Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk beantwoord? Op onze website staat een artikel “Kiezen of helen”, het gebit als boodschapper van de rest van het lichaam, door Désirée L. Rover medisch research journalist. Het is aan te bevelen dit artikel doorgenomen te hebben voordat u de eerste keer onze praktijk bezoekt. Al uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het beroepsgeheim van onze praktijk.
Persoonlijke gegevens Naam: Adres: Postcode: Plaats: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: Burg. Staat: Beroep: Tel.nr privé: Tel.nr. werk: E-mailadres: Huisarts: Specialist: Andere behandelaar(s):
Pagina 1 van 10
Algemene gezondheid Algemene (tandheelkundige) informatie Opmerkingen: ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Is er een specifieke reden van uw bezoek, waarom u van tandarts wilde veranderen? Zo ja welke? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Wat verwacht u van ons? Wat zouden wij beter en/of anders kunnen doen? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………... Hoe bent u aan ons adres gekomen? ………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe vaak per jaar ging u naar uw tandarts voor periodieke controle, en wanneer heeft deze voor het laatst plaatsgevonden? ……………………………………………………………………….……………………………………………….. Wat zijn uw tandheelkundige ervaringen (kaakchirurg, andere tandartsen (holistisch of niet), bepaalde behandelingen ondergaan (bv wortelkanaalbehandelingen)? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Bent u angstig voor de tandarts? Niet angstig, Angstig, Zeer angstig ………………………………………………………………………………………………………………………… Met welke regelmaat poetst u uw tanden per dag, en hoe doet u dat (handmatig of elektrisch) (Zo ja, elektrisch, gebruikt u dan een roterende of sonische borstel?’ ……………………………………………………………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Gebruikt u flos, tandenstokers of ragers en zo ja wat gebruikt u of welke combinatie en hoe vaak? ………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………….. Bent u wel eens bij een mondhygiëniste geweest en of preventie assistente? …………………………………………………………………………………………………………………………
Pagina 2 van 10
Bestaan specifieke punten welke u verbeterd/veranderd zou willen hebben aan uw mond/gezicht/tanden? (Vervangen grijze vullingen, voortanden verfraaien, behandeling bloedend tandvlees, informatie over kronen/bruggen/implantaten, orthodontie, tanden witter maken?) ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Wat voor waarde hecht u aan uw eigen mond/gebit/tanden? Waarom denkt u daar zo over? ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Hoe ziet u uw toekomst van uw tanden en kiezen/gebit? (Keuze 1 of 2 aangeven) 1. Wilt u uw hele leven uw tanden en kiezen behouden? ………………………………………………………………………………………………………………. …..………………………………………………………………………………………………………….. 2. Wilt u pijnvrij blijven terwijl u uw tanden en kiezen (langzaam) verliest?...................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………................. Hoofdklacht De volgende vragen betreffen het holistisch gedeelte. Wat is uw hoofdklacht? Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke en door wie?
Welk cijfer (1-10) zou u uw gezondheid (psychisch én lichamelijk) op dit moment geven?
Pagina 3 van 10
Overige klachten Markeer of omcirkel met pen hetgeen voor u van toepassing is. Lusteloosheid Depressie Niet in staat te genieten (Onverklaarbare) vermoeidheid Snel moe na inspanning Wisselende stemmingen Geheugenproblemen Moeite met leren Moeite met praten
nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / / / / / / / / / / /
zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden
/ / / / / / / / / / / / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / / / / / / / / / / /
vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak / vaak /
altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd
Snurken/apneu
nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / / / /
zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden
/ / / / / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / / / /
vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak
/ / / / / / /
altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd
Ontstekingen Allergie/overgevoeligheid Ziek zijn Koorts Verkoudheid (of -verschijnselen) Verstopping van de bijholten Niezen Hoesten
nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / / / / /
zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden
/ / / / / / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / / / / /
vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak
/ / / / / / / /
altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd
Moeilijk ademhalen Hyperventilatie Kortademigheid Astma Hooikoorts
nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / /
zelden zelden zelden zelden zelden
/ / / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / /
vaak vaak vaak vaak vaak
/ / / / /
altijd altijd altijd altijd altijd
Jeukende oren Oorsuizing, gehoorverlies Oorpijn, oorinfecties
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Rusteloosheid Hyperactiviteit Apathie Angst/fobie Paniekaanvallen Slapeloosheid Slaapstoornis 's Nachts vaak naar toilet Moe wakker worden Met hoofdpijn wakker worden Klemmen/knarsen
Pagina 4 van 10
Droge mond Overvloedig speeksel Vieze smaak/slechte mondgeur Metaalsmaak in de mond
nooit nooit nooit nooit
/ / / /
zelden zelden zelden zelden
Ontstekingen in de mond Bloedend tandvlees Koortslip, aften in/rond de mond
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Keelpijn Moeilijk ademhalen Hyperventilatie Kortademigheid Astma
nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / /
zelden zelden zelden zelden zelden
/ / / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / /
vaak vaak vaak vaak vaak
/ / / / /
altijd altijd altijd altijd altijd
Haaruitval Overmatige transpiratie Acne Eczeem Droge huid Vreemde plekken op de huid Veel wratten Moedervlekken / levervlekken Jeuk algemeen Genitale jeuk Anale jeuk
nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / / / / / / / /
zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden
/ / / / / / / / / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / / / / / / / /
vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak
/ / / / / / / / / / /
altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd
Buikpijn Maag-darmklachten Misselijkheid of braken Oprispingen Winderigheid Brandend maagzuur Opgeblazen gevoel Veel moeten plassen Obstipatie Diarree Overgewicht Ondergewicht
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd ja / nee Gewicht? ……………………………….. ja / nee Gewicht? ………………………………..
Honger Dorst
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Pagina 5 van 10
/ / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / /
vaak vaak vaak vaak
/ / / /
altijd altijd altijd altijd
Evenwichtsstoornis Tintelingen, gevoelloosheid
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Pijn bij bewegen
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Pijnlijke gewrichten Spierkramp Snel blauwe plekken Rugpijn Nek-/schouderpijn Hoofdpijn Migraine Neuralgie (heftige zenuwpijn)
nooit nooit nooit nooit nooit nooit nooit
/ / / / / / /
Onverklaarbare pijn Chronische pijn
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Vrouwen: Erge pijn bij menstruatie Onregelmatige bloedingen Overmatige bloedingen Opvliegers
nooit nooit nooit nooit
/ / / /
zelden zelden zelden zelden zelden zelden zelden
zelden zelden zelden zelden
/ / / / / / /
/ / / /
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
gemiddeld gemiddeld gemiddeld gemiddeld
/ / / / / / /
/ / / /
vaak vaak vaak vaak vaak vaak vaak
vaak vaak vaak vaak
/ / / / / / /
/ / / /
altijd altijd altijd altijd altijd altijd altijd
altijd altijd altijd altijd
De details betreffende deze vragen en eventueel nog niet benoemde zaken kunt u op de volgende pagina’s kwijt.
Pagina 6 van 10
Medische historie Denk helemaal terug en vertel uw verhaal vanaf uw geboorte. Het doel hier is een gedetailleerd beeld te schetsen van uw ziektegeschiedenis. De vragen zijn een leidraad om u aan zoveel mogelijk dingen te herinneren, maar ook zaken waar niet naar gevraagd wordt mag u noemen. Geef zo volledig mogelijk antwoord; alle details en vooral jaartallen zijn belangrijk.
Waren er bijzonderheden bij uw geboorte? Welke vaccinaties heeft u gehad (denk ook aan buitenlandreizen, tropen,griep- of tetanusvacc.)? Welke kinderziekten heeft u doorgemaakt? Welke andere ziekten heeft u doorgemaakt? Waarvoor bent u in het ziekenhuis opgenomen? (incl. jaartal) Welke operaties (ook kleine ingrepen) heeft u ondergaan? Heeft u ooit blijvende tanden of (verstands)kiezen laten verwijderen? Zo ja, door wie en hoe is dat gebeurd? Heeft u ooit iets aan uw amandelen gehad? Bent u ooit gebeten door een dier? Waar? Heeft u zich ooit verwond met een vuil voorwerp? Heeft u wel eens een ernstige infectie doorgemaakt? Heeft u ooit een vergiftiging doorgemaakt?
Pagina 7 van 10
Heeft u wel eens een ongeluk meegemaakt of een val of Hersenschudding gehad? Hoe vaak heeft u antibioticakuren gehad?
Medische historie Heeft u ooit een bot gebroken?
Bent u ergens overgevoelig of allergisch voor (geweest)?
Gebruikt u hulpmiddelen? (Denk aan steunzolen, korset, steunverband, enz. )
Overig:
Pagina 8 van 10
Medicijngebruik Vul hier in welke medicijnen en supplementen u op dit moment gebruikt en hoeveel. Alternatieve medicijnen/medicatie: Voedingssupplementen (incl. merknaam): Overig:
Leefgewoonten Drinkt u voldoende water? Eet u gezond? Eet u gevarieerd? Let u bewust op ingrediënten? Hoe vaak eet u biologisch? Hoe vaak op een dag snoept u?
ja/nee …… liter? ja/nee ja/nee Ja/nee ja/nee
Hoe groot is uw suikergebruik; wat voegt u zelf toe in voedsel? Pagina 9 van 10
Hoe veel water drinkt u: Biologische voeding:
Bent u vegetariër? Bent u veganist? Sport u? Zo ja, welke sport en hoe vaak per week? Wat doet u aan ontspanning? Waarom hebt u gekozen voor bio-energetische tandheelkunde? In hoeverre bent u bereid actief aan uw gezondheid te werken? Ondertekening Datum: Handtekening:
……………………………………….. ………..……………………………...
Hartelijk dank voor het invullen van het intakeformulier. Controleert u nog even of u alle informatie juist hebt ingevuld? Hierna kunt u het formulier opslaan en opsturen naar:
[email protected] of per post verzenden naar: Praktijk voor Algemene en Esthetische Mondzorg, Wilhelminastraat 4, 6133 KN Sittard. Na ontvangst van het intakeformulier kunnen we in gezamenlijk overleg een afspraak maken voor uw intake. Tot binnenkort, Drs JJM Cuijpers tandarts
Pagina 10 van 10
