HIBA FOGALMA

2014.03.24.

TEVÉKENYSÉG MINŐSÉGE DÖNTÉS MINŐSÉGE

Az irányelvek ajánlásainak és egyéb evidenciák gyakorlatban való alkalmazása

„doing the right things”

Dr.Dobos Éva

DÖNTÉS KIVITELEZÉSÉNEK MINŐSÉGE

Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság GYEMSZI Minőségügyi Főosztály

„doing it the right way at first” 2

Komplex rehabilitáció mesterképzés, Debrecen, 2014.03.24.

DÖNTÉSI VARIABILITÁS

HIBA FOGALMA • Egy adott cél eléréséhez nem megfelelő terv választása és/vagy • Egy tervezett tevékenység nem azt az eredményt éri el, mint ami tőle elvárható lenne. A hiba oka • vagy aktív rossz cselekvés • vagy valaminek a mellőzése, elfelejtése, kihagyása.

• Megfigyelői variabilitás (kóros leletek felismerési képessége)

• Értékelési variabilitás (kó lleletek (kóros l t k ffontosságának t á á k megítélési ítélé i

ké é ) képessége)

• Következtetési variabilitás (adott beteg esetében a helyes lépés(ek) képessége)

választásának

Patient safety 2004

3

4

DÖNTÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK

SZAKMAI IRÁNYELVEK SZÜKSÉGESSÉGE

Bizonyítékok

Beteg preferenciái

“Az egészségügyi ellátás szükségességének változékonysága megengedi a klinikai döntések változékonyságát, de a minőség változékonysága megengedhetetlen”

Tapasztalatok Érdekelt felek elvárásai

Finanszírozási feltételek Jogi szabályozás

(Pendleton 1986.)

Ellátási környezet Idő, hozzáférés DÖNTÉS

5

6

1

2014.03.24.

MI ALAPJÁN HOZZUK MEG GYAKORLATI DÖNTSEINKET? • • • •

Azt csináljuk, amit a szakmai (tovább-) képzéseken tanultunk Azt csináljuk, amit saját tapasztalataink alapján jónak ítélünk meg Azt csináljuk, amit „szoktunk” A finanszírozási feltételek által megengedett lehetőségeket választjuk • Megkérdezünk egy (hozzá-,) szakértőt • Azt tesszük, amit szakmai felettesünk javasol („ego-based ellátás”)

„Nem annyira az hoz fejünkre bajt, amit nem tudunk, hanem az, amit tudunk, közben pedig nem úgy van.” Will Rogers (amerikai cowboy filozófus)

8

7

INFORMÁCIÓFORRÁS KRITIKUS ÉRTÉKELÉSE

A „JÓ GYAKORLAT” ALAPJAI

Juhász legelteti a nyájat az út melletti legelőn amikor lefékez egy hibátlan BMW., és kiugrik egy hibátlan úr Boss öltönyben és megkérdezi: „Bátyám, ha megmondom hány birkát legeltet itt, nekem adja az egyiket? „ „Hogyne uram”. - mondja a juhász. A jól öltözött úr előveszi a laptopját rácsatlakozik a netre, 1-2 fontos telefon hívást kezdeményez a mobilján majd rövid számolás után azt mondja: „Ön 132 juhot legeltet itt.” „Rendben van itt egy állatom, de ha megmondom hogy ön kicsoda vissza adja? „ - kérdezi a juhász „Természetesen.” - „ Ön egy szakértő”. „Jó, jó, de hogyan jött erre rá?”

• • • • •

Szakmai tudás Az ellátási szükséglet ismerete A szükségletet kielégítő ő ellátás ismerete Gyakorlati készség és jártasság Kommunikációs készség és jártasság

„Hát először is úgy jött hogy senki nem hívta. Tanácsot adott egy olyan dologban amit mindketten tudunk, ráadásul ezért fizetséget is kért.

Ezen túlmenően egy olyan dologban foglalt állást amihez nem ért, úgyhogy adja vissza a kecskémet” 9

Bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) Döntési képesség

Egyéni klinikai tapasztalat

Szakértelem

A TUDÁS AMORTIZÁCIÓJA

Alaptudományok

Beteg kívánságai, értékei,, körülményei y

10

Klinikai vizsgálatok

„ Amit ma tudunk, annak fele 3 év múlva már nem, vagy nem úgy lesz igaz. A llegfőbb főbb baj b j az, hogy h nem tudjuk, t dj k melyik l ik fele!!” f l !!”

Elérhető tudományos eredmények

Bob Phillips Bizonyítékokon (tényeken)alapuló Bizonyítékokon alapuló orvoslás orvoslás

Ellátás feltételrendszer 11

12

2

2014.03.24.

SZAKMAI SZABÁLYOK

Társadalombiztosítás keretében végzett ellátások

az ellátás során érvényesüljenek a jogszabályban foglalt vagy egyéb szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, ezek hiányában a megalapozott, széles körben elfogadott, szakirodalmi közlésekre, vagy szakmai konszenzusra támaszkodó szakmai ajánlások;

13

154/97 Egészségügyi Tv 119.§ (3) b)

Szakmai irányelv

Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet.

14

83/97 Egészségbiztosítási Tv - 19.§ (1)

Mik az irányelvek bevezetésének problémái?

egészségügyi szakmai irányelv: olyan „It was not enough to produce satisfactory soap, it was also

szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely

necessary to induce people to wash.”

meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik,

Joseph Schumpeter, 1939

ajánlásai j jjól azonosíthatók,, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva,

„Nem volt elég jó szappant készíteni, az embereket meg is

a betegek szempontjainak figyelembevételével

kellett győzni arról, hogy mosakodjanak”

az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő

Joseph Schumpeter, 1939

18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek ….

„Schumpeter had set himself three goals in life: 1.to be the greatest economist in the world, 2.to be the best horseman in all of Austria, and 3.the greatest lover in all of Vienna. He said he had reached two of his goals, but he never said which two…” (wikipedia)

16

Mert a „szappan” nem megfelelő

Miért nem „mosakodnak”…? azaz használják az irányelveket

Rossz, gyenge minőségű ≈ módszertani problémák Rossz alapanyagból van, nem biztonságos ≈ állítások forrása ismeretlen,

• Mert a „szappan” nem megfelelő • A „szappan” jó, csak nem tudják hogy létezik és hogyan kell használni • A „szappan” is jó, meg ismerik is és megtanulták használni is, de ….

bizonytalan Nem habzik ≈ használhatóság Csúnya megjelenés ≈ megfelelő szakmai tartalom, de gyakorlatban nem praktikus szerkezet Nem felel meg a felhasználó elvárásainak ≈ készítésekor nem veszik figyelembe a felhasználók

preferenciáit 17

18

3

2014.03.24.

Magyar irányelvek módszertani értékelése fejlődés

Szempontcsoport standardizált pont - medián

80% 70%

2006/2007: 278 ajánlás

2009: 50 ajánlás

Rossz, gyenge minőségű ≈ módszertani problémák Rossz alapanyagból van, nem biztonságos ≈ állítások forrása ismeretlen, bizonytalan Nem habzik ≈ használhatóság Csúnya megjelenés ≈ megfelelő

73% 67%

67% 67%

60% 50%

szakmai tartalom, de gyakorlatban nem praktikus szerkezet

39%

40%

33%

30%

22%

20%

33% 26% 20%

Nem felel meg a felhasználó elvárásainak ≈ készítésekor nem veszik figyelembe a felhasználók elvárásait

10% 0%

Mert a „szappan” nem megfelelő

0% 0% Témakör

Érintettek

Fejlesztés

Világos,

Alkalmazás

indoklás, célok

bevonása

folyamata

áttekinthető

támogatása

Függetlenség 20

IRÁNYELVEK FELHASZNÁLÓI

ADHERENCIA FOGALMA

Ellátók • Felhasználás: gyakorlati betegellátás stratégiája → • Elvárásaik: Valid (tudomány jelenlegi állásának megfelelő, beazonosítható forrásból származó, egyetlen érvényes dokumentumban leírt) ajánlások Dö é i pontokk kikiemelése Döntési lé Ellátottak És még?? • Felhasználás: ellátási folyamat megismerése, adherencia támogatása → • Elvárásaik: Információ, elvárások figyelembevétele, érthetőség, (részvétel)

= TERÁPIÁS HŰSÉG „Az adherencia annak mértéke, amennyire egy adott személy gy , diéta betartása és/vagy gy gyógyszerszedése, viselkedése – gy életmód változtatások végrehajtása (stb.) – megfelel az egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltató által adott javaslatoknak” (WHO) “Az adherenciára irányuló beavatkozások hatékonyságának növelése nagyobb hatással lehet a népesség egészségére, mint az egyes gyógyszeres kezelések javítása” (WHO). 22

21

ADHERENCIA SZINTJEI ellátott BMC Family Practice 2011, 12:98

1. Elfogadás, akceptálás (acceptance) – először el kell fogadnia az ellátás szükségességét 2. Egyetértés, konkordancia (concordance) – elrendelt specifikus kezelés elfogadása 3. Kitartás, perzisztencia (persistance) – kezelési utasítások folyamatos betartása 4. Engedelmesség (compliance) – előírások követése, mint pontos idő, dózis, technika SZEKERES László, LAM 2011;21(5):369–373.

23

4

2014.03.24.

ADHERENCIA SZINTJEI ellátó

IRÁNYELVEK FELHASZNÁLÓI Egészségügyi intézmények • Felhasználás: szakmai folyamatok helyi eljárásrendje = helyi protokollok (felelősségbiztosítási, betegbiztonsági védelem, hatékonyabb működés, minőségügyi rendszer); → ellátás fejlesztés • Elvárásaik: Ellátás minőséget befolyásoló feltételrendszere Ellátókörnyezet minden érintett elemén (szakma, forma, szint) történő alkalmazhatóság

1. Elfogadás, akceptálás (acceptance) – először el kell fogadnia, általában az irányelvek szükségességét 2. Egyetértés, konkordancia (concordance) – adott irányelv konkrét ajánlásainak elfogadása 3. Kitartás, perzisztencia (persistance) – az ajánlások folyamatos alkalmazása a gyakorlatban 4. Engedelmesség (compliance) – ajánlások pontos követése, betartása (mit, mikor, hol, kinek stb)

26

A szappan jó, de nem ismerik, nem tudják használni

IRÁNYELVEK FELHASZNÁLÓI − Szakmapolitika → népegészségügyi programok, minimumfeltételek − Társadalombiztosítás → finanszírozási eljárásrendek, ellenőrzési protokollok, befogadás politika − Szakmai felügyelet (minőségi szakfőorvosok)→ szakmai felülvizsgálat, klinikai auditok − Igazságügyi orvosszakértő alkotás − Szakképzés

→

→

„írott szakmai szabályok” alapján szakvélemény

• Nem tudnak a létezéséről – terjesztés, reklám, oktatás • Nem férnek hozzá – internet és könyvtári hozzáférés • Túl bonyolult a használata – gyakorlatban praktikus szerkezet,

segédanyagok biztosítása

• Nem tartják megbízhatónak –

igazoltan megbízható források • Meggyőződés hiánya a szükségességéről – oktatás és implementálás

szintentartó tanfolyamok tematikája

27

28

29

30

FIZIKÁLIS MEDICINA, REHABILITÁCIÓ ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ Rehabilitáció

5

2014.03.24.

A szappan jó, de nem ismerik, nem tudják használni • Nem tudnak a létezéséről – terjesztés, reklám, oktatás • Nem férnek hozzá – internet és könyvtári hozzáférés • Túl bonyolult a használata – gyakorlatban praktikus szerkezet,

segédanyagok g y g biztosítása • Nem tartják megbízhatónak –

igazoltan megbízható források • Meggyőződés hiánya a szükségességéről – oktatás és implementálás 31

32

Főbb elemek

Főbb elemek

I. DEFINÍCIÓK Fogalmak, Rövidítések Ajánlások besorolása

ADATLAP A szakmai irányelv kiadása és elérhetősége A szakmai irányelv időbeli határai A szakmai irányelv hatóköre A szakmai irányelvben foglaltakért felelősök köre Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel, népegészségügyi programmal Kulcsszavak


II. BEVEZETÉS A szakmai irányelv célja A szakmai irányelv témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása III. ÖSSZEFOGLALÓ Ellátást meghatározó ajánlások IV. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE V. AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban Alkalmazást segítő dokumentumok listája Az ajánlások alkalmazásának mutatói, audit kritériumok

33

Főbb elemek


34

A szappan jó, de nem ismerik, nem tudják használni

VI. AZ IRÁNYELV FELÜLVIZSGÁLATA Tervezett frissítés Soron kívüli frissítés

• Nem tudnak a létezéséről – terjesztés, reklám, oktatás • Nem férnek hozzá – internet és könyvtári hozzáférés • Túl bonyolult a használata – gyakorlatban praktikus szerkezet,

VII. IRODALOM Felhasznált külföldi irányelvek Felhasznált tudományos közlemények Kapcsolódó internetes oldalak

g y g biztosítása segédanyagok • Nem tartják megbízhatónak –

VIII. MELLÉKLET Beadáskor keletkező dokumentumok (nyilatkozatok) Az irányelvfejlesztés módszerének leírása és kapcsolódó dokumentumok Alkalmazást segítő dokumentumok



36

6

2014.03.24.

IRÁNYELV FEJLESZTÉS AJÁNLOTT MÓDJA Adaptáció: adott kulturális, szervezeti és populációs jellemzőkkel

A szappan jó, de nem ismerik, nem tudják használni • Nem tudnak a létezéséről – terjesztés, reklám, oktatás • Nem férnek hozzá – internet és könyvtári hozzáférés • Túl bonyolult a használata – gyakorlatban praktikus szerkezet,

rendelkező ellátórendszeri környezetre kifejlesztett szakmai ajánlások szisztematikus módosítása egy más kulturális, társadalmi, szervezeti és populációs ellátói környezetben való alkalmazásra, melynek kialakítása során vizsgálatra kerül, hogy az alkalmazás ellátási körülményeinek jellemzői mennyire felelnek meg az adaptálandó ajánlásban tárgyalt populációnak, ellátói környezetnek, összehasonlíthatóak-e az egyéb befolyásoló jogi-, kulturális jellemzők.

segédanyagok g y g biztosítása • Nem tartják megbízhatónak –


38

Szakmai irányelv

IMPLEMENTÁCIÓ

egészségügyi szakmai irányelv: olyan

.. az irányelv életciklusának azon része, amikor az irányelv ajánlásainak betartatása révén az tárgykörben érintettek „magatartását” akarják

szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatók, tudományos bizonyítékokra, illetve

befolyásolni.

valamennyi érintett szakterület szakértőinek vélemé-nyére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő

GLIA: http://nutmeg.med.yale.edu/glia/ GLIA v2.0 (2011)

39


„Szisztematikus” irányelv fejlesztés C. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉS MÓDSZERÉNEK LEÍRÁSA (7-14) 7. Az adaptálandó irányelv(ek) illetve egyéb bizonyítékok összegyűjtése szisztematikus kereséssel történt. 8.

Az irányelv pontosan meghatározza az adaptálandó irányelv(ek), illetve egyéb bizonyítékok kiválasztásának kritériumait.

9.

Az adaptálandó irányelvek illetve egyéb bizonyítékok felhasználása kritikus értékelés után történt.

10.

Az irányelv pontosan meghatározza az ajánlások kialakításának módszerét.

11.

Az ajánlások figyelembe veszik az elérhető előnyöket és lehetséges hátrányokat.

12.

Egyértelmű kapcsolat van az ajánlások és a felhasznált bizonyítékok között.

13.

Az irányelvet megjelenése előtt független szakértők véleményezték.

14.

Az irányelv frissítésének módja pontosan meghatározásra került.

Komikus Lovagok rendje 1970‐es évek Amerikájában. A kép forrása: http://twentyfourframes.wordpress.com/ 2009/09/17/larry‐gelbart

Elefántcsonttorony „A világtól, a mindennapi élettől, politikai küzdelmektől elzárkózó művészi magatartás megjelölése”

MÓDSZERTANI LEVELEK The AGREE Research Trust: AGREEII Instrument , May 2009

41

42

7

2014.03.24.

Szakmai irányelv egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatók, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek ….

KÉRDÉSFELTEVÉS (PIPOH) • •

Ellátott populáció (Population): beteg vagy egészségügyi ellátásban részesülő populáció főbb jellemzőit (kor, nem, betegség típus, ellátotti helyzet ). Beavatkozás (Intervention): pl.: diagnosztikai teszt, terápia típus, rehabilitációs eljárás, szervezési

•

Szakterületek (Professionals): Az érintett célcsoportok, akiknek az irányelv szól. Pl.: háziorvos,

eljárás komplex rehabilitációs, orvosi rehabilitációs szakember)

•

Kimenetel (Outcome): várt eredmény, elérendő cél, mely – ellátási eredmény (betegség-mentes túlélési idő emelkedése, javuló életminőség) – rendszer kimenetel (csökkenő ellátási variabilitás) – népegészségügyi kimenetel (csökkenő fogyatékosság incidencia).

•

Ellátási körülmény (Health care setting): az adaptálhatóságot meghatározó ellátási körülményeket jellemző paraméterek, (Pl.: fekvőbeteg ellátás keretében végzett rehabilitáció, )

45

46

Szakmai irányelv

STROKE REHABILITÁCIÓ • Ellátott populáció kor, nem, betegség típus, ellátotti helyzet • Beavatkozás pl.: diagnosztikai teszt, terápia típus, rehabilitációs eljárás,

egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely

szervezési eljárás

meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik,

• Szakterületek Pl.: háziorvos, komplex rehabilitációs, orvosi rehabilitációs szakember

ajánlásai j jjól azonosíthatóak,,

• Kimenetel

tudományos bizonyítékokra, illetve

– ellátási eredmény (betegség-mentes túlélési idő emelkedése, javuló életminőség) – rendszer kimenetel (csökkenő ellátási variabilitás) – népegészségügyi kimenetel (csökkenő fogyatékosság incidencia).

valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével

• Ellátási körülmény: pl. lakóhelyközeli rehabilitációs ellátás, szociális otthoni ellátás 47

az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek ….

8

2014.03.24.

MULTIDISZCIPLINARITÁS

A traumás gerincvelősérültek orvosi rehabilitációjáról Stroke rehabilitációs ellátásról (felnőtt) Az időskorúak orvosi rehabilitációjáról csípőtájéki törések után

35

x

x

x

x

x

Rehabilitáció

2006, EüK 2012.12.31 5

34

x

x

x x

x

x

Rehabilitáció

2005, EüK 2012.12.31 12

25

x

x

x

Gyermekgy.

A betegségekhez társuló malnutrició megelőzése és kezelése mesterséges táplálás terápiával â€“ Enterális szonda-táplálás A botulinum toxin-A alkalmazására neurológiai kórképekben

2009 EüK, 21,

35

Szakmai irányelv egészségügyi szakmai irányelv: olyan

Ápolástan

2006, EüK 5

35

x

Neurológia

2009, EüK 21

35

x

Neurológia

2010, EüK 18

35

x

2009 EüK 21

35

x

2005, EüK 12

35

x

2011, EüK 18,

35

x

2011, EüK 18,

35

x

ajánlásai jól azonosíthatóak,

2011, EüK 18,

35

x

tudományos bizonyítékokra, illetve

2008, EüK 3

35

x

2006, EüK 5

35

x

2005, EüK 12

35

x

2005, EüK 12

35

x

A dohányzás leszokás támogatásáról A férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére Reumatológia A kéz arthrosisairól (radiocarpalis, radioulnaris, intercarpalis, carpometacarpalis, metacarpophalangealis, interphalangealis) Traumatológia A kézfejlődési rendellenességekről Traumatológia A nervus radialis tunnel syndromairól (Radial tunnel syndroma syndroma, Supinator syndroma syndroma, Wartenberg syndroma) Traumatológia A renalis osteodystrophia (ROD) vizsgálatáról és kezeléséről Reumatológia A rotátor köpeny sérüléseinek fizioterápiás kezelése Mozgásterápia és fizioterápia A secundaer osteoporosisok kezelése Reumatológia A stressz inkontinenciában szenvedő nőbetegek fizioterápiás kezeléséhez Mozgásterápia és fizioterápia A szeptikus folyamatok kezeléséről a végtagsebészetben Traumatológia A szondatáplálásról Ápolástan A térd keresztszalag sérüléseinek ellátása Traumatológia A traumás gerincvelősérültek orvosi rehabilitációjáról Rehabilitáció

x

x

A cerebrovaszkuláris betegségek ellátásáról többszörös

x

x

50

Fizikális medicina, rehabilitáció és gyógyászati

Eredeti SZK elnevezés

Döntés eredménye

Irányelv címe

Megjelenés helye

49

Cerebrális paresisről

Moozgásterápia, fizioterápia Reumatológia Urológia

Klinikai szakkpszichológia és pszichoterapeuta kllinikai szakpszichológus

2009, EüK 2012.12.31 21,

• Az irányelvek fejlesztése multidiszciplináris folyamat, megjelenésének alapvetőő feltétele, hogy valamennyi érintett szakterület egyezteti és dokumentáltan elfogadja az irányelv ajánlásait. • Ha konszenzus nem érhető el → szűkíteni az érintett témakört.

Dietetika, huumán táplálkozás (szakdolgozói)

Döntés eredménye

Rehabilitáció

Irányelv címe

→ egy témára csak egy irányelv.

Érvényességi idő

Megjelenés helye

EEredeti SZK elnevezés

• A szakmai irányelv célja az ellátás biztonságának és egységes szakmai alapelvek mentén történő, országosan egyenletes színvonalának biztosítása. → Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelve

Fizikális meddicina, rehabilitáció és gyógyászati segédeszköz Háziorvostan Idegsebészet

SZAKMAI IRÁNYELVEK VÉLEMÉNYEZÉSE

2010, EüK 7

35

x

2009, EüK 21,

35

x

2006, EüK 5

35

x

2009, EüK 21,

35

x

51

ELŐSZÓ

szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik,

valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő


KÖTELEZŐ……

A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. ……

• ismerni őket, • figyelembe venni az adott ellátási helyzetre megfogalmazott ajánlást,

ELŐSZÓ

Bár a szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek a szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

53

54

9

2014.03.24.

A szappan is jó, ismerik és használni is tudják, de… • Pénzügyi akadályok – egészség- és finanszírozás politika, ösztönzők • Kulturális akadályok – beteg(csoport) preferenciák kezelése • Visszajelzés hiánya – klinikai audit, indikátorok • Szervezeti akadályok – helyi protokollok

ELŐSZÓ …. Az irányelv szektor-semleges módon fogalmazza meg az j ajánlásokat. …..

55

SZEKTOR--SEMLEGESSÉG SZEKTOR

56

A szappan is jó, ismerik és használni is tudják, de…

A beteg választása alapján fizetőbetegellátás keretében igénybe vehető ellátások

• Pénzügyi akadályok – egészség- és finanszírozás politika, ösztönzők • Kulturális akadályok – beteg(csoport) preferenciák kezelése • Visszajelzés hiánya – klinikai audit, indikátorok • Szervezeti akadályok – helyi protokollok

57

ELŐSZÓ

58

BETEG(CSOPORT) PREFERENCIA

….. A szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, a beteg szempontok, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. …

59

A beteg választása alapján alternatív lehetőség

60

10

2014.03.24.

A szappan is jó, ismerik és használni is tudják, de… • Pénzügyi akadályok – egészség- és finanszírozás politika, ösztönzők • Kulturális akadályok – beteg(csoport) preferenciák kezelése • Visszajelzés hiánya – klinikai audit, indikátorok • Szervezeti akadályok – helyi protokollok

GYAKORLATI ALKALMAZHATÓSÁG .. az irányelv azon jellemzőinek összessége, mely alkalmassá teszi arra, hogy ajánlásai könnyen alkalmazhatóak legyenek. Az irányelv fejlesztők az irányelv jellemzőire (= belső tényezők) tudnak hatni, az irányelv alkalmazásának környezetéhez (= külső tényezők) alkalmazkodniuk kell.

61

GLIA v2.0 (2011)

62

IRÁNYELV EGÉSZÉRE VONATKOZÓ STANDARDOK

http://nutmeg.med.yale.edu/glia/ GLIA v2.0 (2011)

1.

Ellátotti célcsoportot pontosan meghatározták

2.

Felhasználók körét és területeit pontosan meghatározták

3.

Érvényes ellátási környezetet pontosan meghatározták

4.

Irányelvfejlesztői szervezet és személyek szakmailag hitelesek a felhasználók számára

5.

Irányelv tartalmaz bevezetési stratégiát, hozzá segédeszközöket, szempontokat.

Az ajánlások (általában) …. 6.

…alkalmazási sorrendjét egyértelműen meghatározták (algoritmus)

7.

… egymásnak nem mondanak ellent

8.

… könnyen azonosíthatóak

9.

… tömörek, világosak 64

63

GLIA v2.0 (2011)

EGYEDI AJÁNLÁS MINŐSÉGE

„A bevezethetőség egysége nem a teljes irányelv, hanem annak egyes ajánlásai” ajánlásai

GLIA v2.0 (2011)

1. 2. 3. 4.

65

Legyen közvetlen vagy közvetett „akció” Erősségét pontosan meghatározták Megfogalmazás Ha feltételhez kötött ajánlás, logikai kapcsolatok egyértelműek

66

11

2014.03.24.

EGYEDI AJÁNLÁS MINŐSÉGE • Standardizált kiértékelések és valid állapotfelmérő módszerek nélkülözhetetlenek az átfogó kezelési terv kialakításához ⇓ • Átfogó kezelési terv készítése során valid állapotfelmérő és standardizált kiértékelési módszereket kell használni.

1. 2. 3. 4.


67

68

For definitions of terms used see our glossary)

Klasszikus bizonyíték besorolás Ia Ib IIa IIb III IV

randomizált, kontrollált vizsgálatok alapján végzett meta-analízis alapján legalább egy randomizált kontrollált vizsgálat alapján legalább egy kontrollált de nem randomizált vizsgálat alapján legalább egy más típusú, kísérleti jellegű vizsgálat alapján nem kísérleti jellegű, hanem leíró (összehasonlító, korrelációs, vagy önkontrollos) ) tanulmány alapján szakértő bizottság véleménye vagy elismert szakemberek véleménye, klinikai tapasztalata, vagy mindkettő

Shekelle PG etal.BMJ.1999;318(7183):593-6

69

http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

Level

Therapy / Prevention, Aetiology / Harm

Prognosis

Diagnosis

Differential diagnosis Economic and decision analyses / symptom prevalence study

1a

SR (with homogeneity*) of RCTs

SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR" validated in different populations

SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR" with 1b studies from different clinical centres

SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies

1b

Individual RCT (with narrow Confidence Interval"¡)

Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR" validated in a single population

Validating** cohort study with Prospective cohort study with good good" " " reference standards; or CDR" tested follow-up**** within one clinical centre

1c

All or none§

All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts" "

Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multiway sensitivity analyses

Absolute better-value or worsevalue analyses " " " " 70

http://www.cebm.net

Erősen megbízható

A bizonyítékok összessége a kérdésre választ adó, jó minőségű tanulmányokból származik, nem valószínű, hogy a jövőben végzett kutatás megváltoztatja.

Elfogadhatóan megbízható

A bizonyítékok összessége a kérdésre választ adó, limitált minőségű tanulmányokból származik, az alábbi hibák, hiányosságok lehetnek a forrástanulmányokban: •a vizsgálati minta mérete, a tanulmány lefolytatásának minősége; •nem eléggé egybehangzó eredmények; •az eredmények nem teljesen alkalmazhatók a hazai környezetben. A jövőben folyó kutatások eredményeinek nagysága vagy iránya lehet eltérő és olyan mértékben, hogy az megváltoztathatja a konklúziót.

Nem vagy megbízható

71

All or none caseseries

SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies

alig A bizonyíték elégtelen ahhoz, hogy annak alapján következtetés levonható lenne. Okok: •a vizsgálati minta mérete, a támogató tanulmányok száma alacsony; •alapvető hiba a vizsgálati elrendezésben, elrendezésben módszertanban; •inhomogenitás a forrástanulmányok között; •az eredmények nem általánosíthatók; •nincs információ fontos kimeneti eredményekre vonatkozóan; •csak szakértői véleményeken alapul. További kutatások nagy eséllyel megváltoztathatják a bizonyítékot.

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Methods and Processes. Grade Definitions after May 2007. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/grades.htm

72

12

2014.03.24.

Ajánlások Az ajánlást erősen megbízható bizonyítékok támasztják alá. (Számos olyan hiteles vizsgálaton alapul, melyek klinikailag relevánsak, nem ellentmondóak és hasonló hatást mutatnak, saját populációra, hazai környezetre alkalmazhatóak és várhatóan újabb kutatás nem módosítja.) Az ajánlást elfogadható megbízhatóságú bizonyítékok támasztják alá. (Hiteles vizsgálatokon alapul, azonban a vizsgálatok nagyságát, relevanciáját, az eredmények egybehangzóságát és/vagy saját populációra, hazai környezetre alkalmazhatóságát illetően bizonytalanság merül fel, de várhatóan újabb kutatás nem módosítja.) Az ajánlást egységesen elfogadott nemzetközi szakértői vélemények támasztják alá. (Megbízható tudományos bizonyíték hiányában kiemelkedő nemzetközi szakértők konszenzusán alapul, amely a saját populációra, hazai környezetre alkalmazható, de kutatási eredmény módosíthatja.)

Az ajánlást hazai szakértői vélemények támasztják alá. (Megbízható tudományos bizonyíték vagy nemzetközi konszenzus hiányában, vagy ha ezek saját populációra, hazai környezetre nem alkalmazhatók, a hazai „legjobb gyakorlat” meghatározása az irányelvfejlesztő csoport tagjainak tapasztalatán vagy konzultációval szerzett szakmai visszajelzéseken alapul; kutatási eredmény módosíthatja.)


szint A

B

C

1. 2. 3 3. 4.

Legyen közvetlen vagy közvetett „akció” Erősségét pontosan meghatározták M f l á Megfogalmazás Ha feltételhez kötött ajánlás, logikai kapcsolatok egyértelműek

D

73

74

75

76

EGYÉRTELMŰSÉG

Ajánlások gyakorlati fontossága


• Amennyiben az ajánlás gyakorlati alkalmazása minden körülmények között kifejezetten javasolt (mi több esetleg kötelező), akkor a „kell”, „szükséges”, „elengedhetetlen”, esetleg „kötelező” kifejezések jelennek meg az ajánlásban, vagy pedig felszólító módban kerül megfogalmazásra az ajánlás (pl. „végezze…”). • Ha a gyakorlati alkalmazás általában javasolt, de lehetnek kivételes szituációk, amikor a döntéshelyzetben lévőnek kell választania a teendők közül, a „javasolt”, „ajánlott”, „célszerű célszerű”, „érdemes érdemes”, „megfelelő megfelelő”, „alkalmas alkalmas” kifejezések jelzik jelzik. • Ha pedig az ajánlás mindössze felvet egy lehetőséget, de annak alkalmazását, az alkalmazás körülményeinek függvényében, leginkább az ajánlást alkalmazó, vagy a páciens döntheti el, „alkalmazható”, „valószínű”, „lehet”, „választási lehetőség” kifejezések jelennek meg.

77

1. 2. 3. 4.


78

13

2014.03.24.

A problémamegoldás folyamatábrája

Gyermek verifikált cerebrális paresis diagnózissal (gyermekneurológia)

Rehabilitációs szakvizsgálat életkoronként eltérő indikációval

NEM

IGEN

Gondozás az alapellátásban, 6 havonta rehabilitációs kontroll

1 Állapot felmérése

nem

2

3

Rehabilitáció szükséges?

igen

Működik?

Rehabilitációs team vizsgálat és terápiás programba vétel

4

Társuló jelentős kognitív funkciózavar esetén korai fejlesztés is

Ne piszkáld! Mozgásterápia heti 3‐6 órában

nem

Jelentős mértékű GYENGESÉG van?

igen

igen kontroll rehabilitációs állapotfelmérés

nem

Tud róla más is?

BAJBAN VAGY!

nem

igen

Robban?

9-10

NEM

Dugd el!

Javulás van?

NEM

Rá tudod fogni valaki másra?

igen

igen

(9) Kiterjedt spasticitás esetén, ha kezelés indikált, intrathecalis baclofen pumpa, ennek hiányában, valamint többi esetben (10)állapotnak megfelelő mozgásterápia idejének növelése és sze. ortézisek alkalmazása

nem

Rögzült kontraktúra van?

Nézz másfelé...

igen

8

nem

NEM

nem

Dinamikus kontraktúra van?

gyógyszerek kombi‐nálása, dózisemelés

igen

‐ aktivizáló mozgásterápia + tréning‐program ‐ tartászavar esetén pozícionáló eszközök, ortézisek is

gyengeség gy g g

spaszticitás Több izomra kiterjedő a spaszticitás?

IGEN

Javulás van‐e?

igen

NEM

IGEN

7

6

‐ lazító, nyújtó mozgásterápia; ‐ antispasztikus gyógyszeres kezelés ‐ ortézis kezelés

DE BOLOND VAGY!

nem Javulás van?

11

Ortopédiai korrekciós műtét

nem

igen 12

évi 2‐4 alkalommal intenzív 2‐3 hetes naponta több órában végzett mozgásterápia és tréning

IGEN

Nincs is probléma...!

Alapellátásba irányítás, időszakos rehabilitációs szakorvosi kontroll. Szükség esetén fenntartó mozgásterápia, ortézisek alkalmazása, erősítő tréning program

14

VALAMENNYYI PROGRAMNAK RÉSZEKÉNT ALKALMAZHATÓ:

1.Táplálékfelvételi zavarok keezelése; 2. Mobilitást segítő eszközökkel történő ellátás; 3.. Ergoterápia 4. Konduktív neveelés; 5. Sze. logopédai ellátás; 6. Egyénenként meghatározott időszakonként végzett kontro oll állapotfelmérés

Maceráltad?

5

nem

Kezelést igénylő SPASZTICITÁS van?

IGEN

13

Helyi szakmai ellátást szabályozó dokumentumok = HELYI PROTOKOLL

Helyi szakmai ellátást szabályozó dokumentumok = HELYI PROTOKOLL

az adott témakörben érvényes egészségügyi szakmai irányelvek gyakorlati alkalmazását segítik, azokkal együtt érvényesek, azokat nem helyettesítik. az egészségügyi szakmai irányelv ajánlásainak az adott egészségügyi szolgáltató helyi gyakorlatában való megvalósításának módjáról és a helyi körülmények között meghatározott lépéseiről nyújtanak egyértelmű információt az adott tevékenységet közvetlenül végző ellátók számára.

készítése az egészségügyi szolgáltató vezetésének feladata és felelőssége az adott egészségügyi szakmai irányelv ajánlásainak az adott egészségügyi szolgáltató helyi ellátási adottságainak figyelembevételével történik, g g gy szolgáltató g a szervezeti és működési szabályzatában y az egészségügyi rendelkezik a helyi szakmai ellátást szabályozó dokumentumnak az egészségügyi szolgáltató minőségügyi rendszerébe való beépítéséről.

18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet 5. §

18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet 2.§

Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás • • • • •

Csoportépítés Feltételek felmérése Ellátási folyamat feltérképezése Célok meghatározása Feladatok meghatározása

83

84

14

2014.03.24.

Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás

TEAM--MUNKA TEAM • • • • •


86

A bevezetéshez szükséges feltételek

Alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban Ellátók kompetenciája (pl. licence, akkreditáció stb.), kapacitása alapja az adott szakterület szakképzési rendszere által biztosított kompetenciakör, valamint az adott ellátási szint teljesített feltételrendszere által meghatározott lehetőségek köre. Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések Pl. betegút szervezés, szakmai standardok alkalmazása stb.

Egyéb szabályzások (pl. minimumfeltétel-rendszer, finanszírozási jellemzők, gyógyszerfelírási, beutalási szabályozás,) Speciális képzettséget, jártasságot igénylő tevékenységek (egyéb szakképzettség megléte, ellátók kompetenciahatárai – „elvégezhető ) „elvégezhető”) Szükséges szervezeti jellemzők (pl. rehabilitációs team) Szükséges anyagok, eszközök, egyéb infrastruktúra

87

88

57/67

…és mivel rendelkezünk?

Alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai Mi szükséges az ellátottak együttműködésének, ön-gondoskodásának optimalizálásához arra fókuszálva, hogy mit kell tudnia a betegnek a betegségéről, ő ellátásáról, a folyamatokról és legfőképp ő saját felelősségéről egészségi állapota javulása érdekében. Milyen átlagtól eltérő szociális vagy kulturális jellemzők hátráltathatják az eredményességet.

89

90

15

2014.03.24.

KOMPLEX REHABILITÁCIÓ FOLYAMATA


KISZOLGÁLÓ FOLYAMATOK

EGYÉNI REHABILITÁCIÓS FOLY


Külső kapcsolódási pontok XXX

XXX

XXX

BEMENET

XXX

„FŐ FOLYAMAT” XXX

• • • • •

REHABILITÁCIÓS KÖZPONT

KIMENET

Belső kapcsolódási pontok Külső SZAKMAI Egészségügy Szociális FOLYAMATOK

Foglalkoz‐ tatás

oktatás

Külső kapcsolódási pontok 91


A bevezetéshez szükséges információk Ellátási szint azonosítása, kompetenciahatárok Kapcsolódási pontok leírása, „vevői elvárások azonosítása Ellátási környezeti különbözőségek értékelése; Ellátási folyamat dokumentációja a gyakorlatban (adatlap minták csatolása);

• • • • •

93


94

57/67

MINŐSÉG MEGKÖZELÍTÉSEI

CÉLMEGHATÁROZÁS → STANDARDÁLLÍTÁS

¾EREDMÉNYESSÉG A napi rutin körülmények között elért eredmény

¾ HATÉKONYSÁG az elérhető maximális eredmény függvényében.

= standardok = minőségi célok, melyek megvalósulását várjuk el a jó minőségű ellátástól ⇓ mérjük a minőség értékelése során

Az elért eredmény a felhasznált erőforrások

¾ MEGFELELŐSÉG függvényében.

a “megfelelő ellátás” a beteg klinikai állapota

¾ HOZZÁFÉRHETŐSÉG, MÉLTÁNYOSSÁG Ő (szükségletének alapján “helyénvaló” megfelelő módú és idejű) és aa szükségletnek adott társadalomban elérbeteg által “elmegfelelő, is fogadható”

hető szolgáltatáshoz mindenki azonos eséllyel, meg¾ BIZTONSÁG

felelő helyen juthat struktúraidőpontban (épület, és eszközök) és a hozzá folyamat (kockázatot hordozó tevékenységek) veszélyhelyzeteinek ¾ BETEGKÖZPONTÚSÁG felkutatása, elemzése és a kockázat minimalizálása Az ellátott és családja elvárásainak, mint intimitás, komfort, betegjogok stb. figyelembevétele az ellátás során 95

96

16

2014.03.24.

VÉLEMÉNYEK BEGYŰJTÉSE - FÓKUSZCSOPORT

MEGFELELŐSÉG

Célja, hogy megértsük, a fókuszcsoport célcsoportja (pl. az ellátott lakosság és az ellátók) hogyan érzékelik / élik meg a minőség egyes dimenzióit

„Doing the right things right at first” ¾ megfelelőt tenni ¾ a megfelelő betegnek ¾ megfelelő módon ¾ megfelelő időben ¾ megfelelő helyen HASZON ¾ megfelelő áron

Facilitált beszélgetés egy adott témáról Felvétel az értékelés segítésére Egyenlő esély a véleménynyilvánításra Minden véleményt elfogadnak, nincs kritizálás Az információkat aggregált formában kell felhasználni, személyi azonosíthatóság nélkül Ha van hallgatóság, akkor a végén ők is hozzászólhatnak

KOCKÁZAT

EUPrimecare Project

Quality and Cost of Primary Care in Europe FP7-HEALTH-2009 241595 Corlien M. Varkevisser, Indra Pathmanathan, and Ann Brownlee: DESIGNING AND CONDUCTING HEALTH SYSTEMS RESEARCH PROJECTS: VOLUME 1 Module 10C: FOCUS GROUP DISCUSSION e-ISBN 1-55250-069-1 http://www.idrc.ca/en/ev-56615-201-1DO_TOPIC.html

STRUKTÚRA

FOLYAMAT

Technikai

Mi az, amit teszüünk ?

Mire van szükséggünk?

Humán

Mi az, amit el akarunkk érni?

Betegellátás szakmai folyamata (dg., ther.) és menedzsmentje

Intézményi felépítés, eszközök, módszerek, költségek

Kommunikáció, ellátás folyama-tossága, képzés, továbbképzés

Szakképzettség létszám

RENDSZER SAJÁTOSSÁGAI

AJÁNLÁS TÁBLA →MINŐSÉGI DIMENZIÓ MÁTRIX

EREDMÉNY OUTCOME: morbiditás, mortalitás egészségi állapot változása OUTPUT: eg. állapot változását leginkább befolyásoló köztes mutatók

Beteg-, dolgozói elégedettség (?)

BETEG SAJÁTOSSÁGAI

Hozzáférhetőség (anyagilag, földrajzilag, időben)

Betegség súlyossága, kor kísérőbetegségek Donabedian 1980

AJÁNLÁS TÁBLA →MINŐSÉGI DIMENZIÓ MÁTRIX

PRIORITÁS SCORE Értékelés 1-5 skálán Szempontok: aktualitás – fontosság – mérhetőség befolyásolhatóság

1.

Prioritási score = értékelések szempontonkénti átlagát egymással összeszorozzuk megadja a projektfejlesztés szempontjából csökkenő sorrendet.

15. 5.

101

17

2014.03.24.


Várandós gondozásba vétel – helyi protokoll célja • • • • • •

Minél korábban kerüljön gondozásba vételre Egészséges magzat szülessen Koraszülések számának csökkentése Látogatások teljesülése Zavartalan terhesség kiviselése Nyilvántartásba vétel egységesítése

• • • • •

• +Pontosan tisztázott kompetenciahatárokat jelöljön ki. • +Rendelések rendszere (előjegyzés, rendelési idők) vegye figyelembe a kismama elvárásait 103


104

105

18

HIBA FOGALMA

Recommend Documents