Bronchial Asthma and Psyche

Bronchial Asthma and Psyche PETR VÍŠEK, JIŘÍ NOVÁK Dětské oddělení Nemocnice Litomyšl

SOUHRN Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Mimo známého eosinofilního zánětu s nedostatečně regulovanou Th2 buněčnou odpovědí je také přítomen zánět neurogenní. Poslední desetiletí jsme svědky nárůstu alergických onemocnění, který je dáván do souvislostí se změnami životního prostředí, životního stylu a socioekonomické situace v ekonomicky rozvinutých zemích. Těmto změnám a tlaku se přizpůsobuje lidská psychika. Psychický stres působí jako spouštěcí faktor exacerbací bronchiálního astmatu a je možné, že se podílí na jeho udržování. Klíčová slova: nárůst alergických onemocnění, neurogenní zánět, psychický stres SUMMARY Bronchial asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways. Besides the well-known eosinophilic inflammation with insufficient regulation of Th2 cell response, also the neurogenic inflammation is present. The increase of allergic diseases in the last decade can be caused by changes of the environment, the life style and the socioeconomic situation of the economically developed countries. The human psyche has to adopt itself to these changes and stress. The psychic stress is a trigger of bronchial asthma exacerbations and it could possibly participate on its maintenance. Key words: the increasing of the allergic disease, neurogennic inflammation, psychic stress

Uvádíme kazuistiku desetileté dívky s příznaky atopické dermatitidy od kojeneckého věku, u níž se ve věku deseti let projevily první příznaky astmatu.

Anamnéza Pacientka M. Š. narozena 1990, porod z I. fyziolologického těhotenství, v termínu, bez komplikací. Porodní hmotnost 3900g/49 cm, nekříšena, poporodní adaptace fyziologická, novorozenecký icterus bez fototerapie. Psychomotorický vývoj v normě. Kojena byla po dobu 3 měsíců.

Rodinná anamnéza: mladší bratr zdráv, rodiče zdrávi, v rodině se nevyskytlo alergické onemocnění. Osobní anamnéza: od kojeneckého věku se objevuje atopický ekzém s lokalizací v kubitálních a popliteálních jamkách. Od předškolního věku mívá dle sdělení rodičů opakované respirační infekty, projevující se suchým dráždivým kašlem, především v podzimních a zimních měsících, většinou bez teplot. Trpí častěji katary horních dýchacích cest a záněty středouší. První astmatická dušnost se objevuje v 8/99 v nemocnici po appendectomii, další v 11/99 v lázních po vycházce. Následně v 8/00 na dovolené; ve staré prašné chatě v noci má pacientka záchvaty dusivého kašle s postupným rozvojem hvízdavé dušnosti a otoky očí v letní pylové sezóně. Dušnosti se objevují též při tělocviku ve škole při bězích nad 5 minut. Nynější onemocnění a provedená vyšetření Na alergologické ambulanci dětského oddělení nemocnice Litomyšl je pacientka vyšetřena poprvé v 10/2000. Kožními testy byla zjištěna polyvalentní alergie – na roztoče domácího prachu, spory plísní alternaria a cladosporium, pyly trav, pelyňku, kočku a morče. Klidová křivka průtok objem prokazuje subnormální hodnoty (FVC 70 %, FEV 181 %, PEF 76 %, Aex 79 % NH). Bronchoprovokační test během 6 minut je provázen subjektivním pocitem tíže na hrudi a objektivně zjištěn středně těžký stupeň bronchiální hyperreaktivity. Bronchodilatační test Ventolinem 0,2 mg je pozitivní, reverzibilita nekompletní. V laboratorním vyšetření je zvýšení celkového IgE 507 IU/ml a absolutního počtu eozinofilů 0,53 G/l (norma do 0,25). Vzhledem k výsledkům výše uvedených vyšetření a anamnéze dušností již i při běžných procházkách venku je nasazena preventivní protizánětlivá léčba Pulmicort Turbuhaler 2 x 400 mg denně, Ventolin při akutních obtížích a je doporučen protialergický režim. Při kontrole v 11/00 je pacientka zlepšena, s potřebou užití úlevové medikace Ventolin inh. 5x za měsíc, většinou v souvislosti s fyzickou zátěží. Hodnoty PEF monitoringu (PFM) prokazují variabilitu kolem 20 %, dochází k normalizaci spirometrické křivky. Průběh onemocnění V lednu 2001 snižujeme dávku Pulmicortu na 400 mg denně a přidáváme Foradil cps. 1 x 1 ráno ve dnech tělesné výchovy pro nekonstantní námahové dušnosti v souvislosti s tělesnou výchovou. V dubnu 2001 trvá stabilizovaný stav zcela bez záchranné léčby Ventolinem, pacientka sportuje bez omezení. V této době byla pacientka hospitalizována v okresní nemocnici pro bolestivost a poruchy hybnosti pravé horní končetiny. Příčina byla uzavřena jako psychogenní. Spirometricky je prokázána obstrukční ventilační porucha v periferních dýchacích cestách, a proto je doporučeno pokračovat v dosavadní léčbě Pulmicort Turb. 400 mg denně. V letní sezóně je podáván Zyrtec 10 mg denně. Hodnoty PFM jsou stabilní. V 10/01 se dozvídáme, že v 5/01 byla pacientka hospitalizována v FN k vyšetření přetrvávající poruchy hybnosti pravé horní končetiny a postupně i obou dolních končetin měnlivé povahy. Citace ve status presens při přijetí: výrazné antalgické držení trupu, pokles pravého ramene, nemožnost elevovat pravou horní končetinu, oslabený úchop vpravo, dřep s velkými potížemi, chůze normální. Palpační citlivost krční páteře, omezení ve všech vyšetřovaných pohybech pro bolest. Z vyšetření FW 7/20, eozinofily 4,5 %, leukocyty 6,10E9, svalové enzymy v normě, snížení gama-glob. frakce v ELFO bílk., IgM 1,65 (norma do 1,3), IgA 0,76, IgG 11,8 g/l, CRP neg., ANA a RF negativní. Likvor cytologicky hodnocen jako normální nález, antiboreliové protilátky IgM i IgG ELISA i Western blot v likvoru negativní, v séru ELISA negativní, Western blot IgG negat., IgM pozitivní (OspC +++, P41 +++). EMG vyšetření m. deltoideus l. dx.: Závěr: myogenní nález lehkého stupně – frustní nález. RTG plic i ramenního kloubu norma, MRI páteře C až po Th5 bez patologických změn, v rozsahu C a proximálního úseku Th páteřního kanálu změny neprokázány. Psychologické vyšetření – nejistá, úzkostná, nízké sebevědomí, nevěří si ve škole, i když patří k nejlepším žákům, nerovnoměrný vývoj osobnosti, sklon k nutkavému uklízení – až obsese, sklon k somatizaci problémů. Doporučení – rodinná terapie ve spolupráci se spádovým psychologem.

Psychiatrické vyšetření – suspektní disociační porucha. Neurologické vyšetření – atypický syndrom pravé horní končetiny, nutné vyloučit organicitu, nález nejednoznačný. Po propuštění z hospitalizace se stav pacienty ještě zhoršil, přestala chodit, do školy ji rodiče vozili v kočárku, nebylo možné vyvinout dostatečnou sílu při inhalaci Pulmicortu, proto byla veškerá léčba (antiastmatika, antihistaminika, analgetika) vysazena. Psycholog doporučil postup, při kterém se rodiče k pacientce chovali jako k malému nemocnému dítěti (krmili ji lžičkou…), ale měli se snažit jí tuto pozici maximálně znepříjemňovat činnostmi, které pacientce vadily (olizování lžičky při jídle …). Postupně se začal dařit záměr psychologa, protože se pacientce tato role přestala líbit a stav se zcela upravil. Začala chodit na aerobik, do cyklistického kroužku. Po celou dobu neměla nutnost záchranné medikace či alergické nebo astmatické potíže. Orientačně měřené hodnoty PFM byly stabilní s variabilitou do 10 %. V tomto stavu přichází pacientka na kontrolu v 10/01 – kontrolní testy potvrzují polyvalentní alergii. Spirometrická křivka průtok objem je v mezích normy. Bylo doporučeno pokračovat ve sledování hodnot PFM a Ventolin inhalovat v případě dušnosti. V 6/02 zjišťujeme recidivy astmatických dušností v souvislosti s vyšší psychickou zátěží při plnění školních povinností, při zkoušení či písemných pracích, před plánovanými návštěvami lékaře (strach z kožních testů…). Pacientka udává intermitentní slizniční alergické potíže s nástupem pylové sezóny. Léčebně intermitentně užívá Zyrtec a Ventolin inh. cca 2x týdně. Spirometricky jsou prokázány subnormální hodnoty plicních funkcí – FVC 73 %, FEV1 83 %, PEF 90 %NH – a poslechový nález pískotů a vrzotů v expiriu, bez známek dušnosti. Byla znovu zahájena léčba Pulmicort Turb. 400 mg denně a Zyrtec 10 mg denně pravidelně. V září 2002 při kontrole pacientka informuje, že o prázdninách klidové dušnosti neměla žádné, pouze 3 – 4x do měsíce bylo nutné inhalovat Ventolin inh. v souvislosti s fyzickou zátěží. Po nástupu do školy se však opět objevují dušnosti v souvislosti se školním stresem a delšími souvislými běhy v hodinách tělocviku. Zátěžová spirometrie během – 6 minut – prokázala těžký stupeň bronchiální hyperreaktivity (pokles FEV1 o 48 %) s výrazně pozitivní bronchodilatační reakcí po Ventolinu, a proto zahájena kombinovaná léčba Symbicort turb. 200/6 ráno – Pulmicort Turb. 200 µg večer. Při této léčbě může pacientka cvičit aerobik a při tělocviku zvládá všechny cviky. Ventolin potřebuje pouze při bězích nad 12 minut a v klidu pouze při viróze, což byla jediná nemoc za zimu. K celkovému zlepšení došlo i proto, že má nyní i jinou učitelku, se kterou si více rozumí, a našla si i hodně nových kamarádek (dříve byla fixována pouze na jednu, která ji citově vydírala, pokud by chtěla kamarádit i s někým jiným). Jistě se zlepšila i vzájemná spolupráce, náhled na bronchiální astma a potíže s ním spojené (nutnost užívání léků). Prospěch je stále výborný. Bronchoprovokační test během (bez Symbicortu) v dubnu 2003 je pozitivní po 14 minutách po doběhu se středně těžkým stupněm bronchiální hyperreaktivity (pokles FEV1 o 40 %), klidová křivka průtok objem je bez známek ventilační poruchy.

Závěr kazuistiky Asthma bronchiale – středně těžký perzistující stupeň, spouštěcími momenty jsou fyzická zátěž a psychický stres. Dle psychologa bylo jak zhoršení astmatu, tak poruchy hybnosti končetin projevem psychických problémů a somatizací stresu. Anamnesticky je jasný vývoj alergického onemocnění od projevů atopie v kojeneckém věku přes protrahované afebrilní infekty v předškolním věku a slizniční alergické potíže ve věku školním. Psychický stres je v tomto případě významným spouštěcím faktorem exacerbací astmatu a významně se podílí na udržování chronického zánětlivého onemocnění dýchacích cest.

Diskuse Je dosti důkazů o funkčním propojení nervového, endokrinního a imunitního systému (2). Jakých způsobem se psychika uplatňuje jako spouštěcí faktor akutní bronchokonstrikce? Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, v němž se účastní mnoho buněk a buněčných působků. Všem je dobře známý zánět eozinofilní s nedostatečně regulovanou Th2 odpovědí. Kromě něj je však v různé intenzitě přítomen i zánět neurogenní. Dráždění senzorických nervů je zodpovědné za klinické příznaky, jako je kašel, pocit tlaku na prsou, „necítění“ obstrukce dýchacích cest některými pacienty a naopak výrazné potíže u jiných při malém objektivním nálezu. Plíce a bronchiální strom jsou inervovány autonomním nervstvem pocházejícím z n. vagus a z truncus sympaticus obou stran (z ganglion cervicale medium a inferius, z rami pulmonales prvních čtyř hrudních ganglií). Senzitivní vlákna pro bolest v plicích prakticky nejsou a necitlivá je i poplicnice (s výjimkou malého okrsku okolo hilu plíce). Jsou přítomna senzitivní vlákna z receptorů vnímajících roztažení plicních tkáně. Tyto pleteně se šíří podle bronchů a arterií, ve stěnách větších bronchů jsou skupiny parasympatických gangliových buněk.V bronchiální sliznici nacházíme vlákna cholinergní, adrenergní a dále síť necholinergních neadrenergních nervových drah. Tato periferní inervace zabezpečuje prostřednictvím neurotrofinů, tachykininů a jiných neuropeptidů obousměrný kontakt mezi senzorickými a motorickými neurony na jedné straně a přítomnými buňkami imunitního systému na straně druhé. Bylo prokázáno, že mnohé buňky imunitního systému tvoří po kontaktu s alergenem ve zvýšených koncentracích látky jako NGF (nervový růstový faktor) či BDNF (neurotrofní faktor pocházející z mozku). O dalším neuropeptidu – substanci P – se ví, že zesiluje reakce časné přecitlivělosti a eozinofilní infiltraci). Na druhé straně žírné buňky a eozinofily mají tendenci k agregaci v nervových gangliích dýchacích cest a jejich mediátory jsou schopny interferovat s neurotransmisí. Dalším významným neuroregulátorem tvořícím se z neadrenergních necholinergních nervů je oxid dusnatý. Toto je především v důsledku přítomnosti enzymu NOS I (přítomnému především v autonomním nervovém systému). U asthma bronchiale existují důkazy o zvýšené expresi syntáz NO především v epitelových buňkách. Oxid dusnatý plní funkci zvláštního neurotransmiteru. Typické neurotransmitery (acetylcholin, noradrenalin, aminokyseliny) existují v synaptické štěrbině několik milisekund, než jsou rozloženy a odstraněny. NO perzistuje několik sekund a jako snadno difundující látka z jedné synapse zasáhne oblast s několika milióny synapsí. Působí tedy spíše jako modulátor ovlivňující oscilační chování neuronální sítě. Vzájemná propojenost endokrinního, nervového a imunitního systému tkví též v nitrobuněčných signalizačních drahách, které jsou pro výše uvedené systémy prakticky společné a ve svém důsledku vedou k transkripci příslušných genů. Existuje též hypotéza, že za bronchiální hyperreaktivitu přítomnou u astmatu je částečně odpovědná zvýšená aktivita parasympatického autonomního nervového systému, což v klinice vysvětluje časté noční astmatické symptomy (nižší aktivita sympatiku v nočních hodinách), i když ve světle současných poznaků se tato skutečnou spíše připisuje účinkům endogenního melatoninu. O tom, že toto nejsou pouze teoretické poznatky, svědčí např. výsledek práce amerických autorů, ve které 20 středoškolských studentů s mírným atopickým astmatem podstoupilo stimulaci alergenem během běžného studia a v období závěrečného 2týdenního zkouškového období. Během zkoušek vzrostla incidence zánětu dýchacích cest a zvýšila se eozinofilie ve sputu i v krvi. Tyto výsledky naznačují, že stres nevede jen ke zvýšení vnímavosti k příznakům astmatu, ale také zvyšuje zánětlivý proces v dýchacích cestách. Lze prokázat neurogenní zánět v dýchacích cestách?

Určité látky, používající se k průkazu bronchiální hyperreaktivity, působí především na nemyelizované senzorické neurony. Jsou to zejména bradykinin, kapsaicin, oxid siřičitý, adenosin monofosfát, suchý studený vzduch, substance P (1, 4). Díky produkci neurotransmiterů i imunitními buňkami dosud neexistuje v praxi specifický znak neurogenního zánětu. Oxid dusnatý není specifický pro nervovou tkáň i díky přítomnosti NOS I, II a III v různých typech buněk. Lze léčebně ovlivnit neurogenní zánět? Uvádí se poměrně velice dobrý účinek nedokromilu sodného zejména na neuronální reflexy pravděpodobně ovlivněním C vláken senzorických neuronů, což se projevuje inhibicí bronchokonstrikce vyvolané bradykininem, kapsaicinem, substancí P, neurokininem A, adenosin monofosfátem. Tato zjištění korelují s dobrým efektem tohoto preparátu na chronický kašel. Inhalační kortikosteroidy suprimují zvýšenou tvorbu iNOS v epitelových buňkách, a tudíž snižují množství NO. Psychoterapie je uváděna jako vhodná doplňková léčba bronchiálního astmatu. GINA 2002 ale psychoterapii neuvádí ani v seznamu alternativních léčebných metod. GINA 2002 uvádí mezi faktory, které vyvolávají exacerbace astmatu nebo jsou příčinou přetrvávání příznaků mimo jiné i extrémní emoční vypětí – „emoční stres může zhoršovat astma, protože především extrémní vyjádření smíchu, pláče, hněvu a strachu vede k hyperventilaci a hypokapnii, což může vyvolat zúžení dýchacích cest. Záchvaty paniky, které nejsou časté, ale nejsou ani výjimkou u některých pacientů s astmatem, mají podobný účinek. Je ale důležité uvést, že astma není psychosomatické onemocnění“. Někteří lékaři či psychologové zabývající se psychosomatikou a psychoterapií udávají, že astma patří do sedmi typických psychosomatických onemocnění. Existuje hygienická hypotéza nárůstu alergických onemocnění. Vychází z podstatné změny vztahu makromikroorganismus, změny životního prostředí, životního stylu a socioekonomické situace v ekonomicky rozvinutých (západních) zemích během posledních cca 30 let. Za tuto dobu došlo ovšem též k výrazné změně psychosociální, změnily se nároky kladené na děti, změnil se jejich životní styl a citové prostředí, ve kterém žijí. Psychický tlak na dnešní děti narůstá a prakticky se neliší od situace dospělých. Za všechny o tom svědčí referát německých autorů v posledním čísle České a slovenské pediatrie pod názvem „Schon die Kleinsten leiden unter Stress“ (Už i nejmenší děti trpí stresem), ve kterém se autoři zabývají otázkami, proč každé čtvrté dítě udává bolesti hlavy či břicha, proč mají již některé malé děti spánkové poruchy, co dělat proti zátěži školní výuky atd. V řadě onemocnění hraje psychika větší či menší roli – např. enuresis nocturna, mentální anorexie či bulimie (dnes každá dvacátá dospívající dívka), dráždivý tračník (inervace mimo jiné i z n. vagus), onkologická onemocnění... I díky tendenci současné medicíny založené na důkazech oddělovat „duševní“ a „somatickou“ stránku člověka se touto problematikou málo zabýváme. Minimálně se využívá spolupráce s klinickými psychology, která může být dle našich zkušeností velice přínosná. Neměli bychom tedy mluvit kromě hygienické hypotézy nárůstu alergických onemocnění i o psychosociální hypotéze nárůstu asthma bronchiale …?

MUDr. Petr Víšek Dětské oddělení Nemocnice Litomyšl Purkyňova 562 570 01 Litomyšl e-mail: [email protected]

LITERATURA U AUTORA