Algemeen Schadeaangifte Assuradeur
_____________Interpolis______________________
Tussenpersoonnr.
__________________________
Schadenr.
___________________________________
Stadhuisplein 117 Postbus 161 5460 AD, Veghel Telefoon: 0413 - 36 36 10 Fax: 0413 - 36 52 52 E-mail:
[email protected]
Soort verzekering 0 brand/uitgebreid
0 reis
0 aansprakelijkheid bedr.
0 bedrijfsschade
0 glas
0 caravan (ontkoppeld)
0 rechtshulp
0 geldswaarden
0 lichtreclame
0 rijwielen
0 aansprakelijkheid part. 0 ____________________
Branche- en polisnummers ___________
Internet: www.adviesbureauvandersteen.nl ING bank 66.47.97.830 KvK 17135325
C.B.C.-nr.___________________
Cliënt Naam, voorletters_____________________________
Bank-/postrek.nr.
___________________
Adres
_____________________________
Tel.nr. 1
___________________
Postcode
_____ __
Tel.nr. 2
___________________
Woonplaats
______________________________
Beroep, bedrijf
_____________________ Recht op aftrek BTW?
0 ja
0 nee
Schademelding 1.
Is deze schade al gemeld? 0 nee
0 ja, gemeld bij ______________________________________________________________ datum
__________________________________________________________________________________________ Elders verzekerd 2.a
Bent u elders tegen deze schade verzekerd? 0 nee
2.b
0 ja,
assuradeur
_________________________________
verzekerd bedrag
€ _____________
polisnummer
_________________________________
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (sieraden, postzegels e.d.) 0 nee
0 ja
assuradeur
_________________________________
verzekerd bedrag
€ _____________
polisnummer
_________________________________
1
Schadetoedracht 3.
Schadedatum
______________
Schadetijd (uur, vm/nm) ______________________
Adres/woonplaats van de schade
___________________________________________
Zijn er sporen van braak? 0 nee
0 ja
Oorzaak van de schade, omschrijving van de toedracht: (evt. een situatieschets en/of toelichting apart bijvoegen __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen 4.
Merk, type, naam (evt. volgnr. op polis) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Frame-/motornr.
Bouwjaar
Aankoopdatum
Aankoopbedrag
Schatting van de schade
_______________
________
______________ € ____________
_____________________
_______________
________
______________ € ____________
_____________________
_______________
________
______________ € ____________
_____________________
5. Is de schade herstelbaar?
0nee
0 ja, bedrag _____________
__________________________________________________________________________________________ Gegevens reparatie (nota’s en/of schadebegroting bijvoegen) 6.a
6.b
Wie voert de reparatie uit? Naam
________________________________________
Adres
________________________________________
Postcode/woonplaats
______________________________
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? Plaats
6.c
________________________________________
Is de reparatie reeds uitgevoerd?
0 nee
0 ja, bedrag
Datum __ __ _____ € ____________
__________________________________________________________________________________________ Rechtshulp 7.
Zie aparte bijlage.
__________________________________________________________________________________________ Schadeoorzaak 8.a
Door wie werd de schade veroorzaakt? Naam
8.b
____________________________________
Geboortedatum __ __ ______
Adres, postcode/woonplaats
_________________________
In welke relatie staat deze tot u?
(familie, dienstverband o.i.d)
____
_____________________________________________________________________
2
8.c
Zijn er mede-schuldige(n)? 0 nee
8.d
0 ja
Naam
_________________________________________
Geboortedatum
__ __ ____
Adres, postcode/woonplaats
_________________________________________
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
__________________________________________________________________________________________ 8.e
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
____________________________________________________________________________________ Gegevens instantie 9.
Bij welke instantie werd aangifte gedaan? (a.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen. Evt. van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.) 0 gemeentepolitie
0 rijkspolitie
0 militaire politie
bureau ________________________
datum aangifte
__________________________________________________________________________________ Getuigen 10.
Wie was/waren getuige van het gebeurde? Naam, adres/woonplaats _________________________________ Naam, adres/woonplaats _________________________________ Naam, adres/woonplaats _________________________________
11.a
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? 0 nee
0 ja, naam
______________________________________________________________
adres
______________________________________________________________
postcode/woonplaats 11.b
________________________
tel.nr.
___________________
Waarom meent u dat? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
11.c
Bij welke assuradeur is deze daarvoor verzekerd?
_________________________________________
Polisnummer
_________________________________________
3
Aansprakelijkheid Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijk. 12.a
In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld? 0 particulier
12.b
0 bedrijfsmatig
Welke schade werd toegebracht? 0 persoonlijk letsel
12.c
12.d
0 materiele schade
Wie is de benadeelde? Naam
__________________________________________________
Adres
__________________________________________________
Postcode/woonplaats
_________________________________________________
Telefoonnummer
______________________
Geboortedatum
__ __ ____
Bank-/postrekeningnr.
______________________
In welke relatie staat deze tot u respectievelijk de veroorzaker? _____________________________________________________________________________
12.e
Omschrijving van de aard van het letsel en/of materiele schade ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
12.f
Waar bevindt zich de getroffene? (naam/adres instelling) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
12.g
Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? 0 nee
12.h
0 ja, maatschappij
_______________________________________________________
polisnummer
_______________________________________________________
Is de schade daar gemeld? 0 nee
0 ja
__________________________________________________________________________________________
4
Persoonsregistraties De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de assuradeur waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze assuradeur. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame assuradeuren. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23.04.1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij de stichting Centraal Informatie Systeem, Crabetpark 23, 2801 AP Gouda, Postbus 272, 2800 AG Gouda. __________________________________________________________________________________________ Ondertekening Ondergetekende verklaart: •
vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;
•
dit schadeaangifteformulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;
•
van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.
Handtekening verzekeringnemer/verzekerde
________________________________________________
Datum
___________________
__________________________________________________________________________________________ In te vullen door adviseur Gemeld aan assuradeur
0 schriftelijk
0 telefonisch
Datum __________
Bijlage(n)
0 bewijs van aangifte
0reparatiebegroting/-nota
0 aansprakelijkstelling
anders
.
Toelichting __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Adviesbureau VAN DER STEEN
Datum ________________
5
BIJLAGE RECHTSHULP
1.
Is de benadeelde dezelfde als cliënt genoemd op het voorblad? 0 nee: de volgende gegevens invullen
0 ja
Naam
__________________________________________
Adres
__________________________________________
Postcode/woonplaats ____ __ __________________________________ __________________________________________________________________________________________ 2.
Tegenpartij Naam
__________________________________________
Adres
__________________________________________
Postcode/woonplaats ____ __ __________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3.
Overige partij(en) 0 nee
0 ja, de volgende gegevens invullen Naam
__________________________________________
Adres
__________________________________________
Postcode/woonplaats
____ __ __________________________________
__________________________________________________________________________________________ 4.
Wat is de betrokkenheid van de onder vraag 3 genoemde persoon? _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 5.
Zijn er getuigen? 0 nee
0 ja, de volgende gegevens invullen Naam
__________________________________________
Adres
__________________________________________
Postcode/woonplaats
____ __ __________________________________
__________________________________________________________________________________________ 6.
Zijn er schriftelijke bewijsstukken? 0 nee
ja, s.v.p. bijvoegen
__________________________________________________________________________________________ 7.
Voor het inschakelen van een advocaat of andere deskundige(n) graag vooraf overleggen met het Adviesbureau VAN DER STEEN.
6
8.
Datum uitgebreide omschrijving van het voorval: __ __ ____
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Datum
__ __ ____
Handtekening cliënt
______________________________________________________________
Adviesbureau VAN DER STEEN
7
8
