How I treat hemochromatosis?
Moderator 1st author
Anita Rijneveld
Internist-hematoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)
Naam:
Anita Rijneveld
Organisatie:
Erasmus Medisch Centrum
Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen:
Type van verstrengeling / financieel belang
Naam van commercieel bedrijf
Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning:
Novartis
Ontvangst van honoraria of adviseursfee:
IJzerstapeling Teveel opname van ijzer: thalassemie, sideroblastaire anemie, myelodysplastisch syndroom (MDS) primaire hemochromatose Teveel toediening van ijzer: bloedtransfusies (bij hemoglobinopathie of MDS) abusievelijke ijzersuppletie
Geen mechanisme om overmaat aan ijzer uit te scheiden
Ontijzeren bij β-thalassemie major: verbetering OS
Borgna-Pignatti, Haemat 2004
IJzerstapeling bij MDS
Pullarkat, Blood, 2009
IJzerstapeling vaststellen Serum ferritine Transferrine saturatie NTBI, LPI, hepcidine Leverijzer: biopt, MRI, SQUID Cardiaal ijzer: MRI
Diagnostiek ten aanzien van orgaanschade door ijzer lever Laboratorium
hart
Leverenzymen, α-foetoproteine
Functieonderzoek MRI, echo abdomen
endocrien FSH, LH, oestradiol, testosteron, cortisol, Ca/P, glucose
MRI, echo, ECG
botdensitometrie
Rijneveld, NTVH 2009
Transfusie afhankelijkheid: slechtere overleving in MDS
Malcovatti Leuk Res 2007; Cermak, Leuk Res 2009; Neukirchen, Leuk Res 2012
Verhoogd ferritine: slechtere overleving in MDS
Malcovatti, Leuk Res 2007; Takatoku, 2007; Rollison 2008; Sanz, abstr 2008; GarciaManero, Leuk 2008
Transfusie bij MDS: meer cardiale en infectieuze complicaties
Goldberg, JCO 2010; Takatoku, Eur J Hem 2007; Delea , Curr Op Med Red 2009
MRI bij MDS: ijzer in lever, niet in hart
Mogelijke relatie tijd ijzerbelasting en aantal transfusies Konen, Am J H 2007
Cardiale ijzerstapeling (MRI): >100 transfusies
Chacko, BJH 2007; Di Tucci, Haematologica 2008
Is ijzer de oorzaak hartfalen bij MDS? Anemie
Co-morbiditeit en comedicatie bij oudere patient
Remoddeling hart
NTBI/LPI
Ontijzeren: betere overleving in MDS
Retrospectief: ontijzeren betere overleving
Rose, Leuk Res 2010;Remacha, Ann Hem 2014;Delforge, Leuk Res 2014;Sivgin, Transfus Apher Sci 2007
Ontijzeren bij MDS: minder AML, minder cardiale complicaties, betere hematopoeise
~12-22% beter Hb, leuco, tr
Remacha, Ann Hem 2014; Rose, Blood 2007; Leitch, Blood 2007; List, JCO 2012 Gatterman, Haematol 2012
Nut van ontijzeren bij MDS • • • • •
Betere overleving Minder progressie naar AML Minder orgaanschade Betere hematopoeiese Minder infecties
Telesto trial
Richtlijn ontijzering bij MDS in NL Indicatie ontijzering bij MDS transfusieafhankelijk Ferritine > 2000 ug/L Levensverwachting op basis van IPSS-R > 3 jaar
Cremers, NVTH, 2014
Hoog risico MDS obv IPSS-R: levensverwachting < 3 jaar Ontijzeren?
Serum ferritine:
geen verschil in overleving bij hoog risico MDS
Malcovatti ,Leuk Res 2007
Verhoogd ferritine pre-allo-SCT : slechtere overleving
Verhoogd ferritine: slechtere overleving, meer infectie, meer TRM en GVH
Pre- alloSCT: leverijzer geen relatie met prognose
OS: geen verschil
OS: geen verschil
Trottier, Blood 2013 Armand, Am J of Hematology 2012
Richtlijn ontijzering bij MDS in NL Indicatie ontijzering bij MDS
transfusieafhankelijk Ferritine > 2000 ug/L Levensverwachting op basis van IPSS-R > 3 jaar (hoog risico MDS ook indicatie als alloSCT kandidaat)
Cremers, NVTH, 2014
Medicamenteuze ontijzering: opties Deferioxamine (Desferal® DFO)
Deferiprone (Ferriprox® DFP) Deferasirox (Exjade® DFX)
2,01 Є per 500 mg
24,76 Є per 500 mg
• patient onvriendelijk • veel ervaring • 7,41 Є per 500 mg
Rijneveld, NTVH 2009
IJzerchelatie in MDS
DFO = DFX tav ontijzering lever en hart in BTM DFX
DFO = deferioxamine; DFP= deferriprone; BTM = β-thalassemia major
Penell, Am J Hem 2014
DFO + DFP vs DFO; combinatie beter in BTM
IJzer in hart
IJzer in lever
DFO = deferioxamine; DFP= deferriprone; BTM = β-thalassemia major
Tanner, Circ 2007; Maggio, BJH 2009
Algoritme ter ontijzering in MDS ferritine > 2000 g/L, levensverwachting >3 jr deferasirox tenzij kreat klaring < 40 ml/min, trombopenie < 50x10E9/L, ernstige leverenzymstoornissen
deferioxamine als contra-indicatie DFX deferiprone als contra-indicatie DFO (kreat klaring < 10 ml/min)
Ernstige cardiale ijzerstapeling: overweeg DFO en DFP combinatie
Conclusies - Geen prospectieve studies en hard bewijs voor nut ijzerchelatie bij MDS - Depositie ijzer in organen beperkt bij MDS: NTBI (LPI) leidt tot schade? - Richtlijn: BT afhankelijk, ferritine > 2000 ug/L, levensverwachting > 3 jr: chelatie - Deferasirox eerste keus tenzij kreatinine klaring <40 ml/min, dan deferioxamine
