Bloed (anti) stollend 2012 Grensverleggend?
Margriet Piersma, internist Trombosedienst Groningen
Inhoud • Trombosedienst – historie – functie
• Keten trombosezorg niet sluitend – Rol trombosedienst
• Nieuwe antistollingsmiddelen – trombosedienst in de keten overbodig?
• Trombosedienst verlegt grenzen? – AF-poli in de 1e lijn
• Conclusie
Trombosedienst De eerste trombosedienst 1948 dr. F.L.J. Jordan te Utrecht Definitie: Poliklinische centra van waaruit antitrombotische behandeling door gecontroleerde toediening van stollingsremmende middelen
Historie Tasman / Columbus LMWH / heparine initieel
Rembrandt / Matisse pentasaccharide / LMWH initieel
Amadeus / van Gogh langwerkend pentasaccharide/ vit K antagonist
Historie RELY studie (2009) ORIGINAL ARTICLE Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
EINSTEIN studie (2010) ORIGINAL ARTICLE Oral Rivaroxaban for SymptomaticVenous Thromboembolism
Functie trombosedienst monitorende en regulerende taak (bij) geschoold personeel: • • • • •
INR controle ~ streefgebied informatie compliance veiligheid / effectiviteit duur van de behandeling – indicatie vs contraindicatie
• interactie • Ingrepen: couperen/overbruggen
AMBULANTE DIENSTVERLENING 2012
poliklinisch thuis (> 50%) op het werk……….
Werking cumarine/VKA Plasmatische stolling
Aanmaak II,VII,IX en X verlaagd: minder fibrine : stijging INR
Functie trombosedienst Zelfmanagement sinds 2002 • zelf prikken en meten • zelf doseren (80%) • internet applicatie
F. vd Meer, NTvG, 2011
Afname trombo-embolische complicaties, bloedingen gelijk
www.fnt.nl
Keten trombosezorg onder de loupe 2008-2009
Aanleiding?
• Prospectief, case-control 2005/2006 • 21 ziekenhuizen in Nederland (vd 104, perifeer en academisch, geografisch gespreid) • Alle ongeplande opnames gedurende 40 dagen: -
frequentie medicatie-gerelateerde opname
-
causaliteit, vermijdbaarheid
• Exclusie: <18jr, auto-intoxicatie, obstetrie
Welke medicijnen?
Leendertse AJ et al. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the netherlands. Arch Int Med 2008;168(17):1890-1896
Operatie vanwege bekkenfractuur
Na ontslag geen fraxiparine
Trombosebeen
Therapeutisch fraxiparine
Nefrectomie noodzakelijk
Nierbloeding
Omzetting op acenocoumarol
Keten trombosezorg niet sluitend Inspectie voor gezondheidszorg (IGZ) Antistolling anno 2010 hoog risico
Keten trombosezorg IGZ 2010: Keten trombosezorg niet sluitend trombosedienst spil in de tromboseketen , afhankelijk van meerdere schakels om kwaliteit te kunnen leveren
Advies aan minister van VWS: Landelijke stuurgroep Trombosezorg
Keten trombosezorg Opdracht VWS 2012: wetenschappelijke verenigingen en brancheorganisaties Op geleide van landelijke richtlijnen uniform antistollingsbeleid Landelijke standaard keten Antistolling 2012
Keten trombosezorg Aanbevelingen IGZ voor de trombosedienst: • trombosedienst regisseur / casemanager in de trombosezorgketen • ontwikkeling trombosedienst tot kennis- en expertise centrum , professionalisering
Keten trombosezorg Ketenzorg vervolgstap op transmurale zorg meerdere disciplines bij antistolling betrokken afstemming onvoldoende • FNT en IVM
Draagvlakonderzoek 2009: ‘Zo sterk als de zwakste schakel’ Samenstelling ‘Regiotafels antistolling’
Regiotafel Antistolling Definitie: Overleggroep van zorgverleners binnen de regio van de trombosedienst betrokken bij de antistollingsbehandeling:
Doel: Optimaliseren samenwerking en antistollingsbehandeling zo veilig mogelijk Realiseren ketenzorg
Regiotafel Antistolling Groningen
Deelnemers: openbare apotheker (apotheekhoudende) huisarts poliklinische apotheker specialist ouderenzorg tandarts internist, regiomanager en kwaliteitsmedewerker trombosedienst kaakchirurg orthopeed hematoloog cardioloog anesthesist neuroloog Intensivist thoraxchirurg cardiovasculair Geneeskundige ziekenhuisapotheker
PFG
Regiotafel Antistolling Groningen Uit de agenda • overdracht na opname / (her) aanmelding • medicatieoverdracht • scholing • implementatie ACTA protocol • LESA antistolling / FTO’s • perioperatief antistollingsbeleid transmuraal • nieuwe antistollingsmiddelen • ………….. Nominatie IGZ veiligprijs 2010
LESA (Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken)
Een LESA beoogt dat de betrokken zorgverleners optimale zorg bieden, afgestemd op de behoefte van de patiënt, waarbij de continuïteit in de zorg gewaarborgd is. LESA Antistolling febr 2011
LESA-antistolling FTO huisarts, tandarts
trombosedienstarts
apotheker
ACTA protocol 2008 Cumarine (VKA) hoeft niet gestaakt bij: behandeling mondhygiëniste de meeste tandheelkundige ingrepen: extractie 1-3 tanden/kiezen operatieve verstandskies verwijdering parodontale behandeling operatieve wortelkanaal behandeling abcesincisie plaatsen van implantaten RANDVOORWAARDEN
Risicomomenten dieetwijziging/Vit K verandering therapietrouw intercurrente aandoening/ziekte ingrepen onderbreken / couperen
overbruggen met LMWH interacties
informatieoverdracht !
Nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC) maakt komst nieuwe antistollingsmiddelen trombosedienst in de keten overbodig?
Elsevier 13 aug 2011
NOAC Feiten: Coumarine (VKA) zijn zeer effectief: Atriumfibrilleren: 60% risico reductie CVA Recidief VTE: 90% risico reductie
NOAC Nadelen coumarine (VKA) : • Dosering op geleide INR, smalle therapeutische breedte • INR beinvloed door: – genotype (CYP, VKOR): dosering, interacties – co-morbiditeit
• 1-3% ernstige bloedingen
NOAC
NOAC Synthetische nieuwe orale anticoagulantia:
dabigatran Pradaxa®
rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis®
Dabigatran ten Cate, Hartbulletin 2011
Dosering, Profylaxe
Dosering, Therapie Aanpassing nierinsuff. Interacties
vaste dosis
(220 mg/dag)
(10 mg/dag)
vaste dosis
vaste dosis
(150 mg 2 dd)
(20 mg/dag)
ja enkele
nee
Apixaban
Edoxaban
Farmacologie
vaste dosis
Voedselinter- nee actie Labmonitoring TT/ECT Antidotum
Rivaroxaban
vaste dosis
vaste dosis
vaste dosis
vaste dosis
ja
mindere mate
mindere mate
enkele
enkele
enkele
nee
nee
nee
a-Xa
a-Xa
a-Xa
nee
nee
nee
Recover I Randomized, double-blind, standard treatment-controlled, non-inferiority study (all LMWH pre-treatment)
Confirmed symptomatic DVT
N=2,539
Dabigatran 150 mg bd
R Day 1 Confirmed symptomatic PE +/- DVT
VKA
30 day follow up
Treatment period of 6 months
~69%
~31%
N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52
Recover I VTE recurrences at 6 months VTE
Dabigatran (N=1274)
Warfarin (N=1265)
Any VTE
30 (2.4%)
27 (2.1%)
PE (fatal or not)
14 (1.1%)
10 (0.8%)
DVT only
16 (1.3%)
21 (1.7%)
Recover I Safety data at 6 months Dabigatran (N=1274)
Warfarin (N=1265)
Any bleeding [n(%)]
71 (5.6%)
111 (8.8%)
Major bleeding [n(%)]
20 (1.6%)
24 (1.9%)
EINSTEIN DVT Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry
Treatment period: 3, 6 or 12 months Rivaroxaban Confirmed symptomatic DVT without symptomatic PE
Rivaroxaban
N=3,449
R
15 mg bid
20 mg od
Enoxaparin 1.0 mg/kg bid ≥5 days, followed by VKA INR range 2–3 Day 1
EINSTEIN DVT trial ID: NCT00440193
30-day observation period
88 primary efficacy outcomes needed
Day 21
40
Primary efficacy outcome analysis Rivaroxaban (n=1,731) First symptomatic recurrent VTE Recurrent DVT Recurrent DVT + PE
Enoxaparin/VKA (n=1,718)
n (%) 36 (2.1)
n (%) 51 (3.0)
14 (0.8)
20 (1.)
1 (<0.1)
Non-fatal PE Fatal PE/unexplained death where PE cannot be ruled out
1 Hazard ratio
0 (0)
20 (1.2)
18 (1.0)
4 (0.2)
6 (0.3) 1.75*
p<0.0001 for non-inferiority (one-sided)
41
Primary safety outcome analysis
Rivaroxaban
Any bleeding
Major bleeding
n=1718 139 (8.1%)
Enoxaparine/ VKA n=1711 138 (8.1%)
14 (0.8%)
20 (1.2%)
Behandeling VTE met NOAC
Niet inferieur tov INR gestuurde warfarine, target INR 2-3 Vergelijkbaar bloedingsprofiel Meer studies volgen……….. Lange termijn effecten/bijwerkingen onbekend.
NOAC Voordelen
Nadelen
•geen dosis aanpassing meer nodig •werkt direct •minder afhankelijk van voeding •minder interacties (stabielere farmacokinetiek)
•is vaste dosis wel ideaal voor elke patiënt?? •eerder vergeten (compliantie!) •heeft korte werking (2x/dag) •vaker maagklachten (misselijkheid) •nog niets bekend over lange termijn •geen antidotum •kosten (8 x zo hoog)
NOAC en bezint……. • dabigatran voor 80% door de nier geklaard eGFR < 30 ml/min contraindicatie voorzichtig bij rivaroxaban, apixaban in mindere mate. • couperen? overbruggen? • de enkele interactie…… • welke groepen komen vooral in aanmerking en welke juist niet? • beleid bij bloeding/recidief
Nieuwe middelen Misschien toch meten? • Optimaliseren van de individuele behandeling • Ter controle op de inname Meten ter verbetering van het weten prof. dr. H. ten Cate
NOAC Stand van zaken juni 2012: dabigatran en rivaroxaban geregistreerd voor de behandeling van AF en VTE, vergoeding aangevraagd ( beide middelen langere tijd vergoed voor profylaxe na heup/knie operatie)
Gezondheidsraad Mei 2012: Therapeutische meerwaarde? Onderzoeksrapporten van toepassing op Nederlandse situatie? Gedoseerde introductie NOAC registratie bijwerkingen
NOAC VWS: Ronde tafel bijeenkomst bij Orde van medisch Specialisten op 23 mei: gedoseerde introductie NVVC neemt voortouw voor protocollen en richtlijnen VWS zal minister nadien positief adviseren mbt vergoeding
Trombosedienst nieuwe stijl? grenzen verleggen? • Kenniscentra trombosezorg • Meer coaching van de eerste lijn gewenst • Combinatie met andere activiteiten (cardiovasculair risicomanagement, boezemfibrilleren, diabeteszorg) • Individuele trombosezorg (maatwerk) nodig met oog op combinaties • Regierol in Keten trombosezorg (regiotafels)
Trombosedienst nieuwe stijl ? Met continuering zorg voor patiënten • die (vooreerst) niet in aanmerking komen voor de nieuwe middelen • de nieuwe middelen niet verdragen • trombose ontwikkelen tijdens gebruik • Voorbereid worden op cardioversie en VKA gebruiken ‘Fall back scenario’
Grensverleggend AF poli in de 1e lijn geprotocolleerde (keten) zorg – nurse practioner – software programma – supervisie cardioloog
goede bescherming voor AF-patiënt screening / controle / antistolling Huisarts houdt de regie
Conclusie Trombosedienst: schakel in keten trombosezorg kenniscentrum en casemanagement bij de praktische toepassing van de huidige, maar ook nieuwe anticoagulantia ………verbreding
activiteiten zorg chronische patiënt………..
