Borstvoeding in Nederland

TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 269

Borstvoeding in Nederland Mogelijkheden ter bevordering en ondersteuning E.J. Kools, S.A. Reijneveld, C. Thijs*

In dit artikel wordt een overzicht gegeven over borstvoeding in Nederland, de determinanten van het starten en continueren van borstvoeding, en de mogelijkheden ter bevordering en ondersteuning van borstvoeding. In Nederland krijgt slechts een minderheid van de zuigelingen zes maanden borstvoeding volgens de aanbeveling van de WHO. Aanzienlijke gezondheidswinst is nog te boeken door een toename van de duur. Kennis van determinanten is belangrijk voor het ontwikkelen van effectieve interventies om borstvoeding te bevorderen. Nederlandse interventieonderzoeken laten geen grote effecten op de duur van borstvoeding zien. Verbetering van de kwaliteit van zorg vergt een goede ketenzorg. Het is wenselijk nieuwe programma’s te ontwikkelen gebaseerd op bekende determinanten van borstvoeding en andere benaderingen te ontwikkelen en onderzoeken. Monitoring en een goede evaluatie van de resultaten van deze programma’s zijn een vereiste. Trefwoorden: borstvoeding, preventie, gezondheidsvoorlichting, gezondheidsbevordering, zuigelingenvoeding, zuigelingen

INLEIDING Er is overtuigend bewijs dat borstvoeding vergeleken met kunstvoeding beschermt tegen een aantal aandoeningen bij het kind (luchtwegaandoeningen, oorontstekingen en astma, overgewicht en vetzucht), en gepaard gaat met een betere neurologische ontwikkeling met een hogere score op cognitieve testen. Het geven van borstvoeding bezorgt de moeder een lagere kans op premenopausale borstkanker en reumatoïde artritis. De risicoreducties voor de verschillende aandoeningen bedragen steeds enkele tientallen procenten (tot wel 50% bij herhaalde middenoorontsteking).1 Er zijn dus belangrijke gezondheidsvoordelen van borstvoeding voor moeder en kind. Deze gezondheidsvoordelen nemen toe met de duur van borstvoeding. Op grond hiervan adviseert de World Health Organisation (WHO) uitsluitend borstvoeding gedurende de eerste zes levensmaanden. De meerderheid van de Nederlandse moeders start met borstvoeding, maar stopt al binnen drie maanden. Gezien de toenemende gezondheidsvoordelen bij lan*E.J. Kools,1 S.A. Reijneveld,2 C. Thijs3 Oostelijk Zuid-Limburg, ZorggroepThuis, Heerlen 2Universitair Medisch Centrum Groningen, Disciplinegroep Gezondheidswetenschappen, Groningen / TNO Kwaliteit van Leven, Leiden 3Nutrition and Toxicology Research Institute (Nutrim) en Care and Public Health Research Institute (Caphri), Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht, Maastricht

1Jeugdgezondheidszorg

gere borstvoedingsduur, is nog veel gezondheidswinst te behalen door te bevorderen langer borstvoeding te geven naast het bevorderen van het starten. In dit artikel bespreken wij de beschikbare kennis over: de borstvoedingscijfers in Nederland, de risicogroepen en gedragsdeterminanten, de motieven om met borstvoeding te beginnen en om te stoppen met borstDefinities Uitsluitend borstvoeding: borstvoeding, eventueel afgekolfd, eventueel aangevuld met een vitaminesupplement en/of geneesmiddel, zonder enige kunst- of bijvoeding Kunstvoeding: voeding ter vervanging van borstvoeding, zoals ‘gehumaniseerde’ voeding op basis van koemelk of zuigelingenvoeding op basis van soja Gecombineerde voeding: borstvoeding in combinatie met kunstvoeding (in dezelfde periode, bijvoorbeeld dagelijks drie kunstvoedingen en eenmaal borstvoeding) Bijvoeding: voeding (meestal na enkele maanden) naast borst- of kunstvoeding, bijv. fruithapje Peercounseling:2 steun die vrijwel altijd individueel aan moeders wordt gegeven door een vrouw (niet altijd een moeder) die daarvoor een specifieke opleiding heeft gevolgd. Peercounselors kunnen als vrijwilligers werken of kunnen betaald worden en werken onder leiding van de zorginstelling of organisatie die het peerprogramma heeft opgesteld Leken: ervaren borstvoedende moeders die steun geven aan andere moeders, individueel of in groepen, op vrijwillige basis. In Nederland vormen deze groepen een onderdeel van la Leche League en Borstvoeding Natuurlijk. Deze organisaties zorgen voor een opleiding van hoog niveau, voortdurende bijscholing, accreditatie, informatie over borstvoeding, documentatie van alle activiteiten en regelmatige rapportage

tsg jaargang 84 /2006 nummer 5 Borstvoeding in Nederland - pagina 269

TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

voeding of kunstvoeding te introduceren, en de effectiviteit van interventies voor de bevordering van borstvoeding. In de discussie gaan we in op de mogelijkheden voor de bevordering van borstvoeding, de implicaties voor de zorg en voor beleid en onderzoek.

Pagina 270

Kernpunten • In 2005 krijgt een minderheid van de Nederlandse zuigelingen borstvoeding tot zes maanden zoals de WHO aanbeveelt.

Voor dit artikel is de literatuur geactualiseerd tot en met eind 2005. R E S U LTAT E N

Borstvoeding in Nederland In Nederland zijn de afgelopen jaren, na dieptepunten rond 1975 en 1995, de METHODEN percentages borstgevoede We deden een literatuurzuigelingen langzaam • Specifieke aandacht verdienen risicogroepen search van 1) systematische gestegen (Figuur 1). Het zoals laag opgeleide moeders, rokende moeders, reviews van interventiestumerendeel van de moeders moeders met problemen rond de bevalling en dies van bevordering en geeft direct na de geboorte ziekenhuisopname, moeders met een eerste ondersteuning van borstborstvoeding. Sinds 1996 kind, werkende moeders en moeders van voeding (reviews in de betreft dit 70% of meer van Surinaamse afkomst. Database of Abstracts of alle moeders.4,5 In 2005 was dit percentage gestegen tot Reviews of Effects en in de • De enkele Nederlandse interventiestudies laten 79%.6 Tijdens de eerste Cochrane Library, en metaeen zeer beperkt effect zien op de duur van levensmaand vindt er een analyses en systematische borstvoeding. Effectief gebleken buitenlandse sterke daling plaats, aan het reviews in Medline); 2) interventies zijn lang niet altijd toepasbaar in einde van deze maand cohortonderzoeken en Nederland door verschillen in de context. krijgt 54% van de kinderen interventiestudies die in nog uitsluitend borstvoedeze reviews waren • Het is wenselijk nieuwe programma’s te ontwikding. Nog steeds krijgt een beschreven; met toevoeging kelen gebaseerd op bekende determinanten van minderheid van de zuigevan later verschenen borstvoeding en andere benaderingen te onderlingen in Nederland uitsluicohortstudies en intervenzoeken, zoals voorlichting aan jonge kinderen en tend borstvoeding bij drie tiestudies (in Medline); 3) adolescenten en de inzet van peercounseling. en zes maanden (35% studies over gedragsdeterrespectievelijk 25%). Wel minanten van borstvoeding was in 2005 een stijging te (in Medline); 4) onderzoek zien van het percentage op de leeftijd van zes maanden gepubliceerd in Nederland (catalogi en websites van ten opzichte van de jaren daarvoor6 (Figuur 2). Nederlandse universiteiten, instituten zoals TNO, thuisDeze percentages borstgevoede zuigelingen zijn laag in zorginstellingen en netwerken van de auteurs). De resulvergelijking met de Scandinavische landen, Duitsland en taten van deze search vormden de basis voor de secties Italië, landen waarmee ons land wat betreft gezondheidsover borstvoeding in het Nationaal Kompas voor de toestand en zorg vergelijkbaar is. In 1999 kreeg in Volksgezondheid (www.nationaalkompas.nl) en in het Noorwegen 99% van de zuigelingen bij de geboorte uitdeelrapport ‘Ons eten gemeten’ van het Rijksinstituut sluitend borstvoeding,7 in West Duitsland 89%, in Oost voor Volksgezondheid en Milieu.3 • Starten met borstvoeding wordt vooral beïnvloed door de attitude en sociale norm ten opzichte van borstvoeding. Continueren hangt vooral samen met hoge eigen effectiviteit en lage sociale steun voor kunstvoeding.

Figuur 1 Percentages vrouwen die uitsluitend borstvoeding gaven op de eerste levensdag, op 3 en 6 maanden in de periode 1953-2003 (In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM).


TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 271

Figuur 2 Percentages vrouwen die borstvoeding, kunstvoeding en gemengde voeding geven naar leeftijd van het kind (2005)6

Figuur 3 Percentages vrouwen in Europa die uitsluitend borstvoeding gaven op de leeftijd van 4 maanden (Stichting Zorg voor Borstvoeding)

Duitsland 97%8 en in Italië 83%9 (Figuur 3). De laatste jaren is in Nederland de belangstelling voor borstvoeding sterk gestegen. In 2000 heeft VWS het Voedingscentrum gevraagd borstvoeding te stimuleren. In reactie daarop heeft het Voedingscentrum het Masterplan ontwikkeld met een looptijd van 2002- 2007. Dit Masterplan wordt uitgevoerd in samenwerking met de landelijke samenwerkende borstvoedingsorganisaties en beroepsorganisaties die bevordering van borstvoeding in hun takenpakket hebben. Deze zijn verenigd in het zogenaamde landelijke Platform Borstvoeding. Risicogroepen en gedragsdeterminanten Sommige groepen zuigelingen hebben een relatief hoge kans om geen of slechts gedurende korte tijd borstvoeding te krijgen.4,6,10,11 Dit zijn zuigelingen geboren na een korte zwangerschapsduur; via een stuit- of kunstbevalling; met een laag geboortegewicht; na geboorte verblijvend in couveuse of ziekenhuis; met een laag opgeleide, of jonge, of

werkende moeder; wonend in Zuid- of Noord-Nederland; zuigelingen die eerste kind zijn; worden opgevangen buiten het gezin (bijvoorbeeld kinderdagverblijf of gastouder); een rokende moeder hebben; en een fopspeen krijgen (vooral bij zuigelingen van één maand). Autochtone kinderen krijgen op de leeftijd van één maand vaker borstvoeding, allochtone kinderen juist op de leeftijd van drie maanden; en op de leeftijd van zes maanden is er nauwelijks verschil. De verschillen tussen groepen allochtone kinderen zijn echter groot. Amsterdamse gegevens laten bijvoorbeeld zien dat vooral zuigelingen van Surinaamse ouders minder vaak borstvoeding krijgen op de leeftijd van 15 weken. Andere allochtone groepen, zoals Marokkanen en Turken, wijken minder af van autochtone kinderen.12,13 Multipara’s met eerdere ervaring met borstvoeding en primipara’s gaan langer door met borstvoeding dan multipara’s zonder ervaring.11 De relatie met betaald werk is vrij complex. Werkende moeders geven vaker uitsluitend


TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 272

borstvoeding op een maand, maar minder vaak op drie en zes maanden na de geboorte.4 Echter moeders die een maand na de geboorte van plan zijn weer te gaan werken, gaan langer door met borstvoeden. Het was echter onduidelijk of deze moeders daadwerkelijk gingen werken.11 Vooral bij hoogopgeleide moeders was werk buitenshuis de belangrijkste factor om kunstvoeding te gaan geven.14 In buitenlands onderzoek bleken de relaties tussen borstvoeding en werken inconsistent en afhankelijk van het aantal uren werk per week. De meeste studies laten een negatief verband zien tussen weer gaan werken en de duur van borstvoeding, vooral bij fulltime werken,15-17 terwijl in andere studies werkende moeders langer borstvoeding gaven18,19 of even lang als niet werkende moeders.20,21 Een probleem bij de interpretatie van deze resultaten is dat er vaak geen duidelijk onderscheid is gemaakt tussen plannen om weer te gaan werken en daadwerkelijk gaan werken. In verschillende Nederlandse onderzoeken werden gedragsdeterminanten van het starten of continueren van borstvoeding bestudeerd aan de hand van theorieën rond beredeneerd gedrag.10,11,22-26 Het blijkt dat attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit de intentie tot het geven van borstvoeding bepalen, en dat deze intentie sterk voorspellend is voor het daadwerkelijk starten met borstvoeding. Het starten met borstvoeding wordt vooral beïnvloed door de attitude (ervaren voor- en nadelen van borstvoeding) en de sociale norm ten opzichte van borstvoeding, terwijl het continueren vooral samenhangt met een hoge eigen effectiviteit en lage sociale steun voor kunstvoeding.10,11

voedingstechniek (26%) en te weinig melk (25%).27 Moeders die waren gestart met uitsluitend borstvoeding en kunstvoeding introduceerden vóór drie maanden, noemden als belangrijkste motieven: “de borstvoeding verminderde”, “de borstvoeding was pijnlijk”, “de baby huilde teveel” en “kunstvoeding is beter te combineren met werk”.11 In de eerste levensweek noemden moeders vaak problemen met de drinktechniek en prematuriteit van het kind.4

Motieven voor de keuze van zuigelingenvoeding Motieven voor de keuze van zuigelingenvoeding verschillen tussen moeders die starten met borstvoeding en moeders die starten met kunstvoeding. In een recent Nederlands onderzoek noemden zwangere moeders met de intentie om borstvoeding te geven als drie belangrijkste redenen: “borstvoeding is de meest natuurlijke voeding” (89%), “de gezondheid van moeder en kind” (87%) en “het contact tussen moeder en kind” (84%). Daarentegen noemden zwangere moeders met de intentie om kunstvoeding te geven als drie belangrijkste redenen hiervoor: “mijn partner kan de fles geven” (74%), “beter te combineren met werk” (52%), “te druk, geen tijd voor borstvoeding” (27%).10 Deze motieven komen grotendeels overeen met de motieven uit de landelijke Peiling Borstvoeding 2000-2003.14 Daarin noemden moeders de belangrijkste motieven om te starten met borstvoeding: “borstvoeding is gezonder dan kunstvoeding” (41%), “moeder-kind contact (23%) en “het voorkomen van allergie” (16%). Een veel kleinere rol speelden praktische motieven (makkelijker, 2%) en economische motieven (goedkoper, 1%).

Interventies ter bevordering en ondersteuning van borstvoeding Health counseling gericht op gedragsdeterminanten bleek in een gerandomiseerd experiment bij drie Limburgse Thuiszorgorganisaties niet effectief om de duur van borstvoeding te verhogen. De interventie omvatte naast health counseling maatregelen ter verbetering van de coördinatie tussen zorgverleners, en kosteloze lactatiekundige hulp bij borstvoedingsproblemen.28 Een beperking van dit programma was echter dat alleen consultatiebureauteams konden worden getraind in de health counseling methode en in het gebruik van de materialen en niet de verloskundigen en kraamverzorgenden. De Stichting Zorg voor Borstvoeding implementeert in Nederland de toepassing van de vuistregels van de WHO en UNICEF of de zeven stappen voor de Jeugdgezondheidszorg29 in Kraamzorg- en Jeugdgezondheidszorginstellingen. Instellingen die hieraan voldoen kunnen een WHO/ UNICEF certificaat behalen. In 2005 waren in Nederland 52 kraamzorginstellingen gecertificeerd. De toepassing van de vuistregels die leidt tot certificering had geen effect op de borstvoedingsduur.14 In een buitenlandse review van Sikorsky et al.30 werden 15 (quasi) gerandomiseerde trials over borstvoeding besproken. Om inzicht te krijgen in de effectiviteit van interventies op een langere duur van

Motieven om te stoppen met borstvoeding of kunstvoeding te introduceren Voor de meeste moeders waren de belangrijkste redenen om in de eerste maand te stoppen: onvoldoende borst-

Rol van de zorgverleners Het starten of continueren van uitsluitend borstvoeding kan worden beïnvloed door zorgverleners. Daarbij gaat het enerzijds om de rol van individuele zorgverleners, en anderzijds om randvoorwaarden, zoals de organisatie, beschikbaarheid van specifieke deskundigen en beschikbare financiering daarvoor. Vrouwen die van plan waren om borstvoeding te gaan geven, noemden als de belangrijkste invloeden “eigen initiatief ” (95%), gevolgd door “de partner” (65%) en “familie en vrienden” (47%). Een minderheid noemde tijdschrift, radio en/of televisie (28%) en verloskundige (24%) als belangrijkste invloed. Professionele zorgverleners zoals verpleegkundigen Jeugdgezondheidszorg of verpleegkundigen in het ziekenhuis hadden heel weinig invloed op de keuze. Dat deze adviezen zo’n geringe invloed hebben, kan komen doordat de meeste moeders (70%) hun keuze al vóór de zwangerschap hebben bepaald.11 Borstvoedende moeders die kunstvoeding introduceerden noemden als belangrijkste invloed op de beslissing “eigen initiatief ”, “de partner”, “familie en vrienden”.11


TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 273

Tabel 1 Gecontroleerde trials naar het effect van programma’s met extra ondersteuning door professionals op de duur van borstvoeding (aangepast naar Sikorski 2001:30 selectie van studies met minimaal 3 maanden follow-up van de borstvoeding) Auteur Jaar Land Interventie vs. normale zorg## Samen met Uitkomst Allocatie # Extra ondersteuning door professionals Gecombineerde Uitsluitend voeding borstvoeding RR (95% BI) Sjolin 197935 Interview met kinderarts in ZH + thuis; tel. contacten+ HB bij 0.61 (0.38-0.99) 0.76 (0.54-1.07) Sweden/Quasi probleem vs. normale zorg Jones 198536 Individuele steun + probleem oplossing door lactatie 0.78 (0.64-0.94) UK/Quasi verpleegkundige in ZH+ thuis vs. normale zorg Moore 198537 Pakket van HB + tel. lijn door gezondheidsbezoeker of medische 1.01 (0.91-1.11) UK/Random functionaris vs. standaard voedingsadvies ZH Lynch 198638 HB + tel. gesprekken door borstvoedingconsultant vs. postpartum 1.06 (0.78-1.45) Canada/Niet HB door public health verpleegkundige vermeld Frank 198739 Counselor in ZH postpartum tel. contacten + onderzoeksontslag 0.97 (0.90-1.05) USA/Random pakket vs. normale zorg Grossman 199040 Postpartum pakket (face to face bijeenkomst met lactatiecounselor, 1.16 (0.84-1.60) USA/Quasi boekje, tel. contacten+ hulplijn) vs. routine postpartum onderwijs door verloskundig verpleegkundige Barros 199441 3 routine postpartum HB’s door sociale assistent van 0.92 (0.81-1.05) Brazilië/Niet voedingskundige vs. geen routine HB’svs. geen routine HB’s vermeld Froozani 199942 5 contacten postpartum thuis of in lactatiekliniek door WHO/UNICEF 0.64 (0.49-0.82) Iran/Quasi voedingskundige getraind in WHO borstvoedingscounseling vs. cursus normale zorg Kramer 200143 Maandelijkse consultaties in ZH + gemeentelijke poliklinieken WHO/UNICEF 0.74 (0.61-0.89) 0.59 (0.48-0.72) Wit-Rusland/ door BHFI getrainde staf vs. normale zorg cursus Cluster random Gepoolde RR (95% BI) 0.86 (0.75-1.00) 0.79 (0.65-0.97) Test voor totaal effect P=0.05 P=0.02 Test voor heterogeniteit P=0.0364 P<0.00001 # Methode van allocatie: cluster= clustergerandomiseerd; random= individueel gerandomiseerd; quasi= quasi-experimenteel (bijvoorbeeld voor-na-meting of vergelijking met controleregio). ## HB= huisbezoek; ZH= ziekenhuis; RR= relatief risico van volhouden borstvoeding tot 3 maanden Bijvoorbeeld als RR is 0.6, betekent dit dat percentage moeders dat niet volhoudt een factor 0.6 lager is in interventie groepen dan in controle groepen, of 40% lager;95% BI= 95% Betrouwbaarheidsinterval;BFHI= Baby Friendly Hospital Initiative. Resultaten die statistisch significant zijn op niveau alpha= 0.025 (eenzijdig) zijn vet gedrukt.

borstvoeding selecteerden wij trials met een follow-up van tenminste drie maanden. Wij rangschikten deze naar soort interventie: extra ondersteuning door professionals (Tabel 1), en ondersteuning door leken en trainingsprogramma’s (Tabel 2). We beschouwden een programma als effectief als dit de kans op stoppen met uitsluitend borstvoeding of gecombineerde voeding verminderde. Hieruit bleek dat interventies bestaande uit een combinatie van een WHO/UNICEF cursus of een training van La Leche door peercounselors en ondersteuning door leken het meest effectief zijn voor het verlengen van de duur van borstvoeding.30 Echter het is moeilijk te bepalen welke combinatie of intensiteit van interventies het meest effectief is. Twee buitenlandse trials naar effectiviteit van lactatiekundige ondersteuning lieten veelbelovende resultaten zien,31,32 maar de omstandigheden waarin dit werd onderzocht weken sterk af van de Nederlandse situatie. DISCUSSIE We bespreken achtereenvolgens de mogelijkheden voor de bevordering van borstvoeding, de implicaties voor zorg en voor beleid en onderzoek. Mogelijkheden voor de bevordering van borstvoeding Moeders starten meestal op eigen initiatief met borst- of

kunstvoeding, en hebben de keuze meestal al vóór de zwangerschap gemaakt. Dit duidt op een geringe invloed van zorgverleners tijdens en na de zwangerschap. Het is onduidelijk of dit een gevolg is van terughoudendheid bij zorgverleners of van een grote invloed van andere bronnen, zoals voorlichting en reclame in de media. Een mogelijkheid is om al voor de conceptie voorlichting te geven over borstvoeding aan vrouwen die nog geen kinderen hebben. Door voorlichting over de voordelen, de praktijk en acceptatie van borstvoeding kan worden bereikt dat meer vrouwen al voor de zwangerschap voor borstvoeding kiezen en beter erop voorbereid zijn. Dit betekent dat het wenselijk zou zijn ook aan jonge adolescenten en zelfs basisschoolkinderen hierover onderwijs te geven. Het is echter niet duidelijk of zij op die leeftijd al daarvoor open staan en of dit enige toegevoegde waarde heeft. De voordelen van borstvoeding bleken uit onderzoek immers bij de meeste moeders goed bekend. Bepalend voor de keuze is de eigen attitude ten opzichte van borsten kunstvoeding, en de norm die wordt ervaren vanuit de omgeving. Op de televisie of op foto’s in tijdschriften overheerst de functie van borsten als seksuele attractie. Zelden zie je moeders de borst geven. Men kan de beeldvorming veranderen door vaker borstvoedende vrouwen af te beelden. Favoriete vrouwen


TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 274

Tabel 2 Gerandomiseerde trials naar het effect van ondersteuning door leken en peercounselors, door WHO/ UNICEF cursussen en La Leche League training programma’s op de duur van borstvoeding (aangepast naar Sikorski 200130) Auteur Jaar Land Interventie vs. normale zorg## Samen met Uitkomst Allocatie# Ondersteuning door leken en peercounselors Uitsluitend Gecombineerde borstvoeding voeding RR (95% BI) Jenner 198844 UK/Quasi Mongeon 199545 Canada/Quasi Dennis 199946 Canada/Random Morrow 199947 Mexico/Cluster random Haider 200048 Bangladesh/ Random

Leite 199849 Brazil/Random Froozani 199942 Iran/Quasi Haider 200048 Bangladesh/ Cluster random Kramer 200143 Belarus/Cluster random

Morrow 199947 Mexico/Cluster random

Face to face + tel. ondersteuning door leken + 3 prepartum + 3-5 postpartum HB’s vs. 1 prepartum + 1 postpartum HB 1 prepartum HB door vrijwilliger + tel. contacten postpartum vs. normale zorg Tel. ondersteuning door kort getrainde vrijwilligers vs. normale zorg 3-6 pre- + postpartum HB’s door peercounselors getraind door LLL vs. normale zorg 15 pre- + postpartum HB’s door WHO/ UNICEF getrainde peercounselors vs. dagelijkse zittingen gezondheidsopvoeding Gepoolde RR (95% BI) Test voor totaal effect Test voor heterogeniteit WHO/UNICEF cursus 6 postpartum HB’s door WHO getrainde peercounselor vs. normale zorg 5 contacten postpartum door voedingskundige getraind in WHO BV counseling vs. normale zorg 15 pre- + postpartum HB’s door WHO/ UNICEF getrainde peercounselors vs. dagelijkse zittingen gezondheidsvoorlichting Maandelijkse consultaties door ZH en gemeentelijke poliklinische staf BHFI vs. normale zorg Gepoolde RR (95% BI) Test voor totaal effect Test voor heterogeniteit La Leche League training 3-6 pre- and postpartum HB’s door peercounselors getraind door LLL vs. normale zorg

0.40 (0.20- 0.81) 1.14 (0.85- 1.53) 0.55 (0.36- 0.85) Training LLL

0.53 (0.18- 1.53)

0.52 (0.39- 0.69)

0.36 (0.29- 0.44)

WHO/ UNICEF cursus 0.75 (0.41- 1.36) P= 0.3 P= 0.014

0.42 (0.31- 0.57) P<0.00001 P=0.0795 0.93 (0.88-1.00)

Extra ondersteuning door professionals Ondersteuning door leken

0.56 (0.44-0.70)

Extra ondersteuning door professionals

0.47 (0.40-0.54)

Ondersteuning door leken

0.94 (0.91-0.97) 0.70 (0.51-0.96) P=0.03 P<0.00001 0.52 (0.39-0.69)

# Methode van allocatie: cluster= clustergerandomiseerd; random= individueel gerandomiseerd; quasi= quasi-experimenteel (bijvoorbeeld voor-na-meting of vergelijking met controleregio). ## HB= huisbezoek; ZH= ziekenhuis; RR = relatief risico van volhouden borstvoeding tot 3 maanden Bijvoorbeeld als RR is 0.6, betekent dit dat het percentage moeders dat niet volhoudt een factor 0.6 lager is in interventie groepen dan in controle groepen, oftewel 40% lager; 95% BI= 95% Betrouwbaarheidsinterval; BFHI= Baby Friendly Hospital Initiative; La Leche League= LLL. Resultaten die statistisch significant zijn op niveau alpha=0.025 (eenzijdig) zijn vet gedrukt.

of idolen kunnen de sociale norm veranderen als zij als rolmodel in populaire televisieseries borstvoeding geven. Risicofactoren voor een korte duur van borstvoeding zijn: een lage opleiding van de moeder, roken van de moeder, problemen rond bevalling en ziekenhuisopname, moeders met een eerste kind, werkende moeders en moeders van Surinaamse afkomst. Een aantal van deze factoren kan al tijdens de zwangerschap worden gesignaleerd door de verloskundige. Het continueren met borstvoeding wordt vooral bepaald door de eigen effectiviteit om borstvoeding te geven in verschillende situaties en het omgaan met problemen bij borstvoeding. Dit biedt aangrijpingspunten voor ondersteuning in de individuele zorg. De ondersteunende rol van de partner en de omgeving verdient hierbij meer aandacht. Het (vermeende) tekortschieten van borstvoeding is in de eerste maanden

het belangrijkste motief om te stoppen, vanaf drie maanden is het de combinatie met werk. Winst is te behalen door het bevorderen van een positieve beeldvorming en van de sociale norm over de combinatie van werk en borstvoeding. Implicaties voor de zorg Ondersteuning van borstvoeding vereist een goede afstemming en overdracht tussen de verschillende zorgverleners tijdens en na de zwangerschap, en specifieke deskundigheid en ervaring. Knelpunten zijn de afgenomen professionaliteit van kraamzorgmedewerkers (verzorgenden in plaats van verpleegkundigen), de grote werkdruk van verloskundigen en Jeugdgezondheidszorgteams en de beperkte toegankelijkheid van lactatiekundigen. Dit kan alleen worden opge-


TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 275

lost door meer menskracht, planning en opleiding. Verder wordt de inzet van peercounselors en leken in Nederland mogelijk nog onderbenut. De voorbereiding van de combinatie van werk en borstvoeding verdient meer aandacht, zowel tijdens de zwangerschap als bij werkhervatting. Het gegeven dat borstvoeding leidt tot minder ziekte van het kind en daardoor waarschijnlijk ook tot een lager ziekteverzuim of zorgverlof van de werkende moeder, kan een positief argument zijn naar werkgevers en collega’s. Hier is wellicht ook een rol weggelegd voor de bedrijfsarts. Implicaties voor beleid en onderzoek We weten inmiddels heel wat over de determinanten van het starten en van het continueren van borstvoeding in Nederland. Hierop baseerden we bovenstaande adviezen ter bevordering en ondersteuning van borstvoeding. Maar over de effectiviteit daarvan bestaat aanzienlijke onzekerheid. Resultaten van buitenlands onderzoek zijn lang niet altijd toepasbaar in Nederland door verschillen in de context. De enkele goed gecontroleerde Nederlandse interventiestudies (certificatie van instellingen door de stichting Zorg voor Borstvoeding en het programma ‘Bevordering en Ondersteuning van borstvoeding’) lieten een zeer beperkt effect zien op de duur van borstvoeding.28,33 Tegelijkertijd is de toename in het aantal borstgevoede zuigelingen in Nederland in de afgelopen jaren niet goed te verklaren. Landelijke campagnes en veel lokale initiatieven hebben hieraan mogelijk bijgedragen, maar wat succesfactoren waren, is moeilijk te zeggen. Een mogelijkheid om hier inzicht in te krijgen is bekende ‘best practices’ te inventariseren. Vervolgens kunnen deze regionaal worden ingevoerd, op basis van regionale analyse van knelpunten in de bestaande zorg. Evaluatie van dergelijke regionale initiatieven kan inzicht opleveren in de factoren die kunnen leiden tot verder succes. Een absolute voorwaarde hiervoor is een uniforme registratie van borstvoedingcijfers (en enkele belangrijke determinanten) op de zuigelingenconsultatiebureaus. Een dergelijke registratie kan het best in Europees verband worden opgezet, zoals ook wordt voorgesteld in de blauwdruk “Bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding in Europa”.2 De relatie tussen borstvoeding en werk is complex, onder andere doordat werk en borstvoeding elkaar wederzijds beïnvloeden. Interessant zou zijn na te gaan welke invloed de combinatie werk en borstvoeding heeft op vermoeidheid en gemoedsstemming van de werkende moeder. Deze factoren kunnen weer van invloed zijn op de zogproductie en de eigen effectiviteit om werk en borstvoeding te combineren. Dergelijke complexe interacties zijn alleen goed te ontrafelen in longitudinaal onderzoek, zoals eerder is gebleken in onderzoek naar vermoeidheid in de arbeidssituatie in relatie tot de thuissituatie en zorg voor kinderen.34 CONCLUSIE Borstvoeding zit in Nederland in de lift, maar vergelijking met Scandinavische landen toont dat het plafond nog

lang niet is bereikt. Er is nog aanzienlijk veel gezondheidswinst te boeken. Verbetering van de kwaliteit van zorg vereist een goede ketenzorg. Door afstemming tussen de verschillende beroepsgroepen en organisaties is nog veel winst te behalen. Aanvullend onderzoek naar determinanten met name gericht op moeders met een lage opleiding is nodig om nieuwe programma’s te ontwikkelen gebaseerd op deze determinanten. Het is gewenst andere benaderingen te onderzoeken, zoals voorlichting aan jonge kinderen en adolescenten en de inzet van peercounselors. Aangezien werken buitenshuis een belangrijk motief is om te stoppen met borstvoeding, is het aan te bevelen deze factor diepgaander te onderzoeken in een prospectief longitudinaal onderzoek. Daarnaast is jaarlijkse monitoring van de borstvoedingscijfers en een goede evaluatie van de resultaten een vereiste voor thuiszorgorganisaties en neonatologen. Initiatieven tot samenwerking, zoals het Masterplan Borstvoeding van het Voedingscentrum en de samenwerkende borstvoedingsorganisaties, verdienen daarom ondersteuning. DANKWOORD Financiële bijdragen. Dit artikel is mede gebaseerd op bijdragen van de auteurs aan het Nationaal Kompas voor de Volksgezondheid en het deelrapport “Ons eten gemeten”, in opdracht van en financieel ondersteund door de commissie Volksgezondheid Toekomst Verkenning van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. ABSTRACT Breastfeeding in the Netherlands: opportunities to promote and support breastfeeding In this paper, we review the situation of breastfeeding in the Netherlands, the determinants of the initiation and continuation of breastfeeding, and the opportunities for promotion and support of breastfeeding. In the Netherlands, only a minority of the six month old infants are breastfed according to the WHO code. Much health benefit can be gained by an increase of the duration of breastfeeding. Knowledge of the determinants of breastfeeding initiation and duration provides clues for promotion and support of breastfeeding. The few intervention studies in the Netherlands do not yet show large effects on the duration of breastfeeding. To improve the quality of care a chain of care is obligate. It is advisable to develop new programs based on well-known determinants of breastfeeding and to look for other approaches. Keywords: breast-feeding, prevention, health education, health promotion, infant feeding, infants L I T E R AT U U R 1. Thijs C, Kools EJ, Reijneveld SA. Gezondheidseffecten van borstvoeding. Tijdschr Gezondheidswet 2006;84:xx-xx. 2. Cattaneo A. Bescherming, bevordering en ondersteuning van borstvoeding in Europa:een blauwdruk voor actie. Krimpen aan de Lek: Stichting Zorg voor Borstvoeding, 2004. 3. Kreijl CF van, Knaap AGAC. Ons eten gemeten. Bilthoven: RIVM, 2004.


TSG_5_2006_v3.qxd

03-07-2006

09:39

Pagina 276

4. Burgmeijer RJF, Reijneveld SA. Motieven om te stoppen met borstvoeding: gegevens uit de PGO-peiling Jeugdgezondheidszorg 1997/1998 in vergelijking met de gegevens uit de literatuur. Leiden: TNO-PG, 2001. 5. Lanting CI, Herschderfer K, Wouwe JP van, Reijneveld SA. Peiling melkvoeding van zuigelingen 2001/2002 en het effect van certificering op de borstvoedingscijfers. Leiden: TNO-PG; 2002. 6. Lanting CI, Wouwe JP van. Borstvoeding in Nederland 2005: een voorlopige rapportage. Leiden: TNO-PG, 2005. 7. Lande B, Andersen L, Baerug A et al. Infant feeding practices and associated factors in the first six months of live: The Norwegian Infant Nutrition Survey. Acta Paediatr 2003;92:15261. 8. Dulon M, Kersting M, Schach S. Duration of breastfeeding and associated factors in Western and Eastern Germany. Acta Paediatr 2001;90:931-5. 9. Banderali G, Riva E, Scagloni S, Giovanni M. Monitoring breastfeeding rates in Italy. Acta Paediatr Suppl 2003;91:6-8. 10. Kools EJ, Thijs C, Vries H de. The Behavioral Determinants of Breast-feeding in the Netherlands: Predictors for the Initiation of Breastfeeding. Health Educ Behav 2005;32:809-24. 11. Kools EJ, Thijs C, Kester A, Vries H de. The Motivational Determinants of Breast-feeding in the Netherlands: Predictors for the Continuation of Breastfeeding. Prev Med (accepted) 2006. 12. Wal MF van der. Borstvoeding onder autochtone and allochtone moeders in Amsterdam, 1992-1993. Ned Tijdschr geneesk 1995;139:19-22. 13. Wal MF van der, Jonge GA de, Pauw -Plomp H. Toegenomen percentages borstgevoede zuigelingen in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneesk 2001;145:1597-601. 14. Lanting CI, Wouwe JP van. Borstvoeding in Nederland, een nadere beschouwing. Achtergrondkenmerken, redenen en motieven, en het effect van het BFHI. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven, 2005. 15. Gielen AC, Faden RR, O'Campo P et al. Maternal employment during the early postpartum period: effects on initiation and continuation of breastfeeding. Pediatrics 1991;87:298-305. 16. Visness CM, Kennedy KI. Maternal Employment and Breastfeeding: Findings from the 1988 National Maternal and Infant Health Survey. Am J Public Health 1997;87:945-50. 17. Roe B, Whittington LA, Beck Fein S, Teisl MF. Is there competition between breast-feeding and maternal employment? Demography 1999;36:157-71. 18. Stahlberg M. Breastfeeding and social factors. Acta Paediatr Scand 1985;74:36-9. 19. Whaley S, Meehan K, Lange L et al. Predictors of Breastfeeding Duration for Employees of the Supplemental Nutrition program for Women, Infants and Children (WIC). J Am Diet Assoc 2002;102:1290-3. 20. Cohen R, Mrtek MB. The impact of two corporate lactation programs on the incidence and duration of breast-feeding by employed mothers. Am J Health Promotion 1994;8(:436-41. 21. Dodgson JE, Tarrant M, Fong DY et al. Breastfeeding patterns of primiparous mothers in Hong Kong. Birth 2003;30:195-202. 22. Steenbakkers WHL. Determinanten van zuigelingenvoeding: Een studie naar factoren die van invloed zijn op de keuze tussen borstvoeding en flesvoeding en op de duur van borstvoe-

23.

24.

25. 26.

27.

28.

29. 30.

31.

32.

33.

34.

35.

36. 37.

38.

39.

40.

41.

42.

ding onder moeders met een eerste kind in Maastricht. Scriptie Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1987. Caris VPRM. Borst of fles? De keuze voor zuigelingen voeding. (Scriptie gezondheidswetenschappen). Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1992. Rademakers GM. Determinanten van de keuze en de duur van borstvoeding. (Scriptie). Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998. Ven M van de. Natuurlijk borstvoeding (Scriptie). Wageningen: Landbouwuniversiteit Wageningen, 1998. Termote MCI. Borstvoeding, onze zorg! Een kwantitatief onderzoek naar factoren van invloed op de duur van borstvoeding. (Scriptie). Maastricht: Universiteit Maastricht, 1999. Lanting CI, Van Wouwe JP, Sijmen A, Reijneveld A. Infant milk feeding practices in the Netherlands and associates factors. Acta Paediatr 2005;94:935-42. Kools EJ, Thijs C, Kester AD et al. A breast-feeding promotion and support program a randomized trial in The Netherlands. Prev Med 2005;40:60-70. WHO. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: WHO, 1998. Sikorski J, Renfrew MJ, Pindora S, Wade A. Support for Breastfeeding Mothers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library: Oxford: update Software; 2003, 1-38. Jones DA, West RR. Effect of a lactation nurse on the success of breast-feeding: a randomised controlled trial. J Epidemiol Commun Health 1986;40:45-9. McKeever P, Stevens B, Miller K et al. Home versus hospital breastfeeding support for newborns: a randomized controlled trial. Birth 2002;29:258 -65. Lanting CI, Herschderfer K, Wouwe JP van, Reijneveld SA. Effect van invoering van het "Baby Friendly Hospital Initiative" op het geven van borstvoeding in Nederland. Leiden: TNO-PG, 2003 Jansen NW, Kant I, Kristensen TS, Nijhuis FJ. Antecedents and consequences of work-family conflict: a prospective cohort study. J Occup Environ Med 2003;45:479-91. Sjolin S, Hofvander Y, Hillervik C. A prospective study on individual courses of breastfeeding. Acta Paediatr Scand 1979;68:521-9. Jones DA, West RR. Lactation nurse increases duration of breast feeding. Arch Dis Child 1985;60:772-4. Moore WJ, Midwinter RE, Morris AF et al. Infant feeding and subsequent risk of atopic eczema. Arch Dis Child 1985;60:7226. Lynch SA, Koch AM, Hislop TG, Coldman AJ. Evaluating the effect of a breastfeeding consultant on the duration of breastfeeding. Can J Public Health. 1986;77:190-5. Frank DA, Wirtz SJ, Sorenson JR, Heeren T. Commercial discharge packs and breast-feeding counseling: effects on infantfeeding practices in a randomized trial. Pediatrics 1987;80:84554. Grossman LK, Harter C, Sachs L, Kay A. The effect of postpartum lactation counseling on the duration of breast-feeding in low-income women. Am J Dis Child1990;144:471-4. Barros FC, Halpern R, Victora CG et al. A randomised intervention study to increase breastfeeding prevalence in southern Brazil. Rev De Saude Publica 1994;28:277-83. Froozani MD, Permehzadeh K, Motlagh AR, Golestan B. Effect


TSG_5_2006_v3.qxd

43.

44.

45.

46.

03-07-2006

09:39

Pagina 277

of breastfeeding education on the feeding pattern and health of infants in their first 4 months in the Islamic Republic of Iran. Bull WHO 1999;77:381-5. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001;285:1-14. Jenner S. The influence of additional information, advice and support on the success of breast feeding in working class primiparas. Child Care Health Dev 1988;14:319-28. Mongeon M, Allard R. Essai controle d'un soutien telephonique regulier donne par une benevole sur le deroulement et l'issue de l'allaitement. Canadian Journal of Public Health. Rev Can De Sante Publique 1995;86:124-7. Dennis CL. A randomized controlled trial evaluating the effect of peer (mother- to- mother) support on breastfeeding duration among primiparous women. Ontario: University of Toronto; 1999.

47. Morrow AL, Guerrero ML, Shults J et al. Efficacy of home-based peer counseling to promote exclusive breastfeeding: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1226-31. 48. Haider R, Ashworth A, Kabir I, Huttly SRA. Effect of community-based peer counsellors on exclusive breastfeeding practices in Dhaka, Bangladesh: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:1643-7. 49. Leite AJM, Puccini R, Attallah A et al. Impact of breastfeeding practices promoted by lay counselors: a randomized and controlled clinical trial. Clin Epidemiol 1998;51:Suppl:105.

CORRESPONDENTIEADRES Dr. E.J. Anten-Kools, Zorggroepthuis, Postbus 2690, 6401 DD Heerlen, tel: 045-5665496, e-mail: [email protected] Voor publicatie aanvaard in maart 2006.


Borstvoeding in Nederland

Recommend Documents