C S O N T- Í Z Ü L E T I D I A G N O S Z T I K A
Esetismertetés
Az MR-vizsgálat szerepe a csontkrízis diagnosztikájában Gaucher-kórban Tóth Judit, Palicz Anita, Szûcs Farkas Zsolt, Péter Mózes, Maródi László
BEVEZETÉS – Gaucher-kórban diagnosztikai nehézséget jelent a csontkrízis és az osteomyelitis elkülönítése. Célunk az volt, hogy megítéljük az MR-vizsgálat jelentôségét az I. típusú Gaucher-kórban szenvedô betegek akut csontkomplikációinak diagnosztikájában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – A Debreceni Egyetem Gyermekklinikáján gondozott és enzimszubsztitúcióval kezelt, nyolc, I. típusú Gaucher-kóros beteg közül két splenectomián átesett betegen összesen négy alkalommal alakult ki végtagra lokalizálódó, heves fájdalommal, duzzanattal és bôrpírral járó tünetegyüttes. A laboratóriumi adatok közül az emelkedett süllyedés és leukocytosis emelendô ki. Az érintett régiókról MR-vizsgálat készült, amelyeket a hagyományos röntgenfelvételekkel vetettünk össze. A T2-súlyozott MR-képeken a csontvelôben és a környezô izmokban oedemára jellemzô, magas jelintenzitás mutatkozott. Lokoregionálisan megnagyobbodott nyirokcsomók látszottak. A csontvelôben, illetve egy alkalommal subperiostealisan is szubakut vérzésnek megfelelô szignáleltérést lehetett látni. A vér jelenléte az MR-képeken csontkrízis (pseudoosteomyelitis) mellett szólt. Az enzim adagjának emelésére minden esetben javulás következett be. A hagyományos röntgenfelvételek nem nyújtottak értékelhetô információt a csontfolyamat radiológiai diagnosztikájához. KÖVETKEZTETÉSEK – Megfigyeléseink arra utalnak, hogy Gaucher-kórban az MRI a választandó képalkotó eljárás a csontkrízis diagnózisában és a folyamat kiterjedésének megítélésében.
The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of bone crisis in Gaucher disease INTRODUCTION – To establish the differential diagnosis of bone crisis and osteomyelitis in Gaucher disease is sometimes difficult. The authors’ goal was to assess the role of MRI in diagnosis of acute bone complications in patients with type 1 Gaucher disease. PATIENTS AND METHODS – Eight patients with type-1 Gaucher disease are being treated with enzyme replacement therapy on the Department of Pediatrics of Medical and Health Center, University of Debrecen. Two of them, who formerly underwent splenectomy, presented 4 episodes of severe pain, swelling and redness of the lower extremity with leukocytosis. MR images and plain radiographs taken from the affected area were compared. T2w MR images revealed high signal intensity in the bone marrow and in surrounding muscles, which is consistent with edema. Locoregional lymph nodes were enlarged. In the bone marrow and in one case also in the subperiosteal compartment signal alterations referring to subacute hemorrhage could be detected. The presence of blood strongly suggested bone crisis. Upon raising the enzyme dose a significant improvement occured in every case. Conventional X-ray films did not contributed considerably to the radiological diagnosis. CONCLUSIONS – Our observations suggest that MRI is the imaging method of choice to set up the diagnosis and to assess the extent of the involvement in acute bone crisis in Gaucher disease.
Gaucher-kór, splenectomia, enzimszubsztitúció, csontkrízis, osteomyelitis
Gaucher disease, splenectomy, enzyme substitution, bone crisis, osteomyelitis
DR. TÓTH JUDIT (levelezô szerzô/correspondent), DR. SZÛCS FARKAS ZSOLT, DR. PÉTER MÓZES: Debreceni Egyetem, Orvosés Egészségtudományi Centrum, Radiológiai Klinika/University of Debrecen, Medical and Health Science Center, Radiological Department; H-4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail:
[email protected]; DR. PALICZ ANITA, DR. MARÓDI LÁSZLÓ: Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Gyermekklinika, Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszék/University of Debrecen, Medical and Health Science Center, Department of Infectology and Pediatric Immunology, Debrecen
Érkezett: 2001. április 24. Elfogadva: 2001. május 22.
121
Gaucher-kór autoszomális-recesszíven öröklôdô lipidtárolási betegség, amely számos szervben (csont, máj, lép, nyirokcsomó) súlyos elváltozásokat okoz. Gaucher-kórban a csontérintettség gyakran, mintegy 80%-ban fordul elô1. Az elváltozások klasszikus röntgenmegjelenése közismert: a felvételeken a distalis femur különbözô súlyosságú kiszélesedése, osteopenia, a corticalis réteg elvékonyodása és erózió látható2, 3. Súlyos esetben ischaemiás necrosis, sclerosis, destrukció is elôfordulhat következményes töréssel. Az MR-vizsgálat megjelenése lehetôvé tette a csontvelô közvetlen vizsgálatát, így az infiltráció mértéke pontosan megítélhetô4, 5. A krónikus csontpanaszok mellett elôforduló akut epizódok közül a csontkrízis okoz diagnosztikai problémát. A csontkrízis tünetei ugyanis az osteomyelitiséivel megegyezôek, ezért a klinikai kép alapján elkülönítésük nehéz, ugyanakkor az adekvát terápia szempontjából alapvetô fontosságú6. Tanulmányunkban akut végtagi panaszokkal jelentkezô Gaucher-kóros betegek csontelváltozásait vizsgáltuk, különös tekintettel az MR- és a hagyományos röntgenfelvételek diagnosztikai értékére.
A
BETEGEK
ÉS
MÓDSZEREK
Magyarországon a Gaucher-kóros betegek gondozását és kezelésük irányítását a DEOEC Gyermekklinika Infektológiai és Gyermekimmunológiai Tanszéke végzi. A betegségre specifikus radiológiai vizsgálatok elvégzésére és értékelésére a DEOEC Radiológiai Klinikáján került sor. Jelenleg 23, biokémiai vizsgálatokkal igazolt I. típusú Gaucher-kórban szenvedô beteget tartunk nyilván, akik közül tizenheten vesznek részt rendszeres évenkénti kivizsgáláson. 1997 és 2000 között két, 1994 óta enzimszubsztitúciós terápiában részesülô, splenectomián átesett fiúgyermeken négy alkalommal jelentkezett akut, végtagra (egy esetben felsô, háromban alsó) lokalizálódó, kifejezett fájdalom és mozgáskorlátozottság. A panaszos régióról a tünetek jelentkezésétôl számított 2–7 napon belül, majd 1–3 hónap elteltével MR-felvételeket készítettünk 1T térerejû, Shimadzu SMT 100X berendezéssel. A medence és a femurok vizsgálatakor testtekercset, egyébként felületi tekercset használtunk. Koronális T1- (TR:
122
500-600 ms, TE: 20 ms), T2-súlyozott (TR: 20003000 ms, TE: 90 ms) és STIR szekvenciával (TR: 2000 ms, TE: 35 ms, TI: 110 ms) rétegek készültek, párhuzamosan a csont lefutásával. Axiális T1- és T2-súlyozott képek is készültek. A rétegvastagság 5 mm, a gap 1 mm volt. Az MR-képeken vizsgáltuk a csontvelô jelintenzitását és annak eloszlását, öszszehasonlítottuk az adott életkorra jellemzô szabályos képpel. Figyeltük a subperiostealis teret, a lágyrészelváltozásokat, az izmok szignáleltéréseit. Az MRjeleket összehasonlítottuk a röntgenfelvételen látható eltérésekkel.
1. beteg A 14 éves, I. típusú Gaucher-kórban szenvedô fiúgyermek egyéves korában derült fény szövettani vizsgálattal igazolt betegségére. Huszonkét hónapos korában súlyos anaemia és testsúlyvesztés miatt lépét eltávolították. A mûtétet követôen hematológiai státusa rendezôdött, de egyre súlyosbodó csontpanaszai jelentkeztek, és mája lényegesen megnagyobbodott. 1994 februárjától lehetôség nyílt tartós enzimszubsztitúciós terápiára. Az alglucerázt (Ceredase, Genzyme Therapeutics, Cambridge, MA, USA) a kezelés elsô három hónapjában 40 IU/ttkg/hó, ez után három hónapig 30 IU/ttkg/hó, majd 1994 szeptemberétôl 20 IU/ttkg/hó dózisban kapta. 1997. július elején a jobb femur duzzadttá vált, mozgása korlátozott lett, fölötte bôrpír jelentkezett. Leukocytosis és lokoregionális nyirokcsomó-duzzanat jött létre. A klinikai kép alapján osteomyelitis és csontkrízis egyaránt felmerült. A hagyományos röntgenfelvételeken a tüneteket magyarázó eltérések nem látszottak. MR-vizsgálattal a panaszos régiókban a csontvelôben minden szekvenciával magas jelet láttunk. A jobb femur distalis részében subperiostealisan is hasonló jel volt (1. a–c. ábra). Az MR-kép alapján pseudoosteomyelitisnek diagnosztizáltuk az elváltozást, és az enzim adagolását 60 IU/ttkg/hónap dózisra emeltük. 1998. februárban a gyermek bal vállán, áprilisban a jobb tibia területén alakult ki a fentebb említett tünetegyüttes, a tibián fracturát is észleltünk. Az MR-diagnózis minden esetben csontkrízis volt. Az enzim dózisát havi 120 IU/ttkg-ra emelve a tünetek fokozatosan csökkentek. 1999. novembertôl 30 IU/ttkg/hó fenntartó adaggal lehet a kezelést folytatni.
Tóth Judit: Az MR-vizsgálat szerepe a csontkrízis diagnosztikájában Gaucher-kórban
2. beteg
1. a–c. ábra. Az elsô beteg jobb femurjáról készült MRképek. Koronális T1-súlyozott (a), koronális T2-súlyozott (b) és axiális T2-súlyozott (c) femurfelvételeken a csontvelôben (üres nyilak) magas jelintenzitást lehetett látni, amely extracelluláris methemoglobinra jellemzô. Subperiostealisan hasonló jelintenzitású, sávszerû vérzés van (nyíl). A környezô izmokban oedemára utaló magas szignál észlelhetô a T2-súlyozott felvételen. A kép csontkrízisre utal
MAGYAR RADIOLÓGIA 2001;75(3):121–126.
A 15 éves fiúgyermek másfél éves korában igazolódott az I. típusú Gaucher-kór. Ugyanabban az évben sor került a lép eltávolítására. 1994 óta folyamatosan kapja az enzimpótló terápiát. A Ceredase dózisa a kezelés elsô három hónapjában 40 IU/ttkg/hó volt, ezt követôen három hónapig 30 IU/ttkg/hó, majd 1994 szeptemberétôl 20 IU/ttkg/hó. Gyengeség, fáradékonyság, diffúz csontfájdalmak miatt 1996. augusztustól 30 IU/ttkg-ra kellett emelni a havi adagot. E terápia mellett állapota fokozatosan javult. A kezdetben 76 cm3/ttkg májtérfogat 1998-ra 28 cm3/ttkg lett. A csonttünetek is javultak. 1998 áprilisában jobb alsó végtagi panaszai jelentkeztek. A végtag mozgása korlátozottá, fájdalmassá vált. Az MRfelvételeken a jobb os pubis területén intramedullarisan minden szekvenciával magas szignált, a környezô izomzatban oedema jeleit lehetett látni (2. a., b. ábra). Az MR-diagnózis csontkrízis volt. Az enzim adagját néhány hónapig 50 IU/ttkg/hóra
123
2. a., b. ábra. A második beteg MR-képei. Koronális T1-súlyozott (a) és koronális T2-súlyozott (b) felvételeken az os pubis felsô részében a csontvelôben magas jelintenzitást lehetett látni (nyíl), a környezô izmokban oedemával (üres nyíl). Az MR-diagnózis: pseudoosteomyelitis
emelve a tünetek megszûntek. Kontroll MR-en lényeges javulás volt észlelhetô (2. c. ábra). A röntgenfelvétel csak a csontkrízis után három hónappal mutatott eltéréseket (2. d., e. ábra), amikor panaszok már nem voltak. 1999 januárjától imiglucerázzal (Cerezyme, Genzyme Therapeutics, Cambridge, MA, USA) folytatódik a kezelés, a fenntartó adag 30 IU/ttkg/hónap. A beteg jelenleg panaszmentes.
MEGBESZÉLÉS A Gaucher-kór öröklôdô, multiszisztémás lipidtárolásos kórkép7, 8. Az esetek 80%-ában tapasztalható csontérintettség, amelyet a macrophagok lysosomáiban tárolt glükolipid akkumulációja okoz. A betegek több mint felénél súlyos komplikációk (osteonecrosis, törések) is elôfordulnak1, 9. A splenectomizált betegekben a csontelváltozások kifejezettebbek10, 11. Elôfordulhat osteomyelitis és gyakori az úgynevezett csontkrízis, amelynek fô tünetei megegyeznek az osteomyelitisével. A csontkrízis vagy más néven pseudoosteomyelitis patofiziológiai háttere pontosan nem tisztázott. Feltételezések szerint a Gaucher-sejtek intramedullaris, extravascularis kompressziót okoznak, és ez a medullaris-corticomedullaris erek obstrukciójához, ezáltal ischaemiás necrosishoz
124
2. c. ábra. Koronális T1-súlyozott rétegfelvétel három hónap múlva ugyanarról a régióról. A csontvelôben a szignáleltérés javul
vezet. Számos vizsgálóeljárással próbálták karakterizálni az elváltozásokat és azok súlyosságát, beleértve a konvencionális röntgenfelvételt, a komputertomográfiát, a szcintigráfiát és a mágneses rezonanciás képalkotást. A hagyományos csontfelvételek negatívak az elsô tünetek jelentkezésekor. Lysist, destrukciót, foltos denzitást csak hetekkel-hónapokkal késôbb lehet látni, amikor a panaszok megszûntek vagy csökkentek. A CT jó
Tóth Judit: Az MR-vizsgálat szerepe a csontkrízis diagnosztikájában Gaucher-kórban
2. d., e. ábra. Röntgenfelvétel a panaszok idején és három hónap múlva. A csontkrízis idején készült képen (d) a panaszoknak megfelelô eltérés nem detektálható. Csak a három hónap múlva készült röntgenfelvétel (e) mutat elváltozásokat: a jobb szeméremcsont régiójában periostealis egyenetlenség, erózió van. A beteg ekkor már panaszmentes volt, a duzzanat, a bôrpír és a mozgáskorlátozottság elmúlt
felbontású, de a csontvelô megítélésére nem megfelelô. Az MR-vizsgálat nagy elônye, hogy a csontvelô direkt módon vizsgálható és a lágy részek elváltozásai is jól detektálhatók4, 12–14 . A T1súlyozott képen alacsony, a T2-súlyozott MRképeken magas szignál oedemára utal. Megjelenését magyarázhatja, hogy nagyobb artéria elzáródása miatt reperfúzió vagy következményes folyadékakkumuláció jön létre5. A T1- és T2súlyozott képeken a magas szignál extracelluláris methemoglobin jelenlétére utal. Horev6 arra a következtetésre jutott, hogy az érendothel megsérül, és ez vezet a folyadék, illetve a vér megjelenéséhez az intramedullaris térben, valamint a subperiostealis régióban. A vér jelenléte specifikus jelként értékelhetô csontkrízisnél. Csontkrízisben nem minden esetben látható vér az MR-képeken, ilyenkor a szcintigráfia kiegészítô eljárásként használható lehet13, 15, 16. Az akut csonttünetekkel jelentkezô, enzimszubsztitúcióval kezelt betegeknél a terápia megválasztásához alapvetô fontosságú a pontos diagnózis.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2001;75(3):121–126.
Ha csontkrízis alakult ki, az enzim dózisát kell emelni, osteomyelitis esetén viszont haladéktalanul antibiotikus kezelést kell indítani, és szükség esetén invazív beavatkozást végezni. Betegeink esetében az akut végtagi tünetegyüttes kapcsán az MR-képeken intramedullarisan minden esetben, egy alkalommal pedig subperiostealisan is szubakut vérzésre jellemzô jelintenzitás-változást lehetett észlelni, amely csontkrízisre utalt. A környezô izmokban oedemát lehetett látni. Az enzim dózisának növelésére a panaszok csökkentek. A röntgenfelvételek csak jóval a tünetek elmúltával mutattak patológiás képet, az akut panaszok esetén nem volt diagnosztikus értékük. Két betegünk esete alátámasztja, hogy az MRI jól alkalmazható a Gaucher-kóros betegek akut csontszövôdményeinek kivizsgálásában. A csontés lágyrész-elváltozások detektálásában szenzitív, kiterjedésük megítélésére alkalmas. Az esetek többségében a csontkrízis az osteomyelitistôl MRIvel elkülöníthetô, így segítséget nyújt az adekvát terápia megválasztásában és az enzim dozírozásában.
125
Irodalom 1. Goldblatt J, Sachs B, Beighton P, et al. The orthopedic aspects of Gaucher disease. Orthopedics and Related Research 1978;137:208-14. 2. Hermann G, Goldblatt J, Levy RN, et al. Gaucher’s disease type 1: assessment of bone involvement by CT and scintigraphy. AJR 1986;147:943-8. 3. Junghagen S. Roentgenologische Skelettveranderungen bei Morbus Gaucher. Acta Radiol 1926;5:506. 4. Hermann G, Shapiro RS, Abdelwahab IF, Grabowski G. MR imaging in adults with Gaucher disease type I: evaluation of marrow involvement and disease activity. Skeletal-Radiol 1993;22(4):247-51. 5. Lanir A, Hadar H, Cohen I, Tal Y, Benmair J, Schreiber R, et al. Gaucher disease: assessment with MR imaging. Radiology 1986;161(1):239-44. 6. Horev G, Kornreich L, Hadar H, Katz K. Hemorrhage associated with “bone crisis” in Gaucher’s disease identified by magnetic resonance imaging. Skeletal-Radiol 1991;20(7):479-82. 7. Brady RO, Kanfer JN, Shapiro D. Metabolism of glucocerebrosides. II. Evidence of an enzymatic deficiency in Gaucher’s disease. Biochem Biophys Res Commun 1965;18:221. 8. Beutler E. Gaucher’s Disease. N Engl J Med 1991;325:1354-60. 9. Cremin BJ, Davey H, Goldblatt J. Skeletal complications of type I Gaucher disease: the magnetic resonance features. Clin Radiol 1990;41:244-7.
126
10. Rose JS, Grabowski GA, Barnett SH, Desnick RJ. Accelerated skeletal deterioration after splenectomy in gaucher type 1 disease. AJR 1982;139:1202-4. 11. Ashkenazi A, Zaizov R, Matoh Y. Effect of splenectomy on destructive bone changes in children with chronic (Type I.) Gaucher disease. Eur J Pediatr 1986;145:138-41. 12. Rosenthal DI, Scott JA, Barranger J, et al. Evaluation of Gaucher disease using magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg 1986;68:802-8. 13. Terk MR, Esplin J, Lee K, Magre G, Colleti PM. MR imaging of patients with type 1 Gaucher’s disease: relationship between bone and visceral changes. AJR 1995;165:599-604. 14. Roca M, Mota J, Giraldo P, Perez-Calvo J, Gomez-Pereda R, Giralt M. Magnetic resonance in the diagnosis of extent and osseous complications of Gaucher’s disease type 1. Rev Clin Esp 1997;197:550-4. 15. Dolen GD, Berdon WE, Shapiro CR. „Cold bone scans” as a sign of a hemorrhagic infarcts of the spine in Gaucher’s disease. Pediatr Radiol 1997;27:514-6. 16. Farahati J, Trenn G, Mikolajewski VJ, Zander C, Pastores GM, Sciuk J, et al. Use of various diagnostic methods in a patient with Gaucher disease type I. Clin Nucl Med 1996;21:619-25.
Tóth Judit: Az MR-vizsgálat szerepe a csontkrízis diagnosztikájában Gaucher-kórban
