Bolesti v ramenním kloubu při kulturistickém tréninku 1. Úvod 2. Anatomie 3. Funkce 4. Vyšetření 5. Trakce a mobilizace 6. Svalové dysbalance 7. “Zamrzlé“ rameno 8. Abdukční porucha 9. Bolestivé svaly manžety rotátorů a dlouhá šlacha m. biceps brachii 10. Bolestivý m. suprasinatus 11. Bolestivý m. infraspinatus 12. Bolestivý m. subscapularis 13. Kulturistický trénink 14. Závěr 15. Použitá literatura 16. Poděkování 1. Úvod Mezi nejčastější zdravotní komplikace při kulturistickém tréninku patří bolesti ramenních kloubů, které jsou velmi často přetěžovány silovými cviky zaměřenými na vybudování masivního hrudníku a širokých ramen. Když se navíc k naplňování vlastního ega pod stopadesáti kilogramovou činkou přidá špatné genetické uspořádání – zmenšený prostor v dutině ramenního kloubu, je problém na světě. Kam se pak vytrácí to úsilí a odhodlání překonat stále vyšší zátěž při tlaku na lavičce či v sedě, když v noci nespíte bolestí a přes den nosíte paži v závěsu, abyste odlehčily tlaku synoviální tekutiny (vytvořené v důsledku zánětu) na nervová zakončení (nociceptory)? Stojí to opravdu za to, strávit týden bez chuti do čehokoliv, návštěvě ortopeda, který vám do postižené oblasti aplikuje přinejmenším jeden obstřik způsobující odumření části tkáně v místě vpichu a neustálé přikládání ledového obkladu na bolestivé místo? Možná nyní namítnete, že existuje spousta powerliftérů a kulturistů, kteří zdvihají ještě daleko větší zátěž a problémy téměř žádné nemají. Těm si dovolím gratulovat a přát jim, ať jim to dlouho vydrží. Asi mají více štěstí nežli rozumu, a nebo jsou jejich klouby odolnější či jednoduše mají v kloubní dutině dostatek prostoru, aby i při zátěži nedocházelo k tak výraznému tlačení a odírání tíhových váčků, které nejčastěji způsobují záněty. Bohužel já jsem takové štěstí neměl, a proto inspirován vlastními zdravotními problémy a touhou poznat o této záležitosti více, jsem si dovolil napsat tento článek, aby více cvičících mělo možnost tomuto fenoménu předejít a nebo věděli jak při jeho vzniku postupovat. Škoda jen, že tento článek nenapsal již někdo přede mnou… 2. Anatomie V ramenním kloubu, jež je kulovitý, je spojena dotykem lopatka a pažní kost. Kloubní jamka se nachází na zevním úhlu lopatky a je zvětšena chrupavčitým lemem. Kloubní hlavicí je pažní kost. Kloubní pouzdro se nalézá na lopatce po okrajích chrupavčitého lemu a na pažní kosti po okrajích styčných ploch a je dostatečně prostorné. Skládá se z vaziva a je tvořeno dvěmi vrstvy, zevní a vnitřní. Zevní vrstva (membrana fibrosa) je tvořena tuhým vazivem se snopci kolagenních fibril. Vnitřní vrstvu (membrana synovialis) obsahuje řídké, cévnaté vazivo, které produkuje do kloubní dutiny kloubní maz – synovii. Synovie je průhledná tekutina, téměř čirá, konzistencí se podobá bílku. Pro kloub má význam jednak výživný (kloubní chrupavka je bez cév), jednak zmírňuje tření a napomáhá zvlhčením přilnavosti kloubních ploch.
1
Obr. 1 Ramenní kloub (řez kloubem) 1) Kloubní ploška nadpažku pro klíček 2) Kloubní pouzdro 3) Šlacha dlouhé hlavy dvojhlavého pažního svalu 4) Velký hrbolek pažní kosti 5) Mezihrbolková synoviální pochva šlachy dlouhé hlavy dvojhlavého pažního svalu 6) Pažní kost 7) Začátek dlouhé hlavy dvojhlavého pažního svalu 8) Hřeben lopatky 9) Chrupavčitý lem kloubní jamky 10) Výchlipka kloubního pouzdra 11) Kloubní pouzdro
V ramenním kloubu se vyskytují šlachové pochvy, které přidržují šlachu ke kosternímu podkladu a zmírňují tření, které vzniká při posunech šlachy. Skládají se obvykle ze dvou vrstev: zevní (tužší vazivo) a vnitřní (synoviální blanka). Synoviální blanka kryje nejenom kanálek, ve kterém šlacha leží, ale i šlachu samu, na kterou přechází na začátku a na konci šlachové pochvy. Vedle toho jsou vytvořeny i tenké spojky mezi synoviální blankou nástěnnou a tou, která kryje šlachu, tzv. mezotonia. Jimi přicházejí cévy, které šlachu vyživují. Uvnitř šlachové pochvy je trochu tekutiny – synovie, která mírní tření. Při zvýšené námaze nebo při zánětu (tendovaginitis) dojde k zmnožení této tekutiny. Šlachové pochvy představují prostory, které usnadňují šíření infekce. Rozeznáváme pochvu šlachy dvojhlavého svalu pažního (vagina synovialis intertubercularis), která vyplňuje mezihrbolovou rýhu pažní kosti.
Obr. 2 Šlachové pochvy (příčný a podélný řez) 1) Zevní vrstva pochvy z tuhého vaziva 2) Synoviální prostor 3) Šlacha
Tam kde je zapotřebí chránit šlachu změkčením okolního prostředí proti dalšímu mechanickému poškození, má ramenní kloub k dispozici tíhové váčky (při zmnožení tekutiny v kloubní dutině se jako prvé rozpínají). Tíhové váčky (bursae synoviales) vznikají tam, kde šlacha nebo sval klouže po tužším podkladě (po kosti, kloubním pouzdru apod.). Jsou to dutinky, jejichž stěnu tvoří synoviální blanka a které jsou zvlhčeny trochou synovie. Tíhové váčky uložené v blízkosti kloubu se mohou druhotně otevřít do kloubní dutiny. Jejich záněty se mohou šířit do kloubu a naopak. Mezi nejznámější patří tíhový váček podlopatkového svalu (bursa musculi subscapularis subtendinea). Mezi další můžeme jmenovat: bursa subacromialis, bursa subdeltoidea, bursa musculi coracobrachialis a bursa musculi infraspinati subtendinea. Některý z nich může vzácně souviset s kloubní dutinou.
2
Tabulka 1 - Přehled tíhových váčků (burz) a pochvy v oblasti ramenního kloubu Burza nebo pochva šlachy bursa subdeltoidea bursa subacromialis bursa musculi infraspinati bursa musculi teretis majoris subtendinea bursa musculi latissimi dorsi subtendinea bursa musculi subscapularis subtendinea bursa subcoracoidea
Patřičný sval
Umístění burzy nebo pochvy šlachy
m. deltoideus m. deltoideus m. infraspinatus
Mezi deltovým svalem a velkým hrbolem pažní kost Mezi deltovým svalem a velkým hrbolem pažní kost Mezi šlachou a pouzdrem ramenního kloubu
m. teres major
Mezi šlachou a humerem
m. teres major
Mezi šlachou velkého oblého svalu a šlachou širokého svalu zádového
m. subscapularis
Mezi šlachou a kloubním pouzdrem (souvisí s kloubní dutinou)
m. subscapularis
vagina synovialis intertubercularis
caput longum m. biceps brachii
bursa musculi coracobrachialis
m. coracobrachialis
Pod processus coracoideus (souvisí obvykle i s bursou musculi subscapularis subtendinea) Šlacha dlouhé hlavy bicepsu paže začíná nad jamkou ramenního kloubu. Běží přes hlavici pažní kosti směrem k sulcus intertubercularis. Šlacha prochází kloubní dutinou a je zde obalena vlastním synoviálním obalem, který pokračuje na šlaše i po výstupu z kloubního pouzdra jako vagina synovialis intertubercularis a končí teprve na přechodu šlachy v masité snopce. Mezi šlachou hákového svalu a korakoidním výběžkem
Cévní zásobení kloubu je velmi bohaté. Jedině chrupavka je bez cév a nervů. Artérie tvoří na kloubu bohaté sítě, obdobně je tomu i s mízními cévami. Větévky mozkomíšních nervů jsou četné jak v pouzdrech, tak i v kloubních vazech. Jsou senzitivní povahy, slouží k vedení proprioceptivních vzruchů a k hluboké citlivosti. Jako pravidlo můžeme uvést, že nerv, inervující určitý sval, vydává senzitivní větévky i pro kloub, v němž tento sval provádí pohyb. Při poškození kloubu dochází k reflexnímu zvýšení klidového napětí příslušných svalů (fyziologická dlaha). Podle uložení proprioceptorů vzhledem ke kloubnímu pouzdru, podle jejich struktury, podle tloušťky nervového vlákna, které k nim přichází, jakož i podle neurofyziologických vlastností se rozdělují obvykle do čtyř skupin: 1. Kulovitá opouzdřená tělíska (o rozměrech 100x40μm). Leží v zevní vrstvě kloubního pouzdra, vždy několik tělísek pohromadě. Mají nízký práh dráždivosti, kontrolují napětí pouzdra. 2. Kuželovitá opouzdřená tělíska (o rozměrech 280x100μm). Leží v hlubších vrstvách pouzdra. Rychle se adaptují na podnět, mají nízký práh dráždivosti. 3. Vřetenovitá opouzdřená tělíska (o rozměrech 600x100μm). Vyskytují se v kloubních vazech izolovaně po jednom. Mají vysoký práh dráždivosti. 4.Volná nervová zakončení prostupují celou stěnou pouzdra. Mají vysoký práh dráždivosti, neadaptují se, působí jako nociceptory, tj. jejich drážděním se vyvolává pocit bolesti. 3. Funkce V ramenním kloubu je možné vykonávat tři základní pohybové dvojice: 1. kolem horizontální frontální osy kyvadlovité pohyby dopředu a dozadu, předpažení a zapažení, flexi a extenzi (dorzální flexi) v rozsahu asi 150º 2. kolem sagitální osy upažení a připažení, abdukci a addukci v rozsahu asi 90º 3. kolem vertikální osy otáčení pažní kosti, rotaci v rozsahu téměř 90º. Zevní rotace bývá někdy nazývána humerální supinací, vnitřní rotace humerální pronací. 4. Kombinovaný pohyb: kroužení (cirkumdukce), kdy volný konec kosti opisuje kruh a kost se pohybuje jakoby po plášti kužele.
3
Tabulka 2 – Pohyby v ramenním kloubu
Druh pohybu
Pohyby v ramenním kloubu Rozsah pohybu
flexe
60 - 90º
extenze
Asi 75º
abdukce
Asi 90º
addukce
Do kontaktu s trupem
Zevní rotace
90º
Vnitřní rotace
90º
Svaly provádějící pohyb m. pectoralis major (klíčková část) m. deltoideus (přední část) m. biceps (krátká hlava) m. coracobrachialis m. deltoideus (zadní část) m. latissimus dorsi m. triceps brachii (dlouhá hlava) m. teres major m. deltoideus m. supraspinatus m. pectoralis major m. latissimus dorsi m. inftraspinatus m. teres major m. teres minor m. subscapularis m. triceps brachii (dlouhá hlava) m. infraspinatus m. teres minor m. latissimus dorsi m. teres major m. subscapularis m. pectoralis major (sternální část)
Uvedený rozsah pohybů v ramenním kloubu (zvláště flexe a abdukce) je umožněn souhybem lopatky. Střední postavení ramenního kloubu je mírná flexe, abdukce a vnitřní rotace. Vzájemný dotyk styčných ploch je zabezpečován kloubním pouzdrem, kloubními vazy, napětím svalů rozložených kolem kloubu, přilnavostí kloubních ploch, zvlhčených synovií a atmosférickým tlakem. U ramenního kloubu je dotyk styčných ploch zabezpečen a vykloubení se zabrání klidovým napětím svalů rozložených v okolí kloubu. Rozsah pohybu je dán především rozdílem ve velikosti styčných ploch. Čím je tento rozdíl větší, tím je pohybový rozsah větší. Je omezován napětím kloubního pouzdra, kloubních vazů, rozložením svalů v okolí kloubu, kostními výstupky. Při popisu pohybu v kloubu vycházíme z tzv. základní kloubní polohy. Tuto polohu mají klouby při vzpřímeném stoji s horními končetinami, které visí podél těla s dlaněmi obrácenými vpřed. Střední poloha kloubu je taková, při níž všechny části kloubního pouzdra jsou uvolněny a kloubní dutina má největší objem. Tuto polohu kloub zaujímá při různých chorobných stavech, jako např. při nahromadění krve, hnisu, výpotku v kloubní dutině. Většina pohybů v kloubech je uskutečňována právě z tohoto prostředního postavení. Tabulka 3 – Svaly účastnící se pohybů v ramenním kloubu
Název m. deltoideus sval deltový m. supraspinatus sval nadhřebenový m. infraspinatus sval podhřebenový m. teres minor malý sval oblý m. teres major velký sval oblý m. subscapularis sval podlopatkový m. biceps brachii dlouhá hlava dvojhlavého svalu pažního
Ramenní a pažní svaly účastnící se pohybů v ramenním kloubu Začátek Úpon Funkce Zevní třetina klíčku Addukce paže Deltová drsnatina pažní Nadpažek Klíčková část-předpažení kosti Hřeben lopatky Lopatková část-zapažení Nadhřebenová jáma Velký hrbolek pažní kosti Abdukce paže lopatky Zevní rotace paže Podhřebenová jáma Velký hrbolek pažní kosti Zevní rotace paže lopatky Addukce paže Horní dvě třetiny zevního Zevní rotace paže okraje lopatky Velký hrbolek pažní kosti Extenze paže Addukce paže Dolní třetina zevního Vnitřní rotace paže Hrana malého hrbolku okraje lopatky až na dolní Addukce paže pažní kosti úhel Extenze paže Přední plocha lopatky Malý hrbolek pažní kosti Addukce paže Vnitřní roatce paže Hákovitý výběžek Flexe v lokti Supinace předloktí Drsnatina vřetenní kosti Nad kloubní jamkou Dlouhá hlava-addukce ramenního kloubu Krátká hlava-addukce a flexe paže
4
Inervace n. axillaris n. suprascapularis n. suprascapularis n. axiallaris a n. suprascapularis n. subscapularis n. subscapularis
n. musculocutaneus
m. coracobrachialis sval hákový m. triceps brachii dlouhá hlava trojhlavého svalu pažního
Hákovitý výběžek Pod jamkou ramenního kloubu na lopatce Zadní plocha pažní kosti
Pod hranou malého hrbolku pažní kosti Olekranon loketní kosti
Addukce paže Flexe paže v ramenním kloubu Extenze v lokti Extenze ramene
n. musculocutaneus
n. radialis
4. Vyšetření Při vyšetření periferních kloubů postupujeme tak, že vždy vyšetřujeme pohyb aktivní, pasivní a proti odporu, abychom rozlišili, zda jde o poruchu převážně kloubní, nebo svalovou. Svalová porucha může být způsobena parézou (překážkou) nebo bolestí. Při pasivní pohyblivosti rozlišujeme pasivně provedený funkční pohyb a vůli v kloubu (joint play). Při poruše funkčního pohybu rozeznáváme překážku, která působí zevně na kloub (např. porucha burzy subdeltoakromiální na ramenním kloubu), a poruchu ve vlastním kloubu uvnitř pouzdra. V prvním případě bývá funkce kloubní porušena jenom v jednom směru, ve kterém se překážka projevuje, např. při poruše burzy subdeltoakromiální je porucha abdukce. V druhém případě bývají pohyby omezeny všemi směry, ovšem nikoli všemi směry stejnou měrou, nýbrž vždy v určitém poměru, který byl nazván CYRIAXEM v roce 1977 „pouzdrovým vzorcem“ (capsular pattern). Každý kloub má svůj charakteristický diagnosticky příznačný vzorec. Při každé omezené pohyblivosti v kloubu bývá také porušena vůle kloubu. Aktivní pohyb zahrnuje především abdukci (do 180º), vnější a vnitřní rotaci, předpažení a zapažení. Abdukce je nejčastěji bolestivá. Často vnímáme překonatelnou bolestivou zarážku v určitém bodě pohybu („painful arc“ podle CYRIAXE), většinou v abdukci nad 90º ucítíme bolest. Příčinou tohoto jevu je proklouznutí hlavice humerusu manžetou rotátorů po ligamentem coracoacromiale (hákovonadpažkový vaz), což je umožněno subakromiální burzou. V některých případech nese burza subakromiální známky kalcifikace. Velmi časté bolestivé svalové úpony v oblasti manžety rotátorů vyšetřujeme pomocí izometrické kontrakce proti odporu v neutrální poloze. Bolestivá abdukce proti odporu (při zcela připažené HK) svědčí pro bolestivý m. supraspinatus, bolestivá vnější rotace proti odporu pro m. infraspinatus. Bolestivou šlachu dlouhé hlavy m. biceps brachii lze přímo palpovat, můžeme však také vyvolat bolest zvedáním celé lehce flektované paže v lokti ve smyslu předpažení v supinaci proti odporu. M. subscapularis (vnitřní rotátor) nutno přímo palpovat v podpaždí.
Obr. 1)
Obr. 2)
Obr. 3)
Obr. 4)
Vyšetření svalů manžety rotátorů proti izometrickému odporu: 1) proti abdukci (m. supraspinatus) 2) proti vnější rotaci (m. infraspinatus) 3) proti zvedání semiflektované HK (dlouhá hlava m. biceps brachii) 4) Vyšetření pasívní vnější rotace v rameni s připaženou paží a flektovaným loktem o 90º s pružením hlavice kosti pažní seshora.
Při vyšetřování pasivní pohyblivosti platí pro vlastní ramenní kloub (skloubení skapulohumerální) tento pouzdrový vzorec: nejomezenější (ve stupních) bývá vnější rotace, abdukce, vnitřní rotace, přičemž výchozí postavení je addukovaná paže s předloktím směřujícím dopředu. Vnitřní rotaci zkoušíme tak, že porovnáváme, jak vysoko lze na každé straně posunout palce po zádech nahoru. Pokud je omezena pouze abdukce nebo je bolestivá zarážka, ale rotace je volná, porucha je v oblasti subdeltoakromiální burzy. V tomto případě nalézáme pravidelně poruchu vůle kloubní. Pokud je ještě možné abdukovat paži zhruba do 90º, vůle kloubní bývá normální (při zmrzlém rameni nejde o blokádu kloubní). Vůle kloubní však chybí, když je porušena pouze abdukce (abdukční porucha = periarthritida).
5
Obr. 5) Vyšetření kloubní vůle s paží v abdukci o 90º pružením hlavice kosti pažní seshora.
Nejoblíbenějším testem je přiblížit loket k opačnému rameni, při rozsahu „A“ se dostává loket do střední čáry, při rozsahu „B“ mezi střední čáru a polovinu klíčku a při rozsahu „C“ může dosáhnout loket rameno druhé strany.
Obr. 6) Přibližování loktu k rameni protilehlé strany.
Při další zkoušce se pokoušíme o dotek obou rukou za zády tak, že jedna ruka přichází seshora a druhé zezdola. Při rozsahu „A“ se ruce buď nespojí, nebo se pouze dotknou špičky prstů, při rozsahu „B“ se prsty dotýkají a mohou se překrývat až po první článek, při rozsahu „C“ se překrývají celé dlaně.
Obr. 7) Dotek obou rukou na zádech mezi lopatkami.
Pokud však chceme vyšetřovat pouze skapulohumerální kloub, omezujeme se nejlépe na abdukci při fixaci lopatky a klíčku seshora. Rozsah „A“ je do 90º, „B“ od 90º do 110º a „C“ nad 110º.
Obr. 8) Vyšetření rozsahu abdukce ve skapulohumerálním kloubu s fixací lopatky seshora.
5. Trakce a mobilizace Pokud zjistíme typické capsular pattern (pouzdrový vzorec), jsou většinou mobilizační techniky neúčinné. Úspěšná ale bývá izometrická trakce (působí uvolnění svalových spazmů). Nemocný může stát nebo sedět, vsuneme stejnostranné rameno do podpaždí nemocného (pravé do pravého podpaždí) a opíráme se o stěnu hrudníku nemocného. Uchopíme pak horní končetinu jednou rukou nad loktem, druhou nad zápěstím a vyzveme nemocného, aby kladl odpor o minimální síle proti naší zcela lehké trakci a pomalu nadechoval. Po nadechnutí, případně zadržení dechu, dáváme příkaz, aby nemocný povolil a pomalu vydechoval. Je-li uvolnění vyhovující, cítíme přímo, jak se horní končetina nemocného prodlužuje. Sami přitom aktivně trakci neprovádíme. Postup opakujeme asi třikrát podle toho, jak se nemocný dokáže uvolnit. Zdůrazňujeme z hlediska správné techniky nutnost opírat se
6
ramenem o laterální stěnu hrudníku nemocného a nikoli o jeho paži, která je v částečné abdukci. Pomocí měkkého opěradla křesla v podpaždí, o které nemocný opírá svůj hrudník, a pomocí své zdravé ruky, kterou uchopí svoji paži nad loktem, může nemocný provádět tuto techniku autoterapií.
Obr. 9) Trakce v rameni přes rameno terapeuta ve směru osy HK, vstoje nebo v sedě.
Jde-li výlučně o omezenou a bolestivou abdukci a zjistíme-li současně, že chybí vůle kloubní, pokud se snažíme pružit hlavici pažní kosti proti lopatce seshora, provádíme mobilizaci následujícím způsobem: Nejdříve položíme nemocného na břicho s paží v abdukci přes okraj lehátka, pak pokládáme sejnostrannou pěst pod hlavici pažní kosti a stabilizujeme paži pomocí svého předloktí. Druhou rukou obejmeme fossu glenoidalis (jamka na lopatce určená pro hlavici kosti pažní) a pružíme ji proti hlavici pažní kosti seshora.
Obr. 10) Mobilizace ramene ventrálním posunem laterálního okraje lopatky (fossa glenoidalis) proti hlavici kosti pažní fixované naší pěstí.
Potom provádíme mobilizaci u nemocného, ležícího na zádech, analogickým způsobem, pomocí pěsti své opačné ruky, v této poloze doporučujeme mobilizovat rameno s ohnutou HK jednou ve vnější a potom ve vnitřní rotaci. Vzájemný posun lopatky proti kosti pažní (pružení) provádíme poměrně pomalu a opakovaně, rozsah kloubní vůle zde bývá poměrně velký. Tuto mobilizaci je také velmi vhodné provádět vsedě, pokud nemocný může abdukovat do 90º. Stojíme za sedícím pacientem s jednou nohou na vyšetřovacím stole. Pokládáme loket postižené strany na své koleno tak, aby paže nemocného byla zhruba vodorovně. Palcem a ukazováčkem jedné ruky uchopíme hlavici pažní kosti zezadu a stejným způsobem oblast fossy glenoidalis lopatky druhou rukou zepředu a pruživým tlakem suneme lopatku proti pažní kosti, po několika pruženích uchopíme rukou, která držela kost pažní, laterální okraj lopatky a druhou kost pažní, čímž se směr vzájemného posunu obrací. 6. Svalové dysbalance Také v oblasti ramene může svalová dysbalance sama vyvolat bolest, zvláště tehdy, dojde-li k přetížení. Svaly, ve kterých nejsnáze dochází k bolestivým spoušťovým bodům, bývají horní a střední část m. trapeziu, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus, m. infraspinatu a m. subscapularisu působící bolesti v rameni. Terapie: Samotnou bolest lze zpravidla odstranit okamžitě pomocí PIR (*post izometrická relaxace), avšak vlastní příčinu, která spočívá ve svalové dysbalanci pletencových svalů, je nutné léčit pomocí LTV (strečink a posilování). Velmi často bývají ve svalové nerovnováze vnitřní a vnější rotátory paže. Vnitřní rotátory (m. pectoralis major, m. subscapularis, m. teres major a m. latissimus dorsi) jsou z anatomických důvodů silnější nežli rotátory vnější (m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor) zhruba v poměru 6:1. Zejména při provozování kulturistiky dochází k výraznému posilování vnitřních rotátorů paže, přičemž vnější rotátory jsou v tréninku opomíjeny. *PIR = postizometrická relaxace – sval se uvede do max. natažení a začne se izometricky (bez smrštění svalových vláken) zatínat (pouze se vytvoří svalové napětí – svalový tonus) s nádechem a poté se sval uvolní a vydechuje se – sval se prodlužuje.
7
Testování vnějších rotátorů paže: Test 1 Postavte se s pažemi u těla, testovanou paži natočte do vnitřní rotace (palec k tělu) a proveďte abdukci. Pokud před nebo při dosažení vodorovné polohy paže pocítíte bolest, pak není s vašimi ramenními rotátory vše v pořádku. Test 2 Postavte se a natáhněte paže rovně před sebe, dlaněmi dolů. Otáčejte celými pažemi tak, že palce jdou směrem dolů (do vnitřní rotace). Pokud opět cítíte bolest, nejsou vaše rotátory v pořádku. Cviky na posilování vnějších rotátorů paže: 1. Vnější rotace paže ve flexi v lokti ve stoje se spodní jednoruční kladkou
Obr. 11 a) Výchozí pozice
Obr. 11 b) Konečná pozice
2. Vnější rotace paže ve flexi v lokti s jednoručkou opřenou o vnitřní část kolene
Obr. 12 a) Výchozí pozice
Obr. 12 b) Konečná pozice
3. Vnější rotace paže ve flexi v lokti v leže na břiše s jednoručkou (nadloktí je kolmo k trupu) 4. Vnější rotace paže ve flexi v lokti v leže na boku s jednoručkou (nadloktí je u těla) Strečink vnitřních rotátorů paže: 1. Rotace trupu se zapřením ruky při natažené paži o část stroje (HK je nad úrovní ramene, ve stejné úrovni a níže – 3 úhly pro protahování m. pectoralis major) 2. Boční úklon u žebřin, DK jsou překřížené (DK protahované strany je v zanožení se zapřením o druhou DK), spodní HK se odtlačuje, horní se přitahuje k žebřinám (protahování m. latissimus dorsi) 7. „Zamrzlé“ rameno Klinický obraz afekce tohoto kloubu byl klasickým způsobem popsán CYRIAXEM. Odpovídá totiž „zamrzlému rameni“, které představuje zcela ojedinělý fenomén v artrologii, protože je způsoben svraštěním pouzdra (Cyriax, De Sèze). Subjektivní příznaky: Nemocní ve věku 45 – 65 let, častěji ženy, jsou postiženi krutou bolestí v rameni, vyzařující po paži až do předloktí a zápěstí, která bývá nejhorší při klidu na lůžku, takže často nemohou spát. Bolesti se zvyšují tahem (tj. když končetina visí dolů nebo v ní nemocný něco nosí) a pohybem. Omezení pohybu může být zpočátku jen malé, postupně se ale zvětšuje. Podle Cyriaxe lze rozlišovat tři stadia, každé po třech až čtyřech měsících: první se projevuje intenzivní bolestí a
8
onemocnění se zhoršuje, v druhém bolest ustupuje, avšak pohyb zůstává omezen, a konečně ve stadiu třetím zamrzlé rameno „taje“, takže zhruba do roka může být nemocný bez potíží. Objektivní příznaky: Při vyšetřování nalézáme typický pouzdrový vzorec podle CYRIAXE. Přitom je pozoruhodné, že vůle v kloubu zůstává normální, pokud lze abdukovat paži ještě zhruba do 90º, což také ukazuje, že nejde o blokádu a že je pohyb omezen pouze svraštěním pouzdra. Typický bolestivý bod bývá při úponu deltového svalu a hluboko v axile (podpažní jamka) u m. subsapularis. U těžkých případů bývají atrofie na m. deltoideus, supra- a infraspinatus a můžeme se setkávat i s vážnými poruchami vázomotorickými, s cyanózou (modravé zbarvení kůže a sliznice při nedostatku kyslíku) a edémy i vyhlazenou kůží na prstech. Terapie: V akutním stadiu stojí v popředí boj proti bolesti, a proto jsme nuceni dávat také analgetika, vyhýbáme se však opiátům, neboť jsou návykové. Musíme také bojovat proti bolesti nepřímo tím, že léčíme všechny sdružené poruchy funkce, např. na krční páteři, žebrech, cervikotorakálním přechodu, i svalové spazmy. Pokud jde o vlastní skapulohumerální kloub, bývají manipulace (mobilizace) neúčinné. Přesto však dává izometrická trakce určitou úlevu ve všech stadiích onemocnění patrně proto, že vyvolává velmi dobrou relaxaci. Nejúčinnější, a zdá se přímo specifickou metodou, je však antigravitační PIR m. subscapularis, pokud je tento sval bolestivý. Doporučujeme podávat intraartikulárně (do kloubu) kortisonoidy ve vhodné formě, avšak injekce opakujeme pouze tehdy, když jsme poprvé dosáhli zřetelného zlepšení – tj. zmírnění bolesti, a to jen několikrát. V akutním stadiu doporučujeme nosit postiženou ruku na šátku a cvičit pouze izometricky. Aktivní rozcvičování povolujeme až v druhém stadiu, když bolest již ustoupila, avšak pouze pokud tím nevyvoláme opět bolest. Každá přílišná aktivita jen zhoršuje průběh onemocnění, které má příznivou konečnou prognózu. Je nutno nakonec varovat před tepelnými procedurami, zvláště v akutním stadiu. 8. Abdukční porucha Ještě častěji než postižení pouzdra pozorujeme bolest, která je vyvolávána pouze abdukcí v rameni (periartritida), ne však rotačními pohyby. Bývá způsobena poruchou mechanismu, při kterém hlavice kosti pažní proklouzne během abdukce pod hákovonadpažkovým vazem. Při tomto pohybu hraje důležitou úlohu burza subdeltoakromiální. Subjektivní příznaky: Bolest může být pociťována jen při abdukci v rameni, někdy jde pouze o omezenou abdukci, jindy však může nemocný trpět i krutými spontánními bolestmi. Pozorujeme dvojí způsob poruchy pohyblivosti: a) obvyklé omezení pohyblivosti, tj. snížení rozsahu abdukce, b) nemocný abdukuje volně až po okamžik, kdy se hlavice humeru dostává pod ligamentum coracoacromiale (hákovonadpažkový vaz) a v tomto bodě ucítí prudkou bolest, avšak jakmile překoná tento bod, může pokračovat do plného rozsahu bez bolesti. Jde o fenomén „painful arc“ (bolestný oblouk) podle CYRIAXE. Objektivní nález: Omezený rozsah abdukce anebo bolestivá zarážka při normálních rotačních pohybech v rameni. Pravidelně chybí vůle v ramenním kloubu. Na rentgenovém nálezu mohou být patrné kalcifikace v burze subdeltoakromiální. Terapie: Na prvním místě stojí mobilizace, kterou obnovujeme vůli kloubní, případně obstřik. Při opakovaných zánětech bursy se v krajních případech přistupuje k busektomii (chirurgické odstranění bursy). 9. Bolestivost svalů manžety rotátorů a v dlouhé šlaše m. biceps brachii V těchto případech dochází k bolesti, když nemocný namáhá bolestivý sval, zejména jeho úpon. Úponová bolest je v tomto případě na hlavici pažní kosti s výjimkou dlouhé šlachy bicepsu, která je uložena ve žlábku mezi hrboly humeru. Terapie: Provádíme především PIR svalu ve spazmu. Můžeme ovšem také místně znecitlivit úpony jednotlivých svalů, což se zvláště osvědčuje u dlouhé šlachy m. biceps. Nemocný sedí a má postiženou horní končetinu za zády tak, že ruka leží v pronaci na hýždi opačné strany. Stojíme za zády nemocného a uchopíme jeho ruku a uvedeme ji do pronace tak, abychom dosáhli předpětí. Nyní vyzveme nemocného, aby lehce kladl odpor ve smyslu supinace po dobu asi deseti sekund a potom následuje uvolnění. Během relaxace lehce zvyšujeme pronaci za současné extenze v lokti. Z takto nově získaného předpětí postup opakujeme asi pětkrát. Při autoterapii nemocný provádí vlastní rukou přesně totéž.
9
Obr. 13) Vyšetření a PIR napětí v dlouhé hlavě (šlaše) m. biceps.
10. Bolestivost m. suprasinatus Při postižení tohoto svalu bývá bolestivá abdukce proti odporu. Při léčení tohoto stavu stojíme za sedícím pacientem a addukujeme jeho paži při flektovaném lokti na ventrální ploše trupu až po dosažení předpětí. Nyní vyzveme nemocného, aby lehce zatlačil paži do abdukce proti našemu odporu a pomalu se nadechl. Asi po deseti sekundách dáváme příkaz, aby povolil a pomalu vydechl a využíváme relaxace, abychom zvětšili addukci. Z takto znovu dosaženého předpětí opakujeme postup asi pětkrát. Při autoterapii provádí nemocný přesně totéž pomocí své druhé ruky.
Obr. 14) Vyšetření a PIR napětí v m. supraspinatus.
11. Bolestivost m. infraspinatus Při bolestivosti tohoto svalu bolest vyvoláme vnější rotací proti odporu. Zde se nejlépe uplatňuje AGR (Antigravitační metoda, využívá k protahování postiženého svalu gravitaci): Nemocný leží na zádech, s paží abdukovanou v pravém úhlu a ohnutou v lokti v pronaci tak, že předloktí s rukou směřují k bokům. Nemocný dosáhne předpětí působením váhy předloktí za relaxace právě m. infraspinatus. Nyní zvedne předloktí asi o 2 cm a drží tuto polohu přes 20 sekund a potom se opět uvolňuje 20 sekund. Postup opakuje třikrát až pětkrát. Jako autoterapii provádí dvakrát denně. **AGR = Antigravitační metoda, využívá k protahování postiženého svalu gravitaci.
Obr. 15) Antigravitační PIR m. infraspinatus s paží přes okraj lehátka ve vnitřní rotaci při ohnutém lokti o 90º, nejprve je předlkotí lehce zvednuto, při relaxaci klesá.
12. Bolestivost m. subscapularis Když se tento sval stahuje, dochází k addukci a vnitřní rotaci, tj. k postavení, ke kterému vede „zamrzlé“ rameno. Zdá se, že tento sval skutečně má významný vztah k tomuto onemocnění a že jeho bolestivý spazmus se spoušťovými body doprovází toto onemocnění od samého počátku. Pro diagnózu je nutné vyhledat spoušťové body přímo. K tomuto účelu leží nemocný na zádech s abdukovanou horní končetinou, pokud je to možné. V této poloze uchopíme pacientovu ruku a zatáhneme v podélné ose horní končetiny. Prsty druhé ruky vnikáme přes okraj m. latissimus dorsi na ventrální plochu lopatky, kde leží m. subscapularis. V tomto okamžiku nemocný bolestivě zareaguje. I zde je AGR suverénní metodou: Nemocný leží na zádech s paží abdukovanou pouze tak daleko, jak je to možné a s ohnutým loktem provádí zevní rotaci v rameni, až dosáhne předpětí. Zároveň relaxuje tak, aby mohla působit váha předloktí. Potom nadzvedne předloktí asi o 2 cm ve smyslu vnitřní rotace v rameni a drží tuto polohu přes 20 sekund a potom opět relaxuje do vnější rotace alespoň po dobu
10
dalších 20 sekund. Postup opakuje třikrát až pětkrát a cvičí tak alespoň dvakrát denně. Jde o jednu z mála účinných léčebných metod u „zamrzlého“ ramene.
Obr. 16) Antigravitační PIR m. subscapularis s paží přes okraj lehátka ve vnější rotaci při ohnutém lokti o 90º, nejprve předloktí lehce zvednuto, při relaxaci klesá.
13. Kulturistický trénink Když už nyní známe ramenní kloub z pohledu anatoma i fyzioterapeuta, nezbývá než přejít k hlavní části tohoto článku, ve které bychom si měli říci na rovinu, jak trénovat při výše popsaných problémech. Před několika roky jsem stál před rozhodnutím, zda i nadále procvičovat deltové a prsní svaly silovými cviky, které nejvíce stimulují svaly k vybudování a udržení hypertrofie svalové hmoty. Zpočátku jsem se snažil veškeré tlakové cviky s velkou činkou nahradit tlakovými cviky s jednoručkami, aby si ramenní klouby mohli najít individuální polohu, ale i přesto se objevovaly drobné záněty v ramenních kloubech. Měl jsem období, kdy jsem chtěl s posilováním skončit a přestat úplně s tréninkem, ale překonal jsem ho. Až jsem se konečně rozhodl cvičit jen izolované cviky, a tak přišli na řadu pro prsní svaly cviky s obloukovitou dráhou pohybu jako je peck-deck, stahování horních protisměrných kladek ve stoji s mírným předklonem trupu, rozpažování s jednoručkami či se spodními jednoručními protisměrnými kladkami v leže na šikmé i rovné lavičce a také pullover. S ramenními svaly jsem boj dočasně prohrál, neboť po jakémkoli upažování s jakoukoliv zátěží docházelo u mě k zánětu subakromiální burzy. Přiznám se, že mě tato vzpomínka děsí, a proto z psychických zábran moje ramena stagnují. Pokud se nad posilováním deltových svalů více zamyslíme, dojdeme k závěru, že při veškerých cvicích na prsní svaly se aktivuje i přední hlava deltového svalu, při zádových cvicích na široký sval zádový, trapézový sval a svaly mezilopatkové u přítahových cviků, kdy je vykonáván pohyb ze předu do zadu, se též přičiňuje zadní hlava deltového svalu. Problém však vidím s posilováním boční hlavy deltového svalu. Pokud způsobuje abdukce v rameni opakované záněty, je určitě lepší na nějaké období úplně vysadit cviky s tímto typem pohybu a později po odstranění příčiny těchto zánětů začít s pozvolným, velmi opatrným tréninkem s velmi malou zátěží 14. Závěr Pokud jste v posilovně teprve začátečníky, chtěl bych Vám doporučit odbornou konzultaci s kvalifikovaným trenérem či fyzioterapeutem, který vyloučí svalové dysbalance v ramenním pletenci nebo je diagnostikuje a poradí vám vhodné cviky na posilovaní slabších svalů a protahování svalů ztuhlejších. Pokud trénujete již nějaký měsíc či rok a občas se vaše rameno ozve, měli byste tomuto varovnému signálu věnovat patřičnou pozornost, neboť pokud bolest po či při tréninku není jen ze svalového vyčerpání, je na obzoru problém, který se dříve nebo později projeví ve své plné podobě. V takovém případě vám již nezbývá než vyhledat pomoc u specialisty přes pohybový aparát, který vás pečlivě vyšetří a určí diagnózu. A jaká je prevence? Každý trénink ramen by měl být započat důkladným rozcvičením a zahřátím procvičovaných svalů. Nikdy bychom neměli opomenou strečink. Posilovací cviky je vhodné střídat, pokud nemáte soutěžní ambice, nemá smysl zbytečně své klouby přetěžovat neadekvátní zátěží. Rovněž je důležité střídat lehčí a těžší trénink a cyklovat celá období, kdy se v jednom soustředíme na zvýšení svalové hmoty, ve druhém na vytvarování svalů a konečně v posledním na prorýsování a separaci svalů. Přeji vám mnoho zdaru, při tréninku používejte též i svoji hlavu. Upozornění: Tento článek neslouží jako návod jak postupovat při obtížích v ramenním kloubu. Každý zdravotní problém je nutné posuzovat individuálně a konzultovat ho se svým ošetřujícím lékařem.
11
15. Použitá literatura: 1) Lewit, K.: Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace, Praha, NADAS 1990 2) Linc, R.: Nauka o pohybu, Praha, AVICENUM 1988 3) The British Medical Association: Rodinná encyklopedie zdraví, Praha, GEMINI 1993 16. Poděkování Chtěl bych na tomto místě poděkovat za ochotu a trpělivost při fotografování Markétě Bednářové a Honzovi Zachovi. Autor: Martin Hojda
12
