BLOKOVÝ GRANT - FOND PRO NESTÁTNÍ NEZISKOVÉ ORGANIZACE PŘÍRUČKA PRO ŽADATELE A PŘÍJEMCE GRANTU Příloha 4 Formulář Žádosti o poskytnutí grantu POZOR! TOTO JE POUZE VZOR FORMULÁŘE ŽÁDOSTI. PRO VYPLNĚNÍ ŽÁDOSTI POUŽIJTE WEBOVOU APLIKACI GRANTYS – www.grantys.cz/my 1. Základní informace 1.1. Název sub-projektu: 1.2. Prioritní oblast: 1.3. Umístění sub-projektu (kraj): 1.4. Plánovaná doba realizace sub-projektu Od: Do: Počet měsíců: 1.5. Rozpočet sub-projektu CZK Celkové náklady Požadovaný grant
% oprávněných výdajů 100 % %
1.6. Anotace: Krátký a výstižný popis, o co v projektu jde; délka 350 – 600 znaků.
2. Žadatel 2.1. Název a kontaktní údaje Název žadatele: Právní forma: Registrovaná adresa: Poštovní adresa (pokud je odlišná od výše uvedené registrované adresy): Internetová stránka: 2.2. Kontaktní osoba Jméno a příjmení: Pracovní pozice: Email: Telefon: Mobil:
1
2.3. Popis žadatele: Stručná charakteristika žadatele, popis hlavních činností, které zajišťuje, organizační struktura apod. 2.4. Zkušenosti s projektovým řízením: Zkušenosti se zajištěním realizace obdobných projektů, stručná informace o realizovaných projektech. 2.5. Partneři sub-projektu: Stručné charakteristiky partnerů; uveďte partnerství se Švýcarskem (pokud je) a popis partnerství: co partner do sub-projektu přinese (např. know-how), jak se konkrétně bude na sub-projektu podílet, čím přispěje apod.
3. Popis sub-projektu 3.1. Zdůvodnění: Uveďte, proč je sub-projekt předkládán v rámci Programu švýcarsko-české spolupráce; součástí zdůvodnění je i prohlášení, že sub-projekt není možné financovat ze strukturálních fondů EU nebo jiných programů. 3.2. Celkový popis sub-projektu: Celkový cíl sub-projektu, stručný popis členění aktivit včetně zaměření a očekávaných výsledků, popis výchozího stavu, očekávaný výstup / přínos sub-projektu, jak sub-projekt přispěje ke snížení hospodářských a sociálních rozdílů. 3.3. Soulad s regionální/sektorovou strategií (jinými relevantními dokumenty): Uveďte soulad se strategiemi pro danou oblast (státní / regionální), odkaz na příslušné dokumenty. 3.4. Ověřitelné výsledky Dílčí kvantifikovatelné a ověřitelné součásti cíle projektu, jeho reálné dopady vně organizace (konečného příjemce). Nejsou vždy ze 100 % ovlivnitelné konečným příjemcem. Ověřitelný výsledek
Výchozí hodnota
Plánovaná hodnota 1 rok po ukončení realizace
2 roky po ukončení realizace
3 roky po ukončení realizace
3.5. Ověřitelné výstupy sub-projektu Konkrétní měřitelné výstupy realizace sub-projektu dosažené zcela v kompetenci konečného příjemce. Ověřitelný výstup sub-projektu
Výchozí hodnota
Plánovaná hodnota
K datu
3.6. Aktivity a harmonogram Název aktivity, její stručný a jasný popis (co a jak se bude v rámci této aktivity realizovat). AKTIVITA 1 - popis:
2
Realizace od: Do: Oprávněné výdaje v Kč: AKTIVITA 2 - popis: Realizace od: Do: Oprávněné výdaje v Kč: AKTIVITA 3 - popis: Realizace od: Do: Oprávněné výdaje v Kč: AKTIVITA 4 - popis: Realizace od: Do: Oprávněné výdaje v Kč: AKTIVITA 5 - popis: Realizace od: Do: Oprávněné výdaje v Kč: AKTIVITA 6 - popis: Realizace od: Do: Oprávněné výdaje v Kč: 3.7. Cílová skupina a její potřeby: Kdo bude příjemcem výstupů ze sub-projektu – popište, kvantifikujte cílovou skupinu, a popište její potřeby. 3.8. Přínos sub-projektu pro cílovou skupinu: Popište, jakým způsobem bude sub-projekt pro cílovou skupinu přínosný a uveďte, jakým způsobem je možné přínos cílové skupině ověřit. 3.9. Rizika a návrh na jejich odstranění Popište možná rizika, jejich pravděpodobnost a dopad, zhodnoťte potenciál / předpoklady k úspěšné realizaci sub-projektu, navrhněte jejich odstranění. Míru rizika a jeho pravděpodobnost hodnoťte na stupnici 1(nízká) až 5 (vysoká). Analýza rizik Míra rizika Identifikace rizika
Pravděpo-
(1- nízká, (1- nízká, Návrh na minimalizaci rizika 3 - střední, 3 - střední, 5 - vysoká) 5 - vysoká)
3
3.10. Udržitelnost sub-projektu: Uveďte, jak bude zajištěna udržitelnost sub-projektu i po skončení sub-projektu (např. po dobu 5-10 let) u příjemců výsledků sub-projektu, kdo a jak zajistí udržitelnost výsledků sub-projektu, jakým způsobem budou používány ověřitelné výstupy sub-projektu.
4. Organizace a řízení sub-projektu 4.1. Organizační a řídící struktura pro realizaci sub-projektu: Popište organizační a řídící strukturu, včetně finančního řízení – jasného stanovení zodpovědnosti při zajištění realizace sub-projektu (vymezení zodpovědností jednotlivých pracovníků včetně stanovaní pracovního úvazku na sub-projektu). V případě partnerství uveďte konkrétní zodpovědnosti partnera při zajištění realizace subprojektu.
5. Rozpočet a financování Podrobný rozpočet sub-projektu je nedílnou součástí žádosti, musí být přiložen v tištěné i elektronické verzi. 5.1. Financování Požadavek na zálohovou platbu: Výše v % požadovaného grantu a zdůvodnění. Zdroj spolufinancování sub-projektu: Z jakých dalších zdrojů bude projekt financován, uveďte také pravděpodobnost tohoto dalšího zdroje (např. potvrzený / v jednání apod.). 5.2. DPH a její refundace: Může žadatel na aktivity v rámci sub-projektu žádat o refundaci DPH v ČR? (v případě, že může žádat o refundaci DPH v ČR, pak DPH není oprávněným výdajem sub-projektu).
6. Veřejná podpora 6.1. Nemá znaky veřejné podpory: Záměr sub-projektu spadá do oblasti, ve které poskytované prostředky nemají charakter veřejné podpory, nebo se nejedná o veřejnou podporu podle kap. 5.10.2. odstavce A) Příručky pro žadatele a příjemce grantu. 6.2. Řešení veřejné podpory v souladu s platnými pravidly: Pokud sub-projekt má znaky veřejné podpory, uveďte, jakým způsobem je veřejná podpora v rámci požadovaného grantu řešena (bloková výjimka, de-minimis apod.), specifikujte příslušné podmínky pro žadatele vycházející ze zvoleného řešení a zdůrazněte, že tyto podmínky přijímáte pro realizaci sub-projektu.
7. Horizontální otázky - velmi stručně, případně odkaz na příslušnou legislativu 7.1. Ekologické aspekty sub-projektu:
4
Vliv na životní prostředí, udržitelnost z hlediska ochrany životního prostředí, jak budou napravovány případné negativní dopady na životní prostředí apod. – velmi stručně, případně s odkazem na legislativu. 7.2. Sociální aspekty sub-projektu: Možné sociální přínosy sub-projektu – začleňování znevýhodněných skupin, jejich přímé zapojení do realizace sub-projektu, příp. negativní sociální vlivy a jejich náprava, sociální dialog atd. – velmi stručně, případně s odkazem na legislativu. 7.3. Ekonomické aspekty sub-projektu: Jak a kým bude zajištěna ekonomická životnost projektu po jeho dokončení, jak, kdy a kdo bude využívat výsledky projektu, jak budou kryty náklady na provoz a údržbu po skončení realizace sub-projektu atd. – velmi stručně, případně s odkazem na legislativu. 7.4. Rovnost příležitostí: Přínos sub-projektu z hlediska rovných příležitostí, participace a účasti na řízení, rovnost pohlaví, lidská práva, prevence násilí apod. – velmi stručně, případně s odkazem na legislativu.
8. Připravenost sub-projektu Stávající stav: sub-projekt je ve zpracování (uveďte, co je nutné ještě dopracovat), nebo plně připravený?
9. Publicita: Stručný plán publicity, zahrnující popis aktivit navržených pro zajištění publicity, a způsob realizace.
Poznámky a dodatečné informace žadatele: Pokud je relevantní.
10. Povinné přílohy k žádosti 10.1. Podrobný rozpočet sub-projektu 10.2. Kopie stanov, statutu nebo nadační listiny a dokladu o registraci 10.3. Výroční zpráva za poslední dva roky nebo její ekvivalent 10.4. Životopisy koordinátora a osob podílejících se na sub-projektu 10.5. Prohlášení o partnerství (jen je-li sub-projekt realizován v partnerství) 10.6. Dohoda o partnerství (jen je-li sub-projekt realizován v partnerství) 10.7. Způsob doložení a výpočtu ověřitelných výstupů a ověřitelných výsledků 10.8. Analýza vnějšího prostředí 10.9. Elektronická kopie žádosti včetně všech příloh na CD-ROM
5
