Massage Affairs / Body Aspects Hugo Bausch Maria Austriastraat 724 1087 KH Amsterdam 06-53 849 624
[email protected] /
[email protected]
Intake formulier Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden? Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard vallen deze gegevens onder strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning. (U kunt op het tekstvlak gaan staan om uw gegevens of aanvullingen te schrijven en een kruisje zetten bij het correct antwoord)
Personalia Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mail adres: Geboortedatum: Huisarts en telefoonnr.: Specialist: Zorgverzekeraar en polisnummer: BSN-nummer: Gezinssamenstelling Beroep:
Medische informatie Wanneer is bij u de diagnose kanker gesteld? Wat voor soort kanker heeft u? Wat is de locatie? (links of rechts)
Is er sprake van uitzaaiingen (zo ja, waar)? Naam van de oncoloog? Datum laatste bezoek: Bent u nog onder behandeling bij andere specialisten? Zo ja bij wie?
Opmerkingen
Operatie(s) Heeft u een operatie(s) ondergaan? (zo ja wanneer en wat voor operatie?) Datum en soort operatie Datum en soort operatie Datum en soort operatie Ja
Ja
Nee
nee opmerkingen
Zijn er lymfeklieren verwijdert? (zo ja, waar in uw lichaam? Links /rechts?) Is er sprake van lymfoedeem? Zo ja, waar? Links/rechts?)
Als u lymfoedeem heeft, bent u daarvoor onder behandeling (geweest)? (zo ja, bij wie?)
Heeft u chemotherapie (gehad)? Wanneer gestart? Aantal kuren: Einddatum:
Heeft u radiotherapie (gehad)? Uitwendig of inwendig? Wanneer gestart?
Aantal bestralingen: Einddatum: Bestralingsgebied: Geïrriteerde lymfeklieren in de nek, oksel of lies? (links/rechts?) Aanvullende behandeling/therapie: Maakt u gebruik van een andere ondersteunende therapie of heeft u dat gedaan? Zo ja, welke? (bijv. homeopathie, accupunctuur, dieet, etc)
Heeft deze therapie u kunnen ondersteunen en zo ja op welk gebied? Reageert u meestal erg snel/heftig op medicijnen of therapie? Datum en soort operatie
Medicatie Naam medicatie:
Dosering:
Doel:
Bijwerkingen waar u last van heeft:
Medische zaken
J a
Ne e
Link s
recht s
IV catheter
J a
Ne e
Link s
Recht s
Urine catheter Darmstoma Voedingsson de Draagt u pruik?
Port-a-cath Borstimplantaat Borst prothese Borstreconstruc tie
Heeft u last van de volgende bijwerkingen? Bewegingsbeperkingen/functiebeperk ing(waar)? Gespannen spieren (welke)? Osteoporose? Pijn (waar?) Bot pijn (waar)? Botbreuken (waar)? Gewrichtsproblemen (waar)? Gewrichtsprothese (waar)? Aanraking/druk sensitiviteit? Operatiewond? Verklevingen? Branden/jeuken/ tintelen/prikken/gevoelloosheid in armen/handen/benen/voeten? Neuropathie voeten/handen? Huidinfectie? Droge huid? Reactie huid n.a.v. radiotherapie? Open wond(jes)? Haaruitval? Snel blauwe plekken? Lage bloedwaardes? Hoge/lage bloeddruk? Extreem koud/warm? Diepe Veneuze Trombose? Koorts?
Nvt
Momente el last
Verlede n last
opmerkingen
Allergieën? Radioactiviteit? Besmettelijke aandoeningen? Mondzweertjes? Obstipatie/diarree?
Overige klachten
Klachten
Opmerkingen
Heeft u nog last van andere klachten en/of aandoeningen?
Energie Welk cijfer zou u geven voor uw energie op dit moment? 1 is extreem moe en 10 volop energie.
1 2 3 4 5 Vermoeidheid (continue/ochtend/middag/avond)? Wat kunt u bijvoorbeeld niet meer doen? Hoe gaat u hiermee om? Hoe slaapt u in het algemeen? (slecht, redelijk, goed, uitstekend, last van slapeloosheid)?
6
7
8
Dagelijkse activiteiten/beweging/sport/ontspanning Ondervindt u beperkingen in uw dagelijkse activiteiten? Zo ja, welke? Doet u aan sport of een andere vorm van beweging? Zo ja wat en hoe vaak? Heeft u last van: Overspannenheid? (indien ja, wanneer?) Depressies? (indien ja, wanneer?) Nervositeit? (indien ja, wanneer?) Angst? (indien ja, wanneer?) Flauwvallen? (indien ja, wanneer?) Hyperventilatie? (indien ja, wanneer?) Spanning thuis? (indien ja, wanneer?) Spanning op uw werk? (indien ja, wanneer?) Bent u voor bovenstaande klachten onder behandeling (geweest)? Zo ja wanneer en bij wie?
ja
nee Opmerkingen:
9
10
Massage: Heeft u al eens eerder een massage ontvangen? Zo ja, ook tijdens uw huidige ziekteperiode?
Ja
Nee
Wat zou u graag gemasseerd willen hebben? (zet kruisje} Rug Armen en handen Gezicht Borstgebied
Schouder Benen en voeten Hoofd
Nek Billen Buik
Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van de massagebehandeling?
Zijn er zaken die u niet prettig vindt met betrekking tot massage?
[Geef tekst op]
(zo ja welke?)
Is uw behandelend arts op de hoogte dat u een massage wilt ondergaan? .
Locatie van de klachten Geeft u alstublieft aan waar in uw lichaam de tumor(T), uitzaaiingen(M) zitten en waar uw pijn(P) of ongemak(O) voelt. Tumor (T) Metastase (M) Pijn (P) Ongemak (O) (U kunt op de gekleurde vormpjes staan, klikken en schuiven naar de plaats op het figuur)
In te vullen door massagetherapeut: Samenvatting casus: Contra-indicaties (lokaal/algeheel) n.a.v. anamnese en waarom: Aandachtsgebieden n.a.v. anamnese en waarom: Aanpassing in positionering en waarom:
Datum: Naam Cliënt : Handtekening cliënt:
