Cardiologie
Verder na het hartinfarct.
Machiel van de Wetering Sylvia de Waal 18-3-2014
presentatie 1 inleiding 2 Richtlijn/protocol aan de hand van voorbeelden 3 samenvatting / discussie
inleiding - Informatieoverdracht van huisarts naar specialist in acute fase en andersom - Bij ongecompliceerd verloop blijft de patiënt in principe tot zes maanden bij de cardioloog - Huisarts neemt de secundaire preventie over - Mits gestructureerd CVRM aanwezig bij huisarts Welke patiënten: infarct met - goede functie van de LV - zonder rest ischaemie - zonder belangrijk kleplijden - geen ritmeproblemen 3
Casus 1; acute fase Mevr A. van Alphen, 49 jaar Loopt al jaren in praktijk met af en toe steken op de borst. Na analyse door cardioloog terugverwezen naar huisarts met atypische pijn op de borst. Belt nu naar huisarts dat zij sinds 1 uur druk op de borst en misselijk is. De pijn straalt uit naar de kaken. De NTG van haar man hielp een beetje, de klachten komen snel in alle hevigheid terug.
Diagnose? Wat doe je?
Casus 1 - verdenking acuut coronair syndroom (AMI/IAP): Meteen ambulance bellen en zo mogelijk huisbezoek. - time is muscle - ambulance regelt protocollair triage naar algemeen ziekenhuis/tertiair centrum
Rev Esp Cardiol. 2009;62(1):1-6
Casus 2 acute fase Dhr C van Boven 68 jaar: blanco voorgeschiedenis behalve DM met retinopathie. In 2012 infarct waarvoor PCI van de LAD bij 1 vats coronair lijden. Geen Rest laesies na PCI. Goede Linker kamer functie. Bij terugverwijzing in 2013 Goede Linker kamer functie. Bloeddruk 135/80, glucose 7,6 nuchter, Cholesterol / HDL/ LDL /TG respectievelijk 5,3/1,0/3,4/1,4 Heden meldt hij zich met sinds 5 dagen opeens weer bij inspanning toenemende en herkenbare klachten. Diagnose? Wat doe je? Wat vertel je de cardioloog over de eerdere terugverwijzing?
Casus 2 • Diagnose: Crescendo AP = IAP direct verwijzen.
7
Cholesterol Doel NHG Doel: LDL cholesterol < 2.5 mmol/l STAP 1: simvastatine 40 mg STAP 2: atorvastatine 20 of 40 mg of rosuvastatine 10 of 20 mg STAP 3: verhoog dosering atorvastatine naar maximaal 80 mg of rosuvastatine naar maximaal 40 mg
Cholesteroldaling per statine Te verwachten LDL daling per statine Simvastatine 40 mg >> 37% daling LDL Atorvastatine 20 mg >> 43% daling LDL Atorvastatine 40 mg >> 49% daling LDL Atorvastatine 80 mg >> 55% daling LDL Rosuvastatine 10 mg >> 43% daling LDL Rosuvastatine 20 mg >> 48% daling LDL Rosuvastatine 40 mg >> 53% daling LDL
Kosten Statine Simvastatine 40 mg >> 0,68 EUR / mnd Atorvastatine 20 mg >> 0,90 EUR / mnd Atorvastatine 40 mg >> 1,36 EUR / mnd Atorvastatine 80 mg >> 16,69 EUR / mnd Rosuvastatine 10 mg >> 24,65 EUR / mnd Rosuvastatine 20 mg >> 34,81 EUR / mnd Rosuvastatine 40 mg >> 49,94 EUR / mnd
CVRM dient bij HA en cardioloog gelijk te zijn - Cholesterol HA standaard LDL < 2,5 - Richtlijn cholesterol ESC
11
Casus 3 • Dhr. D. Cornelissen (70 jaar), geen risicofactoren. Meldt zich bij de huisarts met: • Bij inspanning klachten • Retrosternale krampen op de borst • Straalt uit naar arm • Gaat over in rust • Duurt vaak enkele minuten • Vraag: Kans op significant coronairlijden? • Verwijzen? 12
Casus 3 • http:// www.z unis.or g/Duk e%20 Chest %20P ain%2 0%20C AD%2 0Predi ctor.ht m • 40jr 82% 13
Casus 4 • Dhr. B. van Dalen 68 jaar • 6 maanden geleden infarct, terugverwezen na infarct met PCI. Heeft nog 50% stenose in RCX. • Sinds 3 maanden weer typische AP, ECG onveranderd. Heeft geen medicatie. Het kuurtje was op! • Welke medicatie starten?
14
Casus 4, afspraken medicatie • • • • • • •
15
Ascal / ASA Plavix / ticagrelor /prasugrel (1 jaar) Betablokker NTG sl Statine Ace remmer (of ARB bij klachten) Zo nodig: Pantozol
Casus 4, afspraken medicatie, preventie met pantozol • 1. 2. 3.
• 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 16
Factoren met een aanmerkelijk verhoogd risico op maagschade: Leeftijd > 70 jaar Voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties daarvan Onbehandelde infecties met Helicobacter pylori in het kader van peptisch ulcuslijden Factoren met een enigszins verhoogd risico op maagschade: Leeftijd 60-70 jaar Gelijktijdig gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur Ernstige invaliderende reumatoïde artritis Hartfalen of diabetes mellitus Hoge doseringen van een NSAID Gelijktijdig gebruik van corticosteroïden Gelijktijdig gebruik van SSRI’s
Casus 5 • Dhr. E. van Essen 68 jaar • 6 maanden geleden infarct, terugverwezen na groot voorwandinfarct met PCI. • Meldt zich op uw spreekuur met sinds vandaag palpitaties, de pols is onregelmatig en snel.
• Wat nu?
17
Casus 5: Boezemfibrilleren • Bij voorkeur < 24-48 uur verwijzen gezien boezemfibrilleren • Vaak uiting van ischemie
18
Terugverwijzen naar cardioloog • AP ondanks combinatiebehandeling met twee middelen. • Aanwijzingen voor hartfalen of ritmestoornissen. • Patiënten die bekend zijn bij de cardioloog en de einddoelen w.b. bloeddruk en LDL niet halen.
19
samenvatting • http://ketenzorgamsterdam.nl/index.php/cvr • Duidelijke afspraken gemaakt over wanneer terugverwijzen naar huisarts. • Duidelijke afspraken gemaakt over wanneer terugverwijzen van eerste naar 2e lijn. • Informatie overdracht essentieel • Richtlijnen dienen dezelfde te zijn (NHG/ESC/NVVC)
20
Vragen?
Machiel van de Wetering Sylvia de Waal
21
