Diagnosis and Classifica.on of Asthma in Children WAHYUNI INDAWATI UKK Respirologi IDAI-‐Tim Revisi PNAA 2015
Diagnosis and ClassificaCon of
Asthma in Children : What’s new? 1. Asthma : a highly heterogeneous disease 2. Diagnosis criteria : < 5 yo & > 5 yo 3. IniCal assesment, level of control 4. ClassificaCon of Asthma aTack
Asthma : a highly heterogeneous disease
Asma adalah
penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada malam atau dini hari, dan biasanya timbul jika ada pencetus
From: Papadopoulos et al. Interna3onal consensus on (ICON) pediatric asthma. Interna3onal consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012John Wiley & Sons A/S
Factors influencing the development & expression of asthma
• Host factors
– Gene3c – Obesity – Sex • Environmental factors -‐ Alergen -‐ infec3ons : virus, bacteria, fungi, parasite Many ClassificaCons of asthma -‐ Tobacco smoke -‐ Pollu3on (indoor & outdoor) -‐ Diet : in utero, lacta3on,.... Difficult in daily pracCce
UKK Respirologi – Tim Revisi PNAA 2015 • How to diagnose and manage asthma in children through more simple way in daily prac3ce? • Prevent over and under diagnosis, especially children < 5 years old • A[empt to revise with minimal changes of previous prac3cal guidelines • Adopted several Interna3onal guidelines, appropriate with Indonesian situa3on
Steps of the asthma assesment PNAA 2004 : • Classifica3on at ini3al diagnose,
PNAA 2015 : • Different classifica3on based on assesment in each steps
Consider : • symptoms, • risk factor for exacerba3on, • side effect of drug, • development of remodelling
Steps of acCon for asthma diagnosis and management based on Cme of paCent visit (PNAA 2015) Flowchart of diagnosis
WD : Asthma ? 1st visits
4 class classificaCon
1st Observe for 6 weeks
IniCal ClassificaCon 2nd visits
2nd Observe for 6 weeks
3 classificaCon for evaluaCon and therapy
Level of control 3nd visits
Avoidance, Reliever, Comorbid, Compliance, Technic, Controller or not Frequent of asthma symptoms and a[ack
Diagnosis and ClassificaCon of Asthma in Children Kekerapan
Keadaan saat ini
Derajat kendali
Intermiten
Tanpa gejala
Tidak terkendali
Persisten ringan
Gejala
Terkendali sebagian
Persisten sedang
Serangan ringan
Persisten berat
Serangan sedang Serangan berat Ancaman gagal napas
Terkendali penuh dengan obat pengendali Terkendali penuh tanpa obat pengendali
Diagnosis criteria : asthma < 5 yo & asthma > 5 yo • Asthma or not asthma ? Diagnosis criteria • PNAA 2004 : no spesific considera3on of asthma < 5 years old • Many guidelines make different algorithm for diagnosis asthma < 5 years old and > 5 years old
PNAA 2015 : Diagnosis criteria for children > 5 years old Gejala
Karakteristik
Wheezing, batuk , sesak napas, dada tertekan, produksi sputum
• • • •
Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu Gejala memberat pada malam atau dini hari Gejala timbul bila ada pencetus
Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi Gambaran obstruksi saluran respiratori
FEV1 rendah (<80% nilai prediksi) FEV1 / FVC ≤ 90%
Uji reversibilitas (pascabronkodilator)
Peningkatan FEV1 >12%
Variabilitas
Perbedaan PEFR harian >13%
Uji provokasi
Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%
PNAA 2015 : Flowchart of Diagnosis Asthma in children > 5 years old (1) Gambar 4.1. Alur diagnosis asma pada anak
Batuk/wheezing/sesak!napas/! dada!tertekan/produksi!sputum! !
Patut!diduga!asma:! • Timbul!kronik!atau!berulang! • Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu! • Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari! • Timbul!bila!ada!pencetus! ( Ya! Tidak!
Langkah diagnosis lebih rinci Penekanan pemakaian PFM
Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)! ! Tersedia! Reverbilitas!>12%! atau! Variabilitas!>13%! ! Tidak! Ya!
Tidak'Tersedia!
Berikan!βKagonis*! selama!3K5!hari! Tidak!
Ulang!spirometri/PFM**:!
K Pikirkan!diagnosis!lain! K Pertimbangkan! pemeriksaan!berikut! (sesuai!indikasi):! o Uji!tuberkulin! o Rontgen!toraks! o Pemeriksaan! refluks! o CT(scan!dada/sinus! !
Ya!
Tidak!
Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)! K Pikirkan!diagnosis!lain! PNAA 2015 : F lowchart o f D iagnosis Asthma in ! K Pertimbangkan! Tersedia! children > 5Tidak'Tersedia! years old pemeriksaan!berikut! (2) (sesuai!indikasi):! Reverbilitas!>12%! atau! Variabilitas!>13%! ! Tidak! Ya!
Berikan!βKagonis*! selama!3K5!hari! Tidak!
Ulang!spirometri/PFM**:! Hasil!sesuai!asma! ! Ya!
ASMA! !
Ya! Respons!(+)! !
Ya!
!
Tidak!
Tata!laksana! sesuai! diagnosis! lain!
Tambah!steroid! sistemik!(3K5!hari)! !
Tentukan!derajat! penyakit!dan! serangan!
!
!
o Uji!tuberkulin! o Rontgen!toraks! o Pemeriksaan! refluks! o CT(scan!dada/sinus!
Respons!(+)!
Pemberian terapi coba dengan steroid sistemik lebih akhir
Tidak!
!
Keterangan gambar: * -agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi ** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya
Asthma ‘Balita’ (<5 years old) • Special considera3on : role of viral infecCon à wheezing plus frequency, dura3on, trigger, atopic history • 3 indicator : – PaTern of symptom : wheezing, cough, dyspneu, sleep awake – Risk factor to develop asthma (Asthma PredicCve Index) – Respons to controller therapy
PNAA 2015 : DiagnosCc Spectrum & Criteria of Asthma in children < 5 years old ( Asma Balita ) !!
Gejala (batuk, wheezing,sulit bernapas)
Gejala (batuk, wheezing,sulit bernapas)
Gejala (batuk, wheezing, susah bernapas ) > 10 hari, selama IRA
≤10 hari, selama IRA 2-3 episode/thn
>10 hari, selama IRA >3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari
>3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari
!
! !
Tidak ada gejala!di antara episode
Di antara episode anak mungkin batuk, wheezing atau sulit bernapas
Di antara episode anak batuk, wheezing atau sulit bernapas saat bermain atau tertawa!
Riwayat alergi pada keluarga (-)
Riwayat alergi pada keluarga (-) ' MUNGKIN''ASMA' !
Riwayat alergi pada keluarga (+)
'
MUNGKIN'BUKAN'ASMA' !
SANGAT MUNGKIN ASMA' !
Keterangan: Skema di atas menggambarkan bahwa asma pada balita merupakan suatu spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin kuat dugaan ke arah asma, dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu. !
Gambar 9.1. Skema kemungkinan asma pada balita (Modifikasi GINA 2015)
Tabel 4.2. Kriteria penentuan derajat asma
New lassificaCon of asthma severity Klasifikasi ckekerapan dibuat pada kunjungan-kunjungan awal dan dibuat berdasarkan (PNAA 2015) anamnesis: Derajat asma Intermiten
Uraian kekerapan gejala asma Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥6 minggu
Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari Persisten berat
Episode gejala asma terjadi hampir tiap hari
PNAA 2004 vs PNAA 2015 Tabel 4.3. Kesetaraan klasifikasi PNAA 2004 dengan PNAA 2015 PNAA 2004
PNAA 2015
Episodik Jarang
Intermiten
Episodik Sering
Persisten Ringan
Persisten
Persisten Sedang Persisten Berat
Indicator of level of control • DayCmes symptoms • Night waking due to asthma • Reliever needed for symptoms • Any limitaCon of acCvity • Risk factor for severity • etc
Level of control in PNAA 2015
Tabel 5.3. Derajat kendali penyakit asma
A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)
Manifestasi Klinis
Terkendali dengan/tanpa obat pengendali (Bila semua kriteria terpenuhi)
Terkendali sebagian (Minimal satu kriteria terpenuhi)
Gejala Siang Hari
Tidak pernah (<2 kali/minggu)
>2 kali/minggu
Aktivitas Terbatas
Tidak ada
Ada
Gejala Malam Hari
Tidak ada
Ada
Pemakaian Pereda
Tidak ada (<2 kali/minggu)
>2 kali/minggu
Tidak terkendali
Tiga atau lebih kriteria terkendali sebagian*†
B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru, efek samping) Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
1
Diagnosis and Classifica3on Asthma in Children Should comprises : • severity of asthma • current condi3on, • level of control. Example : mild persisten asthma on mild acute a[ack, partly controlled
Persisten Berat
New ClassificaCon : PNAA 2015 Tabel 6.1. Derajat keparahan serangan asma Asma serangan ringan sedang K Bicara dalam kalimat K Lebih senang duduk daripada berbaring K Tidak gelisah K Frekuensi napas meningkat K Frekuensi nadi meningkat K Retraksi minimal K SpO2 (udara kamar): 90 – 95% K PEF > 50% prediksi atau terbaik
Asma serangan berat K K K K K K K K
Serangan asma dengan ancaman henti napas
Bicara dalam kata K Mengantuk Duduk bertopang lengan K Letargi Gelisah K Suara napas tak terdengar Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi jelas SpO2 (udara kamar) < 90% PEF < 50% prediksi atau terbaik
Asma serangan ringan sedang Asma serangan berat
Serangan asma ancaman henC nafas
Criteria asthma aTack in ‘balita’ Tabel 9.5. Penilaian awal serangan asma pada anak balita Gejala Kesadaran terganggu Saturasi oksigen Berbicara Frekuensi napas Frekwensi jantung Sianosis sentral Intensitas wheezing ! !
Ringan
Berat
Tidak Agitasi, bingung & mengantuk >95% < 92% Perkalimat Per kata Asma ringan Meningkat sedikitserangan Takipneu (kriteria WHO) <100 x/menit >200 x/menit (0-3 tahun) >180 x/menit (4-5 tahun) Tidak ada Mungkin ada Asma berat Variasi serangan Suara napas mungkin lemah
What’s new in management of asthma aTack ? • Mild or moderate exacerbaCons – SABA inhaler or nebulizer recommended to give 3 Cmes sequenCal for 1 hour – The 3rd inhalaCon give combinaCon of SABA and ipatropium bromide
• Life-‐threatening or severe acute asthma in primary care – While arranging transfer to acute care facility, give inhaled combinaCon ipratropium bromide and SABA, systemic corCcosteroids ,oxygen and intravenous fluid
PNAA 2015: Management of Asthma ATack > 5 yo
PNAA 2015: Management of Asthma ATack > 5 yo
PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo (Modifikasi GINA 2015)
PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo (Modifikasi GINA 2015)
PNAA 2015: Management of Asthma ATack < 5 yo (Modifikasi GINA 2015)
For further details
Summary of the newest changes • Diagnosis of asthma should consider the age, > 5 yo and < 5 yo (asma balita), especially due to viral infec3on • We should do 3 sequence steps for asthma diagnosis and management : working diagnosis, ini3al classifica3on, current condi3on, level of control • IniCal classficaCon : intermiten, mild, moderate, severe persisten aber observe 4-‐6 weeks • Current condiCon:no a[ack (with/without symptom) or with a[ack • Level of control : well, par3ally, uncontrolled • Asthma aTack : mild-‐moderate, severe, life threatening
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
