26-‐11-‐12
Casus Weg met psychofarmaca Pr Frans Verhey Alzheimer Centrum Limburg Maastricht University Medical Center
82 jarige man myocardinfarct Vanaf enkele jaren Alzheimer, met wanen Thuis, op wachtlijst voor verpleeghuis Opeens: toenemend geagiteerd, beschuldigend, wil weglopen • Dochter met handen in het haar • • • • •
Number Needed to Treat ±5
59
antipsychotics
placebo
41
% improved Schneider et al, 1999
Cathie-‐AD study, NEJM 2006 Schneider
Cathie-‐AD study, NEJM 2006 Schneider
1
26-‐11-‐12
Atypische anRpsychoRca Risico op sterTe Drug
Cathie-‐AD study, NEJM 2006 Schneider
Deaths
RR
Drug
placebo
Aripiprazole
21/95
6/54
1.99 (0.86-4.62)
Olanzapine
31/217
6/97
2.31 (1.00-5.35)
Quetiapine
21/58
7/36
1.86 (0.88-3.93)
Risperidone
45/201
22/133
1.35 (0.85-2.14)
All atypicals
118/571 41/320
1.65 (1.19-2.29)
Haloperidol
15/243
1.68 (0.72-3.92)
9/239
Schneider et al, JAMA 2005
• Van de anRpsychoRca zijn heel veel bijwerkingen bekend. • Bovendien is de effecRviteit ervan voor oudere dementerenden helemaal niet aangetoond. • Toch blijkt de toepassing van anRpsychoRca schering en inslag, en het wordt nauwelijks gemeld.
2
26-‐11-‐12
Het is een sluitstuk van falende zorg
3
26-‐11-‐12
Rob van Marum • ‘Hoe gaat zoiets in zijn werk? Je hebt een huiskamer met Ren bewoners, van wie er één heel onrusRg is,’ zegt hij. ‘Het personeel weet zich geen raad met die onrusRge bewoner of gaat er fout mee om. Vervolgens gaan familieleden van de andere bewoners klagen: “Meneer Jansen is alRjd zo vervelend. Kunnen jullie er wat aan doen?” De dokter wordt erbij gehaald, maar die kan niet zo veel. Hij heeT alleen pillen om één bewoner op te offeren voor het welzijn van de rest. Het is het sluitstuk van falende zorg.’
Ministerial review of use of an0psycho0cs in demen0a – simple ac0onable messages from research •
NICE dementia quality standard www.nice.org.uk/aboutnice/qualitystandards/dementia/dementiaqualitystandard.jsp
People with dementia who develop non-cognitive symptoms that cause them significant distress, or who develop behaviour that challenges, are offered an assessment at an early opportunity to establish generating and aggravating factors. Interventions to improve such behaviour or distress should be recorded in their care plan.
Published November 2009
• EsRmates for the report – 25% people with
Provision Usean quality demen0a receiving of specialist an0psycho0c improvement input mechanisms
– 180,000 people with demen0a receiving an an0psycho0c
7
• For UK – 1,800 Improve deaths per year – 1,620 skills severe inCVAEs per year primary and social care
c) Proportion of people with dementia with mildto-moderate non-cognitive symptoms who are prescribed anti-psychotic medication. (Goal to be 0% ……. These slides should be used in conjunction with the accompanying notes
Drug interventions (1) NICE/SCIE clinical guideline No 42. November 2006 (amended March 2011)
• People with dementia who develop noncognitive symptoms or behaviour that challenges should be offered a pharmacological intervention in the first instance only if they are severely distressed or there is an immediate risk of harm to the person or others. • Choose antipsychotic after an individual risk–benefit analysis. – Start on low dose and then titrate upwards. – Limit treatment time and review regularly (at least every 3 months or according to clinical need).
These slides should be used in conjunction with the accompanying notes
Drug interventions (2) NICE/SCIE clinical guideline No 42. November 2006 (amended March 2011)
• For less severe distress and/or agitation, initially use a non-drug option • Do not use antipsychotic drugs for mild to moderate non-cognitive symptoms in: – Alzheimer’s disease, vascular dementia or mixed dementia, because of the risk of cerebrovascular events and death – Dementia with Lewy bodies because of the risk of severe adverse reactions These slides should be used in conjunction with the accompanying notes
4
26-‐11-‐12
Call to action DH. Call to action on the use of antipsychotic drugs for people with dementia. June 2011
All people with dementia who are receiving antipsychotic drugs should receive a clinical review from their doctor to ensure that their care is compliant with current best practice and guidelines, and that alternatives to medication have been considered by 31 March 2012
CBO consensus 2005 -‐2 • Het effect van haloperidol is het best onderzocht. De dosering van 2-‐3 mg/dag lijkt effecRever dan in de prakRjk veelal toegepaste lagere doseringen • De toegenomen kans op cerebrovasculaire aandoeningen en de verhoogde morta-‐ liteit die optreedt bij gebruik van de atypische anRpsychoRca, dient zorgvuldig te worden afgewogen tegenover de meerwaarde van deze middelen ten opzichte van de klassieke anRpsychoRca. • Olanzapine wordt door de fabrikant niet meer aanbevolen voor gebruik bij personen met demenRe. • Risperidon wordt ontraden voor demente paRënten met een CVA/TIA, hypertensie of diabetes in de anamnese.
CBO consensus 2005 -‐1 • AnRpsychoRca dienen pas te worden gebruikt wanneer psychologische intervenRes en intervenRes in de omgeving onvoldoende effecRef zijn gebleken. Een op het individu toegepaste behandeling, en evaluaRe hiervan, is aangewezen. Langdurig gebruik van anRpsychoRca moet zoveel mogelijk worden vermeden. • AnRpsychoRca zijn geïndiceerd voor de behandeling van psychose en agitaRe, vooral wanneer ook sprake is van agressie. Het effect is gering, en de kans op bijwerkingen (vooral extrapiramidale bijwerkingen) is aanzienlijk, ook al na gebruik van enkele weken.
De vragen • Antipsychotica worden teveel en te lang voorgeschreven voor de behandeling van onrust en agitatie • Opbrengst is beperkt, en het risico is verhoogd op CVA en overlijden • Aanscherping richtlijnen? • Wat moet er veranderen, en vooral: hoe? • Doel: antipsychotica gebruik reduceren? • Alternatieven, thuis, in verpleeghuis?
5
