Budgetplan begeleiding en kortdurend verblijf Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Zaaknummer: Persoonlijke gegevens aanvrager Naam Geboortedatum BSN Adres Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres
Gegevens van uw ondersteuner/hulpverlener Naam aanbieder Contactpersoon Telefoonnummer
Voorletters Mobiel nummer
Email adres Familie in de eerste of tweede graad? Beschrijf hieronder hoe de ondersteuning er uit ziet die u met een PGB wenst in te kopen
Wat wilt u met de hiervoor beschreven ondersteuning bereiken?
Pagina 1 van 5
Vul het onderstaande schema in voor elk van de producten waarvoor u een Pgb aanvraagt. Bij “omvang” vult u het aantal uren of dagdelen per week in waarop u ondersteuning nodig heeft. Bij kortdurend verblijf geeft u het aantal etmalen aan die u op een logeeradres wil verblijven per periode. U kunt de periode hierbij zelf aangeven, bijvoorbeeld week, maand of jaar. Ga altijd uit van een gemiddelde omvang per periode. Bij “totaal aantal” vult u het totaal aantal uren, dagdelen of etmalen in voor de gehele periode tussen begindatum en einddatum. U telt dus alle uren, dagdelen of etmalen bij elkaar op. Individuele begeleiding
Begeleiding in groepsverband
begindatum
-
-
begindatum
-
-
einddatum
-
-
einddatum
-
-
omvang
uren per week
omvang
dagdelen per week
totaal aantal
uren
totaal aantal
dagdelen
Kortdurend verblijf
Kunt u zelf zorgen voor vervoer naar de
begindatum
-
-
einddatum
-
-
locatie voor begeleiding in groepsverband?
omvang
etmalen per
Ja
totaal aantal
etmalen
Nee, omdat
Bij wie wilt u de ondersteuning inkopen? Individuele begeleiding Soort hulpverlener
aantal uren
max. tarief gemeente
afgesproken uurtarief (1)
Een professionele organisatie
€
35,84
€
Een ZZP’r of freelancer
€
28,67
€
Een beroepsmatig zorgverlener in loondienst
€
28,67
€
Een ander persoon (leek) in loondienst
€
13,46
€
€
7,17
€
(2)
Een familielid in de eerste of tweede graad Begeleiding in groepsverband (dagbesteding) Soort hulpverlener
aantal dagdelen
max. tarief gemeente(3)
afgesproken dagdeeltarief
Een professionele organisatie
€
44,30
€
Een ZZP’r of freelancer
€
35,44
€
Een beroepsmatig zorgverlener in loondienst
€
35,44
€
Een ander persoon (leek) in loondienst
€
35,44
€
Een familielid in de eerste of tweede graad
€
35,44
€
Kortdurend verblijf (logeren) Soort hulpverlener
Een professionele organisatie
aantal etmalen
max. tarief gemeente
€
101,00
afgesproken etmaaltarief
€ Pagina 2 van 5
Een ZZP’r of freelancer
€
80,80
€
Een beroepsmatig zorgverlener in loondienst
€
80,80
€
Een ander persoon (leek) in loondienst
€
80,80
€
Een familielid in de eerste of tweede graad
€
20,20
€
(1)
Het afgesproken tarief met uw hulpverlener kan hoger zijn dan het maximale tarief dat de gemeente vergoedt. Dat betekent dat u het verschilbedrag uit eigen middelen moet betalen aan de Sociale Verzekeringsbank (SVB). U krijgt maximaal het tarief per uur, dagdeel of etmaal dat de gemeente ter beschikking stelt.
(2)
Familieleden in de eerste graad: uw (ex-)echtgenoot of (ex-)echtgenote of de persoon met wie u samenwoont en met wie u een geregistreerd partnerschap of een samenlevingscontract heeft, (adoptie/pleeg/stief/schoon)ouders,(adoptie/pleeg/stief)kinderen, schoonzonen en schoondochters. Familieleden in de tweede graad: broers, zussen, zwagers en schoonzussen, grootouders, kleinkinderen.
(3)
Het maximum tarief per dagdeel begeleiding in groepsverband is hoger (€ 49,63 of € 39,70 per dagdeel) indien vervoer van en naar de dagbestedingslocatie noodzakelijk is.
Waarom kiest u voor een PGB?
De onderstaande vragen en stellingen hebben betrekking op de persoon die het PGB beheert. In de regel zal dat de aanvrager zijn. In gevallen waarin de aanvrager niet in staat is om zelfstandig het PGB te beheren kan iemand uit de nabijheid of een wettelijk vertegenwoordiger namens de aanvrager het PGB beheren. In dat geval hebben de onderstaande verklaringen betrekking op degene die het PGB daadwerkelijk beheert. Door ondertekening van dit budgetplan verklaart de aanvrager met onderstaande verklaringen akkoord te gaan. Ik verklaar dat ik op de hoogte ben van de rechten en plichten die horen bij een PGB. Ja
Nee
Ik verklaar dat ik in staat ben om als opdrachtgever op te treden, ondersteuners uit te kiezen, een ondersteuningscontract met ondersteuners te sluiten, werkbriefjes en rekeningen goed te keuren en de kwaliteit van de ondersteuning die ik krijg te beoordelen. Ja
Nee
Ik ben mij er van bewust dat met een PGB ingekochte ondersteuning door de Belastingdienst kan worden aangemerkt als een dienstverband en verklaar bekend te zijn met de eventuele gevolgen daarvan. Ja
Nee
Ik ga er ermee akkoord dat de gegevens in dit budgetplan worden uitgewisseld met de gemeente Weert en worden opgenomen in de gemeentelijke administratie. Dit is nodig om te toetsen of de ondersteuning in dit budgetplan past binnen het arrangement dat de aanvrager met de gemeente overeengekomen is. Pagina 3 van 5
Ja
Nee
Ik ga er ermee akkoord dat de gegevens in dit budgetplan worden uitgewisseld met de Sociale Verzekeringsbank (SVB) om de uitbetaling aan de hulpverleners mogelijk te maken. Ja
Nee
Ik verklaar hierbij dat ik alle gegevens naar waarheid heb ingevuld. Ja
Nee
Vergeet niet de datum en uw handtekening hieronder te zetten! Opsturen naar: Gemeente Weert Sector inwoners Afdeling werk, inkomen en zorgverlening t.a.v. team Wmo Postbus 950, 6000 AZ Weert Telefoon 14 0495 of 0495 57 50 00 Website www.weert.nl E-mail
[email protected] Bezoekadres Wilhelminasingel 101, Weert
Datum plan
-
-
Handtekening cliënt
Het onderstaand gedeelte niet invullen, wordt door de gemeente gebruikt!
Individuele begeleiding
Soort hulpverlener
uurtarief
maandbudget
Professionele organisatie
€
€
ZZP’r of freelancer
€
€
Professional loondienst
€
€
Leek loondienst
€
€
Naaste familie
€
€
dagdeeltarief
maandbudget
Professionele organisatie
€
€
ZZP’r of freelancer
€
€
Professional loondienst
€
€
Leek loondienst
€
€
Naaste familie
€
€
etmaaltarief
maandbudget
Professionele organisatie
€
€
ZZP’r of freelancer
€
€
Professional loondienst
€
€
Leek loondienst
€
€
Begeleiding in groepsverband
Soort hulpverlener
Kortdurend verblijf
Soort hulpverlener
aantal
aantal
aantal
Pagina 4 van 5
Naaste familie
Begindatum PGB
€
-
Berekend budget tot einddatum PGB
-
Einddatum PGB
€
-
-
€
Opmerkingen
Ondertekening
Het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Weert, namens deze Datum goedkeuring
-
-
Handtekening Naam Consulent
Pagina 5 van 5
