BRRRRRRRuin Serum……
MMC Eindhoven 26 maart 2015
Casus 1 • • • • •
Jongen, 2 jaar Overplaatsing uit ander ziekenhuis Sinds een week algehele malaise; minder eetlust, koorts. Eenmalig braken; bloederige diarrhee gehad Roodgekleurde urine
• Elders reeds 2 erytrocytentransfusies gehad ivm snel dalend Hb
Casus (vervolg) • Lab: • • • • • • •
Hb bij opname alhier 4,9 mmol/l Reticulocytose; sferocyten; erytrofagocytose Leukocytose (32.10*9/l) LDH 4180 U/L ALAT 45 U/l, ASAT 214 U/l, gamma GT 67 U/l Bilrubine totaal 113 umol/l, bilirubine direct 21 umol/l Haptoglobine < 0,08 g/l
• Opvallend: groen bruin serum
Casus (vervolg) Materiaal ingestuurd voor irregulaire antistofscreening en DAT • Screening irregulaire antistoffen: zwak positief (cel 1) • DAT positief met anti-complement
Casus (vervolg) 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
AC
-
-
-
-
-
-
-
(+)
-
(+)
1+
(+)
Panel IAT: geen duidelijke specificiteit
Cel 1
Cel 2
Cel 3
AC
-
-
-
(+)
herhaling screening in andere techniek
Casus 1 (vervolg) Vraag behandelend arts: gezien kliniek, is dit nu een kind met een paroxysmale koude hemoglobinurie???? En bij evt transfusie noodzaak: advies?
Paroxysmale koude hemoglobinurie Komt voor op jonge leeftijd (< 9 jaar), vaker bij jongens dan bij meisjes Meestal presentatie met verkoudheid of griepachtig beeld Acuut ontstaan: koorts, algemene malaise, buikpijn Opvallend:rode/roodbruine urine Geassocieerd met: met brede range infectieziekten: mazelen, parvo, coxsackievirus, CMV, mycoplasma pneumoniae, Klebsiella, Adenovirus etc • Lab bevindingen: zie volgende dia • • • • •
Casus 1: Anemie, reticulocytose Sferocyten, erytrofagocytose Hemoglobinurie leukocytose
Hb 2,9 mmol/l ja
ja 32.10*9/l
Aanvullende MMB resultaten: EBV/CMV/Influenza/ Parvo virus/ Para influenza virus: negatief; adenovirus positief
Bifasische hemolysinen IgG complement bindende antistoffen: de antistoffen worden bij lagere temperatuur gebonden, bij hogere temperatuur (370) ontstaat hemolyse (complementactivatie – MAC)
0 - 40
200
Binding antistoffen
300
370
hemolyse
Bifasische hemolysinen: onderzoek • De Donath Landsteiner test: • gebaseerd op aflezen hemolyse: • Principe van de test: het patientserum (met en zonder toevoeging van complement) wordt met P-positieve en P-negatieve erytrocyten getest waarbij het bifasische principe van de antistoffen wordt nagebootst (smeltend ijs: binding, gevolgd door 37 graden: hemolyse) • Specificiteit: meestal anti-P , ook andere specificiteiten beschreven
Bifasische hemolysinen • Behandeling: • Meestal spontaan herstel • P-negatief bloed = zeldzaam….
Casus 2 • • • •
Jongen, 2 jaar Overplaatsing uit ander ziekenhuis Aldaar opgenomen ivm milde temperatuurstijging, spugen, diarrhee Rode urine in de luier
Casus 2 (vervolg) • Lab: • • • • •
Hb 1,4 mmol/l leukocytose LDH 4000 U/L Bilirubine totaal 74 umol/l Haptoglobine < 0,08
• Opvallend bruin serum
Casus 2 (vervolg) • • • • •
Aanvraag voor een eenheid erytrocyten Screening irregulaire antistoffen: negatief DAT: negatief DAT met anti-IgA en anti-IgM: negatief Eluaat negatief
Casus 2 (vervolg) Cel 1
Cel 2
Cel 3
AC
-
-
-
-
160 screening
Vraag behandelend arts: gezien kliniek, is dit nu ook een kind met een paroxysmale koude hemoglobinurie????
Casus 2 • kliniek en lab waarden vergelijkbaar met casus 1 • bloedgroep serologie levert echter geen aanknopingspunt op! • Bifasische hemolysine test negatief Aanvullende anamnese:
Glucose-6 PD deficientie • G6PD: essentieel in het glutathion systeem (bescherming tegen schadelijke effecten van zuurstofradicalen). Gereduceerd glutathion neutraliseert zuurstofradicalen in de cel en wordt in dit proces zelf geoxideerd • Om terug te komen in de gereduceerde vorm is NADPH nodig, dat gevormd wordt in een door G6PD gekatalyseerde reactie. • Zonder G6PD ontstaat een tekort aan gereduceerd glutathion en wordt de erytrocyt niet beschermd tegen zuurstofradicalen. • Rode cellen zijn kernloos, hebben geen eiwitsynthese en verliezen hun reducerende vermogen snel
Tuinbonen bevatten sterk oxiderende verbindingen waardoor er onvoldoende gereduceerd glutathion gevormd kan worden: oxidatie van Hb (hemolyse)
Nav de casussen: vervolg • Casus 1: adenovirus infectie, geen (verdere) transfusie noodzaak; bij controle poliklinisch: Hb 7,7 mmol/l, DAT negatief • Casus 2: G6PD sterk verlaagd; Hb na transfusie 5,5 mmol/l • Dieet richtlijnen (medicatie!!!)
Tenslotte • Klinisch beeld zoals geillustreerd in deze twee casussen: denk aan Paroxysmale Koude Hemoglobinurie • Goede anamnese is belangrijk!!!! • Donath Landsteiner test kan uitsluitsel geven(casus 1)
