Breedte geneesmiddelenpakket

Rapport

Breedte geneesmiddelenpakket

Publicatienummer

01/54

Op 27 april 2001 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Uitgave

College voor zorgverzekeringen Postbus 396 1180 BD Amstelveen Fax (020) 64 73 494 E-mail [email protected] Internet www.cvz.nl

Document Afdeling Auteur Doorkiesnummer

M0Ybreedte Directie Zorg/sector farmacie W.G.M. Toenders, apotheker Tel. (020) 34 75 871

Bestellingen

Afdeling FO/G&S Tel. (020) 34 75 414

© CVZ, Amstelveen 27 april 2001

Inhoud: pag. 1 1 1 2 4 4 4 5 7 9 11 11 11 13 14 15 19 23

1.

2.

3.

4.

1. 2.

Samenvatting Inleiding 1.a. Aanleiding 1.b. Werkwijze 1.c . Opbouw rapport Uitwerking criteria voor toetsing geneesmiddelenpakket 2.a. Inleiding 2.b. Ontwikkeling criteria voor toetsing geneesmiddelenpakket 2.c . Huidige beoordelingssystematiek 2.d. Nieuwe ontwikkelingen in de beoordelingssystematiek 2.e. iMTA-rapport Toetsing breedte geneesmiddelenpakket in de praktijk 3.a. Inleiding 3.b. De validiteit en reproduceerbaarheid van het model 3.c . Aansluiting op de beoordelingssystematiek 3.d. Uitvoerbaarheid toetsing geneesmiddelenpakket 3.e. Acceptatie, controleerbaarheid en juridische houdbaarheid Conclusies en aanbevelingen Referenties

Bijlage(n) Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 11 september 2000 iMTA-rapport: Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en life-style


Samenvatting Het rapport 'Breedte geneesmiddelenpakket' van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is tot stand gekomen naar aanleiding van een vraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te onderzoeken hoe de breedte van het huidige pakket kan worden beperkt. Het CVZ heeft daartoe aan het institute for Medical Technology Assessment (iMTA) verzocht de criteria 'noodzakelijkheid', 'eigen rekening en verantwoording' en 'lifestyle gebruik' verder uit te werken en bruikbaar te maken. Dit dient zodanig te gebeuren dat hiermee op een wetenschappelijk, medisch en maatschappelijk verantwoorde wijze het bestaande geneesmiddelenpakket kan worden getoetst, zodat herziening van de breedte van het geneesmiddelenpakket mogelijk is. Tevens dienen de uitkomsten bruikbaar te zijn voor de toetsing van andere onderdelen van het pakket. Het iMTA-rapport is integraal als bijlage opgenomen. De kern hiervan vormt het iMTA-model. Hierin wordt de relatieve betekenis van het criterium 'noodzakelijkheid' geoperationaliseerd in het nieuwe criterium 'ziektelast'. Een behandeling is meer noodzakelijk naarmate de ziektelast van de indicatie groter is. Voor het operationaliseren van de ziektelast wordt gebruik gemaakt van kwaliteit van leven gewichten (utiliteiten). Hierbij wordt voor een gemiddelde patiënt met een bepaalde indicatie de gemiddelde kwaliteit van leven berekend over de resterende levensverwachting die de patiënt zou hebben zonder de aandoening. De ziektelast wordt vervolgens ingedeeld in een aantal categorieën, zodat per categorie van ziektelast een doelmatigheidsdrempel kan worden vastgesteld die wordt uitgedrukt in kosten per QALY. Het CVZ is van mening dat het iMTA-model een theoretisch interessant model is omdat daarmee de criteria van het beslismodel van de Ziekenfondsraad uit 1995 onderling met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Hierdoor kan meer coherentie in het beslismodel ontstaan. Het voorgestelde iMTA-model staat niet haaks op de huidige beoordelingssystematiek, waarbij de therapeutische waarde van geneesmiddelen wordt vastgesteld, waarschijnlijk ook niet op toekomstige ontwikkelingen daarin. Aparte aandacht verdient de afstemming met de farmaco-economische richtlijnen. Een kortdurend vooronderzoek zou duidelijk moeten maken of van voldoende aandoeningen uniform gemeten en representatieve kwaliteit van leven gewichten beschikbaar zijn. Daaruit zou ook moeten blijken of het mogelijk is om de ziektelast met behulp van die kwaliteit van leven gewichten in categorieën in te delen. Vervolgens behoort een werkbare matrix te ontstaan waarbij de ziektelast wordt uitgezet tegen © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

de doelmatigheid, uitgedrukt in kosten per QALY. Door een aantal proeftoetsingen volgens het iMTA-model uit te werken, moet duidelijk worden of dit model een wetenschappelijk, medisch en maatschappelijk verantwoord systeem oplevert dat leidt tot coherente en acceptabele uitkomsten. Indien het vooronderzoek positief uitvalt, kan het huidige geneesmiddelenpakket volgens het nieuwe model worden getoetst. Men kan vervolgens overwegen de vergoeding van de behandeling van indicaties, die vallen in de allerlaagste categorie van ziektelast en dus noodzakelijkheid, te laten vervallen. Dit gebeurt dan los van een toetsing op doelmatigheid, dus ongeacht de aard van de interventie en de daarmee samenhangende kosten per QALY. Het criterium 'eigen rekening en verantwoording' zou mogelijk verder kunnen worden uitgewerkt door te onderzoeken of er in het huidige pakket, naar analogie van de middelen om van het roken af te komen, interventies zitten die voor de patiënt andere kosten uitsparen. Een aparte discussie verdient de toepassing van geneesmiddelen ter compensatie van ongezond gedrag. Veel aandacht verdienen tenslotte aspecten rond de acceptatie, de controleerbaarheid en de juridische houdbaarheid. Gepleit wordt voor de vergoeding van diagnosebehandelingcombinaties. Er zal een keuze moeten worden gemaakt tussen het regelen van de vergoeding op aansprakenniveau en uitvoeringsniveau. Als concrete vervolgstap wordt in dit rapport voorgesteld om een kortdurend vooronderzoek naar de toepasbaarheid van het iMTA-model uit te voeren. Bij een positief resultaat kan dan vervolgens in de tweede helft van 2001 het geneesmiddelenpakket volgens het nieuwe model worden getoetst.


1. Inleiding 1.a. Aanleiding Het rapport Breedte geneesmiddelenpakket van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is tot stand gekomen naar aanleiding van een verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Achtergrond

Achtergrond van dit verzoek is het kabinetsstandpunt ten aanzien van de rapporten van de commissie De Vries en de MDW werkgroep geneesmiddelen, zoals dat kenbaar is gemaakt in een brief van 17 april 2000 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Daarin wordt de vraag naar het uitvoeren van een toets door het CVZ aangekondigd.

Verzoek minister

In haar brief van 11 september 2000 (bijlage 1) verzoekt de minister aan het CVZ een toets uit te voeren die in drie vragen uiteenvalt. De eerste vraag is of verzekeraars op dit moment voldoende in staat zijn de doelmatigheid in de verstrekking van farmaceutische hulp via het voorschrijven en afleveren te vergroten. Ook als er nog nadere voorwaarden vervuld moeten worden die zorgverzekeraars ondersteunen bij het oppakken van hun regisserende rol, dan is het verzoek hierover te rapporteren. Naar verwachting zal dit gebeuren voor 1 juni a.s. De tweede vraag luidt hoe aan pakketdifferentiatie en flexibilisering van de verzekeringsaanspraken het beste gestalte kan worden gegeven. De streefdatum voor deze rapportage is 1 juli a.s. Het voorliggende rapport heeft betrekking op de derde vraag, namelijk hoe de breedte van het huidige pakket kan worden beperkt. Ten aanzien van het onderwerp van dit rapport wordt in de brief opgemerkt: '[……] ben ik van mening dat er nog mogelijkheden zijn om de therapeutische breedte van het huidige pakket verder te beperken. Ik denk hierbij vooral aan het introduceren van meer eigen verantwoordelijkheid in samenhang met het gedrag en de leefwijze van verzekerden door het toepassen van de criteria 'noodzakelijkheid', 'eigen rekening en verantwoording' en het zogenaamde 'life-style gebruik', eventueel in relatie tot de aard of de ernst van de aandoening'. Het verzoek is om vóór 1 april 2001 te rapporteren over de concrete uitwerking van de criteria en vervolgens vóór 1 december 2001 verslag te doen van de toetsing van het pakket aan de hand van de uitgewerkte criteria. Daarbij dient te worden aangegeven wat beperking van de breedte inhoudt voor de positie van de verzekerde en wat de gevolgen kunnen zijn voor de chronische patiënt.

1.b. Werkwijze Opdracht iMTA

Om de vraag van de minister te kunnen beantwoorden heeft het CVZ aan het institute for Medical Technology Assessment © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

(iMTA) van de Erasmus Universiteit te Rotterdam de onderzoeksopdracht verstrekt om de criteria 'noodzakelijkheid', 'eigen rekening en verantwoording' en 'lifestyle gebruik' te operationaliseren. De kernvraag hierbij is het ontwikkelen van een wetenschappelijk, medisch en maatschappelijk verantwoord systeem, waarbij op een consistente wijze een gradering wordt aangebracht in aard en ernst van de aandoening en de daarbij passende medische zorg, gebruik makend van de genoemde criteria. De uitkomsten van het onderzoek dienen bruikbaar te zijn om aan de hand van de geoperationaliseerde criteria het bestaande geneesmiddelenpakket te toetsen, zodat de therapeutische breedte van het pakket kan worden herzien. Tevens dienen de uitkomsten bruikbaar te zijn voor de toetsing van andere onderdelen van het pakket. Verder behoort rekening te worden gehouden met de evaluatie van 10 jaar pakketdiscussie, waarover het CVZ onlangs heeft gerapporteerd (Boer A, 2001). Projectgroep

Bij het CVZ is voor dit project de volgende projectgroep ingesteld: Drs. H.J. Gerritsen (farmacie) Mw. Drs. P.A.W. van Hessen (medische unit/R&D) Drs. J.C.F. van Luijn (farmacie) Mw. Dr. F. Rikken (zorgvernieuwing) Mw. Drs. M.K. Schutte (farmacie) Drs. P.A.R. Spoorendonk (ministerie VWS) waarnemer Drs. W.G.M. Toenders (farmacie) projectleider Mr. F.G. Veldstra (juridische afdeling) Mw. drs. L.J.M. de Winter (doelmatigheid) Drie leden van de projectgroep hebben tevens deelgenomen aan de bijeenkomsten van de door het iMTA ingestelde klankbordgroep. Deze rapportage met bijlagen is besproken in de Commissie Farmaceutische Hulp van het CVZ en is ter becommentariëring voorgelegd aan de Treek-partijen, Nefarma en de NPCF. De laatste twee hebben op korte termijn voorlopig op het rapport gereageerd. Diverse suggesties van hen kunnen worden betrokken bij het verderop in dit rapport voorgestelde vooronderzoek.

1.c. Opbouw rapport De opbouw van het rapport is als volgt. Hoofdstuk 1 bevat de aanleiding, de werkwijze en de opbouw van het rapport. In hoofdstuk 2 wordt kort de historische ontwikkeling van de criteria voor toetsing van het geneesmiddelenpakket beschreven. Daartoe behoort ook het beslismodel extramurale farmaceutische hulp van de Ziekenfondsraad, dat de basis © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

vormt voor de huidige beoordelingssystematiek. Dan komen nieuwe ontwikkelingen in de beoordelingssystematiek aan de orde. Vervolgens worden de belangrijkste conclusies van het iMTA-rapport weergegeven. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de mogelijkheid om het geneesmiddelenpakket te toetsen volgens het herziene beslismodel. Daarbij komen aan de orde de validiteit en de reproduceerbaarheid van het model, en de aansluiting op de huidige en toekomstige beoordelingssystematiek. Daarna wordt ingegaan op de uitvoerbaarheid van de toetsing van het huidige geneesmiddelenpakket, de acceptatie, de controleerbaarheid en de juridische houdbaarheid. Hoofdstuk 4 bevat de conclusies en aanbevelingen van dit rapport. In de bijlagen zijn opgenomen de brief van de minister met het verzoek tot deze rapportage en het iMTA-rapport 'Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en life-style'.


2. Uitwerking criteria voor toetsing geneesmiddelenpakket 2.a. Inleiding In dit hoofdstuk komt eerst de historische ontwikkeling van de gedachten over de criteria voor toetsing van het geneesmiddelenpakket aan de orde. Vervolgens wordt aandacht besteed aan het beslismodel extramurale farmaceutische hulp van de Ziekenfondsraad, dat de basis vormt voor de huidige beoordelingssystematiek. Dan komen nieuwe ontwikkelingen in de beoordelingssystematiek aan de orde. Tenslotte wordt ingegaan op de belangrijkste conclusies van het iMTA-rapport. Hierin wordt de vraag beantwoord welke aanpassing van het huidige beslismodel gewenst is.

2.b. Ontwikkeling criteria voor toetsing

geneesmiddelenpakket Kiezen en delen

Tien jaar geleden stelde de Commissie keuzen in de zorg (Dunning AJ et al, 1991) in haar rapport 'Kiezen en delen' voor om alle zorg die in het verzekerde pakket zou moeten komen een trechter met vier zeven te laten passeren. Voor de toetsing van het pakket stelde de commissie voor gebruik te maken van vier criteria: • Is de zorg noodzakelijk? • Is de zorg werkzaam? • Is de zorg doelmatig? • Kan de zorg niet voor eigen rekening en verantwoording komen? Zorg waarvan de toetsing op alle vier criteria positief uitvalt en die dus alle zeven passeert, zou kunnen worden opgenomen in het pakket.

Verdeling door verdunning

Drie jaar later kwam de Commissie criteria geneesmiddelenkeuze (Winzum C van et al, 1994) in haar rapport 'Verdeling door verdunning' met een uitwerking van de Dunning-criteria, specifiek gericht op de toetsing van het geneesmiddelenpakket. Voor de toetsing beval de commissie aan: • Alleen geneesmiddelen met een daaraan gekoppelde indicatie in het pakket op te nemen. • Geneesmiddelen alleen op te nemen indien ze voldoen aan de criteria voor noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid. • Het criterium 'voor eigen rekening en verantwoording' geen rol te laten spelen. • Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen de verdere toetsing op werkzaamheid te laten uitvoeren wanneer de 1B-tekst geen uitsluitsel geeft.

Beslismodel Ziekenfondsraad

Voortbouwend op beide rapporten en de destijds reeds bestaande beoordelingssystematiek stelde de Ziekenfondsraad in 1995 voor het 'Beslismodel extramurale farmaceutische © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

hulp' in te voeren. Dit model is opgebouwd uit de criteria 'noodzakelijk te verzekeren zorg', 'werkzaamheid', 'effectiviteit', 'therapeutische waarde', 'doelmatigheid' en 'eigen rekening en verantwoording'. Dit beslismodel vormt de basis van de huidige beoordelingssystematiek die in paragaaf 2)c) wordt besproken. Advies WRR

Het in 1997 gepubliceerde advies van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) (Gunning-Schepers LJ et al, 1997) was belangrijk voor het gemaakte onderscheid tussen care, cure en preventie; voor het geneesmiddelenpakket lijkt dat minder relevant. De WRR kwam met de aanbeveling om, afhankelijk van het beschikbare budgettaire kader, bepaalde categorieën van zorg die het minst noodzakelijk zijn uit te sluiten van vergoeding. Betoogd werd dat de kans om voor prioritering een breed draagvlak te verkrijgen sterk verbetert wanneer het oogmerk niet in eerste instantie bezuiniging is.

2.c. Huidige beoordelingssystematiek Bij het beschrijven van de huidige beoordelingssystematiek dient onderscheid te worden gemaakt tussen generieke en specifieke beoordelingen. Generieke beoordelingen

Generieke beoordelingen hebben betrekking op het toetsen van groepen van indicaties of geneesmiddelen. Onlangs vond in het CVZ-rapport 'Het basispakket: inhoud en grenzen' (Boer A, 2001) een evaluatie plaats van de discussie over de samenstelling van het pakket in de afgelopen tien jaar. Hieruit komt naar voren dat er niet een algemeen toepasbare interpretatie is van noodzakelijk te verzekeren zorg. Impliciete noties hierover hebben echter wel op allerlei manieren besluiten aangaande het pakket beïnvloed. De farmacie behoort, samen met de hulpmiddelen en delen van de topzorg, tot de zorggebieden waar de toepassing van beoordelingscriteria heeft geleid tot generieke aanpassingen van het pakket. Op grond van de criteria noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen rekening en verantwoording zijn in de loop der jaren enkele verstrekkingen op het gebied van de farmacie uit het pakket verwijderd. In 1993 gebeurde dat met de homeopathische middelen. In 1994 werd de vergoeding van zelfzorgmiddelen beperkt, waarna in 1999 een verdere aanscherping van deze maatregel plaatsvond. De invoering in 1991 van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) heeft grote gevolgen gehad voor de aanspraak op afzonderlijke geneesmiddelen.

Specifieke beoordelingen

Specifieke beoordelingen hebben betrekking op het toetsen van afzonderlijke geneesmiddelen door de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het CVZ. Deze beoordelingen hebben twee doelen. Enerzijds leiden ze tot een oordeel over de therapeutische waarde en de doelmatigheid, op basis © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

waarvan de minister kan besluiten over het al dan niet opnemen van het geneesmiddel in het pakket. Anderzijds komen er voorschrijfadviezen uit voort die worden gepubliceerd in het Farmacotherapeutisch Kompas. Toegepaste criteria Bij de beoordeling van geneesmiddelen is het eerste criterium van het beslismodel extramurale farmaceutische hulp 'noodzakelijk te verzekeren zorg' toegepast bij de uitsluiting van zelfzorgmiddelen uit het pakket. De andere criteria worden bij elke specifieke beoordeling toegepast: 1. Werkzaamheid: een geneesmiddel is werkzaam als de farmacologische werking bij toepassing in klinisch onderzoek, doorgaans gemeten aan de hand van een surrogaatparameter, resulteert in een therapeutisch effect. In de praktijk is de werkzaamheid geen onderscheidend criterium omdat alle geneesmiddelen hierop reeds worden getoetst bij toelating tot de markt. 2. Effectiviteit: een geneesmiddel is effectief (doeltreffend) als het werkzaam is en uit onderzoek, gemeten aan de hand van een harde parameter, blijkt dat de toepassing resulteert in het beoogde doel van de behandeling. Een probleem daarbij is dat gegevens over de effectiviteit op het moment van beoordeling vaak nog ontbreken. Therapeutische 3. Therapeutische waarde: de som van de waardering van alle waarde voor de behandeling relevante eigenschappen van een geneesmiddel, die tezamen bepalend zijn voor de plaats van het middel binnen de therapie in vergelijking met andere beschikbare behandelingsmogelijkheden. Voor het bepalen van de therapeutische waarde worden achtereenvolgens beoordeeld: werkzaamheid, effectiviteit, bijwerkingen, ervaring, toepasbaarheid, gebruiksgemak en de invloed op de kwaliteit van leven. De therapeutische waarde van een geneesmiddel wordt primair bepaald door de balans tussen de effectiviteit (werkzaamheid) en de bijwerkingen van het geneesmiddel ten opzichte van die van de standaardtherapie. Secundair wordt die waarde bepaald door de overige beoordelingscriteria. De uitkomst van de toetsing is dat het beoordeelde geneesmiddel ten opzichte van de standaard- of gebruikelijke behandeling een gelijke waarde heeft, een minderwaarde of een meerwaarde. Indien een geneesmiddel een meerwaarde heeft komt het laatste criterium aan de orde, namelijk: Doelmatigheid 4. Doelmatigheid: een geneesmiddel is doelmatig indien het effectief is en de verhouding tussen de therapeutische waarde en de kosten gunstig is ten opzichte van andere vormen van therapie. Om dit criterium te toetsen wordt een eenvoudige kostenconsequentieraming uitgevoerd. Hierin wordt een schatting gemaakt van het potentiële aantal patiënten dat voor behandeling met het middel in aanmerking komt en van de mate waarin het nieuwe middel bestaande middelen zal vervangen. Hieruit worden de kosten berekend die opname in het pakket met zich © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

mee kan brengen. Soms wordt tevens geadviseerd de verstrekking aan nadere voorwaarden te binden. Eigen rekening en verantwoording: een geneesmiddel komt voor eigen betaling in aanmerking indien de kosten draagbaar zijn voor de individuele patiënt, de kosten verzekerbaar zijn en uitsluiting van vergoeding geen ongewenste substitutie-effecten teweegbrengt. Bij de specifieke beoordeling van individuele geneesmiddelen is dit criterium slechts in één situatie toegepast, namelijk bij de uitsluiting van middelen om van het roken af te komen (nicotinesubstitutie, bupropion (Zyban®)). Een van de argumenten daarbij was dat de kosten per dag van deze middelen de uitgespaarde kosten van de tabakswaren voor de gemiddelde roker niet te boven gaan. Verder heeft de toepassing van dit criterium geleid tot uitsluiting uit het pakket van geneesmiddelen ter preventie van aandoeningen bij reizen naar het buitenland.

Eigen rekening en verantwoording

5.

Besluit opname in pakket

De minister van VWS besluit in de regel geneesmiddelen met een therapeutische minderwaarde niet op te nemen in het pakket. Middelen met een gelijke therapeutische waarde worden wel opgenomen als deze binnen het GVS kunnen worden geplaatst in een groep gelijkwaardige middelen. Bij middelen met een therapeutische meerwaarde beslist de minister over opname in het pakket op grond van onder meer de aard en de ernst van de te behandelen aandoening(en), de aanwezigheid van alternatieven en het beschikbare budgettaire kader.

2.d. Nieuwe ontwikkelingen in de

beoordelingssystematiek Enkele nieuwe ontwikkelingen zullen in de komende jaren van invloed kunnen zijn op de beoordelingssystematiek. Het betreft met name het streven naar een betere kwantificering van de therapeutische waarde en de invoering van een farmaco-economische toetsing van de doelmatigheid. Kwantificering therapeutische waarde

Binnen de CFH bestaat de wens om tot een betere kwantificering van het criterium therapeutische waarde te komen. Daarbij zal de balans tussen effectiviteit (werkzaamheid) en bijwerkingen van het geneesmiddel in relatie tot de ernst, duur en incidentie van de aandoening een belangrijke rol spelen. Er zijn diverse methoden in ontwikkeling om de therapeutische waarde te kwantificeren. Interessant zijn met name het QALYconcept en het NNT/NNH-concept. De levensduur en de kwaliteit van leven die samenhangt met een aandoening kan worden uitgedrukt in 'Quality-Adjusted Life Years' (QALY). Met behulp van QALY's kan men dan de baten van een geneesmiddel berekenen als de som van alle positieve en negatieve effecten op de gezondheidstoestand. Daarbij wordt zowel rekening gehouden met de invloed op de © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

kwaliteit van leven als op de overleving. Een andere methode in ontwikkeling volgt de principes van de Evidence Based Medicine. Hierbij wordt getracht de effectiviteit van een behandeling in een klinisch onderzoek uit te drukken in risicoreducties en hieruit het Number Needed to Treat (NNT) te berekenen. Dit is het aantal patiënten dat men moet behandelen om bij één persoon een gunstige uitkomst te verkrijgen. Op dezelfde wijze kan men de bijwerkingen die optreden uitdrukken in het Number Needed to Harm (NNH). Naarmate de te behandelen aandoening ernstiger is, accepteren we intuïtief een geringere effectiviteit en meer bijwerkingen. Zowel aan het QALY-concept als het NNT/NNH-concept zitten veel haken en ogen. De algemene opvatting is dan ook dat er nog een lange weg is te gaan voordat een precieze berekening van de balans tussen baat en schade van een geneesmiddel tot de mogelijkheden zal behoren (Meyboom RHB et al, 2000). Farmaco-economie

De doelmatigheid wordt nu nog slechts marginaal getoetst door het uitvoeren van een kostenconsequentieraming voor geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde. Inmiddels heeft het CVZ richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek ontwikkeld (Riteco JA et al, 1999). Deze richtlijnen hebben betrekking op onder meer het perspectief van het onderzoek, de uitvoerder, de analysemethoden, en de kostencategorieën en –meting. Verder gaan ze in op de bepaling en waardering van de kwaliteit van leven, de uitkomstmaten, de betrouwbaarheid en validiteit, en de wijze van rapporteren van de onderzoeksresultaten. Volgens de richtlijnen dient voor geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde een kosten-effectiviteitsanalyse te worden uitgevoerd. Afhankelijk van het beoogde effect van het middel en de aandoening waarvoor het bestemd is, kan (tevens) een kostenutiliteitsanalyse worden toegepast. Bij een kosten-effectiviteitsanalyse worden de uitkomsten gemeten in fysieke eenheden, zoals de millimeters kwik bij de bloeddruk. Bij een kostenutiliteitsanalyse is de aanbevolen methode voor de primaire analyse het gebruik van de QALY. De effecten en kosten van een geneesmiddel dienen bij een farmaco-economisch onderzoek altijd te worden gerapporteerd als verschil tussen twee alternatieven. Het volgens deze farmaco-economische richtlijnen uitgevoerde onderzoek moet inzicht gaan verschaffen in de doelmatigheid van nieuwe geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde. In het kader van een zorgvuldige implementatie wordt waarschijnlijk vanaf 1 januari 2002 een begin gemaakt met proefbeoordelingen. Het streven is dat vervolgens na een periode van drie jaar in 2005 de farmaco-economische toetsing van de doelmatigheid een vast onderdeel gaat © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

uitmaken van de beoordelingssystematiek.

2.e. iMTA-rapport Belangrijkste conclusies iMTA

Het CVZ heeft het iMTA verzocht te onderzoeken hoe de criteria 'noodzakelijkheid', 'eigen rekening en verantwoording' en 'lifestyle', in relatie tot de aard en ernst van de aandoening, nader kunnen worden uitgewerkt. Het iMTA-rapport is integraal in dit rapport opgenomen als bijlage 2. Zonder de pretentie te hebben volledig recht te doen aan dit waardevolle rapport, zijn de belangrijkste conclusies hieruit voor het CVZ: • Uit de Nederlandse pakketdiscussie en de buitenlandanalyse komt naar voren dat het lastig is om het criterium noodzakelijke zorg te operationaliseren als een absoluut criterium, zoals de commissie Dunning voorstelde. Daarom wordt voorgesteld het criterium noodzakelijkheid relatief te maken: zorg kan in meer of mindere mate noodzakelijk zijn. Een behandeling is meer noodzakelijk indien de ziektelast groter is. • De ziektelast beschrijft hoeveel gezondheid een patiënt verliest ten opzichte van zijn resterende levensverwachting, in termen van levensjaren en kwaliteit van leven. Dit kan geoperationaliseerd worden door het gemiddelde verlies aan levensduur en kwaliteit van leven te berekenen over de resterende levensverwachting die de patiënt gehad zou hebben zonder de aandoening. • Ziektelast staat op een continue schaal. Het gebruik van dit criterium is te vereenvoudigen wanneer de kwaliteit van leven wordt ingedeeld in een aantal categorieën. De categorieën met de laagste ziektelast komen eerder in aanmerking om buiten het basispakket te blijven dan indicaties in de categorieën met een hoge ziektelast. • Het criterium 'noodzakelijkheid' in termen van ziektelast wint in betekenis voor de praktijk indien ziektelast in verband wordt gebracht met het criterium 'doelmatigheid'. Bij indicaties met een grote ziektelast wordt ingrijpen gezien als meer 'noodzakelijk'. Dit laat zich vertalen in de acceptatie van een hogere kostprijs per QALY dan wanneer de ziektelast gering is: het iMTA-model. • De mogelijkheden om het criterium 'eigen rekening en verantwoording' verder uit te werken dan de eerdere uitwerking door de Ziekenfondsraad, zijn beperkt. Een mogelijkheid is om meer nadruk te leggen op het verzekeringskarakter van het basispakket (risicosolidariteit in plaats van inkomenssolidariteit). 'Moral hazard' en verzekeringsefficiëntie kunnen dan sterke argumenten zijn voor 'eigen verantwoording'. Interventies met kleine financiële consequenties kunnen in principe worden uitgesloten. Bij preventie verdient het aanbeveling om te onderzoeken of de patiënt zelf de verantwoordelijkheid kan nemen. • Er bestaat geen eenduidige definitie van 'life-style' toepassingen in de zorg. De term wordt op drie manieren © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

•

gebruikt. Allereerst wordt er 'luxe' geneeskunde onder verstaan. De tweede definitie heeft betrekking op het gebruik van geneesmiddelen als persoonlijke keuze. Als derde wordt bedoeld het gebruik ervan ter compensatie van ongezond gedrag. Er bestaat consensus dat lifestyle nauwelijks additionele aanknopingspunten biedt voor vergoedingsbesluiten. Er bestaan goede alternatieven (bv. accijnzen) om de kosten voor ongezond gedrag voor eigen rekening te laten komen. De overige definities van 'life-style' gebruik lijken te worden afgedekt door de criteria 'noodzakelijkheid' en 'eigen rekening en verantwoording'.


3. Toetsing breedte geneesmiddelenpakket in de praktijk 3.a. Inleiding In dit hoofdstuk over de toetsing van de breedte van het geneesmiddelenpakket in de praktijk komt eerst de vraag naar de validiteit en reproduceerbaarheid van het model aan de orde. Daarna wordt beschreven in hoeverre het beoogde toetsingsmodel aansluit op de huidige beoordelingssystematiek. Vervolgens wordt ingegaan op de uitvoerbaarheid van de toetsing van het geneesmiddelenpakket. Tenslotte worden de acceptatie, de controleerbaarheid en de juridische houdbaarheid besproken

3.b. De validiteit en reproduceerbaarheid van het

model Een eis aan het model is dat het valide en reproduceerbaar moet zijn. De validiteit wordt gewaarborgd door een goede operationalisatie van het te meten concept tot een concrete meetprocedure en door een correcte uitvoering. De reproduceerbaarheid (precisie) hangt af van de mate waarin herhaalde metingen van hetzelfde concept bij dezelfde individuen dezelfde meetuitkomsten te zien geven. Ziektelast en kwaliteit van leven gewichten

Vooronderzoek toepasbaarheid

Een centrale plaats in het model neemt het per aandoening bepalen van de ziektelast in. Dit gebeurt door meting van de kwaliteit van leven over de resterende levensverwachting, uitgedrukt in kwaliteit van leven gewichten (utiliteiten). Dit roept diverse vragen op. Is bijvoorbeeld de kwaliteit van leven het meest geschikte instrument om de ziektelast te meten? Kan volgens een uniforme systematiek van voldoende indicaties de kwaliteit van leven worden gemeten? Zijn de gemeten waarden representatief voor de situatie in ons land? Voor de beantwoording van deze vragen kan grotendeels worden verwezen naar paragraaf 2.2.2. van het iMTA-rapport. Met alle voor- en nadelen zijn volgens het iMTA kwaliteit van leven gewichten op dit moment het meest geschikt om de ziektelast te meten. Toch zijn enkele vragen over de toepasbaarheid van deze kwaliteit van leven gewichten nog niet beantwoord. Een vooronderzoek zou duidelijk moeten maken of van voldoende aandoeningen uniform gemeten en representatieve kwaliteit van leven gewichten beschikbaar zijn. Verder zou daaruit moeten blijken of het mogelijk is om de ziektelast met behulp van die kwaliteit van leven gewichten in categorieën in te delen. Vervolgens behoort een werkbare matrix te ontstaan waarbij de ziektelast wordt uitgezet tegen de doelmatigheid, uitgedrukt in kosten per QALY. Door een aantal proeftoetsingen volgens het iMTA-model uit te werken, moet duidelijk worden of dit model een wetenschappelijk, medisch en maatschappelijk verantwoord systeem oplevert dat leidt tot coherente en acceptabele uitkomsten. © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

Eigen rekening en verantwoording

Minder uitgebreid dan op de uitwerking van het criterium 'noodzakelijkheid' wordt in het iMTA-rapport ingegaan op de operationalisatie van de criteria 'eigen rekening en verantwoording' en 'life-stye'. De mogelijkheden om het criterium 'eigen rekening en verantwoording' verder uit te werken dan in het beslismodel van de Ziekenfondsraad gebeurt, zijn volgens het iMTA-rapport dan ook beperkt. Een mogelijkheid is om meer nadruk te leggen op het verzekeringskarakter van het basispakket (risicosolidariteit in plaats van inkomenssolidariteit). Interventies met kleine financiële consequenties zouden dan in principe kunnen worden uitgesloten. Het is echter de vraag of een dergelijke uitsluiting niet zal worden gecompenseerd door allerlei substitutie-effecten, waarbij wordt uitgeweken naar wel vergoede, maar relatief ondoelmatiger interventies. Het criterium 'eigen rekening en verantwoording' zou mogelijk nog verder kunnen worden uitgewerkt door te onderzoeken of er in het huidige pakket, naar analogie van de middelen om van het roken af te komen, interventies zitten die voor de patiënt andere kosten uitsparen.

Life-style gebruik

Volgens het iMTA-rapport voegt de discussie over life-style geen argumenten toe aan de vergoedingsdiscussie. Evenmin levert het nieuwe inzichten die besluiten over noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording minder controversieel maken. Voorgesteld wordt dan ook om in het nieuwe model life-style niet als een apart criterium op te nemen. Daarbij pleit het iMTA er voor om onderscheid te maken in drie verschillende definities. Allereerst betreft het gebruik van geneesmiddelen als 'luxe' geneeskunde, ten tweede gebruik ervan als persoonlijke keuze en tenslotte ter compensatie van ongezond gedrag. Er bestaan volgens het iMTA goede alternatieven om de kosten voor ongezond gedrag voor eigen rekening te laten komen, zoals de accijnzen op een pakje sigaretten. De overwegingen voor life-style gebruik lijken te worden afgedekt door de criteria noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording. Deze indeling in drie categorieën van gebruik van geneesmiddelen voor 'life-style' doeleinden lijkt inderdaad zinvol. Het onderbrengen ervan onder de criteria 'noodzakelijkheid' en 'eigen rekening en verantwoording' kan worden onderschreven. Het ligt dan voor de hand dat, in het verlengde van eerdere pakketuitsluitingen, de behandeling van 'gezondheidsproblemen' met een louter cosmetisch karakter, zoals rimpels, kaalheid en kalknagels zonder bijkomende aandoeningen, het eerst van vergoeding kan worden uitgesloten. Volgens het iMTA verdient verdient het aanbeveling om bij preventie te onderzoeken of de patiënt zelf de verantwoordelijkheid kan nemen. De toepassing van © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

geneesmiddelen ter compensatie van ongezond gedrag verdient inderdaad een aparte discussie. Het gaat hierbij om de principiële vraag of, bij overigens gezonde personen, ter preventie van een aandoening in de toekomst geneesmiddelen moeten worden vergoed indien de patiënt door gedragsverandering hetzelfde effect kan bereiken. Uit de discussie over cholesterol en roken is gebleken dat dit een ingewikkelde en gevoelige materie is. Het vergt onder meer onderzoek naar de consequenties voor het gehele pakket en naar de controlemogelijkheden. Deze kwestie zal binnenkort aan de orde komen in een CVZ-rapportage over cholesterolverlagende therapie.

3.c. Aansluiting op de beoordelingssystematiek De huidige beoordelingssystematiek is beschreven in paragraaf 2c. Het nieuwe toetsingsmodel en de huidige beoordelingssystematiek zullen nauw op elkaar moeten aansluiten. Daarnaast zal rekening moeten worden gehouden met toekomstige ontwikkelingen in de beoordelingssystematiek, zoals beschreven in paragraaf 2d. Het betreft de wens om de therapeutische waarde van geneesmiddelen beter te kwantificeren en de invoering van een farmaco-economische toetsing van geneesmiddelen. Kwantificering therapeutische waarde

Het voorgestelde iMTA-model staat niet haaks op de huidige beoordelingssystematiek, waarbij de therapeutische waarde van geneesmiddelen wordt vastgesteld. Hetzelfde geldt voor de toekomstige ontwikkelingen hierin. De theorievorming die nodig is voor een betere kwantificering van de therapeutische waarde richt zich onder andere op de toepassing van het QALY-concept. Het zou dus kunnen leiden tot een coherenter beoordelingssysteem waarbij gebruik wordt gemaakt van consistente meetmethoden. Mogelijk blijkt dit concept bruikbaar te zijn voor de kwantificering van de therapeutische waarde, maar zeker is dat niet. Het iMTA-model stelt voor de doelmatigheid, uitgedrukt in kosten per QALY, in verband te brengen met de ziektelast, uitgedrukt in kwaliteit van leven gewichten. Voordat dit in de praktijk algemeen toepasbaar is, moet duidelijk worden hoe goed het mogelijk is om de behandeling met zowel nieuwe als reeds vergoede geneesmiddelen uit te drukken in kosten per QALY, om hetzelfde te doen met de bijbehorende ziektelast van de aandoeningen, uitgedrukt in kwaliteit van leven gewichten (die ook gebruikt worden voor het berekenen van QALY's), en om vervolgens deze twee gegevens met elkaar in verband te brengen. Daarbij zijn de volgende kanttekeningen te plaatsen:

Farmacoeconomische toetsing

•

Naar verwachting zullen pas vanaf 2005 voor de geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde farmaco-economische onderzoeken verplicht zijn. Het betreft hier dus een kleine selectie uit de totale hoeveelheid nieuwe geneesmiddelen die jaarlijks wordt © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

•

•

beoordeeld. Bovendien bestaat er, volgens de farmaco-economische richtlijnen, geen verplichting om een kostenutiliteitsanalyse met kosten per QALY als uitkomstmaat te verrichten. Vooralsnog zijn ook kosteneffectiviteitonderzoeken toegestaan waarbij niet de kosten per QALY uitkomstmaat zijn. Vanuit rechtsgelijkheid zal het totale geneesmiddelenpakket op een vergelijkbare wijze moeten worden beoordeeld. Voor reeds in het pakket opgenomen geneesmiddelen bestaat, evenals voor de nieuwe geneesmiddelen zonder therapeutische meerwaarde, geen verplichting om farmaco-economisch onderzoek te verrichten.

De conclusie hieruit is dat, volgens de huidige farmacoeconomische richtlijnen, essentiële gegevens voor het iMTAmodel ontbreken. Het nieuwe model kan in ieder geval niet voor 2005 worden ingevoerd. Er dient dan eerst een oplossing te worden gevonden voor het probleem dat, volgens de huidige farmaco-economische richtlijnen, niet voor alle geneesmiddelen de kosten per QALY beschikbaar zullen zijn.

3.d. Uitvoerbaarheid toetsing

geneesmiddelenpakket Op dit moment is niet van alle aandoeningen de ziektelast, uitgedrukt in kwaliteit van leven gewichten, beschikbaar. Dit is een voorwaarde om de geregistreerde indicaties van alle geneesmiddelen die in het verzekerde pakket zijn opgenomen te beoordelen op ziektelast. Momenteel is van ongeveer 600 indicaties de kwaliteit van leven bekend, uitgedrukt in Disability Weights, een op de kwaliteit van leven gewichten gelijkende maat. Deze 600 indicaties omvatten volgens het iMTA-rapport 45-50% van de morbiditeit, 65% van de gezondheidszorgkosten en 70% van de mortaliteit in ons land. Nader vooronderzoek

Nader vooronderzoek zal moeten uitmaken of van de gebruikelijke geregistreerde indicaties, voldoende, volgens een uniforme systematiek gemeten kwaliteit van leven gewichten beschikbaar zijn. Indien dat inderdaad het geval is, kan men overwegen om de vergoeding van de behandeling van indicaties die vallen in de allerlaagste categorie van ziektelast en dus noodzakelijkheid, te laten vervallen. Dit gebeurt dan los van een toetsing op doelmatigheid, dus ongeacht de aard van de interventie en de daarmee samenhangende kosten per QALY.

Toetsing pakket

Het geneesmiddelenpakket zou dan kunnen worden getoetst aan de hand van de geregistreerde indicaties. Vanuit rechtsgelijkheid en ter voorkoming van substitutie-effecten, is het aan te bevelen deze toetsing dan ook te laten plaatsvinden voor andere onderdelen van de zorg, zoals de hulpmiddelen.


3.e. Acceptatie, controleerbaarheid en juridische

houdbaarheid Eén geneesmiddel: diverse indicaties

Veel geneesmiddelen zijn geregistreerd voor meer dan één indicatie; daarbij is vaak sprake van één standaardindicatie. Daarnaast komt het voor dat geneesmiddelen worden voorgeschreven voor niet-geregistreerde indicaties (Hekster YA et al, 2000). Ook indien die geneesmiddelen in die gevallen worden voorgeschreven, worden ze normaal vergoed, mits ze zijn opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoedingen Systeem. Momenteel is slechts voor een beperkt aantal geneesmiddelen een vergoedingsregeling afgesproken waarbij de indicatie van belang is. Dit geldt onder meer voor erytropoëtine, filgrastim, interferonen, groeihormoon, sommige nieuwere anti-epileptica, glaucoommiddelen en de tumornecrosefactor (TNF)-α -blokkerende middelen. Het betreft hier relatief dure geneesmiddelen die zijn geplaatst op bijlage 2 van de Regeling Farmaceutische Hulp 1996.

Eén indicatie: diverse geneesmiddelen

Het omgekeerde is uiteraard ook het geval: bij één indicatie passen doorgaans meerdere geneesmiddelen, terwijl veel geneesmiddelen ook zijn bestemd voor andere indicaties. Het iMTA-model gaat uit van de indicatie, waarbij voor het vaststellen van de noodzakelijkheid om de behandeling van die indicatie te vergoeden, eerst de ziektelast wordt berekend. Vervolgens wordt de ziektelast gecategoriseerd naar de ernst en de noodzakelijkheid van behandeling. Men kan zich dan ook voorstellen dat van twee geregistreerde indicaties van een geneesmiddel, de ene indicatie valt in de ene categorie van noodzakelijkheid en de andere in een andere. Zo zal de behandeling van ernstige schimmelinfecties met een systemisch antimycoticum doorgaans noodzakelijk zijn. Bij schimmelinfecties van de nagel is, volgens het Farmacotherapeutisch Kompas, echter in de meeste gevallen een antimycoticum niet noodzakelijk omdat de klacht slechts cosmetisch van aard is (kalknagels). Uitzonderingen hierop vormen de behandeling van kalknagels bij diabetespatiënten en nagelinfecties die aanleiding geven tot erysypelas (wondroos). Het uitsluiten van vergoeding van het antimycoticum voor cosmetische doeleinden zal door de meeste artsen worden geaccepteerd, mits een uitzondering wordt gemaakt voor de genoemde situaties. Dit houdt dus in dat de behoefte bestaat om diagnose-behandeling combinaties voor vergoeding in aanmerking te laten komen. Dit was reeds in 1994 een aanbeveling van de Commissie criteria geneesmiddelenkeuze.

Algemeen versus individueel belang

In afwijking van het algemene advies in het Farmacotherapeutisch Kompas worden antimycotica in de praktijk ook op ruime schaal voor cosmetische doeleinden voorgeschreven. Wat goed is voor het algemene belang, namelijk kostenbeheersing van collectieve uitgaven, is kennelijk in toenemende mate ondergeschikt aan het © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

individuele belang van de patiënt die van zijn cosmetisch 'probleem' af wil. Professionele normen in praktijk

Het publiceren en verspreiden van professionele richtlijnen blijkt dan ook niet direct te leiden tot het invoeren ervan in de praktijk (Haaijer-Ruskamp FM et al, 2001). Een aanzienlijk deel van het daadwerkelijk handelen van artsen is niet in overeenstemming met adviezen in standaarden en formularia. Er zijn aanwijzingen dat goed gestructureerd Farmacotherapeutisch (Transmuraal) Overleg (FT(T)O) waarin bindende afspraken worden gemaakt die ook daadwerkelijk worden getoetst, leidt tot een voorschrijfgedrag dat aanzienlijk beter in overeenstemming is met afspraken en richtlijnen.

Electronisch voorschrijven

Electronische Voorschrijfsystemen met daarin opgenomen de afspraken en richtlijnen in de vorm van formularia en protocollen zouden daarbij in de toekomst een belangrijk hulpmiddel kunnen worden. Dergelijke systemen behoren idealiter rekening te houden met de context van het voorschrijven aan de individuele patiënt. In de spreekkamer is immers niet alleen de indicatie van belang, maar ook onder meer de co-morbiditeit, het risico van interacties en de afweging tegen niet-medicamenteuze alternatieven. Automatiseringssystemen kunnen voorts de administratieve handelingen vergemakkelijken waarmee de zorgverlener zo weinig mogelijk moet worden belast. Voordat electronische voorschrijfsystemen een succes kunnen worden, dienen eerst belangrijke belemmeringen te worden weggenomen (Lagendijk PJB et al, 2001). Het betreft onvoldoende aansluiting van de werkwijze van de meeste huisartsen op de eisen van deze systemen, gebrekkige ICPCcodering, onvoldoende motivatie van de huisarts, en onderontwikkeling van de bestaande Huisarts Informatie Systemen.

Reden voorschrijven op recept

Zolang electronische voorschrijfsystemen nog onvoldoende operationeel zijn, zou het vermelden van de reden van voorschrijven op het recept een hulpmiddel kunnen zijn om het voorgeschreven geneesmiddel te kunnen differentiëren naar indicatie. Dit is echter nog een omstreden kwestie, met name vanwege de privacy-aspecten die in het geding zijn. Voor het hier geschetste doel, namelijk een zekere vorm van controle op verzekeringsaanspraken, zou het wellicht al voldoende kunnen zijn om alleen afwijkingen van de standaardindicatie van een geneesmiddel kenbaar te maken. Dit zou via vermelding op het recept kunnen, maar ook andere mogelijkheden zijn denkbaar. Het alternatief zou zijn om op ruimere schaal met machtigingen te gaan werken, waarbij vooraf of achteraf de zorgverzekeraar om toestemming voor vergoeding wordt gevraagd. Bij het besluitvormingsproces hoe het beste met deze uitvoeringsproblematiek kan worden omgegaan, dienen in © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

ieder geval de organisaties van artsen en zorgverzekeraars nauw te worden betrokken. Wetgeving huidig verstrekkingensysteem

Een verzekerde heeft momenteel recht op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging. De overheid bepaalt de inhoud en omvang van het verzekerde pakket dat ten laste van de wettelijke ziektekostenverzekering komt. Zij is daar niet geheel vrij in: de besluitvorming dient aan bepaalde eisen te voldoen (transparant, kenbaar, niet-discriminatoir) en verder gelden bepaalde, verdragsrechtelijk vastgelegde minimumeisen aan het pakket. De inhoud van deze verstrekking (de zorg) is omschreven in artikel 8 van de Ziekenfondswet en het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, en de daarop gebaseerde besluiten. Aan de toegang tot de verzekerde zorg kunnen beperkingen worden gesteld. Eén van de mogelijkheden is het stellen van indicatievoorwaarden aan de verzekerde, al dan niet in combinatie met een toestemmingsvereiste (bijlage 2 van de Regeling Farmaceutische Hulp 1996). Verder kan een eigen bijdrage van de verzekerde worden verlangd.

Ondoelmatige zorg

Ondoelmatige zorg is een begrip dat feitelijk pas op verzekerdenniveau kan worden geoperationaliseerd. Het grootste gedeelte van het pakket dat langs de iMTAmeetlat wordt gelegd zal zich op een grensvlak bevinden: voor deze indicatie wel noodzakelijk/doelmatig, voor een andere niet. Op dergelijke algemene oordelen valt in het individuele geval altijd wat af te dingen, zodat het risico bestaat dat hierover geschillen ontstaan. Een belangrijke keuze is op welk niveau de beperking van het pakket zal worden doorgevoerd. Wordt de beperking geregeld op aansprakenniveau, dus in de regelgeving, dan wordt het risico in feite door de overheid bij de verzekerde gelegd. Wordt de beperking via protocollen en richtlijnen in de medewerkersovereenkomst geregeld, dus op uitvoeringsniveau, dan wordt het risico bij de voorschrijver gelegd.

Regeling op aansprakenniveau

Indien wordt gekozen voor het regelen op aansprakenniveau dan geldt als mogelijk nadeel dat het systeem een arbeidsintensief onderhoud vergt om het up-to-date te houden (de laatste wetenschappelijke gegevens, veranderende inzichten etc). Ook de controle op de uitvoering ervan in de praktijk zal arbeidsintensief zijn. Dit zou ten laste kunnen gaan van de te behalen doelmatigheidswinst. Zonder een goede controlemogelijkheid heeft het invoeren van een dergelijk systeem geen zin. Bovendien dient effectieve controle vanuit privacy-oogpunt uitvoerbaar te zijn.

Regeling op uitvoeringsniveau

Indien men kiest voor handhaving van de beperking van het pakket op uitvoeringsniveau gelden grosso modo dezelfde © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

bezwaren van arbeidsintensiviteit. In het algemeen is een overeenkomst een soepeler instrument dan regelgeving, waarbij ook uitzonderingen eerder mogelijk zijn. Bij een overeenkomst dienen echter twee partijen akkoord te gaan. De voorschrijver moet dan ook bereid zijn zich vast te leggen op het uitvoeren van de protocollen en richtlijnen. De toepasbaarheid van diagnose-behandelingcombinaties voor de vergoedingspraktijk verdient hierbij nader onderzoek.


4. Conclusies en aanbevelingen 1) Het iMTA-model is een theoretisch interessant model omdat daarmee de onderscheiden criteria van het beslismodel van de Ziekenfondsraad uit 1995 onderling met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Hierdoor kan meer coherentie in het beslismodel ontstaan. In het iMTA-model wordt het criterium 'noodzakelijkheid' relatief gemaakt. Een behandeling is meer noodzakelijk naarmate de ziektelast van de indicatie groter is. De ziektelast wordt ingedeeld in een aantal categorieën van noodzakelijkheid. Voor het operationaliseren van de ziektelast wordt voor een gemiddelde patiënt met een bepaalde indicatie de gemiddelde kwaliteit van leven berekend over de resterende levensverwachting die de patiënt zou hebben zonder de aandoening. Per categorie van ziektelast kan vervolgens een doelmatigheidsdrempel worden vastgesteld die wordt uitgedrukt in kosten per QALY. 2) Enkele vragen over de toepasbaarheid van de kwaliteit van leven gewichten zijn nog niet beantwoord. Een kortdurend vooronderzoek zou duidelijk moeten maken of van voldoende aandoeningen uniform gemeten en representatieve kwaliteit van leven gewichten beschikbaar zijn. Verder zou daaruit moeten blijken of het mogelijk is om de ziektelast met behulp van die kwaliteit van leven gewichten in categorieën in te delen. Vervolgens behoort een werkbare matrix te ontstaan waarbij de ziektelast wordt uitgezet tegen de doelmatigheid, uitgedrukt in kosten per QALY. Door een aantal proeftoetsingen volgens het iMTA-model uit te werken, moet duidelijk worden of dit model een wetenschappelijk, medisch en maatschappelijk verantwoord systeem oplevert dat leidt tot coherente en acceptabele uitkomsten. In het bijzonder dient daarbij aandacht te worden besteed aan de mogelijke gezondheidsconsequenties voor chronische patiënten met co-morbiditeit en voor patiënten met een geringe ziektelast, alsmede aan mogelijke leeftijdsdiscriminerende effecten. 3) Uit het onder 2) genoemde vooronderzoek kan blijken dat van voldoende aandoeningen uniform gemeten en representatieve kwaliteit van leven gewichten beschikbaar zijn die in categorieën indeelbaar zijn. Aan de hand van de geregistreerde indicaties, die hier voldoende op moeten aansluiten, kan het huidige geneesmiddelenpakket dan in de tweede helft van 2001 worden getoetst. Men kan vervolgens overwegen om de vergoeding van de behandeling van indicaties die vallen in de allerlaagste categorie van ziektelast en dus noodzakelijkheid, te laten vervallen. Dit gebeurt dan los van een toetsing op doelmatigheid, dus ongeacht de aard van de interventie en de daarmee samenhangende kosten per QALY. Vanuit rechtsgelijkheid en ter voorkoming van substitutie© CVZ, Amstelveen 27 april 2001

effecten, is het aan te bevelen deze toetsing vervolgens ook te laten plaatsvinden voor andere onderdelen van de zorg, zoals de hulpmiddelen. 4) Het iMTA-model kan alleen werken indien de te behandelen indicatie als uitgangspunt wordt genomen. Eén indicatie kan worden behandeld met verschillende therapieën, waaronder geneesmiddelen maar bijvoorbeeld ook met hulpmiddelen. De consequentie hiervan is dat de uitkomsten van het model niet alleen gelden voor de in de vergoeding opgenomen geneesmiddelen, maar voor het gehele verzekerde pakket. 5) Het voorgestelde iMTA-model staat niet haaks op de huidige beoordelingssystematiek, waarbij de therapeutische waarde van geneesmiddelen wordt vastgesteld. Hetzelfde geldt voor de toekomstige ontwikkelingen hierin. Eén van de mogelijkheden om tot een betere kwantificering van de therapeutische waarde te komen richt zich op de toepassing van het QALYconcept. Het zou dus kunnen leiden tot een coherenter beoordelingssysteem waarbij gebruik wordt gemaakt van consistente meetmethoden. Mogelijk blijkt dit concept bruikbaar voor de kwantificering van de therapeutische waarde, maar zeker is dat niet. 6) Volgens de huidige farmaco-economische richtlijnen ontbreken nog essentiële gegevens voor het iMTA-model. Het nieuwe model kan in ieder geval niet voor 2005 worden ingevoerd. Er dient dan eerst een oplossing te worden gevonden voor het probleem dat, volgens de huidige farmacoeconomische richtlijnen, niet voor alle geneesmiddelen de kosten per QALY beschikbaar zullen zijn. Het geldt namelijk alleen voor geneesmiddelen met een therapeutische meerwaarde die gelijktijdig een farmaco-economische toetsing in de vorm van een kostenutiliteitsanalyse (kosten per QALY) ondergaan. 7) Indien het iMTA-model wordt gevolgd, is het uiteindelijk een politieke beslissing om vast te stellen onder welke precieze drempel van doelmatigheid, uitgedrukt in kosten per QALY, een behandeling ingedeeld per categorie van ziektelast niet meer behoort tot de noodzakelijk te verzekeren zorg. 8) Bepaalde aandoeningen uit de allerlaagste categorie van ziektelast kunnen, vanwege onder meer co-morbiditeit en contra-indicaties van de bijpassende geneesmiddelen, voor specifieke subgroepen patiënten wel tot de noodzakelijk te verzekeren zorg behoren. Volgens het principe van 'nee tenzij' zouden die middelen toch moeten kunnen worden vergoed. Vooralsnog is het kenbaar maken van afwijkingen van de standaardindicatie, bijvoorbeeld door vermelding van de reden van voorschrijven op het recept, of een systeem van machtigingen daarvoor de aangewezen methode.


9) De mogelijkheden om het criterium 'eigen rekening en verantwoording' verder uit te werken dan in het beslismodel van de Ziekenfondsraad gebeurt, zijn volgens het iMTArapport beperkt. Een mogelijkheid is om meer nadruk te leggen op het verzekeringskarakter van het basispakket (risicosolidariteit in plaats van inkomenssolidariteit). Interventies met kleine financiële consequenties kunnen in principe worden uitgesloten. Het is echter de vraag of een dergelijke uitsluiting niet zal worden gecompenseerd door allerlei substitutie-effecten waarbij wordt uitgeweken naar wel vergoede, maar relatief ondoelmatigere interventies. Het criterium 'eigen rekening en verantwoording' zou mogelijk verder kunnen worden uitgewerkt door te onderzoeken of er in het huidige pakket, naar analogie van de middelen om van het roken af te komen, interventies zitten die voor de patiënt andere kosten uitsparen. 10) Het gebruik van de term 'lifestyle'-geneesmiddelen is niet zinvol, maar wel kan men spreken van het gebruik van geneesmiddelen voor 'lifestyle' doeleinden. Daarbij is het van belang om dit gebruik te onderscheiden in drie soorten: 1) als 'luxe' geneeskunde, 2) als persoonlijke keuze en 3) ter compensatie van ongezond gedrag. Het iMTA stelt terecht dat deze definities van life-style zijn onder te brengen bij de criteria 'noodzakelijkheid' en 'eigen rekening en verantwoording'. Het ligt voor de hand dat, in het verlengde van eerdere pakketuitsluitingen, de behandeling van 'gezondheidsproblemen' met een louter cosmetisch karakter, zoals rimpels, kaalheid en kalknagels zonder bijkomende aandoeningen, volgens het iMTA-model van berekening van de ziektelast van vergoeding kan worden uitgesloten. Een aparte discussie verdient de toepassing van geneesmiddelen ter compensatie van ongezond gedrag. Het gaat hierbij om de principiële vraag of, bij overigens gezonde personen, ter preventie van een aandoening in de toekomst geneesmiddelen moeten worden vergoed indien de patiënt door gedragsverandering hetzelfde effect kan bereiken. Uit de discussie over cholesterol en roken is gebleken dat dit een ingewikkelde en gevoelige materie is. Het vergt onder meer onderzoek naar de consequenties voor het gehele pakket en naar de controlemogelijkheden. Deze kwestie zal binnenkort aan de orde komen in een CVZ-rapportage over cholesterolverlagende therapie. 11) De belangrijkste juridische vraag bij het opnemen van alleen noodzakelijke zorg in het verzekerde pakket, is op welke wijze dit moet plaatsvinden, namelijk op aansprakenniveau of op uitvoeringsniveau. Daarbij dient met name te worden gelet op de controlemogelijkheden, de privacyaspecten en de efficiëntie. Er is daarnaast aandacht nodig voor het verschil tussen © CVZ, Amstelveen 27 april 2001

beperking van de aanspraak op geneesmiddelen en de aanspraak op bijvoorbeeld medisch-specialistische zorg. 12) De ontwikkeling en invoering van het op indicatie, volgens landelijke protocollen voorschrijven via electronische voorschrijfsystemen met monitoring dient krachtig te worden bevorderd. College voor zorgverzekeringen Voorzitter

L. de Graaf Algemeen Directeur

mr. J.L.P.G. van Thiel


Referenties Begeleidingscommissie Uitvoering Geneesmiddelenbeleid (Vries B de et al). Een helder recept. Den Haag: Ministerie VWS, 1999. Boer A. Het basispakket: inhoud en grenzen, rapport naar aanleiding van de evaluatie van "10 jaar pakketdiscussie". Amstelveen: CVZ, 2001. Commissie Criteria Geneesmiddelenkeuze (Winzum C van et al.) Verdeling door verdunning. Geldermalsen: Stichting Gezondheidszorg en Publicaties, 1994. Commissie Keuzen in de zorg (Dunning AJ et al). Kiezen en delen. Den Haag: Ministerie Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 1991. Haaijer-Ruskamp FM, Denig P. Invloeden bij het kiezen van geneesmiddelen. Gebu 2001; 35: 37-42. Hekster YA, Lisman JA, Heijmenberg GM, Koopmans PP, Loenhout JWA van. Het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen buiten de geregistreerde indicatie. Gebu 2000; 34: 139-147. Lagendijk PJB, Schuring RW, Spil TAM. Het Electronisch Voorschrijf Systeem, van kwaal tot medicijn. Enschede: Universiteit Twente, 2001. MDW-werkgroep. Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit geneesmiddelen. Den Haag,1999. Meyboom RHB, Egberts ACG. De balans van baat en schade. Pharm Weekbl 2000; 135: 480-487. Riteco JA, Heij LJM de, Luijn JCF van, Wolff I. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek. Amstelveen: CVZ, 1999. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (GunningSchepers LJ). Volksgezondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers, 1997. Ziekenfondsraad. Advies wijziging Regeling farmaceutische hulp 1993: plaatsing geneesmiddelen op bijlage 4. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1995.


Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en lifestyle

Institute for Medical Technology Assessment In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen April 2001

Elly Stolk Elles Goes Esther Kok Jan van Busschbach

© iMTA, Rotterdam april 2001

Colofon Auteurs:

Mw. drs. E.A. Stolk1 Mw. drs. E.S. Goes 2 Mw. drs. E.T. Kok1 Dr. J.J. van Busschbach1 1

Leden klankbordgroep:

Correspondentieadres:

Referentie:

Institute for Medical Technology Assessment (iMTA), Erasmus Universiteit Rotterdam 2 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam Prof. dr. F.F.H. Rutten, voorzitter Prof. dr. A.J. Dunning Prof. dr. D. Post Prof. dr. W.P.M.M. van de Ven Dr. R. Dillman Drs. R.H.M. Hendriks Prof. dr. Th. van Willigenburg Dr. A.L.M. Kerremans Dr. A. Steenhoek Drs. J.R. van der Laan Mw. drs. P.A.W. van Hessen Drs. H.J.Gerritsen Drs. W.G.M. Toenders Drs. E.A. Stolk Institute for Medical Technology Assessment (iMTA) Burgemeester Oudlaan 50 Postbus 1738 3000 DR Rotterdam 010 – 4088654 [email protected] E.A. Stolk, E.S. Goes, E.T. Kok en J.J. van Busschbach, Uitwerking criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en lifestyle, In: W.G.M. Toenders, Breedte geneesmiddelenpakket, Amstelveen, College voor Zorgverzekeringen, 2001, bijlage 2.

Wij zijn de leden van de klankbordgroep erkentelijk voor hun inbreng van kennis en ervaring. Wij hebben zo veel mogelijk geprobeerd hun aanwijzingen mee te nemen in het rapport. Dat wil niet zeggen dat de visie in dit rapport noodzakelijkerwijze de visie is van de leden van de klankbordgroep. Ook fouten en onvolledigheden komen geheel voor de verantwoording van de auteurs.


1

Inhoudsopgave Samenvatting ...................................................................................................................... 3 1 Inleiding........................................................................................................................ 7 1.1 Probleemstelling....................................................................................................... 7 1.2 Nederlandse ontwikkelingen in het bepalen van het zorgpakket............................ 7 1.3 Buitenlands perspectief.......................................................................................... 11 1.4 Economisch perspectief......................................................................................... 12 1.5 Vraagstellingen....................................................................................................... 13 1.6 Opbouw rapport ..................................................................................................... 15 2 Noodzakelijke zorg..................................................................................................... 16 2.1 Welke kant op met het criterium noodzakelijke zorg?........................................... 16 2.2 Noodzakelijkheid als relatief criterium ................................................................... 19 2.3 Noodzakelijk versus niet-noodzakelijk................................................................... 28 2.4 Conclusie ............................................................................................................... 31 3 Eigen rekening en verantwoording............................................................................ 33 3.1 Hoe werkte de commissie Dunning het criterium eigen rekening en verantwoording uit? 33 3.2 Wat maakt toepassing van dit criterium gecompliceerd? ..................................... 34 3.3 Welke kant op met het criterium eigen rekening en verantwoording?.................. 36 3.4 Conclusie ............................................................................................................... 39 4 Is er een rol voor het lifestyle argument? .................................................................. 41 5 Het iMTA model ......................................................................................................... 43 5.1 De rol van ziektelast in besluitvorming .................................................................. 43 5.2 Differentiatie in doelmatigheidsdrempels op basis van ziektelast......................... 45 5.3 Integratie van het iMTA-model in het reeds bestaande CvZ-model ..................... 47 6 Praktische en politieke haalbaarheid......................................................................... 52 6.1 Beschikbaarheid van kwaliteit van leven data....................................................... 52 6.2 Spanningen tussen het macro- en het microniveau van beleid ............................ 54 6.3 Inkomenseffecten................................................................................................... 56 6.4 Pareto-optimale besluitvorming ............................................................................. 57 6.5 Toepassing concepten in care en preventie.......................................................... 59 6.6 Conclusie ............................................................................................................... 60 Literatuurlijst...................................................................................................................... 61 Bijlage 1 Historisch perspectief ........................................................................................ 65 Bijlage 2 Aanpak buitenland ............................................................................................. 74 Bijlage 3 Rekenvoorbeelden noodzakelijkheid................................................................. 86 Bijlage 4 Wegingsfactoren voor ziekten in Nederland...................................................... 89 Register............................................................................................................................. 94


2

Samenvatting Deze bijlage is een verslag van het iMTA onderzoek naar de mogelijkheid om de criteria ‘noodzakelijkheid’, ‘eigen rekening en verantwoording’ en 'lifestyle' verder uit te werken en bruikbaar te maken voor de bepaling van de breedte van het geneesmiddelenpakket.

Uitwerking criteria Als voornaamste probleem in de eerdere uitwerkingen van het criterium noodzakelijke zorg wordt in dit rapport gesignaleerd dat het relatieve aspect van dit criterium onderbelicht bleef. Dit werd mede veroorzaakt doordat nooit was aangegeven op welke manier dit relatieve aspect relevant zou zijn voor de samenstelling van het pakket. Daarnaast bleek de begrenzing van het pakket met behulp van de gemeenschapsgerichte benadering problematisch, hetgeen veroorzaakt werd door het ontbreken van consensus over de vraag welk functioneren in de Nederlandse samenleving als 'normaal' beschouwd wordt. In dit rapport doet het iMTA de volgende suggesties om een hanteerbare invulling te geven aan het criterium noodzakelijke zorg, waarmee de twee bovenstaande problemen opgelost kunnen worden: 1) zorg is meer noodzakelijk naarmate de ziektelast van een aandoening groter is, 2) er kunnen hogere kosten geaccepteerd worden voor behandeling van aandoeningen met een hogere ziektelast, en 3) zorg voor aandoeningen met een minimale ziektelast komt in aanmerking voor uitsluiting. Daarbij geldt dat beoordeling van de ziektelast apart gebeurt voor elk indicatie gebied waarin een specifieke voorziening aangeboden kan worden. De kernvraag hierbij is hoe ziektelast gemeten kan worden, en op welke wijze in beleid hiermee rekening gehouden wordt. Ziektelast wordt gedefinieerd als de gemiddelde kwaliteit van leven van patiënten met een bepaalde indicatie gedurende de resterende levensverwachting die patiënten in deze groep zouden hebben zonder de aandoening. Bij perfecte gezondheid staat de kwaliteit van leven op 1,0. Wanneer patiënten functionele beperkingen ervaren, daalt de kwaliteit van leven. Deze staat op 0,0 wanneer een patiënt gestorven is. In beleid kan met de ziektelast rekening gehouden worden door een strengere eis voor de doelmatigheid te stellen naarmate de ziektelast kleiner is (en de gezondheid beter). Dit voorstel lijkt op de manier waarop in Oregon (Verenigde Staten) voorzieningen geprioriteerd worden. België en Frankrijk kennen een vergelijkbaar systeem; hier wordt de ziektelast gekoppeld aan de vergoedingsgraad. Wordt de ziektelast kleiner, dan wordt van de patiënt een hogere eigen bijdrage verwacht. Daarnaast kan de ziektelast gebruikt worden om te bepalen welke zorgvoorzieningen uitgesloten kunnen worden van vergoeding. Immers, voorzieningen die bedoeld zijn voor interventies met een minimale ziektelast zullen een marginaal effect hebben op het maatschappelijk functioneren, en kunnen daarom uitgesloten worden van vergoeding. Zo worden de moeilijkheden in het toepassen van de gemeenschapsgerichte benadering vermeden.


3

Wat betreft het criterium eigen rekening en verantwoording valt het op dat het percentage van de totale zorgkosten dat de Nederlander in de vorm van eigen betalingen aan de gezondheidszorg betaalt, laag is in vergelijking met andere landen. Dit roept de vraag op of het criterium eigen rekening en verantwoording voldoende uitgewerkt is. Toepassing van dit criterium lijkt vooral gehinderd te worden door het grote aantal (tegenstrijdige) overwegingen die mede bepalen of een voorziening voor eigen rekening en verantwoording kan komen. Verschillende argumenten pleiten voor inclusie in het pakket (substitutie, paternalistische overwegingen, externe effecten), maar andere overwegingen pleiten juist voor uitsluiting (bijvoorbeeld een stijging van de kosten door moral hazard). Het optreden van spanningen bij toepassing van dit criterium is onvermijdelijk, en het is aan de politiek om te bepalen welke argumenten doorslaggevend mogen zijn. Dat in het verleden vaak inkomenseffecten doorslaggevend waren in het politieke debat is begrijpelijk maar niet altijd verdedigbaar. Wanneer men omwille van inkomenseffecten het pakket niet wil of kan begrenzen, zal de individuele bijdrage aan de solidariteit groter moeten zijn. Wanneer individuen dat niet meer willen opbrengen voor elkaar (bijvoorbeeld omdat er geen consensus bestaat over het nu van bepaalde voorzieningen), brokkelt het draagvlak voor verplichte solidariteit af en zal risico 'pooling' optreden: groepen verzekerden met een vergelijkbaar, laag risico zullen zich afkeren van het ziekenfonds. Zo ontstaat alsnog een tweedeling. Voor het handhaven van de brede solidariteit zijn daarom inkomenseffecten ondergeschikt aan overwegingen die de passendheid van voorzieningen voor collectieve financiering bepalen. Bij heroverweging van het pakket zou men dus voorzieningen moeten uitsluiten die het verzekeringskarakter van de zorg teveel onder druk zetten. Bijzondere aandacht verdient de discussie omtrent het uitsluiten van interventies die bedoeld zijn voor aandoeningen die het gevolg zijn van ongezond gedrag. Dit rapport stelt dat ongezond gedrag in beginsel niet gestraft kan worden door een behandeling te onthouden. Dit komt onder meer door uitvoeringsproblemen, want men zal ongezond gedrag moeten aantonen maar ook moeten bewijzen dat dit gedrag verwijtbaar is. En zelfs wanneer dat is aangetoond, zal het onthouden van een behandeling in veel gevallen een te zware straf zijn, die niet in verhouding staat tot de keuzevrijheid die men een patiënt gunt in zijn gedrag. Beter is het dan ook om gebruik te maken van alternatieve manieren om de kosten voor ongezond gedrag voor eigen rekening te laten komen, zoals het heffen van accijnzen op rookwaren en drank of het verplicht afsluiten van een extra verzekering, zoals bij de wintersport. Wanneer het gaat om preventieve voorzieningen ligt dit anders, omdat gebruikers hier niet retrospectief op hun verantwoordelijkheid worden gewezen, maar prospectief. Op grond van die redenering komen rokers niet in aanmerking voor vergoeding van statines. Zij zijn immers nog niet ziek, maar brengen alleen het risico om ziek te worden naar beneden, hetgeen ook bereikt kan worden met een gedragsverandering. Dit rapport heeft ook onderzocht of lifestyle opgenomen zou moeten worden als een extra criterium in het bepalen van het pakket. Het advies hieromtrent is negatief. Inventarisatie laat zien dat de term lifestyle op verschillende manieren gebruikt wordt, te © iMTA, Rotterdam april 2001

4

weten: 1) bij luxe geneeskunde (IVF, kaalheid, en cosmetische chirurgie); 2) persoonlijke keuzen (IVF, Viagra); 3) bij ongezond gedrag (longkanker bij rokers). Deze drie definities worden reeds afgedekt door de criteria noodzakelijke zorg en eigen rekening en verantwoording. Het lifestyle argument biedt geen nieuwe argumenten in pakketdiscussies. Het iMTA model De kern van de iMTA voorstellen is het idee dat de ziektelast van een aandoening in verband gebracht kan worden met de kosten die de maatschappij wil accepteren. Bij diagnoses met een grote ziektelast is een hogere kostprijs per Quality Adjusted Life Year (QALY) acceptabel, dan wanneer de ziektelast laag is. Wanneer dit in praktijk gebracht wordt, betekent dit dat de totale gezondheidseffecten die behaald kunnen worden bij het beschikbare budget niet gemaximaliseerd worden. Dat komt omdat bij de verdeling van middelen niet alleen de vraag speelt hoe het efficiëntst gezondheid gewonnen kan worden, maar ook de vraag hoe gezondheid verdeeld is in de maatschappij. Een nadruk op efficiëntie kan leiden tot een ongelijke verdeling. Door minder strenge doelmatigheidseisen te stellen voor interventies bij aandoeningen met een grote ziektelast wordt gestreefd naar een meer gelijke verdeling van gezondheid. Dit sluit aan bij heersende opvattingen over rechtvaardigheid. Dit model verklaart waarom in Nederland vergoedingsbesluiten regelmatig haaks stonden op de aanbevelingen uit economische evaluaties van een zorgvoorziening. Kennelijk werd al (impliciet) gebruik gemaakt van een variabele doelmatigheidsdrempel. De praktische haalbaarheid en politieke haalbaarheid van de voorstellen in dit rapport worden door een groot aantal factoren bepaald. De meeste van deze factoren zijn niet uniek aan de hier voorgestelde operationalisaties, maar gelden voor alle criteria die men zou kunnen gebruiken om het zorgpakket te begrenzen, bijvoorbeeld: a) de spanning tussen beslissing op macroniveau en de uitvoering op microniveau; b) inkomenseffecten en c) de mate waarin de politiek kan afwijken van de pareto-optimale besluitvorming. Een probleem dat uniek is voor de hier voorgestelde uitwerking van de Dunning criteria betreft de geldigheid van de argumenten over verschillende zorgsectoren (preventie, cure en care). Het model zoals hierboven is beschreven is op dit moment alleen toepasbaar bij curatieve en preventieve voorzieningen. Dat komt omdat in de care sector verzorging wordt aangeboden zonder oogmerk van gezondheidswinst, aan mensen die hiervan afhankelijk zijn. Hierdoor kunnen de effecten van zorg in de care sector niet adequaat beschreven worden met QALYs en is het ook de vraag of ziektelast een adequate maat is voor het prioriteren van care voorzieningen. Toepassing van het iMTA model in de care sector is daardoor pas mogelijk wanneer passende eenheden gevonden zijn voor het prioriteren van voorzieningen in de care sector en het beschrijven van de effecten van deze zorg. Een ander probleem dat specifiek is voor het iMTA model is dat voor implementatie hiervan voldoende gegevens beschikbaar moeten zijn voor het beoordelen van de


5

ziektelast. Hierbij zal moeten worden vastgelegd welke verantwoordelijkheden de verschillende betrokkenen hebben omtrent het aandragen en beoordelen van de informatie omtrent ziektelast. Daarbij zal de bestaande kennis over valide onderzoeksmethoden naar de ziektelast en over zorgvuldige toepassing ervan overgedragen moeten worden vanuit de wetenschappelijke wereld naar de producenten van zorg en de overheid. Dit zijn immers de partijen die op termijn de informatie over de ziektelast en doelmatigheid moeten aandragen en de betrouwbaarheid ervan moeten beoordelen. Implementatie van het iMTA model zal daarom geleidelijk moeten gebeuren. Een bespoedigende factor is dat ziektelast met dezelfde instrumenten wordt gemeten als gezondheidswinst in kosten-utiliteitsanalyses, die beschreven zijn in de farmacoeconomische richtlijn van het CvZ. Doordat er geen nieuwe techniek voor nodig is, is ook een sneller traject van invoering mogelijk dan bij de invoering van doelmatigheid. De beschikbaarheid van data is minder van belang bij het criterium eigen rekening en verantwoording, omdat hier vooral bezinning op morele en kwalitatieve argumenten een rol speelt.


6

1 Inleiding 1.1

Probleemstelling

Op 11 september 2000 vraagt minister Borst van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) te rapporteren over het verbeteren van doelmatigheid, de pakketdifferentiatie en de flexibilisering van de verzekeringsaanspraken. Hiertoe is binnen het CvZ het project Uitvoeringstoets Farmaceutische Hulp opgezet. Eén van de vragen in de Uitvoeringstoets betreft een tussenrapportage met betrekking tot de bepaling van de therapeutische breedte van het geneesmiddelenpakket. In lijn met de brief van de minister wordt hierbij gedacht aan het introduceren van meer eigen verantwoordelijkheid in samenhang met gedrag en de leefwijze van de verzekerde door het verder uitwerken van de criteria ‘noodzakelijkheid’, ‘lifestyle’ en ‘eigen rekening en verantwoording’. Dit alles eventueel in relatie tot de aard of de ernst van de aandoening. Het CvZ heeft de bovenstaande onderzoeksvraag doorgegeven aan het institute for Medical Technology Assessment (iMTA, Erasmus Universiteit Rotterdam). Het CvZ heeft het iMTA gevraagd om te onderzoeken hoe de criteria noodzakelijkheid, waaronder ook ‘lifestyle gebruik’ valt, en het criteria ‘eigen rekening en verantwoording’ kunnen worden geoperationaliseerd. De doelstelling hierbij is het ontwikkelen van een wetenschappelijk, medisch en maatschappelijk verantwoord systeem voor het toetsen van interventies, waarbij op een consistente wijze een gradering wordt aangebracht in aard en ernst van de aandoening en de daarbij passende medische zorg, gebruik makend van de genoemde criteria. De uitkomsten van het onderzoek dienen bruikbaar te zijn om aan de hand van de geoperationaliseerde criteria het bestaande geneesmiddelenpakket te toetsen, zodat de therapeutische breedte van het pakket kan worden herzien. Tevens dienen de uitkomsten bruikbaar te zijn voor de toetsing van andere onderdelen van het pakket. Bijgaand verslag is het resultaat van het onderzoek dat naar aanleiding van dit verzoek is uitgevoerd. Het levert geoperationaliseerde criteria op die gehanteerd kunnen worden bij een nadere afbakening van het geneesmiddelenpakket. De uitkomsten zijn tevens bruikbaar voor de toetsing van andere onderdelen van het pakket.

1.2

Nederlandse ontwikkelingen in het bepalen van het zorgpakket

De afgelopen decennia is als gevolg van demografische verschuivingen, technologische ontwikkelingen en een toenemende vraag naar zorg de druk op het budget van de gezondheidszorg toegenomen. Niet verwonderlijk is het dan ook dat er de laatste decennia verschillende malen gepleit is voor een beperkte taakopvatting van de collectief gefinancierde gezondheidszorg, en voor betere regulering van de aanspraken op voorzieningen (Dekker, 1987; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Een belangrijke vraag hierbij was welke criteria gebruikt kunnen worden om te


7

toetsen of een behandeling al dan niet in aanmerking komt voor collectieve financiering. Om die vraag te beantwoorden werd in 1990 de commissie Dunning ingesteld, die de taak had om te onderzoeken op welke manier keuzen in de zorg onderbouwd kunnen worden. Dit onderzoek resulteerde in het bekende rapport Kiezen en Delen, dat de commissie in 1991 presenteerde (Commissie keuzen in de zorg, 1991). Hierin presenteerde de Commissie een viertal criteria voor het maken van keuzen: noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen rekening en verantwoording. Deze criteria werden samengebracht in de Trechter van Dunning (figuur 1). Elke zorgvoorziening die op een van de zeven van de Trechter blijft liggen, komt niet in aanmerking voor vergoeding. Dit model heeft in het afgelopen decennium grote invloed gehad op discussies over het maken van keuzen in de zorg en op de verdere beleidsvorming. Toch bleek er veel onduidelijkheid te bestaan over de vraag hoe delen van dit model in praktijk gebracht zouden moeten worden (Van der Grinten, 1999). Dit geldt met name voor de criteria noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording. De vraag die zich hierbij voordoet is waarom de criteria noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording binnen het model van de Commissie Dunning zo moeilijk in praktijk te brengen waren, en welke aanpassingen er nodig zijn om ze beter te laten werken. Figuur 1.1 De Trechter van Dunning


8

De criteria effectiviteit en doelmatigheid bleken het makkelijkst toepasbaar, al kennen ook deze criteria de nodige problemen. Voor beide criteria was de focus op zorggroepen in plaats van op een combinatie van een diagnose en een behandeling niet gelukkig. Er bleek altijd wel een groep patiënten te vinden voor wie zorg effectief en kosteneffectief is, waardoor pakketuitsluitingen op macroniveau werden bemoeilijkt (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Verder worstelt het criterium doelmatigheid met het imago dat het belang van de premiebetaler zwaarder zou wegen dan het belang van de individuele patiënt. Hoewel deze veronderstelling niet klopt, gaat het imago in tegen de gevoelens van solidariteit, waardoor dit criterium veel vragen oproept. Ook is er niet altijd voldoende informatie beschikbaar om vast te stellen of een behandeling al dan niet doelmatig is (Van Luijn, 1995). De discussie over deze twee criteria was echter opbouwend. Dit maakte het mogelijk om de criteria effectiviteit en doelmatigheid verder uit te werken voor besluitvorming. Effectiviteit speelt hierin nu een belangrijke rol, en het doelmatigheidscriterium wordt nu experimenteel toegepast bij besluitvorming in de geneesmiddelen sector. De ontwikkelingen omtrent effectiviteit en doelmatigheid staan in schril contrast met de ontwikkelingen omtrent noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording. Consensus over de precieze invulling van noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording bleek moeilijker te bereiken. Een van de gesignaleerde problemen is dat de definitie van het criterium noodzakelijkheid te breed is. In de definitie van noodzakelijkheid gaat de commissie Dunning uit van de gemeenschapsgerichte benadering, waarin wordt verondersteld dat alleen zorg noodzakelijk is voor aandoeningen die het normaal functioneren in de maatschappij bedreigen. Normaal functioneren is echter niet gedefinieerd. Hierdoor is het moeilijk om dit criterium om te zetten in meetbare toetsingsgrootheden (Van Luijn et. al., 1995). Ook het criterium eigen rekening en verantwoording bleek moeilijk te operationaliseren. De breed gedragen doelstelling om een tweedeling in de zorg te vermijden, zorgt ervoor dat de discussie over dit criterium erg gevoelig ligt. Vaak wordt dan ook verondersteld dat een verdere uitwerking van dit criterium een politieke taak is (Commissie criteria geneesmiddelenkeuze, 1994). Illustratief voor de problemen bij het uitwerken van deze twee criteria is dat de discussie niet versmald wordt zoals dat wel het geval was bij de criteria effectiviteit en doelmatigheid, maar dat steeds nieuwe argumenten in de discussie geïntroduceerd worden, zoals het lifestyle concept. De hierboven beschreven problemen bleek toepassing van de Dunning criteria te hinderen. In 1995 werden de Dunning criteria voor het eerst verwerkt in een concreet model voor besluitvorming, namelijk in het beslismodel extramurale farmaceutische hulp van de Ziekenfondsraad uit figuur 1.2 (Van Luijn et. al., 1995). Dan blijkt dat voor de Ziekenfondsraad noodzakelijkheid een onbruikbaar criterium is door haar normatieve karakter. Ook past de Ziekenfondsraad in 1995 het doelmatigheidscriterium nog niet toe, vanwege een gebrek aan informatie. Wel wordt het belang van doelmatigheid ingezien, en wordt een ontwikkeling in gang gezet die de informatievoorziening moet verbeteren. Dit resulteerde recentelijk in de richtlijn voor farmacoeconomisch onderzoek (College © iMTA, Rotterdam april 2001

9

voor Zorgverzekeringen, 2000). De criteria eigen rekening en verantwoording en werkzaamheid, aangevuld met een beoordeling van de therapeutische waarde, worden al wel uitgewerkt en toegepast. De bijdrage van het criterium eigen rekening en verantwoording is echter marginaal, omdat onduidelijk is welke kosten wel of niet draagbaar zijn voor een individuele patiënt, en omdat de Ziekenfondsraad bij uitsluiting op grond van dit criterium ook rekening gehouden moet worden met bijvoorbeeld ongewenste substitutie effecten. Zie bijlage 1 voor een uitgebreider overzicht van de historische ontwikkelingen omtrent de toepassing van de Dunning-criteria. Figuur 1.2 Het beslismodel extramurale farmaceutische hulp, Ziekenfondsraad 1995 Alhoewel op basis van het model van de Ziekenfondsraad door het ministerie 86 Noodzakelijk te verzekeren zorg ?

nee

Uit pakket

nee

Uit pakket

nee

Uit pakket

ja

Werkzaamheid ?

ja

Effectiviteit ?

ja

Onvoldoende bekend

Therapeutische waarde ?

(naar verwachting) Ja

Ja, maar transmurale toepassing

Doelmatige zorg ?

Uit pakket

nee

Uit pakket

ja

Uit pakket

ja

Eigen rekening & verantwoordelijkheid?

Nee, opname in pakket

Nadere voorwaarden ?

ja

nee

Nieuwe inzichten ?


10

geneesmiddelen werden uitgesloten van vergoeding en een besparing van 30 miljoen gulden per jaar werd gerealiseerd, is er nog nauwelijks sprake van een basispakket. Feitelijk is alleen het makkelijke deel van de klus uitgevoerd: alleen zorg die niet effectief is, of die efficiënter geleverd wordt wanneer patiënten die zelf betalen, is uitgesloten. Na 10 jaar pakketdiscussie is nog weinig invulling gegeven aan en gebruik gemaakt van de criteria ‘noodzakelijkheid’ en 'eigen rekening en verantwoording' (Boer, 2001). Ook van het al wel uitgewerkte criterium doelmatigheid is nog weinig gebruik gemaakt. Om na te gaan hoe hierin verbetering kan worden aangebracht is onderzocht hoe in het buitenland bepaald wordt of een voorziening in het pakket wordt opgenomen.

1.3

Buitenlands perspectief

Nederland staat natuurlijk niet alleen in de 10 jaar pakketdiscussie. Ook in het buitenland wordt gesproken over beperking van de uitgaven en vergoedingen, en hervormingen van de zorg. Omdat in het buitenland meestal meer zorg voor eigen rekening komt dan in Nederland, rijst de vraag wat we kunnen leren van de buitenlandse ervaringen. Dit geldt met name voor de uitwerking van de criteria noodzakelijke zorg en eigen rekening en verantwoording. In de internationale literatuur komen de termen "necessary care" (noodzakelijke zorg) en de daaraan gerelateerde termen "necessity", "insurance coverage" en "severity of disease" steeds vaker voor. Kennelijk bestaat niet alleen in Nederland, maar ook in het buitenland de behoefte om de prioriteiten in het pakket te baseren op meer dan alleen de criteria effectiviteit en doelmatigheid. Helaas kent men in het buitenland gedeeltelijk dezelfde problemen als in Nederland. Zo wordt bijvoorbeeld ook in het buitenland nauwelijks gebruik gemaakt van expliciete besluitvormingsmodellen. Het blijft daardoor onduidelijk hoe de verschillende criteria gewogen worden ten opzichte van elkaar. Daarnaast blijkt vaak een gat te bestaan tussen de ontwikkeling van modellen op overheidsniveau en de implementatie van deze modellen op microniveau. Wat verder opvalt, is dat ook meestal geen toetsbare of meetbare invulling gegeven wordt aan de criteria. Het is dan ook niet vanzelfsprekend dat criteria die in het buitenland succesvol worden toegepast, ook in Nederland succesvol zouden zijn. In alle landen blijkt het prioriteren van zorg een continu proces dat zich niet leent voor ‘eens en voor altijd’ beslissingen. In Oregon en Nieuw Zeeland leidde dit tot continue herzieningen van de prioriteitenlijst en criteria. Kortom, er bestaat in het buitenland nog geen passend en sluitend model voor het prioriteren van zorgvoorzieningen. Ondanks de grote diversiteit tussen de in het buitenland gehanteerde criteria, is het een interessant gegeven dat in het buitenland meer zorg voor eigen rekening komt. Daarbij blijkt het criterium noodzakelijkheid vaak een belangrijke rol te spelen. Bijlage 2 laat zien dat het criterium noodzakelijkheid op twee manieren gebruikt kan worden om prioriteiten te stellen. Dit criterium kan gebruikt worden als een absoluut criterium, zoals bij de Trechter van de commissie Dunning en het CvZ-model het geval is. Er is dan sprake van een ja/nee operationalisatie, hetgeen dan ook problemen introduceert die te vergelijken


11

zijn met de Nederlandse problemen. Het is echter ook mogelijk het criterium noodzakelijkheid relatief te gebruiken, waarbij dan een rangorde in noodzakelijkheid wordt aangebracht. Deze rangorde kan dan bijvoorbeeld gebruikt worden voor een differentiatie in de vergoedingsgraad (100% voor zeer noodzakelijke medicijnen, en lagere percentages voor minder noodzakelijke medicijnen). Een dergelijk systeem bestaat in België en Frankrijk. De invullingen van noodzakelijke zorg via de therapeutische en maatschappelijke waarde in België, en de ernst van een ziekte in Frankrijk blijken dan ook vergelijkbaar te zijn, omdat ze beide gerelateerd worden aan de ziektelast van een aandoening. Overigens worstelt men in België en Frankrijk toch ook met de uitwerking van noodzakelijke zorg, dat nog niet met expliciete en toetsbare overwegingen is ingevuld. Het komt dan ook voor dat de overheid terug moet komen op genomen vergoedingsbesluiten. Desalniettemin lijken deze landen wel een acceptabel model gevonden te hebben voor het gebruik van dit criterium.

1.4

Economisch perspectief

Een ontwikkeling die parallel loopt aan de nationale en internationale pogingen om criteria te ontwikkelen voor het prioriteren van zorg, is de ontwikkeling van het vakgebied medical technology assessment (MTA). In dit wetenschapsveld ligt de nadruk op het systematisch onderzoeken van zorginterventies, waarbij meting en waardering van kosten en opbrengsten van interventies centraal staat. Daarnaast houdt MTA-onderzoek zich bezig met het formuleren van richtlijnen voor dergelijk onderzoek en de implementatie van de resultaten. Voor sommige interventies, aangewezen door het ministerie, werd een evaluatie zelfs een verplicht onderdeel van de procedure over vergoedingsbesluiten (Borst-Eilers, 1993; Boer, 1999). Het blijkt dat de bevindingen uit dit MTA onderzoek in dezelfde richting wijzen als de buitenlandanalyse; er zou een relatie gelegd moeten worden tussen de noodzaak van een behandeling en de kosten die geaccepteerd worden. Het meeste MTA onderzoek heeft zich in het verleden beperkt tot het uitvoeren van een economische evaluatie, waarbij wordt gekeken of de gezondheidswinst groot genoeg is om de kosten te verantwoorden. Regelmatig bleek er echter een discrepantie te bestaan tussen de vergoedingsbesluiten en de adviezen die op grond van de economische evaluatie gegeven zouden worden. Zo wordt de zorg voor mannen met erectiele disfunctie (Viagra) niet vergoed, maar longtransplantaties wel. Kosteneffectiviteitsonderzoek wees echter uit dat Viagra kosteneffectief is en longtransplantaties niet (Rutten, 2000). Kennelijk levert een dergelijke economische evaluatie nog onvoldoende informatie voor besluitvorming. Doordat onderzoekers steeds vaker te maken hebben gekregen met besluiten die haaks staan op de onderzoeksresultaten van kosten-effectiviteitsanalyses, is het niet verwonderlijk dat sommigen zich zijn gaan richten op de vraag welke andere overwegingen van belang zijn voor de interpretatie van een economische evaluatie.


12

Het onderzoek naar de vraag hoe uitkomsten van een economische evaluatie geïnterpreteerd kunnen worden had resultaat. De discrepantie tussen de resultaten van doelmatigheidsonderzoek en beleid wordt in de wetenschap nu (deels) verklaard doordat de impliciete opvattingen over rechtvaardigheid die in doelmatigheidsonderzoek verwerkt zijn, niet gedeeld worden in de maatschappij (Wagstaff, 1991; Bleichrodt, 1997). In een kosten-effectiviteitsanalyse staat doelmatigheid centraal. De verdeling die vanuit dat perspectief het meest rechtvaardig is, is de verdeling die de volksgezondheid maximaliseert. In beginsel heeft daarbij iedereen evenveel recht op zorg, maar de zorg gaat uiteindelijk naar degenen die er het meest van kunnen profiteren. Steeds vaker wordt echter geconstateerd dat het er in de maatschappij wel toe doet wie er gezondheid kan winnen. Dat komt omdat we degenen die er slechter aan toe zijn meer willen helpen dan degenen die al een vrij goede gezondheid kennen. Dit leidt ertoe dat niet altijd de middelen zullen gaan naar degenen die er het meest van kunnen profiteren, omdat patiënten met een zware ziektelast prioriteit krijgen boven patiënten die al een vrij goede gezondheid hebben. De ervaringen in Oregon illustreren dit (zie bijlage 2). Ook de resultaten van ander empirisch onderzoek bevestigen de veronderstelling dat we niet alleen streven naar een efficiënte, maar ook naar een gelijke verdeling van gezondheid (Nord, 1996; McKie, 1998; Andersson, 1999; Nord, 1999; Williams, 2000). Opvallend is dat zowel vanuit een internationaal perspectief als vanuit het perspectief van de gezondheidseconomie, de conclusie getrokken wordt dat de behandeling van ernstig zieken meer noodzakelijk wordt gevonden dan de behandeling van minder ernstig zieken en dat dit betekent dat de maatschappij hogere kosten wil accepteren voor de behandeling van patiënten met een grotere ziektelast. Wat dan een interessante toevoeging kan zijn vanuit de gezondheidseconomie is dat gezondheidseconomen over instrumenten beschikken om gezondheid te meten. Het verdient dan ook aanbeveling om na te gaan in hoeverre deze meetinstrumenten bruikbaar zijn voor het beoordelen van de noodzakelijkheid van behandeling voor een bepaalde indicatie.

1.5

Vraagstellingen

De kernvraag van dit onderzoek is hoe de criteria noodzakelijkheid en eigen rekening en verantwoording kunnen worden geoperationaliseerd, zodat zij meer bruikbaar zijn in het besluitvormingsmodel zoals de Trechter van Dunning en het CvZ-model. Uit de problemen die de Nederlandse geschiedenis kenmerken, en de analogie tussen de buitenlandse ontwikkelingen en de economische literatuur wordt langzaam maar zeker duidelijk op welke wijze dergelijke criteria en beleidsmodellen kunnen worden aangepast zodat ze beter toepasbaar zijn voor beleid. Omdat de collectieve verantwoordelijkheid zwaarder wordt gevoeld naarmate de conditie van een patiënt ernstiger is, zal er meer rekening gehouden moeten worden met variaties in de ernst van de aandoening dan tot op heden het geval is. Verder lijken de criteria namelijk in onderlinge samenhang bestudeerd te moeten worden. Dit komt omdat interventies voor aandoeningen met een hoge ziektelast als meer noodzakelijk gezien worden dan interventies voor


13

aandoeningen met een lage ziektelast, wat zich laat vertalen in een verschil in kosten die geaccepteerd worden voor verschillende behandelingen. Uit het voorgaande en uit de onderzoeksopdracht worden de volgende onderzoeksvragen afgeleid: 1. Op welke wijze kan het criterium noodzakelijkheid relatief gebruikt worden en is het mogelijk om op deze relatieve schaal een afkappunt van noodzakelijkheid te bepalen, zoals door de Commissie Dunning werd beoogd? 2. Is een uitbreiding mogelijk van de rol voor het criterium eigen rekening en verantwoording ? 3. Zou lifestyle geïntroduceerd moeten worden als een separaat criterium? 4. Welke relaties moeten worden aangebracht tussen de verschillende criteria, om een beoordeling op één criterium te combineren met het oordeel op de andere criteria om zo te komen tot een besluit over vergoeding? 5. Wat is de praktische en politieke haalbaarheid van de voorstellen? Antwoord op elk van deze vragen is nodig om te komen tot een consistent, wetenschappelijk onderbouwd, raamwerk voor het stellen van prioriteiten in de zorg, dat ook in de praktijk te hanteren is. Deze vragen zijn vertaald in het volgende stappenplan: 1. Analyse van de pakketdiscussie in Nederland Bestudering van sterke en zwakke punten van de Trechter van Dunning en het rapport ‘Verdeling door Verdunning’ van de Commissie Van Winzum. Tevens zijn in deze analyse het model van de Ziekenfondsraad (CvZ) (1995) en de analyse van de WRR (1997) meegenomen. 2. Aanpak buitenland Analyse van problemen rond 'noodzakelijkheid', 'lifestyle' en 'eigen betaling' in het buitenland en de gehanteerde oplossingen. De volgende landen zijn in de analyse betrokken: België, Frankrijk, Duitsland, Engeland, Zweden, Noorwegen, Nieuw Zeeland, Australië, Canada en Amerika (Oregon). Deze landen zijn geselecteerd op basis van vooronderstelde ideeën over prioritering, ontwikkeling en kennis over kosteneffectiviteit. Informatie over beleidsvoering in deze landen werd verzameld middels een literatuuronderzoek. Aanvullende informatie werd, indien nodig, verzameld door contact op te nemen met beleidsmakers en onderzoekers in de desbetreffende landen.

3. Ontwikkeling eigen operationalisatie Op basis van de twee hierboven beschreven analyses, is uitgewerkt welke verschillende mogelijkheden er zijn voor de operationalisatie van de genoemde criteria. 4. Overleg met klankbordgroep en de projectgroep van CvZ Alle ideeën en alternatieven zijn bediscussieerd met een klankbordgroep en daarnaast met een projectgroep van CvZ. Allereerst werd de groep betrokken bij het ontwikkelen van een concept model. In een tweede overleg werd de klankbordgroep betrokken bij de


14

nadere invulling van de criteria en het model, om te komen tot een politiek en praktisch haalbare operationalisatie.

1.6

Opbouw rapport

Aan de basis van de beantwoording van de deelvragen in de probleemstelling, staan de analyse van de pakketdiscussie in Nederland en het buitenland. Deze twee analyses beantwoorden echter zelf geen van de onderzoeksvragen, en zijn daarom beschreven in de bijlagen 1 en 2. De vraag met betrekking tot het invullen van het criterium noodzakelijke zorg wordt beschreven in hoofdstuk 2. In hoofdstuk 3 wordt ingegaan op de criteria eigen rekening en verantwoording. Hoofdstuk 4 beschrijft het lifestyle argument. De interactie tussen de verschillende criteria worden beschreven in hoofdstuk 5. In dat hoofdstuk wordt het zogenaamde iMTA-model beschreven. In hoofdstuk 6 wordt onderzocht welke factoren de haalbaarheid van de voorstellen bepalen.


15

2 Noodzakelijke zorg 2.1 2.1.1

Welke kant op met het criterium noodzakelijke zorg? Hoe heeft de Commissie-Dunning noodzakelijkheid uitgewerkt?

Het criterium noodzakelijke zorg werd door de Commissie-Dunning geïntroduceerd met het idee dat de gezondheidszorg een middel is en geen doel op zich. Gezondheidszorg was in zijn visie gericht op het normaal functioneren in de Nederlandse samenleving (Commissie keuzen in de zorg, 1991, p15). Niet alle zorg die individuen zich zouden wensen is even noodzakelijk in het licht van deze doelstelling. De Commissie-Dunning stelt daarom dat noodzakelijke zorg een rangorde vereist in verband met te maken keuzen tussen meest noodzakelijke en minder noodzakelijke zorg (Commissie keuzen in de zorg, 1991, p17). Een aanzet voor een dergelijke rangorde wordt gegeven op pagina 19-21 van het rapport “Kiezen en delen”, en op pagina 119 en 152. De CommissieDunning onderscheidt hier drie groepen noodzakelijke voorzieningen: 1) voorzieningen die het normaal functioneren als lid van de maatschappij waarborgen; 2) voorzieningen die de mogelijkheid deel te nemen aan het maatschappelijk verkeer waarborgen of herstellen; en 3) voorzieningen waarbij de noodzakelijkheid wordt bepaald door de ernst van de ziekte en het aantal patiënten dat aan de ziekte lijdt. Voorts besteedt het rapport van de Commissie-Dunning in de context van “noodzakelijkheid” veel aandacht aan de drie mogelijke benaderingen (individueel, medisch, gemeenschapsgericht) en hun onderlinge verschillen, aan de overwegingen om te kiezen voor de gemeenschapsgerichte benadering en aan de interpretatie hiervan. Kort gezegd: “noodzakelijke zorg is zorg die noodzakelijk is om normaal te kunnen functioneren, zoals dat op dit moment in de Nederlandse samenleving geldt”. Sommige zorgvoorzieningen zijn vanuit de gemeenschapsgerichte benadering dus helemaal niet noodzakelijk, omdat ze niet de mogelijkheden om normaal te functioneren verruimen. Vanuit een individueel of medisch perspectief kan diezelfde voorziening wél noodzakelijk zijn. Daarnaast geldt dat wanneer vanuit de gemeenschapsgerichte benadering naar de hierboven genoemde groepen van voorzieningen gekeken wordt, de eerste groep van voorzieningen noodzakelijker is dan de tweede, die weer noodzakelijker is dan de derde. Opmerkelijk is dat de Commissie-Dunning twee dimensies van noodzakelijkheid onderscheidt. Enerzijds wordt noodzakelijkheid gebruikt om een rangorde of prioritering aan te brengen in voorzieningen naar de mate waarin ze noodzakelijk zijn. Hier wordt noodzakelijkheid gebruikt als een relatief begrip. Anderzijds wordt noodzakelijkheid ook gebruikt om op normatieve gronden grenzen aan te brengen aan de collectieve verantwoordelijkheid, door uit te gaan van de gemeenschapsgerichte benadering. Daarbij wordt noodzakelijkheid gebruikt als een absoluut begrip.


16

Van de twee betekenissen voor noodzakelijkheid heeft de gemeenschapsgerichte benadering het meest in de belangstelling gestaan, en zijn discussies altijd sterk beïnvloed geweest door de vraag of een behandeling wel of niet noodzakelijk was. Waarschijnlijk komt dit doordat uitsluitingen altijd wel bij een specifieke patiëntengroep op weerstand stuiten. Ook lijkt de trechter metafoor hier een rol in te spelen. De Trechter geeft het beeld dat een behandeling wel of niet door de zeef valt, dat de zeven sequentieel doorlopen moeten worden en dat per criterium op een ja/nee besluit uitgekomen zou moeten worden (Stronks, 1995). Uit gesprekken met leden van de commissie blijkt echter dat de commissie destijds een systeem voor ogen had waarin op basis van de beoordeling over alle criteria een soort rapport cijfer gegeven wordt aan een interventie. In die zin was de metafoor van de Trechter ongelukkig gekozen. Het resulterende publieke debat over het criterium noodzakelijke zorg kende dus ook een veel beperktere focus dan de Commissie-Dunning beoogd had met dit criterium. Het relatieve gebruik van het criterium noodzakelijke zorg heeft dan ook tot op heden niet of nauwelijks een expliciete rol gespeeld in de besluitvorming. 2.1.2

Wat maakt de toepassing zo gecompliceerd?

Alvorens in de volgende paragrafen over te gaan tot het zoeken van een nadere invulling voor het criterium noodzakelijkheid, wordt hier onderzocht wat de toepassing van dit criterium zo lastig maakte. Een eerste verklaring is uiteraard dat het criterium in veel beperktere zin gebruikt wordt dan door de Commissie-Dunning werd beoogd. Daarnaast zijn er verschillende hypothesen op te stellen van kenmerken van dit criterium die ook de toepassing ervan in de weg gestaan hebben. Allereerst bestaat er veel verwarring over de term noodzakelijkheid. Bijlage 2 van het iMTA rapport laat zien dat “noodzakelijk” in verschillende landen verschillende betekenissen heeft: bijvoorbeeld noodzakelijk voor normaal functioneren (Nederland), noodzakelijk voor het behandelen van een ziekte (Duitsland), therapeutische en maatschappelijke waarde (België), en ernst van ziekte (Frankrijk). Voorts is er de hinderlijke verwarring met het door de Ziekenfondsraad (1995) gehanteerde begrip “noodzakelijk te verzekeren zorg” (Zie bijlage 1). De geconstateerde verwarring en onduidelijkheid komt de praktische toepasbaarheid van het criterium “noodzakelijkheid” niet ten goede en biedt een reden om te pleiten voor een andere naamgeving van het door de Commissie-Dunning voorgestelde eerste criterium. Op de tweede plaats werd toepassing van het criterium noodzakelijkheid bemoeilijkt doordat de gemeenschapsgerichte benadering geen meetbare toetsingsgrootheid oplevert om voor een specifieke interventie te bepalen of deze kan worden opgenomen in het verstrekkingenpakket. Het wordt als problematisch ervaren dat de uitwerking van het criterium noodzakelijkheid sterk leunt op normatieve waarden over “normaal functioneren als lid van de maatschappij”, wat veel ruimte overlaat voor discussie. Aangezien het begrip normaal functioneren niet duidelijk omschreven kan worden en een dynamisch begrip is, is deze definitie rekbaar. Het bereiken van consensus omtrent


17

de interpretatie van dit criterium lijkt dan ook niet haalbaar. Uitsluiting van zorg op dit criterium is dan ook bijna niet voorgekomen (zie ook bijlage 1). Voorts is het onduidelijk waarop het criterium noodzakelijkheid betrekking heeft. Voor het bepalen welke geneesmiddelen in het pakket dienen te zitten, is het in het algemeen voldoende als er één indicatie bestaat waarvoor aan de vier criteria is voldaan; tenzij de aanspraak wettelijk expliciet gekoppeld is aan een of meerdere indicaties. In de praktijk blijkt het uitsluiten van complete voorzieningen moeilijk. In discussies worden steeds individuele patiënten naar voren geschoven voor wie de zorg wel als noodzakelijk bestempeld kan worden. Hierdoor wordt in de praktijk de werkzaamheid van het criterium noodzakelijkheid uitgehold: alle zorg is altijd wel voor een specifieke patiëntengroep noodzakelijk en blijft dan ook in het pakket. Een andere doelstelling kan zijn om voorschrijven buiten het bewezen indicatiegebied te belemmeren. Dan zou het eerste criterium van de Commissie-Dunning moeten worden toegepast op één indicatie per behandeling/geneesmiddel en niet op alle mogelijke indicaties. Op deze manier kunnen meer nuances worden meegenomen in de besluitvorming en wordt meer recht gedaan aan individuele verschillen. De opvolgende beleidsadviezen en visies zoals die van de Commissie Van Winzum en de Ziekenfondsraad gaan dan ook allemaal al uit van indicaties. Dit rapport volgt dezelfde lijn. Tot slot, in de Nederlandse pakketdiscussie is onder meer door de Commissie-Dunning en de WRR een onderscheid gemaakt tussen de zorgsectoren care, cure en preventie. Alhoewel dit onderscheid in ogen van sommige auteurs artificieel is, omdat alle zorgvormen betrekking hebben op gezondheidsbevordering en verpleging, is de vraag relevant of verdere uitwerking van de criteria van de Commissie-Dunning niet gedifferentieerd zou moeten worden naar de aard van de zorg. De commissie Dunning zelf heeft hier op verschillende plaatsen in het rapport op gewezen, en ook de WRR is die mening toegedaan. Tot welke verschillen dit echter precies zou leiden in de toepassing van de Dunning criteria is onduidelijk. Concluderend, er zijn verschillende overwegingen die betrokken moeten worden in het verder uitwerken van noodzakelijkheid. Op de eerste plaats zal de relatieve betekenis van noodzakelijkheid terug gebracht moeten worden in de discussie. Daarbij zal dan moeten worden aangegeven waarop dit criterium betrekking heeft (een specifiek indicatie gebied of een interventie?), en of het mogelijk is het criterium noodzakelijkheid op een wetenschappelijk onderbouwde manier uit te werken voor de verschillende zorgsectoren. Dit wordt uitgewerkt in paragraaf 2.2. In paragraaf 2.3 staat de vraag centraal of er een nadere invulling gegeven kan worden aan noodzakelijkheid in absolute zin, waarbij de doelstelling was om middels toepassing van de gemeenschapsgerichte benadering de collectieve verantwoordelijkheid te begrenzen.


18

2.2 2.2.1

Noodzakelijkheid als relatief criterium Een rol voor de ziektelast

Noodzakelijkheid kent een absolute en een relatieve betekenis. In de eerste betekenis gaat het om de vraag of behandeling van een bepaalde aandoening wel of niet noodzakelijk is; in de relatieve zin wordt onderzocht in welke mate een behandeling noodzakelijk is. Ondanks de intentie van de commissie Dunning om noodzakelijkheid in beide betekenissen te betrekken bij de besluitvorming, heeft het criterium noodzakelijkheid in relatieve zin nooit expliciet een rol gespeeld. Om relatief gebruik van het criterium noodzakelijke zorg mogelijk te maken, moet men een rangorde aangeven voor welke aandoeningen behandeling meer of minder noodzakelijk is. Vervolgens moet dan aangegeven worden welke rol deze variatie speelt in het gezondheidszorgbeleid (zie hoofdstuk 5). In dit hoofdstuk wordt onderzocht op welke manier invulling gegeven kan worden aan het criterium noodzakelijkheid om relatief gebruik mogelijk te maken. Hierin blijkt de ernst van de aandoening (ziektelast) bepalend. Om te onderzoeken op welke manier het criterium noodzakelijkheid ingevuld kan worden om relatief gebruik mogelijk te maken, hebben we onderzocht of er landen zijn die het criterium al op deze manier gebruiken, en hoe dan een prioritering tot stand komt. In verschillende landen blijkt het criterium noodzakelijke zorg in relatieve zin te worden gebruikt, namelijk in België, Frankrijk, Noorwegen en in de staat Oregon in de Verenigde Staten. De rangorde van voorzieningen blijkt in elk van deze landen vooral bepaald te worden door de ziektelast van een aandoening. Elementen die dan van belang geacht worden zijn bijvoorbeeld kwaliteit van leven, levensduur en acuutheid van de aandoening. Hiermee wordt uiting gegeven aan een streven naar een gelijke verdeling van gezondheid: de maatschappij doet meer voor degenen die er ernstiger aan toe zijn dan voor degenen die al een vrij goede gezondheid kennen. Opmerkelijk is echter dat meestal niet wordt aangegeven hoe de ziektelast bepaald wordt, zoals in Noorwegen, België en Frankrijk. Wanneer er wel wordt aangegeven op grond van wat voor overwegingen de ziektelast bepaald wordt, blijken er inconsistenties te zitten in deze systemen. De ervaringen in Oregon zijn hiervan een illustratie (zie ook bijlage 2). De Nederlandse ervaringen zijn te vergelijken met de buitenlandse ervaringen. In Nederland hebben de Commissie Van Winzum en de WRR systemen beschreven om aandoeningen te prioriteren. In elk van deze systemen speelde ook de ziektelast een rol (zie bijlage 1). De Commissie Van Winzum definieerde 24 categorieën van noodzakelijkheid. Daarbij werd een onderscheid gemaakt tussen twee zorgtypes (levensverlengend of kwaliteit van leven verbeterend), waarbinnen een hiërarchie werd aangebracht naar ernst (groot of klein), periode waarover schade optreedt, en de kans dat schade daadwerkelijk optreedt. Wat problematisch bleef, is dat de commissie er niet in is geslaagd de domeinen kwaliteit van leven en levensduur met elkaar te verbinden, waardoor het systeem niet resulteert in een prioriteitenlijst. Dat kan wel bij het systeem van de WRR. De WRR ontwikkelde een classificatiesysteem met 5 categorieën, waarbij © iMTA, Rotterdam april 2001

19

een onderscheid gemaakt wordt tussen acute en niet-acute aandoeningen, levensbedreigende en niet-levensbedreigende, en het kwaliteit van leven verlies (essentieel of niet essentieel). In de prioritering kreeg acuut een hogere prioriteit dan niet acuut, essentieel hoger dan niet essentieel, en het vermijden van sterfte is belangrijker dan het vermijden van kwaliteit van leven verlies. Helaas blijken de resulterende categorieën in het WRR rapport zo breed dat er veel uitzonderingen mogelijk zijn op de rangorde. Dit komt volgens ons onder meer doordat het verschil tussen essentiële en niet-essentiële functies niet toegelicht wordt. Brede overeenstemming bestaat dus over het idee dat de relatieve invulling van noodzakelijke zorg gebaseerd zou moeten zijn op de ziektelast van een aandoening, maar een passende methode om de ziektelast te beoordelen is nog niet beschikbaar. In een passende methode zou ten eerste een fijner en consistenter systeem voor het beoordelen van de kwaliteit van leven gebruikt moeten worden. Daarnaast moet een verband gelegd kunnen worden tussen de ernst van het gezondheidsverlies, en de acuutheid van een aandoening. Deze punten worden beschreven in de paragrafen 2.2.2 en 2.2.3. Daar wordt betoogd dat ziektelast gedefinieerd kan worden als de gemiddelde kwaliteit van leven van patiënten met een bepaalde indicatie gedurende de resterende levensverwachting die patiënten in deze groep zouden hebben zonder de aandoening. In paragraaf 2.2.4 wordt toegelicht dat dit systeem voor het meten van ziektelast betrekking moet hebben op indicaties, en dat daarom besluitvorming niet alleen moet gaan over de toevoeging van een behandeling in het pakket, maar ook over de vraag welke patiëntengroepen ervoor in aanmerking zouden moeten komen. Het eind van dit hoofdstuk richt zich op de terminologie. Er is geconstateerd dat de term noodzakelijkheid verwarring oproept omdat het zoveel verschillende betekenissen kent. Deze verwarring zou nog groter worden wanneer in een besluitvormingsmodel de noodzakelijkheid twee keer gebruikt wordt (absoluut en relatief). Daarom zullen we in het vervolg spreken over 'ziektelast' en niet meer over de 'relatieve betekenis van noodzakelijkheid'. 2.2.2

Ziektelast en kwaliteit van leven

Opvallend genoeg wordt kwaliteit van leven nauwelijks geoperationaliseerd in eerdere pogingen om ziektelast uit te werken. De WRR en de Commissie van Winzum gebruikten bijvoorbeeld maar twee categorieën van kwaliteit van leven: er is sprake van een groot kwaliteit van leven verlies (bij essentiële functies) of van een klein verlies (het gaat om niet-essentiële functies). Met deze indeling in twee categorieën kan moeilijk recht gedaan worden aan verschillen tussen patiënten: de categorieën zullen namelijk zo heterogeen zijn samengesteld, dat het onrechtvaardig zou zijn om alle patiënten in die groepen op dezelfde manier te behandelen. Een indeling in meer categorieën is dus wenselijk. Daarnaast wordt in de rapporten van de WRR en de Commissie Van Winzum niet aangegeven welke functies essentieel zijn, of wat een groot of klein verlies is. Er wordt geen gebruik gemaakt van een meetbare definitie van kwaliteit van leven, hetgeen uitvoeringsproblemen met zich meebrengt. Juist in het meten van kwaliteit van leven heeft de wetenschap de afgelopen jaren een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Dit maakt


20

het mogelijk om nu met kwantitatieve methoden uit het kwaliteit van leven onderzoek ziektelast uit te werken. Hiervoor kan namelijk gebruik gemaakt worden van kwaliteit van leven gewichten. Figuur 2.1 De kwaliteit van leven gewichten voor verschillende aandoeningen, uit: (Stouthard, 1997) Een kwaliteit van leven gewicht (ook wel utiliteit genoemd) beschrijft welke waardering

aan een gezondheidstoestand wordt gegeven. Doorgaans wordt deze waarde gesteld op “1.0” bij een goede gezondheidstoestand en op “0.0" bij een zeer slechte gezondheidstoestand of dood. Verschillende gezondheidstoestanden krijgen dus verschillende gewichten toegekend voor de kwaliteit van leven, waardoor het mogelijk


21

wordt om gezondheidstoestanden te vergelijken in ernst. Bij aandoeningen die lager staan op de schaal is de kwaliteit van leven slechter en de ziektelast dus groter (zie figuur 2.1). Het aantal beschikbare instrumenten om dit soort kwaliteit van leven gewichten te meten is sterk toegenomen in de laatste decennia. Met name het toenemende belang van evaluatie onderzoek en van doelmatigheidsonderzoek heeft de ontwikkeling van instrumenten om kwaliteit van leven gewichten te meten gestimuleerd. Er is consensus bereikt over verschillende zaken zoals het perspectief van een kwaliteit van leven meting (bij voorkeur het maatschappelijk perspectief). Ook heeft dit erin geresulteerd dat er verschillende internationaal gevalideerde en gestandaardiseerde instrumenten zijn die gebruikt kunnen worden om de kwaliteit van leven gewichten te meten. Kwaliteit van leven gewichten kunnen worden gemeten met bekende vragenlijsten zoals de EuroQol of de Health Utilities Index, maar ook kan een Visual Analogue Scales gebruikt worden, of interviewtechnieken zoals de Standard Gamble en de Time Trade-Off (Busschbach, 2000). Het voorstel is om deze kwaliteit van leven gewichten te gebruiken voor het classificeren van de ziektelast. Met deze kwaliteit van leven gewichten wordt het namelijk mogelijk om een fijnere indeling van de ziektelast van verschillende aandoeningen te maken. Bij het maken van een dergelijke indeling komt uiteraard de vraag aan de orde hoeveel categorieën er zouden moeten zijn, en waarop dit aantal gebaseerd wordt. Richting gevend moet zijn dat de resulterende indeling homogeen genoeg is voor besluitvorming. Wanneer de groepen te heterogeen zijn (de besluitvormer onderscheidt meer relevante verschillen tussen voorzieningen die in een categorie zijn opgenomen), blijft relevante informatie buiten beeld. Een indeling in twee categorieën resulteert daarom vaak in een te groot verlies aan relevante informatie. Maar hoeveel categorieën dan wel? Vanuit een statistisch perspectief hoeft er geen maximum te worden gesteld. Het aantal categorieën hangt alleen samen met de betrouwbaarheid van de meting waarmee een aandoening in de categorie geclassificeerd wordt. Er zijn wel praktische grenzen. Onderzoek heeft aangetoond dat het onderscheidend vermogen niet onbeperkt is, wat geresulteerd heeft in de vuistregel dat een schaal het beste onderverdeeld kan worden in 7 categorieën (plus of min 2) (Streiner, 1995, p.35). Op basis van deze overwegingen kwamen we tot de indeling in de onderstaande tabel. Tabel 2.1 De relatie tussen kwaliteit van leven en ziektelast Beperking Minimaal of afwezig Mild Matig Aanzienlijk Zwaar Zeer zwaar Ondraaglijk of dood

Kwaliteit van leven gewicht 1.00-0.95 0.94-0.80 0.79-0.60 0.59-0.40 0.39-0.20 0.19-0.05 0.04-0.00


Categorie ziektelast 0 1 2 3 4 5 6

22

Dat de kwaliteit van leven gewichten ook al gebruikt worden bij het berekenen van de doelmatigheid, kan de vraag oproepen of nu niet twee keer hetzelfde wordt gemeten. Dit is echter niet het geval. Bij het berekenen van de doelmatigheid worden kwaliteit van leven gewichten gebruikt om het effect van een behandeling uit te kunnen drukken in Quality Adjusted Life Years (QALYs ). Hier is het increment van belang, ofwel de toename in gezondheid. QALYs worden daarbij gebruikt voor het kwantificeren van deze gezondheidswinst. Bij het beoordelen van het criterium noodzakelijkheid middels kwaliteit van leven gewichten gaat het er niet om hoeveel QALYs gewonnen worden, maar om te bepalen waar op de kwaliteit van leven schaal de betreffende QALYs gewonnen worden. Hier wordt dus niet gekeken naar de potentiële gezondheidseffecten, maar naar de plaats van de ziekte op de schaal van gezondheid. Doelmatigheid en noodzakelijkheid blijven dus onafhankelijk, ondanks dat ze allebei worden bepaald op basis van de kwaliteit van leven gewichten. 2.2.3

Ziektelast en het beloop van een aandoening

Ziektes verschillen niet alleen van elkaar in de ernst van de aandoening, maar ook in het beloop van een ziekte. Zo komen sommige ziekten vooral voor bij jongeren, en andere bij ouderen. En waar sommige voorzieningen bedoeld zijn voor de behandeling van acute aandoeningen, zoals een hartaanval of brandwonden, zijn andere voorzieningen bedoeld voor de behandeling van chronische en progressieve aandoeningen. Bijvoorbeeld bij diabetes mellitus ontbreekt de noodzaak tot acuut ingrijpen, terwijl op lange termijn diabetes wel invaliderende gevolgen kan hebben, zoals blindheid of nierfalen. Bij de beoordeling van de noodzakelijkheid van een behandeling moet rekening gehouden worden met deze verschillen in het beloop (levensduur en acuutheid van een behandeling) van een ziekte. Hieronder wordt betoogd dat dit mogelijk is door gebruik te maken van de gemiddelde ziektelast tijdens de resterende levensverwachting die een patiënt of patiëntengroep zou hebben wanneer deze in normale gezondheid zou verkeren. Een eerste vraag die nu aan de orde is, is in hoeverre de resterende levensverwachting van een patiënt een oordeel over de ziektelast zou mogen beïnvloeden. Stel bijvoorbeeld dat er twee patiëntengroepen zijn met een levensbedreigende aandoening, in groep A is de gemiddelde leeftijd 40 jaar, in patiëntengroep B is dit 70 jaar. De resterende levensverwachting voor de patiënten in groep A zou gemiddeld nog 40 jaar per individu zijn wanneer ze genezen worden, wat groter is dan de gemiddelde resterende levensverwachting in groep B (circa 10 jaar). De vraag is of behandeling in groep A dan ook als meer noodzakelijk gezien kan worden dan het redden van het leven van patiënten in groep B. Wij stellen ons hier op het standpunt dat voor beide patiënten behandeling even noodzakelijk is. Dit sluit aan bij het gegeven dat de Nederlandse zorg onder andere gebaseerd is op solidariteit tussen jong en oud, afwijkingen hiervan worden gezien als leeftijdsdiscriminatie. Beide patiëntengroepen moeten dus geclassificeerd worden in dezelfde categorie van ziektelast, in dit geval categorie '6' omdat beide patiënten anders zouden sterven.


23

Hierbij realiseren we ons dat ook andere posities mogelijk zijn. Bijvoorbeeld, vanuit een rechtvaardigheidsgedachte kan ook verondersteld worden dat de patiënten in groep A meer recht hebben op zorg dan patiënten in groep B, omdat groep A nog minder gezondheid genoten heeft. Dit kan verklaard worden vanuit een streven naar gelijke gezondheidsuitkomsten, en vanuit de wet van de afnemende meeropbrengsten. Het is niet ondenkbaar dat dit soort overwegingen in de toekomst een zwaardere rol gaan spelen, wanneer door vergrijzing en toenemende medische mogelijkheden de druk op het gezondheidszorg budget verder toeneemt en de schaarste in de zorg groter wordt. Echter op dit moment lijkt er nog geen maatschappelijke bereidheid om de solidariteit tussen jong en oud te doorbreken; dit zou eerder gepercipieerd worden als leeftijdsdiscriminatie dan als een streven naar rechtvaardige verdeling. Met het gegeven dat patiënt A nog meer jaren kan winnen, wordt overigens nog steeds wel rekening gehouden, namelijk in het doelmatigheidscriterium: de kans dat een ingreep voor patiënt A doelmatig is, is groter dan die voor patiënt B, omdat de laatste minder QALYs kan winnen. Een tweede vraag die samenhangt met het beloop van een ziekte is hoe de ziektelast kan worden vastgesteld van een progressieve aandoening. In het geval van stabiele toestanden zoals bij blijvende invaliditeit is ziektelast constant en daarom eenvoudig vast te stellen. Bij veel chronische aandoeningen daarentegen is het bepalen van de ziektelast moeilijker, omdat deze aandoeningen een progressief verloop hebben. De vraag is daarom hoe de ziektelast bepaald moet worden bij progressieve aandoeningen, waarbij de ziektelast toeneemt over de jaren terwijl het besluit over de behandeling nu genomen moet worden. Wanneer uitgegaan wordt van de kwaliteit van leven op het moment van interventie wordt de ziektelast onderschat, omdat de patiënt vanuit die toestand wegzakt naar slechtere toestanden. Wanneer uitgegaan wordt van de zwaarste toekomstige gezondheidstoestand wordt de ziektelast overschat, omdat die problemen zich nog niet voordoen. Niet alleen de begin- en eindtoestand zijn dus relevant, maar ook de snelheid waarmee de gezondheidstoestand verslechtert. Wanneer een ziekte een sneller progressief beloop kent, komt de patiëntengroep eerder in categorieën met grotere ziektelast dan wanneer een ziekte een langzaam progressief beloop kent. Om daarmee rekening te houden moet gebruik gemaakt worden van de gemiddelde ziektelast gedurende de resterende levensverwachting van de patiëntengroep indien de aandoening afwezig zou zijn. Verslechtert een toestand sneller, dan wordt de ziektelast groter. Zo wordt ziektelast een functie van de waarderingen uit tabel 2, en de progressiviteit van een aandoening. Hoe de gemiddelde ziektelast berekend moet worden, wordt toegelicht in paragraaf 2.2.5. In de definitie van ziektelast die hier gepresenteerd wordt, wordt geen rekening gehouden met het onderscheid tussen herstelbare schade en onherstelbare schade, waarop de WRR wees in haar rapport Volksgezondheidszorg (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Het kan voorkomen dat twee aandoeningen hetzelfde beloop hebben in termen van ziektelast en progressiviteit, maar dat de schade van de ene aandoening nog te herstellen is, maar die van de andere niet. Maar zou dit een rol © iMTA, Rotterdam april 2001

24

moeten spelen in de prioritering? Wij menen van niet. Dit komt omdat deze vraag alleen maar op zal komen in tijden van extreme schaarste. In een dergelijke situatie is het niet te verwachten dat de schaarste op afzienbare termijn opgelost wordt. Het onderscheid tussen herstelbare en onherstelbare schade is daarom alleen van belang indien de herstelbare schade achteraf ook inderdaad opgeheven zou worden, en dat zal in de geschetste tijden van schaarste zeker niet gebeuren wanneer de ingreep achteraf minder doelmatig is dan de ingreep vooraf. Dus zou niet behandelen voor de patiënt met herstelbare schade hetzelfde effect hebben als voor de patiënt met onherstelbare schade en vervalt de reden om het onderscheid te willen maken. De herstelbaarheid van schade speelt daarom geen rol bij de noodzakelijkheid, wel in doelmatigheid. Ook ging de WRR er van uit dat de acuutheid van een aandoening van belang is. Daarbij doelt zij erop dat een patiënt van een verkeersongeluk bijvoorbeeld direct hulp nodig heeft, terwijl een patiënt met een chronische aandoening nog wel even zou kunnen wachten op behandeling. In de wachtkamer van een arts zal uiteraard de aandacht het eerst uitgaan naar de acute patiënt, wat een prioritering binnen schaarse tijd betekent. Maar behandeling voor beide patiënten wordt vergoed, wat betekent dat deze vorm van schaarste op het niveau van pakketbepalingen geen rol speelt. 2.2.4

Ziektelast per indicatie

In het operationaliseren van ziektelast is niet alleen een passende meting van de (dreigende) gezondheidsverliezen nodig, maar dient ook uitgegaan te worden van helder omschreven indicatie gebieden. Dit komt omdat een oordeel op noodzakelijkheid anders kan uitpakken voor klinisch verschillende groepen. Bijvoorbeeld, griep is voor bejaarden iets anders dan voor jongeren, en tussen deze twee populaties zou men dus onderscheid willen maken. Er moet dus niet alleen bepaald worden welke voorzieningen in het pakket mogen, maar ook wie in dat geval aanspraak mogen maken op de voorziening, ofwel voor welke specifieke indicatie de voorziening in het pakket wordt opgenomen. Ziektelast moet dan apart vastgesteld worden in de verschillende indicatiegebieden waar een bepaalde behandeling zou kunnen worden toegepast. Deze indicatiegebieden moeten zo precies mogelijk omschreven worden, om de pakketbepalingen op macroniveau zo goed mogelijk aan te laten sluiten bij de medische praktijk. Om de beschrijving van indicatie gebieden makkelijker te maken, kan aansluiting gezocht worden bij bestaande systemen om gezondheidsklachten te classificeren. In een dergelijk classificatiesysteem is dan van belang dat zowel ziekten als relevante ziektestadia als aparte indicatie zijn opgenomen. Een diabeticus krijgt bijvoorbeeld in de eerste jaren van de ziekte een andere behandeling dan in de laatste jaren, dus het classificatiesysteem zou dit als verschillende indicaties moeten zien. Een voorbeeld van een goed bruikbaar systeem is dan het ICPC (the international classification of primary care). In dit systeem worden twee assen gebruikt: een as met zorgdomeinen (apart over organen, en over mentale, sociale en algemene domeinen van gezondheid) en een as


25

met componenten over het type klacht, proces en diagnose. Samen definiëren deze assen al meer dan 100000 redenen om naar de huisarts te gaan. In situaties waarin, naast de indicatie waarvoor behandeling wordt gezocht, ook sprake is van comorbiditeit, ontstaat een ingewikkelde situatie voor het beoordelen van de ziektelast. Door het meenemen van comorbiditeit zou namelijk de situatie kunnen ontstaan dat de behandeling voor een bepaalde patiënt wel, maar voor een andere patiënt niet wordt vergoed. Veronderstel bijvoorbeeld dat er twee patiënten zijn met een verlies van het gezichtsvermogen, waarbij dat in de ene patiënt een op zichzelf staand gezondheidsprobleem is, maar in de andere patiënt het gevolg is van MS. Op grond van de overweging dat behandeling van een patiënt met een grotere ziektelast meer prioriteit krijgt, zou nu tussen de twee genoemde patiënten onderscheid gemaakt moeten worden en zou de MS patiënt prioriteit moeten krijgen. Er is echter geen reden om aan te nemen dat verlies van gezichtsvermogen door de laatstgenoemde als minder vervelend wordt ervaren dan door een MS patiënt, en vanuit de visie op noodzakelijkheid die de Commissie Dunning hanteert zou behandeling dus even noodzakelijk moeten zijn. Het is daarom onwenselijk om comorbiditeit mee te nemen in het bepalen van de ziektelast. Een oordeel over de ziektelast en noodzakelijkheid moet uitsluitend gebaseerd worden op het kwaliteit van leven effect van de indicatie waarvoor onderzocht wordt of de behandeling vergoed moet worden. Ter illustratie: stel dat door MS een patiënt een kwaliteit van leven heeft van 0.6, en dat afname van het gezichtsvermogen een additioneel verlies van 0.3 zou betekenen. Wat is dan de ziektelast? Deze wordt niet bepaald op grond van de uiteindelijke beoordeling van kwaliteit van leven in deze patiënt (hetgeen zou betekenen dat de noodzakelijkheid in categorie 3 valt, want 0.6 minus 0.3 is 0.3), maar slechts op grond van het kwaliteit van leven verlies dat veroorzaakt wordt door de afname van het gezichtsvermogen (hetgeen betekent dat de noodzakelijkheid in categorie 2 valt, want 1.0 minus 0.3 is 0.7). Dit gewicht voor de ziektelast is gelijk in alle patiënten. Bijzonder is de situatie bij zogenaamde 'add-on' producten zoals EPO bij nierdialyse. Men moet er alert op zijn dat EPO niet als een zelfstandig product de besluitvormingsprocedure doorloopt: EPO zal altijd gekoppeld zijn aan nierdialyse. In het vergoedingsbesluit over EPO is dan de vraag van belang welk behandelingsprotocol beter is, dialyse met of zonder EPO. Voor de ziektelast zijn beide behandelingsprotocollen dus gelijk. 2.2.5

Het meten van ziektelast en noodzaak: een voorbeeld

In de bepaling van de ziektelast en noodzaak wordt het verlies aan kwaliteit van leven en levensduur geschat ten opzichte van de (resterende) levensverwachting die de patiënt zou hebben, wanneer deze in een normale gezondheid verkeert. Stap 1 bij het meten van ziektelast is dan ook het inschatten van de resterende levensverwachting voor een gezonde patiënt. Vervolgens moet in stap 2 worden vastgesteld welk beloop een ziekte kent in termen van verlies aan kwaliteit van leven en verlies aan levensjaren.


26

Aansluitend wordt in stap 3 een berekening gemaakt van de gemiddelde ziektelast om vast te stellen in welke categorie van noodzakelijkheid een patiënt valt. Bij stap 1 wordt de resterende levensverwachting geschat. Hierbij moet rekening gehouden worden met het gegeven dat de resterende levensverwachting stijgt met de leeftijd van waaruit de resterende levensverwachting wordt geschat. Zo heeft een man die bij de geboorte een levensverwachting van 73 jaar had, op 65-jarige leeftijd nog een levensverwachting van 14 jaar gemiddeld, dus tot 79 jaar. De achtergrond hiervan is dat van de honderd pasgeborenen er minder 80 jaar oud worden dan van de honderd 65jarigen (Bouter, 1991). Merk op dat een vergoedingsbesluit altijd genomen wordt over de combinatie van een indicatie en een behandeling en niet op individueel niveau. Daarom zal ook de resterende levensverwachting niet op het niveau van een individuele patiënt bepaald worden, maar wordt op het niveau van de patiëntengroep (of van relevante klinische subgroepen) de gemiddelde resterende levensverwachting bepaald. Vragen die bij stap 2 aan de orde zijn, zijn hoe snel de kwaliteit van leven daalt gedurende een bepaalde periode, en op welke leeftijd de indicatie gemiddeld leidt tot sterfte. Het gaat hierbij om in te schatten wat er zou gebeuren indien de patiënt de behandeling niet krijgt. Er dient nu te worden vastgesteld gedurende hoeveel jaren de patiënt zich bevindt in de verschillende categorieën van noodzakelijkheid, zodat in stap 3 de gemiddelde noodzakelijkheid in de levensjaren met de aandoening kan worden vastgesteld. In deze berekening wordt een som-score gemaakt van de noodzakelijkheid in elk jaar, wat dan wordt gedeeld door het aantal jaren dat de patiënt zou overleven indien hij of zij een normale gezondheid zou hebben. Ook hier geldt weer dat deze berekening bij pakketbepalingen gemaakt moet worden op macroniveau, dus op het niveau van de patiëntengroep; naar individuele variaties wordt nu nog niet gekeken. Op dit punt komen we terug in hoofdstuk 7. Een voorbeeld: er is een indicatiegroep met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar met ernstige COPD klachten. Allereerst bepalen we de gemiddelde resterende levensverwachting voor gezonde personen van deze leeftijd (stap 1). Naar schatting zouden zij bijvoorbeeld 80 jaar worden. Vervolgens geven we aan hoe de ziekte in de patiëntengroep zich naar verwachting zal ontwikkelen (stap 2). Een gemiddelde patiënt met COPD klachten heeft tussen het 50ste en 60ste levensjaar (fase 1) een kwaliteit van leven tussen de 0.8 en 0.6, tussen zijn 60ste en 70ste (fase 2) een kwaliteit van leven tussen de 0.6 en 0.4, en sterft op zijn 70ste (fase 3: deze loopt vanaf het moment van dat de gemiddelde patiënt sterft tot de leeftijd die gemiddeld bereikt zou worden bij normale gezondheid; een gemiddeld persoon van 50 zou normaal 80 jaar worden, dus betekent een sterfte op 70-jarige leeftijd een verlies van 10 jaar). In fase 1 is de ziektelast 10 jaar lang gesteld op '1', in fase 2 tien jaar lang op '2'. Tot slot, in fase 3: is de patiënt dood, daarom valt de ziektelast 10 jaar lang in categorie '6'. De totale ziektelast in deze periode van 30 jaar is dan: 10 x 1+10 x 2+10 x 6, ofwel 90. Omdat we echter geïnteresseerd zijn in de gemiddelde noodzakelijkheid gedurende de jaren waarin de patiënt gezondheid verliest, moet dit getal nog gedeeld worden door de resterende


27

levensverwachting bij een goede gezondheid, hier 30 jaar. Daarmee wordt de gemiddelde ziektelast van deze patiënt bepaald op 90/30, ofwel, 3. In bijlage 3 worden nog enkele voorbeelden uitgewerkt.

2.3

Noodzakelijk versus niet-noodzakelijk

Waar in de vorige paragraaf is onderzocht hoe noodzakelijkheid in relatieve zin verder uitgewerkt kan worden, richt deze paragraaf zich op noodzakelijkheid in absolute zin. Hier gaat het dus over het afbakenen van de collectieve verantwoordelijkheid, waarbij sommige behandelingen niet als noodzakelijk worden beschouwd (terwijl er wel ziektelast aanwezig kan zijn). 2.3.1

Een streven naar perfecte of acceptabele gezondheid?

De Commissie-Dunning introduceerde de begrippen noodzakelijke en niet-noodzakelijke zorg om collectieve en individuele verantwoordelijkheid van elkaar te scheiden. Zorg die onder de individuele verantwoordelijkheid behoort te vallen werd daarbij geclassificeerd als niet-noodzakelijke zorg, zorg waarvoor de maatschappij een duidelijke collectieve verantwoordelijkheid heeft werd geclassificeerd als noodzakelijk. De Commissie wijst erop dat noodzakelijkheid bepaald kan worden vanuit een individuele, een medisch technologische en een gemeenschapsgerichte benadering. Aangezien de Trechter bedoeld is voor de samenstelling van het basispakket waarvoor op maatschappelijk niveau verplichte solidariteit geldt, geeft de commissie de voorkeur aan de gemeenschapsgerichte benadering. Vanuit de gemeenschapsgerichte benadering bezien moet de doelstelling van de gezondheidszorg niet zijn om alle afwijkingen van een perfecte gezondheid op te lossen, maar om door middel van de collectieve financiering te garanderen dat individuele burgers een menswaardig bestaan hebben, en dat eenieder gelijke kansen gegeven wordt om het leven zoveel mogelijk naar eigen goeddunken in te vullen. De verantwoordelijkheid van de volksgezondheidszorg houdt op basis van de tweede definitie op waar zorg niet langer bijdraagt aan de mogelijkheden het bestaan naar eigen goeddunken in te vullen. Deze zorg is dan nietnoodzakelijk. Dit idee geeft weer dat een kleine ziektelast draagbaar is, omdat niemand perfect gezond hoeft te zijn om goed te functioneren in de maatschappij. Het debat over niet-noodzakelijke zorg concentreert zich niet op de aan- of afwezigheid van ziektelast, maar het concentreert zich op de vraag of een bepaalde interventie collectief gefinancierd moet worden. Dit is een vraag die te herleiden is tot een vraag naar de doelen en taakopvatting van de gezondheidszorg. De Commissie-Dunning pleitte nadrukkelijk voor een beperkte taakopvatting van de zorg. Het afgelopen decennium is gebleken dat er een breed draagvlak bestaat voor een beperkte taakopvatting in de gezondheidszorg. Zo meent de WRR dat dit noodzakelijk is om het draagvlak voor de solidariteit te beschermen (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). De RVZ meent daarnaast dat burgers ook individueel er belang


28

bij hebben, omdat zorg daardoor klantgerichter kan worden (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000). Ondanks het brede maatschappelijk draagvlak voor een beperkte taakopvatting, blijkt dit niet makkelijk in praktijk te brengen middels de gemeenschapsgerichte benadering. Het criterium noodzakelijke zorg werd alleen gebruikt voor het uitsluiten van plastische chirurgie (Boer, 2001). Kennelijk is er wel op politiek niveau overeenstemming dat de taken van de overheid in de gezondheidszorg beperkt moeten worden, maar weet men niet hoe dit uitgangspunt in praktijk gebracht moet worden, en hoe keuzen kunnen worden verantwoord. Hieronder zal worden uiteengezet dat de problemen bij het beperken van het pakket op grond van de gemeenschapsgerichte benadering onvermijdelijk zijn. Toepassing hiervan vergt het lef om moeilijke normatieve en politieke keuzen te maken. Als alternatief wordt een kwantitatieve benadering geïntroduceerd. 2.3.2

De gemeenschapsgerichte benadering

Om een onderscheid te maken tussen noodzakelijke en niet-noodzakelijke zorg maakte de Commissie-Dunning gebruik van de gemeenschapsgerichte benadering. Vanuit dit perspectief is gezondheid van belang voor deelname aan de samenleving. Wanneer een conditie de deelname aan de samenleving niet belemmert, is zorg ervoor niet noodzakelijk. Om met behulp van deze gemeenschapsgerichte benadering te bepalen of een behandeling wel of niet noodzakelijk is, moet worden beoordeeld of het maatschappelijk functioneren door een aandoening wel of niet beperkt wordt. Het referentiepunt waaraan getoetst wordt is daarbij het normale functioneren. De meeste overeenstemming blijkt te bestaan over het uitsluiten van zorg waarvoor geen medische noodzaak bestaat, zoals bij de kosmetische chirurgie zoals liposuctie of borstvergroting (Klein, 1996). De discussie wordt al gauw moeilijker naarmate de medische noodzaak ter discussie komt te staan, zoals bij erectiele disfunctie en onvruchtbaarheid het geval is. Vanuit een medisch perspectief komen deze patiënten in aanmerking voor behandeling, omdat er een functionele beperking bestaat, die met een ingreep te verhelpen is. Vanuit een individuele en gemeenschapsgerichte benadering is het moeilijker om de noodzakelijkheid te beoordelen. Veel oudere mannen met een erectiele disfunctie kiezen niet voor een behandeling en veel mensen blijven bewust kinderloos, hetgeen een argument biedt om voorzieningen voor erectiele disfunctie of ongewilde kinderloosheid niet in het pakket op te nemen. Anderzijds wordt het wel 'normaal' gevonden om een kind te hebben, en kunnen bewust kinderlozen wel solidair zijn met ongewild kinderlozen. Dan wordt het beoordelen van de maatschappelijke noodzaak snel ingewikkeld. Het lijkt er daarom op dat naarmate de individuele beperking van de kwaliteit van leven groter wordt, er in de maatschappij meer solidariteit ontstaat met de betreffende individuen en uitsluiting minder makkelijk geaccepteerd wordt. Kenmerkend voor de praktische problemen in de beoordeling van de noodzakelijkheid is dat veel overwegingen een rol kunnen spelen, zoals het invaliderend karakter van de aandoening, morele opvattingen (bijvoorbeeld over seksualiteit, voor anticonceptie of


29

erectiele disfunctie), het gezondheidsdomein waarop het functioneren beperkt wordt (gaat het om lichamelijk ongemak zoals pijn of gaat het om psychisch ongemak?), fase van het leven ('pijn' is onacceptabel in elke levensfase, maar een afnemende mobiliteit is meer acceptabel voor ouderen dan voor jongeren), en tot slot de mate van schaarste. Soms ook zijn verschillende overwegingen tegenstrijdig zoals hierboven al bleek. Dat er zoveel overwegingen een rol kunnen spelen in de vraag of het normale functioneren beperkt wordt, blijkt het beantwoorden van de vraag dus niet makkelijker te maken maar juist moeilijker. Het debat lijkt voornamelijk te worden gestuurd door intuïtieve, dat wil zeggen nauwelijks bereflecteerde, normatieve reacties, vaak verbonden met sterke emoties. Het blijkt moeilijk om hierin aan te geven welke overwegingen meer legitiem zijn dan anderen voor het beperken van de collectieve verantwoordelijkheid (Van Willigenburg, 1999). Onderzoek naar de normatieve status van dergelijke opvattingen is nog nauwelijks uitgevoerd. Deze gevoelens blijken echter wel invloedrijk. In de praktijk is het nog maar beperkt mogelijk geweest om voorzieningen uit te sluiten van vergoeding. Dit lijkt mede het gevolg van problemen in het operationaliseren van de gemeenschapsgerichte benadering. Deze benadering geeft aan waarom gezondheid belangrijk is: gezond-zijn is een voorwaarde voor deelname aan de samenleving. Hiermee is echter geen antwoord gegeven op de vraag wat onder gezondheid en 'normale deelname aan de samenleving' verstaan moet worden. De resulterende visie op gezondheid is dynamisch van aard en daarmee een rekbaar begrip. Door verschillende auteurs is dan ook betoogd dat het altijd een politieke afweging zal blijven om te bepalen waar het referentiepunt ligt, dus wat normaal functioneren is (Van Willigenburg, 1993; Stronks et. al., 1995). Daardoor kan er niet meer dan beperkte consensus bestaan over de vraag of een behandeling al of niet collectief gefinancierd moet worden. Dit gebrek aan consensus maakt besluitvorming moeilijk, omdat niet duidelijk is welke claims meer legitiem zijn dan andere. 2.3.3

Een kwantitatieve benadering

De gemeenschapsgerichte benadering is de enige uitgewerkte en theoretisch onderbouwde strategie die ontwikkeld is om de collectieve verantwoordelijkheid te begrenzen. Elk oordeel hangt echter sterk samen met de invulling die gegeven wordt aan het gezondheidsbegrip, maar over de vraag welke invulling passend is in specifieke situaties verschillen de meningen. Dit maakt toepassing van de gemeenschapsgerichte benadering moeilijk. De vraag is nu of hetzelfde doel, het begrenzen van de collectieve verantwoordelijkheid, niet op een andere manier vorm kan krijgen. Nu gezondheid middels ziektelast een kwantitatief karakter heeft, wordt het mogelijk om dit systeem ook te gebruiken om aan te geven waar de collectieve verantwoordelijkheid op houdt. Een alternatief voor de gemeenschapsgerichte benadering is om de minst noodzakelijke categorie van zorg in zijn geheel uit te sluiten. Met andere woorden, de categorie van voorzieningen die de laagste prioriteit krijgt omdat de ziektelast gering, wordt dan uitgesloten. Zo kunnen bijvoorbeeld alle indicaties waarbij de noodzakelijkheid is


30

vastgesteld op '1' worden uitgesloten van vergoeding of men zou hier een individuele bijdrage kunnen vragen aan de kosten. De te boeken gezondheidswinst met deze voorzieningen is immers bij voorbaat al marginaal. Een volgende categorie leent zich dan pas voor uitsluiting, wanneer de voorafgaande, lagere categorie reeds geheel uitgesloten is. Gegeven het hiërarchische karakter van een ordening van de noodzakelijkheid van een interventie, kan zo - rekening houdend met het budget van de zorg - het pakket worden verkleind, zonder dat dit onacceptabele gevolgen heeft voor de risicosolidariteit (zie ook paragraaf 6.3). Een dergelijke kwantitatieve oplossing heeft niet de theoretische aantrekkingskracht van de gemeenschapsgerichte benadering. Men zou echter kunnen veronderstellen dat het netto effect op de breedte van het pakket redelijk vergelijkbaar moet zijn. Immers, indicaties die de kwaliteit van leven maar weinig beperken en die daarmee een lage prioriteit krijgen, zullen naar verwachting ook het normaal dagelijkse functioneren zoals de Commissie-Dunning beschrijft nauwelijks belemmeren. "Don't make the perfect the enemy of the good" is een pragmatisch devies dat hier van toepassing lijkt. Het is beter om te kiezen voor een pragmatische oplossing die theoretische beperkingen kent, dan het probleem helemaal niet aan te pakken omdat er geen ideale oplossing bestaat.

2.4

Conclusie

In dit hoofdstuk werd geconstateerd dat noodzakelijkheid een absolute en relatieve betekenis heeft, maar dat de relatieve betekenis onderbelicht is gebleven in pakketdiscussies tot nog toe. Daarom werd de vraag gesteld op welke wijze het criterium noodzakelijkheid ingevuld zou moeten worden om relatief gebruik mogelijk te maken. In dat verband werd gepleit voor introductie van het begrip ‘ziektelast’. Gebruikmakend van de ziektelast kan dus een rangorde gemaakt worden van verschillende aandoeningen met afnemende prioriteit voor behandeling bij afnemende ziektelast. Bij het operationaliseren van ziektelast is een consistent systeem voor het beoordelen van de kwaliteit van leven nodig. We gebruiken hiervoor de zogenaamde kwaliteit van leven gewichten (utiliteiten). Verschillende gezondheidstoestanden krijgen daarbij verschillende gewichten toegekend voor de kwaliteit van leven. Ernstige aandoeningen met een zware ziektelast vallen in de hogere dan wel hoogste categorie en minder ernstige aandoeningen met een milde ziektelast vallen in een lagere dan wel laagste categorie. Om rekening te houden met het beloop van een ziekte, wordt de ziektelast van een aandoening bepaald door het gemiddelde niveau van kwaliteit van leven in de periode waarin de patiënt gezondheidsverliezen lijdt als gevolg van een aandoening. Merk op dat pakketbeslissingen niet over de voorziening gaan maar per indicatie in klinisch relevante groepen. Ook ziektelast zou dus per subgroep bepaald moeten worden. Een suggestie is om voor de keuze van subgroepen aansluiting te zoeken bij bestaande classificatiesystemen van aandoeningen.


31

Een tweede vraag die aan de orde kwam betrof het criterium noodzakelijke zorg in absolute zin, en handelde over de geconstateerde problemen in de beoordeling van een gezondheidsprobleem vanuit de gemeenschapsgerichte benadering. Het debat hierover concentreert zich dan niet op de aan- of afwezigheid van ziektelast, maar op de vraag of een bepaalde interventie collectief gefinancierd moet worden. Ondanks een breed maatschappelijk draagvlak voor begrenzing van het pakket, blijkt het bepalen van de grens tussen noodzakelijke en niet-noodzakelijke zorg tot nog toe niet makkelijk geweest. Voor een deel is dit te verklaren door de opvattingen van de commissie Dunning over gezondheid. Het blijkt moeilijk iets uit te sluiten wanneer met een definitie wordt gewerkt die handelt over ‘normaal functioneren.’ Door uit te gaan van ziektelast wordt een deel van bovenstaande problemen vanzelf opgelost. Het pakket kan beperkt worden door de laagste categorie van ziektelast uit te sluiten van vergoeding. Tot slot, voor de terminologie is het ingewikkeld om het hierboven genoemde relatieve gebruik van noodzakelijke zorg ook onder de noemer noodzakelijkheid te vatten. Dit criterium zou dan een extra betekenis krijgen wat de discussie verder verwart. Bovendien suggereert de term noodzakelijkheid een binaire uitkomst (iets is wel of niet noodzakelijk) en geen relatieve uitkomst. Wij zouden dan ook willen voorstellen om het relatieve gebruik in de besluitvorming te introduceren onder een eigen naam: ziektelast.


32

3 Eigen rekening en verantwoording 3.1

Hoe werkte de commissie Dunning het criterium eigen rekening en verantwoording uit?

Uit de buitenlandanalyse in bijlage 2 blijkt dat het percentage dat de Nederlander in de vorm van eigen betalingen aan de gezondheidszorg betaalt erg laag is in vergelijking met het percentage in andere landen. Toch kent de besluitvormingsprocedure over de toelating van geneesmiddelen in het pakket wel het criterium eigen rekening en verantwoording, waarmee wordt onderzocht of zorg voor eigen rekening en verantwoording kan komen. Dit criterium beschrijft de aard en de omvang van de solidariteit. Uiteraard is de solidariteit beperkt voor behandelingen die niet noodzakelijk, niet effectief of niet doelmatig zijn. Wanneer een patiënt de betreffende behandeling toch wil ondergaan, zal dit op basis van dit criterium voor rekening van de patiënt komen. Eigen verantwoording kan echter ook een zelfstandig exclusiecriterium zijn, hetgeen in dit hoofdstuk wordt toegelicht. Een argument om voorzieningen voor eigen rekening te laten komen, is dat opname in het basispakket van zorg alleen nodig is om de voorziening algemeen toegankelijk te maken. In dit geval is een verzekering vooral bedoeld voor gebeurtenissen met grote (economische) gevolgen. Omdat niet iedereen daarvan de financiële consequenties kan dragen op het moment dat de gebeurtenis optreedt, wordt dit risico collectief gedragen. Gebeurtenissen met kleine financiële consequenties komen in die redenering in mindere mate in aanmerking voor collectieve financiering. Daarnaast is er een praktisch argument om terughoudend te zijn in het opnemen van goedkope voorzieningen in het pakket: een kenmerk van een efficiënte verzekering moet zijn dat de uitgekeerde bedragen opwegen tegen de administratieve kosten. Naarmate de uitgekeerde bedragen lager worden, is dit minder het geval. Op grond van deze overwegingen kan er voor gepleit worden om alle goedkope zorg voor eigen rekening te laten komen. Uitzonderingen op de regel dat goedkope zorg uit het pakket kan, zijn situaties waarbij er een risico bestaat op substitutie (hetgeen besproken wordt in de volgende paragraaf). Verder verdient de positie van chronisch zieken extra aandacht. Chronisch zieken consumeren immers frequent zorg, waardoor de kosten alsnog hoog zullen worden. In dat geval kunnen kleine kosten voor deze patiënten wel vergoed worden. Merk op dat dit betekent dat ook eigen rekening en verantwoording als criterium niet gekoppeld is aan de behandeling zelf, maar aan een combinatie van een diagnose en een behandeling. De argumenten van het criterium eigen rekening zijn vooral uitsluitingsgronden voor opname in het pakket. Eigen verantwoording daarentegen levert ook overwegingen aan die er juist voor pleiten om voorzieningen wel op te nemen in het pakket. In dat geval is het de vraag of het wel mogelijk is om de voorziening voor eigen verantwoording te laten of dat deze beter onder de collectieve verantwoordelijkheid kan vallen. Uiteraard speelt solidariteit hier een rol: hoe breder deze solidariteit gevoeld wordt, hoe breder het pakket © iMTA, Rotterdam april 2001

33

mag zijn. Daarnaast spelen ook klassieke verzekeringsmotieven een rol: het paternalistisch motief en het externe effecten motief (Van de Ven, 1999). Van een paternalistisch motief is sprake wanneer de overheid de bestedingen voor bepaalde goederen of diensten tracht te bevorderen, omdat verondersteld wordt dat de burgers hun eigen belang bij de betrokken voorziening niet voldoende erkennen. Niet verzekerd zijn kan bijvoorbeeld leiden tot niet of nauwelijks op te brengen kosten, ook al ziet niet elke burger dit. Deze intransparantie maakt het voor de burger of patiënt dan niet goed mogelijk om zelf de verantwoording te nemen. Bij het externe effecten motief gaat het om verstrekkingen waarvan het gebruik niet alleen voordeel oplevert aan de gebruiker, maar ook aan derden. Dit voordeel aan derden kan bijvoorbeeld optreden bij preventie van besmettelijke ziekten, maar kan ook gekoppeld zijn aan altruïstische preferenties die ontstaan vanuit de al genoemde solidariteitsoverwegingen. Een individuele afweging van middelen leidt dan niet tot een optimale afweging voor de hele populatie, waardoor opname in het pakket toch wenselijk is. Op grond van deze overwegingen zou bijvoorbeeld vaccinatie niet voor eigen verantwoording kunnen komen omdat er externe effecten optreden. Daarentegen zou de tandheelkundige hulp voor volwassenen wel voor eigen verantwoording kunnen komen. Van burgers mag immers verwacht worden dat ze eigen verantwoordelijkheid kunnen nemen, omdat ze als jeugdigen geleerd hebben goed met het gebit om te gaan, en de dekking voor jeugdigen garandeert dat de preventie goed is geweest. Hier geldt het paternalistisch motief niet. Tevens zijn er geen externe effecten. Bovendien zijn de kosten laag genoeg, waardoor geen tweedeling zal ontstaan. Hoewel deze voorbeelden duidelijk lijken te zijn, blijkt de invloed van het criterium eigen rekening en verantwoording maar zeer beperkt te zijn in pakketdiscussies (Boer, 2001). Tegen deze achtergrond is de vraag van de minister om een nadere uitwerking van dit criterium dan ook goed te begrijpen.

3.2

Wat maakt toepassing van dit criterium gecompliceerd?

Uit de ervaringen van de commissie van Winzum en de toenmalige Ziekenfondsraad blijkt dat het moeilijk is om het Dunning criterium ‘eigen rekening en verantwoording’ te vertalen naar beleid (Commissie criteria geneesmiddelenkeuze, 1994; Van Luijn et. al., 1995). Een groot politiek probleem in de uitwerking is namelijk dat het criterium eigen rekening en verantwoording per definitie stof geeft voor de discussie rond de "tweedeling in de zorg". In de zorgverzekering en in pakketdiscussies is er altijd grote aandacht geweest voor het beschermen van de meest kwetsbare groepen tegen te grote inkomenseffecten (Boer, 2001, p.8). Dit blijkt bijvoorbeeld uit de inkomenssolidariteit in de premiestelling. Tegen deze normatieve achtergrond zijn uitsluitingen alleen mogelijk wanneer de inkomenseffecten niet zo groot zijn dat een maatschappelijke tweedeling ontstaat. Dit is niet objectief vast te stellen, en het bereiken van consensus is moeilijk, doordat meningen hierover uiteenlopen. Door het breed gedragen standpunt dat een tweedeling in de zorg ten koste van alles moet worden vermeden, is een afweging van de argumenten voor en tegen het voor eigen rekening en verantwoording laten komen © iMTA, Rotterdam april 2001

34

van zorg moeilijk bespreekbaar. Het vaststellen van de draagbaarheid van bepaalde kosten wordt hierdoor een lastige politieke keuze. Een tweede probleem betreffende het gebruik van het criterium eigen rekening en verantwoording is dat dit criterium eigenlijk twee criteria bevat: 1) eigen rekening, en 2) eigen verantwoording. Deze twee criteria kunnen bovendien tot tegenstrijdige conclusies leiden. Gezien de lage kosten kan de anticonceptiepil bijvoorbeeld voor eigen rekening komen. Voor grote groepen vrouwen zal de anticonceptiepil eveneens voor eigen verantwoording kunnen komen, maar voor specifieke subgroepen (zoals jonge allochtone vrouwen) kunnen dan wellicht problemen ontstaan in de zin van meer ongewenste zwangerschappen, resulterend in meer abortussen. Voor deze groep vrouwen is de markt niet zo transparant dat ze zelf verantwoording kunnen dragen voor anticonceptie. Op grond van het eerder genoemde paternalistisch motief zou de pil voor deze subgroep dus wel in het pakket kunnen blijven. De concepten eigen rekening en eigen verantwoording kunnen dus leiden tot tegenstrijdige conclusies. Dit bemoeilijkt het bereiken van consensus over uitsluiting van voorzieningen. De bovenstaande problemen zijn kenmerkend voor zowel eigen rekening als eigen verantwoording. Daarnaast zijn er specifieke problemen verbonden aan de operationalisering van elk van de elementen. Een probleem bij eigen rekening is het ontbreken van een normbedrag om te toetsen of een voorziening betaalbaar is, wat het gebruik van dit criterium voor uitvoerende instanties zou vergemakkelijken. Het vaststellen van een normbedrag voor het bepalen van de betaalbaarheid van een voorziening is echter niet zinvol. Dit zou de industrie en andere zorgaanbieders juist motiveren om tarieven vast te stellen die boven deze drempel liggen. Zorg wordt dan duurder, wat uiteraard een ongewenste ontwikkeling is. Daarnaast is een normbedrag onwenselijk omdat het de mogelijkheid beperkt om andere relevante overwegingen mee te laten wegen in het toetsen van de betaalbaarheid van een voorziening. Zo werd in 1994 besloten om nicotinevervangende middelen die het stoppen met roken faciliteren (zoals nicotinepleisters) niet te vergoeden, omdat de roker door het stoppen met roken ook kosten bespaart. In de afgelopen zomer is ook amfebutamon (Zyban) om dezelfde reden uit het pakket geweerd. Tot slot moet rekening gehouden worden met het gevaar van ongewenste substitutie, waarbij uitgeweken wordt naar minder veilige en/of duurdere middelen die wel voor vergoeding in aanmerking komen. Dit kan zowel vanuit kosten overwegingen economisch als vanuit therapeutisch opzicht onwenselijk zijn. Al met al is er dus geen algemene toepasbare toetsingsgrootheid om te beoordelen of een voorziening voor eigen rekening kan komen. Deze beoordeling wordt steeds gedreven door situatie specifieke kenmerken. Dit compliceert de besluitvormingsprocedure over eigen rekening en verantwoording, omdat de legitimiteit van situatie-specifieke overwegingen meestal niet vooraf is vastgesteld. Een probleem betreffende eigen verantwoording is dat naarmate men meer en beter verzekerd is - en dus minder de financiële gevolgen van zijn/haar acties draagt - men minder prikkels heeft om het optreden van de onder de verzekeringsdekking vallende


35

gebeurtenis te vermijden c.q. de omvang van de schade te verminderen, hetgeen 'moral hazard' genoemd wordt (Van de Ven, 1999). De term moral hazard doelt op het effect dat de verzekering heeft op het gedrag van de verzekerde. Een verzekerde gedraagt zich volgens deze theorie anders dan het geval zou zijn indien hij niet verzekerd was. De verzekerde ervaart bijvoorbeeld minder noodzaak om voorzorgsmaatregelen te nemen ('ik ben toch verzekerd'). Daarnaast creëert moral hazard een prikkel tot overconsumptie: 'het wordt toch vergoed, ik ga nog maar eens naar de huisarts'. Verzekeringen die een dergelijke keuzemogelijkheid dekken, hebben daardoor problemen om het risico (of de ernst van het gezondheidsprobleem) te bepalen. Er is namelijk geen sprake van een echt gezondheidsrisico of -probleem, maar van een keuze van mensen om de huisarts wel of niet te bezoeken op basis van de al dan niet zelf te dragen financiële gevolgen. Als gevolg van moral hazard neemt de prijs van een verzekering toe door het toenemend gebruik van de verzekering. Deze stijging van de collectieve lasten betekent uiteraard ook een stijging van de individuele lasten. Hierdoor kan vervolgens de solidariteit binnen de populatie van verzekerden onder druk komen te staan, omdat men niet bereid is collectief te betalen voor overconsumptie van zorg. Moral hazard gaat dus niet alleen ten koste van de efficiëntie, maar bedreigt ook de basis van het zorgstelsel: de solidariteit. De commissie Dunning legde de focus bij eigen verantwoording op de bescherming van de patiënt (bijvoorbeeld door op grond van het paternalistisch motief en het externe effecten motief toch eerder collectieve verantwoordelijkheid te nemen). Dat dit onvermijdelijk impliceert dat er een groter risico ontstaat op moral hazard, kan als een probleem gezien worden.

3.3

Welke kant op met het criterium eigen rekening en verantwoording?

De voorgaande probleemanalyse laat zien dat toepassing van het criterium eigen rekening en verantwoording bemoeilijkt wordt doordat er sprake is van tegenstrijdige doelstellingen. Bijvoorbeeld, het beschermen van het individu en de wens om een tweedeling te voorkomen, bemoeilijken het voorkomen van moral hazard en het uitsluiten van voorzieningen. Conflicterende overwegingen zoals beschreven in het onderstaande overzicht zijn derhalve onvermijdelijk, wat impliceert dat er slechts beperkte mogelijkheden zijn om dit criterium verder uit te werken.

Tegenstrijdige overwegingen Lage kosten Angst voor een tweedeling Moral hazard Substitutie Situatie specifieke overwegingen Prijsopdrijving Paternalistische overwegingen Externe effecten Onafdwingbaarheid eigen verantwoordelijkheid


36

De vraag of een verstrekking voor eigen rekening en verantwoording kan komen, blijkt politiek gevoelig. Toch is er consensus dat de eigen verantwoordelijkheid van de burger/patiënt versterkt moet en kan worden (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000; Mulder, 2001). Het introduceren van meer eigen rekening en verantwoording is echter een proces dat geleidelijk zal moeten verlopen. Om politieke onrust te voorkomen zal aan burgers expliciet duidelijk gemaakt moeten worden dat zij veel meer eigen verantwoordelijkheid moeten dragen. Zoals ook Jannes Mulder opmerkt, sparen zal dan niet alleen maar nodig zijn voor een vakantie, maar een potje achter de hand zal dan ook moeten dienen voor onverwachte zorg uitgaven (Mulder, 2001). Dit vereist onder meer dat de burger beschikt over voldoende informatie over mogelijke gezondheidsproblemen die voor eigen rekening en verantwoording vallen. Deze informatieplicht ligt niet alleen bij de overheid, maar ook bij de burger zelf. Immers, zoals de RVZ stelt (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000, p.36): "Daarnaast willen burgers meer eigen verantwoording vanuit het standpunt van hun welbegrepen eigen belang. Zij zijn mondiger geworden en hebben er zelf belang bij keuzen te kunnen maken in de behandeling van hun gezondheidsprobleem." Wanneer een patiënt keuzen over de therapie naar zich toetrekt, dient deze zich ook actief voldoende te informeren. Zelf verantwoordelijkheid dragen vergt dus een omslag in het denken, waardoor een dergelijk systeem alleen geleidelijk kan worden ingevoerd. Het beantwoorden van de vraag of een voorziening betaalbaar is, kan niet makkelijker worden gemaakt. Een algemeen kader voor het toetsen van de betaalbaarheid van een interventie is zoals gezegd niet wenselijk. Meer winst valt te behalen uit het benadrukken van situatie specifieke kenmerken, zoals dat bij nicotinepleisters en amfebutamon is gebeurd. Helaas is het niet mogelijk vooraf een overzicht te geven van mogelijke overwegingen, noch kan vooraf worden vastgesteld welk type overwegingen wel of niet legitiem zijn. Wat dat betreft kan de normatieve taak van uitvoerende instanties zoals het CvZ en de overheid niet worden vergemakkelijkt. Wel moet het mogelijk zijn om het pakket te screenen op interventies met een hoog risico op moral hazard. Deze voorzieningen zouden alsnog moeten worden uitgesloten, of het gebruik ervan zou aan nadere voorwaarden kunnen worden verbonden. Wanneer men moral hazard wil vermijden, zou een sterkere nadruk moeten liggen op het voorkomen van extra zorgconsumptie als gevolg van de verzekeringsdekking. Twee typen zorgvoorzieningen komen dan onder druk te staan: zorgconsumptie die gedreven wordt door persoonlijke keuzen, en zorg die nodig is als gevolg van ongezond gedrag. De moral hazard theorie onderbouwt op de eerste plaats het besluit van de toenmalige Ziekenfondsraad om alle zelfzorg medicijnen (zoals neusdruppels) en comfort-drugs (zoals middelen tegen reisziekte) uit het pakket te halen. Deze zorg wordt (naar verwachting) efficiënter geleverd wanneer het niet verzekerd is, omdat overconsumptie wordt tegengegaan, wanneer het collectief niet betaalt voor deze medicijnen. Dezelfde overweging kan voor meer interventies gelden. Denk bijvoorbeeld aan interventies zoals die voor erectiestoornissen, waarbij er geen minimum 'daily dose' is; ook hier wordt gebruik gedreven door keuzen van de patiënt, en is er geen extern criterium om de © iMTA, Rotterdam april 2001

37

aanspraak op zorg te toetsen, wat wel gebruikelijk is in een verzekering om moral hazard te vermijden. Dit argument ondersteunt dus het recente besluit van de minister om Viagra niet te vergoeden. Grenzen van deze uitsluitingen komen pas in zicht wanneer het risico op substitutie toeneemt, wanneer de ziektelast van een ziekte groot is, of wanneer de draagbaarheid van de kosten betwijfeld wordt. In zulke gevallen kan vergoeding wel op andere manieren beperkt worden, bijvoorbeeld door een beperkte hoeveelheid te vergoeden. De moral hazard theorie verklaart ook waarom de vraag gesteld wordt of het recht op een basisverzekering ook betekent dat op individueel niveau daar de plicht tegenover staat om zuinig met de eigen gezondheid om te gaan. Indien men niet verzekerd zou zijn, zou men immers meer geneigd zijn om risico's te vermijden en zou een verzekerde dus zijn gedrag wellicht zo aanpassen dat de zorgkosten omlaag gaan. Echter, in tegenstelling tot de voorgaande situatie waarbij zorgconsumptie gedreven werd door persoonlijke keuzen, zijn voorzieningen waarmee de gevolgen van ongezond gedrag behandeld worden, vaak niet uit te sluiten van vergoeding. Dit wordt hieronder toegelicht. Het optreden van moral hazard is dus niet 100% te vermijden. Er wordt veel gediscussieerd over het bestraffen van ongezond gedrag door de aandoening die als gevolg hiervan ontstaat (bijvoorbeeld longkanker als gevolg van roken) niet te behandelen. Alhoewel de discussie hierover vanuit het moral hazard perspectief begrijpelijk is, zijn aanbevelingen unaniem afwijzend geweest. Zo wees de commissie Dunning er al op dat gezond leven niet altijd een keuze of verdienste is van het individu, maar ook samenhangt met sociaal economische factoren. Ongezonde gedragingen zijn daardoor volgens de Commissie Dunning vaak wel vermijdbaar, maar minder vaak verwijtbaar (Commissie keuzen in de zorg, 1991). Verder is het niet controleerbaar voor een verzekeraar en voor de overheid of de verzekerde pogingen doet om de schade te beperken of risicovol gedrag te vermijden (Van de Ven, 1999). Daarnaast stelt de RVZ dat een al te strenge opstelling hieromtrent onwenselijk is in verband met de keuzevrijheid die verzekerden gegund wordt (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000). Dit geeft aan dat gezond gedrag niet of nauwelijks af te dwingen is. Beter zou men gebruik kunnen maken van andere mogelijkheden om ongezond gedrag tegen te gaan of de consequenties voor eigen verantwoording te laten komen, zoals het heffen van accijnzen op rookwaren. Het is dus niet zinvol om uit te gaan van een algemene regel die stelt dat behandeling van een aandoening die veroorzaakt is door ongezond gedrag niet vergoed zou moeten worden. De discussie over ongezond gedrag leek hiermee afgesloten. Een uitzonderingssituatie ontstaat echter wanneer het gaat om preventieve voorzieningen. Daarom heropende de minister de discussie over ongezond gedrag in verband met statines (ZN journaal, 2001). Een verschil tussen het onthouden van behandeling bij curatieve en preventieve voorzieningen is dat het eerste geval betrekking heeft op retrospectieve verantwoordelijkheid, terwijl preventie verwijst naar prospectieve verantwoordelijkheid. Bij preventieve voorzieningen gaat het immers om mensen die nu nog gezond zijn.


38

Rokers met een hoog cholesterol hebben een hoger risico op hart- en vaatziekten dan andere groepen met eenzelfde cholesterol niveau, maar zijn nog niet ziek. Statines verminderen dit risico, maar stoppen met roken heeft hetzelfde effect. In een dergelijke situatie is het niet logisch om de verantwoordelijkheid voor deze preventieve maatregel bij de overheid te leggen, immers, uit de zorgvraag blijkt dat de betreffende persoon bekend is met het ziekterisico en in staat is om eigen verantwoordelijkheid te nemen. Statines zouden dan compenseren voor bewust doorgezet ongezond gedrag. Een belangrijke reden voor de staat om verantwoordelijkheid te nemen vervalt dus, wat verklaart waarom bij preventieve ingrepen wel van de patiënt gevraagd mag worden om eigen verantwoordelijkheid te nemen (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000). Merk op dat dan sprake moet zijn van primaire preventie, want bij secondaire en tertiaire preventie is er al wel sprake van een zieke populatie. Statines in de groep rokers waarop de minister doelt, hoeven dus niet vergoed te worden omdat in deze groep het medicijn gebruikt wordt voor het compenseren van ongezond gedrag. Voor andere groepen, zoals mensen die erfelijk belast zijn met een hoog risico op hart- en vaatziekten geldt uiteraard niet dat er sprake is van compensatie van ongezond gedrag, en deze groepen komen daarom nog wel in aanmerking voor dit medicijn, mits aan de overige selectiecriteria wordt voldaan voor dit middel (Gezondheidsraad, 2000). Hieruit wordt meteen duidelijk dat ook voor het criterium eigen rekening en verantwoording geldt dat besluiten betrekking hebben op combinaties van een diagnose en een behandeling en niet op het medicijn op zich zelf.

3.4

Conclusie

De onderzoeksvraag in dit hoofdstuk was of het criterium eigen rekening en verantwoording verder uitgewerkt zou kunnen worden. Het percentage dat de Nederlander in de vorm van eigen betalingen aan de gezondheidszorg betaalt is erg laag in vergelijking met het percentage in andere landen. Toch laat verdere analyse zien dat in Nederland de mogelijkheden beperkt zijn om meer zorg voor eigen rekening te laten komen. Dit is een normatieve keuze waarvoor nog steeds draagvlak bestaat: de maatschappij wil de meest kwetsbare groepen beschermen tegen inkomenseffecten. Ondanks de brede solidariteit kan het wel als een probleem gezien worden, dat bij elke discussie over voorzieningen die voor eigen rekening en verantwoording kunnen komen, de vraag opduikt of er geen sprake is van te grote inkomenseffecten. Uiteraard verschillen de meningen over de draagbaarheid van kosten. De uiteindelijke beslissing hierover zal dan ook altijd een politieke beslissing moeten zijn. Het gebruik van het criterium eigen rekening en verantwoording wordt gehinderd door een groot aantal, vaak tegenstrijdige, overwegingen die betrokken zouden moeten worden in de besluitvorming. Zo dient er bijvoorbeeld rekening gehouden te worden met substitutie, paternalistische overwegingen en externe effecten. Deze overwegingen pleiten voor inclusie in het pakket. Anderzijds zou stijging van de collectieve uitgaven door moral hazard moeten worden voorkomen. Bovendien zijn er soms situatie


39

specifieke overwegingen op grond waarvan ervoor gepleit kan worden om een bepaalde voorziening niet op te nemen in het pakket. Conflicten tussen de verschillende betrokken overwegingen zijn onvermijdelijk. Het is dan andermaal een normatieve afweging om te bepalen welke argumenten het zwaarst wegen. Aan de moral hazard component zou wel meer gewicht kunnen worden toegekend. In het verleden is dit argument gehanteerd voor het uitsluiten van zelfzorg medicijnen en van zogenaamde comfort drugs. Echter, er zullen meer voorzieningen vergoed worden waarvan (de frequentie van) het gebruik gedreven wordt door persoonlijke keuzen. Deze voorzieningen zouden moeten worden uitgesloten of het gebruik moet aan voorwaarden worden gebonden. Ongezond gedrag kan in beginsel niet gestraft worden door een curatieve behandeling te onthouden. Wanneer het gaat om preventieve voorzieningen ligt dit anders, omdat gebruikers hier niet retrospectief op hun verantwoordelijkheid worden gewezen, maar prospectief. Bij preventie verdient het aanbeveling om juist de patiënt zelf de verantwoordelijkheid te laten nemen.


40

4 Is er een rol voor het lifestyle argument? De commissie Dunning stelde zich in 1991 de vraag of het recht op gezondheidszorg niet de plicht introduceert om zuinig met de gezondheid om te gaan. Het antwoord op deze vraag hangt af van de mate waarin mensen verantwoordelijk zijn voor hun eigen gedrag, de reden waarom men solidariteit van elkaar vraagt, en de beoordeling van de problemen die maatregelen ter beperking van de solidariteit met zich mee kunnen brengen. Een afweging makend van deze drie elementen, komt de commissie Dunning tot de conclusie dat lifestyle geen reden kan zijn om de solidariteit in te perken. Toch blijft het lifestyle argument hardnekkig opduiken in discussies over de financiering van zorg. Hier onderzoeken we daarom of er toch geen plaats weggelegd kan zijn voor dit argument in de bepaling van het zorgpakket. Alvorens na te gaan welke rol het lifestyle argument kan spelen in de besluitvorming over de samenstelling van het zorgpakket, is onderzocht in welke verschillende betekenissen de term lifestyle gebruikt wordt. In de discussie worden verschillende interventies regelmatig onder de noemer lifestyle interventies gebracht, zoals hulp bij stoppen met roken, behandelingen tegen ongewenste kinderloosheid, middelen tegen kaalheid, cosmetische chirurgie, middelen die helpen bij vermageren en afvallen, medicijnen die helpen bij verlegenheid, het weghalen van tatoeages, cholesterol verlagers, behandelingen tegen erectiele disfunctie, en interventies bij geslachtsverandering (Commissie keuzen in de zorg, 1991; Klein et. al., 1996; Gezondheidsraad, 2000; Gilbert, 2000; Titlow, 2000; Boer, 2001). Bij inventarisatie blijkt dat de term lifestyle toepassing op drie manieren wordt gebruikt: 1. Behandeling voor aandoeningen waarbij geen sprake is van een gezondheidsprobleem (zoals behandeling van kaalhoofdigheid) 2. Aandoeningen waarvoor behandeling een gevolg is van een persoonlijke keuze (zoals IVF behandeling bij ongewilde kinderloosheid) 3. Behandeling voor aandoeningen die een gevolg zijn van ongezond gedrag (zoals longtransplantaties bij rokers) Opmerkelijk is dat de discussie over lifestyle voor de vergoedingsdiscussie in Nederland geen argumenten oplevert, die niet eerder ook al onder de Dunning criteria zijn onder gebracht. De discussie over behandelingen voor aandoeningen waarbij er geen sprake is van een gezondheidsprobleem kan worden geplaatst onder het criterium noodzakelijkheid zoals dat in hoofdstuk 2 is uitgewerkt. Immers, omdat hier geen sprake is van ziektelast zal dit type behandeling al op het criterium ziektelast uit het pakket blijven. De discussie over behandeling van aandoeningen die een gevolg zijn van ongezond gedrag kan het best begrepen worden vanuit de discussie over moral hazard die beschreven is in het vorige hoofdstuk. In het voorgaande hoofdstuk is reeds toegelicht dat uitsluitingen van dit type voorzieningen moeilijk is en dat andere maatregelen vaak pragmatischer zijn. Dat geldt ook voor lifestyle toepassingen in de zin van behandelingen die een gevolg zijn van persoonlijke keuze. Hier hangt het van de


41

maatschappelijke bereidheid om solidair te zijn met patiënten af of de behandeling wel of niet voor vergoeding in aanmerking komt. Lifestyle hoeft dus niet als een nieuw criterium toegevoegd te worden naast de Dunning criteria. Wel zou de vraag gesteld kunnen worden of de discussie over lifestyle inzichten biedt, die de moeilijkheden in de discussies over niet-noodzakelijke zorg en over eigen rekening en verantwoording zou kunnen oplossen. Dit blijkt echter niet het geval te zijn. Waar op grond van elk van de drie genoemde overwegingen precies de grens van het collectieve pakket ligt is onderwerp van debat. Je ziet dan ook dat de genoemde voorbeelden op sommige plaatsen wel vergoed worden, en op sommige plaatsen niet (Klein et. al., 1996; Titlow et. al., 2000). Uitgewerkte definities zijn dan ook niet voorhanden. Concluderend: de discussie over lifestyle voegt geen argumenten toe aan de vergoedingsdiscussie, noch levert het nieuwe inzichten op die besluiten over noodzaak en eigen rekening en verantwoording minder controversieel maken. Lifestyle wordt dan ook niet als separaat criterium opgenomen in de nieuwe systematiek voor vergoedingsbesluiten.


42

5 Het iMTA model Dit hoofdstuk beschrijft het iMTA model. Dit is een model voor besluitvorming, waarmee wordt aangegeven hoe op grond van de verschillende criteria, die een rol spelen in de samenstelling van het pakket, besluiten genomen kunnen worden over de vergoeding van een bepaalde voorziening. Op de eerste plaats wordt aangegeven dat het nieuwe criterium ziektelast een rol speelt in beleid door een interactie met doelmatigheid. Dit impliceert dat een strengere doelmatigheidsdrempel zou kunnen worden toegepast naarmate de ziektelast minder zwaar is. Er wordt aangegeven hoe dit geïntegreerd kan worden in de huidige systematiek. Tevens presenteren wij verdere aanpassingen aan de huidige systematiek, die de toepasbaarheid van de Dunning criteria zouden kunnen vergroten.

5.1

De rol van ziektelast in besluitvorming

In hoofdstuk 2 is voorgesteld om ziektelast als extra criterium op te nemen in het model voor de besluitvorming. Dit is uiteraard niet zinvol wanneer de beslisregel hier niet op wordt aangepast. In onderstaande tekst wordt toegelicht dat in situaties waar het budget beperkt is, het geven van prioriteit aan personen in een slechtere uitgangspositie zich laat vertalen in een samenhang tussen de ziektelast en de mate waarin de maatschappij bereid is de kosten voor haar rekening te nemen (Wagstaff, 1991; Williams et. al., 2000). Dit komt omdat gezondheidswinst voor personen met meer ziektelast belangrijker wordt gevonden dan gezondheidswinst voor personen met een mindere ziektelast, hetgeen zich gemakkelijk laat illustreren met de figuur 5.1 (aangepast uit Nord et. al. (1999). Figuur 5.1 De relatie tussen ziektelast en de waardering voor een behandeling

gezondheid

1.0

0.0 A

B

C

In figuur 5.1 worden drie verbeteringen van kwaliteit van leven op een schaal van 0 tot 1 uitgezet voor de patiënten A, B, en C. Wanneer aangenomen wordt dat persoon A en B een zelfde gezondheidswinst kunnen behalen, maar dat het startpunt van persoon A


43

lager ligt, wijst onderzoek uit dat het de maatschappelijke voorkeur is om aan persoon A prioriteit te geven (een rechtvaardigheidsoverweging). Wanneer aangenomen wordt dat persoon B en C een zelfde startpunt hebben, maar dat persoon C veel meer gezondheid wint dan persoon B, wijst onderzoek uit dat het de maatschappelijke voorkeur is om aan persoon C prioriteit te geven (een efficiëntie overweging). Wanneer A met C wordt vergeleken raken de meningen verdeeld. Een deel van de ondervraagden kiest voor C omdat hier de meeste gezondheidswinst wordt behaald. Het andere deel kiest voor A omdat hier de ziektelast het grootst is. Naarmate de ernst van de aandoeningen van A en C en de te behalen gezondheidswinsten worden gevarieerd, verandert de proportie mensen die voor A of C kiest. Blijkbaar is er een afruil mogelijk tussen overwegingen van rechtvaardigheid en efficiëntie (ook wel een equity-efficiency tradeoff genoemd). Andere empirische onderzoeken bevestigen het bestaan van deze voorkeuren (Hadorn, 1991; Ubel, 1995; Murray, 1996; Nord et. al., 1996; Ubel, 1996). Wanneer de maatschappij uitsluitend zou streven naar het maximaliseren van de gezondheidsuitkomsten bij een gegeven budget, kunnen deze bevindingen niet verklaard worden. De maatschappij blijkt immers te kiezen voor een minder efficiënte verdeling van middelen in de zorg (waardoor de totale volksgezondheid verlaagd wordt), wanneer dit de verdeling van gezondheid ten goede komt. Een andere manier om dit fenomeen te beschrijven is dat hogere kosten geaccepteerd worden voor de behandeling van personen met een zwaardere ziektelast. Bijlage 2 laat zien dat deze maatschappelijke voorkeur om hogere kosten te accepteren voor patiënten met een zwaardere ziektelast op twee manieren tot uiting kan komen in het gezondheidszorgbeleid. Op de eerste plaats kan deze voorkeur gestalte krijgen middels differentiatie van de vergoedingsgraad, zoals in België en Frankrijk. Een andere manier om hiermee om te gaan is middels differentiatie van de doelmatigheidsdrempels, zoals in Oregon gebeurde (zij bijlage 2). In de Nederlandse situatie ligt differentiatie van de doelmatigheidsdrempel het meest voor de hand. Dit komt omdat toepassing van het criterium eigen rekening en verantwoording nu al complex is door het grote aantal betrokken overwegingen, waardoor toevoeging van een relatie met ziektelast het gebruik alleen nog maar verder compliceert. Bovendien wordt in de huidige beleidspraktijk het gebruik van het criterium doelmatigheid toch al gehinderd door impliciete overwegingen die onder meer te maken lijken te hebben met de ziektelast (Stolk, 2000). In de recente besluitvorming zijn verschillende voorbeelden hiervan terug te vinden, zoals de besluiten over longtransplantaties en over Viagra. Longtransplantaties worden vergoed, ondanks een ongunstige kosteneffectiviteit, terwijl vergoeding van het kosteneffectieve Viagra niet vanzelfsprekend is gebleken. Kennelijk wordt er bij doelmatigheid geen uniforme grens gehanteerd. De toepasbaarheid van het criterium doelmatigheid zou ondersteund worden wanneer deze schijnbare inconsistenties in beleid verklaard kunnen worden met een nieuw besluitvormingsmodel.


44

Het kan worden opgemerkt dat het voorstel om de doelmatigheidsdrempel te variëren haaks staat op het advies van de WRR om juist een vaste drempel voor doelmatigheid te hanteren in verschillende categorieën van ziektelast (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Dit verschil weerspiegelt een bekend conflict tussen twee verschillende opvattingen over een rechtvaardige verdeling. De eerste opvatting is het utilitarisme: dit schrijft voor dat voor maatschappelijke besluitvorming die verdeling het meest wenselijk is waarin de totale gezondheidswinsten het grootst zijn; de tweede opvatting is egalitair: deze schrijft voor dat voor maatschappelijke besluitvorming die verdeling het meest wenselijk is waarbij de baten weliswaar kleiner zijn, maar meer gelijk verdeeld. Beide opvattingen zijn te verdedigen vanuit normatief oogpunt, en het innemen van een standpunt hieromtrent is puur een keuze. Alleen de maatschappelijke voorkeuren kunnen doorslaggevend zijn in een keuze tussen deze twee benaderingen. Zoals hierboven is toegelicht lijkt het streven naar een gelijke verdeling wel degelijk een rol te spelen naast het streven naar efficiëntie. Het iMTA model zou dan beter aansluiten bij de maatschappelijke voorkeuren dan het WRR model. Dit argument wordt verder ondersteund doordat het iMTA model wel in staat is schijnbare inconsistenties in vergoedingsbesluiten uit het verleden te verklaren, wat niet kan met behulp van het WRR model.

5.2

Differentiatie in doelmatigheidsdrempels op basis van ziektelast

Met behulp van de categorieën van noodzakelijke zorg die in hoofdstuk 2 beschreven zijn, is het betrekkelijk eenvoudig om de interactie tussen de criteria ziektelast en doelmatigheid verder uit te werken. Men kan simpelweg de doelmatigheidsdrempel, waaraan een interventie wordt getoetst, differentiëren naar de categorie van ziektelast. Een behandeling die in categorie ‘1’ van ziektelast valt, zal aan strengere eisen voor doelmatigheid moeten voldoen dan een behandeling in categorie 2 en hoger. De moeilijkheid bij het differentiëren van de doelmatigheidsdrempel tussen de verschillende categorieën van noodzakelijkheid, is om de doelmatigheidsdrempels voor deze categorieën vast te stellen. De centrale vraag is dan hoe de waardering van gezondheidswinst in termen van kosten per QALY verandert naarmate de ziektelast hoger wordt ingeschat. Deze relatie kan bepaald worden door de sterkte van de maatschappelijke voorkeur voor gelijkheid te meten. Een typisch resultaat van dergelijk onderzoek is dat dezelfde stijging op de kwaliteit van leven schaal hoger gewaardeerd wordt naarmate het startpunt op deze schaal lager ligt. In plaats daarvan ziet men een afnemende meerwaarde van gezondheidswinst naarmate de winst hoger op de QALY schaal ligt, ook wel beschreven als compressie van maatschappelijke waarderingen aan de bovenkant van de schaal (Nord, 1999). Dus, er is geen lineaire relatie tussen ziektelast en de doelmatigheid, maar er is sprake van een exponentiële functie.


45

Tabel 5.1 Relatie ziektelast en doelmatigheid Beperking

Kwaliteit van leven gewicht

Categorie ziektelast

Minimaal of afwezig Mild Matig Aanzienlijk Zwaar Zeer zwaar Ondraaglijk of dood

1.00-0.95 0.94-0.80 0.79-0.60 0.59-0.40 0.39-0.20 0.19-0.05 0.04-0.00

0 1 2 3 4 5 6

Doelmatigheidsdrempel (NLG per QALY)* n.v.t. 10.000 20.000 35.000 55.000 80.000 100.000**

* De inschatting van de exponentiële functie is vergelijkbaar met inschattingen van Nord. Nader empirisch onderzoek (het liefst in een Nederlandse populatie) is nodig voor een exacte bepaling van deze functie. ** Een maximum in deze orde van grootte lijkt acceptabel voor de meeste ingrepen. Alleen in uitzonderingssituaties kan worden afgeweken van dit maximum. Dan kan de budgettaire impact bijvoorbeeld mede een rol gaan spelen.

In tabel 5.1 en figuur 5.2 is de relatie tussen ziektelast en doelmatigheid weergegeven. Tabel 5.1 is een aanpassing van tabel 2.1. Nu beschrijft deze tabel niet alleen de ziektelast, maar ook een inschatting van de doelmatigheidsdrempel per categorie van ziektelast. Met de toegevoegde waarden begeven we ons op een politiek terrein. De inschattingen zijn echter wel tot op zekere hoogte wetenschappelijk te ondersteunen. Zoals hierboven beschreven wordt algemeen verondersteld dat de toegestane kosten per QALY exponentieel toenemen naarmate de noodzakelijkheid stijgt (Nord et. al., 1999). Dit bepaalt de vorm van de functie. Daarnaast hebben we geprobeerd grip te krijgen op de hoogte van de doelmatigheidsdrempels, door na te gaan voor welke voorzieningen de kosten-utiliteitsratios vlakbij de doelmatigheidsgrens moet liggen, omdat het vergoedingsbesluit bediscussieerd werd. Bij verschillende besluiten was informatie bekend over de doelmatigheid van voorzieningen die vallen in categorie 6, zoals voor longtransplantaties (181.723 gulden per QALY), nierfunctievervangingsprogramma's (96.323 gulden per QALY), en Ceredase, wat 200.000 gulden per QALY kost of meer, afhankelijk van de strategie voor behandeling (Figueroa, 1992; Whittington, 1995; Rutten, 2000). Van deze drie voorzieningen is alleen vergoeding van nierfunctievervangingsprogramma's onomstreden. De overige voorzieningen zijn wel toegelaten in het Nederlandse pakket, maar dat lijkt vooral te maken te hebben met het gegeven dat het om niet frequent voorkomende ingrepen gaat en dat naar verwachting in de toekomst de doelmatigheid nog kan verbeteren. Zouden ook deze ingrepen frequenter voorkomen, dan zou zwaarder getild worden aan de doelmatigheid. Voor ziektelast categorie 6 wordt daarom uitgegaan van een doelmatigheidsdrempel van 100.000 gulden per QALY. Dat de geaccepteerde kosten per QALY veel lager worden naarmate de ziektelast daalt blijkt uit andere beslissingen, zoals die over borstkankerscreening, en Viagra. Erectiele disfunctie valt in categorie 1 van de ziektelast. Behandeling met Viagra in deze groep kost circa 10.000 gulden per QALY, maar is desalniettemin omstreden (Stolk, 2000). Ook bij borstkankerscreening werd een programma met een doelmatigheid van 10.000 gulden


46

per QALY geprefereerd boven scenario's met meer baten maar hogere kosten per QALY. 140000

Doelmatigheidsdrempel

120000

100000

80000

60000

40000

20000

0 0

1

2

3

4

5

6

Ziektelast

Figuur 5.2 De relatie tussen ziektelast en doelmatigheid

Wanneer de relatie tussen ziektelast en doelmatigheid een rol gaat spelen in de besluitvorming worden allereerst die interventies uitgesloten van vergoeding die de voor de ziektelast gecorrigeerde drempel voor doelmatigheid niet halen. Deze voorzieningen zouden in de bovenstaande figuur boven de lijn terecht komen die de kritische grens voor doelmatigheid beschrijft. Wanneer na die ingreep in het pakket nog steeds zoveel interventies voor vergoeding in aanmerking komen, dat er ontoereikend budget is, zou men ervoor kunnen kiezen om de categorieën met de kleinste ziektelast die nog in het pakket zitten uit te sluiten van vergoeding, zodat het basispakket voor de meest noodzakelijke behandelingen wel de algemene toegankelijkheid blijft waarborgen. Men zou ook de eigen bijdrage kunnen verhogen in de laagste categorieën van ziektelast.

5.3

Integratie van het iMTA-model in het reeds bestaande CvZ-model

De hier voorgestelde operationalisatie van het Dunning criterium noodzakelijkheid via ziektelast en het iMTA-model, moet aansluiten bij de huidige beoordelingssystematiek, omdat anders implementatie op praktische problemen kan stuiten. Het meest uitgewerkte besluitvormingsmodel voor beslissingen omtrent vergoedingen is het CvZmodel uit 1995. Het ligt dan ook voor de hand om te kijken hoe de hier gepresenteerde voorstellen daarbij aansluiten.


47

5.3.1

CvZ-model

Figuur 5.3 presenteert het basismodel extramurale farmaceutische hulp, dat de Ziekenfondsraad in 1995 introduceerde om te bepalen welke geneesmiddelen wel of niet in aanmerking komen voor vergoeding (Van Luijn et. al., 1995). Figuur 5.3 Het beslismodel extramurale farmaceutische hulp, Ziekenfondsraad 1995

Noodzakelijk te verzekeren zorg ?

nee

Uit pakket

nee

Uit pakket

nee

Uit pakket

ja

Werkzaamheid ?

ja

Effectiviteit ?

ja

Onvoldoende bekend

Therapeutische waarde ?

(naar verwachting) Ja


Doelmatige zorg ?

Uit pakket

nee

Uit pakket

ja

Uit pakket

ja

Eigen rekening & verantwoordelijkheid?

Nee, opname in pakket

Nadere voorwaarden ?

ja

nee

Nieuwe inzichten ?

Een aantal elementen van dit model valt op. Op de eerste plaats het eerste criterium dat het CvZ gebruikt, het criterium 'noodzakelijk te verzekeren zorg'. Dunning stelde voor om te onderzoeken of een voorziening wel of niet noodzakelijk was, maar zoals blijkt uit paragraaf 2.3 was dit moeilijk in de praktijk uitvoerbaar. Daarom maakt het CvZ in haar


48

huidige besluitvormingsprocedure geen gebruik van het door Dunning beoogde criterium. Wel voegen zij het nieuwe criterium 'noodzakelijk te verzekeren zorg' toe. Aangezien de terminologie vergelijkbaar is met die van Dunning, maar de strekking van het criterium wel verschilt, was dit een verwarrende aanpassing (zie ook bijlage 1). Daarnaast wordt het criterium ‘therapeutische waarde’ geïntroduceerd. Dit gebeurde omdat in de ogen van de toenmalige Ziekenfondsraad de stap te groot was tussen effectiviteit en doelmatigheid, en bovendien veronderstelde zij dat over doelmatigheid vaak onvoldoende onderzoeksgegevens voorhanden zouden zijn. Met een uitspraak over de therapeutische meerwaarde en over de kosten-consequenties van introductie van een voorziening heeft het CvZ een instrument ontwikkeld om in elk geval alle relevante informatie die wel bekend is mee te nemen in de besluitvorming, wanneer informatie over de doelmatigheid ontbreekt. Overigens kan worden opgemerkt dat wanneer deze informatie er wel is, de waarde van het criterium therapeutische waarde beperkt is. Immers, in doelmatigheid wordt ook al de effectgrootte bestudeerd en in verband gebracht met de kosten. Tot slot kan worden opgemerkt dat de criteria allemaal onafhankelijk van elkaar zijn en dat het model sequentieel doorlopen lijkt te moeten worden. Dit vertoont grote gelijkenissen met de Trechter van Dunning: het CvZ-model bestaat uit een aantal onafhankelijke ja/nee beslissingen, die hiërarchisch gerangschikt zijn. Er is geen ruimte voor interacties. 5.3.2

Aanpassingen aan het CvZ model

De voorstellen voor nadere invulling van de criteria veranderen het CvZ model op een aantal punten. Allereerst wordt noodzakelijkheid als absoluut criterium teruggebracht aan de top van het model. Nu is dit immers meetbaar gemaakt via ziektelast. Het voorstel is om alle voorzieningen in categorie 0 uit te sluiten van vergoeding. Aangezien sommige voorzieningen in categorie 1 nu ook al controversieel zijn (zoals Viagra), zou overwogen kunnen worden om deze categorie ook uit te sluiten. Hiernaast lijkt het criterium noodzakelijk te verzekeren zorg overbodig. Ziektelast speelt dus een rol in het criterium noodzakelijke zorg, maar het speelt ook een rol in het criterium doelmatigheid. Doelmatigheid wordt nu namelijk in relatie gebracht met de ziektelast. Het criterium doelmatigheid is nog steeds een absoluut criterium (de voorziening haalt de doelmatigheidsdrempel of niet), maar de doelmatigheidsdrempel is anders in de verschillende categorieën van ziektelast. Daarbij geldt dat de doelmatigheidsdrempel strenger wordt naarmate de ziektelast lager is. Op dit niveau is het iMTA model verder zo aangepast dat het traject over de therapeutische waarde alleen doorlopen wordt wanneer er geen informatie over de doelmatigheid beschikbaar is. Voorzieningen die voldoen aan de doelmatigheidstoets (of aan de toets die opgelegd wordt met het criterium therapeutische waarde) worden vervolgens beoordeeld of ze voor eigen rekening en verantwoording kunnen komen. Hier volgt het nieuwe model het © iMTA, Rotterdam april 2001

49

oude model. Wel is aangegeven dat in de beoordeling op dit criterium meer rekening gehouden zou moeten worden met moral hazard. Figuur 5.4 Integratie iMTA voorstellen in huidig beleidsmodel Wanneer de voorstellen van het huidige onderzoek worden geïncorporeerd in het CvZZiektelast = 0 nee

Noodzakelijke zorg?

Uit pakket

Ziektelast ≥ 1 ja

Doelmatige zorg (gedifferentieerd naar ziektelast)?

ja

onbekend

nee

Uit pakket

Werkzaamheid?

nee

Uit pakket

nee

Uit pakket

ja

Effectiviteit? Onvoldoende bekend

ja

Therapeutische waarde?

(naar verwachting) ja


Eigen rekening en verantwoording?

Uit pakket

ja

Uit pakket

nee, opname in het pakket

Nadere voorwaarden?

ja

nee

Nieuwe inzichten?

model ontstaat figuur 5.4. Aan de top van het model is te zien dat “noodzakelijk te verzekeren” zorg is vervangen door “noodzakelijke zorg”. Het criterium doelmatigheid is in het nieuwe model omhooggeschoven en wordt gedifferentieerd naar ziektelast. Wanneer een volledige doelmatigheidsanalyse is uitgevoerd, is een toetsing op therapeutische waarden, werkzaamheid en effectiviteit niet meer nodig, omdat deze al


50

onderdeel zijn van het doelmatigheidsanalyse. De rest van het model is hetzelfde als het CvZ-model. In het boven beschreven model is vastgehouden aan het sequentiële en hiërarchische karakter van de Trechter van Dunning en het CvZ-model. Alleen in de doelmatigheidstoets wordt nu ook rekening gehouden met de interactie met de ziektelast. Het is evenwel de vraag of dit sequentiële karakter van dit beslismodel (en van het oude beslismodel) wel overeenkomt met de beslispraktijk, waarbij informatie niet sequentieel, maar in wisselende volgorde beschikbaar komt. Een rigide gebruik van dit iMTA model is dan ook niet aan te bevelen.


51

6 Praktische en politieke haalbaarheid Een groot aantal factoren beïnvloedt de praktische en politieke haalbaarheid van de voorstellen in dit rapport, waaronder 1) de beschikbaarheid van valide data; 2) de spanning tussen de beslissing op macroniveau en de uitvoering op microniveau; 3) inkomenseffecten en 4) de mate waarin de politiek kan afwijken van de gesel van de pareto-optimale besluitvorming; 5) de geldigheid van de argumenten over het geheel van zorgvoorzieningen, dus preventie, cure-, care-voorzieningen. De bovenstaande 5 factoren worden hieronder verder uitgewerkt. De beschikbaarheid van data is vooral van belang voor het bepalen van de ziektelast en het iMTA-model, omdat bij het criterium eigen rekening en verantwoording vooral bezinning op morele en kwalitatieve argumenten een rol spelen. De andere argumenten zijn algemeen van aard en gelden voor alle initiatieven die proberen een selectie aan te brengen in het pakket. Deze argumenten hebben dus niet alleen betrekking op de criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en het iMTA-model, maar gelden ook voor alle andere strategieën waarbij men probeert te komen tot een begrensd zorgpakket.

6.1

Beschikbaarheid van kwaliteit van leven data

Het iMTA-model kan gebruikt worden in de situatie dat een nieuwe interventie wordt getoetst of in een situatie wanneer het gehele pakket wordt gescreend, zoals het CvZ nog voornemens is in het project “Uitvoeringstoets Farmaceutische Hulp”. Essentieel voor de toepasbaarheid van ziektelast in deze beide situaties is dat in de besluitvorming over vergoeding voldoende valide informatie bekend is over de ziektelast, en dus over de waardering voor kwaliteit van leven en sterfte. In beide gevallen geldt dat een groot deel van die informatie bekend zal zijn uit de literatuur. Voor toepassing in beleid in de twee bovengenoemde situaties kan gebruik van deze informatie gehinderd worden door verschillen in kwaliteit en doelstellingen van de verschillende publicaties. Aanvullende strategieën zijn soms nodig om de informatie behoefte hieromtrent te vervullen. 6.1.1

Nieuwe interventies

Wanneer een zorgaanbieder of fabrikant vraagt om een nieuwe interventie voor vergoeding in aanmerking te laten komen, ligt het voor de hand om deze aanvrager ook verantwoordelijk te stellen voor het leveren van valide ziektelast gegevens. Dit verzoek om gegevens is vergelijkbaar met het verzoek om gegevens over effectiviteit en kosteneffectiviteit, zoals dat nu ook al onderdeel is van de procedure (effectiviteit), of dat op termijn zal worden (kosteneffectiviteit). Net als het verplichtstellen van het rapporteren van kosten-effectiviteitsgegevens zullen de zorgaanbieder en fabrikanten de gelegenheid moeten krijgen om deze data te verzamelen. Invoering kan dus alleen op termijn.


52

De validiteit van onderzoeksresultaten op dit gebied mag niet ter discussie staan. Daarom moeten er in navolging van de richtlijnen voor farmacoeconomisch onderzoek (College voor Zorgverzekeringen, 2000), ook algemeen aanvaarde richtlijnen komen voor het waarderen van de ziektelast. Overigens hoeft de farmacoeconomische richtlijn van CvZ daarvoor maar beperkt te worden aangepast. Dat komt omdat voor het meten van ziektelast dezelfde meetinstrumenten worden gebruikt als de instrumenten die door de richtlijn worden voorgeschreven voor een QALY-analyse (standard gamble, de time tradeoff, de EuroQol of de Health Utilities Index). 6.1.2

Herziening van het huidige pakket

Voor de komende uitvoeringstoets ligt het veel minder voor de hand om de zorgaanbieder verantwoordelijk te stellen voor het aanleveren van geschikte data. Maar een (al dan niet) empirische gegevensverzameling is voor CvZ ondoenlijk. Het uitpluizen van de literatuur is een arbeidsintensief alternatief en heeft bovendien als nadeel dat de validiteit van de methodologie kan variëren. Idealiter zou men dan ook een lijst willen hebben met daarop de kwaliteit van leven gewichten voor elke aandoening of ziektestadium waarvoor behandeling mogelijk is. Een dergelijke lijst is al eens gemaakt door het AMC en het instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg (iMGZ) van de Erasmus Universiteit (zie bijlage 4). Het iMGZ had de lijst nodig omdat zij meewerkten aan de Global Burden of Disease studie van de Wereldbank en de WHO (Murray et. al., 1996). In de Global Burden of Disease studie wordt geprobeerd de ziektelast in de wereld in kaart te brengen. Het begrip ziektelast wordt in die studie op een manier ingevuld die vergelijkbaar is met de operationalisatie die voorgesteld is in dit rapport. De oorspronkelijke lijst van de WHO met aandoeningen was vooral georiënteerd op de derde wereld. De onderzoekers van het AMC en het iMGZ hebben zich er tijdens de studie “Wegingsfactoren voor ziekte” voor ingespannen om de lijst van de WHO uit te breiden met in Nederland veel voorkomende ziekten en om bovendien Nederlandse waarderingen voor de betreffende gezondheidstoestanden te achterhalen (Stouthard et. al., 1997; Stouthard, 1997; Stouthard, 2000). De lijst van ziekten waarvoor wegingsfactoren zijn afgeleid is gebaseerd op de lijst van VTV-97 (RIVM, 1997) en omvat 52 diagnosegroepen. Binnen iedere diagnosegroep zijn homogene ziektestadia onderscheiden op basis van gezondheidstoestand, behandeling en prognose. De uiteindelijke lijst bevat 175 ziektestadia (zie bijlage 4). Deze 52 diagnosegroepen omvat 70% van alle doodsoorzaken, 45-50% van de morbiditeit en 65% van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland. Deze lijst wordt zelfs nog iets langer doordat sommige aandoeningen niet in een speciale ziekte of conditie zijn in te delen, wat deels gecompenseerd is door een categorie ‘ADL-beperkingen bij ouderen’ op te nemen. Voor deze beperkingen zijn ook waarderingen gemeten. De kwaliteit van leven gewichten van de lijst zijn gebaseerd op person trade-off en een panel van Nederlandse deskundigen, in plaats van time trade-off en standard gamble in de algemene populatie zoals de farmacoeconomisch richtlijnen adviseren. Wanneer de


53

person trade-off resultaten worden vergeleken met de ook toegepaste EuroQol Visual Analogue Scale, dan valt op dat de hier gebruikte person trade-off dezelfde relatie met de EuroQol Visual Analogue Scale vertoont als time trade-off. Dit ondersteunt de bruikbaarheid van deze data voor toetsing van het pakket met het iMTA model. Daarnaast is van belang dat telkens dezelfde techniek gebruikt is, waardoor de onderlinge vergelijkbaarheid van de kwaliteit van leven gewichten goed is en er geen twijfels over de rangorde hoeven te ontstaan. De waarden afkomstig uit deze studie zijn daarom goed te gebruiken als schatters voor de ziektelast in een toets die het hele pakket aangaat. Daarbij moet worden opgemerkt dat het hier gaat om puntschattingen van de kwaliteit van leven. Voor het meten van ziektelast moeten deze nog in verband gebracht worden met informatie over het beloop van een ziekte wanneer deze onbehandeld blijft, zoals werd beschreven in paragraaf 2.2.3. Gedeeltelijk is informatie hiervoor al opgenomen in de tabel die gebaseerd is op ICD codes; bijvoorbeeld HIV en AIDS zijn als aparte ziektestadia opgenomen. De gebruikte methodologie in de studie "Wegingsfactoren voor ziekte" leent zich goed om waarderingen voor eventuele ontbrekende aandoeningen of ziektestadia snel te interpoleren tussen de reeds bestaande waarderingen op de lijst. Een te grote rigiditeit moet hierbij echter vermeden worden. Voor het beoordelen van sommige aandoeningen is geen uitgebreid kwaliteit van leven onderzoek nodig; het is evident dat bijvoorbeeld bij een kalknagel de impact op de kwaliteit van leven minimaal of zelfs afwezig is. Er zal dus gezocht moeten worden naar een balans in de data verzameling en de informatiebehoefte.

6.2

Spanningen tussen het macro- en het microniveau van beleid

Elk systeem van prioriteren op macroniveau krijgt te maken met problemen in de naleving ervan. Dit komt omdat de verantwoordelijkheid voor de uitvoering veelal in de medische praktijk ligt; een ander niveau dan waarop de macrobeslissingen genomen worden. Het vaststellen van het pakket kan dan gezien worden als het startpunt van een keten waarin de verantwoordelijkheid steeds verder doorgegeven wordt (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Met het doorgeven van de verantwoordelijkheid voor een gepast gebruik van het zorgpakket worden complexe beleidsvragen over prioriteiten en rechtvaardige verdeling ook doorgegeven naar het praktische niveau van het medisch handelen. In de medische praktijk kan dit spanningen opleveren tussen de voorkeuren die op microniveau in de arts-patiënt relatie worden vastgesteld en besluiten die worden voorgeschreven vanuit sociaal-economisch macroperspectief. Met andere woorden, prioritering op macroniveau herbergt het risico in zich dat er een discrepantie ontstaat tussen de (normatieve) overwegingen in de medische praktijk en de normatieve overwegingen die een rol spelen bij het vaststellen van het pakket. Artsen blijken inderdaad bezorgd over maatregelen die de bewegingsvrijheid beperken, zoals richtlijnen en indicatiegerichte pakketbepalingen op macroniveau (Berg, 1998; De


54

Neeling, 2000; Berg, in press). Van oudsher is het immers de arts die inschat in hoeverre een specifieke patiënt baat kan hebben bij een bepaalde behandeling. Daarbij houdt de arts rekening met de kans dat patiënten met dezelfde indicatie in verschillende mate baat kunnen hebben bij een bepaalde interventie. De prioritering die de arts op microniveau toepast wordt aangevuld met prioritering op macroniveau omdat er te weinig middelen zijn om te voldoen aan alle behoeften van de individuele patiënt. De medische professional werkt binnen de kaders die daar maatschappelijk aan worden gesteld. Bij het vaststellen van die kaders kan dan rekening worden gehouden met bijvoorbeeld de doelmatigheid en verdelingsaspecten, zoals ook dit rapport beschrijft. Hierdoor zou de arts bijvoorbeeld beperkt kunnen worden in de mogelijkheid om patiënten met dezelfde indicatie, maar naar inzicht van de arts een andere kans op succes, verschillend te behandelen. Prioritering op macroniveau conflicteert dan met de professionele opinie van de arts. Spanningen tussen micro en macroniveau zullen gedeeltelijk onvermijdelijk zijn, omdat er altijd sprake is van een maatschappelijk kader waardoor de professionele autonomie nooit volledig is. Gelukkig onderschrijft de medische praktijk veelal de doelen die vanuit maatschappelijk perspectief gesteld worden. Onder de aanname van schaarste onderkennen ook artsen immers het belang van een inzichtelijke, consistente en eerlijke verdeling van middelen. Juist in die context heeft beleid op macroniveau meerwaarde. Er is dan ook geen reden om te twijfelen aan het draagvlak voor de te realiseren doelstelling. De uitvoeringsproblemen door de spanningen tussen het macro en microniveau zijn dus niet absoluut. Ze worden juist gekenmerkt door hun subtiele karakter en de veelvormigheid waarin zij kunnen voorkomen. Men kan bijvoorbeeld denken aan een situatie waarbij vanuit verschillende perspectieven (arts, patiënt, maatschappij) het effect van een behandeling anders beoordeeld wordt, zoals beschreven wordt door Berg et. al. (in press). De arts zal het gevoel hebben te moeten vertrouwen op het oordeel van een leek, terwijl daartegenover een getrainde beoordeling staat, aangevuld met andere overwegingen zoals variatie tussen patiënten, voorkeuren en wensen van de patiënt en zijn eigen visie op goed medisch handelen en passende medische zorg. Wanneer een arts goede redenen heeft, mag hij afwijken van de richtlijnen. Inzicht van de arts in de overwegingen die geleid hebben tot het besluit over vergoeding kan dan een arts steun bieden om te bepalen of er andere argumenten zijn om in een specifiek geval af te wijken van het macrobeleid of dat juist dit beleid beter gevolgd kan worden (Grijseels, 1999). Ook zouden artsen betrokken kunnen worden bij de beoordelingsprocedure, zoals dit gebeurt in de ontwikkeling van richtlijnen. Het is interessant om te zien dat de concepten die bij prioritering op macroniveau gebruikt worden, goed te vergelijken zijn met die op het microniveau. Door de ontwikkeling van professionele standaarden en richtlijnen wordt geprobeerd de resultaten van klinische studies om te zetten in een medische praktijk, waarbij een steeds scherper onderscheid gemaakt wordt tussen individuele patiënten die een grote of een kleine kans hebben op succes bij een medische behandeling. Bij deze prioritering op microniveau in richtlijnen en protocollen wordt naast de vanzelfsprekende rol voor © iMTA, Rotterdam april 2001

55

effectiviteit ook doelmatigheid geïncorporeerd in het rationaliseren van de zorg. Op deze wijze geldt ook voor besluiten op microniveau dat zij steeds meer genomen worden in het licht van de geconcretiseerde doelstellingen van de gezondheidszorg in termen van effectiviteit, doelmatigheid en wellicht noodzakelijkheid. Prioritering op macro- en microniveau zijn dus niet zozeer tegenpolen, maar zijn processen die elkaar aanvullen. Dit wordt geïllustreerd met de ervaringen uit het project Passende Medische Zorg van de KNMG (Goes, 1999; Goes, 1999; Knepper, 2000). Hier bleek dat de criteria effectiviteit, doelmatigheid en noodzakelijkheid scherper gehanteerd kunnen worden naarmate diagnostische technieken verbeteren waardoor de indicatiestelling kan worden verfijnd. Omdat de dynamiek van de medische praktijk pas laat doorsijpelt naar macroniveau, zou de waarde van de criteria effectiviteit en doelmatigheid voor beperking van de pakketbreedte zelfs groter kunnen zijn op het microniveau dan op het macroniveau. Kortom, uitvoeringsproblemen zijn te verwachten omdat de medische praktijk mag afwijken van beleidsregels. Deze spanning tussen het micro- en macroniveau van beleid is evenwel niet altijd een probleem en het vermijden van dergelijke spanningen is geen noodzakelijke voorwaarde voor succesvolle uitvoering van het beleid. Het gaat veel meer om de manier waarop met deze spanningen wordt omgegaan, waarbij de explicitering van de overwegingen waarop beleid gebaseerd is essentieel is, evenals participatie van de beroepsgroep. Een strenge controle op uitvoering van beleid door artsen is dan ook niet wenselijk. Het is zinvoller om in de keten waarin de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van beleid wordt doorgegeven, een systeem te integreren waardoor er ook verantwoordelijkheid moet worden afgelegd (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Voor medicijngebruik kan dit bijvoorbeeld betekenen dat de arts op een recept niet alleen het betreffende medicijn vermeldt, maar ook de indicatie waarvoor het gegeven wordt. De verzekeraar kan dan kijken of de beleidsvisie op macroniveau gesteund en uitgevoerd wordt in de praktijk. Eventuele afwijkingen kunnen worden onderzocht ten behoeve van een aanscherping van het beleid op macroniveau alsmede ten behoeve van een betere uitvoering op microniveau.

6.3

Inkomenseffecten

Een belangrijke vraag is uiteraard in hoeverre de angst voor inkomenseffecten en voor een tweedeling in de zorg inspanningen om het pakket te bepalen zullen frustreren. Mogelijke inkomenseffecten hebben discussies over eigen bijdragen in de zorg altijd sterk bemoeilijkt, omdat in Nederland een grote bereidheid tot solidariteit bestaat; veel meer dan in het buitenland (zie bijlage 2). In het verleden is dan ook maar een beperkt aantal (effectieve) voorzieningen uitgesloten van het pakket. Wanneer deze inkomenseffecten zo dominant zullen blijven in de besluitvorming, heeft het nauwelijks zin om betere toetsingscriteria te ontwikkelen. Bovendien zijn er vele andere wettelijke regelingen in Nederland die een hoge mate van inkomenssolidariteit tussen burgers bewerkstelligen. De Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid heeft toegelicht


56

waarom het vermijden van inkomenseffecten een doel is dat ondergeschikt kan zijn aan pakketbeperkingen. Deze argumentatie wordt hieronder kort samengevat (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997, p.91). De Nederlandse zorgverzekeringen zijn gebaseerd op de twee hierboven genoemde vormen van solidariteit: inkomenssolidariteit en risicosolidariteit. Inkomenssolidariteit resulteert erin dat premies worden gedifferentieerd naar het inkomen, omdat een vaste nominale premie voor welvaartsverschillen zou kunnen zorgen. Er is dan solidariteit tussen mensen met een hoog en laag inkomen. Risicosolidariteit betekent dat de premies niet gedifferentieerd worden naar de kans op gezondheidsproblemen, en dat gezonden of mensen met een laag risico (bijvoorbeeld jongeren) meebetalen aan de zorg voor de zieken of mensen met een hoog risico (ouderen). Problematisch aan de koppeling van beide vormen van solidariteit is dat wanneer het pakket te groot wordt, het draagvlak voor risicosolidariteit wordt ondermijnd. Groei van het pakket kan dan de aanleiding geven voor een ontwikkeling waarbij grote groepen relatief gezonde mensen een collectief contract afsluiten en zo collectief de solidariteit doorbreken met de rest van de populatie. In de groep achterblijvers zal dan de ziektelast hoger zijn dan in het afgezonderde collectief en zullen dus ook de premiekosten gemiddeld hoger moeten zijn. Kortom, er ontstaat een 'pooling' naar risico. Dit beschrijft de trend dat wanneer de individuele bijdrage van een burger aan de solidariteit verder moet toenemen, de bereidheid tot meebetalen aan de zorg zal afnemen. Wordt de risicosolidariteit te ruim opgevat dan wordt de zorg minder betaalbaar en wordt dus een overmatig beroep gedaan op de inkomenssolidariteit. Het blijkt dus dat risicosolidariteit een centrale voorwaarde is voor beleid dat erop gericht is te waarborgen dat de zorg algemeen toegankelijk is, betaalbaar en van gelijke kwaliteit voor iedereen. De brede solidariteit die hiervoor nodig is, wordt immers ondergraven door een te ruime opvatting van de collectieve verantwoordelijkheid. Wanneer de overheid maatregelen treft om het pakket kleiner te maken, zal dit uiteraard ook inkomenseffecten hebben. Maar het bovenstaande laat zien dat deze inkomenseffecten de besluitvorming niet zozeer mogen frustreren, dat de basis voor een brede solidariteit wegvalt. Kostenbeheersing blijkt namelijk ook een voorwaarde om een tweedeling te voorkomen. De WRR meent dan ook dat gezien het grote belang van risicosolidariteit, pakketbeperkingen niet opgehouden mogen worden door discussies over inkomenseffecten. Beter is deze effecten achteraf in kaart te brengen en waar nodig oplossingen te zoeken in het algemene sociaal economische beleid.

6.4

Pareto-optimale besluitvorming

Een bijkomend politiek aspect van het maken van keuzen in het pakket is dat geen enkel selectiesysteem rechtvaardig is, indien de criteria niet op het hele pakket worden toegepast. Dit betekent dat er niet alleen besluiten genomen dienen te worden over interventies die nieuw zijn, maar ook over interventies die op dit moment wel worden vergoed. Het kan anders namelijk voorkomen dat een nieuwe voorziening uit efficiëntie © iMTA, Rotterdam april 2001

57

overwegingen niet in het pakket wordt opgenomen, terwijl een veel minder efficiënte voorziening wel in het pakket zit. Uiteraard heeft dit probleem ook te maken met voldoende beschikbaarheid en betrouwbaarheid van gegevens over het hele pakket, zoals in paragraaf 6.1 besproken is. Maar zelfs een perfecte informatievoorziening garandeert niet dat het iMTA model over de hele breedte van het pakket wordt toegepast. Dit heeft te maken met de politieke werkelijkheid, waarin over elke verandering onderhandeld moet worden door alle betrokken partijen. In dergelijke onderhandelingen wordt vaak gestreefd naar een uitkomst die door iedereen als voordelig beschouwd wordt. In de praktijk betekent dit een streven naar een zogenaamde 'pareto-optimale' herverdeling van middelen, waarbij er niemand op achteruitgaat en waarvan minimaal één persoon profiteert. Enigszins gechargeerd stelt Frank Kalshoven dat het principe van de pareto optimale verdeling een gegeven is dat in de Nederlandse politiek menig debat beïnvloedt en zelfs terroriseert (Kalshoven, 1999). Immers, op politieke plannen wordt feller gereageerd door partijen wiens belangen geschaad worden dan door partijen die erop vooruitgaan. Op politici wordt dan druk uitgeoefend om deze verandering niet door te voeren, hetgeen er regelmatig in resulteert dat beleid slechts wordt toegestaan indien er niemand op achteruitgaat. In de ogen van Kalshoven resulteert het taboe op inleveren in conservatieve beleidsvoering en het in stand houden van privileges zonder rationele verklaring. In de gezondheidszorg zou men idealiter streven naar een herverdeling van alle middelen, waarmee het netto effect op de volksgezondheid van het beschikbare budget zo groot mogelijk is. Het probleem dat Kalshoven beschrijft speelt ook in de gezondheidszorg. Aangezien het aantal nieuwe voorzieningen per jaar altijd een grotere extra investering vraagt dan beschikbaar is voor dat jaar, zou in sommige gevallen een oude voorziening uit het pakket gehaald moeten worden om een nieuwe voorziening te kunnen vergoeden. In de praktijk wordt dan alleen binnen het beschikbare extra budget voor een jaar bekeken welke van de nieuwe voorzieningen wel of niet in het pakket opgenomen kunnen worden. Bestaande voorzieningen worden maar mondjesmaat uit het pakket verwijderd, hetgeen verklaard wordt doordat bij verwijdering specifieke patiënten in beeld komen die erop achteruitgaan. Dit geldt niet voor patiënten aan wie een nieuwe voorziening niet aangeboden wordt: zij gaan er noch op achteruit noch op vooruit. Om de middelen rationeel te besteden zou hierin verandering moeten komen. Alhoewel het voorgestelde model zeker ook nuttig is om te bepalen welke toevoegingen aan het pakket het meest zinvol zijn, zou het dus beter zijn om het hele pakket te herzien met dezelfde criteria. Wanneer daarbij elke uitsluiting (van ondoelmatige of minder noodzakelijke medicijnen) in verband gebracht kan worden met de ontstane ruimte om meer noodzakelijke interventies wel te vergoeden, wordt de uitsluiting wellicht beter te verwerken. Tegen deze achtergrond kan worden verwezen naar deel IV van de uitvoeringstoets Farmaceutisch Hulp van het CvZ: doelstelling hierin is toetsing van het huidige pakket aan de hand van de in het onderhavige rapport uitgewerkte criteria. Dit


58

onderzoek start 1 juli 2001 en naar verwachting komen in december 2001 de resultaten beschikbaar.

6.5

Toepassing concepten in care en preventie

In 1997 kwam de Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) met het rapport Volksgezondheid waarin onder andere wordt voorgesteld om de prioritering in de care, cure en preventie op verschillende manieren te bewerkstelligen (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 1997). Dit is de eerste keer dat een dergelijk expliciet onderscheid wordt gemaakt in prioriteitstelling. De commissies Dunning, Van Winzum en de Ziekenfondsraad maken ook een dergelijk onderscheid maar doen dat meer impliciet, met name door zich nadrukkelijk bezig te houden met medicatie. De WRR stelt vast dat care-voorzieningen geen bijdragen leveren aan het verbeteren van de volksgezondheid, maar dat deze voorzieningen wel van groot belang zijn voor de andere doelstelling van de volksgezondheidszorg, namelijk de verpleging van zieken (blz. 141). Indien een bijdrage aan het verbeteren van de volksgezondheid niet het primaire doel is van de care-voorzieningen, ligt het eigenlijk niet voor de hand om de noodzaak te meten via ziektelast en doelmatigheid via QALYs . Daarnaast stelt de WRR dat de prioritering in care-voorzieningen vooral afhankelijk is van twee andere criteria: “afhankelijkheid van zorg” en “de mate waarin de inzet van professionals vereist is”. De WRR stelt dan ook voor om de doelmatigheid van care-voorzieningen niet vast te stellen middels kosten-effectiviteitsanalyses, maar middels zogenaamde kostenkwaliteitsanalyses. De raad stelt overigens gelijk vast dat dergelijke analyses nog nauwelijks worden uitgevoerd. Deze redenering van de WRR maakt duidelijk dat kosteneffectiviteitsanalyse en het voorgestelde iMTA-model nog te weinig zijn uitgewerkt voor toepassingen in de care-sector. De hier voorgestelde operationalisatie van noodzakelijkheid via ziektelast is wel bruikbaar binnen preventie. Ziektelast zal ook bij preventie een functie zijn van het moment van optreden en de ernst van de ziektelast. Wanneer de aandoening zich op korte termijn openbaart en de kwaal ernstig is, zal de noodzakelijkheid van de preventie hoog zijn. Daarbij is het onderscheid tussen cure en preventie vaak niet relevant. Is het bijvoorbeeld relevant om zorg voor diabetes 2 te benoemen als (secondaire) preventie? Moet ziektelast anders worden gedefinieerd in preventie dan in cure? Het verschil tussen cure en preventie zit in het moment van optreden en in de definitie van populaties die in aanmerking komen voor een behandeling. Met deze aspecten wordt al rekening gehouden in de operationalisatie van ziektelast. Er zijn dan ook geen redenen om te veronderstellen dat de operationalisatie van ziektelast en doelmatigheid in het iMTAmodel niet ook geldt binnen preventie.


59

6.6

Conclusie

De praktische haalbaarheid en politieke haalbaarheid van de voorstellen in dit rapport over het criteria noodzakelijkheid, eigen rekening en verantwoording en het iMTA-model zal bepaald worden door een groot aantal factoren. De meeste van deze factoren zijn niet uniek aan de hier voorgestelde operationalisaties, maar gelden voor alle criteria die men zou kunnen gebruiken om het zorgpakket te begrenzen. Dit zijn bijvoorbeeld de factoren a) de spanning tussen beslissing op macroniveau en de uitvoering op microniveau; b) inkomenseffecten en c) de mate waarin de politiek kan afwijken van de gesel van de pareto-optimale besluitvorming. Unieke bepalende factoren van de hier voorgestelde operationalisaties zijn a) de geldigheid van de argumenten over het geheel van zorgvoorzieningen, dus preventie, cure-, care-voorzieningen; en b) de beschikbaarheid van valide data. De operationalisatie van ziektelast en het iMTA-model heeft toegevoegde waarde bij beleidsbeslissingen over zowel curatieve als preventieve voorzieningen. Bij care-voorzieningen zijn de criteria werkzaamheid, doelmatigheid, noodzakelijkheid en het iMTA-model nog niet toepasbaar. De beschikbaarheid van data is vooral van belang voor het bepalen van de ziektelast. Bij het criterium eigen rekening en verantwoording gaat het vooral om een bezinning op morele en kwalitatieve argumenten. Voor wat betreft de beschikbaarheid van data geldt dat het nieuwe element ‘ziektelast’, net als doelmatigheid, alleen geleidelijk kan worden ingevoerd. Een bespoedigende factor is dat ziektelast met dezelfde instrumenten wordt gemeten als gezondheidswinst in doelmatigheidsanalyses. Doordat er geen nieuwe techniek voor nodig is, is ook een sneller traject van invoering mogelijk dan bij doelmatigheid.


60

Literatuurlijst Andersson F, Lyttkens CH. Preferences for equity in health behind a veil of ignorance, Health Economics 1999;8:369-378. Berg M, Bezemer N, Van den Burg M. De normativiteit van Richtlijnen en Kosteneffectiviteitsanalyses: De Analyse van Assumptiekaders., KNMG, 1998. Berg M, Ter Meulen RHJ, Van den Burg M. Guidelines for Appropriate Care: the importance of Empirical Normative Analysis, Health Care Analysis in press. Bleichrodt H. Health utility indices and equity considerations, Journal of Health Economics 1997;16:1:65-91. Boer A. Assessment and regulation of health care technology. The Dutch Experience, International Journal of Technology Assessment in Health Care 1999;15:4:638-648. Boer A. Het basispakket: inhoud en grenzen. Rapport naar aanleiding van de evaluatie van "10 jaar pakketdiscussie'. Amstelveen, College voor Zorgverzekeringen, 2001. Borst-Eilers E. Assessing Hospital Technologies in the Netherlands, British Medical Journal 1993;306:226. Bouter LM, Van Dongen MCJM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1991. Busschbach JJV. Waarderend kwaliteit van leven onderzoek. In: Rutten-van Mölken MPMH, Busschbach JJV, Rutten FFH. Van Kosten tot Effecten: Een Handleiding voor Evaluatiesstudies in de Gezondheidszorg (Hfd. 6). Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2000. College voor Zorgverzekeringen. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, CvZ. 2000, 2000. Commissie criteria geneesmiddelenkeuze (voorz. Van Winzum). Verdeling door verdunning. Kiezen en delen: de geneesmiddelenvoorziening in Nederland. Geldermalsen, Stichting gezondheidszorg en publicaties, 1994. Commissie keuzen in de zorg. Kiezen en delen. Den Haag, Ministerie Welzijn Volksgezondheid en Cultuur, 1991. De Neeling JND. Passende Medische Zorg; over keuzen en richtlijnen - Eindrapport. Utrecht, KNMG, 2000. Dekker W. Bereidheid tot verandering. Den Haag: Financiering Gezondheidszorg, 1987.

DOP, Commissie Structuur en

Figueroa ML, Rosenbloom BE e.a. A less costly regimen of alglucerase to treat Gaucher's diseae, New England journal of Medicine 1992;327:1632-6. Gezondheidsraad. Cholesterolverlagende therapie. Den Haag, Gezondheidsraad, 2000.


61

Gilbert D, Walley T,New B. Lifestyle medicines,British Medical Journal 2000;321:1341-4. Goes ES, Grijseels EWM e.a. Passende Medische Zorg in de Cardiologie, TSG 1999;77:7:368-372. Goes ES, Grijseels EWM e.a. Passende Medische Zorg in de Cardiologie. Utrecht, KNMG, 1999. Grijseels EWM, Goes ES e.a. Passende medische zorg. De waarde van kosteneffectiviteit, Medisch Contact 1999;54:38:1285-86. Hadorn DC. Setting Health Care Priorities in Oregon. Cost-effectiveness Meets the Rule of Rescue, Journal of the American Medical Association 1991;265:2218-2225. Kalshoven F. De terreur van Vilfredo Pareto. Volkskrant, 1999. Klein R, Day P, Redmayne S. Managing scarcity: priority setting and rationing in the National Health Service. Buckingham: Open University Press, 1996. Knepper S. Niet bij richtlijnen alleen, AMC Magazine 2000;:Januari:6-8. McKie J, Richardson J e.a. The Allocation of health care resources. An ethical evaluation of the QALY approach. Aldershot: Ashgate/Darthmouth, 1998. Mulder JH. Dunning herzien, Medisch Contact 2001;56:9:329-332. Murray JL, Lopez AD, Eds. (1996). In: The Global Burden of Disease. Summary. The Global Burden of Disease and Injury Series (pages). Cambridge: The Harvard school of Public Health (on behalf of the World Health Organisation and the World Bank), 1996. Nord E. Adjusting health state utilities for use in economic evaluation. Quality of life newletter, MAPI: 10-11, 1999. Nord E, Pinto JL e.a. Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes, Health Economics 1999;8:25-39. Nord E, Street A e.a. The significance of age and duration of effect in social evaluation of health care, Health Care Analysis 1996;4:103-11. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De rollen verdeeld. Burger, ondernemer en overheid in de gezondheidszorg. Zoetermeer, RVZ, 2000. ZN journaal (red.). Minister Borst: Een pil bij ongezond gedrag medisch onjuist, ZN journaal 2001:13:8. RIVM, Ed. (1997). In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De som der delen. Eindredactie: D. Ruwaard, P.G.N. Kramers (pages). Amsterdam: Amsterdam: Elsevier/Tijdstroom., 1997. Rutten FFH. Interpretatie en gebruik van kosteneffectiviteitsanalyse. In: Rutten-van Mölken MPMH, Busschbach JJV, Rutten FFH. Van Kosten tot Effecten: Een Handleiding voor Evaluatiesstudies in de Gezondheidszorg (Hoofdstuk 11). Maarssen, Elsevier Gezondheidszorg, 2000.


62

Stolk EA, Brouwer WBF, Busschbach JJV. Vergoeding van Viagra stuit op waarden en normen, Medisch Contact 2000;55:17:626-629. Stolk EA, Busschbach JJV e.a. Cost utility of sildenafil compared to papaverinephentolamine injections, British Medical Journal 2000;320:1165. Stouthard MEA, Essink-Bot M e.a. Disability Weights for Diseases in The Netherlands. Rotterdam: Department of Public Health Erasmus University Rotterdam, 1997. Stouthard MEA, Essink-Bot M e.a. Wegingsfactoren voor ziekten in Nederland. Amsterdam, Instituut voor Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, 1997. Stouthard MEA, Essink-Bot ML, Bonsel GJ. Disability weights for diseases. A modified protocol and results for a western European region, European Journal of Public Health 2000;10:24-30. Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales. A practical guide to their development and use. Oxford: Oxford University Press, 1995. Stronks K, Gunning-Schepers LJ, Den Hartogh GA. Selectie van basisvoorzieningen met de 'trechter van Dunning', Medisch Contact 1995;50:43:1370-1372. Titlow K, Randel L e.a. Drug coverage decisions: the role of dollars and values, Health Affairs 2000;19:2:240-247. Ubel PA, Loewenstein G. The efficacy and equity of retransplantation: an experimental survey, Health Policy 1995;34:1:145-51. Ubel PA, Loewenstein G e.a. Individual utilities are inconsistent with rationing choices: A partial explanation of why Oregon's cost-effectiveness list failed, Medical Decision Making 1996;16:2:108-16. Van de Ven W. De rol van ziektekostenverzekering. In: Lapré R, Rutten FFH. Algemene economie van de gezondheidszorg (hfd 5) . Maarssen, Elsevier/De Tijdstroom, 1999. Van der Grinten TED, Kasdorp JP. Choices in Dutch health care: mixing strategies and responsibilities, Health Policy 1999;50:105-122. Van Luijn JCF, Van Loenhout JWA e.a. Toetsing van het geneesmiddelenpakket. Het 'Beslismodel extramurele farmaceutische hulp' van de Ziekenfondsraad, Medisch Contact 1995;50:45:1433-1439. Van Willigenburg T. Communitarian illusions: or why the Dutch proposal for setting priorities in health care must fail, Health Care Analysis 1993;1:1:49-52. Van Willigenburg T. Bio-ethiek en rationaliteit, Filosofie & Praktijk 1999;20:4:203-215. Wagstaff A. QALYs and the equity-efficiency trade-off, Journal of Health Economics 1991;10:21-41.


63

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volksgezondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers, 1997. Whittington R, Goa KL. Alglucerase. A pharmacoeconomic appraisal of its use in the treatment of Gaucher's disease, PharmacoEconomics 1995;7:1:63-90. Williams A, Cookson C. Equity in health. In: Culyer AJ, Newhouse JP. Handbook of Health Economics. Amsterdam, Elsevier Science B.V., 2000.


64

Bijlage 1 Historisch perspectief Inleiding In dit historisch perspectief wordt uiteen gezet op welke wijze de twee Dunning criteria “noodzakelijkheid” en “eigen rekening en verantwoording” in het verleden uitgewerkt zijn. Uit deze analyse volgt dat de uitwerking die in het huidige rapport aan “noodzakelijkheid” en “eigen rekening en verantwoording” gegeven worden niet geheel nieuw zijn. De basis voor de uitwerking in het huidige rapport is reeds herkenbaar in de uitwerking van de Dunning criteria door de Commissie Van Winzum, de voormalige Ziekenfondsraad en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) [1, 2, 3, 4]. Daarnaast volgt de operationalisatie van het criterium noodzakelijkheid de ontwikkeling in de internationale wetenschappelijke literatuur op het gebied van de gezondheidseconomie en gezondheidszorgbeleid. De historische analyse laat zien dat de rol voor het criterium 'eigen rekening en verantwoording' beperkt is geweest. Daarnaast laat de analyse zien dat de term noodzakelijkheid, net als de termen doelmatigheid, kwaliteit van leven en lifestyle, een sterke normatieve lading heeft. Dit resulteert erin dat de verschillende deelnemers in de discussie aan het debat de criteria vaak verschillend definiëren, hetgeen misverstanden veroorzaakt.

Historische ontwikkeling Commissie Dunning Het werk van de Commissie Keuzen in de Zorg, beter bekend onder de naam “De Commissie Dunning”, vormt het startpunt van deze historische analyse [1]. De opdracht van de commissie was om tot een systematiek te komen voor keuzen in het verstrekkingenpakket. Eind 1991 komt de commissie met een voorstel om de inhoud van het ziekenfondspakket te toetsen aan de hand van een viertal criteria: noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid en eigen rekening en verantwoording. De commissie komt daarbij met een uiterst krachtige metafoor: de Trechter van Dunning, met daarin de vier criteria als opeenvolgende, steeds fijner wordende zeven. Binnen deze metafoor zal de niet-noodzakelijke zorg op de eerste zeef blijven liggen, daarna kan worden getoetst of de zorg werkzaam en doelmatig is. Als laatste valt dan te bezien of de zorg niet voor eigen rekeningen en verantwoording kan komen. Omdat de doelstelling van het huidige rapport beperkt is tot het uitwerken van de criteria 'noodzakelijkheid' en 'eigen rekening en verantwoording', beperkt de historische analyse zich tot het in kaart brengen van de ontwikkelingen rond de twee genoemde criteria.


65

Noodzakelijkheid Het noodzakelijkheidscriterium is de eerste zeef en dat is niet toevallig: het is de verwachting dat de meeste zorg van het toenmalige ziekenfondspakket aan dit criterium voldoet. De mazen in deze zeef zijn dan ook groot. De Commissie Dunning hanteert in de uitwerking van noodzakelijke zorg drie normatieve uitgangspunten. Noodzakelijke zorgvoorzieningen zijn: 1) voorzieningen die het normaal functioneren als lid van de maatschappij waarborgen; 2) voorzieningen die de mogelijkheid deel te nemen aan het maatschappelijk verkeer waarborgen of herstellen; en 3) voorzieningen waarbij de noodzakelijkheid wordt bepaald door de ernst van de ziekte en het aantal patiënten. Bij de eerste twee categorieën is het niet de arts of de patiënt die bepaalt of zorg noodzakelijk is, maar wordt de referentie gelegd in “wat maatschappelijk gebruikelijk is”. De commissie noemt dit de gemeenschapsgerichte benadering. De derde categorie is een rest categorie en wordt verder niet uitgewerkt. De gemeenschapsgerichte benadering wijkt sterk af van de medisch professionele benadering, waarbij noodzakelijk zorg wordt gedefinieerd als zorg waarover binnen de beroepsgroep consensus bestaat omtrent de juiste toepassing [5]. Ook benadrukt de commissie dat de individuele benadering van noodzakelijkheid niet werkt in een collectief gefinancierd verzekeringssysteem. De commissie krijgt bijval voor de gekozen gemeenschapsgerichte benadering, al blijkt het in de praktijk moeilijker dan gedacht om tot concrete besluitvorming te komen op basis van dit criterium. De uitwerking leunt namelijk sterk op normatieve waarden over “normaal functioneren als lid van de maatschappij” en “deelname aan maatschappelijk verkeer”, zonder aan te geven wat hieronder verstaan moet worden. De deelnemers aan een debat hebben bij deze termen dan ook voortdurend verschillende zaken voor ogen. Hierdoor wordt noodzakelijkheid een rekbaar begrip en wordt het moeilijk om dit criterium in te zetten bij keuzen in de zorg. Een complicerende factor is dat de term “noodzakelijkheid” suggereert dat er een precies te lokaliseren afkappunt zou bestaan: iets kan niet “een beetje noodzakelijk” zijn. Dit beeld wordt nog eens versterkt door de zevenmetafoor, waarbij zaken geheel op de zeef blijven liggen, of geheel doorgelaten worden naar een volgend niveau (zie bijvoorbeeld Stronks, Gunning-Schepers en Hartogh in Medisch Contact [6]). Aangezien er altijd wel situaties te verzinnen zijn waarbij een bepaalde zorgvoorziening een beetje bijdraagt aan normaal functioneren is vrijwel alle zorg als noodzakelijk te classificeren. Daarmee verliest het noodzakelijkheidscriterium sterk aan onderscheidend vermogen en dus aan waarde als een bruikbaar criterium bij het maken van keuzen. Dit komt vooral aan het licht wanneer geprobeerd wordt om zorgvoorzieningen met lifestyle toepassingen uit het pakket te weren. Lifestyle toepassingen zijn bijvoorbeeld interventies die veranderingen bewerkstelligen die vallen binnen de normale variantie van de populatie (IVF, kaalheid, een kleine gestalte) of die gerelateerd zijn aan persoonlijke keuzen (IVF, Viagra, roken). Juist bij dit soort voorzieningen zou je verwachten dat het criterium “noodzakelijke zorg” het middelpunt van de discussie is.


66

Maar omdat de grens van noodzakelijkheid inmiddels was verschoven naar “alles wat ook maar een beetje helpt bij de deelname aan het maatschappelijk verkeer”, speelt het criterium noodzakelijkheid nauwelijks een rol in de discussie over vergoeding van zorgvoorzieningen met lifestyle toepassingen.

Eigen rekening en verantwoording De Commissie Dunning doet weinig met het criterium voor eigen rekening en verantwoording. De Commissie stelt op bladzijde 152 van haar rapport Kiezen en Delen “dat er geen dwingende redenen zijn om de brede solidariteit binnen de basis verzekering te beperken op grond van leeftijd, leefstijl, eigen keuzen of wederkerigheid. Naar mening van de commissie mogen er wel grenzen worden gesteld, waar de kosten hoog en de kansen op baten zeer klein zijn.” De grote nadruk die de commissie hier legt op de verhouding tussen kosten en baten, betekent dat de Commissie bij de invulling van het criterium eigen rekening en verantwoording eigenlijk uitgaat van de kosteneffectiviteit van de interventie. Daarmee is de zeef eigen rekening en verantwoording eigenlijk inwisselbaar geworden met de doelmatigheidszeef.

Het model De metafoor van de Trechter suggereert een beslismodel op basis van vier hiërarchische, absolute en onafhankelijke criteria: zorg die niet voldoet blijft liggen op een van de steeds fijner wordende zeven. Het is niet geheel duidelijk of de commissie altijd een dergelijk rigide beslismodel voor ogen heeft gehad, of dat de metafoor eigenlijk niet zo letterlijk genomen moet worden. Uit sommige stukken is af te leiden dat de commissie de vier criteria niet als absolute criteria beschouwt, maar als relatieve: een voorziening kan meer noodzakelijk zijn dan een ander. Ook is het onduidelijk of de suggestie van een strikte hiërarchie en onafhankelijkheid van criteria altijd wel de bedoeling is geweest. Zo blijkt uit de voorbeelden die door de commissie gegeven worden, dat de verschillende criteria ten opzichten van elkaar gewogen kunnen worden, of in ieder geval tegelijkertijd bekeken kunnen worden. Het beeldmerk van de commissie blijft evenwel de Trechter met haar rangorde van absolute en onafhankelijke criteria. Zo beschrijven Stronks, Gunning-Schepers en Hartogh in 1995 in Medisch Contact het beslismodel met de woorden: “Pas als bepaalde zorg de ene zeef is gepasseerd, treedt het daaropvolgende criterium in werking” [6]. Commissie Van Winzum De Commissie Criteria Geneesmiddelen (ook wel commissie Van Winzum genoemd) krijgt in 1993 de opdracht de verschillende criteria van de Trechter van Dunning verder uit te werken voor het geneesmiddelenbeleid [2]. De Commissie richt zich vooral op het uitwerken van het criterium noodzakelijkheid en stelt een besliskundige benadering voor bij de afweging tussen de verschillende criteria.


67

Noodzakelijkheid Een therapie is ook volgens de commissie Van Winzum niet noodzakelijk wanneer deze dient voor de behandeling van een aandoening die, gezien vanuit de gemeenschap, deelname aan de samenleving niet belemmert. In dat opzicht blijft de Commissie Van Winzum vlak bij de uitwerking van Dunning. De commissie Van Winzum gaat wel een stap verder in de uitwerking en maakt het criterium relatief: zij onderscheidt verschillende gradaties van noodzakelijke zorg. Op de eerste plaats maakt zij onderscheid tussen twee zorgtypes: 1) levensverlengende of levensreddende zorg; 2) zorg die de mogelijkheid tot deelname aan de samenleving bevordert of herstelt. Vervolgens maakt zij binnen deze twee categorieën een medisch georiënteerde, hiërarchisch opgebouwde onderverdeling naar gradatie van de ziektelast. Deze hiërarchie wordt gebaseerd op drie grootheden, namelijk: ernst van de gezondheidsschade (hoog wanneer de deelname aan de samenleving onmogelijk is, laag wanneer deze belemmerd is), tijdsduur van de gezondheidsschade, en de kans dat de gezondheidsschade ook daadwerkelijk optreedt. In het totaal definieert de commissie Van Winzum 12 categorieën van noodzakelijke zorg per zorgtype, 24 categorieën in totaal. Een beperking aan het classificatiesysteem van de Commissie Van Winzum is dat er niet altijd een logische rangorde is te maken van de 24 categorieën die de mate van noodzakelijkheid moeten duiden. Ook is het niet duidelijk wat nu precies bedoeld wordt met een belemmerde deelname aan de samenleving en ernst van de gezondheidsschade. Desalniettemin zet de Commissie Van Winzum een belangrijke stap voorwaarts in de uitwerking van het begrip noodzakelijkheid. Met de introductie van het uitgebreide classificatiesysteem laat de commissie het problematische absolute karakter van het criterium noodzakelijkheid, zoals de Commissie Dunning dat presenteerde, achter zich. In plaats daarvan introduceert de commissie Van Winzum een expliciete combinatie van het medische perspectief (levensduur, kwaliteit van leven, risico) en het gemeenschapsgerichte perspectief (deelname aan de samenleving). Beide elementen blijven een rol spelen in de verdere ontwikkelingen rond het criterium noodzakelijkheid.

Eigen rekening en verantwoording De Commissie Van Winzum is kort over het criterium eigen rekening en verantwoording: “Het vierde criterium is door de Commissie Criteria Geneesmiddelen niet uitgewerkt, omdat het hierbij niet gaat om een technisch criterium doch veeleer om een maatschappelijke stellingname.” Met andere woorden, zij meent dat de politiek moet beslissen wanneer een behandeling voor eigen rekening en verantwoording moet komen. Opmerkelijk in de bovenstaande uitspraak is dat de commissie blijkbaar de andere criteria, noodzakelijkheid, doelmatigheid en werkzaamheid allemaal wel als technische criteria beschouwde [6]. Deze positivistische veronderstelling is kwetsbaar: ook bij de invulling van doelmatigheid, effectiviteit en werkzaamheid moeten


68

verschillende normatieve keuzen worden gemaakt, zoals de keuzen van het perspectief van de meting, de keuze van de studiepopulatie en de keuzen voor de uitkomstmaten. Hoe het ook zij, de Commissie Van Winzum maakt met het citaat in ieder geval duidelijk dat zij geen mogelijkheden ziet om op een “technische manier” het criterium eigen rekening en verantwoording verder uit te werken.

Het model Een belangrijke wijziging die de commissie Van Winzum voorstelt, is om niet langer gehele zorgvoorzieningen door het model te laat lopen, maar de zorgvoorzieningen te koppelen aan een indicatie. Besluitvorming vindt dan plaats over een combinatie van een diagnose en een behandeling. Hiermee wordt voorkomen dat uitzonderingen allesbepalend worden voor beslissingen die gelden voor alle indicaties. Immers er is altijd wel een groep van patiënten aan te wijzen voor wie een behandeling noodzakelijk, effectief en doelmatig is. Door besluiten te koppelen aan een indicatie, wordt het mogelijk om de noodzakelijke nuances aan te brengen in de besluitvorming. Opmerkelijk is verder dat de commissie Van Winzum eigenlijk twee besluitvormingsmodellen presenteert. Het eerste model lijkt sterk op dat van de commissie Dunning waarin de criteria onafhankelijk van elkaar zijn, zoals de zeven in de Trechter. Daarnaast introduceert de commissie in een bijlage een besliskundig model, waarin de criteria afhankelijk van elkaar zijn. Zo kan bijvoorbeeld een lagere noodzakelijkheid gecompenseerd worden door een hoge doelmatigheid, en andersom. Hiermee wordt voor het eerst expliciet gemaakt dat de criteria niet onafhankelijk van elkaar zijn. Ziekenfondsraad De Ziekenfondsraad komt in 1995 met een reactie op het Van Winzum rapport [3]. De Ziekenfondsraad weet minder goed raad met de uitwerking van de commissie Van Winzum dan de Commissie had gehoopt. Tot teleurstelling van Van Winzum neemt de Ziekenfondsraad de operationalisatie van het criterium noodzakelijkheid niet over [7].

Noodzakelijkheid De Ziekenfondsraad stelt dat de operationalisatie van noodzakelijkheid door de Commissie Van Winzum te weinig rekening houdt met het belang van de “individuele patiënt”. De Raad neemt daarmee nadrukkelijk afstand van het gemeenschapsgerichte perspectief van de Commissie Dunning en het toegevoegde medisch perspectief van de Commissie Van Winzum. De Ziekenfondsraad neemt wel het idee over om besluiten te nemen over een combinatie van een diagnose en een behandeling. De Raad verandert niet alleen het perspectief van het criterium noodzakelijkheid, maar ook de definitie: de Raad spreekt niet meer over “noodzakelijke zorg”, maar over “noodzakelijk te verzekeren zorg”. De nieuwe definitie is eigenlijk meer een beschrijving van de uitkomst van een beslismodel over vergoeding, dan een beschrijving van een apart besliscriterium. De definitie die de Raad geeft aan noodzakelijk te verzekeren zorg


69

is ruim: "Van noodzakelijk te verzekeren zorg is sprake indien er nu of in de toekomst sprake kan zijn van een (mogelijke) verstoring van de gezondheid waarbij het tijdig afwenden dan wel gunstig beïnvloeden van het verloop van het ziekteproces voor de diagnostiek en behandeling medische deskundigheid vereist is." Als zodanig gedefinieerd, beschrijft noodzakelijkheid de uitkomsten van het criterium werkzaamheid en definieert het een medische domein in termen van professionaliteit: “waarbij … medische deskundigheid vereist is”. Het begrenzen van het medisch domein wordt gebruikt om zelfzorg medicatie buiten het pakket te houden.

Eigen rekening en verantwoording De Ziekenfondsraad stelt dat zij “…op dit moment geen mogelijkheid ziet om dit criterium [eigen rekening en verantwoording] als zelfstandig criterium verder toe te passen.” Toch is de Ziekenfondsraad met haar beschrijving van dit criterium een stap verder gegaan dan de commissies Dunning (nauwelijks uitwerking) en Van Winzum (geen uitwerking). Volgens de Ziekenfondsraad moet er bijvoorbeeld “… altijd sprake blijven van een sociaal aanvaardbaar niveau van eigen betaling”. Daarmee geeft de Raad wel degelijk vorm aan het begrip inkomenssolidariteit. Verder legt de Raad een relatie tussen eigen verantwoording en eigen betaling, wanneer het gaat om geneesmiddelen die het gevolg zijn van specifiek gedrag, zoals reismedicatie. Bovendien sluit de Raad zelfzorg medicatie uit, al doet ze dat niet via eigen rekening en verantwoording, maar via “noodzakelijk te verzekeren zorg” [3]. Meer dan de andere commissies houdt de Raad zich bezig met wat er zal gebeuren wanneer bepaalde medicaties voor eigen rekening en verantwoording komen. Zo wijst de Raad op het gevaar van substitutie door duurdere, maar wel vergoede medicatie. Daarnaast wijst de Raad op het gevaar van overconsumptie als gevolg van vergoedingen (moral hazard), hetgeen zij wil voorkomen door nadere bepalingen op te leggen bij vergoeding van betreffende medicijnen. Al met al lijkt de geuite bescheidenheid van de Raad bij het uitwerken van het criterium eigen rekening en verantwoording niet geheel terecht en is zij met de operationalisatie van het criterium eigen rekening en verantwoording verder dan ooit tevoren.

Model In het model van de Raad zijn eigen rekening en verantwoording wel opgenomen, maar noodzakelijke zorg niet. Dit criterium is vervangen door “noodzakelijk te verzekeren zorg”. Omdat de Raad van mening is dat gegevens over de doelmatigheid vaak ontbreken, heeft de Raad een aantal tussenstappen toegevoegd tussen de criteria werkzaamheid en doelmatigheid. Deze stappen worden gebundeld met de term “therapeutische waarde”. Dit begrip omvat onder andere een vergelijking met concurrerende interventies wat betreft effectgrootte, bijwerkingen, toepasbaarheid, en toedieningsvorm. Het model is hiërarchisch van aard, waarbij de criteria onafhankelijk van elkaar worden beoordeeld. Alle criteria moeten uitmonden in ja/nee beslissingen. Het model is daarmee een bevestiging van de trechter / zeven metafoor die door


70

Dunning geïntroduceerd is, waarbij de absolute criteria, onafhankelijk van elkaar in een vaste volgorde worden toegepast. WRR In 1997 komt de Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) met het rapport Volksgezondheid, waarin onder andere een prioritering wordt gegeven van zorg [4]. Als eerste stelt de Raad voor om de prioritering in de care, cure en preventie op verschillende manieren te bewerkstelligen. Dit is de eerste keer dat een dergelijk expliciet onderscheid wordt gemaakt bij het stellen van prioriteiten. De commissies Dunning, Van Winzum en de Ziekenfondsraad maken ook een dergelijk onderscheid maar doen dat meer impliciet, met name door zich nadrukkelijk bezig te houden met medicatie.

Noodzakelijkheid De WRR gebruikt het woord noodzakelijkheid niet, maar stelt net als de commissie Van Winzum een prioritering op. Hierbij maakt de commissie onderscheid tussen de zorgsectoren care, cure en preventie. De huidige bijlage beperkt zich tot een beschrijving van de cure sector. In de cure sector, maakt de WRR een hiërarchie op basis van medische criteria: “acuutheid” en het type uitkomst: verlenging van de levensduur of winst in kwaliteit van leven, waarbij kwaliteit van leven verlies kan gaan over essentiële en niet-essentiële functies. De Raad maakt met hulp van deze twee criteria 5 hiërarchische categorieën, waarbij de acuutheid domineert boven het type uitkomst, en levensduur verlenging boven kwaliteit van leven verbetering staat. De dominantie wordt gemotiveerd met behulp van de “rule of rescue”: wanneer een interventie geen uitstel toelaat, zal deze interventie prioriteit moeten krijgen boven interventies die wel uitstel toelaten. Ten opzichte van de ervaringen uit de commissie Van Winzum, geeft de WRR meer gestalte aan de prioritering door het classificatiesysteem sterk te vereenvoudigen. Helaas blijken de resulterende categorieën zo breed dat er veel uitzonderingen mogelijk zijn op de rangorde. Het is bijvoorbeeld onduidelijk welke functies essentieel zijn en welke niet. Evenmin is het niet vanzelfsprekend dat elk verlies aan levensjaren altijd prioriteit krijgt boven elk verlies aan kwaliteit van leven. Dit probleem speelt bijvoorbeeld wanneer in de ene patiënt het verlies aan levensjaren beperkt is, terwijl een andere patiënt een langdurige beperking ondervindt in de kwaliteit van leven.

Eigen rekening en verantwoording Net als eerdere commissies, verwacht de WRR weinig heil van een verdere uitwerking van het criterium eigen rekening en verantwoording.


71

Model Binnen de 5 categorieën in cure, stelt de Raad voor steeds dezelfde doelmatigheidsgrens te stellen in termen van kosten per QALY. Dus voor een levensbedreigende ziekte zou dezelfde minimale doelmatigheid moeten gelden als voor een diagnose met een lage ziektelast. De doelmatigheidsgrens is dus onafhankelijk van de prioritering. Daarmee neemt de WRR afstand van de commissie van Winzum die middels een interactief beslismodel prioritering (noodzakelijkheid) en doelmatigheid koppelde. De Raad laat zich overigens niet uit over de hoogte van de minimale doelmatigheid. In beginsel is hetzelfde model van toepassing in de care sector, alleen dient noodzakelijkheid niet in medische termen uitgewerkt te worden. De WRR stelt voor dit te baseren op de mate waarin een individu afhankelijk is van de geboden voorziening. Bij care is doelmatigheid in de vorm van kosteneffectiviteit veel lastiger te meten, omdat het doel van care niet zozeer een gezondheidsverbetering is, maar het garanderen van een menswaardig bestaan. Bij care lijkt het doel veeleer het behalen van een kwaliteitsnorm en niet het behalen van de gebruikelijke effectiviteitscriteria zoals QALYs . Voor preventie meent de Raad dat voornamelijk doelmatigheid een rol speelt. Hier geldt dus een simpelere versie van het model.

Ontwikkeling in de gezondheidseconomie In de gezondheidseconomische wetenschappen wordt het debat over noodzakelijkheid gevoerd onder de noemer “equity-efficiency tradeoff”. Het streven naar equity (gelijkheid) reflecteert de bereidheid om díe patiënt voorrang te verlenen die op dit moment het slechtst af is, ofwel de hoogste ziektelast heeft. Deze patiënt is vergelijkbaar met patiënten in de hoogste categorieën van noodzakelijkheid van Van Winzum en de hoogste categorieën van prioritering van de WRR. Het gezondheidseconomische debat rond de equity-efficiency tradeoff is evenals rond de beleidstukken van de Commissie Dunning, Van Winzum en de WRR intensief, omdat in beide gevallen principiële uitgangsposities de basis zijn voor om te streven naar een egalitaire (equity) of een maximale volksgezondheid (efficiëntie). Waar het gezondheidseconomische debat afwijkt van het beleidsdebat is, is dat binnen de gezondheidseconomie er consensus bestaat over hoe men equity (lees noodzakelijkheid / ziektelast) moet meten. Hiervoor worden, net als bij doelmatigheid, QALYs gebruikt. Dit gebeurt zowel door pleitbezorgers voor de equity gedachte (bijvoorbeeld Erik Nord) als door pleitbezorgers voor de efficiëntie gedachte (bijvoorbeeld Alan Williams). Het gebruik van QALYs om equity uit te drukken wordt door gezondheidseconomen zelf zo vanzelfsprekend gevonden, dat de auteurs vaak niet eens de moeite nemen om deze operationalisatie te verantwoorden. Met andere woorden, binnen de gezondheidseconomie heerst er consensus over het meten van equity (noodzakelijkheid / ziektelast), binnen de beleidsstukken is er spraken van een ad hoc operationalisatie: de commissies Dunning, Van Winzum, de Ziekenfondsraad en de WRR komen steeds met een nieuwe operationalisatie. Het ligt © iMTA, Rotterdam april 2001

72

daarom ook voor de hand om de consensus uit de gezondheidseconomie te gebruiken bij het operationaliseren van noodzakelijkheid.

Referenties 1. Commissie Keuzen in de Zorg. Kiezen en Delen. Distributiecentrum DOP, WVC, Den Haag, ISBN 90 346 268 30, 1991. 2. Commissie Criteria Geneesmiddelenkeuze. Commissie Winzum C., De Vries Th. F.G.M. Verdeling door Verdunning. Stichting Gezondheidszorg en Publicaties, Geldermalsen, ISBN 90-74262-02-3, 1994. 3. Luijn JCF, Loenhout JWA, Riteco JA, Ripken T. Toetsing van het geneesmiddelenpakket. Het 'beslismodel extramurale farmaceutische hulp' van de Ziekenfondsraad. Medisch Contact 1995;50: 1433-8. 4. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR). Volksgezondheidszorg. Rapporten aan de Regering nr.52, Den Haag, SDU Uitgevers, 1997. ISBN 90 399 1300 5. 5. Boer A. voor het College voor Zorgverzekeringen (CvZ). Het basispakket: inhoud en grenzen. Rapport naar aanleiding van de evaluatie van 'tien jaar pakketdiscussie'. Rapport van het College voor Zorg Verzekeringen (CvZ), rapportnummer Avz1.av100179, 2001. 6. Stronks K, Gunning-Schepers LJ, Hartogh GAd. Selectie van basisvoorzieningen met de Trechter van Dunning. Toch een politieke discussie. Medisch Contact 1995;43:1370-2. 7. Commissie criteria geneesmiddelenkeuze (voorz. Van Winzum). Verdeling door verdunning. Kiezen en delen: de geneesmiddelenvoorziening in Nederland. Geldermalsen, Stichting gezondheidszorg en publicaties, 1994.


73

Bijlage 2 Aanpak buitenland Analysis of foreign countries Introduction During the last decades, governments of different countries try to control public spending in health care by developing frameworks that support decision making in budget allocation. The different implemented solutions to manage decisions, such as pricing and reimbursement of pharmaceuticals, depend on the different historical backgrounds and cultural attitudes towards the provision and financing of health care. In this manuscript we examine a number of implemented solutions in different countries, in order to try to benefit from this international experience and expertise. In The Netherlands, attempts to develop a method for priority setting dates back to 1991, when the Dunning Committee presented its final report “Choices in Health Care”. In this report, the Dunning Committee presented a framework which could assist policy makers in building the social health insurance package. This framework involves four criteria necessity, efficacy, cost-effectiveness and own responsibility-, which basically functioned as sieves in order to separate care that should or should not be funded. Any intervention that stalled at one of the sieves would not be included in the basic benefit package of health care services. This Dunning report has played a key role in the Dutch discussion on rationing health care.[1] In the years following the presentation of the Dunning report, government committees attempted to put this framework into practice. They were quite successful in the implementation of two of the criteria: efficacy and cost-effectiveness. These two criteria have now been operationalized and are well defined in research guidelines following national consensus. Unfortunately, the development of the other two criteria, necessity and own responsibility, stayed behind. Co-payment is hardly used as cost-containment measure in The Netherlands and necessity has still not been put into practice. To explore whether other countries have been successful in implementing criteria similar to necessity and own responsibility, this supplement addresses the developments regarding these two criteria in foreign countries. The international comparison reveals that application of the general principles is not limited to The Netherlands, as other countries have similar concerns in defining the benefit package of their health service. Many countries mention criteria as necessity, efficacy, cost-effectiveness and own responsibility in policy documents. Generally, it can be said that, as in The Netherlands, the criteria efficacy and cost-effectiveness are well developed and stable in most countries. In contrast the definitions of the criteria necessity and own responsibility vary. Differences were found in the emphasis on specific determinants underlying these general principles. For instance, some countries put the emphasis on human dignity (necessity) and the rights of the individuals to set their priorities (own responsibility),


74

while others emphasise the need of efficient use of resources (cost-effectiveness). In this respect, Ham (1997) stated that “While certain values are perceived to be important in all systems, there is as yet little apparent agreement on the core values that should inform priority setting, nor about their relative importance”.[2] Unfortunately, the problems in definition and operationalization of necessary care and own responsibility are widespread. None of the countries we investigated can provide a comprehensive concept for the use of these criteria. In all countries, committees are appointed to determine a set of criteria in order to enable a prioritising of new technologies. The efforts of these committees will be crucial for making further progress in the debate on health care priorities. Methods The purpose of our analysis was to explore to what extent different countries are able to use and define the criteria necessary care and own responsibility. The countries included in this analysis are: Belgium, Germany. France, Sweden, Norway, Canada, Australia, United States (Oregon) and New Zealand. We performed a literature search, using the following terms; “necessary care”, “necessity”, “medical need”, “co-payments”, “insurance coverage” and “severity of disease” and several combinations of these terms. We excluded hits on search terms that were not used in a health policy context. Reasonably relevant manuscripts that were referred to by an article were added to our literature review as well. To gather additional information about the effectiveness and feasibility of the published health care policies, we contacted co-investigators in the field of health policy in the different countries. The increased use of the term necessary care In the last 30 years, medical and public policy journals have increasingly published on the subject of “necessary care”. Searches in different databases like Medline and The Web of Science taught us that not only the term necessary care was used more often, but also terms like necessity, co-payments, medical need and severity of disease, as well as any combination of these terms. Thus, the criterion necessary care is not only important in The Netherlands, but also in other countries. A notable feature, however, was that the definition of necessary care is not equal in all situations: the term was defined from diverse perspectives (medical and societal) and used in both absolute and relative manners. Therefore, a lack of unanimity of necessary care has appeared in and between countries. The different definitions of the term necessary care are expressed in various applications. For example, necessary care is care that is necessary for normal participation in society (The Netherlands), necessary care is equal to the therapeutic and social value (Belgium) or necessary care is related to severity of disease (France and Norway).


75

Table 1. Use and explication of “necessary care” Country Use of criteria Germany Absolute Sweden Relative Belgium Relative France Relative Norway Relative Oregon Relative The UK Not Canada Not Australia Not New Zealand Not

Explication of criteria Related to definition of disease Principle of need and solidarity Related to severity of disease Related to severity of disease Related to severity of disease Revision based on necessity

The use of the term necessary care The most striking differences in the use of the term necessary care is its use as an absolute or as a relative criterion. In The Netherlands the criterion is used in an absolute way. The Dunning committee defined necessary care as health care, that is necessary for a person’s ability to participate in societal activities. This societal perspective does not put the emphasis on the individual’s needs and preferences. Instead, here the key question is which health care has to be considered as a necessary condition to be able to participate in the society.[1] In this way, a collective responsibility for health care has been defined. Here, the criterion necessary care is used as an absolute criterion. This means that care is classified in only two categories: necessary care and unnecessary care. The use of this absolute criterion has turned out to be difficult. Only trivial medical care, like cosmetic surgery, could be classified as unnecessary care. In Germany, necessity is also used as an absolute criterion. In Germany, a drug will be on the positive list if it is necessary for treating a disease. However, if the drug is not necessary to treat a disease, it will not be included in this list. [3] This definition is complicated because of the difficulties in defining a disease. For instance, by not including Viagra on the list of reimbursable drugs, erectile dysfunction is not considered as a disease in Germany. Nevertheless, the quality of life effect of an erectile dysfunction is substantial. Thus, why is it not a disease? Such difficulties in putting this criterion into practice undermine its usefulness. A more explicit use of necessity is found in countries which use the criterion necessary care in a relative way. Relative use of the criterion necessary care does not result in a distinction between only necessary care and unnecessary care, but results in a hierarchical order of health care interventions. As can be seen from the following examples, the criterion necessary care is then related to the severity of the disease. In Belgium, the basis for insurance coverage for pharmaceuticals is the grid of categories, defined by the Royal Decree of September 2, 1980. Classification in one of these categories reflects both the therapeutic value and the social value of a drug.[4] In this way necessity is based on the therapeutic and social value of a drug, whereby the social values reflect the severity of the disease from a societal perspective. Each category has a different co-payment level, which decreases as necessity level increases.


76

Table 2. Example: reimbursement categories and co-payments in Belgium in 1994 (Annemans, 1997) Co-payment as percentage of retail price Category

Description

Regular insurance (%)

Higher level of 1 insurance cover (%)

A

Life-saving drugs (e.g. antitumorals, insulin, antiepileptics, etc.) Essential medicines which targeted pathology is not be considered as lifethreatening (e.g. anyihypertensives, antirheumatics, antidepressants) Drugs targeted to discomfort diseases or drugs with limited efficacy Antihistamines and some vaccins Oral contraceptives and cerebrovascular agents

0

0

25 (max. 365 BeF)

15 (max. 240 BeF)

50 (max. 605 BeF)

50 (max. 365 BeF)

60 (no maximum) 90 (no maximum)

60 (no maximum) 90 (no maximum)

B

C Cs Cx

1. Widows, invalids, retired low income individuals and orphans BeF= Belgian francs

The French system is similar to the system in Belgium: they also use a classification of treatments into several categories based on necessity. In France, these categories are associated with the level of co-payment. Full reimbursement of pharmaceuticals depends on how essential the treatment is. The French receive 100% reimbursement for drugs for essential treatments, 65% for drugs considered important and 35% for drugs considered comfort drugs.[5] Thus, in France, the necessity of the care is determined basically by the severity of the disease. In Norway, the Lønning I en II commissions have discussed priority setting. In 1987, the Lønning I Commission created a priority list containing five levels based on the severity of disease. In this way treatments which are life-saving and essential are preferred to less severe treatments. Necessity was based on the severity of disease and priority was given to the worst off (the most severely ill). In 1996, a second commission again chaired by Lønning was inaugurated: The Lønning II commission. They evaluated the implementation of the first commission’s recommendations and considered techniques to improve them. In this Lønning II report specific working groups made recommendations regarding priority setting within their own specialized field and in accordance with pre-defined criteria of four priority groups, namely: basic health services, additional health services, low priority or borderline services and the category “no priority and outside public financing”. All categories were related to a level of insurance coverage and public funding. The guiding principles of this process were severity of the condition, the magnitude of expected outcomes of the intervention and cost-effectiveness. It is of importance to notice that the Commission recommended that more emphasis should be placed on the second and third principle, as compared to the Lønning I commission’s emphasis on severity of disease. Thus, in Norway, the relative use of the criterion necessity is still related to the severity of a condition, but today also the outcomes of an intervention and its cost-effectiveness are considered important in the decision making process. The Swedish Parliamentary Priorities Commission emphasises the use of the criterion “necessity” in one of their three criteria to set priorities: 1) the principle of human dignity, 2) the principle of need and solidarity and 3) the principle of cost-effectiveness. The


77

principle of need and solidarity implies that resources should be concentrated where the needs are biggest, and that special attention should be given to the needs of the weakest.[2, 6] In this way priority setting is made relative to “need”. The last example in this review of the relativity of necessary care is the Oregon case. Initially, the proposed list of treatments covered by insurance were based on clinicaleffectiveness and cost-effectiveness. However, the resulting list of priorities was perceived as quite unfair by the public. For instance, there was general disagreement about the ranking of the treatment of a headache above the treatment of AIDS. The initial list was revised on the basis of the “necessity of the intervention”. To account for the necessity of a treatment, a set of categories was developed that depicted varying types or degrees of expected health benefits. The categories were ranked using three criteria: the value to the society, the value to an individual at risk of needing the service and the essentiality to basic health care.[7] The remaining 17 categories were subsequently divided into three groups.[2, 6, 8] The categories in turn, were divided into three groups; essential services, very important services and services that are valuable to certain individuals.[8] Oregon’s final priority list was generated primarily by reference to category assignment. Moreover, services were arranged within categories (prior to hand-rearranging) according to the net benefit component of the cost-effectiveness formula. Note that the criterion ‘necessity’ is used here as a relative criterion, and that it interacts with (cost)effectiveness. Countries like Canada, New Zealand, Australia and the UK are setting priorities without defined use of the criterion “necessary care”. In these countries, priority setting is mostly based upon the criteria ‘equal access’ and ‘cost-effectiveness’.[9, 10] In the UK the government does not make the choices but gives a fixed budget to the providers, the health authorities. These health authorities determine which interventions are eligible for reimbursement, without the explicit use of the criterion “necessity”. Examination of the list of excluded services shows us that ‘necessity’ seems to play an implicit role. Compared to the other countries, the UK bases necessity more on medical arguments. Some interventions are not seen as necessary care because of the lack of medical need.[11] This limited use of the criterion necessity is probably a result of the original goal of the NHS to deliver a ‘comprehensive’ service. Additionally, in the UK financial pressure is increasing and some suggest that the concept of a comprehensive service has outlived its usefulness.[12] In the UK, the National Institute for Clinical Excellence (NICE) has been charged with providing the NHS with clear advice about the appraisal of new technologies. Other functions are the development of practical guidelines and encouraging quality improvement. NICE is expected to give advice on the clinical effectiveness and cost-effectiveness of both new and already existing health technologies, including drugs.[13] In this way, NICE can be seen as an instrument for rationing health care. But, the process is still far from transparent and it is important to realise that political arguments are as important as evidence in the final decision.


78

In Australia the Pharmaceutical benefits advisory committee (PBAC) is responsible for advising the federal health minister on the composition of the national formulary. Here, the government requires that the reimbursement of new pharmaceutical products should be supported by data on safety, efficacy and economics. Economic data of a pharmaceutical is an important tool in the decision making process in Australia, but one might say that cost-effectiveness is not the decisive argument.

Figure 1. Incremental cost per additional life year gained league table (based on 26 drug submissions for listing decisions made in 1991-1996)( George et al, 1999)

To illustrate this, figure 1 shows a league table which includes the incremental cost-

Australian dollars

250

200

150

100

50

0 0

Recommended 1 at price

Recommended 2 at lower price

Reject 3

4

effectiveness ratios for outcomes measured in the same unit (additional life year gained) listed from lowest to highest. The results in this table show a range of incremental costs per extra life year gained from $5,050 (2,706 Euro) to $235,200 (126,047 Euro) Australian dollars (at 1995 prices). There is a difference between the incremental costeffectiveness ratios of drugs that were recommended by the PBAC for listing and the drugs that were not recommended. As can be seen from figure 1, the decisions to recommend drugs at a proposed price are associated with lower costs per life year gained than decisions to reject or recommend listing at a lower price. This is consistent with the use of economic efficiency as a criterion for decision making. In retrospect, the data in this table suggest an implicit threshold range for costeffectiveness ratios between $37,000 (19,829 Euro) and $69,000 (36,978 Euro) per extra life year gained.[14]


79

Although the ratios are playing a part, the threshold is not an absolute decision rule. The PBAC Guidelines regarding economic evaluations refer to a number of other factors that the committee considers to be also relevant, which include for example the lack or inadequacy of alternative treatments currently available, the perceived need in the community and the seriousness of the intended indication. So, the listing process is not without an element of egalitarism, as, in making listing recommendations, the PBAC adopts a societal perspective and takes into account issues such as equity, equal access and the need for a drug.[15] In Australia, economic efficiency is important for making reimbursement decisions, but also other implicit arguments are playing part in the decision making process. Unfortunately, there is little literature available in the public domain on the reasoning behind these decisions on listing. In conclusion, it seems that a successful use of necessary care as an explicit criterion is related to a relative use. In the countries that have tried to use the criterion necessary care in an absolute way the criterion is either not used (The Netherlands) or merely ad hoc (Germany). On the other hand, Belgium, France, Norway, and Oregon have used the criterion to set priorities or to set the level of co-payment or the level of public funding. We do not have the data to establish the effects of these operationalization. However, literature suggests, for instance, that a higher level of co-payments results in a decreased use of medical care and in lower health care costs. One of the most important conclusions of the RAND-experiment, a large-scale investigation of the effects of own payments on the use of health care in the United States, is that own payments end in a decreased use of medical care and in lower health care costs.[16] This conclusion is consistent with Dutch studies in this field.[17, 18] Co-payment and reimbursement Except for The Netherlands, cost sharing is one of the most commonly deployed costcontainment measures in most countries. The usual purpose of introducing co-payments is to control the demand for health care as well as to achieve direct savings by cutting the governments share of the cost. Two main forms of co-payment have been implemented, namely a co-payment for a drug and the use of deductibles. A deductible is a fixed amount of the costs that will be borne by the patient, with the surplus amount covered by the government or insurer.


80

User charges (including direct payments)

Figure 2. User charges as source of health care finance in the EU in the early 1990s as percentages of total expenditure (Mossialos et al, 1999)

EU Member State Figure 2 shows that the percentage of the user charges as a source of the health care finance is relatively low in The Netherlands, both for the user charges for health care interventions and for pharmaceuticals. Regarding co-payments in health service, The Netherlands finish second to last. In comparison to neighbouring countries, like Belgium and France, the Dutch user charges are approximately half.[19] Because of differences in price levels and reimbursement systems, one has to be careful with comparison of copayment levels. The percentages of user charges for pharmaceutical expenditures (table 3) seem quite comparable to the percentages given in the above figure. This does not apply to the UK, because there the percentage of co-payments for pharmaceuticals (24%) is much higher than the overall percentage of the user charge (3%). The percentage of co-payments in The Netherlands (8%) for pharmaceuticals is again much lower than in Belgium (29%) and France (34%).[20] Table 3. General methods of constraining pharmaceutical expenditures (Abel-Smith, 1994) Country

Patient co-payment system

% met by the patient

Belgium

0/25/50/60/75/85/100% of price plus flat rate Flat rate depending on package size 0/25/50/100% of price 0/40 % of price 0/40/65/100% of price 0/10/25% of price 0 or up to IR90 per quarter Flat rate plus 40/50% of price 0/20% of price Flat rate 0/40/70% of price Flat rate

29

Germany Denmark Spain France Greece Ireland Italy Luxembourg Netherlands Portugal UK

7 47 32 34 25 n.a. 18 n.a. 8 23 24

The results show that almost all countries in our analysis use co-payment systems to control pharmaceutical expenditures. In most countries the patient has to pay a certain amount extra even for reimbursed medicines, but this proportion varies per country. The different ways countries decide on the level of co-payments in the pharmaceutical sector can be divided into three categories: 1) the percentage of co-payment is based on


81

necessity, 2) the percentage of co-payment is based on quantity and 3) the percentage of co-payment is based on the price of the drug combined with a maximum limit. For example, France and Belgium are countries where co-payments are based on necessity. Here, the percentage out-of-pocket payments vary by certain categories of the drugs, reflecting the necessity (see also the paragraph on necessary care). On the other hand, in both the UK and Germany the quantity of the drugs determines the level of the copayment; for example, co-payment for drugs in Germany varies according to the pack size. In other countries, like the Scandinavian countries, co-payments are dependent on the price of the drug and a maximum limit per prescription or calendar year. Funding systems in countries are subject to continuous scrutiny. Rates of co-payment are changing over time. For instance, in France the reimbursement rates have fallen from 70% in 1977 to 40% in 1999 for specific drugs treating “non-serious” diseases. In Belgium, where the drugs are classified in one of the six categories based on the perceived therapeutic and necessity of the indication, the government is controlling the expenditures by downgrading some drugs from a high category to a lower category or by moving drugs to the sixth category, which contains the over-the-counter products.[19] Overall, co-payments serve as an important instrument for controlling the drug expenditures in most countries. Given the low percentage of out-of-pocket payments in The Netherlands at this moment, it seems worthwhile to explore the possibilities of copayment more thoroughly in the Dutch health care system. Lessons of foreign systems in The Netherlands The way a country approaches the management of pharmaceuticals depends to a large extent on the organisation of its health care. Health care systems obviously have their roots in historical, social, political and cultural conditions. This means that a system that yields satisfactory results in one country would not necessary yield the same results in another country. As the purpose of this chapter is to analyse what lessons we can learn from foreign experiences for the adaptation of the Dutch system for priority setting, we should first analyse to what extent foreign solutions will be applicable in The Netherlands. First, the results of our analysis show that Germany is using a comparable system as The Netherlands. Germany makes use of the criterion in a absolute way and therefore, the question is if this system could be applied in The Netherlands and if that would be a useful exchange? In short, the answer is no. In general, the problems of the absolute use seems to be that the nuances disappear and subjectivity is introduced, which results in ad hoc decision making. Furthermore, the use of the criterion in an absolute way is only possible by defining a clearly cut-off, which is almost impossible. Hence the decisions made based on the absolute reasoning will be challenged. Other problems related to the absolute use are more specific for a particular country. For example, in Germany instead of answering the question which care is necessary or isn’t and why, a new question has been posed, namely which conditions are classified as a disease and


82

which are not? In this way, Germany did not solve the problem, but changed it to a debate about the definition of a disease. It is unlikely that such a debate will end in consensus, and therefore it is not recommended to use this approach in The Netherlands. Hence, one has to focus on the use of the criterion necessity in other countries, like Belgium, France and Norway, where they use the criterion in a relative way. So, the following question is if this relative use is more successful. In general the advantage of the relative use is that it allows for nuances in policy decisions. For example, in the countries Belgium, France, Norway, and in the state Oregon the criterion necessity has been operationalized in a relative way through severity of disease. This operationalization of the criterion justifies the gradations in the severity of disease. It is also possible to differentiate between different patient groups more easily. For instance, an increase in severity of disease results either in a downgrading of the co-payment level (France and Belgium) or a higher priority (Oregon). This relation between the criteria necessity and own responsibility should be considered in The Netherlands as well. Given the history of the Dutch financing system, the low percentage of out-of-pocket payments in The Netherlands is not surprising. Supplement 1 of this report describes the difficulties regarding the operationalization of the criterion own responsibility in the last ten years. Because of a belief in solidarity, even the politicians did not want to reconsider more out-of-pocket payments. In a recent article Jannes Mulder outlines, however, the readiness of politicians to restrain this solidarity by putting emphasis on the criterion own responsibility in The Netherlands. He stated that; “By an increase of out-of-pocket payments a new balance between supply and demand in health care will be possible”.[21] Conclusion Because of limited health care budgets, many committees in different countries have been appointed to determine a set of criteria for prioritising. Remarkably, the explication of these criteria seems to be problematic in all countries. Nevertheless, relative use of the criterion “necessary care”, related to severity of disease, seems most successful. This relative use supports interaction with other criteria, for instance with co-payments or cost-effectiveness. Co-payments for drugs are seen as an important tool to control the drug expenditures. In The Netherlands, the percentage of out-of-pocket payment is low in comparison to other countries. Given the experiences of foreign countries, The Netherlands could consider introduction of more co-payments in the pharmaceutical sector.

References 1. Commissie keuzen in de zorg, Kiezen en delen. 1991, Ministerie Welzijn Volksgezondheid en Cultuur: Den Haag.


83

2. Ham, C., Priority setting in health care: learning from international experience. Health Policy, 1997. 42(1): p. 49-66. 3. Busse, R., Priority-setting and rationing in German health care. Health Policy, 1999. 50(1-2): p. 71-90. 4. Annemans, L., et al., Pricing and reimbursement of pharmaceuticals in Belgium. Pharmacoeconomics, 1997. 11(3): p. 203-9. 5. Lancry, P.J. and S. Sandier, Rationing health care in France. Health Policy, 1999. 50(1-2): p. 23-38. 6. Van den Burg, M. and R.H.J. Ter Meulen, Prioriteiten binnen de gezondheidszorg: Een vergelijkende studie naar normatieve overwegingen van prioriteitstelling in Zweden, Engeland en Nederland. 1998, Instituut voor Gezondheidsethiek: Maastricht. 7. Hadorn, D.C., The role of public values in setting health care priorities. Soc Sci Med, 1991. 32(7): p. 773-81. 8. Blumstein, J.F., The Oregon experiment: the role of cost-benefit analysis in the allocation of Medicaid funds. Soc Sci Med, 1997. 45(4): p. 545-54. 9. Assiff, L., et al., Health economics in the Canadian pharmaceutical industry. Pharmacoeconomics, 1999. 16(6): p. 669-78. 10. Hailey, D., Australian economic evaluation and government decisions on pharmaceuticals, compared to assessment of other health technologies. Soc Sci Med, 1997. 45(4): p. 563-81. 11. Klein, R., P. Day, and S. Redmayne, Managing scarcity: priority setting and rationing in the National Health Service. State of Health Series, ed. C. Ham. 1996, Buckingham: Open University Press. 12. Dobson, R., Report urges more honest approach to rationing. BMJ, 2001. 322(7282): p. 316A. 13. Walley, T., et al., An integrated national pharmaceutical policy for the Untited Kingdom? BMJ, 2000. 321: p. 1523-1526. 14. George, B., A. Harris, and A. Mitchell, Cost Effectiveness Analysis and the Consistency of Decision Making: Evidence from Pharmaceutical Reimbursement in Australia 1991-96, in Working Paper. 1999. 15. Smith, A.J. and P. McGettigan, Quality use of medicines in the community: the australian experience. Br J Clin Pharmacol, 2000. 50(6): p. 515-9. 16. Manning, W.G., et al., Health insurance and the demand for medical care: evidence from a randomized experiment. Am Econ Rev, 1987. 77(3): p. 251-77.


84

17. Meer, J.v.d., Equal care equal cure. 1998, Erasmus University Rotterdam: Rotterdam. 18. Van de Ven, W.P. and J. Van der Gaag, Health as an unobservable: a MIMICmodel of demand for health care. J Health Econ, 1982. 1(2): p. 157-83. 19. Mossiales, E. and J. Le Grand, eds. Health care and cost containment in the European Union. 1999, Ashgate. 20. Abel-Smith, B. and E. Mossialos, Cost containment and health care reform: a study of the European Union. Health Policy, 1994. 28(2): p. 89-132. 21.

Mulder, J.H., Dunning Herzien. Medisch Contact, 2001. 56(9): p. 329-331.


85

Bijlage 3 Rekenvoorbeelden noodzakelijkheid Hieronder wordt de berekening van noodzakelijkheid met 3 voorbeelden geïllustreerd. Voorbeeld 1 Een gezond persoon die op 40 jarige leeftijd last krijgt van een conditie met een milde impact op de kwaliteit van leven. Stap 1:

Deze patiënt zou naar verwachting 80 jaar worden als hij gezond zou zijn Categorie ziektelast

Interventie 1

0 1

kwaliteit van leven

0,8 2 0,6 3 0,4 4 0,2 ziektebeloop

5 6

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

leeftijd

Stap 2:

Stap 3:

gebleven. De resterende levensverwachting is daarom 80-40 = 40 jaar. De patiënt daalt tussen zijn 40e en 50e levensjaar in kwaliteit van leven van een score van 0,95 naar een score van 0,8. Zijn kwaliteit van leven blijft op dat niveau tot zijn 70e. Wanneer deze persoon 80 is, is de kwaliteit van leven gedaald tot 0,7. Een kwaliteit van leven tussen 0,95 en 0,8 valt in categorie 1 van ziektelast. De ziektelast van deze patiënt valt dan ook van 40 tot 70 jaar in categorie 1. De laatste 10 jaar valt de ziektelast in categorie 2.

De gemiddelde ziektelast is dan (30*1 + 10*2)/40 = 1.25 (afgerond op 1) Opmerkingen: • De kwaliteit van leven vóór het moment van interventie is niet van belang. Immers, dit traject is reeds doorlopen, dus een ingreep zou er niks aan kunnen veranderen. De berekening wordt dus alleen uitgevoerd vanaf het moment van interventie. • In alle voorbeelden wordt telkens gesproken over één patiënt. Aangezien de beoordeling van ziektelast altijd over patiëntengroepen in specifieke indicatiegebieden gaat, zou het beter zijn om te spreken over de gemiddelde patiënt, of de gemiddelde ziektelast in een patiëntenpopulatie over de gemiddelde resterende levensduur. Om de formulering simpel te houden, is daar niet voor gekozen.


86

Voorbeeld 2 Dit voorbeeld beschrijft een gezond persoon die op 40-jarige leeftijd last krijgt van een conditie. Deze ziekte kent een progressief beloop en hindert de kwaliteit van leven fors.

Categorie ziektelast

Interventie 1

0 1

kwaliteit van leven

0,8 2 0,6 3 0,4 4 0,2 ziektebeloop

5 6

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

leeftijd

Stap 1: Stap 2:

Stap 3:

Deze patiënt zou naar verwachting 80 jaar worden als hij gezond blijft. De resterende levensverwachting is dus 80-40 = 40 jaar. In de 40 jaar dat de patiënt last heeft van deze aandoening zakt de kwaliteit van leven van 1,0 tot 0. In de eerste 10 jaar dat de patiënt last heeft van deze aandoening daalt de kwaliteit van leven van 1,0 naar 0,8, in de tweede fase van de aandoening (de volgende 10 jaar) daalt de kwaliteit van leven verder van 0,8 naar 0,4 en in de derde fase (de resterende 20 jaar) daalt de kwaliteit van leven van 0,4 naar 0,0. De eerste 2,5 jaar valt de ziektelast nog in categorie 0 van ziektelast, de volgende 7,5 jaar in categorie 1. Daarna valt in de tweede fase van de ziekte de ziektelast 5 jaar in categorie 2 en 5 jaar in categorie 3. In fase 3 valt de ziektelast 10 jaar in categorie 4, 7,5 jaar in categorie 5, en 2,5 jaar in categorie 6.

Dus de gemiddelde ziektelast kan worden berekend als: (2,5*0 + 7,5*1 + 5*2 + 5*3 + 10*4 + 7,5 * 5 + 2,5 * 6)/40 = 3.125 (afgerond 3).


87

Voorbeeld 3 Een gezond persoon krijgt op 30-jarige leeftijd last van een conditie die de eerste jaren een dramatisch effect heeft op de kwaliteit van leven, daarna stabiliseert de kwaliteit van leven zich, waarna de kwaliteit van leven verder daalt en de patiënt sterft op 70-jarige leeftijd. Categorie ziektelast

Interventie 1

0 1

kwaliteit van leven

0,8

2 0,6

3 0,4

4 0,2

5

ziektebeloop

6

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

leeftijd

Stap 1: Stap 2:

Stap 3:

Deze patiënt zou naar verwachting 80 jaar worden als hij gezond blijft. De resterende levensverwachting is dus 80-30 = 50 jaar. De kwaliteit van leven daalt meteen al flink: in de eerste 10 jaar daalt die van 0,95 naar 0,5. De volgende 20 jaar blijft de kwaliteit van leven op dit niveau. Dan daalt de kwaliteit van leven in 10 jaar van 0,5 naar 0 en sterft de patiënt op 70-jarige leeftijd, hetgeen hem 10 jaar kost van zijn resterende levensverwachting. In de eerste 10 jaar valt de kwaliteit van leven 3,5 jaar in categorie 1 van de ziektelast, 4,5 jaar in categorie 2 en 2 jaar in categorie 3. In deze categorie blijft deze patiënt de komende 20 jaar. Dan zet een verdere daling van kwaliteit van leven zich in. De kwaliteit van leven valt dan nog 2 jaar in categorie 3, 4 jaar in categorie 4, 3 jaar in categorie 5 en 1 jaar in categorie 6. Hierna sterft de patiënt en is de ziektelast nog 10 jaar lang gesteld op 6.

Dus de gemiddelde ziektelast kan worden berekend als: (3,5*1 + 4,5*2 + 24*3 + 4*4 + 3*5 +11*6)/50 = 3.63 (afgerond 4).


88

Bijlage 4 Wegingsfactoren voor ziekten in Nederland

Disability weights for all disease stages, classified in 11 classes based on the weights for the indicator conditions* Disability weights

Disease (stage)

1.00-0.99

Periodontal disease (gingivitis) Acute nasopharyngitis (episode of 1 week in an otherwise healthy year) Dental caries Acute sinusitis (episode of 2 weeks in an otherwise healthy year) Digestive tract infection, uncomplicated course (episode of 2 weeks in an otherwise healthy year) None to mild ADL limitations in elderly Periodontal disease (pockets > 6 mm. deep) Acute urethritis (non STD) (episode of 1 week in an otherwise healthy year) Symptomatic acute gonorrhoea or Chlamydia trachomatis infection (episode of 1 week in an otherwise healthy year) Acute pyelitis/pyelonefritis (episode of 2 weeks in an otherise healthy year) Influenza (episode of 2 weeks in an otherwise healthy year) Acute cystitis (episode of 1 week in an otherwise healthy year) Acute bronchitis (episode of 2 weeks in an otherwise healthy year)

0.99-0.95

Mild vision disorder (i.e., some difficulty reading small news paper print, no difficulty recognizing faces at 4m. distance) Acute sinusitis (episode of 2 weeks in an otherwise healthy year) Active gastric or duodenal peptic ulcer (episode of 1 month in an otherwise healthy year) Child in permanent stage after intentionally curative operation for pulmonary stenosis Mild behavioural disorder (hyperactivity) Young adult in permanent stage after intentionally curative operation for congenital atrial or ventricular septal defect Digestive tract infection, complicated course (episode of 2 - 4 weeks in an otherwise healthy year) Mild to moderate asthma (symptom-free with or without maintenance therapy) Permanent impairment after luxation or distorsion of ankle or foot Acute bronchitis (more than one episode of 2 weeks per year) Mild hearing disorder in elderly (i.e., some difficulty understanding or actively participating in a conversation with one or more persons) Edentulism Basal cell skin cancer

0.95-0.90

Mild heart failure (NYHA 1-2) Low back pain Chronic hepatitis B infection without active viral replication Permanent impairments after fracture of arm or shoulder Constitutional eczema (2 episodes of 6 weeks each of active eczema in an otherwise healthy year) Uncomplicated diabetes mellitus Squamous cell skin cancer, undisseminated


89

Mild stable angina pectoris (NYHA 1-2) Mental retardation (IQ=70-84) Pneumonia (episode of 2 weeks in an otherwise healthy year) 0.90-0.85

Epilepsy Problem drinking (i.e., some physical, psychological or social problems caused by excessive alcohol intake) Moderate to severe ADL limitations in elderly Young adult in permanent stage after intentionally curative operation for Fallot’s tetralogy or transposition of the great arteries Mild to moderate congenital or early required hearing disorder Mild to moderate agoraphobia Late complications after gonorrhoeal or Chlamydia trachomatis infections (PID, subfertility) Mild to moderate singular phobia Moderate hearing disorder in elderly (i.e., some difficulty to understand or participate in a conversation with one person but great difficulties with conversations with more than one person) Permanent impairmentes after fracture of leg or hip Mild to moderate post traumatic stress disorder Permanent impairmenties after burns Mild depression Osteoarthritis (grade 2) of hip or knee Moderate to severe behavioural disorder (hyperactivity)

0.85-0.80

Young adult in permanent stage after intentionally curative operation for pulmonary stenosis ‘Remnant tuberculosis’ Mild to moderate panic disorder Young adults with a low spina bifida aperta (sacral) Mild to moderate social phobia Permanent locomotor impairment after bacterial meningitis Mild to moderate diffuse anxiety disorder Mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease Moderate vision disorder (i.e., great difficulty reading small newspaper print, some difficulty recognizing faces at 4m. distance) Inflammatory bowel disease, in remission Prostate cancer, clinically disease-free after primary therapy Children with permanent impairment after moderate to severe bronchiolitis Hip fracture, rehabilitation phase Diabetes mellitus with neuropathy Non Hodgkin lymphoma of low-grade malignancy, dissemination stage I or II Malignant melanoma I, no evidence of dissemination Prostate cancer, accidentally detected localised prostate cancer, follow-up without active intervention (‘watchful waiting’) Child/adolescent in permanent stage after intentionally curative operation for Fallot’s tetralogy or transposition of the great arteries HIV seropositive Colorectal cancer, clinically disease-free after intentionally curative primary therapy

0.80-0.70

Schizophrenia (one psychotic episode, no permanent impairments)


90

Symptomatic non-fulminant acute hepatitis B infection Mild rheumatoid arthritis Severe congenital or early acquired hearing disorder Mild to moderate obsessive/compulsive disorder Permanent cognitive impairment after bacterial meningitis Breast cancer, clinically disease-free after the first year Breast cancer, diagnos tic phase and primary therapy for non-invasive breast cancer or tumour < 2 cm Mild dementia (only significant impairment of daily activities) Prostate cancer, diagnostic phase and primary therapy for localised prostate cancer Eating disorders (anorexia nervosa or bulimia nervosa) Diabetes mellitus with nephropathy Lung tuberculosis Mild mental handicap (IQ=50-69) Extrapulmonary tuberculosis 0.70-0.60

AIDS-related complex Compensated liver cirrhosis Multiple sclerosis in ‘relapsing-remitting’ phas e Moderate depression Children with permanent impairments after dysmature birth (‘small for gestational age’, birth weight < 5th percentile) Moderate heart failure (NYHA 3) Patient (10 - 40 jaar) with Down’s syndrome Severe asthma (not symptom-free despite maintenance medication) Children with permanent impairments after perinatal bacterial infection Stroke, mild permanent impairments Chronic hepatitis B infection with active viral replication Oesophageal cancer, clinically disease-free after intentionally curative primarry therapy Moderate rheumatoid arthritis Severe hearing disorder in elderly (i.e., great difficulty or unable to understand or participate in a conversation with one other person) Permanent impairments after mild skull/brain injury Stomach cancer, clinically disease-free after intentionally curative primarry therapy Inflammatory bowel disease, active exacerbation Squamous cell skin carcinoma with lymph node dissemination

0.60-0.50

Severe singular phobia Osteoarthritis (grade 3 - 4) of hip or knee Severe vision disorder (i.e. unable to read small newspaper print, great difficulty or unable to recognize faces at 4m. distance) Colorectal carcinoma, diagnostic phase and primary therapy Malignant melanoma II, lymph node dissemination, no distant dissemination Moderate mental handicap (IQ=35-49) Lung cancer, diagnostic phase and primary therapy for operable non small-cell lung cancer Children with permanent impairments after perinatal viral infection Lung cancer, clinically disease-free after primary therapy for non small-cell lung cancer Initial stage M. Parkinson (initially unilateral, later bilateral tremors and rigidity; slowness, impaired


91

swallowing and speech; disturbance of equilibrium; patients are able to function indepedently) Children with permanent impairments 5 years after premature birth (< 32 weeks), Children with permanent impairments after asphyxia (APGAR < 7 after 5 minutes) Young adults with medium level spina bifida aperta (L3 to L5) 0.50-0.35

Child, age below 10. with Down’s syndrome, without other congenital anomalies Severe posttraumatic stress disorder Severe chronic obstructive pulmonary disease Cancer of the stomach, diagnostic phase and primary therapy Small-cell lung cancer, clinically in remission Manifest alcoholism (severe social problems caused by excessive alcohol intake) Autism (i.e., qualitative deficits in social interactions and communication) Non Hodgkin lymphoma of intermediate/high malignancy grade, dissemination stage I Severe agoraphopia Oesophageal cancer, diagnostic phase and primary therapy Severe obsessive/compulsive disorder AIDS, first stage Severe stable angina pectoris (NYHA 3-4), Paraplegia Severe social phobia Severe diffuse anxiety disorder Non Hodgkin lymphoma of low malignancy grade, dissemination grade III-IV Stroke, moderate permanent impairments Moderate dementia (independent living living is not possible without limited supervision) Prostate cancer, disseminated Adult, over 40 years of age, with Down’s syndrome Severe heart failure (NYHA 4) Elderly with extreme ADL limitations or complete ADL dependence

0.35-0.20

Multiple sclerosis in primary or secundary progressive phase Small-cell lung cancer, diagnostic phase and chemotherapy Young adult with high level spina bifida aperta (L2 or higher) Breast cancer, diagnostic phase and primary therapy for breast tumour 2-5 cm. and/or local lymph node dissemination Severe panic disorder Child, age below 10 with Down’s syndrome, with other congenital anomalies Schizophrenia, several psychotic episodes, some permanent impairments Child/adolescent in permanent stage with complex not curatively operable congenital heart disease Permanent impairments after moderately severe skull/brain injury Cancer of the stomach, irradically removed or disseminated Permanent impairments after severe skull/brain injury Non Hodgkin lymphoma of intermediary/high grade malignancy, dissemination stage II, III of IV Permanent cognitive and locomotor impairment after bacterial meningitis Extreme mental handicap (IQ<20) Severe depression, without psychosis Non small-cell lung cancer, diagnostic phase and primary therapy for inoperable cancer


92

Breast cancer, disseminated Intermediate stage M. Parkinson (swallowing and speech severely impaired; autonomic nervous system disturbances; patients are ADL-dependent, but are able to move without help) 0.20-0.00

Malignant melanoma III, disseminated Schizophrenia, several psychotic episodes, obvious permanent impairments Breast cancer, diagnostic phase and primary therapy for locally advanced breast cancer (tumour > 5 cm) Severe mental handicap (IQ=20-34) Colorectal cancer, irradically removed or disseminated Severe depression with psychosis Psycho-organic disorder (delirium) caused by excessive alcohol intake Tetraplegia Decompensated liver cirrhosis Oesophageal cancer, irradically removed or disseminated Non small-cell lung cancer, disseminated Stroke, severe permanent impairments End-stage M. Parkinson (wheelchair and bed patient, severely handicapped) End stage disease otherwise unspecified Severe rheumatoid arthritis Severe dementia (permanent supervision required) Schizophrenia, several psychotic episodes, severe and increasing permanent impairments

* Bron: 1. Stouthard, M.E.A., ML. Essink-Bot, G.J. Bonsel, et al., Disability Weights for Diseases in The Netherlands. 1997, Rotterdam: Department of Public Health Erasmus University Rotterdam. 2. Stouthard, M.E.A., M-L Essink-Bot, and G.J. Bonsel, Methodology. Disability weights for diseases: a modified protocol and results for a Western European region. The European Journal of Public Health, 2000. 10(1): p. 24-30.


93

Register abosolute criteria, 11, 16, 20, 49, 55 acuutheid, 19, 20, 23, 25, 71 basispakket, 11, 28, 33, 47, 61, 73 besluitvorming, 2, 5, 9, 12, 17, 18, 19, 20, 22, 30, 32, 40, 41, 43, 44, 45, 47, 49, 52, 56, 57, 60, 66, 69 care, 2, 5, 11, 18, 25, 59, 61, 62, 63, 71, 72, 74, 75, 76, 77, 78, 80, 81, 82, 83, 84, 85 chronisch zieken, 33 Commissie Dunning, 8, 14, 26, 38, 65, 66, 67, 68, 69, 72 Commissie Van Winzum, 14, 18, 19, 20, 65, 67, 68, 69 cure, 5, 18, 52, 59, 60, 71, 85 CvZ, 6, 7, 14, 37, 48, 49, 52, 53, 58, 61, 73 doelmatigheid, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 13, 23, 25, 43, 44, 45, 46, 47, 49, 50, 51, 55, 59, 60, 65, 68, 69, 70, 71, 72 Dunning criteria, 5, 9, 18, 41, 42, 43, 65 economische evaluatie, 5, 12, 13 effectiviteit, 9, 11, 49, 51, 52, 55, 68 eigen rekening en verantwoording, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 33, 34, 35, 36, 37, 39, 40, 42, 44, 50, 52, 60, 65, 67, 68, 70, 71, 75, 76, 77, 80, 81, 82, 83 externe effecten, 4, 34, 36, 40 farmacoeconomisch onderzoek, 9, 52

meten van ziektelast en noodzaak, 26 microniveau, 2, 5, 11, 52, 54, 55, 56, 60 moral hazard, 4, 36, 37, 38, 40, 41, 50, 70 noodzakelijk te verzekeren zorg, 17, 48, 49, 69, 70 noodzakelijkheid, 0, 1, 2, 3, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 36, 41, 42, 45, 46, 47, 49, 52, 56, 59, 60, 65, 66, 67, 68, 69, 71, 72, 75, 76, 78, 80, 82, 83, 86 normaal functioneren, 9, 16, 17, 30, 32, 66 normatieve overwegingen, 54, 84 pakketbeperkingen, 57 Pareto-optimale besluitvorming, 2, 57 paternalistisch motief, 34, 35, 36 perfecte gezondheid, 3, 28 preventie, 2, 5, 18, 34, 39, 40, 52, 59, 60, 71, 72 prioriteren van zorg, 11, 12 QALY, 5, 23, 24, 45, 46, 59, 62, 64, 71, 72 rangorde, 12, 16, 19, 20, 31, 54, 67, 68, 71 referentiepunt, 29, 30 relatieve criteria, 2, 12, 14, 16, 19, 20, 31, 57, 68 richtlijnen, 12, 52, 53, 54, 55, 61, 62 risicosolidariteit, 31, 57 solidariteit, 4, 9, 23, 24, 28, 29, 33, 34, 36, 39, 41, 56, 57, 67 substitutie, 4, 10, 33, 35, 38, 40, 70

gemeenschapsgerichte benadering, 3, 9, 16, 17, 18, 28, 29, 30, 31, 32, 66 geneesmiddelenbeleid, 67 gezondheidseconomie, 13, 65, 72 gezondheidswinst, 5, 6, 12, 23, 31, 43, 44, 45, 60

therapeutische waarde, 10, 49, 51, 70 trechter van Dunning, 63 Trechter van Dunning, 8, 13, 14, 49, 51, 65, 67, 73

historisch perspectief, 65

validiteit, 52, 53 vergoeding, 3, 4, 8, 11, 14, 30, 31, 32, 35, 38, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 52, 55, 67, 69, 70, 74, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 84

iMTA model, 2, 5, 43, 45, 49, 51, 54, 58 inkomenseffecten, 4, 5, 34, 39, 52, 56, 57, 60 interactie, 15, 43, 45, 51 kosteneffectiviteit, 14, 44, 52, 62, 67, 72 kwaliteit van leven, 2, 3, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 29, 31, 44, 45, 52, 53, 54, 61, 65, 68, 71, 86, 87, 88 levensduur, 19, 23, 26, 68, 71, 86 levensverwachting, 3, 20, 23, 24, 26, 27, 86, 87, 88 luxe geneeskunde, 5 maatschappelijk perspectief, 22, 55 macroniveau, 5, 9, 25, 27, 52, 54, 55, 56, 60


utiliteiten, 31

wegingsfactoren, 53 werkzaamheid, 8, 10, 18, 51, 60, 65, 68, 70 WRR, 14, 18, 19, 20, 24, 28, 45, 57, 59, 65, 71, 72, 73 Ziekenfondsraad, 9, 10, 11, 14, 17, 18, 34, 38, 48, 49, 59, 63, 65, 69, 70, 71, 72, 73 ziektebeloop, 23, 24, 31, 54 ziektelast, 2, 3, 5, 6, 7, 12, 13, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 38, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 57, 59, 60, 66, 68, 71, 72, 86, 87, 88 zorgverzekering, 34

94

Breedte geneesmiddelenpakket

Recommend Documents