Borstvoedingsprotocol Kraamthuis & Praktijk voor Verloskunde Harlingen

Borstvoedingsprotocol Kraamthuis & Praktijk voor Verloskunde Harlingen INHOUDSOPGAVE

BLZ

Inleiding

4

Hoofdstuk 1: Algemene informatie 1.1 De WHO—gedragscode 1.2 De Nederlandse situatie 1.3 De positieve effecten van borstvoeding 1.4 De houding van hulpverleners ten aanzien van borstvoeding

5 6 6 7

Hoofdstuk 2: De tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding

8

Hoofdstuk 3: Standaarden borstvoeding 3.1 De voorbereiding van de tepels op de borstvoeding 3.2 De verzorging van de borsten na de geboorte 3.3 De eerste keer aanleggen 3.4 Voeden op verzoek 3.5 Het toeschieten van de moedermelk 3.6 De technieken van het aanleggen 3.6.1 Algemene aandachtspunten bij het aanleggen 3.6.2 De meest voorkomende problemen bij het aanleggen 3.7 Houdingen van de moeder en de baby tijdens het voeden 3.8 De baby van de borst nemen 3.9 Bijvoeden in de eerste dagen 3.9.1 Vingervoeden 3.9.2 Cupfeeding 3.10 Het wegen van de pasgeborene

9 9 9 10 11 12 12 13 15 16 16 17 18 18

Hoofdstuk 4: Preventie en oplossing van problemen 4.1 Stuwing 4.2 Te veel borstvoeding 4.3 Te weinig borstvoeding 4.4 Ingetrokken of platte tepels 4.5 Pijnlijke tepels en tepelkloven 4.6 Dreigende borstontsteking en borstontsteking 4.7 Darmkrampjes

19 19 20 21 21 23 24

Hoofdstuk 5: Borstvoeding in bijzondere situaties 5.1 Borstvoeding bij een tweeling 5.2 Borstvoeding bij een couveusebaby 5.3 Borstvoeding na een keizersnede 5.4 Borstvoeding bij een baby met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet 5.5 Borstvoeding bij prematuren, dysmaturen en zware zuigelingen 5.5.1 Prematuren 5.5.2 Dysmaturen 5.5.3 Zware zuigelingen

25 25 26 26 27 27 27 27

Hoofdstuk 6: borstvoeding op de lange termijn 6.1 Afkolven en bewaren van moedermelk 6.2 De regeldagen 6.3 Borstvoeding zonder bijvoeding 6.4 Afbouwen van de borstvoeding 6.5 Algemene voedingsrichtlijnen voor een moeder die borstvoeding geeft 6.6 Voedingsrichtlijnen tot het stimuleren van de borstvoeding 6.7 Vitamines voor een baby bij borstvoeding 6.8 Roken, alcohol- en medicijngebruik van een moeder die borstvoeding geeft 6.9 Moedermelk en milieuverontreiniging

28 30 30 31 31 32 32 32 33

Aanbevolen literatuur

34

Nuttige adressen

35

INLEIDING Bij SamenZorg wordt al een aantal jaren gewerkt met een borstvoedingsprotocol. Nu de organisatie in 2004 is begonnen met het traject op weg naar het WHO/Unicef borstvoedingscertificaat wordt het hele beleid rondom borstvoeding nog eens onder de loep genomen. In dit traject wordt ook kritisch gekeken naar het borstvoedingsprotocol. Voor u ligt een nieuwe versie van het protocol, dit is een conceptversie. Gedurende het traject en de scholingen kunnen er nog aanvullingen en wijzigingen gemaakt worden zodat we aan het einde van het traject, bij certificering, een up to date, werkbaar en goed protocol hebben liggen. Doelstelling van het borstvoedingsprotocol Eenduidige richtlijnen t.a.v. borstvoeding voor een ieder die te maken heeft met het geven van voorlichting en adviezen aan ouders die hun kind borstvoeding geven. Tevens zijn de standaarden instrumenten voor kraamverzorgenden en overige betrokkenen om hun eigen handelen te toetsen Een uniforme begeleiding is noodzakelijk voor het slagen van de borstvoeding. De uitgangspunten Voor de totstandkoming van de richtlijnen zijn de volgende uitgangspunten geformuleerd: • Alle vrouwen kunnen borstvoeding geven • De verklaring van de Wereld Gezondheidsorganisatie en Unicef, zoals beschreven staat in de brochure “De bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding”. • De gezonde zuigeling: De adviezen en richtlijnen m.b.t. borstvoeding die in dit protocol gegeven worden, gelden voor de gezonde zuigeling. Verwijzingen In het protocol wordt voor verdieping en nadere uitleg verwezen naar het boek Begeleiding bij Borstvoeding van Adrienne de Reede (2003). Dit boek heeft iedere medewerker van de afdeling kraamzorg in haar bezit.

HOOFDSTUK 1: ALGEMENE INFORMATIE 1.1 De WHO-Gedragscode De WHO, de Wereldgezondheidsorganisatie, is een onderdeel van de Verenigde Naties, dat zich bezighoudt met gezondheidsbevordering in de wereld. In 1981 heeft de WHO de zogenaamde WHO- gedragscode, ook wel marketingcode genoemd, uitgebracht. Het is een internationale gedragscode voor het op de markt brengen van Moedermelkvervangende producten. De code is door bijna alle lidstaten van de WHO ondertekend, ook door Nederland. Het doel van de code is een bijdrage te leveren aan een veilige en geschikte voeding voor zuigelingen door bescherming en bevordering van borstvoeding en door te zorgen voor een correct gebruik van kunstvoeding als dat nodig zou zijn. Dit moet gebeuren door een goede voorlichting en het op een goede manier op de markt brengen en verspreiden van kunstmatige zuigelingenvoeding. De code is bestemd voor: • Fabrikanten van vervangingsmiddelen voor moedermelk en van alle producten die hier direct of indirect mee te maken hebben, zoals flessen en spenen • Werkers in de gezondheidszorg • Overheden • Cliënten, in dit geval de ouders van zuigelingen die borstvoeding geven Voor fabrikanten en verkopers geldt: • Er mag geen reclame worden gemaakt voor producten die onder de code vallen en er mogen geen verkoopbevorderde activiteiten worden verricht (zoals het geven van cadeautjes) • Er mogen geen monsters van kunstvoeding worden uitgedeeld aan zwangeren of ouders van zuigelingen en ook niet aan werkers in de gezondheidszorg • Voorlichting moet beperkt blijven tot wetenschappelijke en feitelijke informatie en mag niet de indruk geven dat kunstvoeding gelijkwaardig of zelfs beter is dan borstvoeding. • De verpakking van kunstvoeding moet aan een aantal voorwaarden voldoen. Er moet opstaan dat: - Borstvoeding de beste zuigelingenvoeding is. - Het product alleen gebruikt mag worden op advies van een werker in de gezondheidszorg. - Het op een bepaalde manier klaargemaakt moet worden. - Er gezondheidsrisico’s zitten aan verkeerd gebruik. Voor de gezondheidszorg is het volgende opgesteld: • Er mag geen gebruik worden gemaakt van voorzieningen in de gezondheidszorg om de verkoop van kunstvoedingsproducten te bevorderen of om deze producten uit te stallen of posters hierover op te hangen. • Demonstraties in het klaarmaken van kunstvoeding mogen alleen gedaan worden door werkers in de gezondheidszorg, voor ouders die gebruik moeten maken van kunstvoeding. • Werkers in de gezondheidszorg moeten borstvoeding bevorderen en beschermen. • Werkers in de gezondheidszorg mogen geen monsters van kunstmatige zuigelingenvoeding doorgeven aan zwangeren of ouders van zuigelingen.

In de gedragscode staat verder beschreven dat iedereen die informatie geeft over zuigelingenvoeding aan zwang eren en moeders van zuigelingen, duidelijkheid moet kunnen geven over de volgende punten: • De voordelen en bijzondere samenstelling van borstvoeding. • De voeding van moeders en de voorbereiding op- en instandhouding van borstvoeding. • De negatieve uitwerking van kunstvoeding als bijvoeding op borstvoeding. • Hoe moeilijk het is om terug te komen op een eenmaal genomen besluit om geen borstvoeding te geven. Het later opstarten van de borstvoeding kost veel inzet, motivatie, doorzettingsvermogen en een enorme support vanuit de omgeving. Voor verdere informatie zie de internationale gedragscode voor het op de markt brengen van vervangingsmiddelen voor moedermelk. 1.2 De Nederlandse situatie (bron: Congres Vereniging Borstvoeding Natuurlijk) Bij het geven van informatie aan diegenen die daarom vragen is het belangrijk dat het Nederlandse publiek zich bewust wordt van de vele positieve aspecten van moedermelk. Daarmee is niet gezegd dat iedere vrouw borstvoeding moet geven, maar wordt ervoor gepleit dat aanstaande moeders een objectieve keuze kunnen maken tussen borst en fles en zich daarna in die keuze gesteund zien door hun omgeving en door de zorgverleners. 1.3 De positieve effecten van borstvoeding De samenstelling van moedermelk varieert per land, per vrouw, per periode, per dag en zelfs per voeding. Hierdoor is het moeilijk onderzoek te doen naar de samenstelling van moedermelk. Wel is duidelijk dat het colostrum een groot aantal stoffen bevat die de baby beschermen. • Moedermelkheeft een beschermende werking gedurende de hele borstvoedingsperiode. De eerste dagen na de geboorte krijgt de baby het colostrum, dat o.a. zorgt voor een “coating” (beschermend laagje) van de darmwand en de luchtwegen. Naast deze plaatselijke bescherming levert colostrum antilichamen en vetoplosbare vitaminen in bijzonder hoge concentraties. • Colostrum werkt laxerend en helpt om het meconium sneller het lichaam te doen verlaten, waardoor de kans op extreem geel zien kleiner wordt. • De borstvoeding is precies aangepast op de behoefte en de ontwikkeling van de baby. • Borstvoeding is lichtverteerbaar en heeft een unieke samenstelling. • Moedermelk bevordert de groei van de baby, de ontwikkeling van de hersenen en de ontwikkeling van het zenuwstelsel. • Moedermelk bevat antistoffen die de baby beschermt tegen infecties van o.a. de luchtwegen. • Een borstgevoede baby heeft een betere mondmotoriek en kaakontwikkeling dan flesgevoede baby’s. • Uit onderzoek is gebleken dat de kans op hersenvliesontsteking 4 tot 16 keer zo klein is bij borstgevoede baby’s. De bescherming lijkt het grootst gedurende de eerste 6 maanden. • Aan de borst houden zelfs de allerkleinste baby’s zich goed op temperatuur. • Ongestoord huid-op-huid contact tussen moeder en baby bevordert het hechtingsgedrag vlak na de bevalling. Een goede hechting zorgt ervoor dat de moeder haar baby beter begrijpt en dus makkelijker aan de behoeften van de baby tegemoet kan komen.

• Het gewicht van vrouwen die borstvoeding geven is sneller op het niveau van voor de zwangerschap. Met het voeden wordt een vetreserve uit de zwangerschap aangesproken. De moeder valt op een natuurlijke wijze af. • Borstvoeding geven geeft een moeder zelfvertrouwen. Nadelen van borstvoeding die wel genoemd worden hebben vooral te maken met de beleving van de moeder zoals: Gebonden voelen, onzekerheid, minder betrokkenheid van de vader etc. Daar komt hij dat wat de ene moeder een nadeel vindt, voor de ander juist een voordeel kan zijn. Voor informatie over de verschillen tussen moedermelk en kunstmatige zuigelingen voeding: Punt 1.2 b!z. 15 t/m 22 1.4 De houding van hulpverleners ten aanzien van borstvoeding Een moeder die haar baby borstvoeding wil gaan geven, zit vaak vol vragen en onzekerheden. Voor het slagen van de borstvoeding is het nodig om haar en natuurlijk ook haar partner, op een goede manier te begeleiden, te ondersteunen en voor te lichten. Om dit op een juiste manier te doen, moeten hulpverleners voldoen aan een aantal voorwaarden. De hulpverleners moeten: • een positieve houding hebben ten aanzien van borstvoeding, dat wil zeggen dat ze overtuigd moeten zijn van het belang van de borstvoeding voor de baby en de moeder. • voldoende kennis van en inzicht hebben in de factoren die succesvol borstvoeding geven kunnen beïnvloeden. • adequaat kunnen reageren op dreigende problemen en proberen problemen te voorkomen door goede opvang en ondersteuning. • zich bewust zijn van hun eigen mogelijkheden en hun kennis. Als ze nog weinig ervaring hebben op het gebied van borstvoeding is het van belang, dat ze ouders tijdig doorverwijzen naar borstvoedingsorganisaties Bijvoorbeeld de Vereniging Borstvoeding Natuurlijk (VBN), La Leche League (LLL) of naar een lactatiekundige. • een actieve houding hebben, dat wil zeggen dat ze zonodig op eigen initiatief actie kunnen ondernemen gericht op het bevorderen van borstvoeding. • de keuzevrijheid van de ouders respecteren. • vertrouwen hebben in de natuurlijke mogelijkheid van de vrouwen om borstvoeding te geven en dit gevoel op de moeders over weten te brengen. • een positieve houding hebben die niet te uitbundig is. Ze moeten een middenweg weten te vinden tussen een sterk bevorderende en een sterk afwachtende houding. Het eerste kan de moeder een gevoel geven tekort te schieten en bij het tweede kunnen demotiverende adviezen van anderen de overhand krijgen, waardoor er gestopt wordt met het geven van de borstvoeding.

HOOFDSTUK 2: DE TIEN VUISTREGELS VOOR HET WELSLAGEN VAN DE BORSTVOEDING (uit: de verklaring van de WHO en Unicef) Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te drogen: 1. Dat zij een beleid ten aanzien van borstvoeding op papier hebben, dat standaard bekend gemaakt wordt aan alle betrokken medewerkers. 2. Dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid. 3. Dat alle zwang ere vrouwen voorgelicht worden over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven. 4. Dat moeders binnen een uur na de geboorte van hun kind geholpen worden met borstvoeding geven. 5. Dat aan vrouwen uitgelegd wordt hoe ze hun baby aan moeten leggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden. 6. Dat pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie. Er wordt alleen bijgevoed in overleg met en in opdracht van de huisarts of verloskundige. Deze hulpverleners zijn eindverantwoordelijk voor het voedingsbeleid. 7. Dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer mogen blijven (rooming-in). 8. “Borstvoeding op verzoek” (indien gewenst) wordt nagestreefd. De grenzen van feeding on demand zijn minimaal 2 uur en maximaal 4 uur tussen elke voeding, behalve ‘s nachts. 9. Dat aan zuigelingen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen gegeven wordt. 10. Dat zij contact onderhoudt met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en dat ze ouders verwijst naar borstvoedingorganisaties.

HOOFDSTUK 3: STANDAARDEN BORSTVOEDING 3.1 De voorbereiding van de tepels op de borstvoeding Tijdens de zwangerschap wordt behalve voorlichting over borstvoeding ook voorlichting over borstverzorging gegeven. Daarnaast verricht degene die de zwangere begeleidt de borstcontrole. Er moet extra gelet worden op de vorm van de tepels. Onderscheidt dient gemaakt te worden tussen een platte/vlakke tepel en een ingetrokken tepel. Een positieve benadering is hierbij erg belangrijk, ook als het lijkt dat de vorm van de tepels niet ideaal is. De tepelvorm is niet van belang voor het welslagen en het geven van de borstvoeding. Een vooruitstekende tepel maakt het wel gemakkelijker voor de baby om de borst te pakken. In de zwangerschap zijn geen extra maatregelen nodig voor de verzorging van de borsten. Advies: • Zorg voor een goede hygiëne • Borsten alleen met water wassen. Zeep kan namelijk de oliënde werking van de klieren van Montgomery op de tepelhof verstoren. Afdrogen met een ruwe handdoek wordt ontraden, omdat een ruwe handdoek de huid kan beschadig en. • Gevoelige tepels; wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het laten harden van tepels geen zin heeft. Raadzaam bij ingetrokken tepels: Bij ingetrokken of platte tepels kan de zwangere met de verloskundige overleggen over eventuele maatregelen die zij in de tweede helft van de zwangerschap kan toepassen. De rekbaarheid van de tepels kan worden vastgesteld door met duim en wijsvinger in de tepelhof te drukken, vlak achter de tepel. A. Een platte of ingetrokken tepel die zich bij deze handeling strekt of naar buiten komt, zal zichzelf corrigeren en zal doorgaans geen problemen opleveren als de baby wordt aangelegd. B. Een werkelijke afwijkende, ingetrokken tepel zal bij deze controle echter vlak blijven of naar binnen trekken. Voor informatie over vlakke of ingetrokken tepels: punt 3.3 blz. 87 t/m 91 3.2 De verzorging van de borsten na de geboorte • Zorg voor een goede hygiëne. • De borsten alleen met water wassen. • De borsten na de voeding laten opdrogen aan de lucht. • Draag een goede, steunende niet knellende bh. • Controleer de borsten dagelijks op harde plekken of verdikkingen die kunnen wijzen op een dreigende borstontsteking.

3.3 De eerste keer aanleggen De moeder wordt zonodig hulp geboden bij het aanleggen van haar kind. Dit is een natuurlijk kennismakingsproces van moeder en kind, dat vooraf gaat aan de voeding. Het eerste huid-op-huid contact is erg belangrijk. De baby wordt zo snel mogelijk na de bevalling, in ieder geval binnen één uur na de geboorte aangelegd. De zuigreflex is dan het sterkst. 3.4 Voeden op verzoek Van groot belang bij het voeden op verzoek is de informatievoorlichting die de begeleiders aan de ouders geven. Rooming-in Moeder en kind verblijven tijdens de kraamperiode en waar mogelijk ook daarna zoveel mogelijk in één ruimte. Dit is vooral van belang bij het voeden op verzoek en bij de slaperige en/of icterische baby. Problemen als te weinig voeding, teveel afvallen en ernstige stuwing kunnen worden voorkomen of beperkt. Rooming-in brengt met zich mee dat de moeder de signalen van haar baby leert begrijpen en voedt naar zijn behoefte. Rooming-in bevordert een veilige hechting voor moeder en kind. De eerste 24 uur • De baby heeft voldoende reserve en er wordt niet gesproken van een minimum en maximaal aantal voedingen, dus voed de baby op verzoek. • De baby kan de eerste dag voldoende hebben aan de eerste Moedermelk(colostrum) totdat de melkproductie op gang komt. Het op gang komen van de borstvoeding kan een aantal dagen duren. • Leg de eerste twee a drie dagen de baby elke keer aan als hij een teken van voedingsbehoefte geeft (onrustig slapen, lichte slaap, ontwaken, zoekgedrag, zoekgedrag met mond en/of handen, smakken, huilen). Na de eerste 24 uur • Het is in principe juist om, als de baby het wil, de beide borsten aan te bieden. Om de borstvoeding op gang te brengen/stimuleren wordt geadviseerd de baby overdag om de twee a drie uur aan te leggen, s nachts om de vier a vijf uur. • Vaak aanleggen in de eerste dagen na de geboorte kan ernstige stuwing verminderen of zelfs voorkomen. • Door veelvuldig zuigen van de baby vlak na de geboorte nemen de prolactine receptoren in de mekklieren in aantal toe. Deze regelen samen met het hormoon prolactine voor een goede melk productie (vraag en aanbodsysteem). • Wanneer het minimum van zes voedingen overdag niet gehaald wordt, is het raadzaam om de baby ‘s nachts wakker te maken. Vooral ‘s nachts worden hogere prolactine spiegels bereikt, waardoor een hogere melkproductie plaatsvindt. • Bij meer dan 10 a 12 voedingen per dag oppassen voor het te vaak wisselen van borst. Hoe vaker gevoed wordt, hoe minder van borst gewisseld wordt. Te snel wisselen van borst kan leiden tot een niet gebalanceerde voeding, met klachten als krampjes, gistende ontlasting en slechte groei. • De duur van de voeding wordt door de baby bepaald. Hoe lang een baby bij zijn moeder drinkt is heel verschillend van kind tot kind, maar varieert ook van voeding tot voeding. Het is afhankelijk van de frequentie van het voeden, de toeschietreflex speelt een rol evenals de eetlust van de baby. Voor informatie over de duur en hoeveelheid van de voeding: punt 2.4 blz. 60 t/m 6

De observaties Wat vertelt het kind zelf: • Is het tevreden? • Zijn er voldoende plasluiers? • Hoe is de ontlasting? • Een tevreden baby ziet er ontspannen uit Plasluiers Vanaf de vierde dag heeft het kind gemiddeld zes plasluiers per etmaal. De urine is helder en reukloos. Ontlasting Zolang het kind uitsluitend moedermelk krijgt, zal de ontlasting zacht blijven; soms zelfs waterig met vlokjes. De kleur kon variëren van mosterd tot geel en lichtgroen. Leg ouders uit dat dunne en frequente ontlasting bij een gezond borstkind geen diarree is. De eerste 6 dagen produceert de baby meerdere keren per dag ontlasting. Van 7 tot 28 dagen 5 tot 10 keer. Na zes weken kan het voor de baby normaal zijn om 7x per dag tot 1 maal per 7-10 dagen ontlasting te produceren. Vraag en aanbod De hoeveelheid borstvoeding is afhankelijk van de vraag ernaar (het systeem van vraag en aanbod). In principe geeft de moeder beide borsten per voeding, tenzij de baby na én borst al voldaan is. Minimum en maximum aantal voedingen per dag Een zuigeling van 0-10 dagen oud • Minimaal 6 maal per 24 per uur aanleggen. Liever 8 maal per 24 uur aanleggen. • een maximum wordt niet aangegeven. Na 10 dagen • Op verzoek blijven voeden, geen speciale rust- en drinktijden opleggen. Na 4 tot 8 weken • Een kind heeft dan meestal een ritme gevonden. Van belang blijft dat de ouders/begeleiders interpreteren wat een kind aangeeft: - Wil het zuigen? - Heeft het honger? 3.5 Het toeschieten van de moedermelk • De toeschietreflex zorgt dat de moedermelk toeschiet nadat de baby een paar maal aan de borst gezogen heeft. De reflex zorgt ervoor dat de melk uit de melkgangen richting tepel gaat stromen onder invloed van het hormoon oxytocine. • Iedere vrouw ervaart de toeschietreflex anders. Voor sommige vrouwen is het een stekende pijn of tinteling en andere vrouwen voelen helemaal niets. Deze ervaringen zijn allemaal normaal te noemen. • Na het voeden voelt de moeder zich vaak wat bom of moe. Dit is de tijdelijke werking van oxytocine die een soort natuurlijke rust brengt. • Spanningen, onrust en stress kunnen een negatieve invloed hebben op het tot stand komen van de toeschietreflex. • De afgifte van oxytocine zorgt ook voor een goede samentrekking van de baarmoeder na de bevalling waardoor de ontzwangering sneller verloopt. Voorinformatie over de fysiologie van de melkproductie:punt .1.1 blz. 10 t/m 14

3.6 De technieken van het aanleggen Een juiste wijze van aanleggen is van essentieel belang voor het welslagen van de borstvoeding. 3.6.1 Algemene aandachtspunten bij het aanleggen • De baby wordt goed gesteund. • Hij ligt dicht tegen moeder aan, kan goed bij de borst. • Hij ligt met het hoofd en lijfje in een lijn, naar de moeder toegewend. • Het mondje bevindt zich tegenover of net iets lager dan de tepel. • De baby ligt niet in elkaar gedoken, hij kon het hoofdje vrij bewegen. • De heupen zijn gebogen: ronde houding • De moeder zorgt ook voor een prettige houding, rug en armen goed gesteund, ontspannen en bij zittend voeden goed rechtop. • Ze ondersteunt de borst zo nodig met vier vingers aan de onderkant, duim erop. • Ze wacht tot het mondje wijd open is, kietelt het onderlipje, drukt eventueel zacht tegen het kinnetje van de baby. • Ze brengt de baby naar de borst en niet de borst naar de baby. Goed aangelegd waaraan is dat te merken? • De baby ligt met wijd open mondje aan de borst, onderlipje is naar buiten gekruld. • Het kinnetje ligt vlak tegen de borst aan. • Het neusje van de baby kan de borst raken, zonder dat dit problemen geeft met de ademhaling. De billetjes evt. nog wat dichter naar de moeder toebrengen. • Bij de bovenlip blijft meer zichtbaar van de tepelhof dan bij de onderlip. Dit is vooral voor de begeleider te zien. De moeder heeft goed zicht op de tepelhof maar realiseert zich niet dat vooral de onderkaak en de tong van de baby greep moeten hebben op de borst. • De baby houdt de borst vast zonder dat deze in en uit zijn mondje beweegt. • Na een aantal korte zuigbewegingen neemt de baby flinke teugen, met een ritmisch zuigenslikken-zuigen-slikken. Op gezette tijden last hij een pauze in. • De eerste week geeft het aanzuigen meestal een kortdurend stekend gevoel. De baby vormt dan een speen van de tepel en tepelhof. Daarna ligt de tepel veilig tussen de tong en het zachte gehemelte; er wordt geen wrijving op uitgeoefend. • Voeden doet geen pijn. Niet goed aangelegd, waaraan is dat te merken? • Hoofd en lijfje van de baby liggen niet in een lijn, de baby ‘hangt’ aan de borst. Hierdoor kunnen problemen met ademhaling ontstaan. • De baby drinkt met een tuitmondje, zijn onderlipje raakt de basis van de tepel. Hij heeft niet voldoende borstweefsel in zijn mond, waardoor efficiënt legen van de borst moeilijk wordt. • Het hoofdje van de baby is naar beneden gebogen, hij houdt de kin op de borst en ligt met zijn lijfje dicht tegen de tepel aan. Daardoor heeft hij te weinig houvast en komt zijn neusje in de borst. • Het mondje glijdt op en neer over de tepelhof. • De baby blijft oppervlakkig zuigen, de wangetjes worden naar binnen gezogen en/of er is een klikkend geluid hoorbaar. • Na de voeding blijken de tepels beschadigd: een blaar, roodheid of witte huid door slechte doorbloeding. • Voeden is pijnlijk. • De vorm van de tepel is niet mooi rond als die uit de mond van de baby komt. De tepel kun er ‘platgeknepen’ uit zien, of heeft een ‘lipstickvorm’, dat is afgeplat aan boven of onderzijde. • De baby valt na een paar minuten in slaap omdat hij niet effectief drinkt.

3.6.2 De meest voorkomende problemen bij het aanleggen 1. Aanvankelijke afwijzing door de baby Oorzaak Het is voor zuigelingen normaal om met hun tong te voelen en de tepel naar buiten te duwen. Dit kan vooral in het begin gebeuren en behoort daarom tot de startproblemen. Adviezen: • Gebruik de reflexen van de baby en de juiste manier van aanleggen om de baby terug aan de borst te lokken. • Kietel z’n onderlip. • De moeder trekt de baby zachtjes tegen zich aan zodat de binnenkant van de lippen de tepelhof aanraakt. • Eraf en eraan, kan alles zijn wat nodig is om de baby terug naar de borst te lokken. • Druk wat colostrum uit de tepel voor de smaak. • Laat de moeder het zelf doen om het gevoel van de controle te versterken. • Ga als begeleider ook comfortabel zitten (evenals de moeder) zodat de moeder zich volledig op haar gemak voelt. 2. De misselijke baby Oorzaak De baby heeft veel vruchtwater in de maag, waarbij de baby gedurende de eerste 24 uur tot 48 uur veelvuldig kan kokhalzen en/of braken Adviezen: • De baby niet verschonen voor het voeden, maar bij tekenen van voedingsbehoefte steeds proberen aan te leggen. • Ondanks de misselijkheid toch steeds aanleggen. • Een andere voedingshouding kiezen • Als na 24 uur de baby nog steeds nauwelijks aan de borst gaat, is het raadzaam om te starten met kolven om de melkproductie te stimuleren. • Als de baby herhaaldelijk niet wil drinken is het te overwegen afgekolfde melk te druppelen in de mondhoek van de baby met een lepel of een voedingsspuitje.

3. De slaperige baby Oorzaak: Baby’s slapen soms veel. Dit kan een gevolg zijn van hun eigen bioritme, van geelzucht, van een zware bevalling, van de tijd van de dag, van het nog voldaan zijn van de vorige voeding. Adviezen: • Geef informatie over de mogelijke oorzaken • Zorg eventueel door afkolven voor het op gang brengen, c.q in stand houden van de melkproductie • Maak zonodig gebruik van een borstvoedingshulpset om moedermelk te geven Wanneer een baby wakker gemaakt moet worden voor een voeding gelden de volgende adviezen: • Kleed de baby uit tot hij alleen nog een luier aan heeft. • Leg hem plat op z’n rug. • Verstoor het evenwicht: a. Beweeg de baby van rug naar buik en terug (prikkeling van het evenwichtsorgaan). b. Beweeg de baby van rechtop zitten naar liggen en weer terug (de poppen- ogenreflex). Voor informatie over geelzien en borstvoeding:punt24 blz. 66t/m 69 4. De overprilkke1de, overstrekte en huilende baby Sommige baby’s kunnen niet meer dan een prilckel verwerken. Bij meer prllckels vertonen ze paniekreacties. De baby raakt dan overstuur en kan zich zelf niet kalmeren. Adviezen: • Kalmeer de baby voor de voeding • Zorg voor een rustige omgeving • De baby stevig omarmen tegen het lichaam aan en dan rondlopen. • De baby inwikkelen. • De spierspanning in de gaten houden, zorgen dat hij gebogen is (geflexed). • De baby in de richting van de oren wiegen (zijwaarts). • Het is mogelijk dat melk voor in de mond rustgevend werkt druk wat melk uit de tepel. • De baby in de bakerhouding vasthouden om de heupen gebogen te houden. • De baby wieg en in een doek met twee personen. • Draag een baby in de draag doek of draag zak en voed hem zo. • Bespreek de overstrekking altijd met de verloskundige of arts. Omgeving • Zet de radio en televisie uit. • Doe de deur van de kamer dicht. • Verwijder luidruchtige broertjes en zusjes. • Praat met een rustige stem.

5. De kieskeurige baby Oorzaak De aanblik van de borst veroorzaakt een afwerende reactie omdat de pogingen om te voedén tot nu toe voor de baby onplezierig zijn verlopen. Adviezen: • Eerst de baby kalmeren. • Ontspannen, d.m.v. schommelen, wiegen. • Onderzoek of de moeder zich op haar gemak voelt en in een ontspannen houding zit of ligt. • Wees zeer voorzichtig, beweeg langzaam, laat de baby de borst pakken. • Ga na of de moeder veel lotion, spray, of zeep gebruikt. Door de geur kon de baby in de war raken waardoor hij de borst afwijst. Tip: Als u met de adviezen in deze notitie er als begeleider en ouder niet uitkomt, neem dan contact op met Borstvoeding Natuurlijk (zie adreslijst blz. 23) Voor informatie over aanlegproblemen: punt 3.1 blz. 76 t/m 82 3.7 Houdingen van de moeder en de baby tijdens het voeden Algemeen In alle houdingen heeft de baby een houding waarbij de heupen en de romp een hoek van 90 graden met elkaar maken. Belangrijk Een vrouw moet altijd die houding zoeken, die door haarzelf als prettig ervaren wordt. Het wisselen van houding doet steeds andere melkgangen stimuleren en leegdrinken. De omgeving moet rustig en ontspannen zijn. 1. Liggend voeden • Let erop dat de schouder van de moeder onder het kussen komt te liggen. • Let erop dat de moeder helemaal op de zij draait, steun haar dan met een kussen in de rug. • Let erop dat de baby ook helemaal op de zij ligt. • Altijd de tepel en het mandje in het verlengde van elkaar • Als de baby, wanneer deze aanligt met de knietjes naar de buik van de moeder toe ligt, dan is het neusje automatisch vrij (behalve bij enorm gestuwde of grote borsten.) 2. Zittend voeden • Tepel en mandje liggen in het verlengde van elkaar • Buikje van de baby ligt tegen de buik of borst van de moeder. • Zorg dat de baby goed gesteund wordt en niet gaat hangen aan de tepel. • Het achterhoofd en de ruggenwervels van de baby liggen in één lijn. • Maak eventueel gebruik van een kussen waarop de baby wordt gelegd of laat de moeder de knieën iets optrekken (alleen als dat een ontspannen houding is).

3. Rugbyhouding (of bakerhouding) Doel: De andere melkgangen belasten en leegdrinken, b.v. bij stuwing of teveel melk, bij tepelkloven of bij een buikwond van de moeder (sectio.). • De benen van de baby wijzen onder de arm van de moeder. • Verder: zie zittend voeden. 4. Doorgeschoven rugby houding. De baby rust met het hoofd/nek in de hand van de moeder, waardoor goede sturing mogelijk is. De baby rust in de rechterhand van de moeder en drinkt aan de linkerborst. (of rust in de linkerhand van de moeder en drinkt aan de rechterborst.) . De baby ligt dicht tegen de moeder aan, het hoofdje iets achterover gebogen. Een effectieve houding bij problematisch aanleggen en voor kleine baby’s. 3.8 De baby van de borst nemen In principe laat een baby vanzelf los na voldoende gedronken te hebben. Het volgen van een opbouwschema bij de start van borstvoeding om pijnlijke tepels te voorkomen is een achterhaald advies. In sommige situaties moet de baby van de borst worden genomen bijvoorbeeld: • als het voeden pijn doet • als een baby de borst vast blijft houden zonder te drinken • als een baby op de tepel sabbelt • als elke voeding langer dan 20-30 minuten duurt • als de moeder dit wenst Doel: Het voorkomen van pijnlijke tepels. Advies: Laat de moeder haar pink in de mondhoek van de baby brengen zodat het vacuüm wordt opgeheven, waardoor de baby de tepel loslaat. 3.9 Bijvoeden in de eerste dagen Definitie bijvoeding volgens WHO: ‘Alles, dus ook water, wat er aan het kind wordt aangeboden naast de borstvoeding is bijvoeding’. • Pasgeborenen krijgen geen andere voeding dan borstvoeding, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie. • Als er bijvoeding op indicatie wordt gegeven, wordt dit met behulp van een lepeltje, cupje en/of fles gedaan in overleg met de verloskundige. • Wanneer de baby met behulp van een fles wordt bijgevoed bestaat het gevaar dat de baby de borst daarna minder goed accepteert (zuigverwarring). Als er een reden is om bij te voeden, dient dit in eerste instantie altijd te gebeuren met afgekolfde moedermelk. Is de melkproductie (nog) niet op gang, dan afhankelijk van de reden om bij te voeden water of zuigelingenvoeding geven. Gebruik voor bijvoeden met zuigelingenvoeding bij voorkeur een partieel gehydrolyseerd product. Een handige regel is: als het nodig is om de baby bijvoeding te geven is er ook een reden om bij de moeder de melkproductie te stimuleren. Voor informatie over afkolven van moedermek: punt 3.5; blz. 100 t/m 106

3.9.1 Vingervoeden Vingervoeden is een techniek waarmee je de baby kunt voeden zonder dat je hem de speen geeft. Door middel van vingervoeden kun je de baby ook trainen om de borst te nemen. Als je met succes borstvoeding wilt geven, is het beter het gebruik van spenen te vermijden tot de melkproductie goed opgang is. Je kunt vingervoeden gebruiken als: • De baby om wat voor reden dan ook de borst weigert, of als de baby aan de borst te slaperig is om goed te drinken. Het kan een paar minuten gebruikt worden voordat de moeder probeert hem aan de borst te leggen. • De baby de borst niet goed in de mond lijkt te kunnen nemen en daardoor dus moeilijk de melk krijgt. • De moeder tijdelijk met de borstvoeding is gestopt (vinger voeden dient dan als hulpmiddel om de baby weer de techniek van zuigen aan de borst te leren) • De tepels van de moeder pijn doen. Een paar dagen vinger voeden geeft de tepels rust zodat ze kunnen genezen. (Goed aanleggen, een baby die op de juiste manier de borst in de mond neemt, helpt meestal beter tegen pijnlijke tepels.) Adviezen: • Zorgvuldig handen wassen. • Het zachte gedeelte van de vinger is naar boven gericht, de nagel ligt dus op de tong. • De baby zuigt de vinger tot het zachte gehemelte. • Vinger voeden dient altijd onder deskundige begeleiding van de kraamverzorgende te gebeuren. Voor informatie over vingervoeden zie punt, blz. 123 Opmerking Vingervoeden dient onder deskundige begeleiding van de kraamverzorgende / verloskundige te gebeuren omdat vinger voeden een interventie is in de mondmotoriek van de baby en dus ook voor zuigverwarring kan zorgen. Als de baby de borst accepteert en bijvoeding is werkelijk nodig is het vaak beter om een borstvoedinghulpset te gebruiken. De moeder dient goed geïnformeerd te worden over de hulpmiddelen die er zijn en over de voor- en nadelen van elk hulpmiddel. Voor informatie kan men terecht bij de verloskundige, bij hulpgroepen voor borstvoeding of een lactatiekundige. Over het algemeen geldt dat bijvoeding niet met een fles gegeven wordt in verband met tepel/speen verwarring. Flessen en (fopspenen) kunnen de juiste techniek van pasgeboren baby’s verstoren. Na een aantal weken neemt dit risico af. De mogelijkheden van alternatieven zijn: • lepeltje • kopje, cupje • vingervoeden • ondersteuningsset voor borstvoeding • fles Maak een keuze in overleg met de verloskundige, bedenk waarom de baby een hulpmiddel nodig heeft. Wat moet deze baby leren? Een baby die moet leren de tong uit te steken is bijvoorbeeld het meest gebaat bij cupfeeding.

3.92 Cupfeeding Cupfeeding is het voeden van een zuigeling met behulp van een kopje. Tong- en mondspieren worden geoefend en de zoek- en slikreflex worden gestimuleerd. Het voeden met behulp van een kopje kost de baby weinig moeite. De ouders kunnen deze techniek snel leren. Adviezen: • Gebruik een 60 cc maat/medicijnbekertje, klein kopje of borrelglaasje. • De rand moet glad en vrij dun zijn. • Sla een omslagdoek om de baby heen, zodat zijn zwaaiende armpjes het kopje niet omgooien. • Houd de baby recht op zittend op schoot. • Het kopje moet halfvol zijn. • Houd het kopje schuin, zodat de melk het mondje van de baby raakt. • Laat het kopje rusten op de onderlip maar oefen er geen druk op uit. • Richt de rand van het kopje op de mondhoeken bij de boven lip • De baby likt met zijn tongetje de melk naar binnen. • Houd het kopje in de juiste positie, haal het niet weg als de baby even ophoudt met drinken. • De baby bepaalt zo zelf het tempo en de hoeveelheid voeding, verslikken komt zo amper voor. Voor informatie over cupfeeding punt 4.3, blz. 119 3.10 Het wegen van de pasgeborene De nationale regelgeving van de inspectie voor de Gezondheidszorg adviseert drie ijkpunten: 1. pasgeborenen kort na de geboorte wegen 2. één keer wegen gedurende de eerste week 3. één keer wegen gedurende de tweede week Na de partus of bij thuiskomst van het gezin uit het ziekenhuis wordt er i.o.m. de huisarts of de verloskundige bepaald of er een weegschaal moet komen. Mocht je tijdens de eerste zorgdagen twijfels hebben over de voeding en de groei adviseer dan het gezin om een weegschaal te regelen. Het gezin is zelf verantwoordelijk voor het aanwezig zijn van een weegschaal. • Bij een gezond kind zijn er voldoende observatiemogelijkheden om te beoordelen of het kind goed groeit. • Routinematig voor en na de voeding wegen raden wij beslist af, het is geen goede maat voor de voedselinname. ook blijkt het indirect een nadelige invloed te hebben op de borstvoeding.

4.1 Stuwing Stuwing kan optreden rond de derde dag en zevende dag na de bevalling. Bij stuwing onderscheidt men bloed- en melkstuwing. • Bloedstuwing is een fysiologische reactie op de melkvorming ten gevolge van een versterkte doorbloeding van de weefsels. Door de borsten te behoeden voor een plotselinge afkoeling en door frequent te voeden worden problemen voorkomen. • Melkstuwing treed op als het mechanisme van vraag en aanbod ontregeld is. het aanbod is groter dan de vraag. Een lichte melkstuwing die ongeveer 3 tot 5 dagen na de bevalling optreedt, is een normaal verschijnsel dat gepaard gaat met een verhoogde gevoeligheid van de borsten en eventueel een lichte temperatuursverhoging. Adviezen: • De baby vaak en goed aanleggen. • Zorg voor goed aanleggen en wisselende houdingen van de baby. • Draag een stevige b.h. (zonder beugel) of maak eventueel een luier-b.h. • Gebruik warme kompressen voor de voeding en koude kompressen tussen de voedingen in. Voor informatie over stuwing: punt 2.5 blz 63 t/m 65 4.2 Te veel borstvoeding Te veel voeding is een normaal verschijnsel na de stuwing. De hoeveelheid voeding past zich vanzelf aan. Overmatige melkproductie geeft vaak lekkende borsten, maar lekkende borsten geeft niet automatisch aan dat er een overmatige melkproductie is. De signalen: • De baby kan een gedeelte van de voeding terug spugen. • De baby kan buikkrampen krijgen. • De baby kan onrustig drinken. • De baby heeft veel natte luiers en dunne lichtgroene ontlasting. • De baby drinkt de hele dag, maar groeit desondanks slecht. Dit ontstaat doordat de baby te weinig vetrijke achtermelk krijgt. Adviezen: • Afkolven is geen oplossing en wordt alleen gedaan op indicatie van de verloskundige. • Regelmatig voeden is van belang, maar niet vaak tussendoor voeden om het kind te troosten. • Eventueel één borst per keer geven. Desnoods binnen drie uur dezelfde borst aanbieden. • Goede steun d.m.v. stevige niet knellende b.h. (luier-b.h.) • Het is raadzaam voor de moeder om venkelthee of anijs en andere borstvoedingsstimulerende middelen te vermijden. • De kompressen in de b.h. regelmatig verschonen. • Liggend voeden, het teveel aan melk kan weglopen. • De baby regelmatig laten boeren, vooral als je de melk naar binnen hoort klokken. • De baby kan het te veel aan voeding terugspugen. Dit is niet zorgwekkend als de baby voldoende plast, groeit, niet teveel afvalt, actief is, een goede temperatuur en huidturgor heeft. • De moeder kon naar behoefte drinken, minder vochtopname heeft weinig effect op de melkproductie. Voor informatie over te veel voeding: blz. 97t/m 99

4.3 Te weinig borstvoeding De signalen: • Er zijn te weinig natte luiers. • De baby is niet tevreden. • De baby komt niet aan. • De baby is te zoet/ te sloom. • De baby valt vaak in slaap tijdens de voeding of laat tepel los. De oorzaken: • De moeder voedt onvoldoende vaak. • Er is niet goed aangelegd waardoor de baby niet effectief drinkt. • Er wordt te korte tijd gevoed, hierdoor mist de baby de vetrijke achtermelk. • Er is geen goede toeschietreflex door spanning. • Door het groeien van de baby is er behoefte aan meer voeding. • De conditie van de moeder is niet goed. • De moeder gebruikt teveel koffie en/of rookt teveel. Adviezen: • De baby goed en vaker aanleggen. (gedurende twee of drie dagen om de twee uur) • Beide borsten per keer laten geven. Ga pos over op de tweede borst als de baby dit aangeeft. • Zorg voor veel huidcontact tussen moeder en kind en laat hen zoveel mogelijk dicht bij elkaar, om de werking van prolactine en oxitocine te versterken. • Om de melkproductie te verhogen kon enige dagen “‘wisselvoeding” toegepast worden; per voeding vier borsten geven. Daarbij wisselen van borst zodra de baby iets minder interesse lijkt te hebben. • De baby zonodig wakker maken voor de voeding. • De moeder genoeg laten drinken, dit is 1,5 á 2 liter vocht, is 1 longdrink glas vocht per borstvoeding extra. • De moeder moet voldoende rust nemen. • De moeder moet gezonde en afwisselende voeding nemen. • Bijvoeden van de baby alleen op indicatie. Eventueel kan men tijdelijk tijdens het aanleggen syntocinon neusspray (oxytocine) gebruiken (op recept te verkrijgen via huisarts of verloskundige) Dit kan de vicieuze cirkel van te weinig melk, bezorgdheid, spanningstrage toeschietreflex doorbreken. Het gebruik is meestal van korte duur. Stille ondervoeding aan de borst Sommige kinderen komen niet goed aan omdat ze een uitzonderlijke hoge energiebehoefte hebben of om onduidelijke redenen het niet lekker doen, een situatie die gemakicehjk kan leiden tot een problematisch “niet gedijen” of stille ondervoeding. Voor informatie over te weinig voeding en stille ondervoeding: punt 3.4, blz. 93 t/m 96

4.4 Ingetrokken of platte tepels Vrouwen met platte of ingetrokken tepels moeten extra ondersteund worden bij het geven van de borstvoeding. Er kun met platte of ingetrokken tepels prima gevoed worden. Er wordt immers borstvoeding gegeven en geen tepelvoeding. Adviezen: • Bij het aanleggen zorgen voor een goede houding van de moeder. • De moeder kan de borst zonodig iets vormen in plaats van alleen te steunen. Moeder plaatst de vingers achter het tepelhof, zodat de baby voldoende tepelhof in de mond kan nemen. • Tijdens het aanleggen wat voeding uit de tepel drukken. • Zorg voor een wakker en ontspannen kind. • Tijdens het kraambed een kwartiertje voor de voeding de borstschelp of melkschijf gaan dragen. • Als er sprake is van een goede en een minder goed gevormde tepel, dan altijd eerst aan de minder goede kant beginnen. • Kort voorkolven om de tepel iets naar voren te halen, de toeschietreflex komt zo ook sneller. • Probeer het gebruik van hulpstukken zoals een tepelhoedje zoveel mogelijk te voorkomen. Hoewel het op korte termijn een oplossing lijkt, kan het gebruiken van een tepelhoedje op langere termijn tot problemen leiden, zoals zuigverwarring of verminderde groei. Het advies is om vaker aan te leggen en zo snel mogelijk zonder tepelhoedje (ook in verband met de hygiëne) te voeden 4.5 Pijnlijke tepels en tepelkloven De eerste dagen heeft praktisch elke moeder wel eens last van pijnlijke tepels. Bij goed aanleggen ligt de tepel veilig tussen de tong en het achterste zachte gedeelte van het gehemelte. Pijn en/of beschadiging van de huid ontstaat wanneer op de verkeerde plaats druk wordt uitgeoefend. Opmerking: Bij pijn niet dapper doorvoeden, maar opnieuw aanleggen! Algemene oorzaken: • De grote zuigkracht van de baby. • Een gevoelige huid. • Verkeerd aanleggen van de baby. • Huidirritatie door overgevoeligheidsreactie op crème, zoogkompressen of wasmiddelen. • Specifiek: Candida infectie; kan ook al optreden in de kraamtijd. Bespreek hoe te handelen wat betreft de borstvoeding.

Adviezen: • Goed aanleggen (zie hoofdstuk 3.6: de technieken bij het aanleggen) • Begin met voeden aan de minst pijnlijke kant (dit max. 24 uur i.v.m. gevaar borstontsteking). • Niet minder laten voeden, beter is het om vaker en korter aan te leggen, dan is de baby minder hongerig en zal wat rustiger aan de borst trekken. • De baby de tepel goed in de mond laten nemen. • De baby aanleggen in een andere houding( bijvoorbeeld de bakerhouding) zodat de pijnlijke kant van de tepel minder belast wordt en zo sneller kan genezen. • Na de voeding de tepel goed laten drogen, moedermelk laten indrogen (niet bij spruw!) • Bij bloedende kloofjes doorvoeden. Het kan geen kwaad als de baby bloed binnen krijgt. Leg aan de moeder uit dat dit te zien kan zijn als baby wat voeding terug geeft. • Een dun laagje zalf op de tepel smeren voor de nacht (gezuiverde lanoline) in overleg met de verloskundige. (let op: teveel zalf maakt de tepel week en kan juist tepelkloven veroorzaken)

Oorzaken

Adviezen

Pijn/wondje/blaar op het topje van de tepel

Pijn/wondje op de plaats waar de tepel en tepelhof in elkaar overgaan

Pijn/wondje aan de onderkant van de tepel

Pijnlijke tepels die er nu de voeding wit uitzien

Dit ontstaat door wrijving tegen het verhemelte van de baby, omdat de tepel van de moeder naar boven gericht in de mond ligt. Oorzaak * Houding van de moeder (onderuitgezakt, tepel wijst naar boven) * Borst wordt ingedrukt aan de bovenkant * Lichaamsbouw

* De baby zuigt alleen op de tepel. * Tepelhof is gespannen door stuwing.

Een mogelijke oorzaak van pijn aan de onderkant van de tepelhof is wrijving met onderlip van de baby, omdat hij de onderlip naar binnen zuigt.

De bloedtoevoer is verminderd, de tepel is in de knel gekomen

* Letten op lichaamshouding en het steunen van de borst * Steun met de hand de onderkant van de borst, hierdoor wijst de tepel minder naar boven,

* Baby prikkelen door mondje wijd open te doen: onderlipje kietelen, tegen het kinnetje duwen, *Pas als mondje goed open is, de baby dicht naar de borst toe trekken, kin tegen borst.

* Wachten op wijd open mondje. * Trek, als de baby zijn onderlip naar binnen zuigt tijdens de voeding, (herhaaldelijk) de onderlip voorzichtig naar buiten.

* Voorzichtige massage van de tepel na voeding * Zorgvuldig aanleggen. * Een andere houding kiezen * De borst na de voeding afdekken(warm houden)

4.6 Dreigende borstontsteking en borstontsteking Bij een dreigende borstontsteking is het beleid erop gericht om door te gaan met borstvoeding en een borstontsteking te voorkomen. Bij een borstontsteking is het beleid erop gericht om genezing te bewerkstelligen en door te gaan met borstvoeding. Bij een (dreigende) borstontsteking moet de verloskundige of huisarts op de hoogte worden gesteld. Zij! hij is verantwoordelijk voor het behandelplan. Oorzaken van een dreigende borstontsteking kunnen zijn: • Een verstopt melkkanaaltje • Te volle borsten • Spruw van de baby • Een andere infectie van buitenaf • Oververmoeidheid • Plotselinge en/of sterke afkoeling van de borsten, waardoor kramp in de melkkanalen optreedt Symptomen: • Een pijnlijke, harde plek die niet verdwijnt na de voeding. • De huid ziet vaak rood en voelt warm aan. • Soms een lichte temperatuursverhoging bij een dreigende borstontsteking. • Als de ontsteking van de borst doorzet heeft de kraamvrouw vaak flinke koorts, rillerig en heeft last van pijnlijke spieren. Adviezen om te voorkomen dat een dreigende borstontsteking doorzet: • Neem rust. • Warmte toedienen voor de voeding en tussen de voeding en door (droge warme doeken of een warmwaterzak). Warmte verwijdt de melkklieren. • Voed vaker. • Voed eerst uit de pijnlijke borst, kin in de richting van de pijnlijke plek, de tong brengt de melkstroom goed op gang. • Voed minstens 10 minuten na de toeschietreflex. • Masseer de vaste plek in de richting van de tepel tijdens de voeding. • Sla geen voeding over. • De borsten goed leeg laten drinken. • Zorg voor een goede hygiëne (handen wassen). • Druk op de borst vermijden, geen knellende kleding. • Niet stoppen met borstvoeding! Opmerking: Als we een slechte doorstroming beschouwen als belangrijkste oorzaak van het probleem dan vormen de volgende maatregelen een logische preventie: • Regelmatig en lang genoeg voeden. • Zorgvuldig aanleggen, zodat het kind de borst effectief kon legen. • Voeden in wisselende houdingen, zodat de baby alle melkkanaaltjes goed bereikt. • Zware borsten enigszins oplichten tijdens de voeding. • De doorstroming van de voeding niet belemmeren; dit gebeurt gemakkelijk door een te strakke of omhoog geschoven bh, of door de gewoonte het neusje vrij te houden. • Gebruik van tepelhoedjes vermijden. Voorinformatie over borstontsteking: punt 3.2 blz. 83

4.7 Darmkrampjes Symptomen: • De baby huilt veel, trekt knieën tegen de buik. De baby is niet te troosten. • De ontlasting is vaak dun, schuimig en groen. • Kolieken (darmkrampjes) komen zowel bij kunstvoeding als bij borstvoeding voor. Oorzaken: • Een krachtig samentrekken van de darmspieren. • Veel lucht binnen krijgen tijdens het voeden. • Teveel aan voeding krijgen. • Overmaat van prikkels uit de omgeving. • Allergische oorzaken. Adviezen: • Veel lichaamscontact, dit geeft een gevoel van geborgenheid. • Warme doek op de buik (bijv. katoenen luier of navelbandje). • Extra laten boeren. • Wieg en of de baby in buikligging op de arm dragen. • In een draagdoek voeden, dragen. • Aan de moeder: ongeveer 3 a 4 kopjes venkelthee per dag drinken (is niet bewezen dat dit helpt) Indien er teveel borstvoeding aanwezig is geen venkelthee drinken, i.v.m. de stimulerende werking van borstvoeding.

HOOFDSTUK 5: BORST VOEDING IN BIJZONDERE SITUATIES 5.1 Borstvoeding bij een tweeling • Het zelf voeden van een tweeling is goed mogelijk. De hoeveelheid tijd is meestal een groter probleem dan de hoeveelheid voeding. • Het systeem van vraag en aanbod zorgt in principe voor voldoende melkproductie. Adviezen: • Goede informatie en voorbereiding tijdens de zwangerschap. • Voldoende rust/slaap voor de moeder. • Extra letten op vochtgebruik en eten van de moeder. • Geef in eerste instantie allebei de baby’s de borst om de melkproductie op peil te krijgen en om aanleg problemen te voorkomen • Als dit voor de moeder niet vol te houden blijkt, ga later eventueel over op afwisselend borst- en kunstvoeding; hierbij blijft de kans bestaan op borstweigeren. • Eventueel voor ‘s nachts de melk na de ochtendvoeding afkolven en dit eventueel door de partner ‘s nachts laten geven • Voed de baby’s eerst om de beurt om het aanleggen goed onder de knie te krijgen • Later is het mogelijk om beide baby’s tegelijkertijd te voeden (is tijdbesparend). • De baby’s kunnen per voeding of per dag van borst wisselen. Dit geeft een gelijkmatige stimulatie van de borstvoeding. Houdingen: 1. Rugbyhouding (geschikt voor kleine baby’s.) 2. Kruishouding, de beentjes van de baby’s wijzen naar elkaar toe (meer geschikt voor baby’s van een week of zes die flink kunnen zuigen). 3. Parallelhouding, de beentjes van beide baby’s wijzen in dezelfde richting. Voor informatie zie tweeling: punt 4.5 blz. 132 5.2 Borstvoeding bij een couveusebaby • Het is goed mogelijk om aan couveusebaby’s (te vroeg geboren of zieke baby’s) borstvoeding te geven. Te vroeg geboren baby’s hebben in hun voeding meer eiwit, minder vet en meer mineralen nodig. • De moedermelk van moeders van te vroeg geboren baby’s is precies goed van samenstelling. Het bevat bovendien meer calorieën dan “rijpe” moedermelk. • Op de couveuseafdeling hanteert men soms andere voedingsvoorschriften, andere voedingstijden en andere regels over bijvoeden. Dit wordt per kind door de kinderarts bepaald. Het op gang brengen van de borstvoeding • Begin zo snel mogelijk na de bevalling met het geven van borstvoeding, Indien zelf voeden niet mogelijk is begin dan direct met kolven. • Na het geven van borstvoeding, als de baby niet goed of lang genoeg aan de borst heeft gedronken, wordt er soms nog gekolfd om de borsten goed leeg te maken en om de aanmaak van melk te stimuleren. • Bedenk dat de moeder zoveel moet kolven als voor een voldragen baby nodig is. Dus niet een klein beetje omdat haar baby op dat moment niet meer nodig heeft. De eerste weken volop melk produceren, betekent meer melk op langere termijn.

5.3 Borstvoeding na een keizersnede Na een keizersnede is het zeer goed mogelijk om borstvoeding te geven. Soms verloopt de start wat moeilijk maar na enige tijd zullen moeder en kind voldoende ervaring hebben opgedaan om te genieten van borstvoeding. De vele goede eigenschappen van borstvoeding voor moeder en kind kunnen na een keizersnede belangrijk zijn. Het drinken van de baby aan de borst zorgt ervoor dat de baarmoeder goed samentrekt, wat bijdraagt tot een spoedig herstel van de moeder. Advies: Van belang is een goede houding en ondersteuning tijdens de voeding. Houdingen om te voeden: • Liggend: buik tegen buik Moeder en kind liggen beiden op hun zij, met de builcen naar elkaar toe en een plat kussen Daartussen om de operatiewond te beschermen. • Zittend: Rugby/bakerhouding De moeder zit rechtop een stoel of in bed met een kussen onder de arm. De baby ligt op zijn rug op dit kussen met zijn hoofdje ter hoogte van de borst. De beentjes zijn in de heupen gebogen en de billen of beentjes raken de achterkant van bed of stoel. Moeders hand steunt de baby in de nek. • Zittend: de Madonna- of wiegehouding De moeder zit rechtop in bed of op de stoel. De baby ligt met zijn buik naar haar buik gericht op een of twee kussens op haar schoot. Moeder houdt hem met haar arm om zijn rug vast en heeft met de hand zijn billetjes of dijbeentje vast • Maak gebruik van extra kussens om de moeder goed te ondersteunen tijdens de voeding. Bij zittend in bed aanleggen van de baby is het belangrijk dat de benen gebogen zijn en niet wegglijden. Maak eventueel gebruik van een voetenbankje of iets dergelijks. Voor informatie over een sectio:punt4i blz. 110 5.4 Borstvoeding bij een baby met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet • Wanneer een baby geboren wordt met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet is borstvoeding geven vaak wel mogelijk. Het kind moet kunnen drinken zonder te veel lucht naar binnen te krijgen. • Voor specifieke informatie hierover verwijzen wij naar de Schisisvereniging (zie adreslijst) of het schisisteam in het ziekenhuis. Voor informatie over schisis: punt 4.6 blz. 137 t/m 138

5.5 Borstvoeding bij prematuren, dysmaturen en zware zuigelingen 5.5.1 Prematuren Het geven van borstvoeding is belangrijk om de volgende reden: Moedermelk van moeders van te vroeg geboren baby’s bevat een groot aantal, voor het premature kind belangrijke stoffen (zoals bacterie- en virusremmende stoffen en antistoffen) welke aan kunstmatige voeding niet kunnen worden toegevoegd. De vetzuursamenstelling is belangrijk voor de ontwikkeling van de hersenen. • Borstvoeding is aangepast aan de behoefte van het kind. Dat betekent voor kinderen die prematuur geboren zijn, dat de moedermelk is aangepast. Dit geldt voor een premature geboorte van minder dan zes weken. Daarnaast kan een aanvulling met een moedermelkfortifier nodig zijn. • Na een zwangerschapsduur van 34 weken is een baby in staat te zuigen en te slikken. • Oefenen aan de borst kon de rijping van dit ontwikkelingsproces bevorderen. 5.52 Dysmaturen Ook bij dysmature baby’s is de eerste moedermelk (colostrum) heel belangrijk. Al krijgt de baby hiervan maar een paar milliliter. De antistoffen beschermen de baby tegen allerlei infectieziekten. Door de baby dicht bij de moeder te leggen leert zij te zien wanneer de baby weer behoefte heeft aan voeding. Adviezen De baby moet tenminste iedere twee uur worden aangelegd. Wanneer de moeder niet meer het bed houdt, is buidelen (kangoeroemethode) aanbevolen. Goede observatie van de baby is belangrijk. Aandachtspunten hierbij zijn: • afvallen van de baby • Actief en alert gedrag • Tonus van de spieren • Wijze van huilen • Aantal natte luiers Voor informatie over prematuriteit: punt 4.4 blz. 126 t/m 131 5.5.3 Zware Zuigelingen Zware zuigelingen zijn kinderen met een geboortegewicht hoger dan 4250 gram. Er bestaat een grotere kans op een hypoglycaemie bij zware baby’s, vooral bij baby’s van moeders met diabetes en moeders met een latente zwangerschapsdiabetes. Hypoglycaemie kan ontstaan door een sterke verlaging van het geboortegewicht, waardoor de bloedsuikerspiegel te laag wordt. Door de baby na de geboorte binnen het uur aan de borst te leggen krijgt het colostrum binnen. Colostrum is rijk aan eiwitten en koolhydraten. Veelvuldig aanleggen (vaak, kort en een beetje drinken) voorkomt te sterke glucose schommelingen.

HOOFDSTUK 6: BORST VOEDING OP DE LANGE TERMJJN 6.1 Afkolven en bewaren van moedermelk Aangezien het afkolven van moedermelk nogal eens wenselijk is wordt bij iedere moeder aandacht besteed aan het afkolven en het bewaren van moedermelk. Algemeen: Afkolven is het verwijderen van melk uit de borst op een andere manier dan door drinken van de baby. Afkolven is bedoeld voor het op gang brengen en in stand houden van de melkproductie . Redenen voor het afkolven van moedermelk kunnen zijn: • Te weinig voeding waardoor extra kolven als stimulans kan dienen. • De baby ligt in de couveuse • De moeder gebruikt (tijdelijk) medicijnen die schadelijk kunnen zijn voor de baby. • Wanneer de moeder een operatie onder algehele narcose moet ondergaan en de borstvoeding al op gang is (dan 24 uur kolven). • De moeder gaat buitenshuis werken en kan tussentijds niet zelfde baby voeden. • De moeder wil even weg waardoor ze een voeding niet zelf kon geven. Adviezen: • Afkolven kan op ieder moment van de dag die voor de moeder geschikt is. Het kan voor of tussen de voedingen door als er een voorraad moedermelk gemaakt moet worden. • Het meest geschikte tijdstip von afkolven is na de ochtendvoeding, er is dan meestal nog voldoende voeding over. • Belangrijk bij het kolven is dat dit op een plek gebeurt waar de moeder zich kan ontspannen. Ook bij het kolven is het belangrijk dat de melk toeschiet. • Hulpmiddelen kunnen zijn: foto van de baby, rustige omgeving, rustige muziek, wannte. • Als de baby niet optimaal zelf kan drinken, kan de moeder haar barsten nakolven, om zo een voorraadje op te bouwen, de kans op stuwing te verminderen en de borstvoeding te stimuleren. • Voor meer informatie zie folder 8 en 9 van Borstvoeding Natuurlijk. Methoden van kolven van borstvoeding • Met de hand. • Met de handkolf • Met een elektrische kolf. Hoe vaak kolven • Om de borstvoeding op gang te brengen moet er net zo vaak gekolfd worden als de vrouw anders borstvoeding zou geven. Het streven is zes tot acht keer per dag. Hoe lang kolven • Ga door met kolven zolang het lekker gaat. Kolf, als de melkstroom goed op gang is, totdat de melk niet meer stroomt. Zet daarna het kolven voort aan de andere borst. • Ook hier geldt het principe van vraag en aanbod.

Ook bij afkolven is het belangrijk dat de melk toeschiet, hiervoor gelden dezelfde adviezen als bij borstvoeding. Help de moeder om op een positieve manier tegen kolven aan te kijken. Het oproepen van de toeschietreflex: • In een rustige omgeving verblijven waar men goed kun ontspannen. • De borst masseren met een schone warme hand. • Aan het kind denken, naar een foto kijken of ruiken aan een knuffeltje of door het kind gedragen kleertjes • Het leggen van warme kompressen op de borsten. • Voorover gaan staan en de borsten schudden kan ook helpen Voor informatie over liet afkolven van moedermelk punt 3.5 blz. 100 t/m 706 Het bewaren van afgekolfde melk Afgekolfde moedermelk kan worden bewaard in schone kunststofbakjes, speciale borstvoedingszakjes of flesjes. Het is belangrijk de bakjes en flesjes van te voren goed met heet water schoon te spoelen. Gebruik voor het bewaren van moedermelk voor zieke, heel jonge of premature baby’s bij voorkeur gesteriliseerde flesjes. In de koelkast: • Zo snel mogelijk in de koeilcast plaatsen, voorzien van datum en tijd (en naam). Bewaar de melk niet in de deur, maar achterin de koelkast, zodat de koeling ook bij het openen van de koelkast optimaal blijft. Dit i.v.m temperatuurschommelingen. In de vriezer: • Indien moedermelk langer dan drie dagen moet worden bewaard, kan de melk het beste zo spoedig mogelijk na het kolven worden in de diepvries of het vriesvak van een koelkast met vier sterren. • Het invriezen kan ook gedaan worden in plastic bakjes/zakjes van ijsklontjes. Temperatuur en bewaartijden Bij onderstaande tijden en temperaturen is uitgegaan van een goede, schone, stofvrije verpakking. Verse moedermelk kamertemperatuur 6 tot 10 uur Verse moedermelk koelkast maximaal 72 uur Moedermelk vrieskast koelkast tot 2 weken Moedermelk kleine vriezer die vaak open en dicht gaat 3 tot 4 maanden Moedermelk diepvries constant max. -18C 3 tot 6 maanden Ontdooide moedermelk koelkast binnen 24 uur Ontdooide moedermelk kamertemperatuur zo snel mogelijk gebruiken

Ontdooien van ingevroren moedermelk • Langzaam ontdooien in de koelkast verdient de voorkeur. • Als de moedermelk toch snel moet worden ontdooid kan dat gebeuren onder een stromende kraan die langzaam van koud naar warm water word gedraaid. Nooit ontdooien onder een hete kraan: hierdoor worden de antistoffen onwerkzaam. • De voeding niet op kamertemperatuur ontdooien. • In de koelkast kun de ontdooide moedermelk nog ongeveer negen uur bewaard worden. Opwarmen van moedermelk • Warm de voeding voorzichtig op tot 30-35c. Au bain marie (in een pannetje met warm water) is hier een goede methode voor. Laat de temperatuur niet boven de 50c komen, omdat er dan verlies aan antistoffen en voedingsstoffen optreedt. Controleer altijd de temperatuur van de melk met een druppeltje op de binnenkant van de pols. • Het gebruik van een magnetron wordt ontraden bij het ontdooien van moedermelk. • Bij gebruik van een magnetron kunnen beschermende stoffen en eiwitten in kwaliteit achteruitgaan. Dit geldt vooral als de temperatuur van de moedermelk te hoog wordt, hetgeen bij gebruik van de magnetron niet uitgesloten is. 6.2 De regeldagen • Bij regeldagen is het beleid er op gericht om de hoeveelheid Moedermelkweer aan te passen aan de behoefte van de baby. • De baby heeft zogenaamde regeldagen, waarop het zijn totale voedingsschema aanpast aan de toegenomen vraag. • Regeldagen vinden meestal plaats rond de 10 tot 14 dagen, rond 6 weken en rond de 3 maanden. • De baby huilt veel en is onrustig. • De baby komt dan soms ook weer ‘s nachts voor een voeding. Adviezen: • Voeden op verzoek! • Hoe vaker gevoed wordt, des te eerder is de melkproductie weer aangepast aan de voedingsbehoefte van de baby. • Neem de tijd en de rust. Geef de moeder uitleg over de tijdelijke situatie en stel haar gerust. 6.3 Borstvoeding zonder bijvoeding • Voedingskundig gezien en uit oogpunt van lichamelijke en emotionele ontwikkeling is het niet nodig om een zuigeling die borstvoeding krijgt en goed groeit voor de zesde maand bijvoeding te geven. • Onder bijvoeding verstaan we alles wat naast borstvoeding wordt gegeven (ook water e.d.) • Het geven van bijvoeding kan de borstvoeding doen teruglopen.

6.4 Afbouwen van de borstvoeding • Het afbouwen van de borstvoeding vindt bij voorkeur geleidelijk plaats op het moment dat het kind er aan toe is en/of de moeder het wil. • Het eerste halfjaar heeft de baby voldoende aan borstvoeding alleen. Het consultatiebureau zal de ouders adviseren hoe geleidelijk overgegaan kan worden op vaste voeding. • De productie van de borstvoeding zal dan geleidelijk afnemen. Adviezen: • Neem de tijd om de voeding geleidelijk af te bouwen • Afhankelijk van de hoeveelheid voeding kan als richtlijn 1 voeding per week minder gelden. Hanteer dit schema niet te strak. • Verdeel het aantal voedingen zo evenwichtig mogelijk over het etmaal • Soms kan medicatiegebruik een reden zijn om niet zelf te voeden. Er moet altijd bekeken worden of er een veilig ander middel voorhanden is. • Afkolven kun een tijdelijke oplossing zijn. 6.5 Algemene voedingsrichtlijnen voor een moeder die borstvoeding geeft De onderstaande hoeveelheden voedingsmiddelen vormen een basis voor een goede voeding voor vrouwen die borstvoeding geven. Hierbij zijn de tussendoortjes buiten beschouwing gelaten. Voedingsmiddelen Brood Aardappelen Groente Fruit Melk en melkproducten Kaas Vlees, kip, vis, ei en vleeswaren Halvarine, margarine Vocht

Hoeveelheden per etmaal 6- 7 sneden (210 - 245 gr) 4- 5 stunts 4 grote lepels (150 - 200 gr) 2 stuks (200 gr) 3-4 glazen (450 - 600 cc) 1 -2 plakken (20 -40 gr) 125 gram 50 gram 2 liter

• In aanvulling hierop is een vitamine D-preparaat nodig in een zodanige hoeveelheid dat per dag 10- 12,5 mg. Vitamine D wordt gesuppleerd (= 400 - 600 LE.). • De hierboven genoemde hoeveelheden voedingsmiddelen leveren ongeveer de aanbevolen hoeveelheid eiwitten, vitamines en mineralen, maar niet de benodigde hoeveelheid energie. Dit betekent, dat de moeder zelf kan kiezen op welke wijze ze in de resterende hoeveelheid energie wil voorzien. • Hiervoor kunnen in aanmerking komen de voedingsmiddelen die de maaltijd aanvullen, zoals zoet beleg, sausjes en dergelijke, maar ook producten die veel tussendoor worden gebruikt, zoals koek, frisdranken, hartige versnaperingen. • Ook kan er meer van de hier boven genoemde voedingsmiddelen worden gebruikt. • De moeder afraden een sterk vermageringsdieet te volgen tijdens de lactatieperiode omdat afvalstoffen die in het lichaamsvet zijn opgeslagen bij verbranding vrijkomen en in de moedermelkterecht komen.

6.6 Voedingsrichtlijnen tot het stimuleren van de borstvoeding • Om de borstvoeding te stimuleren is volwaardige voeding, voldoende vocht en rust heel belangrijk. • Daarnaast kun gebruik gemaakt worden van: - Havermout - Anijszaad - Melk (niet meer dan 0,5 liter) - Boekweitzaad, gemalen - Komijnzaad, gemalen - Venkelthee - Noten, (paranoten, cashewnoten) Opmerking Deze hulpmiddeltjes berusten waarschijnlijk op het placebo principe maar kunnen voor sommige moeders het zelfvertrouwen vergroten. Het allerbelangrijkste advies bij het stimuleren van borstvoeding is: Goed en vaak aanleggen. Daarnaast is rust, voldoende vocht en volwaardige voeding belangrijk. 6.7 Vitamines voor een baby bij borstvoeding Een baby die borstvoeding krijgt heeft extra vitamine K en D nodig. Vitamine K Geadviseerd wordt alle pasgeborenen in de eerste uren na de geboorte 1 mg. vitamine K te geven. Zuigelingen die geheel of grotendeels met borstvoeding gevoed worden moeten vanaf de 2e week t/m de 3e levensmaand 25 microgram vitamine K per dag toegediend krijgen. Toedienen altijd per lepeltje. Vitamine A: De hoeveelheid vitamine A is voldoende wanneer borstvoeding gegeven wordt. Vitamine D: volgens het advies van de Nederlandse Voedingsraad is voor zuigelingen de minimaal aanbevolen hoeveelheid vitamine D per dag 400 I.E. In verband met de verminderde resorptie van olie voor de leeftijd van 4 maanden bij voorkeur geen olie, maar op waterbasis. Toediening bij borstvoeding: - Vanaf 2 weken 400 I.E. per dag. - Bij kinderen met donkere huidskleur direct vanaf de geboorte 400 I.E. per dag. 6.8 Roken, alcohol- en medicijngebruik van een moeder die borstvoeding geeft • Het gebruik van alcohol, tabak en cafeïne in extreme mate en andere genotmiddelen tijdens de lactatie dient te worden ontraden, ook medicijnen moeten worden vermeden, tenzij strikt voorgeschreven. • Orale anticonceptie middelen kunnen remmend werken op de borstvoeding. • Lees goed de bijsluiter bij medicatie. • Sommige medicijnen remmen, terwijl andere medicijnen de melkproductie juist stimuleren. • Als de moeder niet kan/wil stoppen met roken dan is het aan te raden de hoeveelheid sigaretten te beperken en het roken uit te stellen tot na de voeding. 6.9 Moedermelk en milieuverontreiniging Borstvoeding is nog steeds de beste voeding voor de zuigelingen, dit ondanks de percentages milieuonvriendelijke stoffen die zijn aangetroffen in moedermelk. Dit is uit onderzoek gebleken (Curmingham AS. et al., Breastfeeding and health in the 1980s. The journal of Pediatrics 118 (5): 659- 666, 1991). Voor informatie over milieuaspecten van babyvoeding: punt 1.6 blz. 38

Aanbevolen literatuur 1. Alles over borstvoeding — Shella Kitzinger Uitgeverij Bakker, Amsterdam, 1980 2. Begeleiding van borstvoeding — Adrienne de Reede 2003 3. Zorg voor borstvoeding - Adrienne de Reede Uitgeverij Nijgh en Van Ditmar, 1992 4. Borstvoeding geven, een antwoord op heel veel vragen - Adrienne de Reede Uitgeverij La Rivière & Voorhoeve, Kampen, 1992 5. Folders Borstvoeding Natuurlijk 1. Borstvoeding? Natuurlijk! 2. Borstvoeding: de eerste weken 3. Pijnlijke tepels. voorkomen en genezen 4. Beginnen met vaste voeding 5. Huilbaby/Koliek 6. Te weinig melk 7. Borstvoeding voor een tweeling 8. Afkolven van Moedermelk 9. Borstvoeding en een baan 10. Moedermelk en milieuverontreiniging 11. Teveelmelk 12. Borstvoeding voor een couveusebaby 13. Borstontsteking 6. Standaarden borstvoeding-NVJG Uitgeverij Bohn Stafleu Van Loghum, 1997

Nuttige adressen Vereniging Borstvoeding Natuurlijk Postbus 119 3960 BC Wijk bij Duurstede tel. 0343-576626 www.vbn.borstvoeding.nl Borstvoedingorganisatie La Leche League Nederland Postbus 212 4300 AE Zierikzee Tel: 0111-413189 www.lll.borstvoeding.nl Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen Postbus 5243 2701 GE Zoetermeer Tel: 079-3290096 of 030-6912847 www.nvl.borstvoeding.nl Stichting Zorg voor Borstvoeding Postbus 2047 2930 AA Krimpen aan de Lek Tel/fax: 0180-520633 www.zvb.borstvoeding.nl Samenwerkende Borstvoeding Organisaties p/a Bermershof 811 5403 WP Uden www.borstvoeding.nl Vereniging Ouders van Couveusekinderen Postbus 1024 2260 BA Leidschendam Tel: 070-386 2535 Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen Gildemark 35 1351 HC Almere Vereniging Keizersnede Ouders Postbus 233 2170 AE Sassenheim Tel: 0252-230772 Geneeskundige Hoofdinspectie Postbus 5406 2280 HK Rijswijk Tel: 070-340578 Schisisvereniging BOSK Ouderwerkgroep Schisis Postbus 3359 3502 GJ Utrecht Tel: 030-245 9090