Oppervlakkig voetulcus met infectie. Elk huiddefect dat niet dieper gaat dan de subcutis, met een ontsteking van de huid. Diep voetulcus. Elk defect dat dieper gaat dan de subcutis. Diep voetulcus met infectie. Elk defect dat dieper gaat dan de subcutis en gepaard gaat met tekenen van infectie: circumscripte roodheid en/of lokaal oedeem en/of pus en/of subcutane crepitaties en/of lymfangitis en/of systemische infectieverschijnselen.

Aandoeningen van bot, zenuwen of bindweefsel Osteomyelitis. Botontsteking. Bij gebrek aan een gouden standaard worden voor de dagelijkse praktijk de volgende criteria gebruikt (de diagnose is ‘waarschijnlijk’ indien aan 2 van de 4 onderstaande criteria wordt voldaan en ‘zeker’ bij 3 positieve criteria of wanneer aan het laatstgenoemde criterium als enige wordt voldaan): · bij sondage van het defect contact met bot (vóór debridement); · afwijkingen op natieve (zonder contrast) röntgenfoto’s of bij andere aanvullende beeldvormende technieken, passend bij osteomyelitis; · histologie van bot passend bij osteomyelitis; · positieve bacteriologische kweekuitslag van bot (indien aan de juiste afname techniek is voldaan). Polyneuropathie. Een bilaterale, distale, veelal symmetrisch optredende vorm van sensibele en/of motorische neuropathie en/of perifere autonome neuropathie. Neuro-osteo-arthropathie (Charcot-voet). De diagnose ‘actieve Charcot-voet’ wordt gesteld bij een sensibele neuropathie met een diffuse warme zwelling van de gehele voet of een deel ervan met tevens röntgenologisch aanwijzingen voor osteoporose met of zonder fracturen. De Charcot-voet wordt inactief genoemd wanneer er sensibele neuropathie aanwezig is met vormverandering van de voet zonder zwelling of warmte, terwijl er röntgenologisch aanwijzingen zijn voor sclerose, pseudoarthrose en/of blokvorming.

Diabetische voet 83

Limited joint mobility. Verminderde beweeglijkheid van de voetgewrichten ten gevolge van bindweefselveranderingen, waarschijnlijk secundair aan metabole stoornissen.

Schoenen Confectieschoenen. Fabrieksmatig vervaardigde schoenen, die verkrijgbaar zijn in een normale schoenwinkel. Inlay. Een steunzool die op maat wordt gemaakt en die soms in confectieschoenen kan worden gedragen, maar altijd moet worden gebruikt in semi-orthopedische schoenen, orthopedische schoenen, revalidatieschoenen en verbandschoenen. De constructie is stevig, ter ondersteuning van de stand en vorm van de voet en ter ontlasting van delen van de voetzool. De bovenlaag is verend, voor een betere drukverdeling en vermindering van wrijfkrachten. Semi-orthopedische schoenen. Fabrieksmatig vervaardigde schoenen, gemaakt over een diepere leest waardoor er ruimte is gecreëerd voor een afwijkende voetvorm tezamen met een inlay. Orthopedische schoenen. Handmatig gemaakte schoenen, volledig op maat gemaakt voor de patiënt. Hierin kunnen alle benodigde voorzieningen worden ingebouwd. Revalidatie-schoen (voorlopig orthopedische schoen). Handmatig gemaakte schoen, volledig op maat gemaakt voor de patiënt, van materiaal dat snel is te bewerken (de schoen is binnen circa 2 weken gereed). Hierin kunnen alle benodigde voorzieningen worden ingebouwd. Bedoeld voor tijdelijk gebruik, zoals bij een ulcus aan de voet. Verbandschoen. Fabrieksmatig gemaakte zachte schoen (pantoffel), over een dikkere leest gemaakt waardoor ruimte bestaat voor een op maat gemaakte inlay en voor het gebruik van (dik) verband.

84 Diabetische voet

4 Pathofysiologie

DM kan leiden tot afwijkingen aan de zenuwen (neuropathie) en het arteriële en capillaire vaatbed (angiopathie) (figuur 1). Bij het ontstaan van neuropathie kunnen zowel metabole als ischemische factoren een rol spelen. Zowel de sensibele, de motorische als de autonome zenuwvezels kunnen worden aangedaan. Sensibele neuropathie veroorzaakt een vermindering van de pijn-, temperatuuren tastzin (waardoor traumata niet of onvoldoende worden waargenomen) en verlies van proprioceptie. Motorische neuropathie veroorzaakt standafwijkingen en coördinatiestoornissen. Door autonome neuropathie ontstaat enerzijds een verminderde zweetsecretie, met als gevolg een droge huid met fissuren, anderzijds een verandering in de bloedstroomregulatie, met als gevolg het open blijven van arterio-veneuze shunts en daardoor uitzetten van de venen en het ontstaan van een oedemateuze, warme voet. Los van de neuropathie kan er door glycosylering van spier-, pees- en kapseleiwitten bij DM een ‘limited joint mobility’ ontstaan. Als gevolg hiervan en/of van de standafwijkingen en coördinatiestoornissen kunnen er aan de voeten plaatsen met verhoogde druk- en schuifkrachten ontstaan. Ter plekke van de grootste, langdurigste of frequentste druk- en schuifkrachten kan vervolgens callusvorming optreden of een ulcus ontstaan, vooral bij verminderde sensibiliteit. Een droge huid bevordert de vorming van callus. De afwijkende voetvorm, tezamen met de ‘limited joint mobility’, geeft een abnormale belasting van het voetskelet, de kapsels en de ligamenten. Door het ontbreken van een feedbackmechanisme via pijnzin en proprioceptie kan hierop niet adequaat worden gereageerd. Daarnaast bestaat er veelal een door de DM veroorzaakte verminderde kwaliteit van het botweefsel in het voetskelet. Door (overmatige) tractie op de kapsels en ligamenten kan aldus een avulsiefractuur optreden en kunnen op velerlei plaatsen in de voet (spontane) fracturen ontstaan. Bij een relatief klein aantal mensen treedt uiteindelijk beschadiging van het voeten enkelskelet op: men spreekt dan over neuro-osteoarthropathie van de voet (Charcot voet). Angiopathie bij DM berust vooral op de anatomische (artherosclerotische) vaatafwijkingen in arteriën. Deze zijn het gevolg van metabole stoornissen, zoals

Diabetische voet 85

hyperlipidemie en dyslipidemie, naast de effecten van onder andere hoge bloeddruk en roken. Daarbij worden vooral de distale tibiale en peroneale arteriën aangedaan en blijven de voetarteriën relatief gespaard. Het is twijfelachtig of de anatomische veranderingen in de capillairen een rol spelen bij het optreden van ischemie en/of ulceratie. Met betrekking tot het ontstaan van ischemie/gangreen aan de tenen dient men zich te realiseren dat de arteriële bloedvoorziening van een teen geschiedt via eindarteriën. Een gering oedeem, bijvoorbeeld ten gevolge van een trauma of ontsteking, kan derhalve bij een reeds gecompromitteerde arteriële bloedvoorziening van de teen leiden tot gangreen. Dit berust dus niet op micro-angiopathische afwijkingen. Verlies van de pijnsensatie en proprioceptie, het ontstaan van locale druk- en schuifkrachten met of zonder callusvorming, de gevolgen van autonome neuropathie en de macro-angiopathische veranderingen kunnen leiden tot het ontstaan van voetulcera. Bij de aanwezigheid van een ulcus is er in > 80% van de gevallen sprake van neuropathie. Aanwezigheid van neuro- en/of angiopathie kunnen evenwel de ernst van het klinisch beeld van een ulcus doen onderschatten. Voetulcera vormen de hoofdoorzaak (80-90%) van amputaties. In de meerderheid van de gevallen is een secundaire, niet (meer) te bestrijden, infectie de uiteindelijke reden tot amputatie.

Literatuur ·

Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabet Med 1996; 13: 12-6.

86 Diabetische voet

Figuur 1.

Oorzaken van het ontstaan van een voetulcus bij een patiënt met DM

Diabetes Mellitus

Neuropathie

Motorisch

‘Limited Joint Mobility’

Angiopathie

Sensorisch

Standsafwijking en coördinatiestoornis

Autonoom

Verminderde pijn en proprioceptie

Verlaagde zweetsecretie

Microangiopathie

Perifeer maaltijden

Veranderde bloedstroom regulatie ?

Droge huid Fissuren Voet deformiteiten Druk- en schuifkrachten

Ischemie Callus

Trauma

Trauma Gangreen

Inadequate schoeisel Therapie ontrouw Verwaarlozing Gebrekkige patiënt- en hulpverlenereducatie

Voet ulcus

Infectie

Amputatie

Diabetische voet 87

5 Risicofactoren

Op grond van meerdere onderzoeken zijn risicofactoren aan te geven voor het ontstaan van voetulcus. Deze factoren, die goed te begrijpen zijn op basis van het pathofysiologisch principe, zijn met eenvoudig onderzoek bij iedere patiënt vast te stellen: · arteriëel vaatlijden (claudicatio intermittens) · doorgemaakt ulcus of amputatie · slechte visus · lage socio-economische omstandigheden · alleen wonen · callus · voetdeformiteiten · insufficiënt schoeisel · verminderde protectieve sensibiliteit · verminderde vibratiezin · afwezige achillespeesreflex

88 Diabetische voet

6 Diagnostiek

Classificatie van ulcera Internationaal bestaan er talrijke meer en minder uitgebreide classificatiesystemen. De Wagnerclassificatie is de bekendste en de oudste. Om praktische redenen wordt echter aan onderstaande classificatie de voorkeur gegeven Ulcus-classificatie · Oppervlakkig · Diep · Niet geïnfecteerd · Geïnfecteerd · Basislijden Neuropathisch Neuropathisch/ischemisch Neuropathisch · Lokalisatie · Oorzaak/luxerend moment

Bijvoorbeeld: diep geïnfecteerde, neuropathisch-ischemische voet met een defect aan de laterale zijde van de rechter kleine teen ten gevolge van een acuut trauma (gestoten aan stoel).

Anamnese Bij patiënten met DM kan de anamnese ten aanzien van eventuele voetproblemen worden ingedeeld in een algemene anamnese gericht op neuropathie, vasculaire afwijkingen en algemene aspecten en een speciële anamnese indien een laesie van de voet aanwezig is. Bij een neuropathische voet is het lichamelijk onderzoek van meer belang dan de anamnese: door de sensorische uitval kan de patiënt volstrekt geen klachten hebben. Algemene anamnese Bij dit onderdeel van de anamnese dient men zich op de hoogte te stellen van de algemene conditie van de patiënt in relatie tot DM. Men vraagt naar voetul-

Diabetische voet 89

cera in het verleden, amputaties en eventuele operaties aan de metatarsalia; deze laatstgenoemde operaties leiden vaak tot abnormale drukverdeling. Andere risicofactoren voor een voetulcus waarnaar gevraagd wordt, zijn een slechte visus, lage socio-economische omstandigheden, alleen wonen en slechte voetverzorging. Daarnaast wordt gevraagd naar klachten passend bij neuropathie (sensibel, motorisch en autonoom) en perifere ischemie. Neuropathie Gevraagd wordt naar het karakter, de duur, het beloop (acuut, chronisch) en de lokalisatie (dubbelzijdig, enkelzijdig, voet, been) van eventuele klachten. Sensibele neuropathie kan leiden tot nachtelijke pijn, tintelingen en een verminderd gevoel. Als potentieel schadelijke prikkels onvoldoende worden waargenomen, spreken we van verlies van protectieve sensibiliteit. Daarnaast kan de huid overgevoelig zijn voor oppervlakkige aanraking of is er een gevoel van koude voeten, terwijl de voeten objectief warm zijn. Deze klachten treden meestal aan beide voeten op, zijn in rust (en ’s nachts) vaak het ergst, en kunnen toenemen bij hypo- of hyperglycemieën. Tenslotte kan de patiënt moeite hebben met lopen in het donker. Klachten passend bij motorische neuropathie zijn meestal mild. Gevraagd kan worden naar krachtsvermindering in de benen en de voeten. Autonome neuropathie van de voet geeft zelden spontane klachten. De patiënt kan last hebben van een droge huid door stoornissen in de zweetsecretie en soms is er (neuropathisch) oedeem. Ischemie Hierbij dient men te vragen naar klachten van claudicatio intermittens, vooral ischemische rustpijn. Deze ischemische pijn is soms moeilijk te onderscheiden van neuropathische pijn. Beiden zijn ’s nachts het hevigst. Bij neuropathische pijn geeft afleiding vaak verlichting (bijvoorbeeld lopen), terwijl bij ischemische pijn vooral afhangen van het been (bijvoorbeeld naast het bed) de pijn kan doen afnemen. Bij een neuropathische voet kunnen, ondanks de aanwezigheid van ernstige perifere doorbloedingsstoornissen, klachten van ischemie zeer mild of zelfs volledig afwezig zijn. Tenslotte wordt gevraagd naar algemene risicofactoren voor perifeer vaatlijden. Speciële anamnese bij het bestaan van een lesie Bij een voetlesie of -ulcus dient men het ontstaansmechanisme op te sporen.

90 Diabetische voet

Nagevraagd wordt hoe en wanneer de lesie is ontstaan (bij nagelknippen, verwijdering van callus of na trauma), hoelang de lesie bestaat en of de lesie pijnlijk is. Een (secundaire) infectie moet worden herkend. Klachten die hierbij kunnen passen, zijn: koorts, pijn, zwelling en ontregeling van DM. Bij neuropathie en/of ischemie kunnen deze klachten minder op de voorgrond staan. Afwezigheid van de genoemde klachten sluit derhalve een infectie geenszins uit. Een ulcus dat recidiveert op dezelfde plaats past bij insufficiënt schoeisel, slechte therapietrouw of onderliggende osteomyelitis. Tenslotte dient een indruk te worden verkregen over de woon- en werksituatie van de patiënt om tot een adequaat (en haalbaar) advies te komen ten aanzien van ontlasting van het ulcus.

Lichamelijk onderzoek De inspectie van beide voeten wordt zowel in staande als liggende houding uitgevoerd. Gelet wordt op deformiteiten, zoals klauwtenen, exostosen en hallux rigidus. Callus wijst op overdruk of overmatige frictie en is een belangrijke voorspeller voor ulceratie. Callus dient mechanisch verwijderd te worden door de behandelaar om vast te stellen of een onderliggend ulcus aanwezig is. Callus met een bloeding dient terstond verwijderd te worden. Een droge huid, waarin gemakkelijk kloven kunnen ontstaan, past bij autonome neuropathie. Locale roodheid kan wijzen op infectie of overdruk. Zowel de huid (ook tussen de tenen) als de nagels worden beoordeeld op eventuele mycose. Vastgesteld wordt of de nagels adequaat geknipt worden (recht afknippen) en of er ingegroeide nagels zijn. De voetarteriën worden gepalpeerd. Vanzelfsprekend wordt tevens de algehele lichamelijke conditie beoordeeld (neurologisch, cardiovasculair in het bijzonder ten aanzien van hypertensie en decompensatio cordis, en voedingstoestand). Neurologisch onderzoek Om de ernst van polyneuropathie te beoordelen en in de tijd te volgen kan het klinisch neurologisch onderzoek worden gekwantificeerd. Vanwege de uitgebreidheid is de ‘Valkscore’ in de dagelijkse praktijk vaak niet uitvoerbaar. In dit gevalideerde scoringssysteem wordt het neurologisch onderzoek in aparte categorieën onderverdeeld en als zodanig gescoord. Wel kan men trachten een beeld te krijgen omtrent de eventuele aanwezigheid van een polyneuropathie met behulp van de volgende instrumenten:

Diabetische voet 91

· een watje om de fijne tastzin te testen, waarbij distaal en proximaal maar ook linker en rechter onderbeen/voet met elkaar worden vergeleken; · een reflexhamer; de afwezigheid van een achillespeesreflex hangt samen met het ontstaan van voetulcera. De uitkomst van het testen van de achillespeesreflex kan worden vergeleken met de kniepeesreflex als referentiepunt. Bij het ouder worden kan uitval van de achillespeesreflex optreden zonder dat er een samenhang bestaat met neuropathie. · een stemvork; een verminderde vibratiezin is een riscofactor voor voetulcera. De stemvork (128 Hz) wordt aangeslagen en vervolgens op de hallux gezet. Indien er een verminderde vibratiezin aanwezig is, wordt meer proximaal getest (bijvoorbeeld malleolus of tuberositas tibiae). Daarnaast kan men links en rechts met elkaar vergelijken. · Semmes-Weinstein monofilamenten (5.07 = 10 gr); het 10 grams SemmesWeinstein monofilament (5.07) bepaalt de protectieve sensibiliteit en geeft een goede indruk omtrent iemands risico op het ontwikkelen van een ulcus. Het filament dient loodrecht op de huid te worden gedrukt totdat het filament doorbuigt. Zodoende wordt iedere keer eenzelfde hoeveelheid druk uitgeoefend. Tijdens dit onderzoek dient de patiënt de druk te voelen en de plaats te benoemen. Vergelijk hierbij de linker met de rechter voet en distaal met proximaal. Het stellen van de diagnose diabetische polyneuropathie op grond van klinisch onderzoek is niet eenvoudig, vaak zijn meerdere tests noodzakelijk. Daarnaast is er in de literatuur nog geen volledige consensus op grond van welke criteria deze diagnose gesteld moet worden. Voor de dagelijkse praktijk wordt daarom geadviseerd bij een oriënterend onderzoek 1 of 2 tests te gebruiken, die in prospectieve onderzoeken een voorspellende waarde hadden voor het ontstaan van voetulcera. Het gebruik van de stemvork en/of monofilamenten heeft dan waarschijnlijk de voorkeur. Vasculair onderzoek Adequaat vasculair onderzoek bestaat uit het palperen van de pulsaties in de lies (A.femoralis), knieholten (A.poplitea), voetrug (A.dorsalis pedis) en achter de malleolus medialis (A.tibialis posterior). Een paars-rode verkleuring die toeneemt bij staan of afhangen van het been kan gezien worden bij (ernstige) perifere ischemie.

92 Diabetische voet

Orthopedisch onderzoek Als rechtstreeks gevolg van DM, maar ook secundair als gevolg van diabetische neuropathie, kunnen verschillende veranderingen ontstaan aan de vorm en functie van de voet welke de kans op complicaties (ulcera en verdergaande deformiteit) vergroten. Via aanpassing van de schoenvoorziening zijn deze complicaties vaak te voorkomen. Gelet moet worden op de volgende afwijkingen: · Limited joint mobility Dit houdt in dat er stugheid is opgetreden in alle bewegingsrichtingen van de voetgewrichten. Dit heeft een vermindering van de schokdemping binnen de voet tijdens het lopen tot gevolg, waardoor de kracht bij het neerkomen van de voet onverminderd wordt doorgegeven op de achtervoet. Ook vermindert het vermogen tot afwikkelen in de voorvoet, waardoor wrijving tussen voorvoet en schoen ontstaat tijdens de afzet. · Holvoet met klauwtenen Bij uitval van de intrinsieke voetspieren ontstaat een spierdysbalans waardoor de MTP-gewrichten niet in hun normale ruststand worden gestabiliseerd. Er ontstaat hyperextensie in de basisfalanx, met secundair flexie in de eindfalanx. De kopjes van de metatarsalia komen dieper te liggen; de aponeurosis plantaris wordt gespannen, met als gevolg optrekken van de voetboog. Het gevolg is een holvoet met klauwtenen. Dit is een starre voet met weinig schokopvang, een klein dragend oppervlak en een onvermogen tot afwikkelen over de MTP’s (die namelijk al in maximale dorsaalflexie staan). · Plat- of spreidvoet met hallux valgus (hallux rigidus) Bij uitval van ook de extrinsieke voetspieren (met name de M. tibialis posterior) kunnen de voetbogen niet meer worden opgehouden: er ontstaat een plat- of spreidvoet met secundair een hallux valgus. Door de slappe voetmusculatuur kan geen vervormingsenergie worden opgeslagen en is er dus weinig schokopvang. Door de stand worden de mediale voetranden sterk belast die hiervoor niet de geëigende samenstelling hebben. Als gevolg van de hallux valgus/rigidus is een normale afwikkeling niet mogelijk en ontstaat tijdens de afzet enorme wrijving ter hoogte van de mediale zijde van MTP I. · Actieve neuro-osteo-arthropathie van de voet (actieve Charcot-voet) Door de veranderingen van de op de voet inwerkende krachten, tezamen met de osteoporose (als gevolg van autonome neuropathie), kan het voetskelet inclusief bandapparaat zijn beschadigd.

Diabetische voet 93

Het begin ervan uit zich in roodheid, zwelling en diffuse warmte in de gehele voet of een deel ervan. Op dat moment hoeft de vorm van de voet nog niet te zijn veranderd. Het is echter niet verantwoord de patiënt met deze verschijnselen te mobiliseren zonder adequate ondersteuning via een onderbeenloopgips (in verband met mogelijk opgetreden osteoporose en atrofie van de intrinsieke voetmusculatuur). · Inactieve neuro-osteo-arthropathie van de voet (inactieve Charcot-voet) Wanneer een voet tijdens de actieve fase (zie eerder) niet adequaat is beschermd, treedt uiteindelijk een deformiteit op en een verminderde functie zoals beschreven bij limited joint mobility, holvoet en plat- of spreidvoet. Door onvoldoende schokdempend vermogen worden de op de voet inwerkende krachten niet gedempt; delen van de voeten worden belast die daarvoor niet de vereiste kwaliteit hebben en een normale afwikkeling is niet mogelijk. · Status na amputatie tenen Bij amputatie van de grote teen is er geen actieve afzet meer, waardoor wrijving ontstaat tijdens de afwikkeling tussen MTP I en de schoen. Bij een transmetatarsale amputatie komt veel gewicht op de distale voetrand en bestaat er wrijving tijdens de afwikkeling. Er is een grote neiging tot het ontwikkelen van een spitsvoet, waardoor de distale druk nog verder toeneemt.

Gericht lichamelijk onderzoek bij de aanwezigheid van een lesie Om een lesie adequaat te kunnen onderzoeken en te kunnen classificeren, dient vooraf een volledig debridement te worden verricht. Een ulcus kan zich veel dieper in de voet uitbreiden dan een eerste onderzoek doet vermoeden of kan verborgen zijn onder een laag callus of necrotisch materiaal. Een ulcus dient altijd gesondeerd te worden met een steriele, metalen sonde; komt men op bot dan is er aanzienlijke kans op osteomyelitis. Door neuropathie en/of ischemie kunnen lokale infectieverschijnselen minimaal zijn en soms wordt de ernst van de infectie pas na het initiële debridement duidelijk. Door sensibele uitval is lokale anesthesie vaak niet noodzakelijk. Een initieel debridement is in het algemeen af te raden bij zuiver ischemische ulcera/gangreen of indien door de uitgebreidheid van de infectie een debridement onder narcose uitgevoerd moet worden. Het vervolgens uit te voeren lichamelijk onderzoek bestaat uit de volgende onderdelen.

94 Diabetische voet

Aanwezigheid van predisponerende factoren en directe oorzaak Bij ischemie kan de huid bleek of paars-rood verkleurd zijn, soms treedt deze paars-rode verkleuring juist op bij afhangen van het been. De voet kan koud zijn, met zwakke of afwezige pulsaties, en er is een onpijnlijk en/of slecht bloedend ulcus met eventueel weinig tekenen van granulatie. Bij neuropathie is het ulcus vaak verscholen onder callus en is de voet vaak warm. Soms is er oedeem, tesamen met afwijkingen in het eerder beschreven neurologisch onderzoek. Tenslotte wordt het orthopedisch onderzoek uitgevoerd, waarbij vooral wordt onderzocht of ten gevolge van standafwijkingen of voetdeformiteiten er locale overdruk kan zijn ontstaan. De localisatie van het ulcus wijst ook vaak op de onderliggende oorzaak, plantaire ulcera zijn bijvoorbeeld vaak het gevolg van een abnormale belasting in combinatie met neuropathie. Onderzoek van het schoeisel Onderzoek van het schoeisel is van groot belang; insufficiënt schoeisel is een risicofactor voor voetulcera en soms zijn afwijkingen in de schoen de direkte aanleiding voor een trauma. Hierbij moet worden gekeken naar de pasvorm (lengte, breedte en hoogte) en de plaats van het afwikkelpunt (moet proximaal van het te ontlasten deel van de voet liggen); er wordt gevoeld naar oneffenheden in de schoen (punaise, naden, losgeraakte voering); gevraagd moet worden in hoeverre dit schoeisel ook daadwerkelijk wordt gedragen zowel buitenshuis als ook in huis. Uitbreiding van de lesie en tekenen van infectie De grootte en diepte worden geschat, waarbij gekeken wordt of onderliggende huidstructuren (bijvoorbeeld pezen) zichtbaar zijn en het ulcus gesondeerd wordt. Tekenen van infectie zijn: koorts, roodheid, warmte, oedeem van huid en subcutis, lymfangitis, crepitaties, aanwezigheid van pus na reinigen van oppervlak en geur van anaëroben. Bij ernstige infecties vindt vaak ontregeling van de DM plaats (hyperglycemie). Door eventueel aanwezige neuropathie of ischemie kunnen deze tekenen van infectie slechts in geringe mate aanwezig zijn.

Aanvullend onderzoek Microbiologie Bij tekenen van een geïnfecteerd voetulcus dient materiaal voor bacteriologisch onderzoek verkregen te worden. Niet alleen voor de keuze van adequate antibi

Diabetische voet 95

otische therapie, maar vooral ook voor de evaluatie van aanvankelijk vaak blind ingestelde therapie, is het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek essentieel. Voor microbiologisch onderzoek komen in aanmerking: pus als zodanig, of beter nog curettagemateriaal van de wond nadat pus en debris zijn verwijderd, danwel een punctie van dieper gelegen materiaal (abces, osteomyelitis), door de intacte huid heen afgenomen. Een oppervlakkig afgenomen wattenstokje levert inferieure diagnostiek en slechts in 20% van de monsters een resultaat dat identiek is aan dat van adequaat afgenomen materiaal. Het kweken van anaërobe microörganismen wordt positief beïnvloed door gebruik te maken van speciaal voor dit doel geschikte transportbuizen en vooral ook door een zo kort mogelijk interval tussen afname van het materiaal en het inzetten van de anaërobe kweek. Preparaten voor een Gramkleuring kunnen niet alleen een snelle ondersteuning bieden bij het bepalen van het antibiotisch beleid, maar zijn zelfs essentieel indien de diagnose necrotiserende fasciïtis of gasgangreen wordt overwogen. Daarnaast kunnen zij de interpretatie van een kweekuitslag ondersteunen. Röntgenologie Natieve (zonder contrast) röntgenfoto’s (dorsoplantair, dwars en driekwart-richting) zijn het eerste aanvullende onderzoek bij vermoeden van osteomyelitis, osteo-artritis, spontane fracturen en luxaties. Door gebruik van mammografiefilm kunnen geringe veranderingen aan het skelet en in de weke delen beter en eerder worden onderkend. Indien op deze opname één van de volgende afwijkingen worden geconstateerd: ophelderingen, destructieve veranderingen en/of periostale reactie zonder veel reparatieve respons (callusvorming), moet men denken aan osteomyelitis. Men dient er op bedacht te zijn dat osteolytische afwijkingen, waarschijnlijk samenhangend met neuropathie, vaker voorkomen bij DM en dienen te worden onderscheiden van osteomyelitis. Dit gevaar bestaat destemeer als er tevens (ter plaatse) een huiddefect bestaat. Controle-röntgenonderzoek (na circa 7-10 dagen) is dan essentieel. Overigens treedt osteomyelitis in > 90% op vanuit een ulcus en komen plaats van ulcus en osteomyelitis doorgaans overeen. Scintigrafische technieken (3-fasen 99mTc-MDP, of 111In-leukocyten) zijn als aanvullend onderzoek veelal sensitief; combinatie van een driefase 99mTc-MDPscan

96 Diabetische voet

met een 111In-leucocytenscan geeft een veel betere specificiteit dan wanneer één van deze onderzoekingen alleen wordt verricht. Zowel voor de scintigrafie als het MRI-onderzoek geldt dat de deskundigheid van de onderzoeker danwel de beoordelaar daarbij van groot belang is. MRI-onderzoek lijkt een hogere sensitiviteit en specificiteit te hebben dan de andere genoemde onderzoeken. Vaatlaboratorium Adequaat non-invasief onderzoek bestaat uit Doppler-metingen, enkel-armindex-metingen met behulp van een Doppler-flowmeter van de A.dorsalis pedis, de A.tibialis posterior en de A.peronea. Daarnaast wordt de systolische teendruk bepaald. De enkel-armindex is de systolische enkeldruk van de A. tibialis posterior gedeeld door de systolische bloeddruk van de A.radialis. Bij individuen zonder DM wordt een enkel-armindex tussen 0,9 en 1,15 als normaal beschouwd. Bij patiënten met DM kan de enkelbloeddruk echter te hoog worden ingeschat, door verminderde comprimeerbaarheid van deze arteriën. Meting van de systolische bloeddruk aan de teen kan in dat geval additionele informatie geven. De aanwezigheid van perifere pulsaties achter de malleolus medialis en A.dorsalis pedis op de voetrug gecombineerd met bifasische signalen bij de Dopplerflow meting èn een enkel-armindex tussen 0,9 en 1,15, is kenmerkend voor een ongestoorde perifere circulatie. Een enkel-armindex groter dan 1,15 is onbetrouwbaar en wordt veroorzaakt door de zogenaamde mediasclerose. Perifere arteriële bloeddrukmeting bij patiënten met DM met ischemische voetlaesies heeft een goede voorspellende waarde voor wat betreft de kans op genezing na kleine ingrepen aan tenen en nagels, behalve als er röntgenologisch sprake is van mediasclerose. Bij een enkeldruk ≥ 90 mmHg kan bij 85% van de patiënten met een (neuro)ischemisch ulcus genezing worden verwacht (tabel 1). Bij een enkelbloeddruk ≥ 60-70 mmHg, danwel een teendruk ≥ 40 mmHg, kunnen een locaal ‘debridement’ of een kleine amputatie worden uitgevoerd. Bij teendrukken tussen de 30-50 mmHg is de kans op genezing 75%. Bepaling van de transcutane zuurstofspanning kan bij dergelijke twijfelgevallen additionele informatie geven. Bij bloeddrukwaarden of een enkel-armindex onder de kritische waarden zoals vermeld in tabel 2 is de kans op een gestoorde wondgenezing zeer groot. Bij deze drukken dient een revascularisatie-procedure of een amputatie op een niveau met adequate doorbloeding te worden overwogen (tabel 2).

Diabetische voet 97

Tabel 1 waarschijnlijkheid (in %) van de genezing van een voetulcus in samenhang met diabetes mellitus (DM), bloeddruk en transcutane zuurstofspanning wel DM

geen DM

enkeldruk (in mmHg) ≤ 55 56-89 ≥ 90

* 45 85

* 85 100

teendruk (in mmHg) ≤ 30 31-49 50-54 ≥ 55

45 75 * 95

70 100 * 100

transcutane zuurstofspanning ≥ 40 < 20

waarschijnlijk onwaarschijnlijk

* *

* geen waarde bekend Tabel 2 richtlijnen voor de vasculaire diagnostiek en behandeling van patiënten met DM met een voetulcus diagnostiek en uitkomst

behandeling

enkeldruk en EAI

conclusie over arteriële circulatie

angiografie

conservatief

revascularisatie

enkeldruk ≥ 90 mmHg en 0,9 ≤ EAI ≤ 1,15 (bifasisch signaal)

normaal

nee

ja

nee

EAI ≥ 1,15

onduidelijk

*

ja

•

enkeldruk 55-90 mmHg en EAI ≤ 0,5

abnormaal; teendruk: ≥ 50 mmHg 30-50 mmHg ≤ 30 mmHg

nee * ja

ja ja nee

nee misschien ja

abnormaal

ja

nee

ja

enkeldruk ≤ 55 mmHg en EAI ≤ 0,5

EAI: enkel-armindex, de systolische druk van de A.tibialis posterior gedeeld door de systolische druk van de A.radialis * geïndiceerd indien geen verbetering na 2 weken conservatieve behandeling • onbekend

98 Diabetische voet

Angiografie Indien er sprake is van een neuro-ischemisch ulcus en/of gangreen is er indicatie voor angiografie. De angiografie wordt uitgevoerd met behulp van de Seldinger-techniek vanuit de contralaterale zijde met afbeelding van het aortoiliacale traject, met een uitgedraaide bekkenserie. De angiografie wordt voortgezet tot en met de voet met het onderbeen in endorotatie, zodat een afbeelding van de arcus plantaris wordt verkregen, eventueel met behulp van een stilstaande serie. Indien er met behulp van non-invasief onderzoek (Duplex) een ongestoorde circulatie blijkt tot en met de lies, kan worden volstaan met arteriële punctie angiografie van de ipsilaterale zijde, met behulp van digitale substractie angiografie. Om contrastnefropathie (verslechtering van de nierfunctie) te voorkomen, dient men te zorgen voor goede diabetesregulatie en een adequate hydratietoestand zowel voor, tijdens, als na het onderzoek door middel van zowel intraveneuze als ruime orale vochttoediening.

Neurofysiologisch onderzoek Het neurofysiologisch onderzoek kan worden gebruikt voor de vroegdiagnostiek van (subklinische) neuropathie, het uitwerken van de differentiaaldiagnose indien de diagnose onduidelijk is en het kwantificeren en volgen van de zenuwfunctie in het kader van wetenschappelijk onderzoek. In dit onderzoek kunnen motorische en sensibele zenuwgeleidingssnelheden worden bepaald met behulp van oppervlakte-elektroden. Tevens kan gebruikgemaakt worden van kwantitatief sensibiliteitsonderzoek van temperatuurzin en vibratiezin, waarbij de functie van dunne en dikke zenuwvezels afzonderlijk kan worden getest.

Diabetische voet 99

Literatuur ·

American Diabetes Association. Consensus statement. Standardized measures in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1995; 18 (suppl 1): 59-82.

·

Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Caputo GM. Biomechanical aspects of diabetic foot disease: aetiology, treatment and prevention. Diabet Med 1996; 13 (suppl 1): 17-22.

·

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Consensus Non-invasieve diagnostiek van perifeer arterieel vaatlijden. Utrecht: CBO, 1994.

·

Crim JR, Seeger LL. Imaging evaluation of osteomyelitis. Crit Rev Diagn Imaging 1994; 35: 201- 56.

·

European working group on critical leg ischemia. Second European consensus document on chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992; 6 (suppl A): 1-32.

·

Gold RH, Tong DJ, Crim JR, Seeger LL, et al. Imaging the diabetic foot. Skeletal Radiol 1995; 24: 56371.

·

Heus-van Putten MA de, Schaper NC, Bakker K. The clinical examination of the diabetic foot in daily practise. Diabet Med 1996; 13 (suppl 1): 55-7.

·

Klenerman L. The Charcot joint in diabetes. Diabet Med 1996; 13: 52-4.

·

Linden E van der, Bloem JL, Bloem RM. Kernspinresonantietomografie van de voet bij patiënten met diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 551-7.

·

Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992; 15: 1386-9.

·

Sapico FL, Witte JL, Canawati HN. Quantitative microbiology and analysis of clinical features. Rev Infect Dis 1984; 6: 171-6.

·

Takolander R, Rauwerda JA. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesions. Diabet Med 1996; 13: 39-42.

·

Valk GD, Nauta JJP, Strijers RLM, Bertelsmann FW. Clinical examination versus neurophysiological examination in the diagnosis of diabetic polyneuropathy. Diabet Med 1992; 9: 716-21.

·

Ziegler D. Diagnosis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1996; 13: 34-8.

100 Diabetische voet

7 Behandeling

De behandeling van een patiënt met een voetulcus hangt af van de oorzaak van het huiddefect, de classificatie na callusverwijdering en debridement en de lokalisatie van het ulcus. Door sensibele uitval is lokale anesthesie voor het kunnen verrichten van dit debridement vaak niet noodzakelijk. Een initieel debridement is echter in het algemeen af te raden bij zuiver ischemische ulcera/gangreen of indien door de uitgebreidheid van de infectie debridement onder narcose uitgevoerd moet worden.

Algemene behandelingsprincipes De bloedglucoseregulatie dient optimaal te zijn, waarbij gestreefd wordt naar normoglycemie. Hyperglycemie is een essentiële factor in het ontstaan en de progressie van neuropathie. Daarnaast bemoeilijkt hyperglycemie bij een huiddefect de behandeling van infecties en vertraagt het de wondgenezing. Verder dient een goede voedingstoestand te worden nagestreefd en dient co-morbiditeit, bijvoorbeeld hartfalen of chronische obstructieve longziekte, behandeld te worden. Medicatie met een (mogelijk) negatief effect op de huidcirculatie, lokale afweer of wondgenezing, moet vermeden worden, zoals betablokkers of corticosteroïden. Oedeem heeft een negatieve invloed op de wondgenezing en dient behandeld te worden, bijvoorbeeld bij veneuze insufficiëntie met drukgradiëntbehandeling met verband of aangemeten elastische kousen klasse II (25-35 mmHg) of klasse III (35-45 mmHg) of elevatie van het been in geval van bedrust. Bij ernstige perifere ischemie zijn deze behandelingen echter gecontraïndiceerd. Voor een poliklinisch behandelde patiënt met een voetulcus moet er voldoende mantelzorg zijn voor verzorging van de wond en ondersteuning in de dagelijkse activiteiten.

Diabetische voet 101

Neuropathisch ulcus Mechanische overbelasting (door druk of wrijving) van de huid is het centrale mechanisme bij het ontstaan van een neuropathisch ulcus. De hoeksteen van de behandeling bestaat daarom uit lokale ontlasting van het ulcus. Bij een klein ulcus waarop geen wrijving wordt uitgeoefend kan deze ontlasting soms door eenvoudige maatregelen in de bestaande schoen, onder andere via aanpassing van de inlay of vilttherapie. Bij een groter ulcus en een ulcus op een lokalisatie waar wrijving een belangrijke rol speelt (bijvoorbeeld onder MTP I) zijn andere maatregelen nodig. Wanneer het geen geïnfecteerd ulcus betreft, is een goede behandeling mogelijk via onderbeensloopgips in de vorm van ‘total contact casting’, waarbij een gelijkmatige drukverdeling over de voet ontstaat. Om schuiven binnen het gips tegen te gaan, mag er slechts een dun laagje watten onder het gips zijn aangebracht en moet het een teenplateau hebben. Over de eerste laag kalkgips heen kan een kunststof-materiaal worden gebruikt, waardoor het geheel direct belastbaar is. Het gips dient ten minste elke 2 weken te worden gewisseld tot het ulcus is genezen. Een alternatief voor gips kan een revalidatieschoen zijn waarmee ook goede ontlasting kan worden bereikt, tezamen met eliminatie van schuifkrachten. Huiddefecten welke zijn ontstaan door afwijkingen van de tenen kunnen worden ontlast door bijvoorbeeld vilt rondom het ulcus of een stand-corrigerende orthese. Hierbij moet erop worden gelet dat niet elders in de schoen te hoge druk ontstaat.

Ischemisch of neuropathisch-ischemisch ulcus Herstel van de huidcirculatie is essentieel voor genezing van een defect (mede) op basis van kritische ischemie. Een revascularisatie is hierbij de aangewezen procedure. Voor de indicaties voor angiografie en revascularisatie wordt verwezen naar tabel 2, bladzijde 98. Een vasculaire reconstructie dient zo volledig mogelijk te worden uitgevoerd, waarbij het gebruik van eigen veneus materiaal de voorkeur verdient. Daarnaast geldt: hoe korter de bypass, hoe beter. Reconstructies op cruraal niveau hebben een betere prognose dan reconstructies op voetniveau. Bij ernstige ischemie dient, indien technisch mogelijk, altijd een


poging tot revascularisatie te geschieden. In tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt, zijn de resultaten van deze procedures bij patiënten met DM even goed als bij patiënten zonder DM. Bij lokale stenoses of occlusies in het proximale vaattraject dient tevens een Dotter-procedure overwogen te worden. Uitsluitend bij patiënten bij wie revascularisatie niet tot de mogelijkheden behoort, kan medicamenteuze therapie overwogen worden. Het merendeel van deze behandelingen is echter nog in de experimentele fase. Wetenschappelijk is hun effectiviteit nog onvoldoende aangetoond.

Secundaire infectie Oppervlakkig ulcus Bij een oppervlakkig ulcus met adequate doorbloeding dat secundair geïnfecteerd is, volstaan doorgaans wondbehandeling, drukontlasting en eventueel orale toediening van antibiotica (tabel 3). Als initiële blinde therapie kan gekozen worden voor flucloxacilline met clindamycine eventueel als tweede keus. Staphylokokken en streptokokken zijn in dit geval de meest voorkomende verwekkers. Aanpassing van de therapie dient te geschieden wanneer de verwekkers door middel van een kweek zijn geïdentificeerd. Voor een brede therapie in de vorm van orale toediening van cefalosporines of amoxicilline-clavulaanzuur is geen plaats. Diep ulcus Bij een diep geïnfecteerd ulcus moet zo snel mogelijk een debridement, met adequate drainage, uitgevoerd worden. Het geïnfecteerde compartiment wordt ruim geopend waarbij necrotisch weefsel, inclusief geïnfecteerd bot, en slecht gevasculariseerde structuren worden gereseceerd. In het merendeel van de gevallen moet de wond open blijven en is er geen rol voor adaptieve hechtingen of contra-incisies. Het initiële debridement dient uitgevoerd te worden, onafhankelijk van de vasculaire status. Zonodig kan na genezing van de infectie revascularisatie geschieden. Meerdere ingrepen kunnen noodzakelijk zijn voordat een adequaat debridement bereikt is. Gentamycinekralen of -collageenmatjes worden soms toegepast bij lokale ontstekingsprocessen, zoals artritis. De effectiviteit hiervan bij een ulcus bij patiënten met DM dient echter nog vastgesteld te worden.


Na afname van materiaal voor bacteriologisch onderzoek dient direct gestart te worden met intraveneuze toediening van antibiotica (zie tabel 3). Uitgangspunt bij elke ‘blind’ ingestelde therapie is dat voor een brede, adequate dekking zorg gedragen wordt tegen met name Staphylococcus aureus, streptococcen, en terobacteriaceae en anaërobe bacteriën. Dit kan door een 2e generatie cefalosporine of ceftriaxon, in combinatie met clindamycine of metronidazol, of door amoxicilline-clavulaanzuur. De plaats voor anti-Pseudomonas-middelen in de initiële ‘blinde’ therapie bij ernstige infecties staat ter discussie. Aminoglycosiden dienen daarom alleen toegepast te worden indien er vermoeden van sepsis bestaat bij hemo-dynamische instabiliteit. Aminoglycosiden zijn nefrotoxisch en de penetratie in het geïnfecteerde weefsel van de diabetische voet is slecht. Tabel 3 Antibiotische therapie van geïnfecteerd voetulcus na adequate wondbehandeling in afwachting van de kweekuitslag oppervlakkig ulcus

diep ulcus

sepsis of dreigend verlies van het been*

flucloxacilline

cefuroxime of ceftriazon in combinatie met metronidazol of clindamycine

imipenem-cilastatine

clindamycine

ceftazidine in combinatie met clindamycine

amoxicilline-clavulaanzuur piperacilline-tazobactam ciprofloxacin in combinatie met clindamycine * in aanvang wordt gentamycine 1 maal daags toegevoegd

Bij potentieel levensbedreigende infecties of infecties met op korte termijn een grote kans op verlies van (een deel) van de extremiteit, zal men bij het antibiotisch spectrum ook dekking tegen Pseudomonas-stammen willen opnemen. Gelegenheid voor het bijstellen van de therapie doet zich in deze situaties vaak niet meer voor. Een keuze kan gemaakt worden tussen imipenem-cilastatine, piperacilline-tazobactam of ceftazidime. Dit laatste middel dient gecombineerd te worden met clindamycine voor een effectieve behandeling van Gram-positieve en anaërobe bacteriën. Bij de hemodynamisch instabiele patiënt wordt (kortdurend) een aminoglycoside toegevoegd. Het gebruik van meer dan 2 middelen dient vanwege het grote risico op bijwerkingen en de kosten tot een minimum beperkt te worden.


Na adequate chirurgische therapie waarbij het necrotisch weefsel is verwijderd en drainage is bereikt, behoeft de duur van de antibiotische therapie als regel niet langer dan 7-10 dagen (maximaal 14), intraveneus, te zijn. Indien op klinische gronden gekozen wordt de antibiotische therapie te continueren, kan deze vaak per os worden voortgezet. Hoewel hierover nog weinig gegevens ter beschikking staan, lijken de quinolonen in dat geval een aantrekkelijke keuze. Indien er sprake is van osteomyelitis moet men deze na de intraveneuze behandeling oraal continueren: bij acute osteomyelitis 6 weken, bij chronische osteomyelitis 3-6 maanden tot soms 1 jaar.

Wondverzorging De wond dient dagelijks geïnspecteerd te worden. Mechanische reiniging van de wond door herhaald debridement heeft een gunstig effect op de wondgenezing. Callus rondom het ulcus dient regelmatig verwijderd te worden. Volgens de huidige inzichten verloopt wondgenezing in het algemeen sneller in een vochtig wondmilieu. Bij patiënten met DM met voetulcera is er onvoldoende informatie over het effect van verschillende types wondbehandeling en bestaat er geen consensus over het gewenste type bedekking. Niet-occlusieve zalfgazen kunnen als primaire wondbedekker gebruikt worden; dit geldt voor zowel indifferente als geïmpregmeerde zalfgazen. Zolang er een nattende wond aanwezig is, kan een zoutcompres als primaire wondbedekker gebruikt worden. Als de wond droog is (geworden), is bedekking met een droog gaascompres het meest aangewezen, gefixeerd met een vochtdoorlatende ‘non-woven’ pleister. Bedekkingen moeten dun zijn, daar zij anders lokaal verhoogde druk geven, en de afvloed van wondexsudaat niet belemmeren. De toepassing van voetbaden wordt met klem afgeraden aangezien deze het weefsel kunnen verweken en infectie kunnen bevorderen. Ook afgeraden worden lokale toepassing van antibiotica, van zalf en van enzymbevattende preparaten. De lokale toepassing van groeifactoren verkeert nog in een experimentele fase.

Schoenvoorziening Net als bij de gezonde voet heeft een schoen bij de diabetische voet een beschermende functie tegen uitwendige traumata, extreme omgevingstemperaturen en contaminatie. Bij de patiënt met DM met neuropathie en/of ischemie worden daarnaast extra eisen gesteld aan de pasvorm: de schoen mag niet te krap aansluiten (drukplekken), maar ook niet te ruim zitten (wrijving). De pasvorm be-


treft niet alleen de lengte (0,5 cm langer dan de voetlengte) en de breedte (gelijk aan de voetbreedte ter hoogte van de MTP’s), maar ook de hoogte ter plaatse van de tenen. De pasvorm dient in staande houding beoordeeld te worden, bij voorkeur aan het eind van de middag. Bij verlies van beschermende sensibiliteit wordt maximale drukverdeling nagestreefd via een ‘full-contact inlay’. De zool mag niet te soepel zijn: enerzijds kan dit de corrigerende werking van een aanpassing teniet doen, anderzijds ontstaat plantair wrijving wanneer de soepelheid van de zool de beweeglijkheid van de voet overtreft. Bij de diabetische voet met ulcus en/of deformiteit heeft een schoen bovendien door extra voorzieningen een therapeutische werking: lokale ontlasting met behoud van contact over de rest van de voet is een voorwaarde voor de genezing van een ulcus. Afname van lokale druk en wrijving kan ook worden bereikt via een zoolverstijving met vroege afwikkelvoorziening; dit is een afwikkelrol onder de zool met het draaipunt proximaal van de MTP’s, waardoor tijdens de afwikkelfase van het lopen de schoenzool niet hoeft te worden gebogen en er geen druk en wrijving op de MTP’s wordt overgebracht. Standcorrectie kan alleen worden nagestreefd indien een standafwijking gemakkelijk (met minieme kracht) is te redresseren. In alle andere gevallen moet de stand worden geaccepteerd: poging tot correctie ervan leidt onherroepelijk tot drukplekken. Een hoge stijve schoen (altijd met vroege afwikkelvoorziening) is soms de enige manier om een ernstig gedeformeerde voet te beschermen tegen druk en wrijving en om toename van de deformiteit te voorkomen. Na amputatie van de grote teen is een schoen met stijve zool en vroege afwikkelvoorziening geïndiceerd. Dit is ook het geval na een transmetatarsale-voorvoetamputatie, maar nu moet de schoen (half)hoog zijn met een stijve schacht. De geadviseerde schoenen dienen altijd (dus ook binnenshuis) te worden gedragen. Om de therapietrouw te verhogen, kan overwogen worden schoeisel voor te schrijven dat uitsluitend geschikt is voor binnenshuis en eenvoudig is aan te trekken. Indien de voeten ontoereikend kunnen worden beschermd en behandeld via schoenaanpassingen, dan moeten andere maatregelen worden genomen om de voeten te ontlasten, zoals gebruik van elleboogkrukken en verminderen van het staan en lopen.

Amputaties Weefselversterf veroorzaakt door een gestoorde circulatie, al dan niet gepaard gaande met infectie, leidt veelal tot een amputatie. Indien er droog gangreen is,


verdient het aanbeveling om de demarcatie af te wachten en dan pas de amputatie te verrichten. Vaak is er echter een begeleidende infectie en is een snelle amputatie noodzakelijk. De keuze van het amputatieniveau moet zodanig zijn dat de kans op genezing reëel is, terwijl het resterende deel van de voet of de amputatiestomp goed op te vangen moet zijn in een schoenvoorziening of een prothese. Hiertoe moet overlegd worden met de revalidatie-arts. Voordat een (definitieve) amputatie geschiedt, dient te zijn aangetoond dat geen ischemie bestaat waarvoor revascularisatie mogelijk is. Wordt een amputatie verricht, dan moet bij de keuze van het amputatieniveau met de volgende factoren rekening gehouden worden: · In het algemeen geldt: hoe sparender de amputatie, hoe beter het functionele resultaat. Lopen met een prothese wordt bereikt in 79-90% na een onderbeenamputatie, in 50-75% na een knie-exarticulatie en in 22-47% na een bovenbeenamputatie. · De wondgenezing na een amputatie is vooral afhankelijk van de weefselperfusie. Op grond van non-invasieve diagnostiek kunnen de 2 volgende criteria gehanteerd worden om het amputatieniveau te selecteren: een huidperfusiedruk > 30 mmHg (bepaald met behulp van scintigrafie of fotoplethysmografie) en een transcutane zuurstofdruk > 30 mmHg. · Niet elk niveau geldt als een ‘goed’ amputatieniveau. Goede niveaus zijn door de tenen of metatarsalia, het Lisfranc-gewricht (het tarsometatarsale voetgewricht) onder bepaalde voorwaarden, de enkel (de Syme-amputatie: amputatie door de malleoli medialis en lateralis van tibia en fibula, met fixatie van de hielpad op het zaagvlak), het onderbeen, de knie en het bovenbeen. Bij ernstige ischemie met een diepe infectie is het soms nodig eerst een guillotine-amputatie van een deel van de teen, een straal etc. uit te voeren. Hierbij wordt alle necrotisch en/of geïnfecteerd weefsel verwijderd en wordt de voet of het been zo lang mogelijk gelaten. De wond wordt open gelaten. Er dient adequate non-invasieve diagnostiek te geschieden ten aanzien van de doorbloeding. Bij ischemie moet vervolgens revascularisatie geschieden. Is dit niet mogelijk dan dient de definitieve amputatie te geschieden op een niveau met wel adequate doorbloeding. Is er na de voorlopige amputatie een adequate doorbloeding, dan wordt, nadat de infectie bestreden is, het definitieve amputatieniveau gekozen of wordt een stomp-reconstructie verricht. Indien goede door-


bloeding aanwezig is en/of na revascularisatie een groot defect van de voet resteert, kan in samenspraak met de plastisch chirurg een ‘vrije lap’-transplantatie worden uitgevoerd om een goede wondbedekking te verkrijgen. Amputaties door de tenen of metatarsalia Amputatie van de hallux bemoeilijkt de afwikkeling van de voet. Dit is echter gemakkelijk op te vangen door een afwikkelrol. Amputaties van de overige tenen geven voor het looppatroon weinig problemen. Indien mogelijk verdient het aanbeveling om een stukje van het metatarsofalangeale gewricht te laten staan. Hierdoor blijven de tenen beter in lijn met elkaar staan en is er minder kans op standafwijkingen van de resterende tenen. Transmetatarsale amputaties geven doorgaans een goed functioneel resultaat. Essentieel is daarbij om zoveel mogelijk lengte te behouden. Straalresecties kunnen effectief zijn bij de behandeling van infecties. Soms is het nodig voor een goede infectiebestrijding, 3 of 4 stralen te reseceren. Na de wondgenezing per secundam kan een voet resteren die ten aanzien van de schoenvoorziening problematisch is. In tweede instantie kan in deze gevallen een reguliere voorvoetamputatie worden verricht. Een alternatief is direct een voorvoetamputatie uit te voeren. Amputaties door de voetwortel Amputaties op het niveau van Lisfranc zijn mogelijk maar hebben een matige genezingstendens. Een probleem is dat de voet de neiging heeft om een equinovarusstand aan te nemen door verlies van de mm. peronei en van een deel van de M.tibialis posterior. Ook de achillespees heeft dan weinig antagonisten meer en draagt bij aan de equinovarusstand. Tenotomie van de achillespees kan dit probleem enigszins beperken. Het Chopart-gewricht (Chopart-amputatie = midtarsale amputatie, net distaal van talus en calcaneus) wordt doorgaans ervaren als een slecht amputatieniveau: de wekedelenbedekking is vaak problematisch waardoor later gemakkelijk nieuwe lesies ontstaan. De schoenvoorziening na een Lisfranc- en een Chopart-amputatie is lastig en lelijk. Een Chopart-amputatie heeft wel nut als guillotine-amputatie bij een infectie. Later kan deze geconverteerd worden naar een Syme-amputatie. De Syme-, Pirogoff- en Boyd-amputatie Een Syme-amputatie geeft doorgaans, ondanks de verkorting van het onderbeen, functioneel een goed resultaat, omdat het hielkussen wordt gebruikt voor


de stompbedekking, wat de stomp ook zonder prothesevoorziening goed belastbaar maakt. Bij veel patiënten met DM is een dergelijke amputatie echter vanwege de vasculaire status niet haalbaar. Voorwaarde voor het slagen van de Syme-amputatie is een palpabele A.tibialis posterior en adequate weefselperfusie proximaal van het amputatieniveau. De Syme-stomp is goed te voorzien van een prothese die bestaat uit een hoge stijve laars met een kunstvoet. Door de beenverkorting is er voldoende ruimte om rotatiemogelijkheid en vering in te bouwen. Alhoewel deze prothesevoorziening functioneel goed is, is het niet altijd kosmetisch aanvaardbaar. Een Pirogoff-amputatie (amputatie door de malleoli medialis en lateralis van fibula en tibia, met fixatie van een deel van de calcaneus inclusief de hielpad op het zaagvlak) of een amputatie volgens Boyd (exarticulatie door het bovenste spronggewricht met fixatie van een deel van de calcaneus inclusief de hielpad aan het onderbeen) moet bij deze patiënten worden afgeraden. De kans op pseudoarthrosevorming is groot en het duurt lang voordat een dergelijke stomp goed belastbaar is, hetgeen de kans op laesies in de andere voet vergroot. Onder- en bovenbeensamputaties Indien er geen mogelijkheden voor vasculaire reconstructie zijn, kan het nodig zijn een onderbeensamputatie, knie-exarticulatie of zelfs een bovenbeensamputatie te verrichten. Getracht moet worden om van deze 3 niveaus de meest distale te kiezen, aangezien dit een veel beter functioneel resultaat geeft. Per niveau geldt echter niet dat een langere stomp altijd beter is. Voor een onderbeensamputatie geldt een lengte van de proximale tibia van 14-16 cm als optimaal. Een langere stomp is niet zinvol, aangezien de wekedelenbedekking dan minder wordt terwijl dit voor de prothese geen wezenlijke voordelen oplevert. Bij een bovenbeenamputatie kan een te lange stomp problemen geven ten aanzien van de prothesevoorziening. Een optimale lengte hierbij is 25-30 cm onder de trochanter major. Bij een onderbeenamputatie moet primair worden gestreefd naar een myodese (fixatie van de aponeurosis van antagonistische spiergroepen aan elkaar en via boorgaten aan het distale botuiteinde) aangezien dit op de lange termijn een gunstige effect op de kwaliteit van de stomp heeft.

Acute neuro-osteo-arthropathie (Charcot) Acute neuro-osteo-arthropathie van de voet moet direct en zeer strikt worden behandeld: kortdurend bedrust tot het oedeem is verdwenen. Nadat infectie is


uitgesloten wordt de patiënt behandeld met een ‘total contact cast’, waardoor de patiënt kan blijven lopen, afname van het oedeem wordt bevorderd en de vorm van de voet in stand wordt gehouden. De ondersteuning via een (tijdelijke) orthopedische schoen werkt therapeutisch ongunstiger dan immobilisatie met behulp van gips, hoe goed de schoen ook is opgebouwd. In het algemeen is gipsbehandeling gedurende meerdere maanden nodig, totdat de voet niet meer warm en pijnlijk is en ook röntgenologisch de acute fase voorbij lijkt te zijn. De gipsbehandeling kan pas gestaakt worden als er voor de (vaak ernstig gedeformeerde) voet aangepast schoeisel aanwezig is. Om te snelle en te lange belasting na het definitief afnemen van het gips te voorkomen, moet een mobilisatieschema worden afgesproken. In de acute fase is er geen plaats voor chirurgie. Standcorrecties of botplastieken gaan veelal teloor in deze fase van hyperactieve ombouw. In de uitgebluste fase is er wel een plaats voor operatieve behandeling: door de ontstane deformaties kunnen recidiverende ulceraties optreden die zeer moeilijk te voorkomen zijn. Operatieve correcties zijn echter niet eenvoudig, complicaties kunnen optreden en nabehandeling met gips gedurende vele maanden kan nodig zijn. Een doorgezakt gewelf kan middels osteotomieën worden hersteld, prominerende botstukken kunnen worden gereseceerd. Ook stabilisatie van het voetskelet middels één of meerdere artrodeses kan een zinvolle ingreep zijn. Hierbij is het essentieel dat de vascularisatie van de voet sufficiënt is.


Literatuur ·

Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994; 331: 854-60.

·

Estes JM, Pomposelli Jr FB. Lower extremity arterial reconstruction in patients with diabetes mellitus. Diabet Med 1996; 13: 43-7.

·

Field CK, Kerstein MD. Overview of wound healing in a moist environment. Am J Surg 1994; 167, 1A (suppl): 2-6.

·

Fisken RA, Digby M. Which dressing for diabetic foot ulcers? Pract Diab Int 1996; 13: 107-9.

·

Grayson ML. Diabetic foot infections, antimicrobiological therapy. Inf Dis Clin North America 1995; 9: 143-61.

·

Klenerman L. The Charcot joint in diabetes. Diabet Med 1996; 13: 52-4.

·

Lavery LA, Armstrong DG, Walker SC. Healing rates of diabetic foot ulcers associated with midfoot fracture due to Charcot’s arthropathy. Diabet Med 1997; 14: 46-9.

·

Lipsky R, Pecorari R, Larson S. Outpatient management of uncomplicated extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150: 790-7.

·

Meer JWM van der, Koopmans PP, Lutterman JA. Antibiotic therapy in diabetic foot infection. Diabet Med 1996; 13: 48-51.

·

Sesin GP, Paszko A, O’Keefe E. Oral clindamycin and ciprofloxacin for diabetic foot infections. Pharmacotherapy 1990; 10: 154-6.


8 Preventie

Om ulcus, deformiteit en uiteindelijk amputatie te voorkomen, zijn in een vroeg stadium preventieve maatregelen nodig. Patiënteneducatie is de belangrijkste pijler waarop preventie berust. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat (herhaalde) patiënteneducatie leidt tot een aanzienlijke daling van de frequentie van voetulcera en amputaties. De doelstellingen zijn 2-ledig: goede eigen voetverzorging en bewust maken van de noodzaak professionele hulp te zoeken bij een voetprobleem. Patiënteneducatie is een taak van zowel de eerste als de tweede lijn, ongeacht de medische of paramedische discipline. Als aanvulling op mondelinge voorlichting dient te worden gebruik gemaakt van schriftelijk materiaal en/of audiovisuele middelen. Naast patiënteneducatie is periodieke inspectie van de voet en een goede motivatie van de patiënt onmisbaar. We spreken hier van ‘vroegbehandeling’. Dit houdt in: · Bij herhaling voorlichting geven over de aard van de aandoening, de kans op complicaties, het nut van een goede bloedglucoseregulatie en de wijze waarop dit kan worden bereikt. · Bij herhaling wijzen op de schadelijke gevolgen van roken. · Indien neuropathie aanwezig is: regelmatig voorlichting geven over de gevaren ervan, met advies over de maatregelen die de patiënt kan nemen en de leefregels die hij kan volgen. · Periodieke inspectie en palpatie van de voeten, waarbij wordt gelet op de vorm van de voet, de soepelheid ervan, de sensibiliteit, het aspect van de huid en nagels, eventuele callusvorming, oedeem, warmte en/of ulceratie. Tevens inspectie van het schoeisel: of het schoeisel overeenkomt met de eraan te stellen eisen en om na te gaan of reparatie of vernieuwing in geïndiceerd. · Regelmatig verwijderen van callus. Tevens hierbij onderzoeken waardoor deze callus is ontstaan. · Adviseren bij een droge huid de voet dagelijks in te smeren met bijvoorbeeld dunne olie. Daarnaast heeft de patiënt die een ulcus heeft gehad dat inmiddels is genezen, een amputatie heeft ondergaan, of bij wie een voetdeformiteit is ontstaan, een


sterk verhoogde kans op recidief ulcera. De patiënt moet levenslang begeleid worden met maatregelen die de kans op een ulcusrecidief of toename van de deformiteit verkleinen. We spreken hier van ‘nabehandeling’. Dit houdt in: · Alle bovengenoemde onderdelen (zonodig intensiveren). · Bij een voet die een complicatie heeft doorgemaakt worden altijd extra eisen aan het schoeisel gesteld. Dit schoeisel tenminste jaarlijks controleren en zo nodig aanpassen of vernieuwen. · Na een periode van bedrust: mobiliseren via een rustig opbouwend tijdsschema (in verband met osteoporose en atrofie van de intrinsieke voetmusculatuur). · Bij elke verandering van de situatie (zoals een nieuw ulcus of een recidiefulcus, partiële voetamputatie of toename van de deformiteit): opnieuw de schoenvoorziening beoordelen en zo nodig veranderen. Bij correctie van een afwijkende teenstand, door middel van een teenorthese, dient ook de schoen te worden aangepast. Tabel 4 Controlefrequentie van de voeten van patiënten met DM in samenhang met de aanwezigheid van enkele risicofactoren om het ontstaan van nieuwe complicaties te voorkomen klasse

risicoprofiel

controlefrequentie

0

geen sensibele neuropathie

1 × per jaar

1

sensibele neuropathie

1 × per 6 maanden

2

sensibele neuropathie met en/of angiopathie en/of voetdeformiteiten

1 × per 3 maanden

doorgemaakt ulcus

1 × per 1-3 maanden

3

Bij preventie betrokken disciplines De belangrijkste voorwaarde voor het goed vervullen van de preventieve taken is dat de betreffende behandelaar (huisarts, podotherapeut, diabetesverpleegkundige in de eerste lijn en/of intramuraal werkende (para)medici) interesse heeft in dit deel van de behandeling en bereid is zich hier verder in te verdiepen. Dit is belangrijker dan welke discipline hiervoor wordt aangewezen. Omdat vorenstaande behalve voor preventie ook geldt ten aanzien van de behandeling van complicaties, kan de samenstelling van een intramuraal werkend


voetenteam per ziekenhuis verschillen. Er is wel een verdeling van taken te maken. Bij de preventieve taken zijn de volgende disciplines betrokken: Huisarts De huisarts ziet meestal als eerste (behandelaar) de nieuwe patiënten met DM type 2. Hij heeft een belangrijke screenende en educatieve taak. Niet alleen moet hij de risicofactoren van de patiënt inventariseren en bestrijden (verandering van de voetvorm, neuropathie, ischemie), maar hij moet ook de ‘bedreigde voet’ opsporen. Bij het stellen van de diagnose DM type 2 kunnen de patiënten reeds één of meer complicaties hebben. Patiënteneducatie is de belangrijkste pijler van preventie: zo moet de patiënt bewust gemaakt worden van het feit dat er verlies van pijnzin en/of temperatuurzin kan ontstaan, hoe hij hiermee moet omgaan en dat hij tijdig aan de bel moet trekken bij nieuwe wondjes. Voorts moeten er goede schoenadviezen worden gegeven. De huisarts moet de voeten jaarlijks onderzoeken. Hierdoor wordt tevens de motivatie van de patiënt voor goede voetzorg vergroot. De huisarts moet contacten onderhouden met in de diabetische voet geïnteresseerde specialisten (internist, chirurg, vaatchirurg, orthopedisch chirurg, dermatoloog, revalidatiearts), zodat snelle verwijzing kan plaatsvinden bij problemen. Tevens moet hij patiënten met een verhoogd risico verwijzen naar paramedici, zoals podotherapeut of pedicure met diabetesaantekening. Bij een diep of geïnfecteerd ulcus moet de huisarts een adequate verwijzing binnen 24 uur totstandbrengen, bij voorkeur naar een kliniek met een gespecialiseerde voetenpolikliniek en een multidisciplinair voetenteam. Diabetesverpleegkundige (extra- en intramuraal) Deze heeft in het bijzonder een rol bij de voorlichting en advisering ten aanzien van de bloedglucoseregulatie en late complicaties. Iedere diabetespolikliniek dient een diabetes-verpleegkundige te hebben, die steeds gemakkelijk aanspreekbaar is voor de patiënt. Podotherapeut (extra-, intramuraal) Deze paramedicus speelt een grote rol bij de voorlichting, advisering en behandeling ten aanzien van de voetverzorging. Podotherapie is een niet te missen discipline in een diabetespolikliniek. De podotherapeut is opgeleid om voeten


te beoordelen en een diagnose te stellen. Vaak vervaardigt hij de noodzakelijke hulpmiddelen (ortheses, inlays) zelf. Voorts kan hij vakkundig callus verwijderen. Hij kan bij een ongecompliceerde neuropathische voet adviseren ten aanzien van het schoeisel en daar eventueel ook tijdelijke voorzieningen in aanbrengen. Pedicure met diabetesaantekening Deze kan vakkundig callus verwijderen en nagels knippen. Bij recidiverende callusvorming dient de pedicure contact op te nemen met de verwijzend behandelaar. Internist De internist is naast de huisarts en de podotherapeut degene die als één van de eersten de voet controleert op de aanwezigheid van neuropathie en/of angiopathie. Hij initiëert de voorlichting ten aanzien van preventieve maatregelen en zorgt voor de continuïteit door verwijzing naar diabetesverpleegkundige, podotherapeut, enzovoort. Bij complicaties dient de internist de centrale figuur te zijn om de advisering en behandeling door collega-specialisten te coördineren. Revalidatie-arts Deze heeft bij een patiënt met een ongecompliceerde neuropathische voet geen taak; de algemene voorlichting en advisering ten aanzien van de voetverzorging en schoenvoorziening kan dan meestal worden gegeven door de podotherapeut. Maar na ulceratie of vormen functieverandering van de voet dient het eisenpakket ten aanzien van de schoenvoorziening door een revalidatie-arts te worden opgemaakt en na levering gecontroleerd. Ook andere voetontlastende maatregelen (bijvoorbeeld ten aanzien van een loophulpmiddel, vervoervoorziening of verandering van werkindeling) kunnen door de revalidatie-arts worden voorgesteld. De revalidatie-arts dient tijdig te worden ingeschakeld bij de preoperatieve beoordeling met betrekking tot een gepaste amputatie. Orthopedisch chirurg De orthopeed ziet de patiënt met een diabetische voet meestal pas als er complicaties zijn. Preventief kan de orthopeed op consultatieve basis werken door bijvoorbeeld eens in de maand samen met de internist een selectie van diens patiënten te zien. Schoeiseladviezen of afspraken voor operatieve correcties kunnen dan in een vroeg stadium gemaakt worden.


Orthopedisch schoenmaker Deze is geschoold in het maken van aanpassingen aan bestaande schoenen en in het vervaardigen van revalidatieschoenen en maatschoenen. In het algemeen ziet de orthopedisch schoenmaker de patiënt met een neuropathische voet samen met de revalidatie-arts ter bepaling van de noodzakelijke voorzieningen. Door het gezamenlijk bespreken van de medisch noodzakelijke eisen en de technische mogelijkheden is het mogelijk voor veel ernstig afwijkende voeten een oplossing te vinden.

Multidisciplinaire aanpak Omdat er grote overlap bestaat van werkterrein van de diverse behandelaars, is een scherpe afbakening van taken in z’n algemeenheid niet te geven. Per team moeten hierover afspraken worden gemaakt. In ons voorstel voor de opbouw van een team ten aanzien van de preventieve taken in een diabetespolikliniek heeft deze de vaste beschikking over minimaal een internist en een diabetesverpleegkundige. Hier worden alle patiënten met DM periodiek gezien. Bij tussentijdse voetproblemen wordt de patiënt verwezen naar de diabetische-voetenpolikliniek of het voetenteam. Ten aanzien van de behandeling van een gecompliceerde diabetische voet stellen wij een diabetische voetenpolikliniek voor. Hier worden alle patiënten met complicaties aan voeten gezien. De podotherapeut kan hierbij een centrale figuur zijn ten aanzien van de screening en de vroegtijdige behandeling. Naast bovenstaande disciplines horen hier ook een (vaat)chirurg, dermatoloog, revalidatiearts, orthopedisch schoenmaker en een gipsverbandmeester die ervaring heeft in het ingipsen van een diabetische voet, beschikbaar te zijn. Een consultatieve mogelijkheid van een neuroloog en een orthopedisch chirurg is wenselijk. Bij een complicatie dient de patiënt, zo mogelijk, de eerste maal door het hele team te worden gezien. Vaak gaat dit echter ten koste van de gewenste snelheid van verwijzing (binnen 24 uur) en is deze opzet niet uitvoerbaar. Veelal is het dan ook een enkel lid van het team, die voor de eerste opvang zorgdraagt en het team vervolgens bijeen roept. Dan wordt het beleid vastgesteld en wordt afgesproken wie de komende periode hiervoor verantwoordelijk is. Door het vormen van een vast voetenteam wordt niet alleen in diagnostische en therapeutische aanpak overeenstemming bevorderd (‘eenheid van beleid’), doch ontstaat ook de mogelijkheid tot een belangrijke bijdrage in preventie en voorlichting. Een maandelijkse bijeenkomst is meestal een goede en haalbare frequentie.


Een voetenpolikliniek moet voor patiënten uit zowel de eerste als de tweede lijn direct toegankelijk zijn. Een goed functionerende voetenpolikliniek leidt tot een aanzienlijke verlaging van het aantal opnamedagen per opname per patiënt, kan het aantal amputaties doen verminderen met 50%, werkt kostenbesparend en voorkomt veel onnodig leed. Uitgangspunten voor een diabetische voetenpolikliniek zijn: · snelle verwijzing mogelijk bij complicatie aan de voet, met direct de juiste medische specialist aanwezig; · snelle realisatie van gewenste schoenvoorziening; · continue patiënteneducatie ten aanzien van behandeling van voetcomplicaties; · heldere afspraken tussen de participanten van het team ten aanzien van taakverdeling, beleid en kwaliteitscontrole.

Adviezen voor de patiënt met DM ten aanzien van de voeten · Bekijk en betast de voeten dagelijks. Let op roodheid, blaren, wondjes, likdoorns, eeltranden, kloven en lokale warmte. Gebruik zonodig een spiegel of schakel de hulp van een huisgenoot in. Neem bij wondjes aan de voeten direct contact op met uw behandelend arts of podotherapeut. · Laat eelt en likdoorns door een ervaren pedicure met diabetesaantekening of podotherapeut verwijderen. Gebruik nooit likdoornpleisters. · Knip de nagels van de tenen recht af, dus niet tot in de nagelhoeken. · Was de voeten regelmatig (zo mogelijk dagelijks); vermijd te koude of te warme temperatuur bij het wassen. Droog de voeten goed maar voorzichtig deppend af en wrijf ze in met een dunne olie of geschikte vette voetcrème (tegen uitdroging). · Gebruik in bed geen kruik, maar liever een paar slaapsokken. · Gebruik het soort schoeisel dat u is geadviseerd door uw arts of podotherapeut. In ieder geval dient dit stevig schoeisel te zijn, wijd en hoog in de voorvoet en goed sluitend om de hiel. Een veter- of klittebandsluiting over de wreef heeft de voorkeur. · Draag deze schoenen altijd, dus ook binnenshuis. · Inspecteer dagelijks de schoenen aan de binnenkant op steentjes, spijkers en harde richels, en klop ze voor gebruik uit. · Koop nieuwe schoenen zo laat mogelijk op de dag, in verband met het feit dat uw voeten dan zijn opgezet.


· Draag nieuwe schoenen niet direct de hele dag. Loop ze geleidelijk in en inspecteer in deze periode de voeten extra zorgvuldig. · Gebruik gave sokken of kousen zonder harde naden of stoppen. Verschoon deze dagelijks. Vermijd strak elastiek in sokken of kousen. · Gebruik nooit gaas en verband ‘ter bescherming’ van de voet. Dit neemt namelijk ruimte in in de schoen en geeft daarmee lokaal een toename van de druk. Bij aanwezigheid van een wondje dient u deze dan ook zo dun mogelijk te verbinden, en (in verband met het wondvocht) regelmatig te verwisselen.

Literatuur ·

Bakker K, Dooren J. Een gespecialiseerde voetenpolikliniek voor diabetes patiënten vermindert het aantal amputaties en is kostenbesparend. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 565-9.

·

Bakker K, Houtum WH van, Schaper NC. Diabetisch voetzorg in Nederland, nog steeds insufficiënt. Medisch Contact 1997; 52: 105-6.

·

Edmonds ME, Acker K van, Foster AVM. Education and the diabetic foot. Diabet Med 1996; 13: S6164.

·

Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, Maelor Thomas E, Cotton LT, Wattkins PJ, et al. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. Quart J Med 1986; 232: 763-71.

·

Walsh CH. A healed ulcer: what now? Diabet Med 1996; 13: 58-60.


9 Samenvatting

Een diabetische voet is de voet van een patiënt met diabetes mellitus (DM), al dan niet insuline-afhankelijk, met diverse voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macro-angiopathie en ‘limited joint mobility’. Deze afwijkingen kunnen leiden tot een voetulcus, dat kan leiden tot amputatie van teen, voet, onder- of bovenbeen. Waarschijnlijk ontwikkelt 25% van alle patiënten met DM een voetprobleem en ondergaat 1 op de 15 patiënten een amputatie. Voetulceratie ontstaat ten gevolge van neuropathie en vaatafwijkingen. Neuropathie leidt onder andere tot limited joint mobility, standafwijkingen, verminderde sensibiliteit en verlaagde zweetsecretie, welke veranderde druk- en schuifkrachten en een droge huid veroorzaken. Ook ischemie ten gevolge van perifeer vaatlijden is ongunstig voor het behoud of herstel van een gave huid. Risicofactoren voor voetulceratie zijn: claudicatio intermittens, doorgemaakt ulcus of amputatie, slechte visus, lage socio-economische omstandigheden, alleen wonen, verminderde sensibiliteit, callus, verminderde vibratiezin, voetdeformiteiten en insufficiënt schoeisel. Bij patiënten met DM moet worden gecontroleerd of er sprake is van risicofactoren en of er voetafwijkingen bestaan. Indien er een huiddefect bestaat, dient dit te worden omschreven naar plaats, grootte, diepte, infectie, luxerend moment en basisaandoening (neuropathie of ischemie). De behandeling van voetulcera bestaat uit een optimale regulatie van de bloedglucoseconcentratie, debridement en lokale ontlasting van het ulcus. Bij een oppervlakkig geïnfecteerd ulcus kunnen eventueel antibiotica worden voorgeschreven. Bij een diep geïnfecteerd ulcus is ziekenhuisopname geïndiceerd om intraveneus antibiotica toe te dienen. Schoenen beschermen tegen uitwendige traumata. Preventie kan worden bereikt door de risicofactoren te verminderen en de voeten regelmatig te controleren op wondjes en callus. Callus dient te worden verwijderd door een vakkundig geschoolde. Patiënteneducatie en ook multidisciplinaire teams voor de behandeling van patiënten met een diabetische voet zijn noodzakelijk.


Verkorte handleiding voor de behandelaar die als eerste de voet ‘ter hand’ neemt ter vaststelling van het risicoprofiel van een voet zonder huiddefect. Voor volledige tekst, zie consensus document. Anamnese · Uitvragen risicofactoren

Risicofactoren bij anamnese

· Heeft u last van pijn of kramp

· Claudicatio intermittens

in de kuit(en) bij lopen en ver-

· Doorgemaakt ulcus of amputatie

dwijnt deze klacht als u stil

· Slechte visus

staat?

· Lage socio-economische

· Heeft u last van een verminderd/doof gevoel in beide

omstandigheden · Alleen wonen

voeten? · Heeft u last van een brandend gevoel, prikkelingen of pijn in beide voeten overdag als u stil zit of ’s nachts in bed? Zo ja verdwijnt deze klacht als u gaat lopen?

Lichamelijk onderzoek · Callus

Risicofactoren bij lichamelijk onderzoek

· Drukpunten

· Callus

· Huiddefect

· Voetdeformiteiten

· Aspect van de

· Insufficiënt schoeisel

(liggend en staand uitvoeren) Algemeen:

huid

· Verminderde protectieve sensibiliteit

· Kleur

· Verminderde vibratiezin

· Oedeem

· Afwezige achillespeesreflex

· Standsafwijking (hol- ,platvoet, klauwstand) en botdeformiteiten Neurologisch: · Stemvork /monofilament Vasculair:

· Palpatie art. dors. pedis en art. tibialis post.

Schoenen:

· Kijk en voel (lengte, breedte, hoogte, oneffenheden in de schoen, plooivorming, slijtage)


Klassificeer risicoprofiel Klasse

Risicoprofiel

Controlefrequentie

0

geen sensibele neuropathie

1 maal per jaar

1

sensibele neuropathie

1 maal per 6 mnd

2

sensibele neuropathie en/of angiopathie en/of voetdeformiteiten

1 maal per 3 mnd

doorgemaakt ulcus

1 maal per 1-3 mnd

3

Preventie · Educatie (diabetes verpleegkundige, podotherapeut, pedicure met diabetesaantekening, wijkverpleegkundige) · Verminder risicofactoren · Verwijs naar podotherapeut (callus, orthese, zool) of naar pedicure met diabetesaantekening · Adequaat confectieschoeisel (met eventueel aanpassing) · Stel controlefrequentie vast (zie risicoprofiel) en bewaak uitvoering


Verkorte handleiding voor behandelaar die als eerste de voet ‘ter hand’ neemt ter vaststelling van het risicoprofiel van een voet met huiddefect. Begin met anamnese en lichamelijk onderzoek als beschreven op blad 1 en breidt uit met onderstaande:

Anamnese · Oorzaak huiddefect

Ulcus-classificatie

· Duur

· Diep

· Beloop

· Ischemische pijn · Infectie:

· Oppervlakkig · Niet geïnfecteerd · Geïnfecteerd

· koorts · ontregelde diabetes

· Basislijden

Lichamelijk onderzoek · Grootte huiddefect

Neuropathisch

Neuropathisch/ischemisch

Neuropathisch

· Sondeer diepte

· Lokalisatie

· Lokalisatie

· Oorzaak/luxerend moment

· Roodheid en warmte zonder tekenen van infectie

Verschijnselen van infectie · Locaal:

circumscripte roodheid, zwelling, pus, crepitaties en lymfangitis.

· Systemisch: koorts, ontregelde diabetes, verhoogde bezinking en leucocytose NB: Niet alle van de hierboven beschreven verschijnselen behoeven aanwezig te zijn

Klassificeer ulcus · Zie schema

Behandeling oppervlakkig, niet geïnfecteerd, niet ischemisch huiddefect · Direct debridement en callus mechanisch verwijderen · Lab: glucose, BSE, leucocyten · Huiddefect ontlasten:

· aangepast schoeisel en zonodig podotherapie · instrueer patiënt:

· slechts korte afstanden lopen · geen staand werk


· Droog verbinden · Oedeem oorzakelijk behandelen

Géén zalven en poeders

· Diabetes reguleren

Géén lokale antibiotica

· Mantelzorg optimaliseren

Géén voetbaden

· Comorbiditeit bestrijden · Controle afspraak (± 1 week) Indien bij 3 weken nog geen genezing: verwijzing

Overige huiddefecten Alle overige huiddefecten verwijzen naar een centrum met ervaring in diabetische voeten problematiek (bel zelf met specialist naar wie u verwijst). Voor diagnostiek en behandeling van de overige huiddefecten, zie consensus document.



III Opname Drainage Herhaald debridement (Partiële) amputatie Breed spectrum AB i.v. Insuline i.v. Voedingstoestand + Zie I en II

II Evt herhaald debridement Kweek X-voet Antibiotica per os + Zie I

I Strikt ontlasten, (gips) Geen voetpulsaties: vaatlab Locale wondverzorging Oedeembestrijding Diabetesregulatie Co-morbiditeit Adequate mantelzorg Cave: hieldecubitus

Amputatie

Geen infectie

V Protectief schoeisel + Vaatlab + Zie I

Revascularisatie

Arteriografie

IV Acute chirurgische drainage + Vaatlab + Zie III

Infectie

Ernstige ischemie

Levenslange intensieve follow-up (voeten schoeisel inspectie), educatie, adequaat schoeisel, voetenpolikliniek

Wondgenezing

Diep ulcus met infectie

Oppervlakkig ulcus met infectie

Oppervlakkig ulcus zonder infectie

Debridement + callus verwijderen

Neuropathie ± milde ischemie

Ulcus Verkorte handleiding voor diagnostiek en behandeling van een ulcus in het tweede echelon

Richtlijnen voor de vasculaire diagnostiek en behandeling van diabetes-patiënten met een voetulcus Non-invasieve testen

Arteriële circulatie

Angiografie

Conservatieve behandeling

Revascularisatie

1 P-enkel ≥ 90mmHg 0.9 ≤ EAI ≤ 1.15 (bifasisch signaal)

normaal

–

+

–

2 EAI ≥ 1.15

?

?*

+

?

3 P-enkel 55-90 mmHg EAI ≥ 0.5

Abnormaal P-teen ≥50 mmHg P-teen 30-50 mmHg P-teen ≤30 mmHg

– ?* +

+ + –

– ± +

4 P-enkel ≤ 55 mmHg EAI ≤ 0.5

Abnormaal

+

–

+

*

Indien na 2 weken conservatieve behandeling geen verbetering: angiografie

Antibiotische therapie in afwachting van de kweekuitslag na adequate wondbehandeling Oppervlakkig ulcus met infectie

Diep ulcus met infectie

Infectie met dreigend verlies been of sepsis

Flucloxacilline

Cefuroxime of ceftriaxon in combinatie met Metronidazol of Clindamycine

Imipenem/Cilastatine

Clindamycine

Amoxicilline/clavulaanzuur

Ceftazidine in combinatie met clindamycine

Ciprofloxacin in combinatie met clindamycine

Piperacilline/tazobactam

In aanvang wordt Gentamycine (1dd) aan bovenstaande middelen toegevoegd


· Bij neuropathisch of neuropathisch-ischemisch ulcus strikt ontlasten door: verbandschoen, revalidatieschoen of (soms) aanpassingen in bestaand schoeisel. Bij neuropathisch ulcus tevens total contact casting overwegen. · Bij bedrust: Maatregelen ter preventie hieldecubitus zowel ipsi- als contralateraal · Locale wondverzorging: Herhaald mechanisch verwijderen necrotisch materiaal. Droge wond droog, natte wond met zout compres behandelen. · Materiaal van Gram en kweek: Curretement, punctie of pus. Geen oppervlakkige wattenstok. · X-voet: Bij voorkeur 3 richtingen op mammografiefilm. · Arteriografie: Voortzetten tot en met de voet. Adequaat hydreren. · Revascularisatie: Indien technisch mogelijk, in principe, altijd bij ernstige ischemie, zonodig tot op voet.


HART- EN VAATZIEKTEN BIJ DIABETES MELLITUS

Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus 127

128 Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus


· Prof.dr. T.W.A. de Bruin, internist-endocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Nederlandse Vereniging voor Diabetes Onderzoek; voorzitter. · Mw.dr. I.M. Hellemans, cardioloog, Nederlandse Hartstichting Den Haag. · Mw.dr. N. Hoogerbrugge, internist-endocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam, Nederlandsche Internisten Vereeniging. · Dr. J.W. Jukema, cardioloog, Academisch Ziekenhuis Leiden, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. · Mw. C. Maljaars, diëtiste, Kruiswerk de Bossche Meijerij ’s-Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Diëtisten. · Dr. K. Miedema, klinisch chemicus, Ziekenhuis De Weezenlanden Zwolle, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie. · Mw. D. van Nispen tot Pannerden, diabetesverpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Utrecht, Eerste Associatie van Diabetesverpleegkundigen. · Mw. E.S.E. Otter-Barents, diëtiste, Diabetesvereniging Nederland. · Dr. B.J. Potter van Loon, internist, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam; Nederlandsche Internisten Vereeniging. · Prof. dr. G.E.H.M. Rutten, huisarts, Universiteit Utrecht Vakgroep Huisarts geneeskunde, Nederlands Huisartsen Genootschap. · Drs. C. Titulaer, Diabetesvereniging Nederland. · Prof.dr. E.A. van der Veen, internist-endocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam, Nederlandse Diabetes Federatie.


· Mw. M. Wayenberg, diabetesverpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Leiden, Eerste Associatie van Diabetesverpleegkundigen. · E. Westra, verpleegkundige, CBO Utrecht; secretaris.

De voorbereidingswerkgroep is veel dank verschuldigd aan prof.dr. M.L. Simoons, Prof.dr. D. Kromhout, Prof.dr. J.P. Vandenbroucke, prof.dr. D.E. Grobbee, dr. A.W. Hoes en dr. A.H.M. Smelt voor gedachtenwisselingen en suggesties. De risicotabel is tot stand gekomen dankzij bemiddeling van prof.dr. D. Kromhout, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.


1 Inleiding

De levensverwachting voor patiënten met type 2 diabetes mellitus (niet insuline-afhankelijke diabetes) en type 1 (insuline-afhankelijke) diabetes mellitus1,2 is korter dan voor de overige bevolking. Dit wordt vooral veroorzaakt door een 2-4 maal hogere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten. Hiertoe behoren coronaire hartziekten, perifeer arteriëel vaatlijden, waaronder A.renalis stenose, en cerebrovasculaire accidenten. Arteriële vaatziekten werden vroeger aangeduid met de term macrovasculaire aandoeningen, maar wij prefereren de term ‘hart- en vaatziekten’ of ‘cardiovasculaire aandoeningen’. Gezien het grote aantal personen ‘at risk’, namelijk diegenen met type 1 diabetes mellitus (DM), zij die bekend zijn met type 2 diabetes en degenen bij wie de aandoening nog niet is ontdekt, bestaat er een aanzienlijk volksgezondheidsprobleem3-5. De Nederlandse Diabetes Federatie is in samenwerking met het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing gekomen tot de opstelling van richtlijnen voor de behandeling en preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes in Nederland. Bij de totstandkoming van deze tekst is rekening gehouden met de ongeveer gelijktijdig verschenen nieuwe NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en de syllabus ‘Behandeling en prevente van coronaire hartziekte door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie’ 2,6. Het doel van deze consensustekst is te komen tot adviezen met betrekking tot preventie en behandeling van hart- en vaatziekten bij personen met diabetes. De richtlijnen dienen een belangrijk doel: Het krachtig terugdringen van morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen, met name coronaire hartziekten, onder patiënten met type 1 en type 2 DM.


Literatuur 1

World Health Organization. Diabetes mellitus. Report of a WHO study group. WHO technical report series 727. Geneve: World Health Organization, 1985.

2

Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, van Ballegooie E, Wiersma Tj. NHG standaard Diabetes Mellitus type 2. In voorbereiding.

3

Mooy JM, Grootenhuis PA, Vries H de, Valkenburg HA, Bouter LM, Kostense PJ, et al. Prevalence and determinants of glucose intolerance in a Dutch Caucasian population: the Hoorn study. Diabetes Care 1995; 18: 1270-3.

4

Feskens EJM. Glucosetolerantie. In: Ruwaard D, Kramers PGN (eds) Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Sdu, Den Haag, 1993: 538-42.

5

Ruwaard D, Feskens EJM. Diabetes mellitus. In: Ruwaard D, Kramers (eds), red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 19502010. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Den Haag: Sdu, 1993: 303-8.

6

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Syllabus Behandeling en preventie van coronaire hartziekte door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie. Utrecht: CBO, 1998


2 Epidemiologie

Type 1 Diabetes Mellitus Type 1 DM heeft een prevalentie van 1,7 per 1000 personen in de leeftijd tot 20 jaar. Recente schattingen maken melding van 45.000 personen met type 1 diabetes in Nederland 1. De morbiditeit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen bij type 1 diabetes is verhoogd ten opzichte van de gezonde bevolking, omdat de aandoeningen een ernstiger beloop hebben of leiden tot meer complicaties

2-10.

Patiënten met type 1 diabetes hebben een verhoogde mortaliteit als

gevolg van coronaire hartziekten

11-16.

In een recente publikatie werd vermeld

dat aanwezigheid van microalbuminurie een belangrijke maat is voor de schatting van het absolute sterfterisico

14.

Gedurende 10 jaar werden 939 volwasse-

nen met type 1 diabetes mellitus gevolgd, gemiddeld 40 jaar oud; de mortaliteit was 15% bij personen met normoalbuminurie, 25% bij type 1 diabetes met microalbuminurie en 44% sterfte bij type 1 diabetes met bewezen nefropathie. De doodsoorzaak kon in elk van de groepen voor respectievelijk 37%, 40% en 32% verklaard worden door cardiovasculaire oorzaken. Overige doodsoorzaken waren: onbekend (11-24%), infecties (4-10%) en nierinsufficiëntie (2-35%).

Type 2 Diabetes Mellitus Er zijn meer dan 300.000 patiënten met type 2 DM in Nederland 1,17. De levensverwachting voor patiënten met type 2 diabetes is korter ten opzichte van die in de gezonde bevolking, gerekend vanaf het stellen van de diagnose 11,18-22. Het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten bij patiënten met type 2 diabetes is nog hoger dan bij patiënten met type 1 diabetes 1,3,11-13,15,17-19. Type 2 diabetes patiënten zijn gemiddeld ouder en hebben meer additionele risicofactoren dan patiënten met type 1 diabetes 1,11,16,20-22. De morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten bij patiënten met type 2 diabetes ten opzichte van de gezonde bevolking is groter, zoals blijkt uit een


ernstiger beloop van een myocardinfarct of CVA, een slechtere prognose na PTCA, en meer amputaties bij ernstig perifeer arterieel vaatlijden 2-5,7-10. Patiënten met type 2 diabetes hebben een 2 (man) tot 4 (vrouw) maal hogere mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen dan de gezonde bevolking. Deze verhoogde mortaliteit wordt grotendeels veroorzaakt door coronaire hartziekten, die 1,5 tot 3 maal vaker voorkomen bij deze patiëntengroep13,23. Ongeveer 15% van de patiënten met type 2 diabetes overlijdt uiteindelijk aan de gevolgen van een CVA, hetgeen 2 tot 4 maal meer is dan in de gezonde bevolking

1,4,19,23.

De conclusie is, dat diabetes mellitus samengaat

met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van onderstaand cijfermateriaal, gebaseerd op bevolkingsonderzoeken, onderzoeken bij patiënten met diabetes mellitus die een myocardinfarct doormaakten en op enkele voorbeelden van sterftecijfers. 1 Bevolkingsonderzoeken In het Helsinki Heart onderzoek, een primair preventie-onderzoek, ontwikkelde 10,5% van de mannen met diabetes mellitus (n = 76) in de placebo groep een coronaire hartziekte gedurende de 5 jaar van de onderzoeksperiode

24;

dit komt

overeen met 2,1% per jaar, of 21% per 10 jaar. In de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) – een onderzoek onder 5102 type 2 diabetes-patiënten – ontwikkelde 20,4% van de deelnemers een fatale of niet-fatale cardiovasculaire aandoening in de 9 jaar na het stellen van de diagnose; dit komt overeen met 2,3% per jaar, ofwel 23% per 10 jaar

20.

Deze waargenomen

incidenties zijn hoog en vormen een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. 2 Diabetes mellitus en een doorgemaakt myocardinfarct Diabetespatiënten, die reeds een hartinfarct hebben doorgemaakt, vertonen een nog hogere incidentie van coronaire hartziekten. In het 4S-onderzoek bedroeg de cumulatieve incidentie van coronaire hartziekten 45% na 5,4 jaar in de groep diabetes patiënten (n = 97), die na hun myocardinfarct een placebobehandeling hadden gekregen 25,26. In het CARE-onderzoek bedroeg de cumulatieve incidentie van ischemische hartziekten 37% na 5 jaar in de groep diabetes patiënten (n = 304), die placebo kregen na hun infarct 27. De geëxtrapoleerde 10 jaars-incidentie van nieuw opgetreden ischemische hartziekten zou 83% bedragen onder deelnemende diabetespatiënten in het 4S onderzoek en 74% in het CARE-onderzoek.


3 Sterftecijfers In het UKPDS-onderzoek overleed, binnen een prospectieve observatieperiode van 9 jaar, 7,6% van de type 2 diabetes mellitus patiënten ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen; dit komt overeen met 8,5% per 10 jaar.20 Hoe verhoudt dit getal zich tot sterfte bij patiënten zonder diabetes mellitus, die wel een myocardinfarct hebben doorgemaakt ? In het CARE-onderzoek werd na vijf jaar 5,7% sterfte ten gevolge van coronaire hartziekten waargenomen (1,1% per jaar) in de placebo groep (n = 2078), bestaand uit personen met aangetoond coronairlijden 27. Dit komt overeen met een geëxtrapoleerde sterfte van 11% in 10 jaar. In het 4S onderzoek was de cardiovasculaire mortaliteit in de placebo groep (n = 2223) hoger, te weten 9,3% na 5,4 jaar follow-up, overeenkomend met 17% sterfte per 10 jaar

25.

De onderzoekspopulaties in de 4S-en CARE-onderzoeken

verschilden in hun plasmacholesterolconcentraties en waren derhalve niet volledig vergelijkbaar; ook het gebruik van co-medicatie verschilde aanzienlijk. Bovengenoemde waarnemingen

20,25,26,27

suggereren wel, dat diabetes mellitus

samengaat met een vergelijkbaar verhoogd risico op hart-en vaatziekten als kan worden waargenomen bij personen met een reeds tevoren doorgemaakt myocardinfarct. Vrouwen met type 2 diabetes hebben een viermaal verhoogde mortaliteit ten opzichte van vrouwen in de normale bevolking en een vier- tot vijfmaal verhoogde cardiovasculaire mortaliteit 3,13,21,28. Omdat in de gezonde bevolking de mortaliteit van vrouwen aan coronaire hartziekten lager is dan die van mannen, volgt hieruit dat vrouwen met type 2 diabetes de relatieve bescherming van het vrouwelijk geslacht tegen hart- en vaatziekten verliezen. De exacte frequentie van voorkomen van A. renalisstenose bij patiënten met diabetes mellitus is nog niet bekend. In een autopsieserie van ruim 5000 patiënten werd A. renalisstenose gevonden bij 4,3% van alle patiënten en bij 8,3% van de patiënten met type 2 diabetes 29. Het relatieve risico op A. renalisstenose ten tijde van overlijden bedroeg 3,5 voor type 2 diabetes patiënten. Bij aangetoond perifeer vaatlijden blijkt 40% van alle patiënten ook een A. renalisstenose te hebben, waarvan 12 tot 15% ernstig; in de groep patiënten met aangetoond perifeer vaatlijden hebben diabetespatiënten niet méér A. renalisstenose dan nietdiabetespatiënten 30.


Literatuur 1

Ruwaard D, Feskens EJM. Diabetes mellitus. In: Ruwaard D, Kramers PGN (eds) – Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 19502010. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Den Haag: Sdu, 1993: 303-8.

2

Da Silva AF, Desgranges P, Holdsworth J, Harris PL, McCollum P, Jones SM, Beard J, Callam M, on behalf of the Audit Committee of the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. The Management and outcome of critical limb ischaemia in diabetic patiënts: results of a national survey. Diabetic Medicine 1996; 13: 726-8.

3

Donahue RP, Orchard TJ. Diabetes mellitus and macrovascular complications. An epidemiological perspective. Diabetes Care 1992; 15: 1141-55.

4

Feskens EJM, Kromhout D. Diabetes en hart- en vaatziekten: recente resultaten uit de Zutphen studie. Hartbulletin 1992; 23: 26-9.

5

Kjekshus J. Treating the diabetic patient with coronary disease. Eur Heart J 1996; 17: 1298-1301.

6

Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. Quart J Med 1980; 493: 95-108.

7

McCarthy M. CABG rather than PTCA for subset of diabetics. Lancet 1995; 346: 896.

8

Kip KE, Faxon DP, Detre KM, Yeh W, Kelsey SF, Currier JW, for the investigators of the NHLBI PTCA registry. Coronary Angioplasty in diabetic patiënts. The National Heart, Lung and Blood Institute percutaneous transluminal coronary angioplasty registry. Circulation 1996; 94: 1818-25.

9

The bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patiënts with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335: 21725.

10 Levine GN, Jacobs AK, Keeler GP, et al. Impact of diabetes mellitus on percutaneous revascularization (CAVEAT-1). Am J Cardiol 1997; 79: 748-55. 11 World Health Organization. Diabetes mellitus. Report of a WHO study group. WHO technical report series 727. Geneve: World Health Organization, 1985. 12 Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI, Finucane FF, Madans HJ, Brock DB. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiology 1988; 128: 389-400. 13 Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research group. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-44. 14 Rossing P, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving H-H. Predictors of mortality in insulin- dependent diabetes: 10 year observational follow up study. BMJ 1996; 313: 779-84. 15 West KM, Ahuja MM, Bennett PH, et al. The role of circulating glucose and triglyceride concentrations and their interactions with other ‘risk factors’ as determinants of arterial disease in nine diabetic population samples from the WHO multinational study. Diabetes Care 1983; 6: 351-9.


16 Fontbonne A, Eschwege E, Cambien F, et al. Hypertriglyceridaemia as a risk factor of coronary heart disease mortality in subjects with impaired glucose tolerance or diabetes. Results from the 11-year follow-up study of the Paris Prospective Study. Diabetologia 1989; 32: 300-4. 17 Mooy JM, Grootenhuis PA, Vries H de, Valkenburg HA, Bouter LM, Kostense PJ, Heine RJ. Prevalence and determinants of glucose intolerance in a Dutch Caucasian population: the Hoorn study. Diabetes Care 1995; 18: 1270-3. 18 Panzram G. Mortality and survival in type 2 (noninsulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30: 123-31. 19 Uusitupa MIJ, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K. 10-year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type-2 (non-insulin-dependent) diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia 1993; 36: 1175-84. 20 United Kingdom Prospective Diabetes Study 17: a 9-year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1996; 124: 136-45. 21 Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ et al. A prospective study of maturity onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med 1991; 151: 1141-7. 22 Kuusisto J, Mykkanen L, Pyorala K, Laakso M. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7. 23 Mooy JM, Vries H de, Heine RJ, Bouter LM. Epidemiologie van chronische aandoeningen die gerelateerd zijn aan niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus (NIADM). In: Bilo H, Meyboom-de Jong G, van Ballegooie EJ, red. Transmurale zorgvormen van diabetes mellitus: een verkenning van de Nederlandse situatie. Zwolle: De Weezenlanden series, 1996: 36-54. 24 Koskinen P, Mänttäri M, Manninen M, Huttinen JK, Heinonen OP, Frick MH. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992; 15: 820-5. 25 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9. 26 Pyorala K et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patiënts with coronary artery disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20. 27 Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9. 28 Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannell WB. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population. Sixteen year follow-up study. Diabetes 1974;23:105-11. 29 Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann L, Frenzel H, Berger M. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus – an autopsy study. J Internal Med 1991; 229: 489-92. 30 Missouris CG, Buckenham T, Capuccio FP, MacGregor GA. Renal artery stenosis: a common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med 1994; 96: 10-4. Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus 137

3 Pathofysiologie

Coronaire hartziekten en perifeer vaatlijden vertegenwoordigen een aanzienlijk deel van de totale ziektelast en sterfte in Nederland. Het onderliggende ziekteproces, atherosclerose, is vooral gelokaliseerd in de intima van arterien1. Bij diabetes mellitus kan ook een toegenomen calcificatie van de media voorkomen. Verandering van de structuur en de dynamiek van de vaatwand bij diabetes door ‘advanced glycosylation endproducts’ wordt tegenwoordig intensief bestudeerd2. In diermodellen is gevonden, dat verhoogde adhesie van circulerende monocyten aan endotheel, gevolgd door infiltratie van de intima, de eerste stappen zijn van het proces van atherosclerose1. Een atherosclerotische plaque bestaat uit een atheroombrij van cholesterolesters, met cholesterolkristallen, (fosfo)lipiden en celresten, afgedekt door een bindweefselkapsel, gelegen onder het endotheel. Dit lipidenmateriaal is afkomstig van circulerende lipoproteinen, met name low-density lipoproteins (LDL) en remnants van triglyceride-rijke lipoproteinen. Door oxidatie en vermoedelijk ook door glycosylering wordt het atherogene potentiaal van de lipoproteinen verhoogd1. Zowel schuimcellen (macrofagen), lymfocyten en gladde spiercellen, en mitogene factoren uit trombocyten zijn betrokken bij het ontstaan van de atherosclerotische plaque en de weefselreaktie van de vaatwand daarop1. Het endotheel, dat de bloedbaan scheidt van de plaque met zijn bindweefselkapsel, is dikwijl verhoogd reactief met expressie van meer adhesie-eiwitten. Een atherosclerotische plaque kan in de loop der jaren in grootte toenemen en geleidelijk een stenose veroorzaken. Een plaque kan fissuren gaan vertonen, met als gevolg een thrombose en occlusie van het vat. Ook kan in de plaque, in de vaatwand zelf, een bloeding optreden, een plaqueruptuur, met als gevolg een toename van de stenose en verslechtering van de flow door het orgaan. Deze verschijningsvormen worden instabiele plaques genoemd. Recent is bekend geworden, dat plaque ruptuur en fissuur de belangrijkste oorzaken van instabiele angina pectoris en myocardinfarct zijn3-5. Instabiele plaques blijken doorgaans niet de plaques te zijn die tevoren een belangrijke stenose veroorzaakten. De tegenwoordige behandelingsconcepten zijn erop gericht de plaques te stabiliseren, hetgeen betekent de kans op fissuren en rupturen te verminderen, en aan de andere kant de progressie van de groeiende plaque terug te dringen6.


Literatuur 1

Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis – an update. N Engl J Med 1986;314:488-500.

2

Brownlee M. Glycation and diabetic complications. Diabetes 1994;43:836-41.

3

Fuster V, Badimon L, Badimon JJ et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326:242-50 en 310-8.

4

Richardson PD, Davies MJ, Born GVR et al. Influence of plaque configuration and stress distribution on fissuring of coronary atherosclerotic plaques. Lancet 1989;2:941-4.

5

Lendon CK, Davies MJ, Born GVR, et al. Atherosclerotic caps are locally weakened, when macrophage density is increased. Atherosclerosis 1991;87:87-90.

6

Schwartz CJ, Valente JA, Sprague EA et al. Atherosclerosis, potential targets for stabilization and regression. Circulation 1992;86: Supp VI: 117-23.


4 Risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus

Type 1 Diabetes Mellitus Risicofactoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten bij type 1 diabetes zijn de aanwezigheid van microalbuminurie, proteïnurie of nierinsufficiëntie, en hyperglycaemie.1-5 Hogere leeftijd, roken, microalbuminurie, nefropathie en hypertensie leveren een belangrijke bijdrage aan de cardiovasculaire sterfte.2-5 Factoren zoals hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, een verlaagd high density lipoproteïne (HDL)-cholesterol en overgewicht hebben ook een effect op het risicoprofiel, maar de relatieve bijdrage van elk van deze factoren aan hart- en vaatziekten bij type 1 diabetes is op dit moment niet vastgesteld. Ook de duur van de diabetes bij een patiënt vergroot de kans op sterfte ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen.

Type 2 Diabetes Mellitus Het verhoogde risico op hart en vaatziekten bij patiënten met type 2 diabetes wordt vooral veroorzaakt door de gelijktijdige aanwezigheid van risicofactoren. De belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn roken, hyperglycemie, een laag HDL-cholesterol, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hypertensie, microalbuminurie en adipositas.2,3,6-18. Van belang is dat de duur van de type 2 diabetes niet van invloed lijkt te zijn op de sterfte door hart- en vaatziekten.


Literatuur 1

World Health Organization. Diabetes mellitus. Report of a WHO study group. WHO technical report series 727. Geneve: World Health Organization, 1985.

2

Feskens EJM, Kromhout D. Diabetes en hart- en vaatziekten: recente resultaten uit de Zutphen studie. Hartbulletin 1992; 23: 26-9.

3

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research group. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-44.

4

Rossing P, Hougaard P, Borch-Johnsen K, Parving H-H. Predictors of mortality in insulin- dependent diabetes: 10 year observational follow up study. BMJ 1996; 313: 779-84.

5

Earle K, Viberti GC. Familial, hemodynamic and metabolic factors in the predisposition to diabetic kidney disease. Kidney Int 1994; 45: 434-7.

6

Donahue RP, Orchard TJ. Diabetes mellitus and macrovascular complications. An epidemiological perspective. Diabetes Care 1992; 15: 1141-55.

7

Kleinman JC, Donahue RP, Harris MI, Finucane FF, Madans HJ, Brock DB. Mortality among diabetics in a national sample. Am J Epidemiology 1988; 128: 389-400.

8

Panzram G. Mortality and survival in type 2 (noninsulin dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1987; 30: 123-31.

9

Uusitupa MIJ, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K. 10-year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type-2 (non-insulin-dependent) diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia 1993; 36: 1175-84.

10 Mooy JM, Vries H de, Heine RJ, Bouter LM. Epidemiologie van chronische aandoeningen die gerelateerd zijn aan niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus (NIADM). In: Bilo-Meyboom-de Jong -van Ballegooie, red. Transmurale zorgvormen van diabetes mellitus: een verkenning van de Nederlandse situatie. Zwolle; De Weezenlanden series;1996: 36-54. 11 Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ et al. A prospective study of maturity onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med 1991; 151: 1141-7. 12 Mattock MB, Morrish NJ, Viberti GC et al. Prospective study of microalbuminuria as predictor of mortality in NIDDM. Diabetes 1992;41:736-41. 13 West KM, Ahuja MM, Bennett PH, et al. The role of circulating glucose and triglyceride concentrations and their interactions with other ‘risk factors’ as determinants of arterial disease in nine diabetic population samples from the WHO multinational study. Diabetes Care 1983; 6: 351-9. 14 Fontbonne A, Eschwege E, Cambien F, et al. Hypertriglyceridaemia as a risk factor of coronary heart disease mortality in subjects with impaired glucose tolerance or diabetes. Results from the 11-year follow-up study of the Paris Prospective Study. Diabetologia 1989; 32: 300-4.


15 Kuusisto J, Mykkanen L, Pyorala K, Laakso M. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7. 16 Moss SE, Klein R, Klein BEK, Meuer SM. The association of glycemia and cause-specific mortality in a diabetic population. Arch Int Med 1994;154:2473-2479. 17 Fontbonne A. Insulin resistance syndrome and cardiovascular complications of non-insulin dependent diabetes mellitus. Diab Med 1996;22:305-313. 18 Mykkanen L, Zaccaro DJ, O’Leary DH, Howard G, Robbins DC, Haffner SM. Microalbuminuria and carotid artery intinma-media thickness in nondiabetic and NIDDM subjects. The insulin resistance atherosclerosis stucy (IRAS). Stroke 1997;28:1710-1716.


5 Diagnostiek

De diagnostiek van hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes mellitus is in principe identiek aan de diagnostiek bij andere groepen patiënten (tabel 1). In het algemeen wordt gehandeld op basis van de anamnese, karakteristieke verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek, en afwijkingen verkregen bij het laboratoriumonderzoek. Een reeds aangetoonde arteriële vaatziekte kan wijzen op gegeneraliseerde atherosclerose, of op een tweede manifeste arteriële vaatziekte. In tabel 1 wordt aangegeven welk onderzoek wordt aanbevolen bij de screening op – en de diagnostiek van – cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met diabetes mellitus. Tabel 1 Cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met diabetes mellitus: opsporing en diagnostiek in de klinische praktijk aandoening

opsporen

diagnostiek

coronaire hartziekten (en decompensatio cordis)

anamnese, lichamelijk onderzoek, elektrocardiogram

cardiologisch onderzoek

perifeer arterieel vaatlijden

anamnese en lichamelijk onderzoek: pulsaties en souffles

enkel-armindex (in rust en na lopen); teendrukmeting; vasculair onderzoek

nefropathie

laboratorium-onderzoek (bloed: hemoglobine, kreatinine; urine: albumine, kreatinine)

nefrologisch onderzoek

a.renalis stenose

hypertensie

nefrologisch en radiodiagnostisch onderzoek

‘diabetische voet’

anamnese en lichamelijk onderzoek

vasculair, neurologisch en bacteriologisch onderzoek

cerebrovasculair accident

anamnese en lichamelijk onderzoek

neurologisch onderzoek

Voor de praktijk bevelen wij aan, dat éénmaal per jaar een gerichte anamnese wordt afgenomen en lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd bij patiënten met type 1 en type 2 diabetes mellitus, met als doel het opsporen van cardiovasculaire aandoeningen, zoals vermeld in tabel 1. Hart- en vaatziekten bij diabetes mellitus 143

6 Preventie en behandeling

De hoge frequentie van voorkomen van cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met diabetes mellitus rechtvaardigt een agressief beleid met betrekking tot risicoreductie. Cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met diabetes kan men trachten te voorkomen (primaire preventie) of trachten te behandelen indien zij reeds manifest geworden zijn (secundaire preventie). De voornaamste aangrijpingspunten van preventieve maatregelen en de behandeling van cardiovasculaire risicofactoren zijn de glucose- en vetstofwisseling. Deze zullen achtereenvolgens worden toegelicht. De behandeling van myocard infarct bij diabetes mellitus wordt in paragraaf IV kort weergegeven.

I Voeding De optimale samenstelling van de voeding bij diabetespatiënten is niet in alle opzichten bekend. Er zijn wel algemene richtlijnen te geven.

Vet Er wordt geadviseerd minder dan 10 energie% uit verzadigd vet (inclusief transonverzadigde vetzuren) te betrekken bij een totale vetinname van 35 energie% van het totale aantal calorieën. Hierbij zijn de Nederlandse (en Europese) richtlijnen minder streng dan de Amerikaanse1-3. De omega-drie-vetzuren verlagen triglyceriden-plasmaconcentraties en kunnen trombocytenaggregatie verminderen4,5. Praktische adviezen zijn méér meervoudig onverzadigd vet te gebruiken (tot 10 energie% per dag) en één tot tweemaal per week vis te eten4-6. Enkelvoudig onverzadigde vetzuurinname kan 10-15 energie% bedragen 2,3,7.

Koolhydraten Aanbevolen wordt 50 tot 55 energie% van het totale aantal calorieën te betrekken uit koolhydraten, bij voorkeur afkomstig van vezelrijke levensmiddelen,


waarbij gelvormende voedingsvezels (zoals uit groente en fruit) extra fysiologische voordelen hebben 8. Vezelrijke voeding vermindert eveneens de cholesterolopname door de darm. Het gebruik van mono- en disacchariden hoeft niet sterker beperkt te worden dan voor de algemene bevolking geadviseerd wordt.

Alcohol Tegen matig alcoholgebruik (één à twee consumpties per dag) bestaat geen bezwaar, mits er geen hypertriglyceridemie bestaat. Ook bij overgewicht kan de energiebijdrage van alcohol een reden zijn het gebruik af te raden. Er dient bovendien rekening gehouden te worden met het glucoseverlagend effect van alcohol.

II Glucosestofwisseling Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat preventie van diabetische vasculaire complicaties mogelijk is door het bereiken en/of handhaving van een optimaal lichaamsgewicht, toename van lichamelijke activiteit, goede voeding en medicamenteuze interventie 9. In een recent onderzoek, de ‘Diabetes Control and Complications Trial’ (DCCT), leidde verbetering van de glucosestofwisseling tot vermindering van microvasculaire diabetische complicaties zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie 10,11.

Een statistisch significant effect op vermindering van sterfte ten gevolge

van cardiovasculaire aandoeningen (secundaire preventie) werd echter niet aangetoond; het onderzoek was volgens de auteurs echter niet opgezet om deze vraag te beantwoorden. In het oudere prospectieve ‘University Group Diabetes Program’ (UGDP)-onderzoek, waarin 1027 patiënten met type 2 diabetes gevolgd werden gedurende 11 jaar, kon men niet aantonen dat intensievere glucosecontrole diabetische complicaties voorkomt 12. Het UGDP-onderzoek voldoet echter niet aan de moderne eisen van een clinical trial, en de bereikte glucosewaarden waren niet in overeenstemming met optimale regulatie. Het wachten is op de resultaten van de United Kingdom Prospective Diabetes Study, die in 1998 beschikbaar komen 13. Op dit moment ontbreken wetenschappelijke gegevens die een precieze grenswaarde voor bloedglucose kunnen aangeven waarboven een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten bestaat. Er is wel consensus over de praktische streef-


waarden voor bloedglucose bij de behandeling van diabetes mellitus (tabel 2). Tabel 2 Streefwaarden en nog aanvaardbare waarden in de regulatie van diabetes mellitus bij volwassen patiënten streefwaarde

nog aanvaardbare waarde

Quetelet-index (in kg/m2) vrouwen mannen

18,5 – 25 18,5 – 25

bloedglucoseconcentratie (in mmol/l)* nuchter na belasting

< 7,0 < 9,0

7–8 9 – 10

glyco-hemoglobine (in %)

< 7,0

7 – 8,5

bloeddruk (in mmHg)

< 140/90†

25 – 27 25 – 27

* gemeten in capillair volbloed † < 60 jaar: 140/90 mmHg; > 60 jaar: 160/90 mmHg

Bij patiënten met diabetes mellitus en hart- of vaatziekten dient men te streven naar een goede instelling van de glucosestofwisseling

1,2.

Dit kan geschieden

door gewichtsverlies, meer lichamelijke activiteit, verbeterde voeding, veranderen van een stressvolle omgevingstoestand, en door medicamenteuze behandeling.

Gewichtsverlies en lichamelijke activiteit Gewichtsverlies bij patiënten met type 2 diabetes draagt bij tot verbetering van plasmaglucoseconcentraties, triglyceridenconcentratie en, in mindere mate, HDL-cholesterolconcentratie1-3. Het nastreven (Quetelet-index liefst < 25

kg/m2,

van een optimaal gewicht

maar zeker < 27 kg/m2) is zeer belangrijk bij

patiënten met diabetes mellitus (zie tabel 2). Hierbij is een middel-heupratio van < 0,9 bij mannen en < 0,8 bij vrouwen wenselijk. Immers, 30% van de type 2 diabetespatiënten heeft een Quetelet-index van meer dan 30 kg/m2 . Toename van lichamelijke inspanning (en daardoor van energie-verbruik) heeft een gunstig effect, omdat hierbij ook het glucoseverbruik toeneemt, de insulineresistentie afneemt, de ‘lean body mass’ (totale lichaamsgewicht minus het gewicht van het vetweefsel) behouden blijft, en het HDL-cholesterol stijgt.


Correctie van hypoglykemieën dient te gebeuren door middel van het gebruik van koolhydraten (bijvoorbeeld dextrose) met zo min mogelijk vet of eiwit, dit om te voorkomen dat een scherpe diabetesregulatie leidt tot een te hoog lichaamsgewicht. Er is geen fysiologische reden om zoetstoffen, zoals sorbitol en dergelijke, te adviseren in plaats van suiker, maar intensieve zoetstoffen kunnen een rol spelen als gewichtsreductie of -behoud gewenst is. Het criterium van Quetelet-index < 27 kg/m2 voor een optimaal lichaamsgewicht is strikt genomen niet van toepassing op kinderen en ouderen (> 65 jaar), maar alleen als de volwassen lichaamslengte bereikt is. Bestrijding van overgewicht is van groot belang om de insuline-resistentie te verminderen, evenals de endogene hyperinsulinemie 14. Hoewel wetenschappelijk bewijs ontbreekt, zijn er geen plausibele redenen om aan te nemen dat het streven naar een optimaal lichaamsgewicht bij patiënten ouder dan 65 jaar kan worden verlaten.

Medicatie Voor patiënten met type 1 diabetes is behandeling met insuline noodzakelijk. Voor patiënten met type 2 diabetes is de optimale behandeling ter normalisering van de glucosestofwisseling nog niet in alle details uitgezocht: voedingsmaatregelen alleen, sulfonylureumderivaten, metformin, of insuline, of een combinatie hiervan. Alpha-glucosidaseremmers (acarbose) kunnen de postprandiale hyperglycemie verminderen en de bijdrage van dit mechanisme aan hogere HbA1c-waarden terugdringen.

III Vetstofwisseling III. 1 Primaire preventie: behandeling bij personen met diabetes mellitus, zonder bekend vaatlijden Op basis van effectiviteitsuitkomsten van de statineonderzoeken en kosteneffectiviteitsargumenten adviseren wij cholesterolverlagende behandeling bij personen met diabetes mellitus, die een absoluut risico van 20% hebben op het krijgen van coronaire hartziekte binnen 10 jaar. Deze argumenten zijn gedeeltelijk analoog aan de Tweede Herziene Cholesterol Consensus 15. In dit document werd voor het schatten van het absolute 10-jaars risico op cardiovasculaire hart-


ziekte gebruik gemaakt van de Framingham risicofunctie, waarin leeftijd, geslacht, totaal cholesterolconcentratie, diastolische bloeddruk, roken, diabetes (gemeten aan een verhoogde nuchtere glucose concentratie), lage HDL-C concentratie en linker ventrikelhypertrofie zijn opgenomen

16,17.

Door invoeren

van arbitraire getallen werd een schatting van het absolute risico verkregen (tabel 3). Het Framingham onderzoek heeft de beste gegevens geleverd voor een dergelijke risicofunctie, die ook voor verschillende populaties geldig is, waaronder de Nederlandse 18. Zoals elders beschreven is 15-17, blijkt de Framingham risicofunctie een goede voorspeller van cardiovasculair risico te zijn: een sensitiviteit van 70% en specificiteit van 82%. Opgemerkt dient te worden, dat er beperkingen zijn verbonden aan berekeningen van het absolute risico met de Framingham risicofunctie. Deze beperkingen zijn a) dat in de Framingham risicofunctie gebruik gemaakt wordt van een nuchtere glucose concentratie van 8,3 mmol/L of hoger (150 mg/dl) voor de diagnose diabetes mellitus (of het gebruik van insuline of orale antidiabetica) **, b) dat de risicofunctie minder betrouwbare schattingen geeft voor het absoluut risico bij diabetes mellitus, c) dat de ziektelast ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen verhoogd is bij personen met diabetes, zoals eerder in deze tekst is besproken (hoofdstuk 1) en d) de Framingham risicofunctie alleen voorspellend kan zijn voor een periode van ongeveer 12 jaar 16,17. Om te voorkomen dat verschillende adviezen en behandelingsrichtlijnen in Nederland zouden ontstaan, heeft de werkgroep ervoor gekozen het principe van de absolute risicoberekening te volgen 15. De grens voor behandeling wordt lager gesteld dan in de populatie zonder diabetes mellitus, namelijk op een absoluut risico op coronaire hartziekte van 20%. De redenen voor het verlagen van deze grens zijn de verhoogde kans op niet- cardiovasculaire mortaliteit evenals de verhoogde morbiditeit, die geassocieerd is met cardiovasculaire ziekten bij diabetes 19-22. De grens van het absolute risico dat leidt tot een behandelingsindicatie stijgt met de leeftijd, van 20% op 40-jarige leeftijd tot 35% op 70jarige leeftijd voor mannen met diabetes mellitus en van 20% op 40-jarige leeftijd voor vrouwen tot 30% op 70-jarige leeftijd voor vrouwen met diabetes

** In het ‘Framingham Offspring’ onderzoek werd een waarde van > 7,7 mmol/L volbloedglucose gebruikt (> 140 mg/dl)16.


Tabel 3 Uit: Behandeling en preventie van coronaire hartziekten door verlaging van de plasmacholesterolconcentratie


mellitus. Deze stijging van absoluut risico met de leeftijd is vooral het gevolg van veroudering, zoals beredeneerd in de Tweede Herziening Cholesterol Consensus. Tabel 3 kan worden gebruikt om bij een individu de absolute 10-jaars kans op het ontwikkelen van een myocard infarct of overlijden te schatten. Tabel 3 dient te worden geraadpleegd bij personen met diabetes mellitus, die mogelijk voor behandeling in aanmerking komen. Indien na het instellen van een voedingsadvies, en controle van het effect, het risico boven de 20% per 10 jaar blijft, adviseren wij een behandeling te starten met een cholesterolverlagend middel, of met een medicament dat de triglyceridenconcentratie verlaagt en de HDL-cholesterolconcentratie verhoogt. Het lijkt erop, dat het overgrote deel van de patiënten met diabetes mellitus nu onder de criteria voor een cholesterolverlagende behandeling valt. Het advies is een cholesterolverlagende behandeling in te stellen bij elke persoon met diabetes mellitus met een absoluut 10-jaarsrisico voor coronaire hartziekte van tenminste 20% of hoger, afhankelijk van de leeftijd, volgens de risicotabel (tabel 3). De grenswaarden van absoluut risico waarboven behandeld dient te worden, zijn aangegeven met een rood gekleurd vak. Tevens zijn aangegeven met een oranje kleur de grenswaarden van absoluut risico, waarboven cholesterolverlagende behandeling dient plaats te vinden als een extra risicofactor bij de patiënt aanwezig is, zoals microalbuminurie, proteïnurie of nefropathie, persisterend verhoogd HbA1c boven de 8,5%, triglyceridenconcentratie > 2,0 mmol/L, en/of een belaste familieanamnese met myocardinfarct onder 60 jaar. Het uitgangspunt is, dat bij diabetespatiënten, die in aanmerking komen voor cholesterolverlaging, een eventueel aanwezige verhoogde bloeddruk eveneens wordt behandeld. De werkgroep adviseert personen te behandelen met een levensverwachting van 5 jaar of meer. Mannen boven 70 jaar en vrouwen boven 75 jaar komen voor behandeling minder in aanmerking. Wij bevelen aan om een reeds ingestelde medicamenteuze behandeling voort te zetten als de patiënt de leeftijd van 70 of 75 jaar bereikt. De Framinghamrisicofunctie (tabel 3) geldt niet voor personen met een erfelijke of familiaire hyperlipidemie (zie boven) of voor personen met reeds aangetoond vaatlijden (bijvoorbeeld een doorgemaakt myocard infarct). Uitzondering op tabel 3 zijn eveneens personen met diabetes mellitus met een plasma totaal cholesterol concentratie > 8.0 mmol/l en/of een plasma triglyceri-


denconcentratie > 4.0 mmol/l, en/of een HDL cholesterol < 0,6 mmol/l. Bij patiënten met diabetes mellitus met een dergelijk afwijkend vetspectrum dient ook bij niet-optimale instelling van de diabetes niet langer te worden afgewacht met de behandeling23-25. In het algemeen is het aangewezen dergelijke patiënten te verwijzen naar een specifieke polikliniek voor een individueel behandelingsadvies.

Praktische handreiking In tabel 4 vindt U een interpretatie van de Framingham-risicofunctie en van de risicotabel (tabel 3). Deze praktische handreiking is bedoeld voor primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen bij diabetes mellitus. Tabel 4 Medicamenteuze behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met diabetes mellitus (DM). * Geschikt voor mensen met een levensverwachting van tenminste 5 jaar. A Patiënt met DM en bekend vaatlijden altijd behandelen indien cholesterol > 5,0 mmol/L. B Patiënt met DM zonder vaatlijden behandelen indien: 1 leeftijd 50 – 70 jaar: · rokers met een ratio cholesterol / HDL-cholesterol > 5 · niet-rokers met een ratio cholesterol / HDL-cholesterol > 6 2 Jonger dan 50 jaar:

ratio cholesterol / HDL-cholesterol> 6 en · microalbuminurie, of · positieve familieanamnese premature hart-en vaatziekten, of · HbA1c > 8.5%, of · triglyceriden > 2,0 mmol/l

* Deze tabel is bedoeld als praktische vereenvoudiging van de Framingham-risicotabel. De risicotabel (tabel 3) is gebaseerd op behandeling van personen met diabetes mellitus, met een absolute kans op coronaire hartziekte die groter is dan 20% in 10 jaar – of zelfs nog hoger, afhankelijk van de leeftijd.

Niet in dit schema passen de volgende categoriën personen met DM: 1. Familiaire en erfelijke hyperlipidemie 2. Persisterende plasma cholesterolconcentraties > 8,0 mmol/l of triglyceriden > 4,0 mmol/l, of een HDL cholesterol < 0,6 mmol/l. Bij deze personen is nadere diagnostiek noodzakelijk.


Medicamenteuze behandelingsmogelijkheden voor hypercholesterolemie en dyslipidemie bij diabetes mellitus Effecten op de vetstofwisseling van glucoseverlagende middelen Welke effecten op de vetstofwisseling kan men verwachten van medicamenten die gebruikt worden bij de farmacologische instelling van de glucosestofwisseling? · Sulfonylureumderivaten verlagen de glucoseconcentratie in het plasma, maar hebben een beperkt effect op triglyceriden en het HDL-cholesterol 26,27. · Metformin toegevoegd aan een sulfonylureumderivaat kan de glucosecontrole verbeteren en de triglyceridenconcentratie verlagen. · Acarbose remt de absorptie van glucose uit de darm. De effecten van acarbose op de vetstofwisseling zijn nog in onderzoek. · Insuline leidt bij veel patiënten tot verlaging van de triglyceridenconcentratie. De effecten van insuline op het HDL-cholesterol zijn niet consistent 26,27. Medicamenteuze behandeling van hyperlipidemie bij diabetes Voor de praktijk is een 2-sporen beleid bij de behandeling van de hyperlipidemie bij diabetes een goed uitgangspunt: Ten eerste verlaging van een verhoogde plasma concentratie LDL-cholesterol. Ten tweede behandeling van de combinatie van verhoogde triglyceriden-concentraties en verlaagde HDL-cholesterol waarden (zie tabel 5). Triglyceriden- en HDL-cholesterolwaarden dienen nuchter te worden gemeten. Tabel 5 Opsporing en behandeling van hyperlipidemie bij patiënten met type 1 en type 2 diabetes mellitus 1 Bepalen van totaal cholesterol-, nuchter triglyceriden- en HDL-concentratie. Bereken de ratio totaal cholesterol over HDL-cholesterol. De meting herhalen indien: totaalcholesterol > 5,0 mmol/l, of LDL > 3,0 mmol/l *, of triglyceriden > 2,3 mmol/l of HDL < 0,9 mmol/l bij mannen of < 1,1 mmol/l bij vrouwen. 2 In het geval van hypercholesterolemie, of een ratio cholesterol / HDL-cholesterol > 6, of indien de triglyceriden > 2,3 mmol/l: · de oorzaak (laten) opsporen (bijvoorbeeld overmatig alcoholgebruik, nierziekte, leverrziekte, of hypothyreoïdie); · voedingsadvies geven: ‘Richtlijnen goede voeding’ van de Voedingsraad.


3 Nadat gedurende 3 maanden een dieet is gevolgd, de vier bepalingen herhalen. Medicamenteuze behandeling** is geïndiceerd bij: 3.1 Aanwezigheid van bekend vaatlijden, indien cholesterol > 5,0 mmol/L. 3.2 Diabetes mellitus zonder vaatlijden, tussen 50 en 70 jaar: · rokers met een ratio cholesterol / HDL-cholesterol > 5 · niet-rokers met een ratio cholesterol / HDL-cholesterol > 6 3.3 Diabetes mellitus zonder vaatlijden jonger dan 50 jaar en een ratio cholesterol / HDL-cholesterol > 6 en microalbuminurie, of persisterend verhoogd HbA1c boven de 8,5%, of triglyceriden > 2,0 mmol/l, of een belaste familieanamnese met myocard infarct onder 60 jaar. 3.4 Patiënten met diabetes mellitus en een familiaire hyperlipidemie 3.5 Patiënten met diabetes mellitus met totaal cholesterol > 8,0 mmol/L of triglyceriden > 4,0 mmol/L of HDL < 0,6 . 4 Behandeling **: Aanpak risicofactoren. Stoppen met roken. Gewichtsreductie trachten te bewerkstelligen bij overgewicht. Voedingsadvies met individuele begeleiding gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. Medicamenteuze behandeling hypercholesterolemie: pravastatine 40 mg, simvastatine 20 – 40 mg, atorvastatine 10 – 20 mg; eventueel cerivastatine 0,1 tot 0,2 mg of fluvastatine 40 mg. Statines voor bedtijd innemen. Medicamenteuze behandeling hypertriglyceridemie of bij een laag HDL-cholesterol: Fibraten: gemfibrozil 900 mg 1dd half uur voor het ontbijt, bezafibraat retard 400 mg 1 dd tijdens of na ontbijt, ciprofibraat 100 mg tijdens de maaltijd. Acipimox: aanvankelijk 1 dd tot 3 maal daags 250 mg, na de maaltijd. 5 Bij de behandeling van hyperlipidemie is de ‘5-3-2-1’-regel een gedachtensteun: de streefwaarden voor de serumconcentraties zijn: totaalcholesterol < 5,0 mmol/l, LDL < 3,0 mmol/l, triglyceriden < 2,0 mmol/l, HDL > 1,0 mmol/l. Indien totaalcholesterol na 3 maanden < 5 mmol/L: dosis continueren; > 5 mmol/L: dosis statine eenmalig verdubbelen. **

Stel Uzelf op de hoogte van de bijwerkingen en interacties. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient navraag gedaan te worden naar zwangerschap, zwangerschapswens en het gebruik van anticonceptie. Bij zwangerschap, kinderwens, of onbetrouwbare anticonceptie, is gebruik van cholesterolsyntheseremmers, fibraten, of nicotinezuurderivaten uit voorzorg gecontraïndiceerd en komen alleen dieet en galzuurbindende harsen in aanmerking; streef naar een optimale glucose regulatie bij elke zwangere vrouw met diabetes mellitus.

* LDL cholesterol = totaal cholesterol – (HDL-Cholesterol plus (TG x 0,45)); concentraties in mmol/l


· Cholesterolsyntheseremmers

(HMG-CoA-reductaseremmers)

veroorzaken

een sterke daling van totaal- en LDL-cholesterolconcentraties, en in mindere mate van de triglyceridenconcentratie, met tevens een gunstig effect op het HDL-cholesterol. Het zijn middelen met aangetoonde werkzaamheid bij type 2 diabetes 28,29,30. Dit bewijs komt uit subgroepanalyses van het 4S-onderzoek en het CARE onderzoek, beide secundaire preventie onderzoeken, die hypercholesterolemische patiënten met een aangetoond myocardinfarct vervolgden in een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo gecontroleerd protocol. In het 4S-onderzoek was de cumulatieve incidentie, na 5,4 jaar follow-up, van coronaire hartziekten 23% in de met simvastatine behandelde diabetes patiënten (n = 105), ten opzichte van 45% in de placebo behandelde groep diabetes patiënten (n = 97; p = 0,002)

28,30.

In het CARE-onderzoek was de cumu-

latieve incidentie van klinische manifestaties van ischemisch coronair lijden 37% in de placebogroep diabetespatiënten (n = 304) en 29% in de met pravastatine behandelde patiënten met diabetes mellitus (n = 81; p = 0.05) 29. · Fibraten verlagen de triglyceridenconcentratie en verhogen de concentratie van HDL-cholesterol. Fibraten hebben een neutraal effect op de plasmaconcentratie van LDL-cholesterol

31.

In het Helsinki Heart onderzoek – een pri-

mair preventie-onderzoek was de cumulatieve incidentie van coronaire hartziekten gedurende de 5 onderzoeksjaren 10,5% in de subgroep van mannen met diabetes mellitus (n = 76) in de placebogroep, ten opzichte van 3,4% voor de subgroep van mannen met diabetes mellitus, die met gemfibrozil waren behandeld (n = 59; p = 0.19) 31. · Acipimox is een van nicotinezuur afgeleid preparaat dat echter een minder nadelig effect op de koolhydraatstofwisseling heeft. Men kan een daling van triglyceriden met 30%, een daling van totaalcholesterol met 10%, en een stijging van HDL-cholesterol met 15% verwachten 26,27. Er is geen interventieonderzoek verricht bij diabetes mellitus. Het gebruik van nicotinezuur wordt ontraden aangezien dit middel de glycemische instelling kan verstoren. · Galzuurbindende harsen verlagen plasmatotaalcholesterol en LDL cholesterolconcentraties, door het verminderen van de enterohepatische kringloop van galzouten. Deze middelen worden minder vaak gebruikt bij diabetes mellitus, omdat zij aanleiding kunnen geven tot een stijging van de triglyceridenconcentratie 26,27.


Streefwaarden De scherpe Amerikaanse streefwaarden voor de lipidenverlagende behandeling bij diabetes patiënten zonder een cardiovasculaire ziekte zijn: totaal cholesterol < 5,2 mmol/l, LDL-cholesterol < 3,4 mmol/l, triglyceridenconcentratie < 2,3 mmol/l en concentratie HDL cholesterol > 1,16 mmol/l bij mannen en > 1,42 mmol/l bij vrouwen. Voor personen met diabetes mellitus en coronairlijden zijn de streefwaarden: totaal cholesterol < 4,1 mmol/l, LDL-cholesterol <2,6 mmol/l, triglyceriden < 1,7 mmol/l en HDL cholesterol bij mannen > 1,16 mmol/L en bij vrouwen > 1,42 mmol/l. Deze richtlijnen voor de behandeling zijn gebaseerd op het sterk verhoogde risico van cardiovasculaire sterfte en morbiditeit bij diabetes 8,23,26. Volgens de richtlijnen van de Europese Atherosclerosis Society zijn de streefwaarden van de behandeling bij bewezen coronairlijden als volgt: Concentratie LDL-cholesterol < 3,5 mmol/l, triglyceridenconcentratie < 2,0 mmol/l, en concentratie HDL-cholesterol voor mannen > 0,9 mmol/l en voor vrouwen > 1,1mmol/l

19,24.

Deze richtlijnen zijn onafhankelijk van de aanwezigheid van

diabetes. Medicamenteuze verlaging van het LDL cholesterol tot 3,0 mmol/l bleek voor de deelnemers aan het CARE-onderzoek geen extra vermindering van het risico op te leveren 29. Het is niet zinvol, de streefwaarde voor LDL cholesterol lager te stellen dan rond de 3 mmol/l; dit komt ongeveer overeen met een totaalcholesterol concentratie van 5,0 mmol/l. Voor het gebruik in de praktijk stellen wij een vereenvoudigde gedachtensteun voor: de ‘5-3-2-1’ regel, waarbij de getallen de zojuist genoemde streefwaarden benaderen (zie tabel 5): de totaalcholesterolconcentratie < 5,0 mmol/l én een LDL-cholesterolconcentratie < 3,0 mmol/l, én een triglyceridenconcentratie < 2,0 mmol/l, én een HDL-cholesterolconcentratie > 1,0 mmol/l.32 Dit laatste is ook een vereenvoudiging; 25% van de Nederlandse mannen heeft een HDL< 0,9 mmol/l. Voor vrouwen ligt deze 25e percentiel voor HDL op 1,1 mmol/l.

Vrouwen, diabetes en cardiovasculaire ziekten Het is ongebruikelijk dat vrouwen voor de menopauze hart- en vaatziekten krijgen, tenzij er zwaarwegende risicofactoren bestaan, zoals diabetes of genetische hyperlipidemie. Na de menopauze treedt er een sterke stijging op van de incidentie van hart- en vaatziekten. Of hormonale substitutietherapie bij postmenopauzale vrouwen, met of zonder diabetes, zinvol is ter preventie van athe-


rosclerose is nu nog niet duidelijk. Gegevens over secundaire preventie ontbreken op dit moment. Overigens is vastgesteld dat secundaire preventie van atherosclerose door lipidenverbeterende maatregelen bij zowel vrouwen als mannen tenminste even effectief is 28,29.

IV Behandeling van het myocardinfarct Bij patiënten met een acuut myocardinfarct én diabetes is de sterfte 2 maal zo hoog als bij patiënten met een acuut myocardinfarct zonder diabetes. Voor de behandeling van het acute myocardinfarct bij de diabetespatiënt gelden de gebruikelijke indicaties voor trombolytische behandeling33, acetylsalicylzuur

34,

controle van het zuurstofverbruik van het myocard door bèta-blokkade33, preventie van hartfalen en linkerkamerdilatatie door een ACE remmer

35,36

en be-

handeling van mogelijk optredende ritmestoornissen. De effectiviteit van beta-blokkade in het voorkomen van sterfte bij patiënten met diabetes is aangetoond33. Intensieve glucoseregulatie met behulp van insuline tijdens en na een acuut myocardinfarct is een veelbelovende therapie, die de sterfte binnen één jaar ten gevolge van een myocardinfarct kan reduceren 37,38.

De langetermijnbehandeling van de diabetespatiënt met een doorgemaakt

myocardinfarct bestaat uit bèta-blokkade, lipidenverlaging, antistolling (in principe acetylsalicylzuur, tenzij indicatie voor coumarinebehandeling 34) en regulatie van de glucosestofwisseling 33,37,28. Hierbij kunnen dieetadviezen een belangrijke ondersteuning van de behandeling zijn. De langetermijnresultaten van bèta-blokkade zijn gunstig bij diabetes (48% verminderde sterfte ten opzichte van niet-behandelde diabetespatiënten met een doorgemaakt myocardinfarct).33 Dit geldt ook in vergelijking met patiënten met een myocardinfarct zonder diabetes, waar bètablokkade 33% minder sterfte na een myocardinfarct veroorzaakt, vergeleken met een groep zonder bètablokkade.33 Het mogelijke bezwaar van een maskering van hypoglykemische verschijnselen door de bètablokkade bestaat; dit bezwaar kan derhalve in individuele gevallen een reden zijn het gebruik van bèta-blokkade te ontraden. Bij diabetespatiënten met perifeer vaatlijden of een diabetische voet kan het gebruik van bètablokkade een ongunstig effect hebben op de doorbloeding van de voeten. De toepassing van angiotensine-converting-enzyme (ACE) remmers in de langetermijnbehandeling van een doorgemaakt myocardinfarct wordt in ieder geval wenselijk geacht


bij personen met een voorgeschiedenis van hartfalen of een ejectiefractie ≤ 40% 34.

V Roken Roken door patiënten met diabetes veroorzaakt een extra verhoging van morbiditeit en mortaliteit door hart- en vaatziekten

19,25,39-41.

Stoppen met roken is

derhalve noodzakelijk. Er dient begeleiding geboden te worden aan mensen die willen stoppen; met een minimale interventie-strategie kan het percentage definieve stoppers verdrievoudigen42. Bij het stoppen dient vaak een tijdelijke gewichtstoename geaccepteerd te worden. Het ontwikkelen van speciale programma’s voor diabetespatiënten verdient de aandacht.

VI Overige risicofactoren, onder andere hypertensie Van overige risicofactoren, zoals verhoogde concentraties ‘small dense LDL’, lipoproteïne(a), homocysteïne, bepaalde stollingsfactoren en de aanwezigheid van overgewicht, bestaan nog te weinig onderzoeksgegevens, die aangeven of interventie kan leiden tot preventie van hart-en vaatziekten. Hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg en diastolische bloeddruk ≥ 95 mmHg), werd gemeten bij 52% van nieuw ontdekte type 2 diabetespatiënten 5, 43.

Overigens werd meer dan de helft van deze nieuw ontdekte type 2 diabetes-

patiënten al behandeld voor hypertensie.12 Van de reeds gediagnostiseerde patiënten met type 2 diabetes heeft 57% hypertensie.12 Alhoewel de gegevens over de behandeling van hypertensie bij diabetes mellitus nog beperkt zijn, zijn er aanwijzingen dat ACE-remmers de voorkeur genieten boven calciumantagonisten 12, 44-46. Voor patiënten met diabetische nefropathie wordt een ACE-remmer aanbevolen

12,46.

De werkgroep diabetische nefropathie

43

geeft het volgende

medicatie advies: ‘start indien mogelijk altijd met een ACE-remmer, in combinatie met een zoutbeperkt dieet. Doseer voldoende hoog. Voeg in tweede instantie een lage dosis thiazidediureticum toe (bijvoorbeeld 12,5 mg hydrochloorthiazide). Daarna: als er onvoldoende reactie van de bloeddruk is op initiële therapie: voeg een bètablokker toe of vervang de initiële therapie hierdoor, eventueel gecombineerd met een lage dosis thiazidediureticum. Controleer het effect op het urine-albumine verlies. Controleer de compliance aan de zoutbe-


perking. Als er bijwerking van de ACE-remming ontstaat (vooral hoesten), maar een goede reactie bestaat voor wat betreft de bloeddruk en reductie van urine-albumineverlies kan worden overgegaan op een bètablokker in combinatie met thiazidediureticum, of een angiotensine-II-receptorantagonist. Van de angiotensine-II-receptor antagonisten zijn nog geen lange termijn effecten bekend bij diabetes mellitus. Angiotensine-II-receptorantagonisten zijn een rationele keuze gezien de vergelijkbare werking met de ACE-remmers. Indien er een onvoldoende reactie op bloeddrukverlagende therapie bestaat, hetzij wat betreft bloeddruk, hetzij wat betreft het urine-albumineverlies, wordt combinatie met een calcium-antagonist aanbevolen. Geen calcium-antagonist gebruiken als monotherapie en bij voorkeur kiezen voor een langwerkend preparaat43. De werkgroep Diabetische nefropathie gaat uitgebreid in op de co-indiacties en contraindicaties bij anti-hypertensieve behandeling bij patiënten met diabetes mellitus. Er bestaat wél consensus over de praktische streefwaarden voor de bloeddruk bij patiënten met diabetes (zie tabel 2)

43.

Het mogelijk lipidenverhogende effect

van sommige antihypertensiva lijkt bij diabetes mellitus geen praktische betekenis te hebben 47.

Literatuur 1

Alberti KGGM, Gries FGA. Management of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Europe: a consensus view. Diabetic Med 1988; 5: 275-81.

2

Clinical Practice recommendations, American Diabetes Association 1991-1992. Role of cardiovascular risk factors in prevention and treatment of macrovascular disease in diabetes. Diabetes Care 1992; 15 (Suppl 2): 68-74.

3

Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Asssociation for the Study of Diabetes (EASD), 1995. Recommendations for the nutritional management of patients with diabetes mellitus. Diab Nutr Metab 1995; 8: 1-4.

3a

Voedingsraad. Nader advies inzake de richtlijn m.b.t. de vetconsumptie uit het advies Richtlijnen goede voeding 1986. ’s-Gravenhage: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1991.

4

Axelrod L, Camuso V, Williams E, Kleinman K, Briones E, Schoenfeld D. Effects of a small quantity of W-3 fatty acids on cardiovascular risk factors in NIDDM. Diabetes Care 1994; 17: 37-44.

5

Malasanos TH, Stacpoole PW. Biological effects of W-3 fatty acids in diabetes mellitus. Diabetes Care 1991; 14: 1160-75.


6

Ness AR, Powles JW. Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review. Int J Epidemiology 1997; 26: 1-13.

7

Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO). Syllabus Voedingsadvies bij Diabetes. Utrecht: CBO, 1993.

8

Anderson JW. Dietary fiber. An overview. Diabetes Care 1991; 14: 1126-30.

9

Harris MI. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues. Diabetes Care 1993; 16: 5642-52.

10 Diabetes Control and Complications Trial. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 11 Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 1995; 75: 894-903. 12 Genuth S. Exogenous insulin administration and cardiovascular risk in non-insulin-dependent and insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1996; 124: 104-9. 13 United Kingdom Prospective Diabetes Study 17: a 9-year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 1996; 124: 137-45. 14 Fontbonne A. Insulin resistance syndrome and cardiovascular complications of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diab Metab 1996; 22: 305-13. 15 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Syllabus Behandeling en preventie van coronaire hartziekte door verlaging van de plasma cholesterolconcentratie. Utrecht: CBO, 1998. 16 Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. Circulation 1991;83:357-63. 17 Anderson KM, Odell PM, Wilson PWF, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1990;121:293-8. 18 Vandenbroucke JP, Matroos A. Een gedeeltelijke risicofunctie voor myocardinfarct, berekend op grond van een Nederlands ‘case-referent’ onderzoek. Ned T Geneesk 1981;125:1873-7. 19 Pyoralla K, DeBacker G, Graham I et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the task force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Atherosclerosis 1994; 110: 121-61. 20 Hoes AW, Grobbee DE, Valkenburg HA, Lubsen J, Hofman A. Cardiovascular risk and all-cause mortality; a 12 year follow-up study in the Netherlands. Eur J Epidem 1993;9:285-92. 21 Hanefeld M, Fischer S, Julius U, Schulze J, Schwanebeck U, Schmechel H, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia 1996;39:1577-83. 22 Eastman RC, Keen H. The impact of cardiovascular disease on people with diabetes: the potential for prevention. Lancet 1997;350 (Suppl I): 29-32.


23 Consensus Statement American Diabetes Association. Detection and management of lipid disorders in diabetes. Diabetes Care 1993; 16(suppl.2): 106-12. 24 Cobbe SM, Shepherd J. Cholesterol reduction in the prevention of coronary heart disease: therapeutic rationale and guidelines. Br Heart J 1993; 69(suppl): S63-9. 25 Yudkin JS, Blauth C, Drury et al. Prevention and management of cardiovascular disease in patients with diabetes mellitus: an evidence base. Diabetic Medicine 1996; 13: S101-21. 26 Taskinen MR. Diabetic dyslipidemia in NIDDM. International Diabetes Monitor 1996; 8: 1-7. 27 Man FHAF de, Castro Cabezas M, Barlingen HHJJ van, Erkelens DW, Bruin TWA de. Triglyceride-rich lipoproteins in noninsulin-dependent diabetes mellitus: post-prandial metabolism and relation to premature atherosclerosis. Eur J Clin Invest 1996; 26: 89-108. 28 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9. 29 Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patiënts with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9. 30 Pyoralla K et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes Care 1997; 20: 614-20. 31 Koskinen P, Mänttäri M, Manninen M, Huttinen JK, Heinonen OP, Frick MH. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992; 15: 820-5 32 Bonnier JJRM, Bruin TWA de, Gevers Leuven JA, Hoogerbrugge N, Wolffenbuttel BHR. Cardiovasculaire Macroconsensus. Hyperlipidemie anno 1996, de stand van zaken. Cardiologie 1996; 3 (suppl 1): 5-11. 33 Kjekshus J. Treating the diabetic patient with coronary disease. Eur Heart J 1996; 17: 1298-1301. 34 De Graeff PA, Brugemann J. De medicamenteuze behandeling bij en na het myocardinfarct. Geneesmidellenbulletin 1995:29:123-9. 35 Nesto RW, Zarich S. Acute myocardial infarction in diabetes mellitus . Circulation 1998;97:12-5. 36 Zuanetti J, Latini R, Maggioni AP, Franzosi MG, Santoro L, Tononi G, for GISSI 3 investigators. Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patiënts with acute myocardial infarction. Data from the GISSI-3 study. Circulation 1998;96:4239-45. 37 Malmberg K, Ryen L, Effendic S et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study). Effects on mortality at 1 year. American Coll Cardiol 1995; 26: 57-65. 38 Malmberg K for the DIGAMI study group. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. B Med J 1997;314:1512-1515.


39 Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research group. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-44. 40 Uusitupa MIJ, Niskanen LK, Siitonen O et al. Ten year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type 2 diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia 1993;36:1175-84. 41 Dierkx RIJ, Hoek W van den, Hoekstra JBL, Erkelens DW. Smoking and diabetes mellitus. Neth J Med 1996; 48: 150-62. 42 Pieterse ME, Duistermaat JH, Drenthen AJM. Minimale interventiestrategie in de huisartspraktijk. Med Cont 1997; 25: 791-2. 43 Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)/Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Consensus diabetische nefropathie. Utrecht: CBO/NDF, 1998. 44 Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, Biggerstaff SL, Gifford N, Schrier RW. The effect of nisoldipine and compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non·insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645-52. 45 Cutler JA. Calcium-channel blockers for hypertension – uncertainty continues. N Engl J Med 1998; 338:679-80. 46 The sixth report of the Joint National Comittee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Int Med 1997;157:2413-46. 47 Samuelsson O, Pennert K, Anderson O, Berglund G, Hedner T, Person B, et al. Diabetes mellitus and raised serum triglyceride concentration in treated hypertension – are they of prognostic importance ? Observational study. BMJ 1996;313:660-3.


10 Samenvatting

· De verkorte levensverwachting voor patiënten met diabetes mellitus wordt vooral veroorzaakt door een 2-4 maal hogere kans op het krijgen van en het overlijden aan hart- en vaatziekten. Hiertoe worden gerekend: coronaire hartziekten, perifeer arterieel vaatlijden, waaronder A.renalis stenose, en cerebrovasculaire accidenten. · Patiënten met diabetes mellitus hebben een tweemaal verhoogde kans op sterfte aan een myocardinfarct dan de bevolking. · Er zijn in Nederland ongeveer 45.000 patiënten met type 1 diabetes mellitus; zij krijgen zeker vroegtijdig cardiovasculaire aandoeningen. Onder personen met type 2 diabetes mellitus in Engeland was de cumulatieve incidentie van coronaire hartziekten gedurende 9 onderzoeksjaren 20,4%. · Bij type 1 diabetes zijn belangrijke risicofactoren en risico-indicatoren voor het krijgen van hart- en vaatziekten de aanwezigheid van microalbuminurie, proteïnurie of nierinsufficiëntie, en hyperglykemie. Hogere leeftijd, roken, microalbuminurie, nefropathie, hypertensie en een langere duur van type 1 diabetes zijn risicofactoren en risico-indicatoren voor cardiovasculaire sterfte. De relatieve bijdragen van hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie en een verlaagd HDL-cholesterol en overgewicht zijn nog niet vastgesteld. · Patiënten met type 1 diabetes hebben doorgaans geen afwijking in de cholesterol- of triglyceridenserumconcentraties. Verhoogde concentraties zijn derhalve het gevolg van een erfelijke vetstofwisselingstoornis of polygene hypercholesterolemie en dienen, reeds bij een redelijke tot goede glykemische regulatie, te worden behandeld volgens de richtlijnen. · Het verhoogde risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten bij type 2 diabetes is aanzienlijk, mede door de gelijktijdige aanwezigheid van (bekende) risicofactoren. De belangrijkste risicofactoren en risico-indicatoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten met type 2 diabetes zijn roken, hyperglycemie, een laag HDL-cholesterol, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, hypertensie, microalbuminurie en adipositas. De duur van de type 2 diabetes heeft geen duidelijke invloed op de sterfte door hart- en vaatziekten. · De diagnostiek van hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes mellitus is in principe identiek aan de diagnostiek bij andere groepen patiënten. In het


algemeen wordt gehandeld op basis van klachten van de patiënt, karakteristieke verschijnselen bij het lichamelijk onderzoek, of afwijkingen verkregen bij het laboratoriumonderzoek. · In de voeding van patiënten met diabetes mellitus dient de energie-inname maximaal voor 35% afkomstig te zijn uit vet, waarvan 10-15% uit enkelvoudig onverzadigd vet en niet meer dan 10% uit verzadigd vet. · De behandeling van hypercholesterolemie bij een patiënt met diabetes mellitus dient gebaseerd te zijn op aanwezigheid van een absoluut risico op harten vaatziekten boven de 20% voor de komende 10 jaar. Het absoluut risico is leeftijdsafhankelijk, hetgeen tot uitdrukking komt in de opgestelde risicotabel (rode vakken geven de grenswaarde van het absoluut risico per leeftijdcategorie aan). · De grens van het absoluut risico waarboven behandeling wordt ingesteld wordt verlaagd bij aanwezigheid van extra risicofactoren, zoals microalbuminurie, persisterend verhoogd HbA1c boven de 8,5%, triglyceridenconcentratie > 2,0 mmol/l, of een belaste familieanamnese met myocardinfarct onder 60 jaar. (In de risicotabel wordt deze verlaagde grenswaarde aangegeven door oranje-gekleurde vakken). Een praktische vertaling van de risicotabel is als volgt: · Patiënten tussen 50 en 70 jaar oud, met diabetes mellitus maar zonder vaatlijden, worden behandeld voor hypercholesterolemie indien rokers een cholesterol/HDL-cholesterol ratio hebben > 5, ofwel indien niet-rokers een ratio hebben > 6. · Patiënten jonger dan 50 jaar worden behandeld indien de ratio cholesterol/ HDL-cholesterol > 6 is, en er sprake is van een extra risicofactor zoals microal buminurie, persisterend verhoogd HbA1c boven de 8,5%, triglyceriden > 2,0 mmol/L, of een belaste familieanamnese met myocardinfarct onder 60 jaar. · Alle personen met diabetes mellitus met bekend coronairlijden, cerebraal vaatlijden of perifeer vaatlijden dienen te worden onderzocht op een vetstofwisselingsstoornis en, indien hun totaal cholesterolgehalte > 5 mmol/l of hun LDL-cholesterol > 3,2 mmol/l is, worden behandeld met dieetadviezen en medicamenteuze therapie. · Alle personen met diabetes mellitus met een totaal cholesterol > 8 mmol/l, triglyceriden > 4 mmol/l en/of HDL cholesterol < 0,6 mmol/l komen in aanmerking voor verdere diagnostiek, een dieetadvies en cholesterolverlagende medicamenteuze therapie.


· Bij de behandeling van patiënten met diabetes mellitus met aangetoond cardiovasculair lijden dient men te streven naar optimalisering van de glucosestofwisseling door gewichtsverlies, verbeterde voeding, meer lichamelijke inspanning en, indien aangewezen, medicamenteuze behandeling. Deze behandeling omvat, naast het gebruik van cholesterolsyntheseremmers (statines), ook het gebruik van acetylsalicylzuur, bètablokkers en ACE-remmers. De patiënt dient te stoppen met roken. · Bij de behandeling van hyperlipidemie is de ‘5-3-2-1’-regel een gedachtensteun: de streefwaarden voor de serumconcentraties zijn: totaalcholesterol < 5,0 mmol/l, LDL cholesterol < 3,0 mmol/l, triglyceriden < 2,0 mmol/l, HDL cholesterol > 1,0 mmol/l (> 0,9 mmol/l bij mannen en >1,1 mmol/l bij vrouwen). · De huidige behandeling van een myocardinfarct in de acute en chronische fase is bij patiënten met diabetes mellitus eveneens effectief. · Verlaging van de LDL-cholesterolconcentratie heeft een bewezen gunstig effect op de morbiditeit ten gevolge van coronairlijden bij diabetes mellitus. Bij patiënten met diabetes mellitus die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, kunnen zowel cholesterolsyntheseremmers als bètablokkers bijdragen tot het voorkomen van een volgend myocardinfarct. Ter voorkoming van hart- en vaatziekten is het stoppen met roken de effectiefste maatregel. Ook lichaamsbeweging heeft een risicoverlagend effect op sterfte aan hart- en vaatziekten.


CBO september 1998

Recommend Documents