BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN Business Name HUSADA BONTANG TAHUN 2014 RSUD TAMAN HUSADA

BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG TAHUN 2014 Business Name

Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012 Tanggal 8 Oktober 2012 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang.

RSUD TAMAN HUSADA Jl. Let. Jend. S. Parman No. 1 Kelurahan Belimbing Kecamatan Bontang Barat Bontang Phone : 0548 3036990 Website : www.rsud.bontangkota.go.id E-mail : [email protected]

RSUD Taman Husada Bontang

Buku Tarif Pelayanan

DAFTAR ISI Daftar Isi ---------------------------------------------------------------------- 2 Kata Pengantar -------------------------------------------------------------- 3 Tarif Pendaftaran------------------------------------------------------------ 4 Tarif Konsultasi Rawat Jalan --------------------------------------------- 4 Tarif Tindakan Medis rawat Jalan --------------------------------------- 5 Tarif Rawat Darurat -------------------------------------------------------- 8 Tarif Rawat Inap ----------------------------------------------------------- 9

TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA No 1 2 3

Konsultasi Surat Keterangan Berbadan Sehat Surat Keterangan Bebas Narkoba ( Diluar Laboratorium ) Surat Keterangan Sakit, Keterangan Opname, Keterangan Hamil dan Keterangan Lahir

Tarif (Rp) 25.000 25.000 25.000

Tarif Visite Dokter Gigi --------------------------------------------------11 Tarif Pelayanan Persalinan -----------------------------------------------11 Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut ----------------------------------------12 Tarif Pelayanan Spesialis Gigi Anak-----------------------------------15 Tarif Konsultasi dan Tindakan Khusus --------------------------------17 Tarif Pelayanan Medico Legal ------------------------------------------19 Tarif Pelayanan Pemulasaran Jenazah ---------------------------------20 Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik --------------------------------21 Tarif Pelayanan Penunjang Logistik -----------------------------------27 Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik ------------------------------------28 Tarif Tindakan Medis Operatif ------------------------------------------29 Tarif Pelayanan Ambulance ---------------------------------------------29 Tarif Pelayanan Medical Check-Up (MCU) --------------------------30 Tarif Pelayanan Kesehatan Lainnya------------------------------------31

Page 31 Page 2



PENGANTAR PASIEN AMBULANCE No

Pengantar Pasien

1 3 4 5 6

Ambulance Samarinda (1 Perawat) Ambulance Balikpapan (1 Perawat) Ambulance Sangatta Kota (1 Perawat) Ambulance Tenggarong Kota (1 Perawat) Ambulance Berau Kota (1 Perawat) Ambulance Banjarmasin Kota dan Sekitarnya (Perawat)

7 *

Tarif (Rp) 300.000 600.000 165.000 400.000 2.300.000 2.550.000

Pengantar Dokter tarifnya ditambah 50 % dari tarif Perawat

TARIF PELAYANAN MEDICAL CHECK-UP (MCU) No 1 2 3 4 5 6

Konsultasi Paket E Paket D Paket C Paket B Paket A Paket VIP

KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT atas rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang dapat dicetak sesuai dengan Peraturan Walikota Bontang Nomor 59 Tahun 2012 Tanggal 8 Oktober 2012 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada Kota Bontang. Apabila dalam penulisan/pengetikan Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang ini terdapat kekurangan dan kekeliruan yang disebabkan keterbatasan kemampuan kami selaku manusia biasa yang tak pernah luput dari kesalahan kami mohon maaf. Oleh karena itu kritikan, saran dan tanggapan yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Demikian Buku Tarif Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang ini kami sampaikan, semoga bermanfaat bagi pihakpihak yang membutuhkan

Tarif (Rp) 405.000 670.000 825.000 1.420.000 1.630.000 1.920.000

Bo ta g, Septe ber

4

Page 30 Page 3



TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF

TARIF PENDAFTARAN PASIEN BARU ------------------------------ Rp. 10.000 PASIEN LAMA ------------------------------ Rp. 3.000

No 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS PELAYANAN

Tarif (Rp)

Tindakan Kecil Tindakan Operatif Kelompok I Tindakan Operatif Kelompok II Tindakan Operatif Kelompok III Tindakan Operatif Kelompok Khusus Tindakan Operatif Kelompok Khusus, Bedah Syaraf Kategori III, Orthopedy Tindakan Operatif Kelompok Khusus Bedah Syaraf Kategori II Tindakan Operatif Kelompok Khusus Bedah Syaraf Kategori I

777.500 1.142.500 2.595.000 4.130.000 4.997.000 5.820.000 7.150.000 9.250.000

* Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator, dr. Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)

TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN

TARIF PELAYANAN AMBULANCE

POLIKLINIK PAGI POLI SPESIALIS ---------------------------POLI GIGI SPESIALIS --------------------PSIKOLOG ---------------------------------POLI MCU / UMUM / GIGI -------------POLI KIA/KBRS DENGAN BIDAN --POLI GIZI -----------------------------------

Rp.30.000 Rp.30.000 Rp.30.000 Rp.20.000 RP.15.000 Rp.15.000

MOBIL DAN SOPIR AMBULANCE No 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Pelayanan Ambulance Pengantaran Ambulance Dalam Kota Pengantaran Ambulance Samarinda dan sekitarnya Pengantaran Ambulance Balikpapan dan Sekitarnya Pengantaran Ambulance Sangatta Kota dan Sekitarnya Pengantaran Ambulance Tenggarong Kota Pengantaran Ambulance Berau dan sekitarnya Pengantaran Ambulance Banjarmasin dan sekitarnya

Tarif (Rp) 150.000 800.000 1.650.000 435.000 1.150.000 5.000.000 5.900.000

* Tarif diatas adalah tarif di dalam kota, apabila ada tambahan jarak dihitung Rp. 5.000/Km Page 4

Page 29



TARIF TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN

TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK No No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20

JENIS PELAYANAN Traksi Diaterm Exercise Breathing Exercise Postural Drainage Infra Red Laser Terapi Ultra Violet Terapi Terapi Wicara (1 Paket) Massage Bayi Senam Asma (1 Paket) Senam Stroke (1 Paket) Peningkatan ROM (Range Of Movement) Mobilisasi Sendi Strenghtenning Muscle Ultrasound Terapi Electrical Stimulasi TENS (Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation) Akupuntur

Page 28

Tarif (Rp) 50.000 40.000 35.000 50.000 25.000 35.000 40.000 35.000 600.000 50.000 200.000 200.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 55.000

Tindakan Medis Rawat Jalan

1 2

Poli Anak Vaksinasi Mantoux test

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Poli Bedah Rawat Luka Rawat luka bakar < 40% Rawat luka bakar > 40% Rawat luka Ganggren/ Ulkus Aff Heacting Kecil (≤ 5) Aff Heacting Sedang (6 - 10) Aff Heacting Besar ( > 10) Ekstraksi Kuku Pasang Chateter Pasang Kateter Dengan Penyulit Aff Drain Pasang Gipsona Kecil Pasang Gipsona Sedang Pasang Gipsona Besar Buka Gipsona Kecil Buka Gipsona Sedang Buka Gipsona Besar Incisi Kecil Incisi Sedang Incisi Besar Pasang Ransel Verban Pasang Spalk Ringan Pasang Spalk Sedang (multiple) Pasang Elastik Verban Skin Test Eksisi kecil Eksisi Sedang Eksisi Besar Jahit Luka ≤ 5 Jahitan Jahit Luka 6 - 10 Jahitan Jahit Luka > 10 Jahitan

Tarif (Rp) 7,500 7,500 20,000 50,000 75,000 75,000 15,000 20,000 45,000 75,000 26,000 34,000 20,000 50,000 80,000 120,000 30,000 60,000 80,000 50,000 70,000 90,000 34,000 30,000 70,000 30,000 3,400 120,000 180,000 300,000 40,000 60,000 100,000 Page 5


Buku Tarif Pelayanan No

Tindakan Medis Rawat Jalan

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Poli Mata Corpus Alienum Mata I Corpus Alienum Mata II Incisi Hoerdeulum Curetage chalazion Kerato refratometri Tarsotomy Pemeriksaan Anel Test dan Probing Koreksi Kaca mata (Refraksi visus) Tonometri Kontak Tonometri non kontak Fundus copy pupil lebar Foto Fundus camera oculi pupil lebar (VISUCAM) Lithiasis (epilasi) Angkat Jahitan Mata Retinos Copy Corneal Corneal periphery measure Biometri Perimetry/Hymprey Slitlamps biomekroskop Debridement kornea 1 mata Irigasi bermasalah chemikal Debridement konjunctiva 1 mata

1 2 3

Poli Penyakit Dalam Pungsi Diagnostik Ascites FNA Biopsi Spirometri

1

Poli Syaraf EEG

1 2 3

1 2

Poli Jantung Treadmill Echo Cardio Grafi dengan USG ABI (Ankle Brachial Pressure Index & Arteriosclerosis Infection Monitor)

Poli THT Extraksi Corpal Telinga Extraksi Corpal Hidung Page 6

Tarif (Rp.) 85.000 130.000 110.000 280.000 50.000 250.000 40.000 70.000 30.000 50.000 50.000 250.000 100.000 100.000 80.000 50.000 50.000 250.000 30.000 90.000 100.000 75.000

No

Jenis Pemeriksaan Radiologi

Tarif (Rp)

12. USG Thorax

400.000

13. USG Hepato Billier

400.000

14. USG 4 Dimensi Obstetri

400.000

- Tarif pelayanan instalasi radiologi (sudah termasuk BHP, kecuali bahan kontras) - Tarif pelayanan instalasi radiologi dihitung per-posisi foto

HEMODIALISA No 1 2 3 4 5 6

Jenis Tindakan Hemodialisa non reuse Hemodialisa reuse Gastrocopi Gastrocopi dg biopsy Kolonoskopi Bronchoskopi

Tarif (Rp) 850.000 750.000 730.000 850.000 1.100.000 880.000

Cyto / Emergency : Tarif ditambah 25% dari Jasa Pelayanan (Operator, dr. Anestesi, Perawat Anestesi, Perawat Bedah)

50,000 70,000 70,000

TARIF PELAYANAN PENUNJANG LOGISTIK

275,000

PER-PORSI MAKAN

275,000 350,000 250.000

50,000 50,000

NO

KELAS

1 2 3 4 5 6

III II I VIP/VVIP Ruang ISOLASI Makanan Cair Ruang ICU/PICU/NICU

Tarif (Rp) 30.000 60.000 70.000 120.000 37.000 70.000 Page 27



No

Jenis Pemeriksaan Radiologi

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Thorax Anak (film 24x30 cm) Clavicula Bahu Extremitas Atas Extremitas Bawah Mammografi OMD Colon Inloop BN0-IVP HSG ( Histero Salphyngografi) Fistulografi Urethocystografi Barium Follow Through Cor Analisa Panoramic Dental Foto Abdomen/Bno Maag Duodenum Oesophagografi Arteriografi Femoral Pemeriksaan Canggih MRI( tanpa Kontras & anastesi ) MRI dengan Kontras CT Scan tanpa Kontras CT Scan dengan Kontras USG 4 Dimensi 1. USG Abdomen 2. USG Urologi/ USG Tractus Urinarius 3. USG Tyroid 4. USG Testis 5. USG Obstetri/ USG Kandungan 6. USG Pediatri 7. USG Neonatus 8. USG Musculosceletal 9. USG Mammae 10. USG Colon Doppler 11. USG Kepala Page 26

Tarif (Rp) 80.000 110.000 110.000 110.000 110.000 300.000 450.000 450.000 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000 350.000 110.000 85.000 110.000 500.000 300.000 600.000 1.500.000 1.900.000 900.000 1.200.000 200.000 250.000 250.000 250.000 200.000 400.000 400.000 250.000 250.000 300.000 250.000

No 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Tindakan Medis Rawat Jalan Poli THT Extraksi Corpal Tenggorokan Extraksi Serumen Extraksi Granulasi Extraksi Corpus Alienum Hipofaring Audiometri Ganti Verban Post Op Mastoid Tampon Hidung Tampon Bellocque Tampon Telinga Angkat Tampon Ringan/Anterior Angkat Tampon Bellocgue Laringoskopi Indirekta Endoskopi Telinga Endoskopi Pita Suara Endoskopi Hidung/laring/faring Othematume Incisi I & D Suction/Toilet Telinga Biopsi/FNA Biopsi Naso-Faring Incisi Abscess Insisi dan Drainase Peritonsil Abses Pungsi Irigasi Sinus Maksilaris Miringotomi Tes Alergi Irigasi Serumen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Poli Kebidanan dan Kandungan Aff IUD Pemasangan IUD Kontrol IUD Pemasangan Pesarium/Af Pesarium Swab Vagina Retensio Urine/Pasang Cateter Pasang Tampon Aff Tampon Pengamb. Sekr Vag/Utera (Jasa) Pap Smear Biopsi Serviks

Tarif (Rp.) 50,000 50,000 50,000 75,000 60,000 35,000 50,000 129,200 40,000 30,000 80,000 45,000 61,200 150,000 170,000 85,000 40,000 70,000 200,000 85,000 85,000 54,400 68,000 187,000 50,000 30,000 50,000 22,000 20,000 22,000 25,000 20,000 20,000 22,000 120.000 Page 7



No 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Tindakan Medis Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan Irigasi Jalan Lahir Inspekulo / Periksa Dalam Hidrotubasi Aff Hecting Senam Nifas ( 1x pertemuan ) Senam Hamil (1X pertemuan) Insersi IUD Ekstraksi IUD dengan Pengukit Ekstraksi IUD Pasang Inflan Aff (lepas) inflan Imunisasi Tindik Telinga Rawat Luka Ringan Rawat Luka Sedang Rawat Luka Berat

Tarif (Rp.) 20.000 20.000 155.000 20.000 10,000 50,000 100,000 125,000 100,000 150,000 150,000 30,000 35,000 30,000 50,000 75,000

TARIF RAWAT DARURAT No 1 2

Jasa Konsultasi Pemeriksaan UGD Jasa Konsultasi dokter spesialis

Tarif (Rp.) 35,000 50,000

No

Pemeriksaan Urine 1 Urine Lengkap 2 Esbach 3 Narkoba (6 parameter) 4 Narkoba (5 parameter) 5 Cocain 6 Amphetamine 7 Metamphetamine 8 Tes kehamilan Pemeriksaan Feses 1 Feses Lengkap 2 Darah Samar Pemeriksaan Cairan Tubuh 1 Analisis Sperma 2 Analisis LCS 3 Analisis Cairan Sendi 4 Analisis Cairan pleura 5 Analisis Cairan Lain (peritoneum, pericard) Lain-lain 1 Sampling

Tarif (Rp) 15.000 15.000 150.000 130.000 50.000 50.000 50.000 20.000 30.000 50.000 50.000 100.000 100.000 100.000 100.000 10.000

RADIOLOGI No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Page 8

Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Radiologi Cranium Cervical Mastoid Sinus Paranasal TMJ Waters Thoracolumbal Lumbosacral Coxigeus Pelvis Thorax dewasa (film 35x35 cm)

Tarif (Rp) 110.000 100.000 110.000 110.000 100.000 110.000 110.000 110.000 110.000 110.000 90.000 Page 25



No


PCR 1 HBV-DNA kuantitatif 2 HCV-RNA kuantitatif 3 TB-PCR (Paru, Non Paru) Penerimaan Patologi Anatomi 1 Biopsi 2 Kuret 3 Jaringan operasi 4 Kerokan prostat 5 Biopsi hepar 6 Kulit 7 Pap Smear 8 Sitologi tubuh/sputum/dll 9 FNA (berupa slide) Pemeriksaan Imunoserologi Rapid 1 HbsAg rapid 2 Anti-HBS Rapid 3 Anti-HCV Rapid 4 Anti-malaria Rapid (Falcifax) 5 Anti Dengue IgG/IgM 6 Dengue NS1 7 Anti-HIV Rapid 8 TPHA 9 IgG/IgM Leptospira rapid Pemeriksaan Imuno-Serologi Manual 1 ASO/ASTO 2 CRP 3 RF 4 VDRL 5 Widal 6 Salmonella IgM Pemeriksaan Mikrobiologi 1 Pewarnaan Gram 2 Pewarnaan BTA 3 Pewarnaan BTA MH 4 Biakan dengan Resistensi Page 24

Tarif (Rp) 1.800.000 2.300.000 429.000 200.000 200.000 475.000 475.000 475.000 475.000 100.000 200.000 200.000 40.000 40.000 60.000 75.000 100.000 100.000 75.000 40.000 120.000 40.000 40.000 40.000 35.000 65.000 100.000 25.000 25.000 30.000 200.000

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP VVIP (WIJAYA KUSUMA) Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.400.000 Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp.150.000 Akomodasi Gizi-------------------------- Rp.120.000 JUMLAH --------------------------------- Rp.670.000 / hari

VIP (SERUNI) Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.300.000 Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 70.000 Akomodasi Gizi-------------------------- Rp.120.000 JUMLAH --------------------------------- Rp.490.000 / hari

KELAS I Akomodasi Rawat Inap ----------------- Rp.200.000 Visite Dokter Spesialis ----------------- Rp. 35.000 Akomodasi Gizi-------------------------- Rp. 70.000 JUMLAH --------------------------------- Rp.305.000 / hari

KELAS II Akomodasi Rawat Inap ---------------Visite Dokter Spesialis ---------------Akomodasi Gizi-------------------------

Rp.155.000 Rp. 30.000 Rp. 60.000

JUMLAH --------------------------------

Rp.245.000 / hari

Page 9



KELAS III Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.50.000 Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp.25.000 Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp.30.000 JUMLAH ---------------------------------------- Rp.105.000 / hari

ICU / PICU / NICU** Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.500.000 Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp. 75.000 Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp. 70.000 JUMLAH ---------------------------------------- Rp.645.000 / hari

ISOLASI Akomodasi Rawat Inap ----------------------- Rp.150.000 Visite Dokter Spesialis ------------------------ Rp.25.000 Akomodasi Gizi -------------------------------- Rp.37.000 JUMLAH ---------------------------------------- Rp.212.000 / hari

KONSULTASI GIZI*** Kelas VVIP/VIP/I ------------------------------ Rp.50.000 Kelas II/III --------------------------------------- Rp.30.000

Page 10

No 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Jenis Pemeriksaan Laboratorium Anti HBs Anti-HBc IgM Hbe-Ag Anti-Hbe Anti-HAV IgM Anti-HCV Anti-HIV ANA Anti ds-DNA CEA PSA Toxo IgG Aviditas CMV IgG Aviditas Anti-HSV 1 IgG Anti-HSV 1 IgM Anti-HSV 2 IgG Anti-HSV 2 IgM AFP Ca 12-5 Ca 19-9 Ca 15-3 Ca 72-4 SCC IgE Total LH FSH Prolactin Testosteron Progesteron Estradiol serum Estrogen total Cortisol Feritin Transferin ANA Anti ds-DNA IgG

Tarif (Rp) 75.000 100.000 125.000 125.000 125.000 125.000 100.000 200.000 250.000 210.000 295.000 792.000 737.000 223.000 223.000 215.000 215.000 228.000 435.000 455.000 405.000 605.000 385.000 238.000 245.000 245.000 235.000 275.000 315.000 305.000 US $ 99 295.000 182.000 228.000 345.000 365.000 Page 23



No


11 Cholinerstrase (CHE) 12 Elektroforesis protein 13 Lipid total 14 Serum Iron 15 TIBC 16 Analisa batu ginjal 17 Analisa batu empedu 18 Amilase 19 Lipase 20 Asam Urat/AU/UA 21 CKMB 22 Total Protein (TP) 23 Albumin 24 Globulin 25 Bilirubin Total (Bil T) 26 Bilirubin Direk (Bil D) 27 GGT 28 LDH 29 ALP 30 Elektrolit (Na, K, Cl) 31 Calsium 32 Magnesium 33 Analisis Gas Darah (BGA) Pemeriksaaan Imuno-Serologi 1 Troponin 2 T3 3 T4 4 FT3 5 FT4 6 TSH 7 TOXO IgG 8 TOXO IgM 9 Rubella IgG 10 Rubella IgM 11 CMV IgG 12 CMV IgM 13 HBsAg Page 22

Tarif (Rp) 95.000 158.000 60.000 92.000 102.000 170.000 128.000 140.000 150.000 20.000 75.000 20.000 20.000 10.000 20.000 20.000 35.000 35.000 20.000 100.000 25.000 30.000 200.000 165.000 70.000 70.000 270.000 228.000 70.000 100.000 100.000 120.000 120.000 100.000 100.000 75.000

TARIF VISITE DOKTER GIGI No

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

1

Perawatan Kelas II

17.500

2

Perawatan Kelas III

21.000

3

Perawatan Kelas I

24.500

4

Perawatan VIP

49.000

5

Perawatan VVIP

105.000

TARIF PELAYANAN PERSALINAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 

Jenis Pelayanan Pertolongan Persalinan oleh dr.Obgyn Pertolongan Persalinan Patologis oleh dr.Obgyn ( Vaccum, forceps, Sungsang, Gemelli, Penyakit pada Ibu: HT, PEB, DM) Pertolongan Persalinan oleh bidan Pertolongan persalinan dengan induksi Dilatasi Serviks dg Balon Kateter Manual placenta Heacting portio Heacting perineum diluar paket persalinan Curettage dalam Narkose Anesthesi General dalam tindakan kebidanan Pemeriksaan intra partum luar paket persalinan Biopsi Surviksi Pasang/Aff Tampon Pungsi Douglas Resusitasi Perdarahan (Kejang/Shock) CTG Dopler

Tarif (Rp) 700.000 800.000 250.000 300.000 50.000 250.000 150.000 370.000 700.000 170.000 80.000 150.000 20.000 150.000 200.000 100.000 40.000

Apabila tindakan medis operatif dilakukan di OK maka akan mengikuti tarif di OK Page 11



TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT No.

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

1

Ondotogram

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Konservasi Tambalan sementara per gigi Ganti obat per gigi perkunjungan Devitalisasi pulpa per gigi Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi Tambalan GIC Klas I/III/V Tambalan GIC Klas II/IV Tambalan Amalgam Klas I/III/V Tambalan Amalgam Klas II/IV Tambalan Sinar Klas I/III/V Tambalan Sinar Klas II/IV Polishing per gigi Pin core per gigi Cementasi ZnPO4 per gigi Cementasi GIC per gigi Fissure GIC per gigi Pilp Capping Pengisian saluran akar per gigi One visite endo 1 akar gigi One visite endo 2 akar gigi One visite endo 3 akar gigi Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) Pengisian kamar pulpa

30.000 30.000 30.000 55.000 100.000 125.000 100.000 125.000 150.000 175.000 15.000 150.000 25.000 50.000 100.000 50.000 75.000 200.000 300.000 400.000 500.000 750.000 20.000

1 2 3 4 5 6

Bedah Mulut Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/Gigi Odontectomy sederhana / gigi Tambalan GIC Klas I/III/V Tambalan GIC Klas II/IV

60.000 100.000 200.000 600.000 100.000 125.000

Page 12

30.000

TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK LABORATORIUM No Jenis Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi 1 Darah Lengkap 2 Diff Count 3 Sediaan Apus Darah Tepi (SADT) 4 Golongan Darah 5 Rhesus 6 Malaria tetes tebal (DDR) 7 Jumlah/Indeks parasit Malaria 8 BT (masa perdarahan) 9 CT (masa pembekuan) 10 PT 11 APTT 12 LED 13 Hitung Retikulosit 14 LE cell 15 Analisis Hemoglobin (HPLC) 16 G6PD 17 CD4 18 CD8 Pemeriksaan Kimia Klinik 1 Glukosa 2 Hb A1C 3 SGOT/AST 4 SGPT/ALT 5 Cholesterol/CHOL 6 Trigliserida/TG 7 LDL-CHOL 8 HDL-CHOL 9 Ureum/U 10 Creatinin/K

Tarif 40.000 15.000 50.000 10.000 10.000 15.000 30.000 10.000 10.000 80.000 85.000 20.000 15.000 30.000 385.000 158.000 225.500 225.500 20.000 125.000 20.000 20.000 20.000 20.000 30.000 30.000 20.000 20.000 Page 21



TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jenis Pelayanan Memandikan dan mengkafani jenazah bersih/segar Memandikan dan mengkafani jenazah kotor/busuk Pengawetan jenazah (embalming) Formaline Visum et repertum jenazah Pemeriksaan luar jenazah bersih/segar Pemeriksaan luar jenazah kotor/busuk Autopsi jenazah bersih/segar Autopsi jenazah kotor/busuk Pengisian form asuransi Penyimpanan jenazah (Freezer) Penitipan jenazah tanpa Freezer Hecting jaringan/kulit Call out petugas jam 22.00 s/d 06.30 wita

No. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Tarif (Rp) 100.000 100.000 100.000 20.000 20.000 30.000 100.000 100.000 10.000 150.000/hari 50.000/hari -

*Catatan: - Tarif tersebut belum termasuk Penggunaan Bahan Habis Pakai (BHP)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Page 20

Jenis Pelayanan Tambalan Amalgam Klas I/III/V Tambalan Amalgam Klas II/IV Tambalan Sinar Klas I/III/V Tambalan Sinar Klas II/IV Polishing per gigi Pin core per gigi Cementasi ZnPO4 per gigi Cementasi GIC per gigi Fissure GIC per gigi Pilp Capping Pengisian saluran akar per gigi One visite endo 1 akar gigi One visite endo 2 akar gigi One visite endo 3 akar gigi Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) Pengisian kamar pulpa Bedah Mulut Pencabutan Gigi dengan topical anaestesi / gigi Pencabutan Gigi dengan local anaestesi/ gigi Pencabutan Gigi dengan komplikasi & Punyulit/ Gigi Odontectomy sederhana / gigi Operculectomy / gigi Gingivectomy / regio Alveolectomy / regio Incisi abces intra oral Incisi abces ekstra oral Enukleasi tumor atau kista / region Perawatan dry socket Biopsi Fixasi rahang tertutup / regio Fixasi rahang terbuka / regio Replantasi / gigi Eksposure / gigi Apex reseksi / gigi dengan perawatan endodonti Buka Jahitan

Tarif (Rp) 100.000 125.000 150.000 175.000 15.000 150.000 25.000 50.000 100.000 50.000 75.000 200.000 300.000 400.000 500.000 750.000 20.000 60.000 100.000 200.000 600.000 500.000 500.000 500.000 100.000 100.000 1.000.000 50.000 125.000 750.000 1.000.000 350.000 1.000.000 500.000 50.000 Page 13



No.

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

19 20 21 22 23 24 25 26

Anestesi lokal Fistulectomy Kontrol post operasi Heacting 1-4 Heacting 5-9 Heacting 10-15 Up heacting Spuling

50.000 150.000 50.000 50.000 75.000 100.000 50.000 50.000

1 2 3 4 5 6 7

Periodonsia Scalling per rahang Polish post scaling Curetase simple Curetase komplikasi Splinting wire per gigi Splinting GIC/komposit per gigi Periodontal Pack

80.000 50.000 50.000 100.000 100.000 150.000 50.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Prosthodonsia Prothesa Acrylic + 1 Gigi/Rahang Penambahan Gigi Acrylic per Gigi Steel Frame Denture per Rahang Acrylic Jacket Crown per Gigi Porcelain Crown per Gigi Temporary Crown per Gigi Composite Crown per Gigi Preparasi gigi untuk Crown per Gigi MMR Prothesa Valplast + 1 Gigi/Rahang Penambahan Gigi Valplast per Gigi Cetak Gigi/Rahang Reparasi Prothesa Composite Inlay, Onlay per gigi Kontrol Prothesa

Page 14

350.000 125.000 1.000.000 600.000 1.200.000 200.000 900.000 100.000 75.000 800.000 200.000 75.000 350.000 450.000 75.000

No 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/ ICU/IRNA/IRJA/IRD Phototerapi Home care bidan/perawat per kunjungan Kemoterapi Mountox test dewasa Thoracentesis/ punksi paru Paket Bronkoskopi Lumbal Fungsi Tuberkolosis Test Pasang Infus Bayi Pasang Inkubator 0 – 12 Jam Pasang Inkubator > 12 Jam Pasang Infant Warmer 0 – 12 Jam Pasang Infant Warmer > 12 Jam Pasang Nasal CPAP 0 -12 Jam Pasang Nasal CPAP 12 -24 Jam Extubasi Pasang Infus

Tarif (Rp) 20.000 75.000 820.000 63.000 100.000 1.500.000 300.000 50.000 20.000 15.000 30.000 15.000 30.000 125.000 250.000 100.000 20.000

TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL No.

Jenis Pelayanan

1 2 3

Surat keterangan visum Hidup Surat keterangan visum Mati (/mayat) Surat keterangan visum mati dari luar RS (/mayat) Surat keterangan visum di lapangan (dengan menggali kubur)

4

Tarif (Rp) 100.000 125.000 150.000 1.000.000

Page 19



No 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/ ICU/IRNA/IRJA/IRD Pungsi Pleura dengan Probe Pungsi Sendi Penyuntikan zat kontras Radiologi Skin Traksi 1 Skin traksi lebih dari 2 Vena sectie Observasi IGD Crikotiroidectomy Cystostomi P3K Ambulance P3K Dokter Spesialis P3K Dokter Umum P3K Perawat Suction/Toilet Hidung Pasang NGT Bronchial Washing/toilet Phlebotomy Aff WSD, CVP Resusitasi Bayi Bladder Training Pengambilan Darah BGA Irigasi kandung Kemih Fisioterapi dada perhari Pemberian Transfusi Darah / Komponen Darah Sampling Laboratorium ( Darah Vena, Sputum, Urine) Metode Kangguru Massage BBLR Penyuntikan Kemotherapi Pemasangan DrumBuis Pelayanan Anastesi diluar Kamar Bedah Intubasi Sulit Reposisi Clossed Red Tulang Pendek Debridement Kecil Debridement Sedang Skin Traksi Satu Tungkai Skin Traksi Dua Tungkai Jasa Observasi dokter spesialis per jam Page 18

TARIF PELAYANAN SPESIALIS GIGI ANAK

Tarif 100.000 75.000 20.000 50.000 80.000 150.000 6.000 100.000 150.000 150.000 300.000 200.000 100.000 15.000 24.000 15.000 75.000 20.000 300.000 10.000 15.000 10.000 50.000 25.000 2.500 7.000 20.000 100.000 6.000 220.000 136.000 225.000 106.000 204.000 85.000 105.000 20.000

No

Jenis Pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ondotogram Konservasi Tambalan sementara per gigi Ganti obat per gigi perkunjungan Devitalisasi pulpa per gigi Preparasi sal. Akar per. Sal. Akar gigi Tambalan GIC Klas I/III/V Tambalan GIC Klas II/IV Tambalan Amalgam Klas I/III/V Tambalan Amalgam Klas II/IV Tambalan Sinar Klas I/III/V Tambalan Sinar Klas II/IV Polishing per gigi Pin core per gigi Cementasi ZnPO4 per gigi Cementasi GIC per gigi Fissure GIC per gigi Pilp Capping Pengisian saluran akar per gigi One visite endo 1 akar gigi One visite endo 2 akar gigi One visite endo 3 akar gigi Bleaching gigi non vital per gigi (non BHP) Bleaching gigi non vital perrahang (non BHP) Pengisian kamar pulpa Composite crown per gigi Composite inlay, Onlay per gigi

1 2 3 4 5 6

Periodonsia Scalling per rahang Polish post scaling Curetase simple Curetase komplikasi Splinting wire per gigi Splinting GIC/komposit per gigi

Tarif (Rp) 36.000 36.000 36.000 66.000 120.000 150.000 120.000 150.000 180.000 210.000 18.000 180.000 30.000 60.000 120.000 60.000 90.000 240.000 360.000 480.000 600.000 900.000 23.000 1.080.000 510.000 96.000 60.000 60.000 120.000 120.000 180.000 Page 15



No

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

No

60.000 60.000

22 23 24 25 26 27 28

7 8

PemasanganPeriodontal Pack Up periodontal pack

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Prosthodonsia Porselain crown per gigi Preparasi untuk crown per gigi Prothesa vasplast dan 1 gigi/ rahang Penambahan gigi vasplast per gigi Prothesa akrilik dan 1 gigi / rahang Penambahan gigi akrilik per gigi Cetak gigi/ Rahang Kontrol prothesa Gigi tiruan cekat porcelain per gigi Gigi tiruan cekat akrilik per gigi

1.500.000 120.000 960.000 240.000 500.000 150.000 90.000 90.000 1.500.000 800.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Bedah Mulut Pencabutan dengan topical anaestesi / gigi Pencabutan dengan local anaestesi/ gigi Pencabutan dengan penyuli/ komplikasi Odontectomy sederhana / gigi Odontectomy dg komplikasi/ gigi Operculectomy / gigi Gingivectomy / regio Alveolectomy / regio Incisi abces intra oral Incisi abces ekstra oral marsupialisasi/ gigi Enukleasi tumor atau kista/ region Frenectomy/ rahang Eksisi mucolele, epulis, fibrome/ region Perawatan dry socket Biopsi Fixasi rahang tertutup/ region Fixasi rahang terbuka/ region Fixasi gigi/ region Replantasi/ gigi Transplantasi/ gigi

75.000 100.000 250.000 1.000.000 1.250.000 750.000 750.000 300.000 250.000 750.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 150.000 250.000 1.000.000 1.500.000 250.000 750.000 1.000.000

Page 16

Jenis Pelayanan Osteomy rahang ringan Osteomy rahang berat Eksposure / gigi Apex reseksi/ gigi Buka Jahitan Anestesi local untuk preparasi Fisculectomy

Tarif (Rp) 750.000 1.500.000 1.000.000 750.000 100.000 150.000 250.000

TARIF KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tarif Tindakan di Luar Paket untuk NICU/PICU/ ICU/IRNA/IRJA/IRD Tampon Epistaksis Pasang Monitor Pasien DC Shock Irigasi Mata Nebulizer Kumbah Lambung Gastrik Coolin Lumbal Punctie Toracosintesis Blader Punctie Extraksi Corpal Kelamin Pasang ETT / Intubasi Pasang Syringe/Infus Pump 0- 12 jam Pasang Syringe/Infus Pump > 12-24 jam Ventilator 0- 12 jam Ventilator > 12- 24 jam Perawatan Trakeostomy Pasang CVP Pasang WSD RJP Anak RJP Dewasa EKG Pungsi Asites ( Cairan Abdomen ) Pungsi Pleura

Tarif (Rp) 30.000 20.000 75.000 40.000 75.000 75.000 30.000 120.000 110.000 100.000 110.000 100.000 15.000 30.000 125.000 250.000 20.000 250.000 100.000 60.000 75.000 50.000 75.000 75.000 Page 17

BUKU TARIF PELAYANAN RSUD TAMAN Business Name HUSADA BONTANG TAHUN 2014 RSUD TAMAN HUSADA

Recommend Documents