Cardiopulmonalis resustitatio fogalma

Dr. Szima Sándor

1

Cardiopulmonalis resustitatio fogalma  Az újraélesztés azoknak a terápiás ténykedéseknek

a láncolatát jelenti, melyekkel a vitális szervek energiaellátását fenyegető összeomlás megakadályozható, ill. ha kialakult, megszüntethető.  A CPR tehát mechanikus és gyógyszeres terápia alkalmazása abból a célból, hogy megőrizzük a vitális szervek sejtjeinek működését és előidézzük a spontán keringés visszatérését.

2

Irodalom  ERC és ILCOR ajánlás 2010.  www.erc.edu  www.reanimatio.com

3

Gyermekkor

Felnőttkor

Halálok: légúti eredetű hypoxia-bradycardia-asystolia VF < 15 % Jellemző: ritkán hirtelen kezdetű a szívmegállás másodlagos Kezelés: légúti eltérés korrekciója Prognózis: Légúti eredetű túlélése 50-70%, cardialis általában fatális (>90%). Korai beavatkozás 70%-kal javítja a túlélést.

cardialis eredetű fatális ritmuszavar - VF

hirtelen kezdet ritmuszavar - cardialis eltérés megoldása

4

Gyermekkori keringésleállás etiológiája SIDS= 32% Fulladás= 22% Egyéb légúti ok= 9% Cong. szívbetegség= 4% Idegrendszeri ok= 4% Tumor= 3% Egyéb cardialis ok= 3% Gyógyszer intoxicatio= 3% Füstmérgezés= 2% Anaphylaxia=2% Endocrinopathia= 2% Egyéb=14%

5

Keringés- és légzésleállás jellemzői gyermekkorban  Gyermekeknél a keringésmegállás légzést és/vagy keringést veszélyeztető állapot végső következményként lép fel, ezért kialakulásakor már súlyos artériás hypoxaemia és acidosis van.  Ez súlyos myocardialis és idegrendszeri károsodást okoz, melynek következménye az alacsony túlélési ráta és a súlyos neurológiai károsodások kialakulása. 6

A túlélési lánc elemei    

 

GYERMEK Prevenció BLS Korai segítségkérés Korai és effektív PALS Posztreszuszcitáció Rehabilitáció

   

FELNŐTT Korai felismerés/riasztás Korai CPR (BLS) Korai defibrillálás Korai ALS

7

Különbségek a felnőttkori újraélesztéshez képest (1.) 1. Életkor meghatározása - 8 éves határ nincs, gyermek, amíg annak látjuk (pubertás kor) - a csecsemő korcsoport megkülönböztetése a specifikus élettani viszonyok miatt szükséges 2. Mellkasi kompresszió technikája: - szegycsont alsó harmada - 100/min frekvencia, mellkasi átmérő 1/3-áig - csecsemőnél kétujjas technika / körbeöleléses módszer 3. Kompresszió-ventilláció arány - egészségügyi szakembereknél: 15:2 - laikusoknál 30:2 (vagy egyedül lévő eü-i szakember is) - matematikai modell alapján kiszámítva a megfelelő keringés biztosítása érdekében (régen a ventillációt tartották fontosabbnak) 8

Különbségek a felnőttkori újraélesztéshez képest (2.) 4. AED használata: egy éves kor felett 8 éves életkor alatt (vagy < 25 kg testtömeg esetén) teljesítmény csökkentő elektródák használata javasolt 5. Defibrillálás: 1 sokk, 4 J/kg utána 2 perc CPR, csak utána ellenőrizzük a ritmust és ha indokolt a pulzust 6. Adrenalin dózis: 10 mcg/kg IV/IO - bebizonyosodott, hogy a nagyobb dózis adásánál rosszabb a túlélés 100 mcg/kg ET - ha nincs más megoldás 9

Csecsemő: < 1év Gyermek: > 1 év

10

BLS  Safety = biztonság  Stimulate = stimulálás

 Shout for assistance = segítség hívás  Airway = átjárható légút  Breathing = lélegeztetés (légzés)

 Circulation = circulatio  Reasses = újraértékelés

11

Biztonság (Safety)  Először az elsősegélynyújtó biztonságát kell biztosítani  Utána az áldozat biztonságát (még trauma esetén is!)  Védőeszközök használata (fertőző betegségek!)

 Keresni, hogy mi okozta a bajt

12

Stimulálás Reakciókészség vizsgálata Sose rázzuk meg a gyermeket!! • Érintéses stimulálás

- Nyaki gerinc védelme (homlok stabilizása) - Kart óvatosan megrázni, vagy a haját meghúzni • Verbalis stimulálás

- Gyerek nevét mondani - “Ébredj fel”, “Jól vagy?” 13

Segítséghívás Segítséghívás egy elsősegélynyújtó esetén • 1 perces BLS után: - gyermekek - bármely életkorú alámerültek esetén. • Azonnal: - bármely életkorban, szemünk láttára bekövetkezett hirtelen összeomlás esetén (korai defibrillálás céljából) 14

Segítséghívás Segítséghívás két elsősegélynyújtó esetén

1 újraélesztő végzi a BLS-t és 1 másik ugyanakkor segítséget hív/riasztja a mentőket

15

Átjárható légút biztosítása (Airway) A légút átjárhatóságát a nyelv megemelésével biztosítjuk Fej hátrahajtás - áll emelés (Head tilt-chin lift) manőverrel

Neutrális helyzet

Kifejezettebb extensio

16

Átjárható légút biztosítása (Airway) A légút átjárhatóságát a nyelv megemelésével biztosítjuk Állkapocs kiemelése - „jaw thrust” manőverrel

17

Légút ellenőrzés  Benézni a szájba  Meggyőződni arról, hogy nincs idegentest  Ha van eltávolítása EGY mozdulattal, óvatosan  Vak kutatás kerülendő! (további beékelés, lágyrészek sérülését okozhatja)

18

Légzés (Breathing) Légzés ellenőrzés: normálisan légzik? Nézd, hallgasd, érezd max. 10 mp-ig.

19

Ha a gyermek

Spontán és hatásosan légzik  Légútbiztosítás  Segítség hívás  Stabil oldalfekvés

Ha nincs detektálható normális légzés  Befúvásos lélegeztetés szükséges

20

Légzés (Breathing) 5 befúvás  Lassú befúvás : 1 - 1.5 sec/befúvás  Minimalizálni a gyomor felfújódását  Optimalizálni az oxigén szállítást

 A befúvások között az elsősegélynyújtó mély lélegzet vesz  Optimalizálni az oxigén mennyiséget

 Minimalizálni a kilégzett CO2 mennyiségét

21

Légzés (Breathing)  Szájból szájba és orrba lélegeztetés

22

Légzés (Breathing)  Szájból szájba lélegeztetés

23

Keringés (Circulatio) Keressük a keringés jeleit - max. 10 másodpercig  Keringés jelei (mozgás, köhögés, stb.)  Pulzus (egészségügyi dolgozók) – ha gyakorlott

 Csecsemők – brachialis/femoralis  Gyermek - carotis

24

Keringés (Circulatio) Van pulzus, vagy a keringés jeleit észleljük

 Légzés ismételt vizsgálata  Lélegeztetés (20 /min)  Rendszeres állapot

ellenőrzés

Nincs pulzus, keringés jelei hiányoznak, vagy nagyon lassú pulzus + rossz keringés, vagy bizonytalanok vagyunk  Mellkasi kompresszió kivitelezése  A mellkas átmérőjének 1/3 – 1/2ig benyomni  Fr: 100/min (aktuálisan 60-80/ min)  Arány: 15:2 25

Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél  A sternum alsó fele gyakorolt nyomás, kéztővel, xyphysternum felett 1 ujjnyival  Gyermekeknél testmérettől függően egy, vagy két kézzel végezzük a kompresszió, ujjakat elemelve!

26

Mellkaskompresszió kivitelezése csecsemőknél Külső mellkasi kompresszió csecsemőknél

Kétujjas módszer

Kétkezes, körbeöleléses módszer 27

Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél Külső mellkasi kompresszió gyermekeknél

28

Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél  A tenyeret a sternum alsó felére helyezzük  Ujjakat elemelni, hogy a bordát ne nyomja  Az áldozat mellkasára merőlegesen, kinyújtott karral végezzük a kompressziókat – kb. a gyermek mellkasának harmadáig  Nyomás felengedése, majd kb. 100/min frekvencia, max 120/min  15 kompresszió után – légútbiztosító manőver és 2 befúvás (15:2 arány), egy újraélesztő esetén:

30:2

29

Újraértékelés (Reassess)  A mellkaskompresszióval tapintható centrális pulzust csinálunk  Egy perc után rövid ellenőrzés (ABC), majd segítséghívás  CPR folytatása

30

OMSZ riasztása  Az újraélesztő a gyermeket magával viszi és folytatja a CPR-t (csecsemőnél)  Információk:  Hely meghatározás (pontos cím ha lehet), telefonszám  Baleset/sérülés típusa, áldozatok száma, kora  Súlyosság és sürgősség („megkezdett újraélesztéshez

kérek segítséget”)  Visszaigazolást megvárni (nem lecsapni a kagylót!)

31

32

Légúti idegentestre utaló jelek: • Szemünk előtt történik • Köhögés, stridor, fuldoklás • Hirtelen lép fel • Nincs egyéb betegségre utaló jel • Előzményben játék kis tárggyal, vagy evés

Nem hatékony köhögés Nincs hangja Csendes, vagy néma köhögés Cyanosis Romló tudatállapot

Hatékony köhögés Sír, vagy képes válaszolni Hangos köhögés Levegőt tud venni a köhögés előtt Jól reagál

33

Idegentest eltávolítási protokoll  Spontán légző gyermeket biztatni kell, hogy

köhögje ki az idegentestet!  Beavatkozni, csak elégtelen erőfeszítés és légzés esetén kell!  Vak keresés tilos  Az alkalmazott manőverek hirtelen

nyomásemelkedést okoznak „mesterséges köhögés”

34

Légúti idegentest eltávolítás gyermeknél Súlyosság megítélése Nem hatékony köhögés

Hatékony köhögés

Eszméletlen

Eszméletén van

„A” légút átjárhatóságának biztosítása „B” 5 befúvás CPR elkezdése (15:2)

5 háti ütés 5 mellkasi/hasi lökés (csecsemőnél /gyereknél)

Köhögésre Biztatni Folyamatos ellenőrzés: - nem hatékony köhögés -Obstructio megszűnése 35

36

Magas szintű újraélesztés "ADVANCED LIFE SUPPORT"  A magas szintű újraélesztés különböző beavatkozásokat foglal magába, mint pl. az

intubatio, vénabiztosítás, gyógyszerek beadása és elektroterápia.  Célja, hogy pulzustalan gyermeknél a coronaria és agyi keringés oxigenizált vérrel történő ellátása révén a megfelelő oxigenizációt biztosítsuk.  A sikeres magas szintű újraélesztés elengedhetetlen feltétele a jó alapfokú reanimatio. 37

ALS során végzendő beavatkozások (1.) “A” átjárható légút - Légútbiztosítás  Sz.e endotrachealis intubatio  tubus helyzetének ellenőrzése hallgatózással és

capnographiával, vagy CO2 meghatározással

“B” Lélegeztetés - Légzés biztosítása  lélegeztetés öntelődő ballonnal, magas oxigén

áramlással, rezervoirral

38

ALS során végzendő beavatkozások (2.)  Vénabiztosítás  direkt vénás kapcsolat  intraossealis kanülálás

   

Adrenalin- 3-5 percenként Antiarrhytmiás szerek mérlegelése Bicarbonat mérlegelése - acidosis korrigálás Reverzibilis okok kezelése  4H: hypovolaemia, hypoxaemia, hypothermia, hyper/hypokalaemia és egyéb metabolikus eltérések  4T: tensiós pneumothorax, pericardialis tamponad, toxinok, és thromboembolia

39

NEM REAGÁL? BLS 1 percig

Resustitatios team riasztása

CPR (15:2) + Monitor/defibrillátor

RITMUSANALÍZIS

Nem sokkolandó

Sokkolandó (VF/VT)

CPR alatt 1 sokk 4J/kg vagy AED (csökkentett energiadózissal) Azonnal folytatni: CPR 15:2 2 percig

•Biztosítsuk a jó hatásfokú mellkaskompressziót (CC) •Tervezzük meg a következő lépést, csak akkor álljon le a CC •Oxigén! •Biztosítsunk/ellenőrizzük a vénás kapcsolatot, légutat, oxigenizációt •Légútbiztosítást fontoljuk meg •Utána végezzünk folyamatos mellkaskompressziót •Adjunk adrenalint minden 3-5 percben •Korrigáljuk a reverzíbilis okokat (4H4T)

POSZTRESZUSZCITÁCIÓ •ABCDE megközelítés •Kontrollált oxigenizáció és ventilláció •Hőmérséklet ellenőrzés •Terápiás hypothermia?

Azonnal folytatni: CPR 15:2 2 percig

40

Gyermekkori ALS Nincs életjel és pulzus

CPR + monitor VF/VT

ASYSTOLIA/PEA

sokk 4J/kg

adrenalin 10 μg/kg iv/io

CPR 2 percig

CPR 2 percig

Ritmuselemzés

Ritmuselemzés

sokk 4J/kg CPR 2 percig

CPR 2 percig

Ritmuselemzés

Ritmuselemzés

sokk 4J/kg CPR 2 percig

asystolia

Ritmuselemzés

VF

adrenalin 10 μg/kg + amiodaron 5mg/kg iv/io minden 2. körben(amiodaron max 2x)

VT 41

Gyermek ALS algoritmus Reverzibilis okok „4 H”

„4 T”

Hypoxia - Oxigén Hypovolaemia - Infúzió Hypo/hyperkalaemia/ metabolikus ok - Korrekció Hypothermia - Melegítés

Tenziós ptx Tamponád (pericardialis) Toxicus/gyógyszer hatás Thromboemboliák (coronaria,pulmonalis) 42

Újraélesztés gyógyszerei  Adrenalin  0,1 ml/kg 1:10000 hígításból (0,01 mg/kg) iv,

 Bicarbonat -1 mmol/kg  Amidaron - 5 mg/kg  Atropin - 0,02 mg/kg, de minimum 0,1 mg  Magnesium sulfat - 25-50 mg/kg iv / io (max 2g)

Indikáció: torsades de pointes, hypomagnesiaemia

43

 Légzésvizsgálata, gaspolás felismerése  Lélegeztetés: BMV az első  Cuffos tubus minden életkorban

 LMA használata  IT út kerülése  Keringésleálás felismerése kevesebb mint 10 sec alatt –

pulzustapintás csak akkor gyakorlottak vagyunk  Jó minőségű mellkaskompresszió minősége  Mélység: 1/3 mellkas, 4-5 cm  Frekvencia: 100, de max 120/min

 Folymatos mellkaskompresszió 44

45

 Az összeesésre nem képes vénák, melyek a csontvelő

sinusainak elvezetését biztosítják és összeköttetést jelentenek a centrális keringéssel.  Az intramedullaris (intraossealis) térbe juttatott gyógyszerek, crystalloid oldatok és vérkészítmények szinte azonnal felszívódnak és a szisztémás keringésbe.  Indikáció:  Asystolia, PEA  60 sec. vagy 2 sikertelen perifériás vénabiztosítási kisérlet shock, vagy reanimatió esetén  más módszer eredménytelen  laboratóriumi mintavétel máshonnan nem megy  Kontraindikáció:  localis infectio, törés, csontbetegségek (osteogenesis imperfecta stb.)

46

 Kivitelezés: a csontra merőlegesen, vagy 60-75 fokos

szögben, fúró mozdulattal, az érintett részt kiemelve.  A tű megfelelő helyzetének megítélése  szúráskor a rezisztencia hirtelen lecsökken  a tű stabilan áll a csontban  a tűn keresztül csontvelő aspirálható és a folyadék akadálytalanul beadható  nincs effusio a környezetbe  Rögzítés: stabilan álló tűre steril fedőkötés

47

 Intraossealis kanülálás helye  proximalis tibia - <6 év, anteromed. tibia  distalis femur - >6 év, lateralis condylus felett  distalis tibia - >6 év, med. malleolus felett

 A tűhöz fecskendő és infúziós szerelék közvetlenül

csatlakoztatható.  Bármely életkorban alkalmazható, de leggyakrabban 6 évnél fiatalabbaknál optimális.

48

Összefoglalás  A csecsemő- és gyermekkori újraélesztés kimenetele igen rossz  Fenyegető légzés- és keringésmegállást megelőző állapotok felismerése  BLS korai megkezdése  Segítség hívás  Korai ALS  Postresuscitatios ellátás

49