Biológiai anyagok szerepe az aortoiliacalis műér gennyedés kezelésében. Homograft érbank felállításának és működtetésének tapasztalatai
Doktori értekezés
Dr. Bíró Gábor Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola
Témavezető: Dr. Nemes Attila egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Iskolavezető: Dr. Acsády György egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Hivatalos bírálók: dr. Hüttl Tivadar egy. adj. Ph.D dr. Vallus Gábor főorvos Ph.D Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:
dr. Perner Ferenc egyetemi tanár Ph.D dr. Ludwig Endre egyetemi tanár Ph.D dr. Menyhei Gábor egyetemi docens Ph.D
Budapest 2011
Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék ......................................................................................................................................... 2 Rövidítések jegyzéke .................................................................................................................................. 4 1. Bevezetés ................................................................................................................................................. 6 1.1 Az érsebészeti graft gennyedés definíciója, incidenciája ................................................................... 6 1.2 A graft infekció diagnosztikája .......................................................................................................... 8 1.3 Sebészi kezelés ................................................................................................................................. 10 1.3.1 Graft eltávolítás és extraanatomikus bypass ............................................................................ 10 1.3.2 Graft megtartás......................................................................................................................... 12 1.3.3 Impregnált graftok ................................................................................................................... 13 1.3.4 Mélyvéna használata infekció esetén ....................................................................................... 15 1.3.5 Homograft erek az aortofemoralis infekciós érsebészetben ..................................................... 18 1.4 A homograftok mechanikai tulajdonságai ....................................................................................... 21 1.5 Endothel és simaizomsejt ................................................................................................................. 22 1.6 A homograft beültetés immunologiai aspektusai ............................................................................. 23 1.7 Homograftok klinikai alkalmazása .................................................................................................. 25 1.8 A homograft bankok......................................................................................................................... 26 2. Célkitűzések .......................................................................................................................................... 28 3. Anyag és Módszer ................................................................................................................................. 29 3.1 Homograft érbank............................................................................................................................ 29 3.1.1 Mélyfagyasztásos technikát használó érbank felállításának és működtetésének feltételei ....... 29 3.1.2 A fagyasztást és tárolást biztosító eszközök ............................................................................ 29 3.1.3 Donor kiválasztás és biztosítás ................................................................................................ 32 3.1.4 Az éreltávolítás és szállítás ...................................................................................................... 33 3.1.5 A preparálás és fagyasztás ....................................................................................................... 35 3.1.6 A riadó rendszer felállítása ...................................................................................................... 39 3.1.7 A homograft bank működtetésének finanszírozása .................................................................. 39 3.2 Klinikai vizsgálatok ......................................................................................................................... 40 3.2.1 A szívő öblítő kezeléssel kezelt betegek .................................................................................. 41 3.2.2 Homograft és mélyvéna beültetéssel kezelt betegek ................................................................ 43 3.2.3 A mélyvéna és homograft kivétel és előkészítés technikája .................................................... 46 3.2.4 Aortoduodenalis fisztulával operált betegek ............................................................................ 50 4. Eredmények .......................................................................................................................................... 55 4.1 A homograft bank működése ............................................................................................................ 55 4.2 A szívó-öblítő kezelés közvetlen posztoperatív eredményei ............................................................. 62 4.3 A szívő-öblítő kezelés késői eredményei .......................................................................................... 63 4.3 A homograft és mélyvéna beültetéssel kezelt betegek eredményei ................................................... 65 4.3.1 Bakteriológia ............................................................................................................................ 65 4.3.4 Késői eredmények .................................................................................................................... 69 4.4 Az aortoduodenalis fisztulával kezelt betegek eredményei .............................................................. 73 4.4.1 Korai eredmények .................................................................................................................... 73 4.4.2 Késői eredmények .................................................................................................................... 74
2
5. Megbeszélés ........................................................................................................................................... 79 6. Következtetések, megállapítások ......................................................................................................... 85 7. Összefoglalás ......................................................................................................................................... 86 8. Irodalomjegyzék ................................................................................................................................... 88 9. A témában megjelent közlemények ................................................................................................... 102 Köszönetnyilvánítás................................................................................................................................ 106
3
Rövidítések jegyzéke (Az előfordulás sorrendjében)
PVP
Polividon-pirrolidin-iodid
PET
Pozitron emissziós tomográfia
CT
Komputer tomográfia
CRP
C-reaktiv protein
MRI
Mágneses rezonancia módszerén alapuló képalkotás
CEAP
Az alsó végtagi krónikus vénás elégtelenség osztályozási módja: Congenital, Etiology, Anatomy, Physical signs alapján
HLA
Human leukocita antigén
DMSO
Dimetilszulfoxid (kryoprotektáns anyag)
MTT
metilterazólium
Art.
artéria
TAJ
társadalombiztosítási azonosító jel
CMV
cytomegalovirus
AIDS
Szerzett immunhiányos állapot
HIV
Human immundeficiency Vírus
OENO
Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása
UH
ultrahang
PTFE
polytetrafluoretilén
EF
Ejekciós frakció (echokardiográfia során mérve)
GFR
Glomeruláris filtrációs ráta
KALB
Krónikus aspecifikus légzőszervi betegség
p
Szignifikancia értéke
4
THO
Thoracalis aorta preparátum
BIF
Hasi aortát és az iliaca rendszert tartalmazó preparátum
ILI
Egyoldali iliaca rendszert tartalmazó preparátum
ILP
Egyoldali iliaca communistól az artéria popliteaig érő preparátum
AFS
Artéria femoralis spf. és poplitea preparátum
VSM
Vena saphena magna
VFS
Vena femoralis superficialis
ADF
Aorto-duodenalis fisztula
CI
Konfidencia intervallum
MV
Mélyvénával kezelt betegek csoportja
HG
Homografttal kezelt betegek csoportja
SAEF
Szekunder aortoenterális fisztula
5
1. Bevezetés
1.1 Az érsebészeti graft gennyedés definíciója, incidenciája A sebészeti beavatkozások, legyen szó bármelyik ágáról a sebészetnek, elmaradhatatlan velejárója a sebfertőzés megjelenése. Klasszikus elvnek számít ma is az „ubi pus ibi evacua” elv érvényesítése, bár az általános sebészetből kifejlődött speciális területeken ezt az elvet sok tényező változtatja meg, vagy teszi nehézzé az elv alkalmazását. Nincs ez másképp az érsebészetben sem. Mi teszi nehézzé az infekció ellátását? A friss érvarrat jelenléte, műér jelenléte, testüregek mélyén elhelyezkedő műtéti terület, melyek megközelítése primer műtét során sem egyszerű, de fertőzött környezetben még komolyabb nehézséget jelent. A fenti körülményeken túl további nehézséget jelent, hogy a fertőzött szövetek és idegen anyagok eltávolításán túl, egy szerv vagy testrész keringésének megtartását vagy helyreállítását is meg kell egyidejűleg oldani. Az érsebészeti infekciók gyakoriságával, jellegzetességeivel és természetesen ellátásával már a 60-as évek közepétől kezdtek foglalkozni és az első jelentősebb, azóta is gyakran idézett munka Emerick Szilágyi(1) tollából jelent meg, aki megadta az érsebészeti gennyedések stádiumbeosztását is.(1. Táblázat) 1. Táblázat Az érsebészeti infekciók klasszifikációja Szilágyi szerint(1) Grade I Infekció, mely csak a bőrt érinti Grade II
Infekció, mely a subcutan szöveteket érinti, de nem támadja meg az artériás rekonstrukció területét
Grade III
Az
infekció
érrekonstrukció
egyértelműen területét,
érinti
az
érvarratot,
műeret A beosztás ilyetén elkészítését a gyakorlat sugallta, hisz a felületes folyamatokban általában a klasszikus sebészeti megoldások elegendőek, fenntartva természetesen a
6
figyelmet a mélyre terjedés elkerülésére, vagy annak megfelelő időben történő észlelésére. Az is hamar nyilvánvalóvá vált, hogy különbséget kell tenni az aortoiliacalis műtéteket követően kialakult, illetve az infrainguinalis szakaszon megjelent gennyedéseket illetően, habár mindkét esetben az infekció megjelenésének predilekciós helye a lágyék. Az infekció incidenciáját Szilágyi korszakalkotó munkájában az aortofemoralis pozícióba beültetett graftok esetén 1-2% között adja meg, bár hozzáteszi, nehéz a valódi előfordulást megítélni, hiszen különösen az aortoiliacalis szakaszra beültetett graftok gennyedését a magasabb szintű ellátásra is képes intézetekbe irányítják, így statisztikájukban megjelennek a primeren nem általuk beültetett protézises esetek is. Ez így van a mai Magyarországon is. Annak ellenére, hogy a graft kutatás, az antibiotikumok tulajdonságai, a sebészi technika jelentős fejlődésen ment át, az infekció előfordulásának gyakorisága nem változott (2) Az infekció eredete leggyakrabban a műtétkor bekövetkező kontamináció, vagy a posztoperatív szakban a műtéti területen kialakult haematoma, nyirokgyülem, vagy egyéb folyadék gyülem a graft körül. Ritkán fordul elő, bár az érbetegek között gyakran jelenlévő gangraena mellett triviálisnak tűnne, a graft inváziója haematogén, vagy limfogén úton, illetve a környező szervek közvetlen mechanikai hatása révén, erre példa az aortoduodenalis fisztula. Az infekció időbeli megjelenése szerint megkülönböztetnek korai (3 hónapon belül) és késői infekciót (beültetést követően, 3 hónapon túl). Az érsebészeti gyakorlat számára a későn megjelenő infekciók jelentik a komolyabb problémát, mert ilyenkor általában már egy szinte teljesen involvált graft gennyedése csak kitör a lágyékon. Mennyire súlyosan érinti a probléma a beteget, jól jelzi, hogy Szilágyi korábban említett cikkében a kezelt graftok között megemlíti, vannak olyan esetek, amikor az infekció csak a graft középső szakaszát érinti és az anastomosist nem, ezek ellátása egyszerűbb. Ezt a megkülönböztetést természetesen makroszkópos jelek alapján állították fel, aminek megbízhatóságát biztosan megkérdőjelezhetjük. A graft infekció kezelésének most már hosszú múltra visszatekintő története alapján biztosan állíthatjuk, hogy ez a fajta megkülönböztetés tévútra vezethet, mert csak az esetek kis százalékában sikerül egy graftot megtartani, vagy részlegesen reszekálni és az anastomosisait megtartani infekciómentesen hosszú távon is.
7
1.2 A graft infekció diagnosztikája A graft fertőzés diagnosztikájában az első lépés a klinikai jelek értékelése, melyek lehetnek láz, duzzanat, bőrpír, váladékozó fisztula megjelenése, esetleg a graft szabaddá válása. Ez az aortoiliacalis régióba ültetett graftok esetén a lágyékban jellegzetes. Mindjárt fel is veti azonban a már néhány sorral feljebb említett egyik legfontosabb kérdést, vajon a graft teljes érintettségét jelenti ez, vagy részleges érintettséggel állunk csak szemben. Különböző
diagnosztikus
eljárásokat
használtak
és
használnak
az
infekció
kiterjedésének bizonyítására. Legegyszerűbb lépés a fisztulográfia, mely képes a graft kirajzolásával bizonyítani a fertőzés kiterjedtségét. 1. kép Közös szár Bal graftszár
1. ábra Fertőzött aortobifemoralis graft fisztulográfiás képe a jobb lágyéki sipoly felől befecskendezett kontrasztanyaggal megfestve, és a teljes graft érintettség bizonyítása A laborparaméterek – fehérvérsejtszám, süllyedés, C-reaktív protein(CRP)-szint mellett képalkotó eljárásokkal igyekeztek a probléma megoldásához közelebb kerülni. Ezek a diagnosztikus módszerek a különböző izotópokkal jelzett fehérvérsejt
8
szcintigráfiák, a komputer tomográfia (CT), a mágneses rezonancián alapuló képalkotás(MRI) és a pozitron emissziós tomográfia (PET CT)- vizsgálatok. Izotóp dúsulása a femoropoplitealis szakaszon
2. ábra Leukocita szcintigráfiás kép femoropoplitealis graft gennyedésről a jobb combon(3) Legkorábban már a 80-as évek végén megjelentek a 111-es Indium izotóppal(3) jelzett majd később a 99-es Technéciummal(4) jelzett leukocita szcintigráfiás módszerek a gyakorlatban. A technéciummal végzett vizsgálat a gyakorlatban jobban elterjedt, mert olcsóbb és a beadást követően hamarabb jelenik meg a fehérvérsejtekben, illetve gyorsabban el is tűnik, ezáltal magasabb koncentrációban szabad adni az izotópot(5). Mind a hibás pozitív, mind a hibás negatív esetek rontották e vizsgálatok megbízhatóságát, és elsősorban a nem típusos szeptikus tüneteket mutató esetekben, vagy alacsony virulenciájú kórokozóval történt fertőzés esetén volt az értékelésükkel probléma. Ilyenkor a mai tapasztalatok szerint hasznos lehet késői felvételek készítése akár 24-48 órán túl is. További nehézség, hogy ezekhez a vizsgálatokhoz külön infrastruktúra kiépítése is szükséges volt és a 80-as évek elejétől elterjedő, a medicinában igen széles körben használatos CT készülékek bevezetése háttérbe szorította a szcintigráfiás módszereket. A CT vizsgálat elsősorban gyorsaságával és ismételhetőségével jelent a gyakorlat számára megfelelő módszert, de hasonlóan a szcintigráfiához értékelése a klinikai tünetekkel együtt lehetséges és érdemes. Ráadásul csak indirekt jelekkel tud szolgálni, bár a tapasztalatok alapján ezek jó prediktív értékkel bírnak. Ilyen jel a graft körül a légbuborékok megjelenése, a környező szövetek ödémás megvastagodása, és folyadék megjelenése a graft körül. Amikor a klinikai
9
tünetek szegényesek sokszor csak ezek a jelek állnak rendelkezésre az infekció bizonyítására és kiterjedtségének megítélésére. Az MRI vizsgálat, hasonlóképp a CThez, nem tud direkt jelekkel szolgálni, de vannak publikációk melyek az Indiummal jelzett leukocita szcintigráfiához képest jobb pozitív prediktív értékű vizsgálatnak tartják(6). Újabb eszköz a graft infekció vizsgálatára a PET vizsgálat mely 18F-fluorodeoxy-glukóz beadása révén 90% feletti pozitív prediktív értékkel tudja az infekciót bizonyítani. A módszer gyenge pontja magas ára mellett, hogy a pontos lokalizáció az egyes szöveti struktúrák között nehezen adható meg. Ennek kiküszöbölésére kiegészítő CT vizsgálatot javasolnak, és a két vizsgálat közösen már nagy biztonsággal tud a graft infekcióról nyilatkozni (7).
1.3 Sebészi kezelés
1.3.1 Graft eltávolítás és extraanatomikus bypass Már az érsebészet hajnalán nyilvánvalóvá vált, a protézisgennyedéssel megbirkózni a legösszetettebb feladatok közé tartozik. Akkoriban uralkodott a klasszikus elv, „ubi pus ibi evacua”, Shaw és Baue(8) 1963-ban fektette le az alapvető elveket, mely magában foglalta azt a törekvést is, ha a fertőzött területről egyszer a mű eret eltávolítottuk, újabb oda ne kerüljön, vagy autológ anyaggal történjen a megoldás. Ezt az elvet a femoropoplitealis érterületen viszonylag egyszerű volt megoldani. Az aortofemoralis érszakaszra beültetett graftok eltávolítását követő megoldások keresése vezetett a különböző extraanatomikus megoldások alkalmazásához. Alapvetően a 70-es évektől alkalmazott stratégia 2 részből állt. 1.A fertőzött aortoiliacalis egy vagy kétoldali graft eltávolítása, az iliaca rendszer vagy aorta lekötése vagy elvarrása. 2.Az alsó végtagi keringés helyreállítása függően a fertőzött medencei graft vagy érszakasz elhelyezkedésétől Iliofemoralis vagy femoro-femoralis crossover grafttal, obturator bypassal axillo-(bi)femoralis bypass révén
10
Az iliofemoralis crossover bypasst egyoldali fertőzött graftok kivétele után lehet alkalmazni amennyiben az aorta már nem érintett. Az obturator bypass alkalmazása szintén egyoldali inficiált graft eltávolítást követően végezhető amikor a lágyéki régió nem alkalmas a bypass fogadására és a combizmok között a distalisabb, már tiszta femoropoplitealis területre vezetik az új graft disztális végét. Előfeltétele, hogy az art. femoralis superficialis vagy az art. poplitea a térdízület felett nyitva legyen. Axillofemoralis vagy axillobifemoralis bypass beültetése jön szóba, ha az aortáról kell a régi inficiált graftot eltávolítani és az infrarenalis aorta elvarrásra kerül. Ezek a megoldások komoly mortalitással (43%) és végtagvesztéssel (25%) társultak (9). A fenti műtétek mindegyike hordoz komoly kompromisszumot is. Mindegyikre igaz, hogy a manifeszt, centrális anastomosis vidékén elhelyezkedő fertőzés megoldását megfelelően célozta, de az inguinalis régióban szintén jelen lévő infekció megoldását újabb műér beültetése bizonyosan rontotta. A fent említett kompromisszumok műtétenként a következők. A: Iliofemoralis crossover bypass: tökéletes aortalis és donoroldali iliacalis beáramlást feltételez,
mely
egyoldali
rekonstrukciók
gennyedése
után
fennállhat,
vagy
aortobifemoralis rekonstrukciókat követően létre lehet ezt a helyzetet hozni, de ez az aortoiliacalis szakaszon végzett további kiterjesztett desobliterációk útján lehetséges, mely, jelentősen növeli a műtéti terhelést.(10) B: Obturator bypass: Itt is jelentkezik az egy oldalról indított bypassok előbb említett nehézsége. Rendkívül nehéz az alagút képzése az obturator csatornán és membránon keresztül a comb középső harmadához. Véna és ideg sérülés fordulhat elő komoly következményekkel. Az alagút képzése kapcsán újabb rejtett, mélyen fekvő területek válhatnak kontamináció által fertőzötté. C: Axillobifemoralis bypass: A graft hosszúsága miatt a nyitva maradási ráta igen szegényes, előfordulhat, hogy a lágyék nem is alkalmas a bypass fogdására, az A.popliteára vezetett bypass esélye a hosszabb távú nyitva maradásra egyenesen katasztrofális. Ez a megoldás csak rövid életkilátású betegek számára lehet megoldás. Ma már tudjuk, amennyiben egy graft egyik része makroszkópos fertőzés jeleit mutatja, akkor nagy valószínűséggel az egész graft inficiáltnak tekinthető és tekintendő. További probléma a centrálisan sokszor nehézségek árán elvarrt aorta vagy iliaca csonk a
11
fertőzött környezetben kinyílhat és a csonkból sokszor végzetes vérzés származhat. Ennek arányát egyes szerzők akár 25%-ra is teszik(11). A komplett aortofemoralis vagy aortobifemoralis graft eltávolítás már önmagában is súlyos műtét. A korai közlemények a mortalitást 25-40% között adták meg(12,13). A betegek követése során is magas maradt a halálozási arány, O’Hara(2) adatai szerint egy év múlva a betegek kevesebb mit fele élt, bár meg kell említeni, hogy anyagában 40%-ra rúgott az aortoduodenalis fisztulával felvett betegek aránya. A beültetett extraanatomikus áthidalások, különösen a hosszú műerekből álló axillobifemoralis graftok, nyitva maradása is kívánnivalót hagyott maga után. 3 év múlva ezen hosszú graftok kevesebb mint fele(45%) maradt nyitva ami újabb komoly érsebészeti rekonstrukciós műtét elé állítja a beteget(13). Az axillofemoralis,-bifemoralis bypasst viselő betegek számára próbáltak hosszabb végtagmegtartást elérni azzal, hogy az infekció gyógyulása után a rekonstrukciót visszahelyezték a hasba, vagy az infrarenalisan elvarrt aorta feltárási nehézségeit elkerülendő (ne felejtsük ez már a harmadik hasi műtéte lenne egy gyakran magas rizikójú betegnek) a mellkasi aortát használták mint beáramlási pontot(14). Bár a szerzők a thoracobifemoralis műtétről jó eredményeket adnak meg, a 4 éves elsődleges nyitva maradás 86%, a másodlagos 100%, de a két testtájékot is megnyitó műtét biztosan nem tekinthető standard megoldásnak, hisz csak alacsony rizikójú betegek esetén jöhet szóba. Az extraanatomikus áthidalások esetén az ismételt infekciók aránya 20-25% volt, ami első hallásra nem tűnik magasnak, de az ismételten fertőzött esetek 80%-ában vagy amputáció, vagy a beteg halála következett be rövid időn belül. Ezek a szövődmények természetesen további megoldások fele terelték a sebészi gondolkodást. Egyrészt a műtéti terhelést igyekeztek csökkenteni másrészt a reinfekció és reocclusio arányát mérsékelni.
1.3.2 Graft megtartás Mint említettem a műtét legmegterhelőbb részének a graft eltávolítása bizonyul, kézenfekvőnek látszott az ötlet, próbáljuk a graftot valamilyen módon megtartani. Ehhez a fertőzött seb antibiotikummal vagy polyvidon-pirrolidinnel(PVP) történő irrigációját javasolták. A módszerhez az alapot a 60-70-es években profilaktikusan
12
alkalmazott öblítő(lavage) kezelések(15) adták, melyek bizonyították az antibiotikus oldattal történő irrigáció profilaktikus hatását primer műtétek során. Ezzel a megoldással a sebfertőzések számát jelentősen lehetett csökkenteni, mind az általános sebészeti, mind az érsebészeti gyakorlatban. A fertőzött érsebészeti graftok kezeléséről előbb sporadikusan, majd kisebb szériákban jelentek meg adatok(16,17,18,19), melyek bizonyították
hatásosságát.
A
graft
megtartásos
technikákat
elsősorban
a
femoropoplitealis graftok esetén alkalmazták. A módszer biztonságát tovább lehet növelni a kimetszett fertőzött szövetek eltávolítását követően izomlebenyek mobilizálásával, melyekkel a graftot fedni lehet. Erre a célra a musculus sartorius proximalis mobilizálást, vagy ritkábban a musculus rectus abdominis lágyékra fordítását alkalmazzák(20,21). Nem javasolt a módszer, ha az infekció szeptikus vérzéssel szövődött, a graft leszakadt, szeptikus aneurysma jelent meg, és a beteg általános szeptikus állapotban volt(22). A klinikánkon végzett munka eredményeit a későbbiekben részletezem. Ez a megoldás a későbbiekben ismertetésre kerülő újabb és hatékonyabb módszerek árnyékában is fennmaradt elsősorban a magas rizikójú betegek számára, mert a lavage kezelés következtében közvetlenül halálozás nem fordult elő. 20-25%-ban azonban már a közvetlen posztoperatív szakban kell számolni sikertelenséggel és az agresszívebb technikák alkalmazásával(23). A lavage technika a legkomolyabb kritikát az infekció kiújulása tekintetében kapta. Az Ér és Szívsebészeti Klinikán végzett vizsgálatokban azt találtuk, hogy a korai gennyedések sokkal nagyobb arányban gyógyulnak meg akár véglegesen is, mint a későiek, utóbbiak esetén inkább csak elodázza, – mely rövid életkilátásokkal rendelkező beteg esetén ésszerű döntés is lehet – vagy sokkal inkább károsan késlelteti a radikális műtéti megoldást. A graft megtartás stratégiájához tartozik a műér részleges reszekciója és pótlása. Ennél a megoldásnál is fokozott jelentőséggel vetődik fel a kérdés, mennyire megbízhatóan tudjuk a korábban említett diagnosztikus módszerekkel bizonyítani a graft egy részének fertőzés mentességét.
1.3.3 Impregnált graftok További kritikus pont volt a részleges vagy teljes graft reszekció esetén, hogy a fokozott rizikójú betegnél – hiszen ezért választjuk a részleges graft eltávolítást is – mivel
13
pótoljuk az eltávolított graft szakaszt. Természetesen a legkönnyebben, legkevesebb terheléssel járó műtét egy újabb műér beültetése lenne. Ezt a módszert is támogatva jelentek meg az érsebészeti gyakorlatban a különböző baktericid anyagokkal átitatott műerek. Széles körű elterjedést a rifampicinnel és ezüsttel kezelt graftok vívtak ki maguknak. A parciális graft reszekció és pótlás egy újabb határt lépett át az érsebészeti gyakorlatban, nevezetesen azt hogy, a fertőzött területre nem lehet újabb mű eret beültetni. Az állatkísérleteket követően a korábbi stratégia hátrányos tulajdonságait beismerve – aortacsonk vérzés 20-25%, amputációs ráta 25-29%, ismételt infekció 1040% – a 80-as évektől indult meg az un. in-situ rekonstrukciók végzése. Ehhez hathatós segítséget adott a fent említett impregnált graftok használata. A kevésbé agresszív baktériumok esetén a műtéti mortalitás 8%-ra esett, alacsonyabb lett az amputációs arány és a késői, ismételt infekciók ugyan nem maradtak el, de Bandyk (24) anyagában ez is 10% alatt maradt 3 évvel a beültetés után. Ebben az anyagban nem volt azonban aortoduodenalis fisztula és a szerző által is „low grade”-nek nevezett infekciókat kezeltek. A Mayo klinikáról 1999-ben közölt adatok az in situ technikát szintén mint előrelépést mutatják be. A mortalitást itt is 8%-ra sikerült csökkenteni annak ellenére, hogy 60%-ban aorto-duodenalis fisztulás betegeket operáltak. A nem impregnált és rifampicinnel kezelt graftok eredményei között egyedül a késői gennyedés arányában volt különbség. Előbbi 29%, utóbbi 11% reinfekciós arányt mutatott, bár statisztikailag nem volt a különbség szignifikáns (25). A másik alkalmazott anyag az ezüst volt.. Az ezüst, mint baktericid anyag hatékonysága ismert volt a különböző gyógyításban használt anyagok és implantátumok dezinficiálásában (26,27,28). A dacron protézist kollagénnel és ezüst acetáttal bevonva, a szeptikus érsebészetben is alkalmas graftot lehetett nyerni. Az ezüst acetát jól gátolja a baktérium kolonizációt a graft területén. In vivo és in vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a beültetést követően még 20 nappal később is az ezüst acetát 25%-a a preparátumban van. Elsősorban európai tapasztalatok állnak rendelkezésre, mert az Egyesült Államokban a graft használatát nem engedélyezték. Egy francia munkacsoportok részvételével történt multicentrikus vizsgálatban a műtéti mortalitás 16,6% - mind a sürgősséggel operáltak közül került ki – amputációs arány 0%, és az átlag 16.5 hónapos követés során 1
14
betegnél(3.5%) észleltek ismételt infekciót. A fertőzéseket alacsony virulenciájú kórokozók okozták(29). A 90-es évek végére egyértelműnek látszott hogy, a magas rizikójú betegeket kivéve, a graft eltávolítását nem lehet elkerülni, a műtéti mortalitást, köszönhetően a javuló sebészi technikának és intenzív osztályos ellátásnak, sikerült elfogadható mértékűvé tenni, de az egyik fontos paraméter, a késői infekció kontroll javítása érdekében az infekciónak jól ellenálló anyagra van szükség. 1.3.4 Mélyvéna használata infekció esetén Bármilyen módon impregnált műanyag graftoknál, evidenciaként hat, a biológiai anyagok infekció tűrőképessége sokkal jobb. Első helyen ezek közül természetesen a betegből nyerhető saját anyagok állnak. Az érsebészeti gyakorlatban régóta használjuk mint „gold standard”-et a véna saphena magnát az infrainguinalis rekonstrukciókban. Ez a véna méreténél fogva aortoiliacalis rekonstrukció végzésére nem alkalmas. Mi lehet hát a megoldás? A megoldáshoz Schulman(30,31) munkái ágyaztak meg, aki 1981-ben majd 1986-ban publikált a v. femoralis superficialis felhasználásáról, femoropoplitealis pozícióban hiányzó vagy alkalmatlan véna saphena magna esetén,. (Az elnevezésről is vita bontakozott ki, mert ez egy mélyvéna, és egyesek szerint a „superficialis” elnevezés helytelen, aminek helyt adott a Journal of Vascular Surgery szerkesztője is.(32)). 12 év telik el míg a mélyvénát újabb szerepben láthatjuk. Clagett (33) számol be arról, hogy fertőzött aortoiliacalis graftot viselő 20 beteg kezeléséhez a v. femoralisokból és a vena saphena magnából készít bifurcatios áthidalást. Ez a kezdeti közlés még nem tartalmaz jelentős mortalitás és amputációs arány csökkentést, mindkettő 10% körüli, de egy nagyon fontos tapasztalatot hoz. 22.5 hónapos átlagos követés után nem volt reinfekció. Még egy egyértelmű evidensnek látszó tényt is igazolt. A vena saphena magna graftok reokkluziós aránya az aortoiliacalis pozícióban 64%, míg a mélyvénáké 0%. Ez a közlemény egyértelművé teszi hogy a protézis gennyedés ellen lehet sikeresen küzdeni az in situ technikával, és az aortoiliacalis szakaszon megfelelő kaliberre elengedhetetlen szükség van. A mélyvéna nem áll korlátlan hosszban rendelkezésre és előfordulhat, hogy egyáltalán nem alkalmas a kivételre, ha korábban trombózis zajlott a betegnél. Ennek ellenére a sebészi improvizációs képesség révén, számos az alábbi 3.ábrán részletezett módon alkalmazták a mélyvénát.
15
3. ábra A mélyvéna használatának különböző opciói gennyedt protézis kiváltására (33) Szinte egyidejűleg az előbb említett munkával publikálta Nevelsteen (34) a maga 4 esetét hasonlóan biztató eredménnyel. Ezen a munkák a kapcsán felbátorodtak a sebészek, rövidesen számos országból jelentek meg biztató eredmények, úgy mint Hollandiából(35), Németországból(36), és hazánkból(37) is. Kiemelendő, hogy az infekció eliminációja hosszú távra is szinte 100%-an sikerült, de hangsúlyozta mindegyik szerző, hogy ez a műtét nem a magas rizikójú betegnek való, hiszen a kétoldali mélyvéna kivétele önmagában 80-90 perc és a leggondosabb vérzéscsillapítás mellett is jelentős vér vesztéssel járhat, a nagy sebfelületeken keresztül a beteg kihűlése fenyeget. Ez az időtartam egy vérző betegnél megengedhetetlenül sok. A kivétel további korlátját jelenti a trombózis által korábban tönkretett mélyvénán túl, hogy a kivétel során bizonyos anatómiai határokat respektálni kell. Proximalisan a mélyvénát csak a v. profunda femorisok beömléséig szabad
16
preparálni és kivenni, distalisan a térdízületi nagyobb vénás kollateralisok megmaradása fontos. Alkattól függően így is 30-35 cm hosszú véna nyerhető. Védelmet igényelnek az art. fem. spf. disztális és az art. poplitea 1. szakaszán található oldalágak, mert ezek képezik az art. profunda femoris rendszere felől érkező kollateralis keringés visszatöltő ágait, melyekre a sikeres rekonstrukciót követően a végtagnak szüksége lesz. Az első nagyobb betegszámot is tartalmazó munka szintén Clagett tollából jelent meg 1997-ben. A 41 betegről beszámoló publikáció 7.3% 30 napon belüli mortalitásról, 5 éves követés során 100% másodlagos mortalitásról, és a reinfekció illetve az aneurysma képződés hiányáról számolt be(38). Ezekkel a közleményekkel a mélyvéna használata a szeptikus érsebészetbe teljes jogú tagként felvételt nyert, bár kétségtelen használata inkább a magasabb szintű ellátására is képes központokra korlátozódott. Sikerét az ellátásban bizonyítja olyan adatok megjelenése, melynek során a korábbi graft kivétel,
extraanatomikus
bypass
stratégia sikertelenségét
és
reinfekció
megjelenését követően alkalmazták, bár itt egy előrement szeptikus állapotban, több baktérium jelenlétében, többszörös műtéteken átesett betegekről lévén szó az eredmények rosszabbak. 24% posztoperatív mortalitás, 24% amputációs ráta jellemezte ezt a betegcsoportot, de a túlélő betegek meggyógyultak a fertőzésből és 23±21 hónapos követés során sem volt reokkluzió(39). A másik végletnek nevezhetjük azt a próbálkozást, amikor első aortoiliacalis rekonstrukcióként alkalmazták a mélyvénát. Ez természetesen nem tekinthető általánosan ajánlott stratégiának, de valóban létezik egy olyan alcsoportja a betegeknek, ahol az egyébként jó eredményekkel kecsegtető aortobifemoralis bypass nem váltaná be hosszú távon a hozzá fűzött reményeket. Ez a betegcsoport a fiatal, 55 év alatti, még éretlen aortoiliacalis betegséggel, és az átlagnál csekélyebb aortoiliacalis érkaliberrel rendelkező férfiak csoportja, akiknél a tapasztalatok szerint az 5 éves nyitva maradás műér használata mellett 56%-nak bizonyult szemben a mélyvénás rekonstrukcióval, mely 100% volt ugyanezen idő alatt(40). Ne felejtsük el hogy, egy 55 éves betegnek még a 10 éves nyitva maradást feltételező első okklúzió is csak 65 éves korában következik be. A mélyvénát rövidebb szegmentumként jól lehet használni lágyéki pulzáló haematoma megoldására, amennyiben felmerül az infekciós eredet, de történt közlés arról is, hogy fertőzött lágyéki környezetben az amputált végtagból távolították el a v.poplitea megfelelő szakaszát és használták fel érrekonstrukciós műtéthez(41). Egy 2003-ból
17
eredő esetismertetés a felhasználás további kiterjesztéséről számol be, amikor is a thoracoabdominalis aorta inficiált Dacron foltját cserélték sikerrel egy 2x6cm-es, a circumferentia 60%-át pótló mélyvéna folttal(42). Természetesen nincs sebészeti műtét vagy módszer kritika és szövődmény nélkül. Az egyik kritika a műtét megterhelő, idő igényes volta, melyet a gondos betegválogatással lehet csökkenteni, a másik a vénás keringés zavara, mely kezdettől fogva a kritikák kereszttüzében áll. A v. femoralis lekötése mélyvénás trombózis esetén a proximalis progresszió és a késői reflux megakadályozására ismert stratégia és késői hatásai is ismertek(43).
Ezzel
a
megoldással
valóban
csökkenteni
lehetett
a
súlyos
bőrelváltozással járó vénás reflux okozta késői klinikai tüneteket. Ha azt is figyelembe vesszük, hogy a mélyvéna kivétel esetén a véna kontrollált körülmények között, az oldalágak lekötésével és nem azok thrombotizálásával kerül kikapcsolásra, szemben a mélyvénás trombózis okozta állapottal, akkor érthető, hogy a Wells(44) által közölt közleményben a mélyvéna kivételen átesett betegek mindössze kevesebb mint harmadánál van CEAP klasszifikáció szerint C3 besorolású klinikai tünet, egyáltalán nincs bőrelváltozás, és a betegek 13%-a igényel tartósan kompressziós harisnyát. Ebben a munkában nem találtak különbséget azok között, akiknek ugyanazon a végtagon a v. saphena magna megmaradt, vagy eltávolításra került. Vita bontakozott ki a fasciotomia kérdéséről, egyes szerzők(34) egyáltalán nem látják szükségét a közvetlen posztoperatív szakban, Clagett munkacsoportja(45) az aortoiliacalis területen végzett mélyvénás rekonstrukciók után 20.6%-ban végzett fasciotomiát. Mindegyik betegnél a véna kivétel a hiatus adductorius kimenetét disztál fele meghaladta. A fasciotomia elvégzésének indikációját a műtétet végző sebész állította fel a klinikai tünetek alapján. Nyomás mérést az izom compartmentekben nem végeztek.
1.3.5 Homograft erek az aortofemoralis infekciós érsebészetben
Az előző bekezdés egy közel ideális módszert mutat be a protézis gennyedés leküzdésére, de az autológ anyag használata sokszor objektív akadályokba ütközik – nem rendelkezik vele a beteg, vagy a fent ismertetett időigényes mélyvéna eltávolítás sürgősségi körülmények között nem lehetséges. Evidenciaként merül fel máshonnan
18
származó biológiai anyag használata, legközelebb természetesen az azonos faj másik egyede áll a kezelendő beteghez. Mielőtt ezt részletezném, meg kell említeni, hogy a biológiai graftok kutatása során az állatokból származó érszakaszok használata is felmerült, leggyakrabban talán a borjú carotisból preparált graftok. Ezek több generációt is megértek, tulajdonságaik állatkísérletben részletes feldolgozásra került. Szélesebb körű elterjedésüknek a 80-as évek közepétől egyre javuló minőségű és olcsó mű erek kifejlesztése szabott határt. Klinikánkról Nemes Attila ezekben a kutatásokban aktív részt vállalt a 80-as években(46) Homograftok használata az érsebészetben hosszú múltra nyúlik vissza. Majd 100 évvel ezelőtt az érvarrat kidolgozója Alexis Carrel(47) végzett kísérleteket állatokon homograftokkal. Többek között ezért a munkáért illetve az érvarrat technikájának kidolgozásáért 1912-ben Nobel díjjal jutalmazták. Az első emberi alkalmazás német sebészekhez fűződik, akik az első világháborúban mind artériás mind vénás homograftokat használtak sérülések ellátásra(48). Párhuzamosan, a némileg korábban indult szívsebészeti alkalmazással, történt meg az artériás rendszerben is a homograftok szélesebb körű alkalmazása. Az 50-es évek elején jelennek meg az első beszámolók Gross,(49,50) majd Dubost és Oudot(51,52) tollából a klinikai alkalmazást illetően. Gross coarctatio aortae illetve Fallot tetralógia megoldására, a két francia szerző egymástól függetlenül aorta aneurysma reszekciót követően aorta pótlásra használt homograftot. Lévén az 50-es évek elején nem állt még megfelelő érprotézis rendelkezésre a homograftok felhasználása gyorsan elterjedt az érsebészeti gyakorlatban és okklúzió megoldására is azonnal használni kezdték mind az aortoiliacalis szakaszon(52,53),
mind
iliofemoralis(54,55,56)
és
femoropoplitealis,-cruralis
(57,58,59) szinten. Hamarosan újabb indikációs területekkel is gazdagodott a felhasználás köre, mint A-V fisztula képzése(60,61), álaneurysma ellátása(62,63), és érsérülések megoldása(64). Magyarország is lépés tartott az akkori modern sebészeti törekvésekkel. Kudász József 1957 és 1959 között 7 betegnél használt friss homograftot, 41 évvel később is 4 beteg él, működő grafttal (65) A kezdeti felhasználás az úgynevezett „fresh homograft” volt, ami azt jelenti hogy a donorból eltávolított eret akár azonnal, akár néhány napos tápoldatban való tárolás után használták fel. Ezeknél a graftoknál viszonylag gyors rejekciós jelenségeket észleltek, ezért a graftok prezerválását, előkészítését kezdték kikísérletezni, és több országban
19
alakultak érbankok, amelyek szervezték a graft eltávolítását, sterilizálását. A prezerválásra számos módszert és anyagot használtak úgymint, formalin, alkohol, etilén-oxid,
bétapropiolactonát,
nagy
feszültségű
katódsugár,
és
mélyfagyasztás(66,67,68,69,70,71,72,73,74,75). A graftok konzerválására alapvetően három módszer alakult végül ki. 1. Tárolás 4 Cº tápoldatban, mely kb. 6 hétig lehetséges(76,77) 2. Mélyfagyasztás -20 Cº, mely hosszabb tárolást tesz lehetővé(78) 3. Liofilizálás, mely korlátlan tárolást biztosít(79,80) A kezdeti lelkesedést visszavetette a szövődmények megjelenése mely, aneurysma képződés, kalcifikáció, graft trombózis(81,82) voltak elsősorban. Ezek a szövődmények az akkor alkalmazott prezerválási módszerektől függetlenül kialakultak. A graft kutatás eredményeként a 60-as években megjelenő szintetikus graftok további lökést adtak a homograft felhasználás visszaesésének, mert ezek nem igényelték a komoly logisztikai hátteret.
Szilágyi
a
homograftok
beültetésének
késői
eredményeit
taglaló
közleményében azt írja 1970-ben „…the late behavior of aortic and femoral allografts confirm their unsuitability to serve as vascular substitutes…”(83) Az érsebészeti alkalmazás kezdeti kudarcaival szemben a szívsebészetben a homológ billentyűk használata, elsősorban az aorta pozícióban, ígéretesen megindult, melynek legfőbb inventorai, fejlesztői Murray, Ross és Barratt-Boyes voltak(84,85,86,87). Szintén a szívsebészeti kutatások vezettek az újabb prezervációs eljárások kifejlesztéséhez melyek révén az antibiotikus oldat használata (88) és a mélyfagyasztás (kryokonzerválás) alkalmazása(89) nyert létjogosultságot.
Ez
utóbbi
módszer
hosszútávon is a billentyűsebészetben jó eredményeket biztosított(90), és a szeptikus billentyűsebészetben a homograft beültetés az első választás a mai gyakorlat szerint(91). Az érsebészeti gyakorlatba a homograftok használata a 80-as években tért vissza, amikor szembesültünk az egyre nagyobb számban beültetett mű erek gennyedésével, illetve a másik fő indikációs területként megjelent – a korábban felhasznált vagy alkalmatlan saját vénák esetén – a második, netán harmadik alkalommal végzendő térdalatti érrekonstrukciók lehetősége, és igénye a fejlődő diagnosztika, javuló sebészi
20
technika, és tapasztalat, illetve a betegek jobb túlélése következtében. A korábbi adatokkal szemben a transzplantációs sebészet szolgáltatott adatokat arra nézve, hogy az idegen erek hogyan viselkednek, és azt mutatta hogy a beültetett szervek, elsősorban vesék, erein jelentős elváltozások nem alakultak ki illetve a szervek elégtelenségét a legritkábban okozta vérellátási zavar. A korábban ismert technikák közül a +4 Cº-os oldatban kb. 4 hétig tárolható friss graft, illetve a kryopreservált graftok maradtak meg. Az erek bár egy egész szervhez képest sokkal kisebb tömeget és kevésbé bonyolult szöveti szerkezetet jelentenek, ennek ellenére valamilyen fokú szöveti reakciót kiváltanak és rejekciós jelenségek is előfordulnak. A homograftok használata és a két különböző módon prezervált graft összehasonlítása kapcsán is a következő kérdések merültek fel. Milyen fokú immunitást képviselnek az erek? Az érfal szerkezet a különböző prezervációs eljárásokat követően mennyire marad meg? Ha megmarad ez inkább előnyös vagy hátrányos? A nyitva maradást a homograft tulajdonsága vagy az érbetegség progressziója befolyásolja inkább, ez a kérdés elsősorban a femoropoplitealis-cruralis területen végzett műtétekre érvényes Az infekcióval szemben nagyobb-e az ellenálló képessége, mint a mű ereknek, illetve eléri-e az optimálisnak ítélt mélyvéna tulajdonságait?
1.4 A homograftok mechanikai tulajdonságai A „compliance mismatch” a műér és a valódi ér összeköttetések területén szerepet játszik a graftok nyitva maradásában (92,93). Joggal merült fel a kérdés vajon a biológiai eredetű anyag, még a prezervációs eljárások során egyértelműen tapasztalt sejttartalom és extracelluláris mátrix vesztés ellenére is, megtartja-e rugalmasságát. A dimetilsulfoxid (DMSO) használatával végzett krioprezerváció képes megőrizni a sejtes és elasztikus rostszerkezetet(94), és nem különböznek az elasztikus tulajdonságok a nem krioprezervált graftokétól. In vitro vizsgálatok bizonyították, DMSO-val kezelt és 22 napig fagyasztott graftok esetén az elasztikus modulussal jellemzett rugalmasság
21
megmaradását(95). Az artériák esetén ez kifejezettebb, melyet már korábban in vivo ultrahangos vizsgálatok is bizonyítottak beültetett, krioprezervált homograftok esetén (96,97). A mechanikus tulajdonságok gyakorlati hasznossága az aneurysma képződés, illetve a graft törésből eredő pseudoaneurysma képződés előrejelzésében van, mely szövődmény a kezdeti években előfordult, amikor a krioprezerváció még nem jelent meg a tartósítási eljárások között. Egyes szerzők(98) a krioprezervációt alkalmasnak látják állat modellben a graft dilatáció megelőzésére, míg újabb adatok szerint(99) a krioprezervációt követően észlelhető graft dilatáció, de mértéke a nem krioprezervált graftokéhoz képest statisztikailag nem szignifikáns. Az újabb, részleteiben is finoman módosított krioprezerválási technikák mellett az endothelial lining épen maradását sikerült bizonyítani, igaz ismert funkciói részben vagy teljesen elvesztek, mert a kontraktilitás részben megmaradt, viszont a thrombocyta endothel interakció teljes kiesését észlelték, mind a krioprezervált mind kontroll graftokon. A tárolás ideje nem befolyásolta ezeket az eredményeket (100).
1.5 Endothel és simaizomsejt A homograft alkalmazás hőskorában az erek egy sejtmentes vérszállító csővé alakultak. A krioprezerváció megtartja a struktúrákat de az endothelsejt funkciója megváltozik. Izolált és tenyésztett endothel sejtek megtartják fibrinolitikus és prosztaciklin termelő tulajdonságukat, de a hosszú prezerválás alatt gyengülnek ezek a tulajdonságok (101). Hasonlóképp gyengül az endothelium függő simaizomsejt kontraktilitás(102). Ezek a károsodások a hosszú ideig in vitro kultúrában tartott simaizomsejtekben sem állnak helyre. Az endothel sejtek magas nyomással szembeni ellenálló képességének elvesztése fontos tényezőnek látszik (101), és valószínű ez az oka ez endothel szinte teljes eltűnésének, mely már a homograft erek beültetését követő 1. nap után megfigyelhető (103). Az intima rétegének megvastagodását gyulladásos majd simaizomsejtek beáramlása okozza(104,105). Ezen sejtvándorlás folyamatát támogatja a metalloproteázok emelkedett aktivitása (főleg az 1,3 és 9), melyek az elasztikus és kollagén rostok degradációját okozzák(106,107). A médiában bekövetkező fő változás a fokozatos simaizomsejt szám csökkenés. Maga a krioprezerváció folyamata a sejtek felének eltűnéséért felelős. További sejtdestrukciót
22
okoz a gyulladásos folyamat a beültetést követően, mely döntően az intima réteg külső oldalán megy végbe. E folyamat kiterjedését az antigén mismatch foka határozza meg(104). A harmadik folyamat, mely a sejttartalom csökkenését okozza az egyre gyakrabban említett apoptosis, mely kb. a simaizomsejtek 10%-nak haláláért felelős. Az apoptosis jelensége átlagosan a beültetést követő első két hétben figyelhető meg, de a folyamat csúcsa az ér graft antigenitásának erősségétől függ. Ha a kompatibilitás gyenge akkor másodperceken belül indul és 14 napig eltart, szövetileg közel álló struktúrák esetén a 8-20 napig tart(108). Mivel a simaizomsejtek elvesztik elasztin termelő képességüket a tönkrement elasztikus rostok nem kerülnek pótlásra(109). Az izomsejtek és a bevándorló fibroblasztok kollagén rostok termelését kezdik meg, és ezt a folyamatot a párhuzamosan fennálló gyulladásos reakció is tovább segíti(110). Ezek a folyamatok együttesen vezetnek az érfal remodellingjéhez mely az érfal vastagodását is okozza. Némileg ezzel szemben hat az érfal rugalmasságának gyengüléséből eredő dilatáció, mely különösen kisebb kaliberű graftok esetén hasznos is lehet (99). A prezerválási technikát többek között próbálták embrionális borjú szérum hozzáadásával javítani, de a csökkent kontraktilitást és endothelium függő relaxációt nem változtatta meg(111).
1.6 A homograft beültetés immunológiai aspektusai Evidenciának tűnik hogy, idegen egyed szövetének beültetése immunológiai reakciót vált ki. Nem krioprezervált graftok beültetése esetén mind a humoralis mind a cellularis immunitás aktiválódását észlelték a recipiensben. Hogan(112) IgG típusú antitestet észlelt a HLA I és II (human leukocyte antigen) ellen 30 nappal aortabillentyű beültetést követően, mely egy év múlva is magas maradt. A vénás és artériás homograftok immunogenitását
is
több
szerző
bizonyította
HLA
I
és
II
expresszio
kimutatásával(113,114). Carpenter(104) szerint a HLA elleni antitestek képződése a vénás graftok elzáródását is előre jelezheti. Artériás homograftok beültetése során Ruotolo(115) 25%-ban tipikus krónikus rejekció szöveti jelenségeit észlelte, mely az adventitiaban makrofágok és citotoxikus T lymphocyták (CD8) megjelenésével járt (116). A késői intima proliferáció a recipiens válaszreakciójából ered. Ezek alapján
23
megállapítható, hogy a korai reakció citotoxikus (cellularis) a késői humoralis immunválaszt jelent. A folyamatok későbbi pontosítása során perifériás (CD3) és helper (CD4) T limfociták jelenlétét már igen korán kimutatták(117), míg az előbb említett killer T limfociták szintje előbb csökkent, majd később emelkedett. A klinikai jelentőséget illetően nem egységes a kép: egyes szerzők(118) az immunválasz erősségét felelősnek tartják a graft diszfunkció kialakulásáért, míg mások (119) nem találták ezt a kapcsolatot, igaz ezek az adatok elsősorban szívbillentyű beültetéseket követően láttak napvilágot. A krioprezerváció fentiekkel szemben képes a szöveti életképesség fenntartására, a struktúra bizonyos fokú megtartására és az immunológia válasz bizonyos fokú csökkentésére (120). A fagyasztás sebessége és fokozatossága és krioprotektív anyag koncentrációjának és behatási idejének megválasztása szerepet játszanak ezen védő hatás eredményességében. Optimálisnak tűnik a DMSO 10-15% koncentrációja, melynek szobahőmérsékleten nem tovább mint 20-25 percig kell a szövetekbe diffundálni(121,122,123).
A
prezervált
graftok
életképességének
mérésére
a
leggyakrabban használt módszer a metilterazólium(MTT)-teszt. Ezt a módszert használja az Európai Homograft Bank is, illetve használhatóságáról magyar szerzők is beszámoltak(124) Vischjager(125) ugyanakkor azt állítja, hogy a krioprezervációt követően pl. az endothel sejtek vonatkozásában egy gyors és csaknem teljes repopuláció tud bekövetkezni, melyet ciklosporin–A adásával állatkísérletben tovább lehetett segíteni. Az immunológiai reakció szinte teljes elmaradását is tudták már állatkísérletben bizonyítani krioprezervált sejtmentes graftok használatakor a CD4 és CD8 sejtes válasz elmaradásával(126). Az immunválasz csökkentésével a friss graftok nyitva maradását tudták növelni kutyakísérletben(127), de úgy tűnik ez csak tartós adáskor érvényes, mert rövid idejű ciklosporin kezelés malacokban a késői okklúziók arányát nem befolyásolta(128). Az
immunválasz
kivédésére
illetve
csökkentésére
további
lehetőség
a
gyerekszívsebészeti gyakorlatból megjelent publikáció, ahol a decellularizált graftok viselkedését hasonlították össze a normálisan kezelt homograftokkal, a HLA1, HLA2 antigén szintek vizsgálata révén. Mérhető és szignifikáns antitest szint változásokat határoztak meg, de a funkcióban nem észleltek különbséget(129).
24
Egy másik fontos immunológiailag aktív fehérje a vércsoportot meghatározó fehérjék, melyek ráadásul a klinikai gyakorlatban mindennapos használatban vannak, szemben a panel reaktív antibody (PRA) fehérjékkel. Billentyű graftok vizsgálata során állapították meg, hogy az A,B,0 vércsoport rendszer szénhidrát típusú antigénjeit a krioprezervált billentyű endothelium nem termeli, így a vércsoport antigéneknek nem tulajdonítanak szerepet a krioprezervált billentyű degeneráció kialakulásában(130). Az egyik legfrissebb közlés ezzel szemben azt állítja, hogy a korrekt prezerváción átesett graftok vasa vasorumának endotheliuma termeli az A,B,0 rendszer antigénjeit, de arról nem nyilatkozott, hogy ennek szerepe lenne a recipiens immunológia válaszának erősségében (131)
1.7 Homograftok klinikai alkalmazása Habár az előző fejezetben leírt állatkísérletekben nyert adatok azt mutatják, hogy a homológ erek nem tökéletesek, klinikai alkalmazásuk mégis újraindult, elsősorban az infekció megoldására. 1991-ben esetismertetésként jelent meg egy többszörös reoperációkat és extraanatomikus bypass beültetéseket követően sem gyógyuló graft infekció ellátása friss homografttal, mely 18 hónap után is gyógyult és infekciómentes maradt(132). Ugyanez a munka csoport 2 évvel később már 43 beteg aortofemoralis pozíciójú graftgennyedésének kezeléséről számol be. A betegek 21%-nak volt aortoenteralis fisztulája, 28% került sürgősséggel műtétre. Itt is friss graftot alkalmaztak, de nem mindig állt a sürgősségi esetekben azonnal rendelkezésre a graft, ilyenkor először egy antibiotikummal impregnált mű eret ültettek be, majd azt később cserélték homograftra. A perioperativ mortalitás 12%, melynek fele az infekcióhoz kapcsolódó okból következett be, pl. Gram-negatív baktérium okozta sepsis. A betegek bakteriológiai spektrumában a jellegzetes a Staphylococcusok jelenléte, Gram-negatív baktériumok 4 betegnél fordulnak elő. Átlagosan 12 hónapos követés során a betegek 25%-nál észleltek zömében elzáródással járó szövődményeket, 1 betegnek volt ismételten infekciós szövődménye(133). A módszer a legnagyobb kritikát a friss graft használat bonyolult logisztikája miatt kapta, mely sokszor az egyébként is súlyos állapotú betegek esetében 2 műtéthez vezet. A vércsoport kompatibilitás véletlenszerű volt, ebben a munkában a szerzők szándékosan nem is törekedtek, nem is törekedhettek
25
rá. Vogt(134) és munkatársai publikálták 19 beteg eredményeit fertőzött aneurysma vagy aortoiliacalis graft kezeléséről krioprezervált homograft segítségével. Lévén ez a homograft szekrényből elővehető opció a perioperativ mortalitás 5,2%. A 18 hónapos átlagos követés során egy beteg halt meg a homografthoz kapcsolódó szövődménytől, de nem észleltek reinfekciót, graft dilatációt, graftokkluziót. Anyagukban szokatlan a gombás fertőzések majdnem 30%-os aránya, kevés a Gram-negativ sepsis. A legfrissebb adatok között az Egyesült Államokból származó több centrum adatait feldolgozó munkát érdemes említeni, ahol medencei graft gennyedéssel kezeltek esetében 17% mortalitást értek el, döntően a sepsishez társuló sokszervi elégtelenség okozta a sikertelenséget(135). Az Egyesült Államok allograft regiszteréből 2002-ből származó adatok szerint, aorta környéki graft infekció, aortoenteralis fisztula és fertőzött aneurysma ellátása során 17%-os 30 napos mortalitást sikerült elérni. A hosszabb távú eredményekről az 5.3 hónapos követés miatt még nem tudtak nyilatkozni, de a követés során a betegek 9%-nál észleltek perzisztáló infekciót(136). Chiesa és munkatársai(138) a friss és krioprezervált graftok közvetlen összehasonlítása során 44 betegnél 1/3-2/3 arányban használtak friss és krioprezervált graftot és sem a grafthoz kapcsolódó korai mortalitásban sem a késői szövődmények tekintetében nem találtak különbséget. Ennek alapján azt javasolják hogy a jövőben csak krioprezervált graftot fognak csak használni, mert az egyszerűbb logisztika és a hosszú eltarthatóság miatt méretben és vércsoport kompatibilitásban szélesebb kínálatot biztosít ez a módszer.
1.8 A homograft bankok Az előzőekben leírtakból szinte egyenesen következik hogy kezdetben szívsebészeti intézményekhez kötődve jelentek meg a krioprezervált vagy friss graftokat gondozó homograft bankok, majd ezekből nőttek ki az ér homograft bankok. Alapvetően 3 működési forma jelent meg: Üzleti alapon működő bank Több intézmény vagy ország összefogása révén működő non-profit bank Egy intézményhez kapcsolódó non-profit bank
26
Az üzleti alapon működő bankok az Egyesült Államokban jelentek meg, jelenleg a BioLife és CryoLife cégek a legismertebbek. Nagy mennyiségben képesek a graftok előállítására, de az akut graft ellátás komoly, az árban is megjelenő logisztika fenntartásával jár. Artériás graftokat 1986 óta kínálnak. Nagy előnyük, hogy bizonyosan szinte mindig, minden vércsoportból vannak graftok. Hátrányuk, hogy nyilvánvaló gazdaságossági okokból egy centrumban tárolják a graftokat, ahonnan a szállítás megrendelés esetén a közlemények szerint 24 óra, így akut vérző beteg ellátására nem alkalmasak. Európában Belgiumban alakult meg a European Homograft Bank a 80-as évek elején belga szívbillentyű bankból fejlődve. Ma is elsősorban ez a fő profilja, de a 80-as évek közepétől már kínálnak aortoiliacalis artéria graftokat is. Több ország – Franciaország, Svájc, Németország, Hollandia – intézményei fogtak össze és tartják fenn a brüsszeli székhelyű bankot, melynek graftokkal való ellátását is a résztvevő országok érsebészei, szívsebészei biztosítják. Országos vagy nagyobb régiók kiszolgálására alakultak érbankok
Milánóban,
Hamburgban
és
Spanyolországban,
Lengyelországban,
Csehországban. A nagyobb régióból gyűjtő bankok esetén hosszabb ischaemiás időt is megengednek, pl. a halál után 6 órán belül kadáverből is távolítanak el graftot a „verő szíves” donorok mellett. Az európai bank az érpreparátumok kiértékelését is a központba helyezi, tehát egy preparátum bankba befogadásáról nem a helyszíni preparáláskor döntenek egy tágult VSM, vagy szklerotikus artéria esetén. Hazánkban homograft preparátumokat kezelő bank a gyerekszívsebészet támogatására van évek óta, de itt kizárólag billentyű preparátumokat tartanak krioprezervált módszerrel. Az idegen egyedekből származó szervek, vagy szövetek tárolását, felhasználását mind Magyarországon, mind az Európai Unióban törvények szabályozzák. Hazánkban az 1997. évi CLIV. Törvény, illetve az ehhez kapcsolódó, a részletes szabályokat tartalmazó 18/1998. (XII. 27.) EüM rendeletek érvényesek a szerv és szövet transzplantáció kérdésében. Az Európai Unió direktívákat adott ki többször is, melyek szabályozzák a szerv és szövetbankok
létesítésének,
működtetésének,
a
minőségi
és
biztonsági
követelményeknek az alapjait. Ezek a 2004/23CE, 2006/17/CE, 2006/86/CE direktívák, melyeket az Európai Parlament és az Európai Bizottság adtak ki.
27
2. Célkitűzések 1. Működőképes homograft bank felállítása és a hosszú távú működtetés biztosítása és annak tapasztalatai
2. Az aortoiliacalis aortofemoralis pozícióban elhelyezkedő érprotézis gennyedés homografttal történő sebészi kezelésének értékelése az addig alkalmazott eljárásokhoz képest, különös tekintettel a mélyvénás rekonstrukciókra
3. A bakteriológiai spektrum meghatározása és annak szerepe a morbiditási, mortalitási adatokban
4. Kezelési algoritmus felállítása az aortoiliacalis érprotézis gennyedés ellátására, és a homograft helyének meghatározása ebben.
28
3. Anyag és Módszer
3.1 Homograft érbank
3.1.1 Mélyfagyasztásos technikát használó érbank felállításának és működtetésének feltételei 1. A fagyasztást és tárolást biztosító eszközök 2. Donor kiválasztás és biztosítás 3. Az érkivétel sebészi technikájának kidolgozása, a krioprezerválás kidolgozása 4. Az érkivételt végző csapat készenléti rendszerének felállítása 5. Adatbázis elkészítés és működtetése 6. A rendszer működéséhez szükséges finanszírozás biztosítása
3.1.2 A fagyasztást és tárolást biztosító eszközök Az Ér és Szívsebészeti Klinikán 1997 elején kerültek beszerzésre a mélyfagyasztásos preparáláshoz és tároláshoz szükséges eszközök. A rendszer akkor állt 1. egy lamináris tisztított levegőáramlást biztosító preparáló asztalból,(4.ábra) 2. komputervezérelt mélyfagyasztó készülékből,(5.ábra) 3. a fagyasztott graftok tárolására alkalmas vákuumszigetelt tartályból,(6.ábra) 4. a folyékony nitrogén tárolására alkalmas vákuumszigetelt tartályból, és(6.ábra) 5. a mélyfagyasztókészülék táplálására alkalmas kisebb folyékony nitrogént tartalmazó túlnyomásos tartályból(5.ábra) A berendezések a műtő területén egy külön helységben kerültek felállításra. Ennek célszerűségét a graftok műtői felhasználása és vagyonvédelmi okok magyarázták. A fenti felsorolásban 3. és 4. pont alatt szereplő készülékek vákuumszigetelése a 2002 elején tönkrement és ki kellett őket cserélni korszerűbb készülékekre, melyek azóta is
29
megbízhatóan teljesítik feladatukat(7.ábra). Ezzel egyidejűleg az 5. készülékre már nincs többet szükség, mert egy közvetlen nitrogén táplálást építtettünk ki.
1
4. ábra:Lamináris, tisztított levegőáramlást biztosító preparáló asztal [1]
2
5 5. ábra A komputervezérelt fagyasztó készülék[2]és az azt tápláló túlnyomásos folyékony nitrogént tartalmazó tartály[5].
30
4 3
6. ábra A folyékony nitrogén tároló[4], és a mélyfagyasztott graftok tárolója [3]
3
4
7. ábra A 2002 végén üzembe állított új folyékony nitrogén[4] és graft tároló [3]
31
3.1.3 Donor kiválasztás és biztosítás Az eszközök mellett a homograft erek beszerzéséhez a Magyarországon már működő transzplantációs riadó hálózattal, ezen belül is, 1997-ben a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájával vettem fel a kapcsolatot. A szerv transzplantációra
alkalmas
donorok
bakteriológiai,
virológiai,
immunológiai
kivizsgálása kellő mértékű volt az éreltávolítás feltételeinek teljesítéséhez. A donorrá válás kizáró okai ér homograft bank működése során. •
Fertőző betegségek: AIDS, HTLV, Hepatitis B, Hepatitis C , Syphilis és egyéb protozoonosis (Q láz, Brucellosis) , Tuberculosis, Paludismus ( a donor endémiás maláriás területről származik) ;
•
AIDS
rizikótényezőinek
megléte
(kábítószer-fogyasztás,
homosexualitás,
börtönlakó,…) ; •
Creuzfeldt-Jakob demencia rizikótényezőinek megléte (dura mater illetve középfül csontos implantátum jelenléte, korábbi szemészeti intervenció, nem ismert eredetű demencia vagy ismeretlen ideggyógyászati betegség, gyanús családi anamnézis) ;
•
Aktív infekció vagy szeptikémia;
•
Generalizált malignus betegség kivéve a basocellularis epithelioma;
•
Emberi agyalapi mirigy növekedési hormon szedés;
•
Tartós szteroid szedés illetve csökkent működésű immunrendszer ;
•
Kötőszöveti betegség;
•
Vérképzőszervi malignus betegség;
•
Ismeretlen halálok.
Lévén az explantáció során, mind artériák, mind vénák kivételre kerülnek, ezért nem kizáró okok az egyébként evidenciának tűnő arteriosclerosis, vagy postthrombotikus szindróma, varicositas a donor anamnézisében, csak, ha mind a három egyszerre fordul elő. Életkori határként a 18 és 60 éves kort használtam, melyet az Európai Homograft Bank is ajánl.
32
A riadókon való részvétel szervezésében további egyeztetés volt szükséges a transzplantációs szervkivétel sebészi technikájához való kapcsolódásban. Természetes, hogy a szervek kivétele (vese, máj, szív, tüdő, pancreas) előnyt élvezett, ezt követően tud az érsebész felvonulni és a mellkasból, hasból, alsó végtagokból az ereket eltávolítani. Az időveszteség elkerülése és a sterilitás fenntartása érdekében a következő hasznos szimbiózis alakult ki a sebészi teamek között. A transzplantációs csapat elvégezte a donor teljes lemosását és izolálását, amely nem csak a transzplantációs szervkivételhez volt szükséges. Az érsebészeti csapat elvégezte a donor testüregeinek zárását. Ez mindkét team számára előnyös, mert a szervkivevő csapat hamarabb tud indulni vissza és kezdeni a beültetést (máj esetén fontos lehet), az ér homograftot eltávolító csapatnak viszont rövidebb meleg ischaemiás idővel kell számolni, illetve csak sorra kerülését röviddel megelőzően kell felvonulnia a helyszínen. 3.1.4 Az éreltávolítás és szállítás A kivételhez a következőket kell elvinni hűtőláda, 7-8 db jéggé fagyasztott zacskós 500ml Ringer laktát oldat 1 db szervszállításra alkalmas steril zacskókészlet 1ampulla 2. generációs kefalosporin 200mg fluconazolum (Mycosyst, Richter Gedeon Rt.) önfeltáró Eltávolítható érszakaszok mindkét v.saphena magna aorta bifurcatio és mindkét iliaca rendszer a lágyékhajlatig mindkét art. femoralis superficialis és art. poplitea az oszlásig v.poplitea és v.femoralis kb. 20-25cm egyben szív a billentyűkkel, ha nincs szív transzplantáció aorta thoracalis art. mammaria interna art. radialis
33
Általános elv a kivétel során: az ereket lehetőleg a legkisebb mértékben vongáljuk, húzzuk, aláhurkolást kerüljük, a környező zsírszövetet ne vegyük ki, az oldalágakat az értől messze vágjuk át, hogy a beültetés során könnyen le lehessen kötni. A kivett érdarabokat azonnal jeges ringer-laktát oldatba kell tenni, egyrészt a vér kioldása, másrészt a meleg ischaemiás idő rövidítése érdekében. A kivett ereket ezt követően a szervszállításra is használt 3 zacskóból álló, a sterilitást biztosító tárolóba helyezzük. A legbelső zacskóban 1 liter Ringer laktát oldatban és 1g cefamandol, később 750mg cefuroxim illetve 200mg fluconazolum oldatában vannak a preparátumok. A következő zacskóban steril jég a belső zacskó hidegen tartása céljából, majd a legkülső az előzőektől kicsit nagyobb zacskóba kerül a csomag. Ez a csomag kerül azután egy jégládába, melyben szintén található még jég a 0-4ºC biztosítására. Ez hosszabb, vidéki kórházból történő szállítás esetén indokolt és hasznos. A kivétel során a számítógépes adatbázis számára a következő adatok kerülnek feljegyzésre. donor neve(monogram elég) donor TAJ száma donor neme donor kora donor vércsoportja hepatitis B, C, HIV, CMV, lues vizsgálat eredménye keringés megállás ideje graft kivétel helye (város,kórház} graft kivételének kezdete graftok hideg oldatba kerülésének ideje kivett graftok száma A klinikára érkezéskor a graftok a szállításkor használt csomagolásban további feldolgozásig a transzfúziós hűtőszekrénybe kerültek, mely folyamatos és kontrollált 4ºC biztosítására alkalmas hűtőszekrény. Ekkor feljegyzésre került a
34
klinikára érkezés ideje A graftok feldolgozása ezt követően történt meg, ahogy a kezdetben szűkebb létszámú, később bővülő csapat kapacitása engedte, 24 órán belül.
3.1.5 A preparálás és fagyasztás A homograft erek és a szívbillentyű preparálásához külön, steril műszertálcát rendszeresítettem a klinikán, mely a szokásos preparáláshoz alkalmas és szükséges ollón, csipeszen, pean-non túl egy fém vonalzót és billentyű kaliber mérőt tartalmazott. Része még a tálcának a megfelelő mennyiségű textília, steril köpeny, mely a lamináris levegő áramlást biztosító asztal izolálásához szükséges. Az erek és a mélyfagyasztás elvégzéséhez a következő eszközökre van szükség. homograft tálca benne steril vonalzó, billentyű mérő hideg ringer laktát oldat 1000ml Prezerváló oldat: 1000ml (graftonként 100ml kell) 10%DMSO tartalmú ringer laktát, benne 1g cefamandol, később 750mg cefuroxim, illetve 200mg fluconazolum steril gumikesztyû megfelelő számú steril, tároló zacskó (Hemobag, Fresenius) hegesztő gép a tároló zacskók zárásához Nem utolsó sorban kell megemlíteni, hogy ennél a folyamatnál elengedhetetlen egy segítő jelenléte, aki leggyakrabban egy műtősnő kollegám volt. Az ő feladata a steril beöltözés biztosítása illetve a preparáló sebész által mért adatok feljegyzése. A graftokat steril körülmények között vesszük ki a szállító oldatból. Az esetlegesen még az ereken maradt zsírszövetet, kötőszövetet eltávolítjuk, majd laza és nyújtott állapotban megmérjük a graft hosszát centiméterben, distalis és proximalis kaliberét milliméterben. Amennyiben sérülés van rajta, mely a kivételkor keletkezett azt is feljegyezzük és megadjuk hány centiméterre a proximalis végtől. A szívbillentyűk preparálásánál fontos, hogy a lehető legkevesebb izom maradjon az anulus fibrosus körül, de ugyanakkor ne is sérüljön a billentyű az anulus síkjában. A billentyűk esetében a kaliber
35
milliméterben és az elvezető conduitnak nevezett aorta és art. pulmonalis szakasz centiméterben kerül lemérésre. A
graftokat
egyenként
a
steril
tároló
zacskókba
helyezzük
és
100
ml,
szobahőmérsékletű prezerváló oldatot adunk hozzá. Ezt követően a zacskókat a steril térből kiadjuk és azonnal egy dupla hegesztést adó speciálisan erre a célra készíttetett, bronzszálas hegesztőgéppel zárjuk, oly módon, hogy a lehető legkevesebb levegő maradjon a zacskókban. A zacskókat azonnal a számítógépes adatbázis számára megadott azonosító számmal jelöljük, ezen kívül megadjuk a graft típusát és méreteit is a zacskón lévő írásra alkalmas sávon(8.ábra). A készülék és az előre megadott fagyasztó program elindításáig még kb. 20-30 perc telik el, mely a folyamat fontos része. A DMSO(dimetilszulfoxid) szobahőmérsékleten tud a sejtekbe diffundálni megfelelő mértékben, hogy védő hatását kifejthesse a fagyasztáskor.
8. ábra A fagyasztásra előkészített lezárt zacskó a homograft érrel A fagyasztás lépéseit előre programozzuk(10.ábra), mely a 9. ábrán látható hőmérsékleti görbét eredményez a fagyasztótérben. A folyamat vezérléséhez egyebekben egy kontrollszonda szolgál, melyet egy tesztzacskóban helyezünk el, benne egy átlagos méretű érpreparátummal és 100ml prezerváló oldattal.
36
A szonda által mért hőmérséklet a preparátumban
A gép által előállított programozott hőmérsékleti görbe a fagyasztótérben
9. ábra A gép által előállított hőmérsékleti görbe és a preparátum hőmérséklet változása
PROGRAM No.1
HG1
10. ábra A számítógépbe betáplált fagyasztási program lépései
A fagyasztási procedúra kb. 90 percig tart, ezt követően a gép tartja a befejezési hőmérsékletet, amíg a folyékony nitrogén tároló tartályban van nitrogén. A program
37
végén a preparátumokat átrakjuk a tároló tartályba, ahol a felhasználásig folyékony nitrogén gőzében vannak –120-150 ºC-on. A graftok preparálása során bakteriológiai mintákat veszünk a graftokból és steril próbára küldjük a Semmelweis Egyetem Mikrobiológiai Intézetébe. A donor és a lefagyasztott graftok adatait a számítógépes adatbázisban rögzítjük (11.ábra).
11. ábra A számítógépes adatbázis egy graft adatait tartalmazó lapja A rendszer folyamatos működését több adat mérésével ellenőrizzük. A folyékony nitrogént tároló tartályban szint ellenőrző szonda van. A graftokat tároló tartályban hőmérséklet ellenőrző készülék van. Mindkettő riasztást tud provokálni a beállított szintek elérése vagy túllépése esetén. A teljes rendszert tartalmazó helységben a levegő nitrogéntartalmát ellenőrző szonda van, mely a nitrogéntartalom 21% fölé emelkedése esetén szintén riaszt és a szellőztetésre figyelmeztet. Ezeken túl a klinika műszaki ügyelete naponta egyszer belátogat a helységbe és ellenőrzi a berendezés működését, feljegyzi a tapasztalt tartályszint és hőmérsékleti adatokat. Erre korábbi műszaki hibákból eredő katasztrófák miatt került sor, mely graftok elvesztéséhez vezetett. Bővebben az eredmények fejezetben számolok be erről.
38
A graftok felhasználásánál alkalmazott procedúrát a későbbiekben, a homograft erek műtéti felhasználásánál írom le.
3.1.6 A riadó rendszer felállítása A rendszer működtetésének személyi feltételeit az első másfél évben 1997 júliusától jelen munka szerzője biztosította. Amikor látszott, hogy az igény a jó minőségű graftokra fennáll, illetve a riadók sokszor egy héten több alkalommal is előfordultak, akkor 1999 tavaszától 4 fő biztosította a rendszeres készültséget heti váltásban. 2002 elejétől a Szív és Érsebészeti Klinika szakorvosjelöltjei és fiatal szakorvosai (általában 7-8 fő) szív- és érsebészek közösen biztosították immáron hivatalos, fizetett készenléti ügyeletként a szolgálatot. A graft kivételekben, elsősorban a nyári gyakorlatok idején, medikusok is gyakran részt vettek, ezáltal a sebészi munka gyakorlatát is sikerült elsajátítaniuk, a preparálási munka élőben fenyegető veszélyei nélkül. A jelen helyzetben a készenléti ügyeletesnek saját gépjárművel kell a helyszínre jutást és visszaszállítást megoldani, ezért a kivonulási kört a budapesti intézményekre szűkítettük. A „hőskorban” a budapesti Transzplantációs és Sebészeti Klinika ellátási körzetébe tartozó vidéki kórházakba is elmentem, ahogy ez az eredmények ismertetése fejezetben látható lesz. Az ügyeleti rend minden hónapban átküldése kerül a Hungarotransplant Szervkoordinációs Irodája számára és az ügyeletessel ők veszik fel a kapcsolatot közvetlenül.
3.1.7 A homograft bank működtetésének finanszírozása Milyen költségekkel kell számoljon egy homograft érbank? A berendezések beszerzésének és fenntartásának költsége Folyékony nitrogén beszerzése A graftok tárolásához szükséges anyagok (szállító zacskó, DMSO, tároló zacskó, antibiotikum, infúziós oldatok, mikrobiológiai vizsgálatok) költsége Ügyeleti rendszer költsége
39
Egy ilyen, a véletlenen is múló, rendszer folyamatos működőképességének fenntartásához egyes költségelemeket folyamatosan el kell költeni, hiszen egy homograft bank működésének egyik fontos eleme a folyamatos rendelkezésre állás. A folyékony nitrogént akkor is meg kell vásárolni ha csak 1 graftot tárolunk a bankban de akkor is ha 30-at. Az 1997 júliustól 2002 decemberéig tartó időszakban az Egészségügyi Tudományos Tanács két egymást követő pályázatán elnyert összegek (összesen 2,5 millió forint) biztosították a bank elindításához, működtetéséhez szükséges mindennapos eszközök beszerzését. Ez nem fedezte ugyan a költségek 100%-t, hiszen az áram, fűtés, közüzemi számlák összegéből nehezen elkülöníthető mennyi esett a bank működésére. Eközben a klinika vezetése az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fele folyamatos tevékenységet folytatott a homograft beültetés elismertetése céljából. Ennek eredményeként, először szakmailag bár helytelenül, a biológiai szívbillentyű keretbe sorolták be a homograft ereket, implantáció esetén innen lehetett lehívni bizonyos összeget. Ebben az időben az évi 25-30 graft beültetése mellett a rendszer valószínűleg nem volt túl veszteséges a fenntartó számára. Ez a rendszer működött 2005 őszéig, amikor is ezt a finanszírozási lehetőséget megszüntették, de helyette új nem került meghatározásra. Tekintettel az igényekre és a gyakorlati hasznosságra, természetesen az aktivitást nem függesztettük fel, és folyamatosan kérvényeztük a pénztár fele a finanszírozás visszaállítását. Ennek eredményeként 2006 októberétől a homograft ér az esetfinanszírozott implantátumok körébe került
meghatározott
összeggel
(OENO[Orvosi
Eljárások
Nemzetközi
Osztályozása]kóddal is rendelkezik), melyet a műtéti finanszírozás felett megkap a beültető intézmény. Ez a megoldás az összeg mértékénél fogva, ha nem is nagyvonalú, de megnyugtató finanszírozást biztosít, illetve lehetővé teszi a graftok veszteségmentes átadását is más intézmények fele. Ilyenkor ugyanis a másik intézmény igényelheti az esetfinanszírozott összeget a beültetett eszközért a biztosítótól, melyet számla alapján a klinika fele azután kifizet.
3.2 Klinikai vizsgálatok A Semmelweis Egyetem Ér és Szívsebészeti Klinikáján a 80-as évek közepe óta foglalkozom fokozott figyelemmel az érsebészeti gennyedésekkel és ezen idő alatt több
40
retrospektív vizsgálatot folytattam le. 1983. 01.01 és 1990.12.31. között a graft gennyedés szívó-öblítő kezelésével (lavage) kapcsolatos közvetlen posztoperatív és késői eredményeket vizsgáltam. A homograft bank elindulása kapcsán, illetve a klinikán 1993-ban először végzett autológ mélyvéna használatot követően a szeptikus protézissel rendelkező betegek kezelési opciói változtak. Az 1996. 01.01-és 2008.12.31 közötti időszakban 19 betegnél homograftot és 14 betegnél autológ mélyvénát használtunk a medencei pozícióban elhelyezkedő műér gennyedés megoldására. A graft gennyedések szövődményes formáját jelentő aortoduodenalis fisztulával is operált 48 beteg adatait az 1999-2008 közötti időszakból külön munka keretében dolgoztam fel. A két utóbb említett csoport között számos átfedés van mind a használt graftok, mind az alkalmazott kezelési stratégiák vonatkozásában illetve az első csoport tartalmaz 7 aortoduodenalis fisztulával is kezelt beteget.
3.2.1 A szívó öblítő kezeléssel kezelt betegek 1983. 01.01 és 1990.12.31. között 42 betegnél végeztünk szívő-öblítő kezelést. Több lépcsőben végeztünk közvetlen posztoperatív és késői követéses vizsgálatot. A késői követéses vizsgálatba 29 beteget sikerült bevonni. A nyitott sebbel vagy bőrfisztulával rendelkező betegnél bakteriológiai vizsgálat történik a műtétet megelőzően. A műtétet általános narkózisban végezzük. Az inficiált szövetek azonosítására a cutan fisztulán keresztül metilénkéket fecskendezünk a sebbe, mely a nekrotikus szöveteket megfesti. A sebet a fisztula mentén megnyitjuk és minden kékre festődő szövetet, kivéve a működő graftot eltávolítunk. A protézis feltárását addig követjük amíg a kék festődést észleljük. Amint makroszkóposan tiszta sebet nyugtázunk 2 redon drént helyezünk a sebbe egymással szemben. A drének felett egyrétegű varrattal zárjuk a sebet. Az egyik drénhez kötjük az 500ml NaCl infúzióban 100ml PVP(polividon-pirrolidin) oldatot tartalmazó infúziót, a másikat szívásra helyezzük és már a műtőasztalon ellenőrizzük a rendszer működését. Az osztályon ezt folytatjuk naponta általában 3x500 ml beadásával melyben a PVP koncentrációt később 20ml/500ml-re csökkentjük. Amennyiben nem alakul ki dugulás ezt a folyamatot 7 napig végezzük, majd megszüntetjük a befolyást, és 2 napig mind a 2 drént szívjuk. Ezt követően, ha nincs váladékozás és a seb gyógyult, akkor a dréneket eltávolítjuk, a
41
drének végét bakteriológiai vizsgálatra küldjük. A késői vizsgálatok során ambulanter klinikai vizsgálat történt, illetve ismételt gennyedés gyanúja esetén ultrahang, bakteriológiai tenyésztés esetleg angiográfia, később CT. A lavage kezelésben 19 ffi és 10 nő beteg részesült. Átlagéletkoruk 61 év (37-76) A megelőző műtétekben döntő az aortoiliacalis területen (11 eset), és a femoropoplitealis területen (12 eset) végzett műtétek aránya. Részletesen a 2 táblázat mutatja a megoszlást. 2. Táblázat: A gennyedést megelőzőn végzett műtéti típusok és beültetett graftok megoszlása a szívó-öblítő módszerrel kezelt betegek esetén Carotis TEA Dacron folttal 1 Subclavio- subclavialis crossover bypass
2
Aortobifemoralis Dacron bypass
11
Iliofemoralis Dacron bypass
1
Iliofemoralis PTFE bypass
1
Femoropoplitealis Dacron bypass
10
Femoropoplitealis PTFE bypass
2
Femorotibialis PTFE bypass
1
Leggyakrabban a lágyék volt érintett legyen szó, akár aortoiliacalis, akár femoropoplitealis rekonstrukcióról (2. táblázat). 3. Táblázat: A fertőzéssel érintett régiók megoszlása a szívó-öblítő módszerrel kezeltek körében n=29 Carotis villa 1 Jugulum
1
Retroperitoneum
1
Lágyékhajlat
16
Comb, a Hunter csatorna kijárata
8
Térdhajlat
2
42
Az infekció 6 alkalommal az anastomosisoktól távol, 23 alkalommal az anastomosis is fertőzött környezetben foglalt helyet. Az infekció a primer műtétet követően átlagosan 3 hónappal később jelent meg (2nap-25 hónap). A 3 hónapon belül jelentkező infekciókat korainak neveztük, az ezen túl megjelenőket későinek. Korai infekció volt 14 betegnél, 15 esetében késői infekciót kezeltünk. 3.2.2 Homograft és mélyvéna beültetéssel kezelt betegek Aortoiliacalis, -femoralis protézis gennyedés megoldására 1996.01.01- 2008.12.31. között, a Semmelweis Egyetem Ér és Szívsebészeti Klinikáján felállított és működtetett homograft érbankból származó homo graftokat 19 betegnél, illetve saját mélyvénákat 14 esetben alkalmaztunk. A homograftokat verő szíves donorokból távolítottuk el, és a korábban már említett módon feldolgoztuk tároltuk. A mélyvénákat előzetes Duplex ultrahangos mappinget követően a műtét első részeként távolítottuk el. A kivétel során mind a v. profunda femorisok, mind az art. profunda femoris disztális reinjekciós ágainak fokozott kímélete elengedhetetlen. A mélyvéna beültetést
megelőzően
alapos
kardiopulmonalis
állapotfelmérést
végeztünk,
echokardiográfiával (ejekciós frakció(EF) mérése) és szükség esetén légzésfunkciós vizsgálattal is. Beszűkült EF, beszűkült légzésfunkciós paraméterek esetén a jelentősen hosszabb, megterhelőbb mélyvéna kivétellel járó műtétet nem végeztük. Erre a felmérésre csak korlátozottan volt lehetőség 11 betegnél(homograft 9 mélyvéna 2) mert, az alarmírozó szeptikus szövődmények miatt akut műtét volt szükséges. Az infekció megjelenési formája leggyakrabban lágyéki gennyedés(79%) volt, de előfordult szeptikus álaneurysma(8%), szeptikus vérzés(17,6%) és aortoduodenalis fisztula (20,5%) is. A nem alarmírozó klinikai tünetekkel járó, makroszkóposan csak a distalis anastomosisnál
gennyedő
esetekben
a
kiterjedt
graft
gennyedés
tisztázásra
fisztulográfiát és/vagy hasi CT vizsgálatot végeztünk, mely mindig bizonyította a hasi szakasz érintettségét is. A szeptikus tünetek megoszlását a 4.táblázat mutatja.
43
4. Táblázat: A protézis gennyedés klinikai tünetei aortoiliacalis graftok gennyedése során n=33 Infekció tünete
Homograft
Mélyvéna
Összesen
Lágyéki sipoly gennyedés
17
10
27 (79%)
Szeptikus álaneurysma
2
1
3 (8%)
Aortoduodenalis fisztula
6
1 i.op.
7 (20,5%)
Retroperitonealis tályog
2
1
3 (8%)
Szeptikus vérzés
4
2
6 (17,6%)
A betegek átlagéletkora 63.5±4 év, homograftos betegeknél 67.01±3.15 év, mélyvénával ellátottaknál 58.37±3.8év, a férfi nő arány 24 ffi, 10 nő. A gennyedés a primer műtéttől számítva átlagosan 47.78±19.9 hónappal (homograft: 42.82±20.7 hó, mélyvéna 55.22±19 hó) később jelentkezett. A rizikófaktorok és társbetegségek megoszlását a 5. táblázat mutatja. 5. Táblázat: Rizikófaktorok és társbetegségek az aortoiliacalis gennyedéssel kezelt betegek között n=33 Rizikófaktorok és társbetegségek
Homograft
Mélyvéna
Összesen
Diabetes mellitus
8
4
12
Magas vérnyomás
14
4
18
Iszkémiás szívbetegség
11
5
16
Dohányzás
15
12
27
Veseelégtelenség (GFR <40ml/min)
3
1
4
KALB*
7
2
9
*Krónikus Aspecifikus Légzőszervi Betegség A 33 beteg korábban egy vagy kétoldali aortoiliacalis Dacron protézis beültetésen esett át, illetve többszöri műtét, lágyéki revíziók jellegzetesek az anamnézisben (átlag 2.51 műtét betegenként). A műtétek megoszlását a 6. táblázat mutatja
44
6.Táblázat: A gennyedést megelőző, primer műtétek típusai az aortoiliacalis, -femoralis műérgennyedéssel kezelt betegek között n=33 Homograft Mélyvéna Összesen Primer műtét Aortobifemoralis bypass
10
11
21 (61%)
Aorto-aortalis interpositio
3
0
3 (8%)
Aortofemoralis bypass
0
2
2 (4%)
Iliofemoralis crossoverbypass
5
Aortoiliacalis endarteriectomia
1
5 (14%) 1
2 (4%)
Amennyiben lehetséges volt, már a műtét előtt történt mintavétel bakteriológiai vizsgálatra. A műtétek során a graftból és a mély szövetekből(lágyék, aorta) is vettünk további mintákat. Az infekciót leggyakrabban Staphylococcus aureus okozta, de számos kórokozó, akár egyszerre több is megjelent a tenyésztések eredményeiben. Agressziv, magas virulenciájú Gram-negatív baktériumok is magas arányban fordultak elő(7.táblázat). 7.Táblázat: A preoperatív bakteriológia eredményei az aortoiliacalis, -femoralis protézis gennyedéssel kezelt betegek között n=33 Homograft
Mélyvéna
Összesen
Staphylococcus aureus
8
7
15
MRSA
3
3
6
Pseudomonas
2
4
6
Proteus mir.
5
1
6
Klebsiella
5
2
7
Enterocossus faecalis
1
1
Streptococcus pyogenes
1
1
Salmonella
1
Streptococcus Agalactiae
1
Escherichia coli
1
1
2
Baktérium nem tenyészett ki
1
1
2
Preoperatív bakteriológia
45
1
2 1
3.2.3 A mélyvéna és homograft kivétel és előkészítés technikája A mélyvéna kivételéhez a beteg anamnézise szolgáltat már adatokat, amennyiben mélyvénás betegség valószínűsíthető volt, akkor mélyvénás ultrahang vizsgálatot végeztünk a mélyvénák megítélése céljából. Az intratrachealis narkózisban végzett műtét kezdetén a combon a Keen-vonal (a femur mediális condylust és a lágyéki vonal középpontját összekötő egyenes, mely az art.femoralis superficialis lefutását mutatja) mentén ejtett, lágyéktól a femur medialis condylusig húzódó metszésből kipreparáljuk a v. femoralis superficialist, de nem vágjuk át(12-13. képek). Fontos a vena femoralis profundák, illetve a térdízület feletti kollateralisok azonosítása, ugyanis ezek épen hagyása biztosítja a megfelelő vénás elfolyást a végtagon. A későbbiekben az artériás nyomás alá kerülő véna tágul, így fokozott figyelmet fordítunk az oldalágak megfelelő távolságban történő lekötésére. A régióban található elsősorban az art. femoralis superficialis-art. poplitea átmenetben elhelyezkedő profunda reinjekciós artériás ágak és nervusok kímélete fontos, mert szerepet játszanak a végtag teljes funkciójának visszanyerésében ←Lágyékhajlat
M.sartorius V.femoralis spf.
Megkímélt art. femoralis spf. oldalág
12. ábra Kipreparált v. femoralis spf. proximalis szakasz
46
Térdhajlat→
Art.femoralis spf.
V.femoralis spf.
13. ábra Kipreparált v.femoralis spf. disztális szakasz
Amennyiben két oldali rekonstrukciót végzünk, akkor az aorta kaliberéhez jobban illeszkedik, ha a két mélyvénából az alábbi képeken illusztrált módon bifurcatios graftot képezünk(14. ábra). Alkattól függően ily módon közel 30-35 cm hosszú, 7-8mm kaliberű vénához lehet jutni.
14. ábra A két eltávolított v. femoralis összevarrása bifurkációs grafttá A beültetést ezt követően a sztenderd érsebészeti technikával végezzük, általában end to end anastomosissal az aortához és a reoperációs lelettől függően end to side vagy end to end módon a lágyéki erekhez. A műtét során fontos az alapos necrectomia és
47
debridemant, a műtéti terület többszöri öblítése, hidrogénperoxid 3%-os és PVP 1020%-os oldatával, majd drenálása. Külön figyelmet érdemel a duodenum ellátása, ha aortoduodenalis fisztulával szövődött a gennyedés. Ilyenkor a duodenumot teljes egészében mobilizálni kell a heges, az aorta jobb oldalához, és v.cava inferiorhoz odasült szövetekből, meg kell szabadítani minden heges szövetmaradványtól, majd ezután zárni. A duodenum és az aorta rekonstrukció közé cseplesz lebenyt is igyekszünk elhelyezni (15. ábra).
15. ábra Mélyvénából készült aortabifurcatios graft aortális anastomosisa Amennyiben homograft felhasználásra került sor akkor az érbank adatbázisából először kiválasztásra került a tervezett rekonstrukcióhoz méreteiben, és minőségében legjobban
48
illeszkedő graft. Amennyiben több is megfelelt akkor a betegével azonos vércsoportú, graft került kiválasztásra. A kiválasztott homograftot zacskóstul testmeleg vízfürdőbe helyezzük, míg ki nem olvad teljesen. A zacskó steril lemosását követően, azt felvágva emeljük be a graftot egy fiziológiás sót tartalmazó edénybe a műtősnői asztalra. Azonnal egy kis darabot levágunk, melyet bakteriológiai tesztre küldünk az eddigi kezelési és tárolási procedúra sterilitási kontrollja céljából. A graftból a DMSO kiáztatása fontos, és szükséges. Ez 15-20 percen keresztül 5 alkalommal váltott 500ml fiziológiás sóban történik. Ezt követően kerül a graft a műtéti területre. A sebész az oldalágakat leköti, illetve az esetleges sérüléseket megvizsgálja és ellátja. A beültetés szokásos érsebészeti technikákkal történik(16. ábra).
16. ábra Homograft ér a kiolvasztást követően A homografttal ellátott 20 betegnél 22 homograftot ültettünk be, melyek artéria és mélyvéna szegmentek voltak. 1 thoracalis aorta szegmentet, 6 aortabifurcatios preparátumot, 3 iliofemoralis artéria szegmentumot, 8 artéria femoralis spf-t, és 4 mélyvéna szegmentet használtunk fel. Vércsoportegyezés 7 esetben volt lehetséges, 13 beteg vércsoportja eltért a beültetett graftokétól. A 14 mélyvénával ellátott beteg esetében 23 v. femoralis spf. mélyvéna szegmentet távolítottunk el, illetve 1 betegnél VSM is felhasználásra került. A fertőzött korábbi műér teljes eltávolítása is mindig megtörtént. A két különböző anyaggal végzett beültetéseket a 8.táblázat mutatja.
49
8. táblázat A műérgennyedés miatt végzett műtéti tipusok homografttal és mélyvénával n=33 Műtétek
Homograft
Mélyvéna
Összesen
Aorta tubing(aorto-aortalis egyenes graft)
1
0
1
Aortobifemoralis bypass
2
6
9
Aortobiiliacalis bypass
1
0
1
Aortofemoralis bypass
5
4
9
Magas iliofemoralis crossover bp.
0
1
1
Iliofemoralis crossover bypass
7
1
8
Aortofemoralis bypass+ VSM xover bp
0
1
1
Iliofemoralis bypass
3
1
4
A posztoperatív szakban mindegyik beteg a bakteriológiai tenyésztésnek megfelelő intravénás antibiotikus kezelésben részesült. A sürgősséggel operáltak széles spektrumú antibiotikumot kaptak, amíg a végleges lelet meg nem érkezett. Amennyiben a posztoperatív szakban nem volt láz, a sebek gyógyulása zavartalan volt, és a CRP normalizálódását észleltük az antibiotikum adását még a kórházban befejeztük átlag 11±2 nap múlva (7-18nap).
3.2.4 Aortoduodenalis fisztulával operált betegek A Semmelweis Egyetem Ér és Szívsebészeti Klinikáján 1989-2009 között 48 beteget vettünk fel és operáltunk szekunder aortoduodenalis fisztulával (SAEF). A betegcsoport 33 férfi 15 nőbetegből állt átlagéletkoruk 64 év (43-78). A megelőző aortoiliacalis műtét a betegek 85.4%-nál okkluziv betegség miatt történt a többi esetben hasi aorta aneurysma állt a háttérben. A műtétek során poliészter (Dacron) graftok kerültek beültetésre. 22 beteg primer műtétje más intézetben történt. A klinikai felvételkor a kórképet 39 esetben a gastrointestinális vérzés uralta, 20 betegnél súlyos septicaemia vagy szeptikus állapot állt fenn, elzáródott graft vagy graftszár 14 betegben volt
50
észlelhető, lágyéki gennyedés makroszkópos képe bőrfisztulával 8 betegnek volt, 3 betegnek szeptikus álaneurysmája is volt, két beteg pedig akut alsó végtagi ischaemiában szenvedett. 22 beteg (58.3%) a felvétel során hypovolémiás sokk képét mutatta és sürgősségi műtétet igényelt. Két beteg 13 és 38 hónappal korábban már átesett aortoduodenalis fisztula miatt műtéten, és ismételt fisztulával került felvételre. Az egyéb betegségek és rizikófaktorokat a 9. táblázat illusztrálja. A pre és intraoperativ szakban vett bakteriológiai tesztek számos kórokozó jelenlétét bizonyították. Leggyakrabban (38%) Enterobacter speciesek nőttek ki, de 7 betegből E. coli, 6 betegből Proteus, Klebsiella, Streptococcus külön-külön, 5 esetben Pseudomonas aeruginosa és 3 esetben MRSA volt jelen. A betegek 44 %-ban több baktérium tenyészett ki. 4 betegnél a tenyésztés nem bizonyított baktériumot. A műtétek során 35 betegnél a graft teljes eltávolítását, 13 esetben részleges graft eltávolítást végeztünk. Minden esetben megtörtént a duodénum zárása is haránt irányú direkt varrattal, duodénum reszekcióra és end to end bél anasztomózisra, vagy Roux-Y kacs képzésre nem került sor. 34 esetben in-situ graft beültetés történt míg 11 betegnél extraanatomikus bypass beültetésre került sor a hasi graft eltávolítását követően. Két betegnél csak a graft eltávolítása történt meg. A műtéti technika integráns része az aortalis anasztomózis körüli alapos debridemant és többszörös öblítések hidrogén peroxid és PVP oldattal. Ha lehetséges volt az új aorta anasztomózist cseplesszel is borítottuk. A vizsgált periódus első 10 évében zömében Dacron(13 eset) és homograft (6 eset) beültetésekre került sor. A második dekádban 23 betegnél az ezüsttel impregnált graftokat (InterGuard Silver InterVascular LaCiotat, France)részesítettük előnyben döntően in-situ technikát használva(10.Táblázat). Két betegnél az ismert de nem vérző duodenalis fisztula miatt a graft kivételt követően mélyvénás rekonstrukciót terveztünk, a műtét során mindkét esetben a véna kivétel alatt keringést is megingató gasztrointestinalis vérzés komplikálta a műtétet. A posztoperatív kezelési stratéga beleértve az antibiotikum terápiát az előző szakaszban említettel egyező volt.
51
9. Táblázat :A szekunder aortoduodenalis fisztulával operált betegek rizikófaktorai, és mellékbetegségei Total (48)
Akut (28)
Sürgető (20)
Dacron (12)
Silver (23)
Homograft (8)
Teljes graft eltávolítás(35)
Részleges graft eltávolítás(13)
Diabétesz
9 (18%)
4 (14%)
5 (25%)
2 (16%)
7 (30%)
2 (25%)
4 (11%)
5 (38%)
ISZB
12 (25%)
6 (21%)
6 (24%)
2 (16%)
8 (33%)
2 (25%)
7 (20%)
5 (38%)
Hipertónia
30 (63%)
14 (50%)
16 (80%)
4 (33%)
19 (83%)
6 (75%)
23 (65%)
7 (53%)
Dohányzás
29 (60%)
16 (57%)
13 (68%)
5 (41%)
15 (65%)
5 (62%)
21 (60%)
8 (61%)
Veseelégtelenség
6 (12%)
3 (10%)
4 (20%)
1 (8%)
3 (13%)
1 (13%)
3 (8%)
2 (15%)
KALB
6 (13%)
2 (7%)
4 (20%)
2 (16%)
4 (17%)
0
5 (14%)
1 (8%)
Sokk
28 (58%)
8 (61%)
14 (60%)
2 (25%)
20 (57%)
7 (53%)
Septicaemia*
20 (41%)
5 (41%)
8 (34%)
6 (75%)
15 (43%)
5 (38%)
13 (46%)
8 (40%)
ISZB: Iszkémiás szívbetegség, KALB:krónikus aspecifikus légzőszervi betegség, *láz, pozitív hemokultúra , CRP>50mg/L
10.Táblázat:A SAEF miatt végzett artériás rekonstrukciók típusai 46 betegnél* In situ műtétek Aortofemoralis bypass Aortoaortalis interpozició Aortobifemoralis bypass Aortobiiliacalis bypass
13 10 9 4
Extraanatomikus bypassok Axillofemoralis bypass Axillobifemoralis bypass Aorta folt és iliofemoral crossover
4 4 3
bypasscsak graft eltávolítás műtéttel lett kezelve *Két beteg
Statisztika A követés során egy évig 3 havonta fizikális és laboratóriumi vizsgálatot végeztünk Amennyiben ismételt infekció gyanúja merült fel, akkor ultrahang vizsgálatot végeztünk, majd ennek eredményétől függően további CT vagy angiográfia készült. Az adatok statisztikai kiértékelése retrospektív módon történt. A klinikai jellemzőket a betegcsoportok között variancia analízissel, és nonparametriás tesztekkel végeztük, SPSS 13.0 szoftver használatával. A késői követés vizsgálatára Kaplan-Meier analízist használtunk, a szignifikancia Student’s t-teszt és log-rank teszt és Mann-Whitney U teszt segítségével került meghatározásra. A konfidencia intervallumot efficient-score módszerrel számoltuk. Amennyiben p értéke 0.05-nél kisebbnek adódott az eredményt szignifikánsnak tekintettük.
4. Eredmények
4.1 A homograft bank működése Az első, 1997 május 19-én megtörtént, transzplantációs sebészekkel közösen elvégzett szerv és szövetkivétel óta 68 alkalommal vonultunk ki ér preparátumok kivétele céljából. Szervkivételről értesítést összesen 112 alkalommal kaptunk, nem mindig sikerült a részvétel. A 36 igénybe nem vett alkalomból, 27 esetben a mélyfagyasztó rendszer működésképtelensége, készülékhiba, vagy anyag hiány miatt történt. 2002 tavaszától 2002 őszéig a rendszer két elemének több hónapos cseréje miatt le kellett mondani a bank működtetését és a riadókon való részvételt. 6 alkalommal a személyi feltételek hiánya miatt nem sikerült a riadón részt venni, elsősorban a bank működésének hőskorában amikor „one man show”-ként működött a rendszer. 3 betegnél az előzetesen ismertetett anamnesztikus adatok ismeretében ítéltük úgy, hogy a donor nem alkalmas érkivételre. Amióta a rendszeres ügyelet felállt a budapesti szervkivételi riadókon részt veszünk és
köszönhetően a Hungarotranszplant
Szervkoordinációs Iroda és a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika koordinátor munkatársai szakértelmének, a megfelelő donorokról kapunk értesítést(17. ábra). 14 12
12 10 8
8
8
7 6
7 6
6
5
4
3
3 2
2
1
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
17. ábra Évenkénti részvételek száma szerv és szövetkivételi riadókon 1997.05.172008.12.31. között
55
A donorok közül 46 férfi és 22 nő volt, életkoruk átlag 37.8 év(16-62). A szerológiai vizsgálatok közül a szifilisz, HIV és Hepatitis A, B eredményeit meg sem kellene említeni hisz pozitivitásuk esetén kizárt a szervdonorrá válás is. Magyarországon hatéves kor felett a lakosság 65-85%-a CMV-hordozó(138), nem meglepetés hogy mindössze 15(22%) kadáver esetében volt negatív az eredmény. Döntően A+ és 0+ vércsoporttal rendelkeztek a donorok, az összes vércsoport típusból voltak donorjaink a 11 év alatt, megoszlásukat a 18.ábra mutatja. Az érpreparátumok eltávolítására, a multi organ harvest keretében, mint utolsó sebészi tevékenység kerül sor. Ekkor már a keringés áll és a szerveket eltávolító kollégák már eltávoztak. Amíg a szövetek nem kerülnek hűtött folyadékba addig zajlik a post mortem autolízis. A riadók során rögzítettük azt a meleg ischaemiás időt, amelyet az érpreparátumoknak el kellett szenvedniük. Átlagosan 77.6 perc (40-180perc) után az erek már a 4ºC oldatban voltak. A szállítási idő, az utóbbi időben csak Budapesten teljesített riadók miatt, átlagosan 63 percnek adódott.
AB+ 6%
O6%
A+ AB+ B-
AB1%
A+ 36%
O+ OAB+ AB-
O+ 30% B+ 10%
A10%
B1%
18. ábra Az érgraft donorok vércsoport szerinti megoszlása A riadók során 427 preparátumot távolítottunk el és készítettünk elő mélyfagyasztásra. A korábban leírt módon preparáltuk, csomagoltuk a graftokat. A bakteriológiai lelet visszaérkezésekor véglegesítettük a graftot, mint beültethető preparátumot. Ennek eredményeként 2008 végéig 407 graft került a bankba. A többi 20 graft közül 14-et a
56
bakteriológiai leletek pozitivitása miatt nem vettünk fel a bankba, 6 graft pedig a helytelen fagyasztási procedúra miatt nem került a bankba. Az egész folyamatot úgy állítottuk be, hogy akár morfológiai akár bakteriológiai szempontból csak a hibátlan és kompromisszum mentes erek kerülnek a bankba felvételre. A tárolási folyamatot is monitoroztuk a beültetéskor végzett bakteriológiai vizsgálattal. Egy alkalommal kaptunk vissza pozitív eredményt, Propionibacterium tenyészett ki. Az adott esetet részletesen megvizsgálva a kivételkor a tenyésztés elküldése nem közvetlenül a zacskóból kivétel után történt, hanem a graftot már a műtéti területre is beemelték, a beteg bőréhez hozzáért. A mikrobiológusok szerint itt a kivétel utáni kontaminációról lehetett szó. A bankba került preparátumok zöme véna és artéria volt közel 4:3 arányban(19.ábra), és 46 szívbillentyű is krioprezerválásra került felnőtt felhasználás céljaira. 29 aorta billentyűt és 17 pulmonalis billentyűt sikerült elraknunk. Az aorta billentyűk átlagos mérete 22,8 mm volt 15 és 29 mm között, míg a pulmonális billentyűk mérete 18-31 mm-ig terjedt szintén átlag 22,8 mm-rel.
P r e p a r á t u m
Artéria; 156
Véna; 205
t í p u s a
0
50
100
150
200 Artéria
250 Véna
300
350
400
450
Billentyű
19.ábra A fagyasztásra került preparátumok típusai Az artériákat a test több régiójából is eltávolítottunk, így voltak thoracalis aorta szakaszok (THO:21db), infrarenalis aorta szakaszok a két iliaca communissal és
57
externával (BIF:23db), az iliaca communis és externa a lágyékig eltávolítva (ILI:15db), az iliaca communistól a térdhajlatig eltávolított szakasz (ILP:19db) és a legtöbb a femoralis superficialis és art poplitea annak oszlásáig (AFS:78db) (20. ábra). E változatosság oka hogy a szervek kivétele során, elsősorban máj, vese, az infrarenalis aorta
igénybevétele,
és
eltávolítása
különböző
mértékben
történik
meg
a
transzplantációs sebészek által. Az érsebész számára az aortoiliacalis gennyedés megoldására a komplett bifurcatios graft lenne optimális, de ha ez nincs akkor a maradékot próbálja úgy szabni hogy több célra is alkalmas legyen, pl. hosszú, alsó végtagi áthidalásra is. A proximalis nagyobb kaliberű graftok természetesen az aorta pótlására alkalmasak infekciós szövődmények esetén.
Artéria homograftok
21
0
23
20
15
40 THO
19
60 BIF
78
80 ILI
100 ILP
120
140
160
180
AFS
20. ábra Az artéria típusok megoszlása a bankban n=156 A vénák kisebb változatosságot mutatnak, a leggyakrabban eltávolított véna típus a vena saphena magna volt (VSM:115), mely az infrainguinalis rekonstrukciók ideális anyaga, de a nagyobb kaliberű érszakaszok pótlására a v. femoralis spf. is használható melyből 90 hosszabb-rövidebb szegmentum került a bankba (21.ábra).
58
Véna homograftok
115
0
50
90
100
150
VSM
200
250
VFS
21. ábra Véna típusok megoszlása a bankban n=205 A bank működése során 2 jelentős készülék hibából eredő graft kiolvadás történt, egy alkalommal pedig sajnálatos módon emberi mulasztás okozta több tucat graft kiolvadását. Kisebb számban a kezdeti időszakban a csomagolás elégtelensége folytán észleltük zacskók rupturáját és így graftok elvesztését. Ezen katasztrófahelyzetek következtében a 11 év alatt a 407 graftból 145 elveszett. A vizsgálat időpontjában 28 preparátum állt rendelkezésre. További 8 graft kiolvasztásra került beültetési céllal, de a műtéti stratégia vagy lelet változása következtében nem került felhasználásra. Mindösszesen 226 graft került beültetésre. A beültetések jó része a Semmelweis Egyetem Ér és Szívsebészeti Klinikáján történt, de eredeti célunknak megfelelően, más intézetek számára is biztosítottunk homograftot, amennyiben a megfelelő indikáció fennállt. 9 intézmény számára 12 graftot adtunk át(11.Táblázat). Ezek zömében alsó végtagi rekonstrukcióhoz szükséges VSM graftok voltak.
59
11. Táblázat. Más intézmények számára átadott homograftok száma Uzsoki u. Kórház, Sebészeti Osztály 2 Bajcsy Zs. Kórház, Érsebészet
2
MÁV Kórház Érsebészete
2
Állami Egészségügyi Központ, Érsebészet
1
BM Központi Kórház
1
Kardiológiai Intézet Gyerekszívsebészet
1
Fejér Megyei Kórház Érsebészete
1
Országos Gyógyintézeti Központ
1
Transzplantációs és Sebészeti Klinika
1
Egy alkalommal Budapesten a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben működő gyerekszívsebészeti, billentyűket tároló homograft bank részére az ottani karbantartás során tudtunk átmeneti tároló helyet biztosítani, hogy a már krioprezervált graftjaik ne vesszenek el. A klinikán alapvetően 4 javallattal alkalmaztuk a graftokat. Leggyakrabban infrainguinalis rekonstrukciók során, amikor saját VSM lett volna az ideális graft, de vagy korábbi műtéti felhasználás, vagy varicetomia, vagy alkalmatlan kaliber miatt nem állt már rendelkezésre. Az infrainguinalis területre 123 graftot ültettünk be
106
betegnek. A 123 graft zöme véna preparátum volt, 76 VSM, 4 mélyvéna szegmentum alakjában. Ugyanakkor a femoropoplitealis-cruralis régió áthidalására az artériák is igen alkalmasak, 43 artériás graftot használtunk infrainguinalis rekonstrukció végzésére. A másik vezető indikációs terület az érsebészeti infekciók, különösen protézis infekciók ellátása. 51 betegnél 64 graftot használtunk fel. Ezek a rekonstrukciók már nem csak az infrainguinalis területen, de az aortofemoralis régióban, hasi, retroperitonealis gennyedésnél szükségesek. Az előző csoporthoz képest itt a nagyobb kaliberű graftok aránya magasabb, melyet az artériák biztosítanak. 40 artéria graftot és 24 véna graftot ültettünk be. A vénás graftok döntően a nagyobb kaliberű v.femoralis preparátumokból
60
kerültek ki. Az 51 betegből 19 a komolyabb súlyú aortoiliacalis műérgennyedéssel került műtétre, 31 betegnél pedig infrainguinalis gennyedés ellátása történt. A munka későbbi fázisában a 19 beteg kezelésének részleteiről számolok be. Csekélyebb számban történtek beültetések hemodialízis kezelést igénylő betegeknél, ahol szintén a legfrissebb eredmények alapján a biológiai anyagok nyújtják a jobb eredményeket. 8 betegnél alkalmaztunk homograftot művi A-V fisztula képzésére, vagy fertőzött környezetben
revíziójára.
A
bevezetésben
többször
is
említett
szívsebészeti
alkalmazások klinikánkon is megjelentek, bár, mint felnőtt szívsebészetet művelő intézményben, ritkábban. 13 betegnél 11 alkalommal coronaria bypass végzése céljából VSM graftot, 2 alkalommal szeptikus
billentyű ellátásra billentyűpreparátumot
biztosított az érbank. Bár nem a jelen munka szorosan vett témája, a következő két ábrával röviden szeretném felvillantani, hogy a vénahiányban szenvedő infrainguinalis, sőt elsősorban cruralis rekonstrukciót igénylő betegek esetén milyen eredményeket biztosít a homograft erek használata. Az előbb említett 106 betegből a 2007 augusztusáig operált 84 beteg adatait dolgoztuk fel. Az eredményeket a 22. és a 23. ábra szemlélteti, ahol a Kaplan-Meier analízissel meghatározott graft nyitva maradási és végtagmegtartási görbét mutatom be illetve a vénás és artériás graftok nyitva maradás közötti különbséget.
1,0 0 0,9 0 0,8 0 0,7 0 0,6 0 0,5 0 0,4 0 0,3 0 0,1 0 0,0 0
0,8 7 0,8 6
03
0,7 8 0,7 3
0,7 4
0,6 6
476 12 nyitvamaradá s
0,7 3
0,6 2
0,6 9
0,5 5
0,6 6
0,6 6
0,5 3
0,5 3
13192318 24 30 végtagmegtartá s
3136
0,6 4
0,5 2
37 -
22. ábra Homografttal végzett femoro-poplitealis, -cruralis rekonstrukciók nyitvamaradása és végtagmegtartási aránya 3 éves átlagos követés során n=84
61
1,00 0,95 0,90 0,84
0,83
0,80
0,79
0,70
0,79
0,69
0,68 0,63
0,60
0,62
0,62
0,62
0,48
0,48
0,45
0,57 0,51
0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0-3
4-6
6-12
12-18 Artériás graft
19-24
24-30
31-36
37-
Vénás graft
23. ábra Femoro-poplitealis, -cruralis pozicióju artériás és vénás homograftok nyitvamaradási görbéje Kaplan-Meier analízissel 3 éves követés során. n=86
4.2 A szívó-öblítő kezelés közvetlen posztoperatív eredményei A 29 kezelés nyomán primer sebgyógyulást sikerült elérni 20 betegnél, 9 beteg számára nem hozott gyógyulást a kezelés. A 20 sikeres kezelés során 2 graft okkludált, de nem okozott kritikus ischaemiát a végtagon. A 9 sikertelen esetből 3 esetben megkíséreltük ismételten a szívó öblítő kezelést, mert a sebek állapota lehetővé tette. Mind a 3 sikertelen volt, sőt egy alkalommal szeptikus vérzés is kialakult a kezelés közben. Mind a 3 esetben a fertőzött graft eltávolítását és extraanatomikus áthidalást végeztünk. A másik 6 esetből egy betegnél sikerült a graft eltávolítás és extraanatomikus áthidalás, 5 betegnél a graft eltávolítást követően a végtagon distalisabb rekonstrukció nem volt lehetséges és amputációt kellet végezni. A lavage kezelés és a következményes műtétek kapcsán beteget 30 napon belül nem vesztettünk el(12.Táblázat). 12. Táblázat A szívó-öblítő kezelés korai eredményei Sikertelen kezelés 31% Amputáció
17%
Exitus
0%
A sebekből végzett bakteriológiai tenyésztések során leggyakrabban Staphylococcus aureus(16 eset), majd Streptococcusok különböző formái(7 eset) és ritkábban Proteus(4eset) és Pseudomonas(2 eset) tenyészett ki. A kezelés végén az eltávolított
62
csövekből nyert kontroll bakteriológia a nem gyógyuló esetekben pozitív maradt, illetve gyakran Staphylococcus is megjelent a tenyészetben. A sikertelen esetek mind a Proteussal és Pseudomonassal fertőzött esetek közül kerültek ki, és 2 Staphylococcus aureussal fertőzött betegnél sem sikerült a szívó-öblítő kezelés. Az anastomosist nem érintő gennyedések esetén 7-ből 6 gyógyult, a 22 anastomosist érintő gennyedésnél 8 esetben (36%) sikertelen volt a kezelés.
4.3 A szívó-öblítő kezelés késői eredményei 1993-ban végeztem késői vizsgálatot a szívó-öblítő kezeléssel ellátott betegek között. A korai adatokat publikáló közlemény óta további 13 beteg is átesett ilyen beavatkozáson, melyből 9 gyógyultan távozott, így 29 primeren gyógyult beteg késői vizsgálatát lehetett elvégezni. A követési idő átlagosan 5.2 év (2.8-9.2). 2 beteg meghalt 4-ről nem lehetett további adatokat beszerezni A halálozás a követési idő alatt a boncjegyzőkönyvi adatok szerint graft gennyedés kiújulásából adódott, és a 6 amputált beteg közül is 4 a graft gennyedésének ismételt megjelenése miatti kezelések következtében vesztette el a végtagját (24.ábra)
24. ábra A szívó-öblítő kezelés késői eredményei (Kaposvári Angiológiai Napok 1993), ADF: aortoduodenalis fisztula Összességében a 42 betegből 17 rendelkezett megtartott aktuálisan nem gennyedő műérrel, 25(60%) betegnél a szívó-öblítő kezelés nem hozott eredményt. A kiindulást
63
képező 42 betegből 11(21%) elvesztette a végtagját. A megtartott grafttal rendelkezők (17 beteg) primer bakteriológiai lelete Staphylococcus aureus vagy Streptocuccus pyogenes volt, de ezek között lehetett találni egész hosszútávon is eredményes eseteket, ahol talán már az infekció eradikációjáról is beszélhetünk (26. ábra). A 25 hosszútávon sikertelen betegből 21 Gram-negatív baktériummal volt fertőzött.
26. ábra A szívó-öblítő kezeléstől eltelt idő évenkénti megoszlásban a megtartott grafttal élő betegek esetében (Kaposvári Angiológiai Napok 1993) A megtartott grafttal rendelkezők 80%-nál a graft gennyedés a műér beültetést követő 6 hónapon belül jelent meg, zöme 3 hónapon belül.
64
4.3 A homograft és mélyvéna beültetéssel kezelt betegek eredményei
4.3.1 Bakteriológia A pre- és intraoperativ mintavételek vizsgálata során Staphylococcus aureus 15 betegből (45%), MRSA 6 betegből (18%), Klebsiella 7 betegből (21%), Pseudomonas, és Proteus egyaránt 6-6 betegből (18%), Escherichia coli és Salmonella 2-2 betegből (6%), és Enterococcus faecalis, Streptococcus Pyogenes, Streptococcus agalactiae egy-egy betegből tenyészett ki. 11 betegben több baktérium is jelen volt(13.Táblázat). 13. Táblázat A kitenyésztett baktériumok megoszlása homografttal és mélyvénával kezelt aortoiliacalis,-femoralis műér gennyedéssel kezelt betegeknél n=33 Pre- és intraoperatív bakteriológia
Homograft
Mélyvéna
Összesen
Staphylococcus aureus
8
7
15
MRSA
3
3
6
Pseudomonas
2
4
6
Proteus mir.
5
1
6
Klebsiella
5
2
7
Enterocossus faecalis
1
1
Streptococcus pyogenes
1
1
Salmonella
1
Streptococcus Agalactiae
1
Escherichia coli
1
1
2
Baktérium nem tenyészett ki
1
1
2
65
1
2 1
4.3.2 Korai eredmények A homograft csoportban 19 betegnek 24 homograftot implantáltunk, 21 artéria és 3 véna szegmentumot. Az artériák a következők voltak: 1 thoracalis aorta, 6 aortoiliacalis bifurcatios aorta szegmentum, 5 iliofemoralis artéria, 8 artéria femoralis superficialis. Vércsoport egyezést 7 betegnél sikerült elérni, 12 esetben a vércsoport nem egyezett a recipiensével. A mélyvénával kezelt 14 betegnél 20 mélyvéna szegmentet távolítottunk el. Egy páciensnél VSM eltávolításra is sor került a műtét során. A 14.táblázat az elvégzett műtéti típusokat mutatja a korábbi fertőzött graft pozíciójával együtt. 14. Táblázat: A primer műtét és az infekció ellátása során végezett műtét a homografttal és mélyvénával operált csoportokban Primer műtét Az infekció ellátása Mélyvénás csoport Aortobifemoralis bypass
11 Aortobifemoralis bypass
6
Aortofemoralis bypass
3
Iliofemoralis bypass
1 1
Aortofemoralis bypass
Iliofemoralis magas crossover bypass* 2 Aortofemoralis bypass
Aortoiliacalis endarteriectomia műér folttal
Iliofemoralis crossover bypass
1
1
Aorto-aortalis interpozició
3 Aorto-aortalis interpozició
1
Aortobiiliacalis bypass
2
2
Homograft csoport
Aortobifemoralis bypass
10 Aortobifemoralis bypass
4
Aortofemoralis bypass
4
Iliofemoralis bypass
Aortobifemoralis bypass 2 preparátumból magas crossoverrel 2 Aortofemoralis bypass
2 2
Iliofemoralis crossover bypass
3 Iliofemoralis crossover bypass
3
Aortoiliacalis endarteriectomia műér folttal *ld. 27.ábra
Iliofemoralis bypass 1
66
1
A műtétek során az eredeti műtét területről eltávolított graft helyére, vagy
főleg
iliofemoralis bypassok esetében, proximalis irányban kiterjesztve igyekeztünk az új graftot elhelyezni.
Egy betegnél(csillaggal jelölve) került egészen más de szintén
medencei pozícióba az új graft. Az aortobifemoralis graftot más intézetben eltávolították, de a jobb alsó végtag ischaemiás maradt és a lágyéki sebek továbbra is gennyedtek. Az aorta harmadszori feltárását nagyon kockázatosnak ítéltük a 3 hetes hegben, ezért egy úgynevezett magas crossover bypasst készítettünk saját mélyvénával (27.ábra).
Bal art. iliaca communis
Mélyvéna graft
Jobb art. profunda femoris
27.ábra Magas iliofemoralis crossover bypass autológ mélyvénával; kontroll angiográfia Mindkét csoportban egy-egy ureter sérülés történt a műtétek során, melyet double J ureter katéter behelyezését követően csomós ureter varrattal láttunk el. Mindkét betegnek meggyógyult az uretere. Ismételt vérzés az anastomosisok környékéről 5 betegnél fordult elő, 2 betegnél 2 alkalommal is. 4 vérzés homograftos, 1 mélyvénás csoportból került ki. A vérzés 3 beteg esetében az aorta anastomosisból, 2 beteg esetében a lágyéki anastomosisból
67
származott. A graftok rupturáját, egyik típusú anyagnál sem tapasztaltuk. Mind az 5 vérző beteg sürgős reoperációra került. Egy betegnél csak az aorta elvarrása és axillobifemoralis bypass készítése volt lehetséges, a másik 4 esetben az anastomosisok újra varrása, és az aorta esetében cseplesz borítás, a lágyék esetében m.sartoriussal történő fedést végeztünk. Ennek ellenére, 2 betegnél ismételt vérzés történt és mind az 5 beteget elvesztettük. Egy további beteg halt meg a mélyvénával ellátott csoportban akut coronaria elzáródás klinikai tünetei között. Összességében a homograft csoportban 4(21%) beteg halt meg, a mélyvénás csoportban kettő(14.3%). A különbség a két adat között nem szignifikáns p=0.126 A 6 meghalt beteg közül 5 sürgősséggel, aortoduodenalis fisztulával került műtétre, a 6. akut lágyéki vérzéssel került műtétre. A további szövődményeket a 15.táblázat sorolja fel. Egy beteg elvesztette a végtagját a sikeres medencei érpótlás ellenére a szegényes femorocruralis kiáramlás miatt. Egy betegnek aritmia absoluta mellett embolia okozta graft elzáródása volt, melyet sikerrel operáltunk. 7 további reoperációt tartós lágyéki nyirokfolyás(4 beteg), és a mélyvéna kivételt követő comb vérömleny(3 beteg) miatt végeztünk. 15. Táblázat Intra és posztoperatív szövődmények aortoiliacalis,-femoralis műérgennyedés műtéti kezelését követően, Szövődmények
Mélyvéna
Homograft
Összes
Ureter sérülés
1
1
2
Graft okklúzió (embolia)
0
1
1
Lymphorrhoea
2
3
5
Comb haematoma
0
3
3
Sebgyógyulási zavar
1
1
2
Acut koronária sy.
1
1*
2
Szeptikus vérzés
4*
1*
5
Sokszervi elégtelenség
1*
0
1
Amputáció
0
1
1
Halál
4
2
6
*meghalt
68
Az elhunyt betegek tenyésztési adatai, egyet kivéve kizárólag Gram-negatív baktériumok jelenlétét igazolták, illetve 5 beteg többszörös bakteriális fertőzésben szenvedett(16.táblázat). A túlélők között ezzel szemben a homograft csoportban a 15 betegből 5-nek, a mélyvénás csoportban a 12-ből szintén 5-nek volt Gram-negatív fertőzése. 16. Táblázat Meghalt betegek preoperativ bakteriológiai adatai aortoiliacalis,-femoralis műérgennyedéssel műtétre került betegek között Az elhunyt betegek bakteriológiája
Homograft
Mélyvéna
Összesen
Salmonella
1
1
2
Pseudomonas
0
1
1
Enterococcus fec.
1
0
1
Proteus mir.
3
1
4
Klebsiella
3
0
3
4.3.4 Késői eredmények Az átlagos követési idő 36.87±(20.25) hónap, kiterjedés 2-150 hónap volt. Az egy amputált beteget kivéve a 27 beteg megtartott, vagy javuló járástávolsággal távozott a műtét után. A mélyvénás csoportban 2 betegnek kellett a közvetlen posztoperatív szakban térdig érő rugalmas harisnyát viselni. Krónikus vénás elégtelenség nem alakult egy betegnél sem. Mind a 33 betegről sikerült adatot gyűjteni a követési idő alatt. A homograft csoport átlagos követési ideje 17.2 hónap, a mélyvénával kezelteké 56.9 hónap. A jelentős különbség abból adódik, hogy mélyvénás rekonstrukciókat 1994 óta végzünk, és 3 beteg még él ebből a periódusból, a homograft bank 1997 közepén alakult, az első infekció miatti műtét 1998 végéről származik, de zömében a 2000. év után történtek ilyen műtétek. Mindkét csoportban 2-2 beteg hunyt el az érrekonstrukcióval nem összefüggő betegség következtében. A halálokok között szerepelt gasztrointesztinális vérzés, sokszervi elégtelenség, és miokardiális infarktus. Egy betegnél nem sikerült a halálokot kideríteni. A 3 éves túlélés Kaplan Meier analízis
69
szerint 79% (CI:0.49-0.94) a mélyvénás csoportban, és 71% (CI:0.48-0.88) a homografttal kezeltek esetében(28.ábra). A különbség nem szignifikáns p=0.66.
p=0.66
100% 80% túlélés
HG 60%
MV
40% 20%
HG MV
(14) (10)
(8) (10)
12
24
(4) (7)
(3) (6)
Számbavehető betegek
0% 0
36
48
60
72
84
96
Műtéttől eltelt idő (hó)
28. ábra: A betegek túlélését illusztráló Kaplan-Meier görbe, a műtéttől számítva HG:homograft, MV:mélyvéna, zárójelben a számba vehető betegek ez egyes intervallumokban. A mélyvénás csoportban egy beteg vesztette el a végtagját a kiáramlási pálya elégtelensége miatt 2 hónappal az elbocsátást követően. Egy beteg a homograft csoportban az iliofemoralis crossover bypass okklúzióját követően, 50 hónappal a beültetés után szenvedett el amputációt. A homograft csoportban 3 beteg esetén észleltünk reokklúziót, 2 beteget sikerrel lehetett operálni, az előbb említett 3. beteg elvesztette végtagját. A mélyvénával operáltak között 9 hónappal a műtét után az aorta anastomosisban jelent meg nagyfokú szűkület(29.ábra), melyet előbb dilatáltunk de 3 hónap múlva ismét megjelent dysbasiat okozva, és akkor autológ folttal tágítottuk a hegszövet okozta szűkületet. Ez a beteg azóta is jól működő grafttal, perifériás pulzussal él 11 évvel a műtét után.
70
29. ábra Aorta-mélyvéna graft anastomosisában kialakult szűkület és a ballonos tágítás eredménye A graft nyitva maradási aránya 3 éves követés során 87% (CI:0.61-0.98) a homograft csoportban, és 90% (CI:0.58-0.99) a mélyvénás csoportban. A különbség nem szignifikáns p=0.38 (30.ábra). Primer Nyitvamaradás 100% 80%
p=0.38
60%
HG MV
40% 20%
MV (9) HG (12)
( 9) ( 8)
(6) (4)
24
36
Számbavehető beteg
0% 0
12
48
60
72
84
96
Elbocsájtástól eltelt idő (hó) 30. ábra: Elsődleges graft nyitva maradás Kaplan-Meier görbéje, HG:homograft, MV:mélyvéna, zárójelben a számba vehető betegek ez egyes intervallumokban. Ismételt infekcióval nem találkoztunk a mélyvénával operált betegek között, 3 betegnél észleltünk lágyéki fertőzést az elbocsátást követően 2, 5, és 6 hónappal később. Két esetben Staphylococcus aureus tenyészett ki, egy alkalommal nem találtunk baktériumot. Feltárás és alapos debridemant elegendőnek bizonyult a fertőzés
71
eliminálásához. A homograft csoportban így a 36 hónapos infekció gyógyulási arány 82% (CI:0.56-0.92) (31.ábra). A különbség a két csoport között nem szignifikáns, p=0.158.
P=0.158 fertőzésmentes betegek aránya
100% 80%
HG MV
60% 40% 20%
HG (13) MV (10)
( 8) (10)
(4) (7)
(3) (6)
12
24
36
48
Számbavehető beteg
0% 0
60
72
84
96
Elbocsájtástól eltelt idő (hó)
31. ábra Az infekciómentes betegek aránya Kaplan-Meier analízissel HG:homograft, MV: mélyvéna, zárójelben a számba vehető betegek ez egyes intervallumokban A beültetett mélyvénákon, és homograftokon aneurysmatikus tágulatot nem észleltünk.
72
4.4 Az aortoduodenalis fisztulával kezelt betegek eredményei 4.4.1 Korai eredmények
A korai posztoperatív szakban (<30 nap) a betegek 45.8%-át (23-at a 48-ból) elvesztettük. Egy további még a műtéti kezeléshez kapcsolódónak ítélhető haláleset a műtét utáni 7. héten következett be masszív gasztrointesztinális vérzés következtében. A különböző alcsoportok halálozását a 17.Táblázat ábrázolja. Megállapítható hogy egyedül a műtét sürgősségi foka esetén van a közvetlen halálozásban szignifikáns különbség. A halálhoz vezető okok 10 betegnél az ismételt masszív gasztrointesztinális vérzés volt 48 órán belül a műtétet követően. A vérzés 6 alkalommal az elvarrt aorta csonkból történt, 4 alkalommal az aortán vagy iliaca artérián készült anastomosisból. Négy betegnél duodénum kinyílást lehetett megállapítani, másik négy beteg szeptikus eredetű sokszervi elégtelenségben hunyt el, egy-egy beteg halálához colon iszkémia és akut myocardialis infarktus vezetett.
17.Táblázat:Korai halálozás aránya a különböző alcsoportokban az aortoduodenalis fisztula műtétet követően No. Korai mort. % Korai mort. Típus Akut Sürgető Technika In situ Extraanatomikus Explantáció Graft eltávolítás Teljes Részleges Beültetett graft anyaga Ezüst impregnált Dacron Homograft Mély véna
28 20
16 8
57.1% 40.0%
35 11 2
16 6 2
45.7% 54.6%
35 13
18 6
51.% 46.2%
23 13 8 2
8 6 6 2
34.7% 46.1% 75% 100%
A vérző és duodénum kinyílást elszenvedett betegeknél reoperáció történt. Kilenc esetben a vérző aorta vagy anastomosis elvarrása történt, egy esetben pedig a homograft
73
lekötése történt. A duodénum ismételt ellátása a bélszakasz mobilizálását követően 2 rétegű varrattal történt 3 betegnél, duodénum reszekcióval és end to end anastomosissal egy betegnél. Kiterjedt alsó végtagi verőér betegség miatt két betegnek kiegészítő femoropoplitealis rekonstrukciót is végeztünk, de a kruralis amputációt nem lehetett elkerülni. További műtétet igénylő szövődmény volt 4 betegnél lágyéki nyirokfolyás és 3 betegnél lágyéki sebgyógyulási zavar. Intraoperativ szövődményként 2 betegnél uréter sérülést okoztunk és a műtét során észleltük, varrattal és double-J katéter behelyezésével láttuk el. Mindkettő szövődménymentesen gyógyult.
4.4.2 Késői eredmények
A hosszú távú eredmények 25 beteg követése során kerültek meghatározásra. A követési idő átlagosan 48.6 ± 16 hónap volt. 8 halálesetet regisztráltam a követés során, melyek közül 3 volt egyértelműen a duodenalis fisztulához köthető halál. Mindegyik esetbe recurrens infekció előzte meg a halálos kimenetelt a műtétet követően 4, 11, és 27 hónappal. 2 betegnél kardialis ok állt a héttérben, míg 3 beteg esetében nem sikerült a halál okát kideríteni. Life table analízissel a 3 és 5 éves túlélési ráta a teljes betegcsoportra 34% illetve 27.4% volt (32.ábra).
74
32.ábra Aortoduodenalis fisztulával operált betegek túlélési görbéje Kaplan-Meier analízissel SE<10% A különböző alcsoportok úgy mint akut és sürgető műtét, Dacron és ezüsttel impregnált graft használata, és teljes vagy részleges graft eltávolítás esetén elvégzett Kaplan-Meier analízis eredményét a következő 3 ábra demonstrálja.(33-35. ábrák)
33.ábra Acutan és sürgetően operált betegek túlélési görbéje Kaplan-Meier analízis SE<10% p=0.0346
75
34.ábra Silver és Dacron grafttal operált betegek túlélési görbéje, Kaplan-Meier analizis SE<10% p>0.05
35.ábra Részleges és teljes grafteltávolítással operált betegek túlélési görbéje, Kaplan-Meier analizis SE<10% p>0.05
Látható, hogy az akutan operált betegek nem csak a közvetlen posztoperatív szakban, hanem a követés során is esendőbbek. A teljes vagy részleges graft eltávolítás a túlélés szempontjából nem jelent rosszabb vagy jobb esélyt, bár meg kell említeni, hogy a
76
betegek kiválasztása egyik vagy másik stratégiára önkényesen történt, figyelembe véve a CT eredményét, az intraoperativ leletet, és a beteg teherbíró képességének körülményeit. A Dacron és Silver graftok összehasonlítása némileg összehasonlítás az extraanatomikus és in situ megoldás között is, mert míg előbbit csak extraanatomikusan alkalmaztuk, addig ezüsttel impregnált graftokat használtunk az in situ műtétekhez a vizsgálati periódus 2. dekádjában. A másik fontos körülmény az inficiált graftok eredményes kezelése szempontjából a reinfekciós arány. A követési idő alatt 6 betegnél észleltünk reinfekciót. 4 betegnél a reinfekció a műtétet követő első 9 hónapban fordult elő és részben vagy teljesen ugyanazt a bakteriológiai spektrumot mutatta mint a műtétkor, ezért ezeket residualis infekcióknak tekintettem. A másik két esetben a reinfectiot graftokkluzió miatti reoperatio előzte meg. 3 esetben a reinfekció halálos kimenetellel járt. A teljes vizsgált csoportra a Kaplan Meier Analizis 80.6% infekciómentességet igazolt 3 és 5 évvel a SAEF műtétje után (36.ábra)
36.ábra infekció mentesség Kaplan-Meier analízissel az aortoduodenalis fisztula műtét után SE<10% p>0.05
A különböző alcsoportok analízise során az infekció kontroll szempontjából a teljes és részleges reszekciós csoportok között nem találtam különbséget, a Silver és Dacron graftos csoportok közül az ezüsttel impregnált betegek hosszú távon jobb reinfekciós aránnyal bírnak, bár a különbség nem szignifikáns(37.és 38. ábrák)
77
37.ábra infekció mentesség Kaplan-Meier analízissel az aortoduodenalis fisztula műtét után: Dacron és Silver grafttal operáltak SE<10% p>0.05
38.ábra infekció mentesség Kaplan-Meier analízissel az aortoduodenalis fisztula műtét után: teljes és részleges reszekció SE<10%
78
5. Megbeszélés Az aorto-iliacalis, -femoralis pozícióban elhelyezett graftok gennyedését számos faktor befolyásolja. Ezek lehetnek a beültetéskor előforduló kontamináció, a környező szövetek gyulladásos volta, a hematogén fertőzés lehetősége, vagy a környező szervek által előidézett erózió. A graftinfekció klinikai tünetei változatosak lehetnek az egyszerű infiltrációtól, a cutan fisztulán át a szeptikus vérzésig, vagy duodenalis fisztuláig és megjelenhetnek a műtétet követő néhány nap után, de akár évekkel később is. Mindezeket befolyásolja a baktérium virulenciája és a beteg általános állapota is. Az inficiálódott aortofemoralis műerek ellátása során magas mortalitást és morbiditást (3050%) lehetett regisztrálni az irodalomban(2). A klasszikus ellátási forma, a graft reszekciója, és extraanatomikus bypass készítése már nem az elsődleges ellátási forma, mert az extraanatomikus bypass nyitva maradása rossz és az amputációs arány is magas. Ráadásul az aorta csonk sokszor fatális vérzése is előfordult, illetve a distalis inguinalis régióban nehéz az inficiálódott területeket kikerülni, így a reinfekció lehetősége is fennáll illetve előfordult(12). Javuló mortalitást lehetett elérni az in situ taktikával. Kezdetben a különböző antibiotikummal majd ezüsttel impregnált graftok jelentek meg ebben a szerepben, bár az infekció teljes eradikációja nem sikerült a betegeknél(25). Az autológ mélyvénával készített rekonstrukciók bár jelentősen hosszabb műtétet, és ezáltal fokozott terhelést jelentenek a betegnek, a nem sürgősséggel operált betegek számára megfelelő opció lehet, hiszen itt több munkacsoport is képes volt 100% infekciómentességet elérni tartósan is(35,38). Ebben a vonatkozásban az általam feldolgozott anyag is a külföldi irodalmi adatok mellé állítható. Az artériás homograft használatáról rendszeresen jelennek meg közlemények, melyek különböző mértékben tartalmaznak szeptikus szempontból is komplikált eseteket (aortoduodenalis fisztula, szeptikus vérzés)(134,137,139,145). A felhasználás formáját illetően a friss és krioprezervált graftokat összehasonlító munkák alapján egyértelműnek látszik, hogy a
krioprezervált graft nem csak
egyszerűbb, és biztonságosabb logisztikát jelent, de mind a korai, mind a késői eredmények alapján alkalmasabbnak látszik. Kieffer(139), aki a legnagyobb anyagot
tudhatja magáénak friss homograftok felhasználásáról, késői dilatációt csak a friss homograftos csoportban észlelt, bár homograft rupturát mindkét csoportban talált, azon belül is a thoracalis aorta szegmentumok adták a rupturált graftok 80%-át. A közvetlen posztoperatív mortalitásban nincs szignifikáns különbség a két csoport között, de a késői követés során a krioprezervált csoport szignifikánsan jobb mortalitást ér el, köszönhetően a késői grafthoz kapcsolódó szövődmények csekély szintjének. Chiesa(137) vizsgálata az olaszországi tapasztalatok alapján ilyen késői különbségeket nem talált, de a krioprezervált graftok egyszerűbb hozzáférhetősége miatt, ő is a mélyfagyasztott homograftot részesíti előnyben. Az is egyértelműnek látszik, hogy, a biológiai anyagok használata képes jobb eséllyel az infekció teljes eradikációját elérni(25.táblázat). A szeptikus műérgraft ellátása esetén randomizált prospektiv vizsgálat végzése szinte lehetetlen. Ennek szervezési és etikai okai egyaránt vannak. Képzeljük csak el, ha valaki piaci alapon tud homografthoz jutni, hogyan szerez a vérző beteg számára azonnal graftot, vagy a vérző duodenalis fisztula esetén ki vállalja a mélyvéna kivétel időigényes elvégzését. Márpedig, ha ezek a betegek kiesnek, akkor bizonyosan csak korlátozott értékű eredményhez juthatunk. A súlyos szeptikus állapotot és műtétet túlélő betegek összehasonlítása egy vonatkozásban biztosan jogos, nevezetesen, melyik anyaggal lehet leginkább biztosítani az infekció végleges eradikációját, illetve ez csak a használt graft anyagán múlik-e? A 30 napos mortalitás tekintetében elmondható, hogy az eredményeket az is jelentősen befolyásolja, egyáltalán volt-e aortoduodenalis fisztula illetve milyen mértékben jellemzi a szeptikus állapot a beteget és nem utolsósorban a megelőző szeptikus események következtében milyen kardiopulmonalis statusban van a vizsgált betegcsoport(141), illetve, ebből mennyi volt sürgősségi állapotban. A 18. táblázat közleményeiben, ahol aortoduodenalis fisztulás beteg volt, a meghaltak nagy számban közülük kerültek ki. A homograftos vagy mélyvénás csoportokban a mortalitási adatok nem sokkal jobbak mint a klasszikus stratégia vagy az impregnált graftokat használó legjobb eredményeket produkáló szerzőknél, de a késői infekció tekintetében a mérleg már a biológiai anyagok javára billen (18.táblázat).
80
18. Táblázat Aortofemoralis graft gennyedéssel foglakozó munkacsoportok korai és késői eredményei HG:homograft, AB:antibiotikummal impregnált graft, ADF:aortoduodenalis fisztula, AEF: aortoenteralis fisztula Szerző
Évszám
Grafttipus
N=
30 napos Mortalitás(%)
Átlagos Követés (hónap)
Túlélés 2 év (%)
Késői infekció (%)
Megjegyzés
60
13
41
67
10
26% ADF
21
26
Klasszikus stratégia Yeager142
1999
Bandyk 24
2001
3
Antibiotikummal impregnált graft Hayes143
1999
AB
11
18
Young25
1999
AB
25
8
36
22
Bandyk 24
2001
AB
16
10
18
10
Zegelman144
2002
Silver
44
6.5
11
6.5
Batt29
2003
Silver
27
16.5
17
Nevelsteen145
1998
KrioHG
30
11
24.5
Chiesa137
1998
Krio HG
31
13
15
Vogt134
1998
Krio HG
34
6
Verhelst140
2000
Krio HG
90
Noel136
2002
Krio HG
Kieffer139
2004
Aavik141
2008
Saját anyag
2011
Clagett34
9
Ezüsttel impregnált graft
85
3.7
48% ADF
6.7
23% ADF
NA
19% ADF
24.5
9
33% ADF
17
36
1
56
13
5.3
5
179
20
46
73
NA
32% AEF
11
0
33
63.6
0
Nincs ADF
Krio HG
19
21
17
71
9
27%
1997
Mélyvéna
41
7.3
32
78
0
8% ADF
Bandyk24
2001
Mélyvéna
10
10
26
3
Daenens31
2003
Mélyvéna
49
8
41
0
Saját anyag
2011
Mélyvéna
14
18
57
Homograft
Friss HG és Krio HG VSM friss HG
88
Mélyvéna
78.3
0
15% ADF
A mélyvénát használó rekonstrukciók egyértelműen közelítik a 100%-os késői infekciómentességet, de a homografttal végzett műtéteket követően is 0-9% közé esik az ismételt graft infekció aránya, és jobb a 4-22% arányban megadott impregnált
81
műérgraftokkal elért eredményekkel összehasonlítva. Anyagunkban a homograft alkalmazását követően 9% volt a reinfekciós arány, 2 eset a műtétet követő 3 hónapon belül jelent meg, mely talán inkább még a műtéti ellátáshoz kapcsolódó visszamaradt infekció és nem új fertőzés. Mindegyik esetben egyszerűen lehetett szanálni a fertőzést antibiotikummal és feltárással, ráadásul két esetben nem is az eredeti baktérium tenyészett ki a folyamat során (25.Táblázat). A graft megtartás stratégiája gyakorlatilag sporadikussá vált a gyakorlatban, ezt alátámasztják adataink is, mert a szívó-öblítő kezeléssel a közvetlen posztoperatív szakban, nem Gram-negatív baktérium okozta fertőzésben lehetett jó eredményt elérni. A betegek 60%-nál a kezelés eredménytelen, és ezek a későn jelentkező, és/vagy Gramnegatív kórokozóval fertőzött műérgraftok voltak. Ezen körülmények fennállása esetén csak az igen magas rizikójú betegek esetén javasolt a szívó-öblítő kezelés. Ezt a következtetést támasztja alá az a 2003-ban megjelent munka(146) is, ahol 20 év alatt mindössze 9 ilyen esetet talált a szerző, 7 esetben sikerült az aortobifemoralis vagy femoralis graftokat megtartani. A bakteriológiai spektrumra az MRSA és a Gramnegatív kórokozók jelenléte volt jellemző, 6 betegnek polimikróbás fertőzése is volt. Az antibiotikus kezelés 6 hónapig tartott a sebészi kezelést követően. A kórokozók tekintetében a közlemények nem fordítanak különösebb figyelmet a különböző
kórokozó
csoportokra.
Általánosan
megfogalmazható,
hogy
a
Staphylococcusok viszik a vezető szerepet 40-45% részesedéssel, a frissebb munkákban az MRSA is megjelenik. A Gram-negatív kórokozók megjelennek mindenütt de az eredmények értékelése során külön figyelmet nem szentelnek nekik. Munkámban feltűnő a sikertelen esetek összekapcsolódása a Gram-negatív baktériumok jelenlétével, közülük is azokkal(Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis), melyekre jellemző a számos extracellularis virulenciát fokozó anyag termelése. Ilyenek a proteáz, elasztáz, alkalikus proteáz, proteáz IV. Ezek az ágensek felelősek a kiterjedt szövetkárosodásért, invazivitásért, disszeminációért, és agresszív kolonizációért, és ezáltal segítik az alvadási folyamatokban résztvevő fehérjék és a kollagén rostok destrukcióját(147). Speciale 18 aortalis anastomosist is érintő graft infekcióról számol be. A graft cserét követően az anastomosis rupturáját a közvetlen posztoperatív szakban Gram-negatív baktériummal fertőzötteknél inkább észlelték(148). A Gram-negatív baktériumok veszélyességét mutatja, hogy Franke(36) is a mi megfigyelésünkhöz hasonlóan az
82
anastomosis diszrupcióját észlelte halálos kimenetellel Pseudomonas jelenlétében mélyvéna használata ellenére Anyagunkban a sikertelen esetek, melyek posztoperatív szeptikus vérzéssel is szövődtek, mind polimikróbás és Gram-negatív fertőzésekkel összefüggésben jelentkeztek. Mind a szeptikus vérzés, mind a sokszervi elégtelenség szerepelt halálokként. A túlélő betegek között a Gram-negatív fertőzés a mélyvénás csoportban 41% a homograft csoportban 33.3% volt. Homograft ereket az érsebészek számára a szövet és szervbankok képesek biztosítani. Az érsebészeti ellátás mára Európában széles körben kifejlődött, a betegek közelében van. Az érsebészeti gennyedés ellátása ritkán előforduló de nehéz feladat, nem minden alapellátó hely képes ezen szövődmény ellátására, talán nem is cél hogy kevés nehéz esetet kelljen sok kis centrumnak ellátni. A nagy európai országokban így is több magas szintű ellátást biztosító centrum van, de érbankot feltehetően nem mindegyik tart fenn. Ezen megfontolásokból jött létre az Európai Homograft Bank, mely több ország közös szervezete, vagy Olaszországban és Spanyolországban több érbank centrum. Ezek az intézmények több helyről kapják a prepaparátumokat, tárolják, osztályozzák és szükség esetén kiszállítják. Sokszor több száz kilométerre. Ezen felépítés következtében már a bankba kerüléskor is van egy válogató lépcső ahol a graftokat I-III csoportba sorolják a preparátum minősége szerint és általában csak a III esetleg a II. csoportot teszik csak el. Tekintve hogy több intézményt igyekeznek kiszolgálni a lehetséges donorok számát is igyekeznek kiterjeszteni. Mind a brüsszeli Európai Homograft Bank mind az északolaszországi bankok nem verőszíves graft kivételt is megengednek protokolljukban a halál beálltát követő 6 órán belül(149,150). A Magyarországon létesített bank folyamatait alapvetően úgy építettük fel, hogy minden szinten a kiválasztási kritériumok csak a tökéletes donort, vagy graftot engedik tovább. Pl. csak multi organ harvest keretében távolítunk el graftot, a donor jelentéskor már a terhelt anamnézisű betegből nem veszünk ki graftot, a kivételkor az érsebész el tudja dönteni, hogy a rossz minőségű ereket el sem távolítja. Ennek köszönhetően a kivett graftok nagy része alkalmas volt a fagyasztásra, egyedül az esetlegesen később kiderülő pozitív sterilitási próba, vagy helyesbített virológiai eredmény következtében került ki graft a bankból. Ennek a felépítésnek takarékossági okai is vannak, mind anyag, mind emberi erőforrás tekintetében. Lévén viszont a bank egy sebészeti intézmény területén foglal helyet,
83
ráadásul olyan sebészeti intézmény területén ahol a szeptikus esetek halmozódhatnak, a graftok akut felhasználása lehetséges. Szemben ezzel a kereskedelmi alapon működő bankok ezt kevéssé tudják megvalósítani, viszont bizonyosan nagyobb készlettel rendelkeznek, hiszen főtevékenységként végzik a graft „előállítást”.
84
6. Következtetések, megállapítások 1. Létrehoztam a magyarországi érsebészeti igényeket szolgáló homograft érbankot, melynek folyamatos működése biztosított, mind a megfelelő számú szakember részvételével, mind a finanszírozás oldaláról. 2. Az aortofemoralis pozícióban elhelyezkedő műér graft gennyedések kezelésében a szívó- öblítő kezelés csak korlátozottan, azaz friss esetekben, nem Gramnegatív baktériumok jelenlétében, javasolt. Igen magas rizikójú betegek esetén mint kompromisszumos, átmeneti megoldás alkalmazható, de korlátaival számolni kell. 3. Az aortofemoralis pozícióban elhelyezkedő műér graft gennyedések kezelésében a homograft erek alkalmazásával hosszantartó infekciómentességet lehet elérni, mely csaknem olyan jó, mint a mélyvéna használat esetén. 4. Amennyiben az aortoiliacalis graft gennyedése sürgősségi esetet képez és/ vagy, aortoduodenalis fisztulával szövődött akkor az ezüsttel impregnált graft használata is alkalmas a páciens megmentésére, és a részleges graft reszekció is eredményes lehet a részleges reszekció feltételeinek teljesülése esetén. 5. A Gram-negatív baktériumok jelenléte érsebészeti fertőzés esetén önmagukban komoly rizikót jelent, elsősorban a korai posztoperatív szakban, és ez független az alkalmazott biológiai graft anyagától 6. Az aortoiliacalis graft gennyedések ellátásra a következő algoritmust ajánlom. Alacsony rizikójú beteg
in situ mélyvéna, graftexplantáció
Alacsony rizikójú beteg mélyvéna nem
insitu homograft, impregnált graft, fertőzött
használható
graftexplantáció
Közepes rizikójú beteg
insitu homograft, impregnált graft, fertőzött graftexplantáció
Magas rizikójú beteg részleges graft érintettség
impregnált graft, részleges graftexplantáció
Magas rizikójú beteg teljes graft érintettség
Graft megtartás, hosszantartó antibiotikus kezelés
85
7. Összefoglalás Az érsebészeti graft gennyedés az aortoiliacalis-femoralis területen a legkomolyabb szövődmények közé tartozik. Az ellátás módja lehet a graft eltávolítása, aortacsonk elvarrás és extraanatomikus bypass, vagy in-situ rekonstrukció antibiotikummal impregnált grafttal, autológ mélyvénával vagy homografttal. Az inficiált graft helyben hagyása és antiszeptikus öblítő kezelése ritkán használt megoldás. Az ideális graft meghatározása ma is viták kereszttüzében áll, a hosszú távú nyitva maradás és az infekció eliminációja képezik a fő kérdéseket. A dolgozat célja a homograft és mélyvéna beültetések összehasonlítása aortoiliacalis pozícióban lévő műérgraftok gennyedése esetén, illetve egy non-profit homograft érbank felállításának értékelése.A Semmelweis Egyetem Ér és Szívsebészeti Klinikájának Homograft Érbankja 1997.07.01-2008.12.31 között 407 kadáverből származó érpreparátumot dolgozott fel és tárolt. 226 graft került beültetésre, melynek javallata 106 betegnél infrainguinalis érrekonstrukció esetén a hiányzó saját véna volt. 51 beteg műérgennyedés miatt került ellátásra homografttal. 8 betegnél hemodialízis kezeléshez szükséges A-V fisztula, 11 betegnél aortocoronariás bypasshoz használtuk a homograft ereket. 33 beteg került ellátásra 1994.03.30 - 2008.09.01 között aortoiliacalis-femoralis pozícióban lévő műér graft gennyedéssel. 19 beteget homografttal (HG), 14 beteget autológ mélyvénával (MV) operáltunk. A diagnózis felállításban, a klinikai jelek mellett a bakteriológiai tesztek és a CT vizsgálat segített. A krioprezervált homograftokat az érbankból nyertük, a mélyvénákat a műtét során távolítottuk el. A betegek követése ambuláns és ultrahang vizsgálattal történt. Az esetek 45%-ban Gram-negatív kórokozó jelenlétét tudtuk bizonyítani. A műtétre kerüléskor 7 betegnek aortoduodenalis fisztulája(21.2%), 6 betegnek akut szeptikus vérzése (18.2%)volt. A 30 napos mortalitás 18.2%. A meghalt betegek mindegyikének Gram-negatív, pluribakterialis fertőzése volt. Nem volt halálozás a monobakterialis staphylococcus, streptococcus, MRSA fertőzöttek esetén. Az infekciómentesség aránya 3 évvel a beültetés után az MV csoportban 100%, a HG csoportban 82% (CI:0.56-0.92).Túlélés 3 évvel a műtétet követően a HG csoportban 71%(CI:0.48-0.88), az MV csoportban 79%(CI:0.49-0.94). A különbség nem szignifikáns. Az aortoiliacalis műér gennyedés homografttal történő pótlása összehasonlítva a mélyvénával tartós megoldásnak tekinthető. A 30 napos mortalitást jelentősen rontja a Gram-negatív baktériumok jelenléte.
86
Abstract Prosthetic graft infection in the infrarenal aortoiliac and aortofemoral region is a major challenge in vascular surgery. The most common options include resection of the infected graft with oversewing of the aortic stump and extraanatomic bypass, in situ placement of an antibiotic soaked graft, deep venous reconstruction, or cryopreserved graft. Ex situ retroperitoneal aortic bypass and nonresectional strategies, such as antibiotic irrigation, are less commonly used. Recently an important issue is the long term durability and resistance to repeated infection of the various implanted graftmaterial. The objective of this work was to establish a homograft vessel bank for non-profit use and to investigate the late results of deep vein and homograft reconstructions in case of infrainguinal prosthetic graft infection. The Homograft Bank of the Semmelweis University, Department of Cardiovascular Surgery procured 407 homografts. Between 01.07.1997-12.31.2008 226 grafts were implanted. Treatment indications included lack of proper veins in infrainguinal reconstructions in 106 patients, prosthetic graft infection in 51 patients, creation of A-V fistula in 8 patients, and aortocoronary bypass procedure in 11 patients. 33 patients were treated from 30.03.1994. to 01.09.2008.for aorto-femoral or iliacofemoral prosthetic graft infections with homografts(HG) or autologous deep veins(DV). The diagnosis was based on physical signs, bacteriological tests and CT scans. We obtain cryopreserved homografts from the non-profit vessel bank; deep veins were harvested before the arterial reconstruction. Patients were followed by clinical examination and ultrasound. 45% of the infections were caused by Gram-negativ bacteria. Treatment indications included 7 aortoduodenal fistula (21.2%) and 6 septic bleedings (18.2%). There were 6 in-hospital deaths (18.2%). All the deceased patients had Gram-negativ bacteria in cultures and pluribacterial infections. No patient died with single staphylococcus, streptococcus or MRSA infection. At 3-year freedom from reinfection was 100% in DV group and 82% (CI:0.56-0.92) in the homograft group. Survival after 3 years was 71% (CI:0.48-0.88) in HG group and 79% (CI:0.49-0.94) in DV group. The difference is not significant. For infrarenal graft infection homograft replacement is as durable as deep vein implantation. The in-hospital mortality is significantly higher if Gram-negativ bacterias are involved.
87
8. Irodalomjegyzék 1.
Szilagyi DE, Smith RF, Elliott JP, Vrandecic MP.Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg. 1972 Sep;176(3):321-33.
2.
O’Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG, Krajewski LP. Surgical management of infected abdominal aortic grafts: review of a 25-year experience. J Vasc Surg 1986;3:725-31.
3.
Williamson MR, Boyd CM, Read RC, et al. Indium-111-labeled leukocytes in the detection of prosthetic vascular graft infections. Am J Roenigenol 1986; 147:173-176.
4.
Vome M. Laitinen J, Lehtonen J, Soini I, Toivio L, Mokka R. Technetium-99m leukocytescintigraphy in prosthetic vascular graft infections. Nuklearmedizin 1989;28:95-99.
5.
Mauro Liberatore, Anna P. Lurilli, Fabio Ponzo, Daniela Prosperi, Claudio Santini, Pia Baiocchi, Luigi Rizzo, FrancescoSpeziale, Paolo Fiorani and Antonio Centi Colella Clinical Usefulness of Technetium-99m-HMP Labeled Leukocyte Scan in Prosthetic Vascular Graft Infection J Nucl Med 1998; 39:875-879
6.
Shahidi S, Eskil A, Lundof E, Klaerke A, Jensen BS. Detection of abdominal aortic graft infection: comparison of magnetic resonance imaging and indiumlabeled white blood cell scanning. Ann Vasc Surg. 2007 Sep;21(5):586-92.
7.
Zohar Keidar, Ahuva Engel, Aaron Hoffman, Ora Israel, and Samy Nitecki Prosthetic Vascular Graft Infection: The Role of 18F-FDG PET/CT J Nucl Med 2007; 48:1230–1236
8.
Shaw RS, Baue AE. Management of sepsis complicating arterial reconstructive surgery. Surgery 1963; 53:75-79.
9.
Yeager RA, McConnell DB, Sasaki TM, Vetto RM. Aortic and peripheral prosthetic graft infection: differential management and causes of mortality. Am J Surg. 1985 Jul;150(1):36-43.
10.
Ehrenfeld WK, Wilbur BG, Olcott CN, Stoney RJ. Autogenous tissue reconstruction in the management of infected prosthetic grafts. Surgery. 1979 Jan;85(1):82-92.
88
11.
Bandyk DF: Treatment of aortic graft infection In Ernst CB, Stanley JC: Current therapy in vascular surgery, Mosby 1995 St.Louis, 405-410
12.
Ricotta JJ, Faggioli GL, Stella A, Curl GR, Peer R, Upson J, D'Addato M, Anain J,Gutierrez I. Total excision and extra-anatomic bypass for aortic graft infection Am J Surg. 1991 Aug;162(2):145-9.
13.
Quiñones-Baldrich WJ, Hernandez JJ, Moore WS. Long-term results following surgical management of aortic graft infection Arch Surg. 1991 Apr;126(4):50711
14.
McCarthy WJ, Mesh CL, McMillan WD, Flinn WR, Pearce WH, Yao JS. Descending thoracic aorta-to-femoral artery bypass: ten years experience with a durable procedure. J Vasc Surg. 1993 Feb;17(2):336-47; discussion 347-8.
15.
Lord JW. JR.,
Rossi G., Daliana M., Intraoperative Antibiotic Wound
Lavage:An Attempt to Eliminate Postoperative Infection in Arterial and Clean General Surgical Procedures Ann Surg. 1977 June; 185(6): 634–641. 16.
Knight CD Jr, Farnell MB, Hollier LH. Treatment of aortic graft infection with providone-iodine irrigation. Mayo Clin Proc. 1983 Jul;58(7):472-5.
17.
Entz L., Bíró G. , Nemes A. Septicus érprotézis öblitő-szívó (lavage) kezelése. Orvosi Hetilap 1990; 131 (23): 1255-1257
18.
Veith FJ. Surgery of the infected aortic graft. In Bergan JJ, Yao JST, eds. Surgery of the Aorta and Its Body Branches. New York:Grune & Stratton, 1979, pp 521-533.
19.
Kwaan JHM, Connolly JE. Successful management of prosthetic graft infection with continuous povidone-iodine irrigation Arch Surg 1981;116:716-20.
20.
Calligaro KD, Veith FJ, Sales CM, et al. Comparison of muscle flaps and delayed secondary intention wound healing for infected lower extremity arterial grafts. Ann Vasc Surg 1994; 8:31-37.
21.
Perler BA, Vander Kolk CA, Dufresene CR, et al. Can infected prosthetic grafts be salvaged with rotational muscle flaps? Surgery 1991; 110:30-34.
22.
Keith D. Calligaro, M.D.,Frank J. Veith, M.D.,t Michael L. Schwartz, Jamie Goldsmith,R.N.,Ronald P. Savarese, M.D.,Matthew J. Dougherty,and Dominic A. DeLaurentis, Selective Preservation of Infected Prosthetic Arterial Grafts ANNALS OF SURGERY Vol. 220, No. 4,461-471
89
23.
Keith D. Calligaro, Frank J. Veith, John G. Yuan, Nicholas J. Gargiulo, and Matthew J. Dougherty: Intra-abdominal aortic graft infection: Complete or partial graft preservation in patients at very high risk J Vasc Surg 2003;38:1199205.
24.
Bandyk DF, Novotney ML, Johnson BL, Back MR, Roth SR. Use of rifampinsoaked gelatin-sealed polyester grafts for in situ treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections. J Surg Res. 2001 Jan;95(1):44-9.
25.
Young RM, Cherry KJ Jr, Davis PM, Gloviczki P, Bower TC, Panneton JM, Hallett JW Jr. The results of in situ prosthetic replacement for infected aortic grafts. Am J Surg. 1999 Aug;178(2):136-40.
26.
Ahearn DG, Grace DT. Effects of hydrogel/silver coatings on in vitro adhesion to catheters of bacteria associated with urinary tract infections. Curr Microbiol 2000;41:120-5.
27.
Tweden KS, Cameron JD. Biocompatibility of silver-modified polyester for antimicrobial protection of prosthetic valves. J Heart Valve Dis 1997;6:553-61. 11.
28.
Carrel T, Nguyen T, Kipfer B, Althaus U. Definitive cure of recurrent prosthetic endocarditis using silver-coated St Jude medical heart valves: a preliminary case report. J Heart Valve Dis 1998;7:531-3.
29.
Batt M, Magne Jl, Alric P, Muzj A, Routolo C, Ljungstrom Kg, et al. In situ revascularisation with silver-coated polyester grafts to treat aortic infection: early and midterm results. J Vasc Surg 2003;38:92-8
30.
Schulman ML, Badhey MR. Deep veins of the leg as femoropopliteal bypass grafts. Arch Surg. 1981 Sep;116(9):1141-5
31.
Schulman ML, Badhey MR, Yatco R, Pillari G. A saphenous alternative: preferential use of superficial femoral and popliteal veins as femoropopliteal bypass grafts. Am J Surg. 1986 Aug;152(2):231-7.
32.
Geun Eun Kim MD, Bae Joo Yul Regarding “Aortofemoral bypass in young patients with premature atherosclerosis: Is superficial femoral vein superior to Dacron?” J Vasc Surg 2004;40:1062.
90
33.
Clagett GP, Bowers BL, Lopez-Viego MA, Rossi MB, Valentine RJ, Myers SI, Chervu A. Creation of a neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg. 1993 Sep;218(3):239-48.
34.
Nevelsteen A., Lacroix H., and Suy R. The Superficial Femoral Vein as Autogenous Conduit in the Treatment of Prosthetic Arterial Infection Ann Vasc Surg 1993;7:556-560.
35.
K. Daenens, I. Fourneau and A. Nevelsteen Ten-year Experience in Autogenous Reconstruction with the Femoral Vein in the Treatment of Aortofemoral Prosthetic Infection Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 240±245 (2003)
36.
S. Franke, R. Voit The Superficial Femoral Vein as Arterial Substitute in Infections of the Aortoiliac Region Ann Vasc Surg 1997;11:406-412.
37.
Bíró G., Entz L., Nemes B., Gálfi I. Alsóvégtagi mélyvénák használata érsebészeti protézis gennyedés megoldására Magyar Sebészet, 51. 293-296. 1998
38.
G. Patrick Clagett, MD, R. James Valentine, MD, and Ryan T. Hagino, MD, Autogenous aortoiliac/femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability J Vasc Surg 1997;25:255-70.
39.
Gordon LL, Hagino RT, Jackson MR, Modrall G, Valentine RJ, Clagett GP Complex aortofemoral prosthetic infections. The role of autogenous superficial femoropopliteal vein reconstruction Arch Surg. 1999;134:615-621
40.
M.R. Jackson, A.T. Ali, Ch. Bell, J.G. Modrall, M. Welborn. E. Scoggins, R.J. Valentine, V.J. D’Addio, G.P. Clagett, Aortofemoral bypass in young patients with premature atherosclerosis: Is superficial femoral vein superior to Dacron? J Vasc Surg 2004;40:17-23.
41.
S. J. Mellor, I. M. Williams, N. Bulstrode and G. Stansby Superficial Femoral Vein Graft Donation from the Amputated Limb Eur J Vasc Endovasc Surg 14, 315 (1997)
42.
A.L. Tambyraja, M.G. Wyatt, M.J. Clarke, R.T.A. Chalmers Autologous deep vein reconstruction of infected thoracoabdominal aortic patch graft J Vasc Surg 2003;38:852
43.
Masuda EM, Kistner RL, Ferris EB. Long-term effects of superficial femoral vein ligation: Thirteen-year follow-up. J Vasc Surg 1992;16:741-9.
91
44.
J.K. Wells, R.T. Hagino, K.M. Bargmann, M.R. Jackson, R. J. Valentine, H.B. Kakish, G.P. Clagett Venous morbidity after superficial femoralpopliteal vein harvest J Vasc Surg 1999;29:282-91
45.
J.G.Modrall, J.Sadjadi, A.T.Ali, T.Anthony, M.B.Welborn III, R. J.Valentine, L. S. Hynan, G.P. Clagett, Deep vein harvest: Predicting need for fasciotomy J Vasc Surg 2004;39:387-94
46.
Nemes A, Acsády G, Fraefel W, Lichti H, Monos E, Oertli R, Somogyi E, Sótonyi P. Application of a vascular graft material (Solcograft-P) in experimental surgery. Biomaterials. 1985 Sep;6(5):303-11.
47.
Carrel A Experimental surgery of the thoracic aorta by the method of Meltzer and Auer. JAMA 1910;54:28-29
48.
Jeger E. Zur Technik der Blutgefassnaht. Beitr Klin Chir 1915; 97: 553-558.
49.
Gross RE, Bill AH, Pierce EC. Methods for preservation and transplantation of arterial grafts: observations on arterial graftsin dogs: report of transplantation of preserved arterial grafts innine human cases. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 689-694.
50.
Gross RE, Hurwitt ES, Bill AH, Pierce EC. Preliminary observations on the use of human arterial grafts in the treatmentof certain cardiovascular defects. N Engl J Med 1948; 239: 578-591
51.
Dubost C., Allery Mr., Oeconomos N. Resection of an aneurysm of the abdominal aorta. Arch Surg 1952; 64: 405-408.
52.
Oudot J, Beaconsfield P. Thrombosis of aortic bifurcation treated by resection and homograft replacement: report of five cases. Arch Surg 1953; 66: 365-374
53.
Swan H. Aterial grafts. Surg.Gynecol.Obst.1952; 94: 115-117.
54.
Crawford ES, De Bakey ME, Creech O, Cooley DA. Use of arterial homografts in 90 peripheral arterial lesions. Texas State J Med 1955 ; 51: 700-703.
55.
Szilagyi DE, Overhulse PR. Segmental aorto-iliac and femoral arterial occlusion. Treatment by resection and arterial graft replacement. JAMA 1955 ; 157: 426-433.
56.
De Bakey ME, Crawford ES Crech O, Cooley DA. Arterial homografts for peripheral arteriosclerotic occlusive disease. Circulation 1957; 15: 21-30.
92
57.
Cooke FN, Hughes CW, Jahnke EJ, Seeley SF. Homologous arterial grafts and autogenous vein grafts. Surgery 1953; 33: 183-189.
58.
Warren R. Experiences with reconstructive surgery of femoral artery in arteriosclerosis obliterans.Arch Surg 1954;69: 582-593.
59.
Shaw RS, Wheelock F. Blood vessel grafts in the treatment of chronic occlusive disease in the femoral artery. Surgery 1955; 37: 94-104.
60.
Ehrenfeld WK, Grausz H, Wylie EJ. Subcutaneous arteriovenous fistulas for hemodialysis. Am J Surg. 1972 Aug;124(2):200-6.
61.
Adar R, Siegal A, Bogowsky H, Mozes M: The use of arteriovenous autograft and allograft fistulas for chronic hemodialysis Surg. Gynecol. Obstet. 1973; 136, 941-944
62.
Schafer PW, Hardin CAA. The use of temporary polythene shunts to permit occlusion, resection and frozen homologous graft replacement of vital vessel segments. Surgery 1952; 31:186-199.
63.
Crawford ES, Creech O, Cooley DA, DE Bakey ME. Treatment of arteriosclerotic occlusive disease of the lower extremities by excision and graft replacement or bypass. Surgery 1955; 38: 981-992.
64.
Seeley SF, Hugues CW, Cook FN, Elkin DC. Traumatic arteriovenous fistulas and aneurysms in war wounded. Am J Surg 1952; 83: 471-479.
65.
Hüttl T., Balázs G., Entz L., Hüttl K., Bodor E., Szabolcs Z. Aortic coarctation reconstructed by resection and homograft in the 1950s: long term outcome 4ö years after operation
66.
D'Allaines F., Oeconomos N. Les grèffes vasculaires: étude expérimentale précèdent la crèation d'une banque d'artères.Mem Acad Chir (Paris) 1950; 76: 707-711. 9
67.
Pierce E, Rheinlander H, Moritz A, Gross R, Merrille K. Transplantation of aortic segments fixed in 4 percent neutral formalin. Am J Surg 1949; 78: 311316.
68.
Visalli F, Natellis F. Tentavi operatorio sperimentalli di omoinnesti di arterie conservate in glycerina. Policlinico (sez chir) 1950; 37: 297-301.
69.
Hufnagel CA. Preserved homologous arterial transplants. Bull Am Coll Surg 1947; 32: 321-323.
93
70.
Creech O, Debakey M, Colley DA. Self MM preparation and use of freeze-dried arterial homografts. Ann Surg 1954; 140:35-43.
71.
Szilagyi DE, Overhulse PR, Shonnard CP, Logrippo CA. The sterilization of human arterial homografts with beta-propriolactone. Surg Forum 1954; 5: 244252.
72.
Pate JV, Sawyer PN, Deterling RA et al. Early results in the experimental use of freeze dried arterial grafts. Surg Forum 1952; 3: 147-151.
73.
Eastcott HHG, Hufnagel CA. The preservation of arterial grafts by freezing. Surg Forum 1950; 1: 269-274.
74.
Deterling RA, Coleman EL, Parshley MS. Experimental studies of the frozen homologous aortic graft. Surgery 1951; 29: 419-441.
75.
Meeker IA, Gross RE. Sterilization of frozen arterial grafts by high voltage cathode ray irradiation. Surgery 1951; 30: 19-28.
76.
Carrel A, Guthrie CC.Uniterminal and biterminal venous transplantation. Surg Gynecol. Obstet. 1906 ; 2 :266.
77.
Gross RE, Bill AH, Peirce EC. Methods for preservation and transplantation of arterial grafts. Surg Gynecol Obst 1949;88 : 689-701.
78.
Eastcott HHG, Hufnagel CA. The preservation of arterial grafts by freezing. Surg. Forum. Saunders Philadelphia 1950, 269.
79.
Marrangoni AG, Cecchini LP. Homotransplantation of arterial segments preserved by the freezedrying method. Ann. Surg. 1951;134: 977.
80.
Linder F. Lyophilisierte Gefäßtransplantate. Langenbecks Arch. Klin Chir. 1955; 282: 655.
81.
Barner HB, DeWeese JA, Dale WA, Mahoney EB. Aneurysmal degeneration of femoropopliteal arterial homografts.JAMA 1966;196:631-4.
82.
Knox WG, Miller RE. Long-term appraisal of aortic and arterial homografts implanted in years 1954-1957. Ann Surg 1970;172: 1076-1078.
83.
Szilagyi DE, Rodriguez FJ, Smith RF, Elliott JP. Late fate of arterial allografts. Observation 6 to 15 years after implantation. Arch Surg 1970; 101 : 721-733.
84.
Murray G. Homologous aortic valve segment transplant as surgical treatment for aortic and mitral insufficiency. Angiology 1956;7: 466.
85.
Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962; 2: 487
94
86.
Ross DN, Sommerville J. Correction of pulmonary atresia with a homograft aortic valve. Lancet 1966 ; 2 :1446-1447.
87.
Barratt-Boyes BG. Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis.Thorax 1964; 19:131.
88.
Barratt-Boyes BG. Long-term follow-up of aortic valvular grafts. Br Heart J 1971;33:60.
89.
O’Brien MF, Stafford EG, Gardner MAH, Pohlner PG, McGinnin DC. A comparison of aortic valve replacement with viable cryopreserved and fresh allograft valves, with note on chromosomal studies.J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:812.
90.
O'Brien MF, Stafford EG, Gardner MA, Pohlner PG, Tesar PJ, Cochrane AD, Mau TK, Gall KL, Smith SE. Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1995; 60: 65-70.
91.
Knosalla C , Weng Y,Yankah Y, Siniawski H, Hofmeister J, Hammerschmidt R, Loebe M, Hetzer R. Surgical treatment of infective aortic valve endocarditis with associated periannular abscess: 11 year results. Eur. Heart J 2000;21:490497.
92.
Kidson IG, Abbott WM. Low compliance and arterial graft occlusion. Circulation 1978; 58 (Suppl. 1): 11–14.
93.
Abbott WM, Megerman J, Hasson JE, L’Italien GL, Warnock DF. Effect of compliance mismatch on vascular graft patency. J Vasc Surg 1987; 5: 376–382.
94.
Rybak Z, Houszka M. The effect of cryoprotector on the durability of liquid nitrogen frozen venous wall. Polish Surg Rev 1994; 66: 917–922.
95.
F. Pukacki, T. Jankowski, M. Gabriel, G. Oszkinis, Z. Krasinski and S. Zapalski The Mechanical Properties of Fresh and Cryopreserved Arterial Homografts Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 21–24
96.
Baird RN, Kidson IG, L’Italien GJ, Abbott WM. Dynamic compliance of arterial grafts. Am J Physiol 1977; 233: H568–H578.
97.
Bank AJ, Kaiser DR. Smooth muscle relaxation. Effect of arterial compliance, distensibility, elastic modulus, and pulse wave velocity. Hypertension 1998; 32: 356–359.
95
98.
Giglia
JS,
Ollerenshaw
Cryopreservation prevents
JD,
Dawson
arterial
PE,
Black
KS,
Abbot
WM.
allograft dilation. Ann Vasc Surg
2002;16:762–776. 99.
M. Gabriel, K. Wachal, L. Dzieciuchowicz, K. Pawlaczyk, Z. Krasinski and G. Oszkinis The Influence of Cryopreservation on Changes in Diameter and Compliance of
Allografts in an Animal Experimental Model Eur J Vasc
Endovasc Surg 2006; 32: 169–175 100.
M. Rigol, M. Heras, A.Martínez, M. J. Zurbano, E.Agustí, E.Roig, J. L. Pomar, G. Sanz Changes in the cooling rate and medium improve the vascular function in cryopreserved porcine femoral arteries J Vasc Surg 2000;31:1018-25.
101.
Brockbank KGM, Donovan TJ, Ruby ST, Carpenter JF, Hagen PO, Woodley MA. Functional analysis of cryopreserved veins. J Vasc Surg 1990;11:94–102.
102.
Elmore JR, Gloviczki P, Brockbank KGM, Miller VM. Cryopreservation affects endothelial and smooth muscle function af canine autogenous saphenous vein grafts. J Vasc Surg 1991; 13:584–592.
103.
Faggioli GL, Gargiulo M, Giardino R, Pasquinelli G, Preda P, Stella A et al. Long term cryopreservation of autologous veins in rabbits. Cardiovasc Surg 1994;2:259–264
104.
Carpenter JP, Tomaszewski JE. Human saphenous vein allograft bypass grafts: immune response. J Vasc Surg 1998; 27:492–499.
105.
Geraghty JG, Stoltenberg RL, Sollinger HW, Hullett DA.Vascular smooth muscle cells and neointimal hyperplasia in chronic transplant rejection. Transplantation 1996;62:502–509.
106.
Petersen MJ, Abbot WM, H’Doubler PB, L’Italien GJ, Hoppel BE, Rosen BR et al. Hemodynamics and aneurysm development in vascular allografts. J Vasc Surg 1993;18:955–964.
107.
Bujan J, Pascual G, Garcia-Honduvilla N, Gimeno MJ, Jurado F, Carrera-San Martin A. Rapid thawing increases the fragility of the cryopreserved arterial wall. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:13–20.
108.
Hirsch GM, Kearsey J, Burt T, Karnovsky MJ, Lee T. Medial smooth muscle cell loss in arterial allografts occurs by cytolitic cell induced apoptosis. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:89–97.
96
109.
Patel MI, Hardman DT, Fisher CM, Appleberg M. Current views on the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Am Coll Surg 1995;181:371– 382.
110.
Mesh CL, Baxter BT, Pearce WH, Chisholm RL, McGee GS, Yao JS. Collagen and elastin gene expression in aortic aneurysms. Surgery 1992;112:256–261.
111.
E. Müller-Schweinitzer, M. J. Mihatsch, M. Schilling, and W. E. Haefeli Functional recovery of human mesenteric and coronary arteries after cryopreservation at -196 ° C in a serum-free medium J Vasc Surg 1997;25:743750.
112.
Hogan P., Duplock L., Green M. et al. Human aortic valve allografts elicit a donor-specific immune response. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 5: 1260–1267
113.
Callow AD. Arterial homografts. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 272–281.
114.
Salomon RN, Friedman GB, Callow AD, Payne DD, Libby P. Cryopreserved homografts contain viable muscle cells capable of expressing transplantation antigens. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 1173–1180.
115.
Ruotolo C, Plissonier D, Bahnini A, Koskas F, Kieffer E. In situ arterial allografts: a new treatment for aortic prosthetic infection. Eur J Endovasc Surg 1997; 14 (Suppl. A): 102–107
116.
Plissonier D, Nochy D, Poncet P et al. Sequential immunologic targeting of chronic experimental arterial allograft. Transplantation 1995; 60: 414–424.
117.
M. Mirelli, A. Stella, G. L. Faggioli, M. P. Scolari, S. Iannelli, A. Freyrie, A. Buscaroli, L. De Santis, F. Resta, V. Bonomini and M. D’Addato Immune Response Following Fresh Arterial Homograft Replacement for Aortoiliac Graft Infection Eur J Vasc Endovasc Surg 18, 424–429 (1999)
118.
Nanni-Costa A, Scolari MP, Iannelli S et al. The presence of post-transplant HLA-specific IgG antibodies detected by ELISA correlates with specific rejection pathologies. Transplantation 1997; 63: 167–169.
119.
Yacoub M, Nasser NH, Rasmi RH et al. Surgery for acquired heart disease: fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 186–194.
97
120.
Miller VM, Bergman T, Gloviczki P, Brockbank KGM. Cryopreserved venous allografts: effects of immunosuppression and platelet therapy on patency and function. J Vasc Surg 1993; 18:216-26.
121.
Brockbank EGM, Donovan TJ, Ruby ST, Carpenter JF, Hagen PO, Woodley MA. Functional analysis ofcryopreserved veins: preliminary report. J Vasc Surg 1990;11:94-102.
122.
Müller-Schweinitzer E, Ellis P. Sucrose promotes the functional activity of blood vessels after cryopreservation in DMSO-containing fetal calf serum. Naunyn-Schmedeberg's Arch Pharmacol 1992;345:594-7.
123.
Y.C.Song, D.E.Pegg, C.J.Hunt Cryopreservation of the common carotid artery ot the rabbit: Optimization of dimethyl sulfoxide concentration and cooling rate Cryobiology 1995; 32: 405-421
124.
B.Galambos,L.Csönge,A.Olah,R.vonVersen,L.Tamás,P.Zsoldos:Quantitativered uction of Methyltetrazolium by fresh vein homograft biopsies in vitro is an indexof viability,Eur.Sur.Res.2004;36.371-375
125.
M. Vischjager, T. M. Van Gulik, J. Van Marie, M.Pfaffendorf, and M. J. H. M. Jacobs Function of cryopreserved arterial allografts under immunosuppressive protection with cyclosporine A J Vasc Surg 1996;24:876-82
126.
Wells W, Malas M, Baker CJ, Quardt SM, Barr ML. Depopulated vena caval homograft: a new venous conduit. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 Aug;126(2):498-503
127.
Wagner E, Roy R, Marois Y, Douville Y, Guidoin R. Fresh venous allografts in peripheral arterial reconstruction in dogs. Effects of histocompatibility and of short-term immunosuppression with cyclosporine A and mycophenolate mofetil. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Dec;110(6):1732-44
128.
Stevens SL, Tyler JD, Freeman MB, Hopkins F, Lewis T, Bray J, Edwards AL, Brockbank K, Goldman MH. Factors affecting patency of venous allografts in miniature swine. J Vasc Surg. 1990 Sep;12(3):361-6
129.
A.Ketchedjian, P.Kreuger, H.Lukoff, E.Robinson, A.Linthurst-Jones, K.Crouch, L.Wolfinbarger and R.Hopkins Ovine panel reactive antibody assay of HLA responsivity to allograft bioengineered vascular scaffolds J Thorac Cardiovasc Surg. 2005 Jan; 129(1): 159-166
98
130.
Kadner A, Chen RH, Mitchell RN, Adams DH. Homograft crossmatching is unnecessary due to the absence of blood group antigens. Ann Thorac Surg. 2001 May;71(5 Suppl):S349-52.
131.
Feingold B, Wearden PD, Morell VO, Galvis D, Galambos C. Expression of A and B blood group antigens on cryopreserved homografts. Ann Thorac Surg. 2009 Jan;87(1):211-4
132.
Bahnini A, Ruotolo C, Koskas F, Kieffer E. In situ fresh allograft replacement of an infected aortic prosthetic graft: eighteen months' follow-up. J Vasc Surg. 1991 Jul;14(1):98-102.
133.
Kieffer E., Bahnini A., Koskas F., Ruotolo C., Le Blevec D., Plissonnier D. In situ allograft replacement of infected infrarenal aortic prosthetic grafts: Results in forty-three patients J VASC SURG 1993;17:349-56
134.
P.R. Vogt, L.K. von Segesser, Y.Goffin, U. Niederhäuser, M.Genoni, A.Künzli, M.Lachat, M.I. Turina Eradication of Aortic Infections With the Use of Cryopreserved Arterial Homografts Ann Thorac Surg 1996;62:640–5
135.
W.Zhou, PH.Lin, RL Bush, TT Terramani, JH Matsuusra, M Cox et al. In Situ Reconstruction with Cryopreserved Arterial Allografts for Management of Mycotic Aneurysms or Aortic Prosthetic Graft Infections: a Multi-Institutional Experience Tex Heart Inst J 2006;33:14-8
136.
AA.Noel, P. Gloviczki, KJ. Cherry, H. Safi, J. Goldstone, MD. Morasch, KH. Johansen, and Members of the UnitedStates Cryopreserved Aortic Allograft Registry Abdominal aortic reconstruction in infected fields: Early results of the United States Cryopreserved Aortic Allograft Registry J Vasc Surg 2002;35:847-52.
137.
R. Chiesa, D. Astore, G. Piccolo, G. Melissano, A. Jannello, D. Frigerio, et al. Fresh and Cryopreserved Arterial Homografts in the Treatment of Prosthetic Graft Infections: Experience of the Italian Collaborative Vascular Homograft Group Ann Vasc Surg 1998;12:457-462
138.
Varga M, Koller M, Visontai I, et al. Humán cytomegalovirus, jelentősége immunhiányos állapotokban, laboratóriumi diagnózis, terápiás lehetőségek. Orv Hetilap 1993;134:2467-72
99
139.
E. Kieffer, D. Gomes, L. Chiche, M. Fle´ron, F. Koskas, A. Bahnini Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: Early and late results in 179 patients J Vasc Surg 2004;39:1009-17
140.
Verhelst R, Lacroix V, Vraux H, Lavigne JP, Vandamme H, Limet R, Nevelsteen A Bellens B, Vasseur MA, Wozniak B, Goffin Y. Use of cryopreserved arterial homografts for management of infected prosthetic grafts: a multicentric study. Ann Vasc Surg. 2000 Nov;14(6):602-7
141.
Aavik A., Lieberg J., Kals J.,Pulges A., Kals M., Lepner U. Ten years experience of treating aorto-femoral graft infrection with venous allograft Eur J Vasc Endovasc Surg 2008, 36, 432-437
142.
Yeager RA, Taylor LM Jr, Moneta GL, Edwards JM, Nicoloff AD, McConnell DB, Porter JM. Improved results with conventional management of infrarenal aortic infection. J Vasc Surg. 1999 Jul;30(1):76-83
143.
Hayes PD, Nasim A, London NJ, Sayers RD, Barrie WW, Bell PR, Naylor AR. In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: the Leicester experience (1992 to 1998) J Vasc Surg. 1999 Jul;30(1):92-8
144.
Zegelman M, Günther G, Infected grafts require excision and extraanatomic reconstruction. In: Grennhalgh RM, editor. The evidence for vascular or endovascular reconstruction. Philadelphia, Pa. Saunders; 2002. p. 252-8
145.
Nevelsteen A, Feryn T, Lacroix H, Suy R, Goffin Y. Experience with cryopreserved arterial allografts in the treatment of prosthetic graft infections. Cardiovasc Surg. 1998 Aug;6(4):378-83
146.
KD. Calligaro, FJ. Veith, JG. Yuan, NJ. Gargiulo, MJ. Dougherty Intraabdominal aortic graft infection: Complete or partial graft preservation in patients at very high risk J Vasc Surg 2003;38:1199-205
147.
Bejarano PA, Langeveld JP, Hudson BG, Noelken ME. Degradation of basement membranes by Pseudomonas aeruginosa elastase. Infect Immun. 1989;57: 3783-3787
148.
Speciale F, Rizzo L, Sbarigia E, Giannoni MF, Masucci M, Maraglino C, Santoro E, Fiorani P, Bacterial and clinical criteria to the outcome of patients undergoing in situ replacement of infected abdominal aortic grafts Eur J Vasc Surg 1997; 13(2): 127-133
100
149.
Goffin Y, Van Hoeck B, Jashari R, et al: Banking of Cryopreserved heart valves in Europe: assessment of a 10-year operation in the European Homograft Bank (EHB). Heart Valve Dis 9:207, 2000
150.
M. Buzzi, M. Mirelli, C. Vaselli, P.L. Tazzari, A. Terzi, A. Stella, and R. Conte: Vascular Tissue Banking: State of the Art Transplantation Proceedings, 2005;37, 2428–2429
101
9. A témában megjelent közlemények 1. Entz L., Bíró G. , Nemes A. Septicus érprotézis öblitö szivó (lavage) kezelése Orvosi Hetilap, 131. 23. 1255-1257., 1990 2. Nemes A., Bíró G. , Entz L. Lavagebehandlung der infizierten Gefäßprothese Steinkopff Verlag, Wundinfektionen in der Gefäßchirurgie, 1991 63-66. 3. Cs.Nagy G., Bíró G. , Pintér L. , Entz.L. Extraanatomische Umleitungsoperationen nach aorto-iliakalen Rekonstruktionen. Angio Archiv, 1993, 24. 54-55., 4. Acsády Gy., Entz L., Bíró G., Hüttl K., Nemes A. Erfahrungen mit der rekonstruktiven Chirurgie der tiefen Venen Vasa, 42. suppl. 20-22., 1993 5. Bíró G., Entz L., Nemes B., Gálfi I. Alsóvégtagi mélyvénák használata érsebészeti protézis gennyedés megoldására Magyar Sebészet, 51. 293-296. 1998 6. Bíró G., Szabó A., Szeberin Z., Nemes A.Homograft beültetéssel végzett artériás rekonstrukciók Magyar Sebészet, 2001 Dec. 54. 63-67. 7. Szeberin Z., Bíró G., Szabó G., Százados M., Nemes B., Dzsinich Cs. Aortobifemoralis graft készítése vena femoralis superficialisból Érbetegségek 14(1), 7-11,2007 8. G.Bíró, Z.Szeberin, A.Nemes, Gy.Acsády Cryopreserved homograft and deep vein replacement for infrarenal aortofemoral and iliacofemoral graft infection: Early and late results. J Cardiovascular Surg. 2011 Apr;52(2):169-76 9. G. Bíró, G. Szabó, M. Fehérvári, Z. Münch, Z. Szeberin, Gy. Acsády Late outcome following open surgical management of secondary aortoenteric fistula Langenbeck’s Archives of Surgery 2011 DOI: 10.1007/s00423-011-0807-6 Idézhető absztraktok 1. G.Bíró , L.Entz, L.Pintér, A.Nemes Treatment of prosthetic graft infections Cardiovascular Surgery 1995 Vol.3 Suppl.1 p.137
102
2. G.Bíró, L.Pintér, L.Entz, A.Takács, A.Nemes Management of anastomotic aneurysms after aortoiliac and femoropoliteal surgery Cardiovascular Surgery 1996 Vol.4 Suppl.1 p.80 3. A.Szabo, G.Bíró, Zs. Jaranyi, Z. Szeberin, Gy. Sepa, Cs. Dzsinich Cryopreserved homografts in arterieal reconstructions; Three years experience. Cardiovascular Surgery 2002 Vol.9 Suppl.2 p.77 4. G.Bíró Z,Szeberin Use of homograft vessels in management of complicated AV accesses Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2006, Vol.6, Suppl.1, p.70
Egyéb publikációk 1. Bíró G., Acsády Gy.Spontán aorto-cavalis fistula: a hasi aorta aneurysma ritka szövődménye Magyar Sebészet, 45. 89-94., 1992 2. Bíró G., Nyikos Gy.A visceralis verőerek megbetegedései; a sebészetileg kezelhetõ hypertonia Háziorvosi Szemle, 12-14., 1997 3. Nemes A., Pintér L., Hüttl K., Bíró G., Acsády Gy. Proximal bleeding control obtained by a balloon catheter in the surgical repair of a left supraclavicular traumatic arteriovenous fistula J Vasc Surg, 25. 587-590, 1997 4. Szeberin Z. Bíró G., Sótonyi P., Soós P., Százados M., Árkossy O., Berta K., Acsády Gy. Proximalis radio-cephalikus autológ fisztulák szerepe a emodialíziskezelés biztosításában Magyar Sebészet 59, 421-428, 2006 5. Bíró G., Szeberin Z., Hethéssy J. A könyöktáji fisztula műtét helye és hosszú távú eredménye a hemodializis kezelésben Érbetegségek 14(1), 21-25,2007 6. Szeberin Z, Bíró G, Sótonyi P, Soós P, Százados M, Árkossy O, Berta K, Acsády G. The role of autologous antebrachial arteriovenous fistula in the strategy of access planning for chronic uremic patients on hemodialysis. Minerva Urol Nefrol. 2007 Sep;59(3):231-6. 7. Szeberin Z, Firneisz G, Bíró G, Szabó GV, Sótonyi P, Windisch M, Krepuska M, Sípos F, Mihály E, Acsády G. B tipusú aortadissectio sebészi kezelése kokaint használó beteg esetén Orv Hetil. 2009 Jan 19;150(3):129-31
103
8. Szabolcs Z, Veres G, Hüttl T, Bíró G, Tóth A, Szeberin Z, Windisch M, Acsády G. Egyszerű sebészi módszer az aorta ascendensben elhelyezkedő nagy, lebegő thrombus eltávolítására. Orv Hetil 2007 Feb;148(8):363-366 9. Z.Szeberin, M.Fehérvari, M.Krepuska, A.Apor, E.Rimely, H.Sarkadi, G.Bíró P.Sótonyi, G.Széplaki, Z Szabolcs, Z Prohászka, L. Kalabay, Gy. Acsády Fetuin-A serum levels in patients with aortic aneurysms of Marfan syndrome and atherosclerosis Eur J Clin Invest 2011; 41 (2): 176–182 10. Szeberin Z, Münch Z, Fehérvári M, Bíró G, Entz L, Acsády G Ezüst-acetáttal bevont Dacron grafttal végzett rekonstrukciós érműtétek középtávú eredményei Magyar Sebészet 2010; 63(6): 369–373 A témában tartott előadások 1. Bíró G., Nemes A., Entz L. Lavage Behandlung der Infizierten Gefässprothesen. 5. Gefässchirurgisches Symposion Berlin, 1990 2. G.Bíró, L.Entz, L.Pintér, A.Nemes Anastomotic aneurysms after aortoiliac and femoropopliteal surgery XVI. International Vascular Workshop, Gaschurn, 1995 3. G.Bíró, L.Pintér, L.Entz, A.Takács, A.Nemes Management of anastomotic aneurysms after aortoiliac and femoropoliteal Surgery 45th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, 1996, Velence 4. L.Entz, G.Bíró Changing aspects in the management of infected vascular grafts XIX. International Vascular Workshop, Obergurgl 1998. 5. G.Bíró, L.Entz Use of femoral deep veins in the management of prosthetic graft infections XIX. International Vascular Workshop, Obergurgl 1998 6. Bíró G., Entz L., Dzsinich Cs., Nemes B., Nemes A. Limb salvage with use of homograft veins ESCVS 47th Intl. Congress, Paris 1998
104
7. G.Bíró, L.Entz, Cs.Dzsinich,and A.Nemes Limb salvage with use of homografts in case of repeated infragenual reconstructions Central European Vascular Forum, Roma, 2000 8. T.Hüttl, Z Szabolcs, G.Bíró, Z Szeberin, M.Hubay: Permeability changes of Allograft heart valves 49th intl Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, Dresden 2000 9. A. Szabo, G. Bíró, Zs. Jaranyi, Z. Szeberin, Gy. Sepa, Cs. Dzsinich CRYOPRESERVED HOMOGRAFTS IN ARTERIAL RECONSTRUCTIONS THREE YEARS EXPERIENCES 25th World Congress of the International Society for Cardiovascular Surgery, Cancun 2001 10.G.Bíró Z.Szeberin Use of homograft vessels in management of complicated A-V accesses ESCVS 56th Intl. Congress, Venice 2007 May 11.G. Bíró, G.Szabó, Z.Szeberin, Gy.Acsády Beinerhalt mittels Homograft Implantation. Standard oder Unvernunft XXIX. International Vascular Workshop, Going, 2008 Mar 12.G.Bíró, Z.Szeberin, G.V. Szabó, A.Nemes, Gy. Acsády MANAGEMENT OF PROSTHETIC GRAFT INFECTIONS WITH THE USE OF HOMOGRAFT VESSELS ESCVS 57th Intl. Congress, Barcelona 2008 Apr 13.G.Bíró, Z.Szeberin, Á.Laczkó, Zs.Járányi , P.Sótonyi, L.Entz, Gy. Acsády The role of homograft implantation in vascular surgery 3rd Scientific Meeting of the JapanHungarian Surgical Society 2008 Budapest
105
Köszönetnyilvánítás Az értekezés elkészüléséhez nyújtott szakmai támogatásért, aktív munkával történő hozzájárulésért, és az eredményességbe vetett hit fenntartásáért köszönettel tartozom a következő kollégáimnak: Dr.Nemes Attila professzor, klinika igazgató Dr. Acsády György professzor, klinika igazgató Dr. Kékesi Viola egyetemi docens Dr. Entz László professzor Dr. Szeberin Zoltán, dr. Szabó Gábor, dr. Szabó Attila, dr. Sótonyi Péter, dr. Oláh Zoltán, dr. Gősi Gergely, dr. Hartyánszky István, dr. Daróczi László, dr. Veress Gábor kollégáim Dr. Hüttl Tivadar egy. adj. A Semmelweis Egyetem Ér és Szívsebészeti Klinikájának műtősnői Dr. Peter Kasprczak, dr. Manfred Kaufmann a nürnbergi Városi Kórház Érsebészeti Osztályának munkatársai A Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának vezetése, orvosai és szervkivételi koordinátorai A Hungarotranszplant, majd az Országos Vérellátó Intézet szervkoordinációs csoportjának munkatársai Nem utolsósorban említem meg a családomtól és szüleimtől kapott, alkotó munkához szükséges fizikai és mentalis körülmények biztosításáért a szavakkal nehezen kifejezhető köszönetemet.
106
