PEWAWANCARA
: _____________________
PEMERIKSA
: _____________________
PENGAWAS LAPANGAN
: _____________________
RAHASIA
IDK
:
PUTARAN SURVAI
:
B
BUKU 1 SURVAI KAPASITAS PEMERINTAH DAERAH (KPEDA) BUKU PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN (PP) Responden adalah Kepala/Ketua/Staff Bapeda (Perencanaan), Sekretariat Daerah (Bagian Hukum, Bagian Humas/Infokom) BLOK: CRT, FORM 1, IM, PP, NW, TA, PPD, CP
KABUPATEN
: _____________________________________________
PROPINSI
: _____________________________________________
NUMVIS. Jumlah kunjungan wawancara : WAWANCARA 1
TANGGAL : JAM MULAI : JAM BERAKHIR :
/ TGL
BULAN
TAHUN
TGL
WAWANCARA 3
/ BULAN
/ TAHUN
TGL
WAWANCARA 4
/ BULAN
/ TAHUN
TGL
WAWANCARA 5
/ BULAN
/ TAHUN
TGL
WAWANCARA 6
/ BULAN
/ TAHUN
TGL
/ BULAN
TAHUN
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
JAM MENIT
CRT5.HASIL WAWANCARA
1. Selesai CRT7 2. Selesai sebagian 3. Tidak selesai
WAWANCARA 2
CRT6. ALASAN UNTUK JAWABAN “3 ATAU 2” PADA CRT5
1. 2. 3. 5.
Responden tidak ditempat Responden sakit parah Responden menolak Lainnya: ___________________________________
CRT7.PEMERIKSAAN OLEH EDITOR
1. 2. 3. 4.
BUKU 1 – 1
Data dientri tanpa kesalahan Data dientri dan dikoreksi Data dientri tanpa dikoreksi, jelaskan, _________________ Edit manual,tanpa CAFÉ
CRT8. PEMANTAUAN OLEH PENGAWAS
Ya a. Diobservasi ............................. 1
Tidak 3
b. Diperiksa................................. 1
3
KPEDA [B]
FORM 1. FORM CALON RESPONDEN/CONTACT PP & PK(DAPATKAN DARI BAPEDA) Kami ingin menanyakan beberapa informasi, sehubungan dengan survei ini, mohon Bapak/Ibu bisa memberikan informasi kepada kami orang-orang dan berasal dari dinas mana yang mengetahui dan bisa dijadikan sebagai responden dalam survei ini. TOPIK
BUKU
INSTANSI
NAMA KONTAK
A.
Peraturan tentang pajak, retribusi dan pengelolaan keuangan daerah
I (TPR)
Bagian Hukum/bagian Pendapatan/Aset Daerah
B.
Peraturan dan Perundangan Daerah
I (PPD)
Bagian Hukum/bagian Anggaran
C.
Informasi pada masyarakat
I (IM)
Bagian Humas/infokom
D.
Partisipasi masyarakat
3 (PPM)
DPRD (sekwan/komisi pendidikan)
E.
Perencanaan dan Penganggaran secara umum meliputi: Kebijakan Umum Anggaran (KUA) & Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS); perubahan anggaran
2 (PPP)
DPPKAD (bagian perencanaan dan anggaran)
F.
APBD 2008, 2009, 2010, 2011. 2012
2 (APB)
DPPKAD (Bagian Anggaran)
G.
Kas Daerah
2 (KAS)
DPPKAD (BUD—Bendahara Umum Daerah)
H.
Hibah
2 (HB)
DPPKAD(Anggaran)
I.
Hutang dan Investasi Publik
2 (HPI)
DPPKAD (Perimbangan/Perbendaharaan)/ Ekonomi Pembangunan
J.
Pengelolaan Aset
2 (PA)
Bagian Perlengkapan/ Aset/Bagian umum
K.
Upaya Memperoleh Pendapatan
2 (UMP)
DPPKAD (Bagian Pendapatan)
L.
Pengadaaan Barang dan Jasa
2 (PBJ)
Sekda Bagian Perlengkapan (Unit Pelayanan Pengadaan)
M.
Pengawasan Intern
3 (PPM)
Badan Pengawas Daerah (Bawasda)/ Inspektorat Daerah (IRDA)
N.
DPIU (BEC-TF)
4 (MP)
District ProgramImplementation Unit
BUKU 1 – 2
NO KONTAK
KPEDA [B]
BlOK IM (INFORMASI PADA MASYARAKAT) Sumber: Bappeda Berikut ini, kami ingin menanyakan tentang aksestabilitas dokumen-dokumen perencanaan.
Karakteristik Responden Blok IM, PPP, dan TA KR01X_IM
KR01_IM
Karakteristik Responden
Responden
IM01a
A Nama Responden
__________________________________________________
B Jabatan
__________________________________________________
C Lamanya memegang jabatan ini
Tahun 1. Laki –Laki
3. Perempuan
E Pendidikan
1. SMU/Sederajat
2. Diploma
4. S2
5. Lainnya, ___________________
3. S1
IM01b
Bagaimana cara pemerintah daerah menginformasikan perencanaan pada masyarakat?
A. B. C. D. E. F. V.
IM02a
Apakah Dokumen penganggaran (ringkasan APBD) mudah diakses oleh masyarakat?
Ya ......................................... 1 Tidak..................................... 3
Bagaimana cara pemerintah daerah mengiformasikan APBD pada masyarakat?
A. B. C. D. E. F. V.
IM02b
F Nomor Telepon/HP G Nama Kantor
__________________________________________________
H Alamat Kantor
__________________________________________________ __________________________________________________
No Telpon dan Fax Kantor
Ya ......................................... 1 Tidak..................................... 3
Bulan
D Jenis kelamin
I
Apakah dokumen perencanaan (RPJMD, RKPD, KUA dan PPAS) mudah diakses oleh masyarakat?
IM02a
Musrenbang Website Media Masa Sosialisasi langsung Leaflet/Flyer/Poster Papan pengumuman Lainnya, _______________________________ BLOK BERIKUT
Sosialisasi Website Media Masa Media cetak milik pemda Leaflet/Flyer/Poster Papan pengumuman Lainnya, _______________________________
A. Telp. : B. HP : C. Fax. : W. TIDAK ADA
J
Alamat email kantor/responden
BUKU 1 – 3
KPEDA [B]
BLOK PP (PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN DI BAPEDA) Sumber: Bappeda Berikut ini, kami ingin menanyakan tentang RPJMD Kabupaten/Kota ini.
Karakteristik Responden Blok PP KR01X_PP
KR01_PP
Karakteristik Responden
Responden
A Nama Responden B Jabatan
PP01
__________________________________________________
PP02
__________________________________________________
C Lamanya memegang jabatan ini
Tahun
Apakah Kabupaten/Kota memiliki Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) ?
Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3
Apa nama peraturan perundangan daerah beserta nomor, tahun dan tanggal pengesahan dari RPJMD?
a. Nama Perundangan: ________________________
Bulan
b. Nomor & Tahun:
BLOK BERIKUT
&
c. Tanggal Pengesahan: TGL
D Jenis kelamin
1. Laki –Laki
3. Perempuan
E Pendidikan
1. SMU/Sederajat
2. Diploma
4. S2
5. Lainnya, ___________________
PP03
3. S1
F Nomor Telepon/HP G Nama Kantor
__________________________________________________
H Alamat Kantor
__________________________________________________
Apakah ada indikator pendidikan di RPJMD CATATAN PEWAWANCARA: BIASANYA DALAM BENTUK MATRIK PROGRAM 5 TAHUNAN
BULAN
Ya ................................................. 1 Tidak ............................................. 3
TAHUN
BLOK BERIKUT
__________________________________________________ I
No Telpon dan Fax Kantor
A. Telp. : B. HP : C. Fax. : W. TIDAK ADA
J
Alamat email kantor/responden
BUKU 1 – 4
KPEDA [B]
INDIKATOR PPP03a
Apa indikator, target dan pagu indikatif tersebut ? LIHAT DOKUMEN RPJMD UNTUK INDIKATOR PENDIDIKAN (3 INDIKATOR PERTAMA)
TARGET
PAGU INDIKATIF
1. Ada RPJMD, ada indikator: _____________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
2. Ada RPJMD, tanpa indikator: ___________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
3. Tidak ada RPJMD: ___________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
4. Ada RPJMD, tidak boleh mengakses data: _________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
5. Ada RPJMD, tidak bisa mengakses data: __________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
___________________________________________
__________________________________
________________________________________________________
BUKU 1 – 5
KPEDA [B]
PPP01
PPP04
PPP04a
Apakah memiliki Kebijakan Umum Anggaran (KUA) & Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS)?
Ya ....................................................................... 1 Tidak ................................................................... 3
Apakah Kebijakan Umum APBD dan PPAS (Prioritas dan Plapon Anggaran Sementara) mencakup indikator hasil yang dapat diukur? PEWAWANCARA PERIKSA TABEL IV.2 PPAS
Ya ....................................................................... 1 Tidak ................................................................... 3
Apa sajakah indikator pendidikan di dalam RENSTRA DAERAH? (SESUAIKAN INDIKATOR PENDIDIKAN DENGAN RPJMD)
1. Ada RENSTRA, ada indikator: _________________ _________________________________________ _________________________________________ 2. Ada RENSTRA, tanpa indikator: _______________ _________________________________________ _________________________________________ 3. Tidak ada RENSTRA: _______________________ _________________________________________ _________________________________________ 4. Ada RENSTRA, tidak boleh mengakses data: _____ _________________________________________ _________________________________________ 5. Ada RENSTRA, tidak bisa mengakses data: ______ _________________________________________ _________________________________________ 6. Ada indikator, tetapi tidak berhubungan: _________ _________________________________________ _________________________________________
BUKU 1 – 6
PPP04b
Apa sajakah indikator pendidikan di KUA? (SESUAIKAN INDIKATOR PENDIDIKAN DENGAN RENSTRA)
1. Ada KUA, ada indikator: ______________________ __________________________________________ __________________________________________ 2. Ada KUA, tanpa indikator: _____________________ __________________________________________ __________________________________________ 3. Tidak ada KUA: _____________________________ __________________________________________ __________________________________________ 4. Ada KUA, tidak boleh mengakses data: __________ __________________________________________ __________________________________________ 5. Ada KUA, tidak bisa mengakses data: ___________ __________________________________________ __________________________________________ 6. Ada indikator, tetapi tidak berhubungan: __________ __________________________________________ __________________________________________
PPP04c
Apa sajakah indikator pendidikan di PPAS? (SESUAIKAN INDIKATOR PENDIDIKAN DENGAN KUA)
1. Ada PPAS, ada indikator: _____________________ __________________________________________ __________________________________________ 2. Ada PPAS, tanpa indikator: ____________________ __________________________________________ __________________________________________ 3. Tidak ada PPAS: ____________________________ __________________________________________ __________________________________________ 4. Ada PPAS, tidak boleh mengakses data: _________ __________________________________________ __________________________________________ 5. Ada PPAS, tidak bisa mengakses data: __________ __________________________________________ __________________________________________ 6. Ada indikator, tetapi tidak berhubungan: __________ __________________________________________ _____________________________________________
KPEDA [B]
BLOK NW (KEBIJAKAN DATA)
BLOK TA (PENINGKATAN KAPASITAS) Kami ingin menanyakan tentang pengetahuan Bapak/Ibu berkaitan dengan laporan LGCA (Local Goverment capacity Assesment) BEC-TF untuk Kabupaten/Kota ini
NW48
TA01a
Apakah SPM pendidikan dan standar pendidikan nasional diukur untuk semua sekolah secara reguler?
Ya ..................................................1 Tidak..............................................3
NW49
Apakah kabupaten/propinsi/nasional menyediakan anggaran untuk mencapainya?
Ya ..................................................1 Tidak..............................................3
TA01b
NW50
Apakah data tentang pendidikan di sekolah (RKS, RKAS, Jumlah rombel, jumlah siswa dll) dikumpulkan secara manual atau menggunakan software?
1. 2. 3. 8. 5.
TA01c
Apakah data tersebut dilakukan dianalisa?
Ya .............................................. 1 Tidak.......................................... 3
NW51
Secara manual Menggunakan software Keduanya TIDAK TAHU TA01a Lainnya, ____________________________
NW52
Siapa yang menganalisa data tersebut?
A. B. C. D. E. V.
NW53
Apakah ada rencana tindak lanjut dengan adanya temuan analisa data tersebut?
Ya ..................................................1 Tidak..............................................3
Apakah Bapak/Ibu (Bappeda) mengetahui tentang laporan LGCA (Local Goverment capacity Assesment) BEC-TF untuk Kabupaten/Kota ini?
Ya ..................................................1 Tidak ..............................................3
Apakah Bapak/Ibu Mengetahu tentang maksud pemberian warna merah, kuning, hijau bagi kabupaten/Kota dalam laporan LGCA?
Ya .............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3
Apakah Bapak/Ibu mengetahui kategori warna apa dari hasil laporan LGCA untuk Kabupaten/Kota ini?
Ya .............................................................. 1 Tidak .......................................................... 3
TA01
BLOK TA
Kepala Dinas Pendidikan/KEMENAG Kabid pendidikan dasar Staf bagian data Staf yang ditunjuk Pihak diluar SKPD Lainnya, _____________________________
BUKU 1 – 7
KPEDA [B]
Berikut ini kami ingin menanyakan tentang program peningkatan kapasitas di SKPD ini. TA01TYPE TA01 TA02 Jenis Program Apakah ada Program Staf yang Ikut? Peningkatan Kapasitas [...] di SKPD ini dalam periode 2009 -2012? A Pelatihan/workshop oleh A B C D E F pemerintah pusat/propinsi Non G H I J K L 1. Ya 3. Tidak BEC M N O P Q R S T U V ___________ B Pelatihan/workshop oleh A B C D E F pemerintah pusat/propinsi G H I J K L 1. Ya 3. Tidak BEC M N O P Q R S T U V ___________ C Pelatihan/workshop dari bukan A B C D E F pemerintah seperti donor G H I J K L 1. Ya 3. Tidak bukan BEC M N O P Q R S T U V ___________ A B C D E F D Pelatihan/workshop dari bukan pemerintah seperti donor BEC G H I J K L 1. Ya 3. Tidak M N O P Q R S T U V ___________ E Beasiswa untuk staff diluar A B C D E F BEC G H I J K L 1. Ya 3. Tidak M N O P Q R S T U V ___________ F Beasiswa untuk staff dengan A B C D E F dana BEC G H I J K L 1. Ya 3. Tidak M N O P Q R S T U V ___________ V Lainnya, ________________ A B C D E F G H I J K L 1. Ya 3. Tidak M N O P Q R S T U V ___________ KODE TA02: A. Bagian keuangan B. Bagian Pendapatan C. Bagian Anggaran D. Bagian Pengadaan E. Bagian Asset
F. G. H. I. J.
Bagian Akuntansi dan Pelaporan Sekretariat/TU Bendahara Bagian data Bagian sosial budaya
K. L. M. N.
TA02a Jumlah
TA03 Materi program tentang apa?
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ a. S1:
Orang, 1. Dokumen
2. Estimasi
b. S2:
Orang, 1. Dokumen
2. Estimasi
c. S3:
Orang, 1. Dokumen
2. Estimasi
a. S1:
Orang, 1. Dokumen
2. Estimasi
b. S2:
Orang, 1. Dokumen
2. Estimasi
c. S3:
Orang, 1. Dokumen
2. Estimasi
Bagian perencanaan Bagian ekonomi Bagian penelitian Bagian sarana dan prasarana
BUKU 1 – 8
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
O. P. Q. R.
Kepala Bagian Bagian Bagian
Dinas/Sekolah Pendidikan Dasar Pendidikan Menengah Kepegawaian
S. T. U. V.
Komite sekolah Guru Staf Lainnya, __________________________
KPEDA [B]
TA03a
Apa manfaat dari kegiatan program BEC-TF untuk SKPD ini ?
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
TA03b
Dari mana I/B/S mengetahuinya?
A. Menghadiri langsung pelatihan/workshop B. Rapat koordinasi C. Membaca laporan D. Mendengar dari orang lain E. Dari pengamatan sendiri V. Lainnya, _______________________________________________________________________________ W. TIDAK ADA MANFAATNYA Y. TIDAK TAHU
TA04
Apakah SKPD ini mempekerjakan konsultan teknis untuk membuat dokumen perencanaan /anggaran (RPJMD , RKPD, RAPBD,) setelah tahun 2009?
Ya .................................................................................................................................................. 1 Tidak .............................................................................................................................................. 3
a.
RPJMD (Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah)
1. Ya
3. Tidak
b.
RKPD (Rencana Kerja Pemerintah Daerah)
1. Ya
3. Tidak
c.
RAPBD (Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah)
1. Ya
3. Tidak
TA06
Siapa konsultan teknis ini?
A. B. C. V.
TA06a
Berapa jumlah biaya konsultan tekhnis?
Rp
TA06b
Untuk berapa lama konsultan teknis ini dipekerjakan?
TA09a
Apakah ada pelatihan berwawasan gender di Bappeda di Kabupaten/Kota ini sejak tahun 2009?
Lembaga: ______________________________________________________________________________ Individu Perguruan Tinggi: ________________________________________________________________________ Lainnya, _______________________________________________________________________________ .
. a. Hari
BUKU 1 – 9
TA09a
. b. Minggu
. c. Bulan
, d. Kali
Ya ................................................................................................................................................ 1 Tidak ........................................................................................................................................... 3
KPEDA [B]
Sekarang, kami ingin menanyakan tentang ada tidaknya donor yang membantu SKPD ini dalam bidang pendidikan/Pemerintahan TA10
Apakah ada Lembaga Donor lain yang membantu SKPD (BAPPEDA) ini sejak tahun 2009? (NON BECTF)
Ya .................................................................................................................................... 1 Tidak................................................................................................................................ 3
BLOK BERIKUT
TA11
TA12
TA13
TA14
TA15
TA11TYPE
Nama Lembaga Donor
Nama program yang didanai?
Tujuan dari program
Kapan Mulainya? (Bulan/Tahun)
Apakah program sudah selesai?
A
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
_________________________
_____________________________
________________________________________________
B
C
D
E
F
G
H
BUKU 1 – 10
1.
/
1. Ya,
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
/
8. TIDAK TAHU
3. Masih berlangsung
1.
1. Ya,
/
8. TIDAK TAHU
/
3. Masih berlangsung
KPEDA [B]
BLOK PPD ( PERATURAN PERUNDANGAN DAERAH) Sumber: Bagian Hukum Sekretariat Daerah Karakteristik responden Blok PPD KR01x_PPD
KR01_PPD
Karakteristik Responden
Responden
A
Nama Responden
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
B
Jabatan
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
C
Lamanya memegang jabatan ini
D
Jenis kelamin
1. Laki –Laki
3. Perempuan
E
Pendidikan
1. SMU/Sederajat
2. Diploma
F
Nomor Telpon/HP
G
Nama Kantor
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
H
Alamat Kantor
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tahun
Bulan
3. S1
4. S2
5. Lainnya,______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ I
No Telpon dan Fax Kantor
A. Telp.
:
B. HP C. Fax.
:
W. TIDAK ADA J
Alamat email kantor/responden
BUKU 1 – 11
KPEDA [B]
PPD1TYPE A.
Pengelolaan barang daerah
B.
Standar Harga Satuan 2011
C
Standar Harga Satuan 2012
D.
Transparansi
E.
Kebijakan Umum Anggaran (KUA)
F.
Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara (PPAS)
G.
Peraturan perundangan daerah mengenai APBD 2011
H.
Peraturan perundangan daerah mengenai APBD 2012
I.
Peraturan perundangan daerah (Perda) mengenai pokok-pokok pengelolaan keuangan daerah
J.
Kebijakan akuntansi pemerintah daerah
K.
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) –Dana pendapatan dipakai langsung
L.
Partisipasi masyarakat dalam penyusunan anggaran
M.
Peraturan perundangan daerah mengenai penanaman modal daerah telah disahkan
KODE PPD02: 1. Perda
PPD01
PPD02
PPD03
PPD04
Apakah telah di sahkan Peraturan perundangan daerah tentang […]?
Nama Perundangan
Nomor & Tahun
Tanggal di tetapkan TGL/BULAN/ TAHUN
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
1. Ya
3. Tidak
_________________________________________________
2. Perkada/ Perwali/Perbup
3. Surat Keputusan Bupati
BUKU 1 – 12
4. Nota kesepakatan
5. Lainnya, _______________________
KPEDA [B]
BLOK CP (CATATAN PEWAWANCARA) ISI BLOK CP SETELAH SELESAI WAWANCARA NOMOR PERTANYAAN CP1
CP2
CP3
PERTANYAAN YANG JAWABAN/DATANYA MERAGUKAN
KETERANGAN
a. _____________________________________________
a.
_________________________________________________________________________________________
b. _____________________________________________
b.
_________________________________________________________________________________________
c.
_____________________________________________
c.
_________________________________________________________________________________________
d. _____________________________________________
d.
_________________________________________________________________________________________
e. _____________________________________________
e.
_________________________________________________________________________________________
a. _____________________________________________
a.
_________________________________________________________________________________________
b. _____________________________________________
b.
_________________________________________________________________________________________
c.
_____________________________________________
c.
_________________________________________________________________________________________
d. _____________________________________________
d.
_________________________________________________________________________________________
e. _____________________________________________
e.
_________________________________________________________________________________________
MASALAH-MASALAH LAINNYA
CATATAN BEBAS PEWAWANCARA (TULIS DIKERTAS LAIN JIKA ADA, DAN TULIS “TIDAK ADA”APABILA TIDAK ADA CATATAN)
____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
BUKU 1 – 13
KPEDA [B]
