Caribbean Medical University Immigration Handbook

Caribbean Medical University Immigration Handbook

1/7

IMPORTANT:

(please use a blue pen)

REQUIRED DOCUMENTS: 

Immigration Petition Form (Page 10 CMU Immigration Booklet) sign according to passport



Student Statement Form (Page 18 CMU Immigration Booklet) sign according to passport



Authorization Letter (Page 19 CMU Immigration Booklet) sign according as passport



Apostilled certificate if student is an US/Canadian Citizen by naturalization ( US State Afairs / CA Foreign Affairs. - He or she would need to submit an Original Naturalization Certificate Apostilled or Original Citizenship Certificate Apostilled (Not older than 1 year) and an Copy of the Birth Certificate when Living in the US/Canada but not born in the US/Canada. - He or she who is born and living in other Country other than the the US/Cananda must send their Original Birth Certificate Apostilled (Birth Certificate cannot be older than 1 year). (done by Dutch Embassy or Foreign Affairs) - For those who have a green Card in the US/Canada you would need to provide a Copy of the Green Card and your Original Birth Certificate not older than 1 year and Apostilled at the Country you were born.

 

Original Police Clearance Certificate (Not older than 3 months) Health Declaration Form (Page 20 CMU Immigration Booklet)



Copy of Recent Bank Statement with sufficient funds (6.600 USD)



Copy of the Main page of a Valid Passport



4 Passport size pictures (Dutch size: 35mm by 45mm (width x height))

CMU Immigration Booklet can be requested at: [email protected] Return ticket within 90 days is mandatory for every Country upon arrival. Please Note: All documents have to be sent completely in one envelope via Courier, up to 3 months prior to your arrival on the Island of Curacao, since it would take some time to receive your Landing Permit which you would need to request a entry Visa to be able to travel to Curacao. Please note: This is only for International Non US/ Canadian citizens whose country is not on the non-Schengen list: http://www.government.nl/issues/visa-for-thenetherlands-and-the-caribbean-parts-of-the-kingdom/documents-and-publications/leaflets/2012/10/04/countrieswhose-citizens-do-not-require-a-non-schengen-visa-for-the-caribbean-parts-of-the-kingdom-of-thenetherlands.html For all Countries that are not on the list and need to Apostille but don’t have a Dutch Embassy in their Country, the student would need to Contact Foreign Affairs in their Country to Authenticate their Birth Certificate. Apostille US: http://www.hcch.net/index_en.php?act=authorities.details&aid=353 Apostille CA: First you will need to order the real (large) birth certificate online. You can find this information at:

http://www.servicecanada.gc.ca/eng/subjects/cards/birth_certificate.shtml Please Note: Renewal of the Student Permit should be done on time, 4 months prior to the expiration date of the 1st permit. All of the documents must be submitted complete at CMU Immigration Department. The fee will be for the 1st petition and 2nd petition each $350.00 this is the exact fee of the Immigration of Curacao. If a student overstayed the 90 days without having a Student residence Permit he/she would need to stay on the Island until the permit is given by the Immigration of Curacao after to have submitted the Petition. This might take up till 4 months at the Immigration before a permit is granted. Leaving the island without a residence permit will be on on the students own account!

Explanation Apostilled Birth Certificate:/ Naturalization certificate: What is an Apostille? An "apostille" is an authentication issued to documents for use in countries that participate in the Hague Convention of 1961. A list of countries that accept apostilles is provided by the US State /Canadian Department. US Naturalization Certificates will need to be apostilled by the US Deparment of State in Washington, DC. Birth certificates for people born in the US must be apostilled by the Secretary of State of the state in which they are born. For citizens of other countries, the Apostille process will need to be done by the government of the country in which you are born. If the country of origin does not participate in the Hague Convention, documents being sent to that country can be "certified" by the issuing government and then Legalized by the Dutch embassy in that country. **students with an apostilled Naturalization Certificate will also need to provide a copy of their birth certificate** The immigration department of Curacao will decline any birth certificate that is older than 1 year even if it is apostilled. Please contact the Dutch Embassy in your country of birth to verify the exact details.

3/7

For Canadian students: First you will need to order the real (large) birth certificate online. You can find this information at: http://international.gc.ca/about‐a_propos/authentication‐ authentification_documents.aspx#Certificates_of_birth 1) You have to write a cover letter explaining what you want done (See the example below) To Whom It May Concern I was accepted into the Caribbean Medical School for September 2014. As part of my immigration to Curacao, I need to have my birth certificate apostilled. I have provided my long form birth certificate. As noted above, I need to have my birth certificate legalized by the Canadian Ministry of Foreign Affairs in Ottawa. Then this document must be legalized by the Embassy of the Kingdom of the Netherlands: The Embassy of the Kingdom of the Netherlands in Ottawa 350 Albert Street, Suite 2020Ottawa, ON K1R 1A4 Once this is completed, I would like this document sent back to me at (please fill in your address) I have provided a courier envelope to do so with a prepaid label. Thank you so much for your help and time, Kindly

2) Then you go get a MONEY ORDER/NOTE from your bank for $35.00 addressed to "The Royal Embassy of the Netherlands" http://www.government.nl/issues/visa-for-the-netherlands-and-the-caribbean-parts-of-the-kingdom 3) Then you go to Purolator. Ask them to Courier your package to: Authentication and Service of Documents Section (JLAC) Foreign Affairs and International Trade Canada 125 Sussex Drive Ottawa, Ontario, Canada K1A 0G2

4/7

(Also found on the website above) *Also ask for a prepaid return courier package to your home address* 5) Once this document is sent back to you, send it to admissions with the rest of your immigration documents. For Nigerian students: Since March 6, 2013 Netherlands authorities no longer attach importance to the legalization of Nigerian documents. W.e.f. 1 April 2013 the Netherlands embassy will no longer legalize Nigerian documents. Please visit this website for more detailed information http://nigeria.nlembassy.org/** Nigerian Students need to have their Original Birth Certificate done at Foreign Afairs. Police clearance certificate: This is a statement from your local or county Police Department. If you have issues with your local department go to the state police. This is NOT an internet background check. It is a simple search of your record and a dated letter saying you have no felonies or outstanding warrants under your name. Some jurisdictions take days or even weeks to complete a search, DO NOT wait until the last minute. Health declaration form: This is a simple statement from your doctor saying that you are mentally and physically fit for travel and attend the University. The statement must be signed and dated by the doctor (electronic signatures not allowed). If possible, you can include the doctor’s business card.

5/7

Proof of sufficient funds: The proof of sufficient funds must be an annual guarantee letter from the bank (parents or loan) stating that they will cover the tuition fee and his or her expenses on the island, with a yearly amount $6,600.00. Please note: that if you are using a bank account, immigration will only accept if it is from the student or the student's parent as guarantor. If the student's parent is the guarantor, you will also have to submit the following documents of your parents as guarantor:  Original Authorization letter from your parent, stating that he/she will be responsible for all your expenses while you are on the island  Copy of the passport of your parent as guarantor Photocopy of your Passport: Please check the expiration date on your passport. If your passport is going to expire during your time on the island please renew it before leaving. Only the picture and signature pages are needed. Application for the residence permit: Please follow the link for the application immigration form that you will need to fill in. Unfortunately the form is in Dutch, therefore we have inserted comments in the form to guide you through the process. Form must be in color and Original. Please note::If the documents are not complete the petition would not be handled. All these documents need to be send in one envelope to the campus address in Curacao through courier (Fedex/DHL):

Caribbean Medical University WTC Building Attn: Student IMM Administration Office Piscaderabay z/n Willemstad Curacao

6/7

MINISTERIE VAN JUSTITIE SECTOR OPENBARE ORDE, VEILIGHEID EN RECHTSHANDHAVING

TOELATINGSORGANISATIE CURAÇAO MORTIERSWEG 5 | WILLEMSTAD, CURAÇAO | T (+599 9) 733-2000 | F (+599 9) 737-2239 | [email protected]

AANVRAAG FORMULIER TOT (TIJDELIJK) VERBLIJF

Met dit formulier kunt u een verzoek voor een verblijfsvergunning, een wijziging of een verlenging van uw vergunning tot tijdelijk verblijf indienen.

□X betreft een eerste aanvraag □ betreft een verlenging □ betreft een wijziging (alleen mogelijk indien al een vergunning tot tijdelijk verblijf is verleend) 2. DOEL VAN UW VERBLIJF Geef hieronder de hoofdreden van uw verblijf aan waarvoor u een verblijfsvergunning aanvraagt. U moet de belangrijkste reden van uw verblijf aangeven.

□ □ □ □ □ X □ □ □ □ □

Werknemer Directeur rechtspersoon Gezinshereniging Gezinsvorming Stagiaire Studie Eigenaar (eigen bedrijf/ eenmanszaak) “Penshonado regeling” op grond van Rentenierswetgeving Rentenier/ gepensioneerd Andere reden nl.:

LET OP Zonder uw betalingsbewijs van het verschuldigd bedrag wordt uw aanvraag niet aangenomen. Het verschuldigd bedrag betreft leges- en retributiekosten op grond van de Landsverordening Toelating en Uitzetting (LTU) en de Eilandsverordening leges, precariorechten en retributie Curaçao 1992. Het voorgaande kan gevolgen voor u hebben in uw verblijfsrechtelijke positie, te denken valt aan het ontstaan van onderbrekingen in uw verblijfsstatus.

3. GEGEVENS BETALINGSBEWIJS Datum storting : Gestort bedrag

INVULLEN IN BLOKLETTERS

: NAf. 625.00

Ministerie van Justitie van Curaçao Mei 2014

pagina 1 van 13




4. PERSOONLIJKE GEGEVENS VREEMDELING (DE AANVRAGER)


Achternaam

:

Geslacht:

Voornamen

:

Geboortedatum

:

Geboorteplaats

:

Nationaliteit

:

(indien meerdere nationaliteiten, allen te vermelden)

FMSCRV nummer

:

(indien al in het bezit van een van vergunning tot tijdelijk verblijf)

Adres in het buitenland

:

(alleen bij 1ste aanvraag invullen)

Woonplaats

:

Land Verblijfsadres in Curaçao

:

Dd/mm/jjjj

Geboorteland

M

:

:

Postadres in Curaçao : Telefoonnummer

:

E-mail adres

:

Paspoortnummer

:

Plaats van uitgifte

:

Datum uitgifte : Dd/mm/jjjj Gegevens omtrent uw burgerlijke staat

Geldig tot

: Dd/mm/jjjj

Gehuwd:

nee

ja

Indien ja, datum huwelijk: ______/_______/_______

Gescheiden:

nee

ja

Indien ja, naam ex-partner: …….………………………………………………….…. datum scheiding: _____/______/_______


pagina 2 van 13

V




5. GEGEVENS PARTNER X n.v.t.


Achternaam

:

Voornamen

:

FMSCRV nummer

: (indien al in het bezit van een van vergunning tot tijdelijk verblijf)

Geboortedatum

: Dd/mm/jjjj

Geboorteplaats

:

Nationaliteit

: (indien meerdere nationaliteiten, allen te vermelden)

Geboorteland

:

6. GEGEVENS KINDEREN


X n.v.t. Kinderen tot 27 jaar: Naam:

Geboorte datum:

1.

Dd/mm/jjjj

2.

Dd/mm/jjjj

3.

Dd/mm/jjjj

4.

Dd/mm/jjjj

5.

Dd/mm/jjjj

6.

Dd/mm/jjjj

Adresgegevens kinderen in het buitenland: Kind 1

:

Kind 2

:

Kind 3

:

Kind 4

:

Kind 5

:

Kind 6

:


pagina 3 van 13

Land van geboorte:

Nationaliteit (en) (indien meerdere, allen te vermelden):




7.GEZINSHERENIGING/ GEZINSVORMING


X n.v.t. Bent u voornemens uw gezin naar Curaçao te laten overkomen? □ Ja □ Nee LET OP U krijgt uiterlijk één jaar de tijd om een verzoek tot gezinshereniging in te dienen. Bent u inmiddels getrouwd dan heeft u maximaal 1 jaar de tijd om toelating van uw partner op grond van gezinsvorming te verzoeken. Gezinshereniging cq. gezinsvorming kan alleen plaatsvinden binnen één jaar na aankomst van de hoofdaanvrager c.q. huwelijk van de hoofdaanvrager

8. GEGEVENS WERK/ BRON VAN INKOMEN


X n.v.t. Naam werkgever

:

Uw beroep

:

Inkomen uit arbeid NAf.

:

per week

per quincena

per maand

per jaar

Inkomen overige NAf.

:

per week

per quincena

per maand

per jaar

Persoonlijk CRIB nr.

:

9. GEGEVENS REFERENT


De referent is de persoon of organisatie bij wie u wilt verblijven of als uw werkgever zal optreden. De referent is de persoon of organisatie die uw verblijf in Curaçao bekostigt. (alleen invullen indien referent een natuurlijke persoon is) Achternaam

:

Voornamen

:

Geboortedatum

: Dd/mm/jjjj

Geboorteplaats

:

Nationaliteit

: (indien meerdere nationaliteiten, allen te vermelden)

Burgerlijke staat

:

FMSCRV nummer

: (indien al in het bezit van een verblijf vergunning/van rechtswege verklaring)

Adres

:


Geslacht:

Geboorteland

pagina 4 van 13

M

:

V




9. GEGEVENS REFERENT


(VERVOLG)

Telefoonnummer

:

E-mail adres

:

CRIB nr. referent

:

Fax:

:

(invullen indien de referent een organisatie of een rechtspersoon is) Naam organisatie/ rechtspersoon

:

Caribbean Medical University

Adres

:

Piscadera Bay z/n WTC Building

Telefoonnummer

:

463-6105

E-mail adres

:

[email protected]

Nummer KvK

:

102607

Contactpersoon

:

CRIB nr.

:

Fax

:

102190112

10.VRAGEN M.B.T. UW VERBLIJF IN CURAÇAO 1. Sinds wanneer bevindt u zich in Curaçao?

Dd/mm/jjjj

2. Wanneer denkt u zich in Curaçao te vestigen?

Dd/mm/jjjj


Indien u zich in Curaçao verblijft zonder een geldige verblijfstitel, kan dit een reden zijn voor afwijzing van uw verblijfsvergunning.

11.VERVALDATUM VAN DE HUIDIGE VERGUNNING (ALLEEN INVULLEN BIJ VERLENGING OF WIJZIGING) INVULLEN IN BLOKLETTERS

Vervaldatum verblijfsvergunning:

Dd/mm/jjjj

Een aanvraag verlenging verblijfsvergunning wordt als verlenging geaccepteerd indien de aanvraag vóór het verloop van de geldigheidsduur van de vergunning is ingediend. De aanvraag kan maximaal 4 maanden vóór het verloop van de geldigheidsduur en uiterlijk op de dag van het verloop van de geldigheidsduur worden ingediend. Te laat ingediende verzoeken voor verlengingen van de verblijfsvergunning heeft gevolgen voor uw opgebouwde verblijfsrecht.


pagina 5 van 13




12. MOTIVEER UW AANVRAAG (INDIEN U MEER RUIMTE NODIG HEEFT GELIEVE DIT OP EEN BLANCO PAGINA TOE TE VOEGEN)

13. ANTECEDENTENVERKLARING

X Ik verklaar dat: -

mij nooit terzake van enig misdrijf een gevangenisstraf of vrijheidsbenemende maatregel is opgelegd; ten aanzien van mij nooit terzake van enig misdrijf een veroordeling is uitgesproken tot het verrichten van onbetaalde arbeid ten algemenen nutte of een taakstraf; mij nooit terzake van enig misdrijf een onvoorwaardelijk geldboete is opgelegd; ik nooit een transactieaanbod terzake van enig misdrijf heb aanvaard; ik momenteel niet aan een strafvervolging terzake van enig misdrijf onderworpen ben. Ik kan om de volgende redenen bovenstaande verklaring niet afleggen:

14. INFORMATIE OMTRENT UW VERBLIJF DE LAATSTE 5 JAREN (ALLEEN INVULLEN BIJ 1STE AANVRAAG) Noem de landen waar u de laatste 5 jaren heeft gewoond:


pagina 6 van 13




15. MACHTIGING Ik machtig de Toelatingsorganisatie Curaçao tot het inwinnen van alle informatie relevant voor het tot stand komen van het advies. Informatie kan worden opgevraagd bij het Openbaar Ministerie, Interpol, Belastingdienst, SVB, SOAW sector Arbeid, banken en verzekeringsmaatschappijen. Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Het is mij bekend dat, indien deze verklaring niet op waarheid berust, dit een strafbaar feit oplevert, wat verblijfsrechterlijke consequenties kan hebben met betrekking tot de verleende verblijfsvergunning tot tijdelijk verblijf.

Datum:

Dd/mm/jjjj

te:

Handtekening aanvrager*:

* Dit formulier dient door betrokkene zelf te worden ondertekend. Minderjarige kinderen die de leeftijd van 12 jaar hebben bereikt dienen dit formulier zelf te ondertekenen

Wat gebeurt er met uw aanvraag? Als u uw aanvraag volledig heeft ingediend bij de Intake balies van het Toelatingsorganisatie, wordt uw aanvraag in behandeling genomen. Bij het ontbreken van documenten conform de vereisten lijst wordt (indien het een eerste aanvraag betreft) uw aanvraag niet in behandeling genomen. De overheid mag volgens de wet in beginsel 4 maanden over de beslissing doen. U ontvangt schriftelijk bericht als er over uw aanvraag is beslist. Meer informatie? Voor meer informatie over de aanvraag procedure kunt u contact opnemen met de Toelatingsorganisatie Curaçao. Telefoon nummer (+5999) 733-2000 of via email adres: [email protected].


pagina 7 van 13


TOELATINGSORGANISATIE CURAÇAO MORTIERSWEG 5 | WILLEMSTAD, CURAÇAO | T (+599 9) 733-2000 | F (+599 9) 737-2239 | | [email protected]

VEREISTENLIJST

•

•

• •

•


verklaring dient ondertekend te worden door hoofdaanvrager); Kopie huidige vergunning/van rechtswege verklaring/niet van toepassing verklaring van de garantsteller (m.u.v personen vallend onder artikel 1, lid a LTU). Bijgevoegde originele werkgeversverklaring ingevuld en ondertekend door werkgever tezamen met kopie geldige identiteitsbewijs werkgever2; Cribnummer van werknemer; Indien garantsteller directeur van een rechtspersoon is: - Kopie vestigingsvergunning - Kopie directievergunning - Kopie uittreksel van de kamer van koophandel (niet ouder dan 6 mnd.) - CRIB nr. van het bedrijf Indien garantsteller een eigen bedrijf heeft: - Kopie van de vestigingsvergunning - Kopie uittreksel van de kamer van koophandel (niet ouder dan 6 mnd.) - CRIB nr. van het bedrijf - Een originele verklaring van inspectie der belastingen van een vastgesteld belastbaar inkomen van tenminste NAf. 36.000,= van 2 jaar terug.

Stagiaire • Betalingsbewijs0 leges en retributies (origineel aantonen voor inzage); • Bijgevoegd originele aanvraag formulier invullen en ondertekenen; • Kopie geldig paspoort (indien meerdere nationaliteiten, kopie van alle paspoorten); • Kopie geboorte akte1 (niet ouder dan 1 jaar). Origineel aantonen voor inzage; • Verklaring omtrent gedrag van de laatste woonplaats (niet ouder dan 3 maanden). Origineel indienen; • Stage overeenkomst ondertekend door onderwijsinstelling, stage verlenend bedrijf en stagiaire; • Kopie uittreksel van de kamer van koophandel (niet ouder dan 6 mnd.); • Bewijs van inschrijving onderwijs instelling; Ministerie van Justitie van Curaçao Mei 2014

pagina 9 van 13

•

Kopie polis blad geldige ziektekosten verzekering, met dekking Curaçao voor de periode van verblijf.

Studenten ( 1ste aanvraag) • Betalingsbewijs0 leges en retributies (origineel aantonen voor inzage); • Bijgevoegd originele aanvraag formulier invullen en ondertekenen; • Kopie geldig paspoort (indien meerder nationaliteiten, kopie van alle paspoorten); • Kopie geboorte akte1 (niet ouder dan 1 jaar). Origineel aantonen voor inzage; • Verklaring omtrent gedrag van de laatste woonplaats (niet ouder dan 3 maanden). Origineel indienen; • Inschrijving bij een onderwijsinstelling op Curaçao; • Bewijs van voldoende middelen van bestaan (exclusief collegegeld) van tenminste NAf. 1.000,= per maand. Aan te tonen door: - Een verklaring van de bank dat er maandelijks geld zal worden overgeboekt of een lokaal bankstatement van de student waar tenminste NAf. 12.000,00 op staat of - Bewijs van studie financiering of - Bijgevoegde garantie verklaring3 volledig ingevuld en ondertekend door een lokale garantsteller, vergezelt met een plakzegel van NAf. 10,= samen met een bewijs van solvabiliteit; • Bijgevoegde originele studentenverklaring volledig invullen en ondertekenen. Eigen bedrijf (eenmanszaak) (1ste aanvraag) • Betalingsbewijs0 leges en retributies (origineel aantonen voor inzage); • Bijgevoegd originele aanvraag formulier invullen en ondertekenen; • Kopie geldig paspoort (indien meerdere nationaliteiten, kopie van alle paspoorten); • Kopie geboorte akte1 (niet ouder dan 1 jaar). Origineel aantonen voor inzage;

Studentenverklaring (Student statement) De ondergetekende (de aanvrager) Achternaam

◙ man

◙ vrouw

Voorna(a)m(en) Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Burgerlijke Staat: Verklaart hierbij dat het hem/haar bekend is dat, 1. verblijf in de Nederlandse Antillen slechts wordt toegestaan voor het doel: Studie Instelling: Universiteit Naam:

Caribbean Medical University

Adres:

Piscadera Bay z/n WTC Building

2. hij/zij geen werkzaamheden op de lokale arbeidsmarkt mag verrichten. 3. het verblijf wordt toegestaan voor de duur van een jaar, en dat tenminste 6 weken voor de afloop van deze periode bij de desbetreffende autoriteit om verlenging van de geldigheidsduur dient te worden verzocht. 4. bij voltooiing of tussentijdse beeindiging van de studie, dan wel indien onevenredige lange duur daarvan wijst op geringe studieactivitiet, de aan hem/haar verleende verblijfsvergunning kan worden ingetrokken c.q. de geldigheidsduur ervan niet verlengd wordt. 5. indien hij/zij wordt aangetroffen op een werkvloer zijn vergunning zal worden ingetrokken 6. hij/zij dan de Nederlandse Antillen zal dienen te verlaten Plaats en datum

Handtekening

AUTHORIZATION LETTER

Date:____________________ Toelatingsorganisatie Curacao (Voorheen Immigratie Dienst) Mortiersweg 5 Amerikanenkamp

To whom it may concern, I, _________________________________ give my permission for Mr/Mrs. _______________________ with the Caribbean Medical University, to handle my immigration paperwork. I am a student at the Caribbean Medical University. Please implement the necessary steps in my immigration status for my student visa. Kind Regards,

Name: ___________________________

Signature: ________________________

Caribbean Medical University School of Medicine 5600 North River Road, Suite 800, Chicago, Illinois – 60018, USA Toll Free: 1-888-877-4268 Fax: 1-302-397-2092 Email: [email protected]

STUDENT HEALTH CLEARANCE CERTIFICATE Name: _____________________________________________________

Date of Birth: __________________________

Address:____________________________________________________

Telephone: ____________________________

City:_______________________

Zip/Postal Code: ________________________

State/Province:_______________

A HEALTH CARE PROVIDER MUST COMPLETE THE FOLLOWING ALL TEST RESULTS MUST BE ATTACHED WITH THIS FORM

I. TUBERCULIN SKIN TEST (Must be less then one year old)

Date Tested: ____________________________ Date Read: __________________________ Result: oPositive oNegative

Induration: _______________________mm

For those with a history of a positive tuberculin test, the following is mandatory: Date of last chest X-ray: __________________________________________ Chest X-ray report: oPositive oNegative

II. IMMUNIZATION RECORD (Students must prove immunity to ALL of the following prior to commencement of medical school) HBsAb titer result: oPositive/Immune/Past Exposure oNegative/Non-Immune Hepatitis B Vaccine: 1st: _____/____/______ (MM/DD/YYYY)

2nd: ____/____/______ (MM/DD/YYYY)

3rd: _____/____/______ (MM/DD/YYYY)

Measles: Vaccine Date: _____________________

Titer Level: _____________ Immune or Non-Immune

Mumps:

Vaccine Date: _____________________


Rubella:

Vaccine Date: _____________________


Varicella: Vaccine Date: ____________________


Influenza: Vaccine Date: ____________________ Tdap:

Vaccine Date: ____________________

1


Date of last physical exam: _______/_______/_______ (MM/DD/YYYY)

Results of the exam: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Name of Physician: __________________________________ Specialty: ________________________________ Office Address: ______________________________________________________________________________ City: ______________________ State/Province: ______________ Zip/Postal Code: _______________________ Telephone: ___________________ Email: _________________________ Fax: ___________________________

I VERIFY THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE.

SIGNATURE OF PHYSICIAN: _____________________________________ DATE: _________________________ *Please attach test results with this form

LICENSED SPECIALIST STAMP OR BUSINESS CARD

2


TO BE COMPLETED BY THE STUDENT

GENERAL HEALTH List any recent or continuing health concerns: ____________________________________________________ List any physical or learning disabilities: ________________________________________________________ Are you currently seeing a physician for an ongoing health issue? oYes oNo If yes, Physician’s Name: ___________________________________ Telephone: _________________________ Address: ____________________________________________________________________________________ For what condition(s): ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Surgeries List type and year: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Drug or Food Allergies List any drug or food allergies and briefly describe reaction: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Medication List any prescribed medication and briefly describe for what reason: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3


MEDICAL HISTORY Please check if you have ever had any of the following: Headaches requiring treatment: o o Epilepsy/seizures: o Asthma/lung disease: o Heart disease: Anemia or bleeding disorder: o o Back/joint problems: o High blood pressure:

Ulcer/colitis: Hepatitis/gallbladder disease: Bladder/kidney problems: Diabetes: Cancer/tumors: Thyroid problems: Recurrent infectious diseases:

o o o o o o o

Other: _______________________________________________________________________

CERTIFICATION I certify that all responses made on this form are complete, true and accurate. I understand that if there are any changes in my health status, I will contact Caribbean Medical University School of Medicine immediately. I understand that if I misrepresented or failed to provide the information requested on this form, then I may be terminated from participation in or dismissed from my clinical clerkships.

STUDENT SIGNATURE: __________________________________

4

DATE: ______________________

Caribbean Medical University Immigration Handbook

Recommend Documents