Intake formulier Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam 020 - 3080130
[email protected] www.probaatbewindvoering.nl
KvK nummer Bankrekening
34285373 NL63 SNSB 0902 4936 20
Deel I:
Persoonlijke gegevens
Uw gegevens zoals bekend bij de burgerlijke stand Naam Voornaam (voluit) Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoon/Mobiel E-mailadres Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Legitimatiebewijs Nummer & geldigheid Burger service nr. Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd
Samenwonend Weduwe/weduwnaar
Anders, namelijk:…………………………………………………………………………………………………. Gegevens partner Naam Voornaam (voluit) Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoon/Mobiel E-mailadres Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Legitimatiebewijs Nummer & geldigheid Burger service nr. Alimentatie(plicht) Ja Nee Bestemd voor Kinderen Ex-echtgenoot/echtgenote Rekeningnummer Bedrag per maand Naam Bank Te betalen t/m Schuldhulp / WSNP verleden Datum einde Instantie/Bew.voerder
T: 020 – 3080130 Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam Probaat Bewindvoering is onderdeel van de Budgetteer
Verblijfsadres (In geval uw verblijfadres anders is dan uw woonadres)
Naam instelling Adres & huisnummer Postcode & Plaats Vanaf wanneer Overige persoonlijke gegevens Heeft u een strafrechtelijk verleden?
Ja
Nee
(Dit is noodzakelijk voor het aanvragen van verzekeringen. In geval u dit openlaat, gaan wij er vanuit dat u géén strafrechtelijk verleden heeft)
Deel II:
Gegevens van uw kinderen
Naam Voornaam (voluit) Adres & huisnummer Postcode & Plaats Geboorte datum Geboorte plaats & land Naam Voornaam (voluit) Adres & huisnummer Postcode & Plaats Geboorte datum Geboorte plaats & land Naam Voornaam (voluit) Adres & huisnummer Postcode & Plaats Geboorte datum Geboorte plaats & land Naam Voornaam (voluit) Adres & huisnummer Postcode & Plaats Geboorte datum Geboorte plaats & land
T: 020 – 3080130 Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam Probaat Bewindvoering is onderdeel van de Budgetteer
Deel III:
Inkomsten
Loon/Salaris (loondienst (vast of tijdelijk), oproep, freelancer, zzp) Naam bedrijf Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto loon per maand Naam bedrijf Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto loon per maand Pensioen/Uitkering (ww, wao, wajong,bijstand,aow,kinderbijslag,kindgeb.budget etc.) Naam instantie Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto uitkering per mnd Naam instantie Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto uitkering per mnd Naam instantie Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto uitkering per mnd Overige inkomsten Naam instantie Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto per maand
(zorg,huurtoeslag, studiefinanciering,voorl. teruggave,kostgeld,alimentatie etc.)
Naam instantie Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto per maand Naam instantie
T: 020 – 3080130 Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam Probaat Bewindvoering is onderdeel van de Budgetteer
Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto per maand Naam instantie Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoonnr Netto per maand Inwonende kinderen vanaf 18 jaar Achternaam Voorletters
Kostgeld netto per maand
Andere inwonende personen Achternaam Voorletters
Kostgeld netto per maand
Deel V:
Vaste lasten & Overige Uitgaven
Uitgave post
Bedrag
Crediteur
Periode
Huur Hypotheek Erfpacht Gas Elektriciteit Water Zorgverzekering Eigen bijdrage (CAK etc.) Telefonie (mobiel) Telefonie (vast) TV (kabel en/of digitaal) Internet Inboedelverzekering Aansprakelijkheidsverzek. Uitvaartverzekering Overige verzekeringen Gemeentelijke heffingen Waterschapsbelasting Dierenbelasting
T: 020 – 3080130 Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam Probaat Bewindvoering is onderdeel van de Budgetteer
Abonnementen Lidmaatschappen Openbaar Vervoer Autokosten Alimentatie Zakgeld kinderen Aflossingen leningen Reservering/Sparen Onderhoudsbijdr.Buitenlnd
Deel IV:
Overige informatie
Overige van belangzijnde informatie en/of bijzonderheden Wijzigt zich op korte termijn iets in uw situatie zoals werk, verhuizing, scheiding, gezinsuitbreiding etc. ? Zo ja, wat gaat er veranderen en per wanneer?
Reden aanvraag beschermingsbewind of Inkomensbeheer
Verwijzende instantie / persoon Naam instantie Contactpersoon Adres & huisnummer Postcode & Plaats Telefoon E-mailadres Bereikbaarheid Ma Di
Woe
Do
Vrij Za
Zo
T: 020 – 3080130 Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam Probaat Bewindvoering is onderdeel van de Budgetteer
Verzending Gelieve dit formulier volledig ingevuld én ondertekend op te sturen naar: Probaat Bewindvoering Postbus 22186 1100 CD AMSTERDAM Het verstrekken van de vereiste documenten met betrekking tot uw inkomen, uw uitgaven en overige is een pre maar niet direct noodzakelijk. Echter, tijdens het vervolggesprek dient u deze documenten wel op orde te hebben! Alle vereiste documenten zijn nodig alvorens tot daadwerkelijke actie kan worden overgegaan!
Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat het intake formulier naar waarheid is ingevuld. Datum
:……………………………………………………………………………………….
Plaats
:……………………………………………………………………………………….
Handtekening verzoeker :……………………………………………………………………………………….
Handtekening partner
:……………………………………………………………………………………….
Handtekening verwijzer :……………………………………………………………………………………….
T: 020 – 3080130 Postbus 22186, 1100 CD Amsterdam Probaat Bewindvoering is onderdeel van de Budgetteer
