PŘÍRUČKA PRO ŽADATELE O GRANTFOND PRO NESTÁTNÍ NEZISKOVÉ ORGANIZACE Příloha č. 1 FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ GRANTU 1. Základní informace 1.1. Název projektu: 1.2. Název projektu v anglickém jazyce: 1.3. Prioritní oblast: Ochrana životního prostředí a klimatické změny 1.4. Podpriorita: 1.5. Umístění projektu (kraj/NUTS 2/místo Rozsah působnosti: 1.6. Datum zahájení realizace projektu Datum ukončení realizace projektu: 1.7. Plánovaná doba realizace projektu (měs.): 1.8. Souhrn rozpočtu: CZK
Smluvní poměr grantu %
Celkové náklady projektu Požadovaný grant 1.9. Anotace: 1.10. Anotace v anglickém jazyce: 1.11. Žadatel podává souběžně Žádost o poskytnutí Doplňkového grantu: 1.12. Projekt MÁ znaky veřejné podpory: ANO/NE:
2. Informace o žadateli 2.1. Název a kontaktní údaje Název žadatele: Právní forma: IČ: Žadatel je plátcem DPH: Zástupce statutárního orgánu žadatele: Registrovaná adresa: Poštovní adresa (pokud je odlišná od výše uvedené registrované adresy): Internetová stránka: 2.2. Kontaktní osoba Jméno a příjmení: E-mail: Projektový e-mail:
1
Telefon: Mobil: 2.3. Charakteristika organizace: 2.4. Zkušenosti s projektovým řízením: Název projektu
Výše získané dotace/grantu v Kč
Období realizace projektu – uveďte od – do
Název poskytovatele a programu
Stručný popis projektu - uveďte stručně účel, cíle a výsledky projektu, role vaší organizace, náklady na projekt
3. Popis projektu 3.1. Zdůvodnění: 3.2. Celkový cíl projektu: 3.3. Cílová skupina a její potřeby: 3.4. Přínos projektu pro cílovou skupinu: 3.5. Aktivity a harmonogram Aktivita 1 – název: Aktivita 1 - popis: Aktivita 1 - role realizátora/realizátorů (žadatel/partner): Aktivita 1 - zahájení realizace: Aktivita 1 - ukončení realizace:
Aktivita 2 – název: Aktivita 2 - popis: Aktivita 2 - role realizátora/realizátorů (žadatel/partner) Aktivita 2 - zahájení realizace: Aktivita 2 - ukončení realizace:
Aktivita 3 – název:
2
Aktivita 3 - popis: Aktivita 3 - role realizátora/realizátorů (žadatel/partner) Aktivita 3 - zahájení realizace: Aktivita 3 - ukončení realizace:
Aktivita 4 – název: Aktivita 4 - popis: Aktivita 4 - role realizátora/realizátorů (žadatel/partner) Aktivita 4 - zahájení realizace: Aktivita 4 - ukončení realizace:
Aktivita 5 – název: Aktivita 5 - popis: Aktivita 5 - role realizátora/realizátorů (žadatel/partner) Aktivita 5 - zahájení realizace: Aktivita 5 - ukončení realizace:
Aktivita 6 – název: Aktivita 6 - popis: Aktivita 6 - role realizátora/realizátorů (žadatel/partner) Aktivita 6 - zahájení realizace: Aktivita 6 - ukončení realizace:
Aktivita budování kapacity organizace – název: Aktivita budování kapacity organizace popis:
3
Aktivita budování kapacity - zahájení realizace: Aktivita budování kapacity - ukončení realizace:
3.6. Popis partnerství Partneři projektu: - úplný název
- země původu
Partner 1 Partner 2 Partner 3 Partner 4 -
3.7. Očekávaný dopad projektu, projektové výstupy Předdefinované programové indikátory1 Projekt informující o tématech udržitelného rozvoje, ochrany biodiverzity a klimatu pro cílové skupiny Projekt vedoucí k aktivnímu zapojení cílové skupiny do realizace projektových aktivit Projekt vedoucí k realizaci praktických opatření v oblasti ochrany biodiverzity a klimatu
Předdefinované projektové 1 výstupy Osvětové a vzdělávací akce a kampaně Provedené zásahy na přírodních lokalitách Aktivně zapojených osob Zapojené NNO
- počet
Označit
- způsob doložení
-související aktivita
Posílená kapacita příjemce grantu FNNO
1
specifické pro jednotlivé prioritní oblasti programu FNNO, viz Příručka pro žadatele FNNO
4
Volitelné projektové výstupy Volitelný projektový výstup, jednotka
Počet
Způsob doložení
Související aktivita
3.7. Rizika a návrh na jejich odstranění Analýza rizik Míra rizika Identifikace rizika
(1- nízká, 3 - střední, 5 - vysoká)
Pravděpod obnost (1- nízká, 3 - střední, 5 - vysoká)
Návrh na minimalizaci rizika
3.8. Udržitelnost projektu:
4. Organizace a řízení projektu 4.1. Organizační a řídící struktura pro realizaci projektu:
5. Veřejná podpora 5.1. Řešení veřejné podpory v souladu s platnými pravidly: 5.2. Projekt MÁ znaky veřejné podpory: ANO/NE:
6. Horizontální témata 6.1. Projekt přispívá k prosazování zásad a principů dobré správy, podporuje jejich implementaci a rozvoj: Zásady dobré správy - zdůvodnění: 6.2. Projekt zohledňuje principy trvale udržitelného rozvoje, přispívá k zajištění trvale udržitelného rozvoje: Udržitelný rozvoj - zdůvodnění: 6.3. Projekt aplikuje nediskriminační přístup v celkové realizaci projektu a zohledňuje potřeby a podmínky žen a mužů, zohledňuje problémy a cíle rovnosti příležitosti: Rovné příležitosti - zdůvodnění:
Širší společenský dopad 6.4. Projekt přispívá k eliminaci projevů podněcujících nenávist (hate speech) v kyberprostoru: Eliminace projevů podněcujících nenávist (hate speech) v kyberprostoru - zdůvodnění:
5
6.5. Projekt přispívá k boji proti extrémismu, rasové nenávisti, xenofobii, antisemitismu a homofobii: Boj proti extrémismu, rasové nenávisti, xenofobii, antisemitismu a homofobii - zdůvodnění: 6.6. Projekt podporuje toleranci, multikulturní porozumění a zapojení marginalizovaných skupin : Podpora tolerance, multikulturního porozumění a zapojení marginalizovaných skupin - zdůvodnění:
6.7. Projekt přispívá k sociální inkluzi Romů: Sociální inkluze Romů – zdůvodnění: 6.8. Projekt přispívá k boji proti korupci: Boj proti korupci – zdůvodnění: 6.9. Projekt přispívá k rovnosti příležitostí a potlačení sexuálního obtěžování, násilí na ženách a obchodování s lidmi: Zdůvodnění:
7. Publicita projektu 8. Poznámky a dodatečné informace žadatele 9. Kontrolní seznam Před odesláním zkontrolujte, zda vaše organizace i všichni partneři projektu splňují podmínky oprávněnosti (viz Příručka pro žadatele). Dále zkontrolujte, že žádost splňuje všechny body z následujícího seznamu: splňuje všechny podmínky oprávněnosti projektů a způsobilosti nákladů uvedené v Příručce pro žadatele je kompletní a vyplněná podle pokynů (jsou zodpovězeny všechny otázky ve Formuláři žádosti o poskytnutí grantu v systému Grantys, vyplněny všechny listy Rozpočtu) a údaje v ní uvedené si navzájem neodporují jsou přiloženy veškeré povinné přílohy elektronicky v předepsaném formátu dle Příručky pro žadatele obsahuje vyplněné a podepsané Prohlášení o partnerství vyhotovené žadatelem a každým z partnerů (pokud se na realizaci projektu budou podílet partneři) je podepsána zástupcem statutárního orgánu žadatele je v češtině, rozpočet je v CZK datum zahájení a ukončení (vč. délky realizace) odpovídá podmínkám Výzvy a Příručce pro žadatele je předložena v jednom originále v listinné podobě, elektronicky přes aplikaci Grantys a na CD/DVD. V souladu s Příručkou pro žadatele, předložte společně s vytištěnou žádostí následující povinné přílohy: Název přílohy
Povinnost předložit i v listinné formě
Náležitosti listinné verze
Povinnost předložit v elektronické formě
Rozpočet projektu
ANO
Podpis zástupce SO2, originál
ANO
Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument žadatele3
ANO
Prostá kopie
2
Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD
SO- Statutární orgán
3
V případě, že došlo ke změně právní formy u neziskové organizace, organizace předloží „původní“ verzi i „novou“ verzi (rozumí se Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument před a po změně právní formy organizace).
6
Výpis z příslušného rejstříku žadatele4
ANO
ANO
Prostá kopie
ANO
Prostá kopie
ANO
Podpis zástupce SO, originál
ANO
ANO
Podpis zástupce SO, originál
ANO
ANO
Podpis zástupce SO, originál
ANO
ANO
Prostá kopie
ANO
Prostá kopie
ANO
Prostá kopie
NE
-
NE
-
Analýza vnějšího prostředí
NE
-
Analýza potřeb organizace
NE
-
Doklad o provedené transformaci žadatele 5 POKUD RELEVANTNÍ Prohlášení žadatele Prohlášení o partnerství POKUD RELEVANTNÍ Prohlášení o partnerství v AJ POKUD RELEVANTNÍ Statut, stanovy nebo jiný zakládací dokument partnera ČR2 POKUD RELEVANTNÍ Výpis z příslušného rejstříku partnera ČR3 POKUD RELEVANTNÍ Doklad o provedené transformaci partnera z ČR4 POKUD RELEVANTNÍ Výroční zpráva žadatele Výroční zpráva partnera POKUD RELEVANTNÍ
Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD
Grantys + na CD/DVD
Grantys + na CD/DVD
Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD ANO Grantys + na CD/DVD
Datum:
Jméno, funkce a podpis zástupce statutárního orgánu žadatele :
4
Neziskové organizace předkládají výpis z „původního“ rejstříku (rozumí se příslušný rejstřík, kde byla nezisková organizace registrována před 1. 1. 2014 a výpis z veřejného rejstříku vedeného soudem, který je od 1. 1. 2014 společným rejstříkem pro všechny typy neziskových organizací, s výjimkou účelových zařízení církve. Původní občanská sdružení předkládají stanovy, ve kterých je vyznačen zápis o registraci ze strany Ministerstva vnitra s uvedením data registrace a nový výpis z veřejného rejstříku vedeného soudem. Účelová zařízení církve předkládají výpis z rejstříku Ministerstva kultury. 5 V případě, že se nezisková organizace transformovala, předloží Rozhodnutí o změně právní formy – zápis ve formě notářského zápisu a zápis změny právní formy.
7
