Nadační fond pro zaměstnance – žádost o grant Nadační fond pro zaměstnance společnosti MeadWestvaco byl vytvořen na podporu okamžitých potřeb oprávněných zaměstnanců během prvních kritických týdnů po neštěstí. Pracovníci, kteří utrpěli rozsáhlé škody způsobené přírodními katastrofami, nehodami zaviněnými člověkem nebo u nich došlo k osobním tragédiím, které nemohli ovlivnit, mohou použít tento finanční grant na obnovení základních lidských potřeb, jako je jídlo, oblečení a bydlení. Tento grant není určen na položky, jako jsou poškozené přístřešky a ploty nebo odstranění stromu. Uznatelné katastrofy zahrnují: uragány, tornáda, povodně, zemětřesení, požáry domu nebo bytu v místě trvalého bydliště, ale nikoli u pronajaté nemovitosti. Fond nepokrývá škody na stodolách, přístřešcích, plotech, bazénech a samostatně stojících garážích. Prostředky fondu nejsou dále určeny na lékařskou a zubařskou péči, na řešení finančních potíží způsobených špatným finančním řízením, nesprávným rozhodnutím, nedbalostí nebo potížemi, které vznikly před založením fondu v říjnu 2005. Všechny žádosti se zpracovávají tím nejdůvěrnějším a nejpečlivějším způsobem, protože ke stanovení poskytnuté peněžní částky jsou nezbytné citlivé soukromé informace o financích. Granty se udělují na základě potřeby v částkách od 1 000 do 5 000 USD. Po posouzení žádosti bude oprávněným žadatelům zaslán šek na přidělenou částku v plné výši. Peněžní prostředky získané formou grantu nejsou v USA považovány za příjem a nepodléhají zdanění. Zaměstnanci by se měli obrátit na finanční úřad, který jim poskytne informace, zda granty podléhají zdanění. Příjemci grantu, kteří nežijí v USA, by se měli obrátit na daňového poradce, který jim poskytne informace o nakládání s přijatým grantem. Postup: Vyplňte prosím všechny údaje v žádosti a podle potřeby přiložte příslušné dokumenty. Odevzdáním částečně vyplněné žádosti nebo neposkytnutím dalších požadovaných dokumentů můžete způsobit prodlení při zpracování žádosti nebo to může vést k jejímu zamítnutí. Termín: Žádosti o grant je nutné podat ve lhůtě do 180 dnů od data neštěstí. Vyplněné žádosti lze zasílat důvěrně faxem na číslo 804-444-1111, respektive na číslo 00+1804-444-1111, pokud nežijete v USA. Formulář lze také poslat poštou na adresu: MeadWestvaco Employee Relief Fund 501 South 5th Street Richmond, VA 23219-0501 USA
4/2013
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant
Místopřísežné prohlášení Prohlašuji, že podle mého nejlepšího vědomí jsou informace v této žádosti pravdivé, správné a úplné. Moje žádost o pomoc se týká pouze částek, které nelze uhradit z pojistky ani jiných zdrojů. Souhlasím s dalším doložením informací uvedených v této žádosti, jestliže k tomu budu vyzván/vyzvána. Beru na vědomí, že nadační fond pro zaměstnance i společnost MeadWestvaco zachovávají v přiměřeném rozsahu odpovídající administrativní, technická a fyzická bezpečnostní opatření, jejichž účelem je chránit soukromé informace o zaměstnancích před ztrátou, zneužitím, neoprávněným přístupem, zveřejněním, změnami nebo zničením. Souhlasím s tím, že omezený počet oprávněných osob spojených s nadačním fondem pro zaměstnance a společností MeadWestvaco může použít soukromé informace o mně a mých nejbližších za účelem posouzení žádosti o grant a zpracování případných poskytnutých plateb. Podpisy žadatele a ostatních osob starších 18 let, jejichž osobní informace byly poskytnuty:
_____________________________________________________ Jméno žadatele tiskacím písmem
_____________________________________________________ Podpis žadatele
_________________________ Datum
_____________________________________________________ Jméno spolužadatele tiskacím písmem
_____________________________________________________ Podpis spolužadatele
_________________________ Datum
_____________________________________________________ Jiný podpis
_________________________ Datum
_____________________________________________________ Jiný podpis
_________________________ Datum
Pouze pro účely fondu ERF Přijato
□
Přezkoumáno
Dopis odeslán: Ano
□
□
Ne
□
Další informace __________________________________
Poskytnutá částka __________
Datum poskytnutí _____/_____/_____
4/2013 Strana 2 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Oddíl A – informace o žadateli Jméno______________________________________________________________________________ Příjmení Křestní Prostřední (iniciála) Současná adresa
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Adresa trvalého bydliště ________________________________________________________________ (pokud se liší) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Telefon domů____________________________
Mobil____________________________
Obchodní jednotka a pracoviště ________________________________________________________ (např. CSG, MCOP, Chemical, Rigesa, Packaging Systems atd.) Adresa firmy
________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Tel. do zam._____________________________
Linka_____________
Seznam nejbližších osob žadatele, na které se vztahuje Plán výhod společnosti MeadWestvaco a které rovněž potřebují pomoc:
Jméno
Vztah k žadateli
Věk
4/2013 Strana 3 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Oddíl B – informace o neštěstí Některé informace požadované v tomto oddílu se týkají financí. Zaškrtněte měnu, ve které uvádíte poskytnuté informace. Zn. (√) Země Argentina
Měna pesa ($)
Austrálie
dolary ($)
Belgie
euro (€)
Brazílie
reály (R$)
Kanada
dolary ($)
Chile
pesa ($)
Česká republika
koruny (Kč)
Francie
euro (€)
Německo
euro (€)
Hongkong
dolary ($)
Indie
rupie (Rs)
Irsko
euro (€)
Itálie
euro (€)
Japonsko
jen (¥)
Malajsie
ringgity (RM)
Mexiko
pesa ($)
Nizozemsko
euro (€)
Nový Zéland
dolary ($)
Čínská lidová republika
jüan (¥)
Polsko
zlotý (zł)
Rusko
rubly (руб)
Singapur
dolary ($)
Jihoafrická republika
rand (R)
Jižní Korea
won (₩)
Španělsko
euro (€)
Švédsko
koruna (kr)
Švýcarsko
franky (CHF)
Thajsko
baht (฿)
Velká Británie
libry (£)
Spojené státy americké
dolary ($)
Jméno žadatele tiskacím písmem__________________________________ 4/2013 Strana 4 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Typ neštěstí ___________________________________________ Datum neštěstí _____/____/________ Kontaktovali jste nebo požádali o pomoc místní nebo národní organizace či federální agentury? Pokud ano, jaké organizace to byly?
Ano
Ne
□ Červený kříž nebo Červený půlměsíc □ Jiné (Armáda spásy, FEMA atd.) Prosím uveďte:
Pomohly vám organizace, které jste kontaktovali? Ano Ne Pokud ano, uveďte jak. Nezapomeňte uvést název organizace a typ přijaté pomoci (generátor, oblečení atd.). Jestliže jste přijali peníze, uveďte částku a účel použití (např. náklady na stěhování, pomoc při katastrofách atd.), připadá-li to v úvahu. Potřebujete-li více místa, připojte další listy. B-1 Organizace
Typ nebo účel pomoci
Částka
Jste majitel nebo nájemník? Zakroužkujte jednu možnost. Majitel Nájemník Máte pojištění domácnosti, pronájmu a/nebo pojištění proti povodním nebo jiné zdroje příjmu, které by pokryly tyto výdaje? Zakroužkujte jednu možnost. Ano Ne Pokud ano, uveďte způsob pokrytí, který lze použít, a výši dostupných prostředků. Potřebujete-li více místa, připojte další listy. B-2 Typ pojištění
Výše pojistného krytí
Výše spoluúčasti na pojištění
Přijaté/očekávané prostředky
CELKEM: 4/2013 Strana 5 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Jméno žadatele tiskacím písmem__________________________________ Uveďte škody na hlavním majetku a předpokládané náklady na opravu a/nebo základní životní náklady, které nejsou pokryty (např. jídlo, bydlení, oblečení). Zaškrtněte příslušné políčko a uveďte předpokládané náklady na opravu. Potřebujete-li více místa, nezapomeňte připojit další listy. Poznámka: Nadační fond pro zaměstnance nehradí spoluúčast na pojištění ani ušlou mzdu. B-3 Trvalé bydliště ve vlastnictví/rozsah škody
Zničeno
Mírné poškození
Minimální poškození
Žádné poškození
Předpokl. nákl. na opravu
Celý dům nebo byt Obývací pokoj Jídelna Kuchyň Ložnice č. 1 Ložnice č. 2 Ložnice č. 3 Nábytek Oblečení Jiné (uveďte)
Jiné (uveďte)
Jiné (uveďte)
CELKOVÉ NÁKLADY:
4/2013 Strana 6 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Jméno žadatele tiskacím písmem__________________________________ B-4 Životní náklady
Zničeno
Mírné poškození
Minimální poškození
Žádné poškození
Předpokl. nákl. na opravu
Dočasné ubytování Generátor el. energie Palivo Jiné (uveďte)
CELKOVÉ NÁKLADY: Celková výše nepojištěné ztráty (nutno doložit dokumenty): _____________________________
Oddíl C – informace o rodinném rozpočtu V případě potřeby připojte další listy.
Jak často pobíráte mzdu? Zakroužkujte jednu možnost. Týdně 1 za 14 dní Půlměsíčně Měsíčně C-1 Příjem (před zdaněním)
Měsíčně
Ročně
Vlastní Manžel/manželka, partner/partnerka Jiný dospělý Sociální zabezpečení Penze Dávky v nezaměstnanosti Stravenky nebo program WIC Příspěvky na děti Jiná forma státní pomoci CELKEM: 4/2013 Strana 7 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Jméno žadatele tiskacím písmem__________________________________ C-2 Výdaje žadatele
Měsíčně
Po splatnosti
Nájem nebo hypotéka Platba za vůz č. 1 Platba za vůz č. 2 Energie (plyn, elektřina) Palivo nebo topivo Telefony Jídlo Oblečení Kreditní karty Péče o děti Kabelová televize Pojištění: domu nebo pronájmu Pojištění: zdravotní Pojištění: vozu Jiné:
Jiné:
CELKEM:
CELKEM Měsíční příjem
__________________
(před zdaněním)
(celkem z pole C-1) Minus (-)
Měsíční výdaje
___________________ (celkem z pole C-2) Rovná se (=)
Celkem
__________________ 4/2013 Strana 8 z 9
NADAČNÍ FOND PRO ZAMĚSTNANCE – žádost o grant Jméno žadatele tiskacím písmem__________________________________ Oddíl D – prohlášení osoby a další informace Uveďte jakékoli informace, které mohou posudkové komisi pomoci při rozhodování (např. dočasné životní náklady na jídlo, oblečení, bydlení nebo palivo; náklady na evakuaci atd.). Užitečná jsou konkrétní data.
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
4/2013 Strana 9 z 9
