Gyógyszeradagolási hiba elkerülése

Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Kockázatmegelőzés az infúziós terápiában

www.safeinfu

siontherapy.co

m

Gyógyszeradagolási hiba elkerülése

Meghatározás Meghatározás Gyógyszeradagolási hibák közé sorolunk minden gyógyszerfelírási, gyógyszerkiadási és gyógyszeradási hibát függetlenül attól, hogy járnak-e bármilyen következménnyel. [1-5].

2

A parenterális gyógyszeradagolás komoly betegellátási biztonsági problémát jelent az intenzív osztályokon. A gyógyszeradagolási hibák tovább növelik a morbiditást és a mortalitást a már amúgy is súlyos állapotú betegpopulációban. Egy nemrég publikált nemzetközi vizsgálat rámutatott az intenzív osztályok és egyéb egészségügyi ellátóhelyek közös vonásaként megjelenő gyógyszeradagolási hibákra (Valentin és munkatársai). A The Institute of Medicine becslése alapján egy átlagos beteg egy kórházi tartózkodási nap alatt legalább egyszer ki van téve gyógyszeradagolási hibának. [11]

Terminológia

Meghatározása

Példa [13]

Káresemény keletkezett Káros esemény

A gyógyszerelésben részesült beteg által elTrauma okozta halál, Iovastatin szedése szenvedett sérülést nem feltétlen az alkalma- alatt zott gyógyszer okozta [12]

Gyógyszer okozta káros mellékhatás

A normál dózisban szedett gyógyszer okozta károsodás [12]

Metoprolol okozta pangásos szívelégtelenség

Gyógyszer okozta káros esemény

Gyógyszer szedése miatt kialakult károsodás (túladagolás pl.) [14,15]

Tirofiban túladagolás okozta vérömleny

Gyógyszerfelírási, gyógyszerkiadási vagy gyógyszeradási hiba függetlenül attól, hogy jár-e bármilyen következménnyel [1-5]

Prednisolon átírásának elmaradása a beteg új osztályra érkezésekor

Azok a körülmények, amelyek potenciálisan károsak lehetnek, de nem okoznak kárt [13]

Egy más betegnek felírt Felodipin bevétele, mely azonban nem okoz hypotenziót

Felmerülhet káresemény Gyógyszerelési hiba

Nem történt káresemény Lehetséges gyógyszer okozta káros esemény 1 táblázat: Lényeges meghatározások

A fontos meghatározások közötti kapcsolatok: A gyógyszerelési hibák sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint a gyógy szerek okozta káros események és az esetek kevesebb, mint 1%-ában okoznak kárt. A gyógyszerek okozta káros események mintegy 25%-át gyógyszerelési hibák okozzák.

Gyógyszer okozta káros mellékhatás alatt a normál dózisban szedett gyógyszerek okozta káros hatásokat értjük.

Gyógyszerelési hiba

Gyógyszer okozta káros esemény alatt a gyógyszer szedése miatt kialakult károsodást értjük. (túladagolás pl.)

A középső, világos-szürke mező azokat az enyhe károsodásokat képviseli, melyek a gyógyszer megfelelő dózisba történő szedésekor jelentkeznek, illetve azokat a betegségbe történő visszaeséseket is jelzi melyek a dózis csökkentéséből, terápia elhagyásából erednek (általában kimarad azon tanulmányokból amelyek a gyógyszerek okozta káros eseményeket vizsgálják).

1. ábra: A fontos meghatározások közötti kapcsolatok

3


Okai Okai A gyógyszeradagolási hibák döntő része nem sürgős esetek ellátása során történik, hanem a mindennapi rutin feladatok végzése során. [10] A hibák a betegellátás bármelyik szakaszában előfordulhatnak, a gyógyszer felírásától az infúziós terápia alkalmával, bárhol.(16) Komplex folyamat révén [17], számtalan különböző típusú hibát eredményezhet (2. ábra). [18-23]

A káresemények kialakulásának gyakoriságának okai döntően az emberi tényezőben keresendő. Wilson és munkatársai [24] egy tanulmányban az emberi hibákat szignifikáns faktornak titulálta. Kimutatták, hogy a káros események hátterében jelentős többségében (81%) emberi tényezők állnak (tudás hiánya, figyelmetlenség). A megelőzhető káros események csupán 1%-a volt nem emberi hibához köthető. Számos egyéb vizsgálat is kulcsfontosságú tényezőnek tekinti az emberi hibalehetőséget a káros események kialakulásában. [25-29]

A gyógyszeradagolási hibák lehetséges forrásai Hibás átírás (pl: szóbeli javaslat papírra vetésekor, papír formátum digitalizálásakor)

Beteg felcserélés (pl: figyelem elkalandozása a gyógyszeradagolás során)

Gyógyszerek felcserélése (pl: éjszakai váltásban, gyenge fényviszonyok mellett a készítmények felcserélése)

Gyógyszeradagolási számítások elhibázása

Helytelen oldószerek alkalmazása

Helytelen vagy hiányzó felcímkézés

Hibás, vagy elnézett lejárati idő

Gyógyszer adagolási hiba

A készítmények szennyeződése

Nehézségek a gyógyszer előkészítése során (több ampulla felszívása egy injekcióhoz)

Helytelen tárolás

Elégtelen összekeveredés/oldás (pl: az előírtál kevesebb oldószer használata)

Gyógyszer inkompatibilitás (eltérő pH)

Adszorpció (a tároló/adagoló szerelékben)

2. ábra: Kockázati források, amelyek gyógyszeradagolási hibákhoz vezetnek.

4

Hibásan meghatározott infúzió sebesség

Elégtelen mennyiségben beadott gyógyszer

Gyógyszeradagolási hibákhoz vezető mindennapos műveletek A gyógyszerelési hibák előfordulását növelő tényezők [10]: nővérek túlterheltsége (nem megfelelő beteg-nővér arány) az ellátó egységek nagysága (szervezés komplexitása)

Különös veszélyforrást jelentő gyógyszerek (pl. KCl) tárolása a sűrűn alkalmazott készítmények (pl. NaCl) szomszédságban.

Azonos méretű, de különböző skálázású fecskendők alkalmazása.

Hasonló kinézetű/hangzású gyógyszerek használata.

5


Következményei A gyógyszerek helytelen adagolását a legtöbb esetben gyógyszer adagolási hiba okozza (2. ábra). A beteg vagy túl sokat, vagy túl keveset kap a felírt gyógyszerből. A hibás felírás vagy nem pontos címkézés sokkal komolyabb következményekkel járhat, mint a rossz adagolás. Ezek a hibák okozhatják a betegek és a felírt gyógyszerek összekeverését, helytelen adagolási módot, helytelen időbeli adagolást vagy a gyógyszer beadás elmulasztását, illetve mellékhatásokat, fertőzéseket.

A gyógyszeradagolás során felmerülő hibák és szabálytalanságok változatos (a legártalmatlanabbtól az akár halálos kimenetelűig) következményekkel járhatnak. A következmények súlyossága függ a gyógyszer fajtájától, valamint az egyes esetek speciális tényezőitől.

Következmények

Okok

hibás dózis

nem hibás hibás hibás rossz időmegfelelő adagolási adagolási gyógyszer zítés beteg mód sebesség

mellékhatások

fertőzések

Hibás átírás















Helytelen felcímkézés















Hibás dózis számítás







Nehézkes elkészítési technika



Elégtelen mennyiségben beadott gyógyszer



Adszorpció



Helytelenül megválasztott adagolási sebesség



A gyógyszer elégtelen feloldása



Inkompatibilitások





Nem megfelelő oldószerek alkalmazása





Az oldatok szennyeződése





Helytelen tárolás





Elnézett lejárati idő



2. táblázat: Gyógyszeradagolási hibák okai és az okozott véletlen esemény típusai.

6

kimaradt dózis







A hetvenes évek óta publikált, gyógyszer adagolási hibákat taglaló tudományos cikkek száma fokozatosan emelkedett. (30) Az Egyesült Királyság Nemzeti Betegbiztonsági Hivatala (National Patient Safety Agency) csokorba szedte a legjellemzőbben előforduló gyógyszerelési hibákat (3 ábra). 18 hónap alatt összegyűlt, több mint 14.000 parenterális injekció adáshoz társuló gyógysze-

relési hibát vizsgáltak meg (31). A kiértékelés alapján elmondható, hogy a leggyakrabban előforduló hibák között (4107 esetben, 28,9%) a helytelen dózis választás, a hibás koncentrációban történő adagolás, valamint a nem megfelelő gyakorisággal adott gyógyszerelés szerepeltek.

rossz dózis, koncentráció vagy gyakoriság

Gyószeradagolási hibák típusai

kimaradt adagolás, vagy összetevő nem megfelelő gyógyszer nem megfelelő mennyiség hibás adagolási út hibásan felcímkézett gyógyszer a gyógyszer nevének hibás megfogalmazása /leírása helytelen előkészítés a gyógyszerek felcserélése a betegek között elnézett lejárati idő helytelen tárolás egyéb

Százalék 3. ábra: A gyógyszeradagolási hibák százalékos megoszlása [31].

7


Következményei Költségek A gyógyszeradagolási hibák következtében kialakult szövődmények ellátása jelentősen meghosszabbíthatja a kórházi kezelés időtartamát. A tanulmányok alapján kimondható, hogy gyógyszeradagolási hiba következtében átlagosan 6-8 nappal hosszabíthatja meg a kórházi tartózkodás hosszát. Amennyiben az esetek összességét országos szintre extrapoláljuk a költségek megdöbbentőek lesznek. (32) Nagy-Britanniában a megelőzhető káros események miatt 1 milliárd fontra becsülhető a kieső bevételek összege évente (33), ám a gazdasági következményei (kieső munkaidő, a károsultak egyéb juttatásai) még ennél is nagyobbak lehetnek. Az Egyesült Államokbeli Institute of Medicine jelentése alapján a megelőzhető káresemények összköltsége elérheti a 17-29 milliárd dollárt évente. Ausztrál vizsgálatok szerint a kórházak költségeinek a 15,7 %-át teszik ki a gyógyszerelési hibák következményei. (35) Egy ausztrál kutatás kimutatta, hogy a direkt kórházi összköltség15,7%-át a káros eseményekre eső költségek tették ki [35]. A káros eseményeket elszenvedő betegek csoportjának mortalitása 4-7 szer nagyobb, mint a nem érintett betegeké (35). Vincent és munkatársai (32) tanulmánya szerint a gyógyszereléssel kapcsolatos káros eseményeket elszenvedő betegek 19 %-a szenved el mérsékelt egészségkárosodást, 6%-a tartós egészségkárosodást, míg 8%-a meghal.

8

A gyószeradagolási hibák által okozott szövődmények1

Súlyosság

Kórházi tartózkodás időtartama

Plusz költségek3, 4

(Dean and Barber2 skála 1-10)

halál vérzés hypotenzió szívmegállás shock alacsony vérnyomás (<50/30 mmHg red-man szindróma szív ingervezetési zavarok, antibiotikum terápia sikertelensége, extrapiramidális tünetek, újrafertőződés kórokozók rezisztencia-növekedése, halláskárosodás tinnitus thrombophlebitis érsérülések

Kezelése

súlyos károsodás, magasabb mint 7

O ellátás, (kezelés, monitorizálás, táplálás, stb.)

4-30 nap ITO, + 4-30 nap általános ellátó osztály

7556 € - 56 670 €

közepes károsodás, (3-7)

ITO, magas szintű ellátást biztosító egység (kezelés, obszerválás, monitorizálás)

ITO, magas szintű ellátást biztosító egység (kezelés, obszerválás, monitorizálás)

1163 € - 7952 €

kis károsodás, (kisebb mint 3)

helyi kezelés, monitorizálás szükségtelen

0 nap ITO, 0-1 nap általános ellátó osztály

0 € - 382 €

nincs szövődmény

0

nincs sérülés (skála 0)

0€

Gyószeradagolási hiba

Referenciák: 1 Taxis K, Barber N, (2003) Etnographic study of incidence and severity of intravenoius drug erros. BMJ 326:684 2 Dean BS, Barber ND, (1999) A validated, reliable method of scoring the severety of medication errors. Am J Hosp Pharm 56 : 57-62 3 Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C, Silvaplana P, Zotti CM, (2007) A method to determine hospital costs associated with nosocomial infections. Ann Ig 19(4) : 381-392 4 Bertolini G, Confalonieri M, Rossi, Simini B, Gorini M, Corrado A, (2005) Cost of the COPD. Differences between intensive care unit and respiratory intermediate care unit. Res Med 99 : 894-900

4. ábra.: A gyógyszeradagolási hibák következtében kialakult szövődmények becsült költségtáblázata. A Dean és Barber féle súlyossági skála (0-10) a szövődmények költségeinek a kiszámítását segíti elő.

Pénzügyi hatás A gyógyszeradagolási hibák szövődményei nem csak a kórházi tartózkodás időtartamát nyújtja meg, de jelentős költségeket is ró az ellátórendszerekre, melyek az 56 670 euró/eset összeget is elérhetik.

Az egészségügyi intézmények kockázatokkal kapcsolatos költségei A klinikai ellátás költségeit valamint a kórházi tartózkodás időtartama alapján megbecsülhető az egészségügyi intézmények kockázatokkal kapcsolatos költségei. Az átlagos napi ellátási költségek alapján könnyen kiszámolhatóak a várható költségek. (Giannino 2007 és Bertolini 2005) A 4. ábra mutatja a különféle komplikációk okozta többletköltséget. Következtetés A gyógyszeradagolási hibák megelőzése jelentős költségmegtakarítást jelenthet az egészségügyi ellátórendszerek számára. Az intenzív osztályos ellátást igénylő súlyosabb szövődmények költségei 7556-56 670 euróra rúghatnak. 9


A gyógyszeradagolási hibák hatékony megelőzésének céljából javítani kell mind a termékek hasz nálatával kapcsolatos intézkedéseket mind a szervezési fejlesztéseket.

Minél többször megismétlik a gyógyszerek leellenőrzését annál biztonságosabbá válik adagolásuk. Az 5. ábra néhány, a mindennapok rutinjába könnyen beilleszthető konkrét megelőző technikát mutat be.

Szervezeti fejlesztések

Minden egészségügyi dolgozónak alkalmaznia kell a 9 „Jó” szabályát.

Termékek használatával kapcsolatos intézkedések

Megelőzési stratégiák

Standardizált koncentrációk, előre gyártott gyári, patikai készítmények használata [2,21,36,37,]

Felcímkézés, színkódok használata [38,39]

Átfogó oktatás és gyakorlatok szervezése az egész személyzet részére[2,10,21,44]

5. ábra: Példák a gyógyszerelési hibák megelőzésére.

10

Kompatibilitási adatbázis megléte [40]

Megfelelően elkülönített gyógyszertárolás (pl. kálium-klorid) [45]

A hatékony megelőzés 9 „szabálya“ megfelelő betegnek

Gyógyszerkatalógus

Hibakiküszöbölő adatbázissal rendelkező IV pumpák alkalmazása [10,41-43]

Esetjelentő rendszer működtetése [10,47,48]

megfelelő gyógyszert

megfelelő módon

megfelelő időben

megfelelő dózisban

megfelelően dokumentálva

megfelelő intézkedések

megfelelő formában

megfelelő válasz

Szervezeti fejlesztések

Vonalkódok alkalmazása [10]

Product Measures

11


Kockázatmegelőzés Gyógyszerek Használatra kész gyógyszerek alkalmazása Ecoflac® Plus flakonokba

B. Braun előre összeállított gyógyszerek, melyek könnyű, azonnali használhatóságot biztosítanak. Csökkenti az előkészítéssel kapcsolatos lépéseket, időt. Csökkenti a gyógyszeradagolási hibák lehetőségét, javítja az adagolási pontosságot. NuTRIflex® rendszer Többkamrás, használatra kész teljes parenterális táplálásra alkalmas rendszerek, melyek kényelmes és biztonságos táplálási lehetőséget biztosítanak. Csökkenti az előkészítéssel kapcsolatos lépéseket, időt Latexmentes, PVC mentes, DHP mentes. Mini-Plasco® Mini-Plasco® kis kiszerelésű parenterális konténer család, amely segít csökkenteni a gyógyszeradagolási hibákat. Tapintásra megkülönböztethető a különböző konténer formák miatt Első látásra megkülönböztethető a biztonságos címkézési koncepció miatt Címkézési koncepció B. Braun egységes címkézési rendszere Hatékony gyógyszer-megkülönböztetés a színkódoknak és a extraszéles szöveg használatával

Ecoflac® plus A PVC tárolók okozta adszorpció károsan befolyásolhatja a gyógyszeradagolást, így hibákhoz vezethet, valamint további költségeket jelenthet. Az EcoFlac® plus palackok egészségügyi minőségi normáknak is megfelelő polietilénből készülnek, mely kémiai szempontból semleges, adalékoktól, mérgező anyagoktól mentes.

12

Orvosi eszközök B. Braun Space Space Online Suite lehetővé teszi az infúziós pumpák rendszerbe kötését: Ellenőrzi, ha kell felülbírálja a gyógyszerdózisok helyességét a minőségi ellátás érdekében. Egy központi adatbázis segítségével minden pumpában megőrzi a felvitt gyógyszerlistát, a megfelelő dózisaikkal A B. Braun Space infúziós pumpák rendelkeznek egy, kórház által módosítható integrált gyógyszerkatalógussal, amely segítségével: Kiválasztható a gyógyszerkatalógusból a gyógyszer, ezzel csökkentve a begépelési hibákat. Előre programozott dózis ráták, ezzel csökkentve a dózismegadási hibákat. B. Braun Space GlucoseControl biztonságos vércukorszint mérő a kritikus állapotú betegek számára, csökkentve a hypo-, hyperglikémia lehetőségét. Intelligens adagolási algoritmus Az enterális és parenterális táplálás követésével pontos inzulin adagolást és megbízható mintavételi időpontokat határoz meg.

Certofix® többlumenű katéterek Gyógyszerinkompatibilitások csökkentése révén a többlumenű katéterek megelőzik a gyógyszeradagolási hibákat: Elkülönített, színkódolt szárak megelőzik a gyógyszerkeveredéseket. Elválasztott safesite szelepek melyek révén egymástól kellő távolságban keverednek a vérben az akár egyszerre beadott gyógyszerek, megakadályozva így a további inkompatibilitások kialakulását. ConComp® Ingyenes adatbázis, mely az Ecoflac® plus palackokkal kompatibilis és inkompatibilis gyógyszereket tartalmazza. Információkkal szolgál az egyes gyógyszerkölcsönhatásokról

Intrafix® SafeSet Új, gördülő nyitó-záró rendszerű iv. adagoló szerelék segítségével az infúzió könnyen, pontosan titrálható. Lehetővé teszi az alacsony cseppszámot, stabil áramlást. Az egyszerűbb és flexibilisebb áramlás szabályozóval könnyebb beállítani a cseppszámot, és edandó mennyiséget. Az új kialakítás hozzájárul a páciens biztonságához a nagyobb pontosság és áramlás stabilitás révén.

13


Irodalomjegyzék Irodalomjegyzék [1] Craven DH, Hirnle CJ (2007) Fundamentals of nursing – human death and function. 5th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 29: 566 [2] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. QSHC 14: 190-195 [3] Douglas JB, Hedrick C (2001) Pharmacology Infusion therapy in clinical practice. Philadelphia: Saunders 176-208 [4] Friedman AL, Geoghegan SR et al. (2007) Medication errors in the outpatient setting: classification and root cause analysis. Arch Surg 142; 3: 278-288 [5] Williams DJP (2007) Medication errors. J R Coll Physicians Edinb 37: 343-346 [6] Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS (2001) Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 27: 1592-1598 [7] Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E et al. (2005) The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 33: 1694-1700 [8] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P et al. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 32: 1591-1598

14

[9] Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Vesin A, Schwebel C, Arnodo P, Lefrant JY et al. (2010) Selected medical errors in the intensive care unit: results of the IATROREF study: parts I and II. Am J Respir Crit Care Med 181: 134-142

[17] Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes. Anesthesiology 97: 139-147

[10] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009) Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 338:b814. doi:10.1136/bmj.b814

[18] Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care 2: 110-116

[11] Institute of Medicine (2007) Preventing Medication Errors: Qua-lity Chasm Series. Washington, DC: National Academy Press; p. 111

[19] Ferner RE, Langford NJ, Anton C, Hutchings A, Bateman DN, Routledge PA (2001) Random and systematic medication errors in routine clinical practice: a multicenter study of infusions, using acetylcysteine as an example. Br J Clin Pharmacol 52: 573577

[12] Edwards IR, Aronson JK (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 356: 1255-9 [13] Nebeker JR, Barach P, Samore MH (2004) Clarifying Adverse Drug Events: A Clinician´s Guide to terminology, Documentation, and Reporting. Ann Intern Med 140: 795-801 [14] Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. (1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA, 274: 29-34 [15] Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. (2000) Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Me 109: 87-94 [16] McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. QSHC 19: 341-345

[20] Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Measuring human-error probabilities in drug preparation: a pilot simulation study. Eur J Clin Pharmacol 63: 769-776 [21] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematic evaluation of errors occurring during the preparation of intravenous medication. CMAJ 178: 42-48 [22] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. QSHC 14: 190-195 [23] Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Getting to the root of medication errors: survey results. Nursing 33(9): 36-45

15


Irodalomjegyzék [24] Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 170: 411-415 [25] Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. (1995) Systems analysis of adverse drug events. JAMA 274: 35–43 [26] Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. BMJ 320: 777–81 [27] Reason J (2001) Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C, ed. Clinical risk management. London: BMJ Books 9–30 [28] Dean B, Schaechter M, Vincent C, et al. (2002) Causes of prescribing errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet 359: 1373–8 [29] Stanhope N, Vincent C, Taylor-Adams S, et al. (1997) Applying human factors methods to clinical risk management in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 104: 1225–32 [30] Thur MP, Miller WA, Latiolais CJ (1972) Medication errors in a nurse controlled parenteral admixture programm. Am J Hosp Pharm 29: 298-304 [31] National Patient Safety Agency (2007) Patient Safety Alert: Promoting safer use of injectable medicines 20. Available from http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid 45=59812&p=3 [32] Vincent C (2010) Patient safety. 2nd edition, Wiley Blackwell BMJ Books, p. 57

16

[33] Vincent C, Neale G, Woloshynowych M (2001) Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 322: 517–9 [34] Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (2000) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. National Academies Press, ISBN: 9780309068376

[41] Taxis K (2005) Who is responsible for the safety of infusion devices? It´s high time for action! QSHC 14(2): 76 [42] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Intelligent Intravenous Infusion Pumps to improve Medication Administration Safety. AMIA Symposium Proceedings, p. 992 [43] Scroggs J (2008) improving patient safety using clinical needs assessments in IV therapy. Brit J Nurse (IV Therapy Suppl) 17(19): 22-28

[35] Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) The incidence and cost of adverse events in Victorian hospitals 2003-2004. Med J Aust 184(11): 551-55

[44] Briggs J (2005) Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. Best practice 9(4): 1-6

[36] Taxis K, Barber N (2003) Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ 326: 684-688

[45] Etchells E, Juurlink D, Levinson W (2008) Medication errors: the human factor. CMAJ 178 (1): 63

[37] Dehmel C, Braune S, Kreymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) Do centrally pre-prepared solutions achieve more reliable drug concentrations than solutions prepared on the ward? Intensive Care Med 2010-00231. R3 in press

[46] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Clinical pharmacists´ interventions in a German University Hospital. Pharm World Sci 32(2): 194-99

[38] Tissot E, Cornette C, Limat S, Mourand J, Becker M, Etievent J et al. (2003) Observational study of potential risk factors of medication administration errors. J Qual Improve 25(6): 264-68

[47] Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) Adverse drug events in intensive care units: Risk factors, impact and the role of team care. Crit Care Med 38(6): 83-89 [48] Jones JH, Treiber L (2010) When 5 Rights Go Wrong. J Nurs Care Qual 25: 240-247

[39] Vogel Kahmann I, Bürki R et al. (2003) Incompatibility reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple “color code system”. Anaesthesist 52(5): 409-12 [40] Trissel LA (2011) Handbook on Injectable Drugs. 16th ed. Bethesda: American Society of Pharmacist

17


Jegyzetek

18

19

CERTIFIED PRODUCT

MANAGEMENTSYSTEM

CERTIFIED

TÜV AUSTRIA SERVICES GMBH

EN ISO 13485 E034

Zertifiziert nach DIN EN ISO 14001:2005

B. Braun Medical Kft. | 1023 Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) 346-9700 | Fax: +36 (1) 438-4900 | www.bbraun.hu

Lezárva 2012.05.03.

EN ISO 9001 Certificate No. 20 100 6201 www.tuv.at

Gyógyszeradagolási hiba elkerülése

Recommend Documents