Břišní chirurgie a laparoskopicky asistované zákroky

INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ

Sborník k semináři na téma:

Břišní chirurgie a laparoskopicky asistované zákroky

27. listopadu 2010 VFU Brno Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České Republiky

1

Autoři: MVDr. Michal Crha,Ph.D. MUDr. Vladimír Procházka, Ph.D. MVDr. Petr Raušer, Ph.D. MVDr. Leona Lexmaulová-Raušerová, Ph.D. MVDr. Jana Lorenzová MVDr. Lucie Urbanová MVDr. Renata Stavinohová prof. MUDr. Zdeněk Kala,CSc prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA Editace: MVDr. Michal Crha, Ph.D. MUDr. Tomáš Grolich 2

OBSAH: Laparoskopie a její současné vyuţití v operativně u lidí Vladimír Procházka, Zdeněk Kala, FN Brno ..................................................

4

Základy laparoskopie – technické předpoklady, přístrojové a nástrojové vybavení Vladimír Procházka, Zdeněk Kala, FN Brno ................................................. 15 Miniinvazivní - laparoskopicky asistované zákroky u malých zvířat Michal Crha, Lucie Urbanová, Alois Nečas, VFU Brno ..............................

27

GDV u psů a jeho prevence Lucie Urbanová, VFU Brno ...........................................................................

42

Specifika anestézie pacienta při laparoskopii Petr Raušer, VFU Brno ....................................................................................

52

Septická peritonitida jako závaţná komplikace břišních operací Leona Lexmaulová-Raušerová, VFU Brno ...................................................

60

Portosystémový zkrat u psů Jana Lorenzová, Helga Kecová, VFU Brno .................................................

69

Nejčastější onemocnění sleziny s indikací chirurgické léčby Renata Stavinohová, VFU Brno ....................................................................

78

3

LAPAROSKOPIE A JEJÍ SOUČASNÉ VYUŢITÍ V OPERATIVĚ U LIDÍ Vladimír Procházka a Zdeněk Kala Chirurgická klinika FN Brno, LF Masarykovy Univerzity.

1. Historie Laparoskopická chirurgie znamenala revoluci v moţnostech chirurgické léčby, zejména v 90. letech 20. století. Málo známé je to, ţe historie Endoskopie sahá aţ do 11. století, kdy Albukasimi a po něm v 18. století Bozzini pouţívali instrumenty k vyšetření tělních dutin. Skutečně první laparoskopii provedl v německý rodák George Kelling v roce 1901, pouţil cystoskop zavedený do dutiny břišní psa a sledoval efekt pneumoperitonea na břišní orgány. V roce 1910 zavedl Hans Christian Jacobaeus ve Stockholmu jako první laparoskopii a torakoskopii jako vyšetřovací metody. I kdyţ to byl internista, v roce 1913 provedl torakoskopii pro rozrušením srůstů. První laparoskopické rozrušení srůstů v dutině břišní provedl roku 1930 Heinz Kalk, berlínský internista. Roku 1941 byla v USA provedena první laparoskopická sterilizace. V této době byly zdokonalovány technické moţnosti: CO2 insuflátory, studené světlo endoskopu apod. Zájem o laparoskopii zůstával spíše akademický. O rozvoj se zaslouţil Kurt Semm, vedoucí gynekologické kliniky v Kielu, kde byl vyvinut automatický insuflátor (1963), termokoagulace (1973), inovace laparoskopického systému odsávání a irigace. V roce 1980 Semm jako první provedl laparoskopickou appendektomii. Hodně prominentních chirurgů této doby kritizovalo tento nový operační postup. Naopak jiní byli fascinováni novými moţnostmi a Erich Mühe, německý všeobecný chirurg v Böblingenu provedl 12. září 1985 první laparoskopickou cholecystektomii. V dubnu 1987 prezentoval sestavu 97 laparoskopických cholecystektomií na kongresu německých chirurgů. Technickým pokrokem byly zlepšeny moţnosti v roce 1986, kdy byl konstruován čip pro transfer endoskopického obrazu na televizní obrazovku. Tato video-endoskopie se tak stala snadnější při zvětšeném obrazu a také umoţnila sledování výkonu a tím edukaci pro další členy týmu. Následoval rychlý rozvoj zejména ve Francii (Lyon, Paříţ, Bordeaux), a poté i v USA, kam byl Semm roku 1988 pozván, a v Georgii provedl první LAP CHE na americkém kontinentu. Dva roky poté začalo laparoskopickou cholecystektomii provádět tisíce chirurgů po celém světě. Skončila tak doba klasické chirurgie pod heslem Velký chirurg – velký řez. Začátek 90. let 20. století znamenal překotné změny a snahu o provádění většiny výkonů laparoskopickou technikou. Snaha o inovace je patrná stále, v poslední době zejména v oblasti robotické chirurgie nebo NOTES, tedy bez viditelných jizev. Budoucnost ukáţe, které z laparoskopických technik se stanou chirurgickým standardem z hlediska bezpečnosti, efektivnosti a cenové dostupnosti. 2. Nové technologie Laparoskopická chirurgie se stala v mnoha indikacích standardní technikou ţádanou pacienty a rutinně uţívanou chirurgy pro lepší výsledky ve srovnání s klasickou technikou. Snahou je postupně redukovat nevýhody laparoskopické chirurgie zavedením nových technologií. 4

Část z těchto nových moţností ale není standardně uţívána, ať pro vysokou cenu, nebo proto, ţe zkušený laparoskopický chirurg je jiţ nepotřebuje. 3D vizualizace: jsou k dispozici i pro standardní laparoskopické operace, ale nejsou rutině uţívány. Nyní jsou zkoušeny systémy cíleně pro laparoskopickou chirurgii prostaty a podobně i v jiných oborech – neurochirurgie a artroskopie. V naší republice byl k dispozici např. systém Viking. Cit pro tkáně: zejména na Univerzitě ve Washingtonu byly prováděny práce se zařazením čidel umoţňujících zpětnou vazbu pro cit, vnímání odporu tkání. Tento problém se týká zejména robotické chirurgie. Zde není vnímání odporu tkání nebo i vlákna při uzlení vůbec ţádné, takţe můţe dojít i k přetaţení pohybu a tím poškozením tkáně nebo přetrţení vlákna. Rozsah pohybů: zvýšení rozsahu pohybu konstrukcí nových nástrojů, které by umoţňovaly pohyb ve více rovinách, a tak vyrovnaly nevýhody laparoskopické chirurgie. Známý je systém DaVinci firmy Intuitive Surgical v robotické chirurgii. Nevýhodou je cena, mnohonásobně převyšující cenu standardních laparoskopických nástrojů. Podobné nástroje jsou konstruovány i pro standardní laparoskopii. Robotické systémy: jsou různorodou skupinou sloţitých zařízení, jejichţ cílem je zejména sníţit chybovost lidské práce a zlepšit přesnost prováděných pohybů. Můţe se jednat o systémy reagující na lidský hlas (Aezop), coţ umoţňuje nahrazení asistenta při operaci. Robotický systém, ovládá kameru a reaguje na pokyny operatéra, který ovšem provádí vlastní výkon. Budoucnost mohou mít systémy Image-guided, a Robotic-assisted přístupy, kdy na základě CT nebo NMR dokumentace robotický systém provede část výkonu a chirurg jej pouze kontroluje případně dokončí. Uţívány jsou zejména v neurochirurgii (CyberKnife) Nejčastěji se ovšem nejedná o sloţité operační výkony, ale o navádění k destrukci nádoru vysokoenergetickým zářením. Systém Robodoc je uţíván v ortopedii k navádění nástrojů a přípravu kosti před provedením náhrady kyčelního nebo kolenního kloubu. Dle předoperačního CT můţe i upozornit na případné peroperační problémy. Během přípravy kosti můţe i měřit teplotu tkáně a bránit termickému poškození tkání. V laparoskopické chirurgii jater má pokrok v CT rekonstrukčních metodách dopad i na laparoskopickou chirurgii, protoţe nemoţnost taktilní lokalizace intraparenchymového loţiska umoţňuje resekční výkon na základě CT rekonstrukce a vytyčení resekční linie podle této předoperačně počítačově zpracované dokumentace. Nejznámějším robotickým systémem je Da Vinci firmy Intuitive Surgical. Jedná se o chirurgický robotický systém, zaměřený na laparoskopické, ale i torakoskopické operace. Výkon vede chirurg, ale realizace pohybů je zajištěna robotickým systémem. Chirurg je u konzole a ovládá ramena robotického systému joy-stickem. Je moţné nastavení rozsahu pohybů, a tak zabezpečit velmi jemné provedení operace, je zcela eliminován třes rukou. Operatér vidí obraz ve 3D podobě. Někdy je ovšem třeba vyuţití asistence přímo na operačním sále, je-li nutné uţití více neţ tří nástrojů, které můţe ovládat operující chirurg robotem. Případná výměna uţívaných nástrojů je prováděna instrumentářkou. Operační tým tedy není robotem nahrazen, pouze jej ovládá. Informace podávané veřejnosti mají často spíše reklamní charakter (operace s uţitím pouze malých jizev, rychlejší rekonvalescence, 5

apod.) a popisují spíše výhody laparoskopické chirurgie obecně. Oproti laparoskopii je velkou výhodou rozsah pohybů nástrojů robotického systému a jeho přesnost, která je výhodou zejména při operacích prostaty, některých operacích v malém prostoru na pánevních orgánech nebo kardiochirurgii. Pro většinu rutinních laparoskopických operací není ale tento systém třeba. Velkou nevýhodou je vysoká cena samotného systému a také výrazně vyšší cena uţívaných nástrojů proti nástrojům „klasické laparoskopie“.

Systém Da Vinci s ukázkou rozmístění ovládajícího týmu.

6

Nástroje systému Da Vinci a jejich ovládání

7

Telementoring, distanční operování: tzv. Lindberg operace (Francie-USA), umoţněná počítačovým propojením, kdy chirurg je na jiném místě neţ je prováděna operace. Je moţná také porada s odborníkem v průběhu probíhajícího výkonu. Patrně není nic překvapujícího, ţe distanční operování zatím není rutinní. Původně byl systém Da Vinci vyvinut právě pro potřeby armády USA pro případné operace v kosmu na ponorkách apod. Nebyla by zde nutná přítomnost zkušeného chirurga, ale pouze vycvičeného personálu k přípravě systému. Je zde ovšem vţdy nutné zavedení kapnoperitonea a portů jako u klasické laparoskopie. Samozřejmě je nutno počítat i s tím, ţe u některých laparoskopických operací se ukáţe nutnost konverze na výkon otevřený, tedy přítomnost chirurga v blízkosti pacienta je více neţ ţádoucí. NOTES: výkony realizované přes přirozené otvory – ţaludek, rektum, pochva, nevýhodou je nutnost otevření stěny GIT nebo pochvy, tak vznikají nová rizika. Prováděny jsou cholecystektomie, appendektomie, plánovány i sloţitější operace. Sarkastické komentáře na toto téma uvádějí, ţe zatím bylo napsáno více publikací na toto téma neţ kolik je skutečně operovaných pacientů. Cílem je, aby pacient neměl provedenu ţádnou incizi na břiše, tedy realizovat výkon bez viditelných jizev. Rutinně je zatím uţíván pouze přístup přes klenbu poševní, kudy jsou zavedeny nástroje např. k cholecystektomii a poté je tudy i ţlučník extrahován. Následuje sutura stěny pochvy. Ostatní přístupy jsou spíše experimentální, stále se jeví jako rizikové.

Princip metody NOTES - cholecystektomie Proto při tendenci k miniinvazivitě chirurgických výkonů jsou dále hledány nové technologie, často firemně podporované, jejichţ cílem jsou co nejmenší jizvy a co nejrychlejší rekonvalescence. Jednou z cest je uţívání menšího instrumentária – optika 5 mm, nástroje 3mm. Dalšími moţnostmi souhrnně označovanými jako SPA (single port Access) je laparoskopická chirurgie bez viditelných jizev, z nichţ zatím nejrozšířenější je SILS.

8

SILS port Single incision laparoscopic surgery je přístup zaloţený na technologickém pokroku v oblasti nástrojů s měnitelným nastavením uvnitř dutiny břišní vyvinutým firmou Covidien. Tím je moţné dosáhnout adekvátní pozice nástrojů v operačním poli, i kdyţ jsou všechny zavedeny z oblasti pupku. Při incizi vedené při okraji pupeční jizvy nezůstane ţádná viditelná jizva po zhojení této jediné rány. Zatím byla publikována široká škála takto realizovaných operací – cholecystektomie, appendektomie, fundoplikace, bandáţ ţaludku, splenektomie, adrenalektomie. Samozřejmostí u všech operací je ovšem zachování bezpečnosti jejího provedení na prvním místě a nikoliv počet a velikost jizev.

Schéma zavedení nástrojů u SILS. 3. Anestézie a kontraindikace laparoskopie V souvislosti s nutností zavedení kapnoperitonea pod tlakem nejčastěji 14 mm Hg dochází ke změnám ventilace, krevních plynů, ţilního návratu k srdci, na které je třeba reagovat, případně i zváţit, zda je pacient schopen laparoskopický výkon podstoupit. Je třeba důkladně posoudit onemocnění pro které je pacient operován, kardiopulmonální stav, předchozí operační výkony a zkušenost operačního týmu. Příprava k výkonu zahrnuje standardní laboratorní vyšetření, u elektivních výkonů interní předoperační vyšetření. V případě plicních nebo kardiovaskulárních chorob v anamnéze je nutné provést cílené vyšetření příslušným specialistou. Standardně je výkon prováděn v celkové anestézii s orotracheální intubací. Je tím umoţněna řízená ventilace s aktuální úpravou ventilačního reţimu 9

podle hladiny CO2 v krvi. Spory jsou ohledně uţívání oxidu dusného v inhalační směsi. Podle některých prací můţe vést k distenzi kliček tenkého střeva, coţ můţe limitovat provedení resekce střeva laparoskopickou technikou. Studie ale nejsou jednoznačné, některé tento efekt popírají. Doporučeno je nepodávat N2O pacientům, kteří mají v anamnéze pooperační nauzeu a zvracení. Zavedení nasogastrické sondy není standardní. Změny ventilace: funkční kapacita plic klesá o 20-25%, plicní compliance klesá aţ o 50%. Většina pacientů toleruje tyto změny bez problémů. Změna polohy těla o 10-20 stupňů hlavou nahoru, nebo dolů nevyvolává u většiny pacientů komplikace. Hladina pCO2 v krvi narůstá po zavedení kapnoperitonea a maxima dosahuje za 15-30 min. od začátku operace. CO2 je výrazně lépe rozpustný v tělních tekutinách neţ kyslík (23:1). Můţe to vést k problémům zejména u pacientů s plicním onemocněním. Byly prováděny pokusy s plyny k insuflaci dutiny břišní, které nezpůsobují hyperkapnii (Helium, N2O), ale standardně nejsou uţívány. Většinou ke kompenzaci hyperkapnie postačí navýšení minutového objemu ventilace o 20-30%. Toto umoţňuje celková anestézie, ve které jsou laparoskopické výkony standardně prováděny. Doporučován je PEEP 5-10. Kardiovaskulární změny: u zdravých pacientů laparoskopicky asistované výkony nezpůsobují komplikace. Naopak u pacientů s kardiovaskulárními chorobami můţe být zvýšeno riziku ischémie myokardu následkem větší potřeby kyslíku při zátěţi operačním výkonem a změnou ţilního návratu či srdečního výdeje. V Trendelenburgově poloze dochází ke zvýšení ţilního návratu, centrálního ţilního tlaku, a srdečního výdeje. Následkem aktivity baroreceptorů můţe dojít k systémové vasodilataci, bradykardii, hypotenzi. V antitrendelenburgově poloze dochází k opačným následkům. Sníţení ţilního návratu, centrálního ţilního tlaku i srdečního výdeje. Zvýšení systémové vaskulární rezistence i plicní vaskulární rezistence jsou kompenzačními mechanismy, s aktivací systému renin-angiotensin-aldosteron. Hypotenze a tachykardie mohou být následkem zejména u pacientů s dehydratací. Změny jsou tedy komplexní, u pacientů ASA I a II jsou většinou dobře tolerovány. U pacientů v kategorii ASA III a IV můţe při zhoršení dodávky O2 tkáním můţe dojít k oběhovým i ventilačním problémům. Při dobré přípravě, peroperačním hemodynamickém monitoringu včetně monitoringu krevních plynů můţe být výkon dobře tolerován i u pacientů v této kategorii. Kontraindikace k laparoskopickému výkonu je moţno rozdělit na absolutní a relativní. Absolutní KI: nitrolební hypertenze, recidivující pneumotorax, bulózní plicní emfyzém, akutní glaukom, kardiopulmonální dekompenzace, nemoţnost polohování pacienta, váţné koagulopatie, nesouhlas pacienta s tímto typem výkonu, nezkušenost operačního týmu v dané problematice. Relativní KI: a. Předchozí operační výkony nejsou absolutní kontraindikací. Je třeba počítat s moţností srůstů, coţ zhoršuje přehlednost zejména na počátku operace. Po rozrušení srůstů je zpravidla moţné bezpečně pokračovat. b. Obezita – často uváděna jako KI, zejména v dřívější době. Je třeba počítat se zhoršením přehlednosti a obtíţnějším operačním výkonem. Je třeba 10

zdůraznit, ţe zejména pro obézní pacienty má z hlediska komplikací v hojení laparoskopický výkon přínos ve srovnání s výkonem klasickým . c. Astma, CHOPN - stavy vedoucí k hyperkapnii jiţ před operačním výkonem. Při zavedení kapnoperitonea můţe dojít ke zhoršení hladiny CO2 v krvi, kterou není schopná zlepšit ani úprava ventilačního reţimu. d. Hypertenze – dekompenzovaná hypertenze se zavedením kapnoperitonea často zhorší. Přes kontinuální IV podávání antihypertenziv můţe být shledáno pokračování laparoskopického výkonu jako rizikové. Je třeba zdůraznit, ţe podobně jak narůstá zkušenost chirurgických týmů s laparoskopickou operativou, tak narůstá i zkušenost s anestézií a tím i zlepšení perioperační péče. 4. Laparoskopie v těhotenství Zpočátku byla gravidita povaţována za absolutní kontraindikaci laparoskopie. Novější práce ale konstatují, ţe laparoskopický výkon je bezpečný a efektivní. Během gravidity dochází k signifikantním problémům respiračním a kardiovaskulárním. Zavedení kapnoperitonea a změna polohy pacientky můţe vést k prohloubení těchto změn. Navíc není průtok krve dělohou řízen autoregulací, ale je závislý na systémovém krevním tlaku a zvýšení nitrobřišního tlaku by mohlo vést k jeho zhoršení. Nutná je proto pečlivá monitorace kardiovaskulárních a ventilačních funkcí v průběhu výkonu. Bývá doporučována kontinuální magnesioterapie. Publikované studie neukazují horší výsledky laparoskopické operativy ve srovnání s výkony otevřenou cestou. 5. Laparoskopie v onkochirurgii Tumory tvoří velmi významnou část operativy v břišní chirurgii. Proto se postupně objevily i snahy o laparoskopickou operativu tumorů GIT. Nejčastější jsou laparoskopické operace pro kolorektální karcinom, kde jsou jiţ k dispozici i velké studie. Zpočátku byly námitky ohledně moţnosti port-site metastáz, tedy metastáz v jizvách po laparoskopických portech. S postupující zkušeností došlo k průkazu toho, ţe port-site metastázy nejsou $častější neţ metastázy v laparotomii. Je však třeba dodrţovat určité zásady při laparoskopických operacích pro tumory. Metastázy vznikají nejčastěji v podkoţí v místě portů, etologicky je zvaţován průnik aerosolu s buňkami tumoru z kapnoperitonea nebo hematogenní šíření do místa největší proliferační aktivity – tedy hojící se jizvy. K jejich zabránění je nutné : 1. Bránit vytahování portů v průběhu výkonu a tedy zabránit průniku aerosolu z dutiny břišní do stěny. Porty je moţné obšít koţními stehy a přivázat ke kůţi, aby nedošlo k jejich vytaţení při manipulaci s nimi, nebo uţívat porty s tzv. šnekem, tedy závitem fixujícím port ve stěně 2. je nutné desuflovat kapnoperitoneum důsledně přes ventily portů 3. ze stejných důvodů někteří autoři odmítají drénování dutiny břišní po resekcích pro kolorektální karcinom 4. proplach stěny břišní v místě portů cytocidním roztokem 5. V případě náhodného nálezu karcinomu ţlučníku po laparoskopické cholecystektomii je nutné provedení excize jizev po portech 6. vytaţení resekátu vţdy v endobagu, chránit minilaparotomii ochrannou folií nebo rouškami 11

7. no-touch technika, aby se zabránilo šíření tumorózních buněk do kapnoperitonea. 8. tumory T4 jsou u kolorektálního karcinomu kontraindikovány k laparoskopické resekci (pokud se nejedná o paliativní výkon při vzdálených metastázách). 9. Je nutná extrakce kompletního resekátu a odeslání na histologické vyšetření. Nemá tedy smysl operovat laparoskopicky velké tumory, jejichţ průměr se blíţí velikosti klasické laparotomie. 10. existují orgánově specifické kontraindikace, kdy není doporučován laparoskopický přístup (např. primární karcinom nadledviny, karcinom ţlučníku) 11. vţdy je nutné zváţit, zda je skutečně laparoskopie přínosem, protoţe u onkologických diagnóz je hlavním kriteriem úspěšnosti léčby 5-leté přeţívání. U kolorektálního karcinomu je stejné po laparoskopických i klasických výkonech, kvalita ţivota operovaných je po 6 týdnech stejná u klasického i laparoskopického přístupu. Tedy oba přístupy jsou si v podstatě rovny. 6. Indikace a výhody laparoskopie Indikace k laparoskopickému provedení určitého výkonu je třeba důkladně zváţit. Většina laparoskopických výkonů je náročnější pro pacienty s kardiovaskulárním rizikem a také finančně náročnější ve srovnání s klasickou operativou. Výhody laparoskopických operací spočívají v menší traumatizaci stěny břišní, a z toho plynoucí rychlejší rekonvalescenci. Tedy zejména lepší kosmetický efekt, menší pooperační bolesti a z toho plynoucí menší spotřeba analgetik. Výhodou laparoskopie pro operatéra je zvětšený obraz, kvalitní přehlednost operačního pole a moţnost jiného pohledu neţ při laparotomii díky úhlové optice, jejíţ umístění je moţné během operace měnit zavedením kamery do různých portů. U části operací je tak laparoskopický výkon snadnější, přehlednější a pro chirurga i méně namáhavý neţ operace klasická. Přehlednost operačního pole můţe významně zhoršit krvácení, coţ můţe to být důvodem ke konverzi na otevřenou operaci při ztrátě orientace. Nevýhodou laparoskopie je také částečná absence taktilního čití, zejména patrná v počátcích, při menší zkušenosti operatéra. Můţe tak činit problémy identifikace jednotlivých anatomických struktur, zejména u obézních pacientů. Kvalita předoperačních vyšetření můţe nahradit nutnost přímé vizualizace nebo palpace loţiska. Například můţe být realizována laparoskopická resekce jater pro loţisko uvnitř parenchymu naplánovaná dle výsledků vyšetření a nikoliv jen dle samotného pooperačního nálezu. Usnadnit orientaci můţe i provedení pooperační sonografie, coţ ovšem dále zvyšuje nároky na přístrojové vybavení. Indikací k laparoskopii můţe být také její vyuţití jako diagnostické metody. I při nynější kvalitě rentgenologických vyšetřovacích metod není někdy moţné rozpoznat existenci drobných metastáz, např. u diagnózy karcinomu pankreatu. Proto můţe být výhodné zahájit výkon tzv. stagingovou laparoskopií. Z jednoho portu pro zavedení optiky je obhlédnuta dutina břišní a v případě existence drobných metastáz na játrech nebo peritoneu není dále pokračováno. Pacient je tak uchráněn zbytečné laparotomii.

12

Je zde ovšem třeba zdůraznit, a pacienty také upozornit na to, ţe při všech operacích indikovaných pro odstranění patologie v dutině břišní je třeba provést laparotomii k odstranění resekátu. Záleţí tedy na velikost patologického procesu, jak velká laparotomie bude muset být provedena. Výhodou laparoskopie je samozřejmě moţnost provedení laparotomie k extrakci resekátu v místě kosmeticky vhodném (suprapubicky), nebo v místě eventuální předchozí laparotomie, např. po appendektomii. Naopak velmi krátký řez k odstranění resekátu je moţný tam, kde není třeba histologické vyšetření celého resekátu např. u splenektomie pro trombocytopenii. Zde je moţné rozdrcení sleziny v endobagu a její odstranění po částech. Dlouhodobé výsledky laparoskopických operací mírně změnily počáteční nadšení a názory, ţe všechny výkony by měly být realizovány laparoskopicky. Kvalita ţivota je stejná např. u pacientů po appendektomii pro akutní apendicitidu nebo po operaci tříselné kýly s uţitím síťky. Je třeba tedy vţdy racionální argumentace při indikacích k laparoskopickým operacím i s přihlédnutím k očekávaným dlouhodobým výsledkům. Naopak u některých operací mají laparoskopické výkony i větší riziko komplikací neţ při operacích z laparotomie - např. více abscesů po appendektomii, nebo více leaků z anastomózy po resekcích rekta. U většiny výkonů záleţí výskyt komplikací také na zkušenosti operačního týmu. Například zpočátku bylo publikováno více lézí ţlučových cest při laparoskopické cholecystektomii neţ u klasické, nyní se tato čísla zdají podobná. Laparoskopické výkony tedy nemají jednoznačný přínos u všech operací a indikace ke klasické operaci nebo konverzi obtíţného dlouhotrvajícího laparoskopického výkonu není chybou a selháním chirurga. Z hlediska toho, jak jsou laparoskopické výkony realizovány, je moţné je rozdělit na 3 skupiny. a. laparoskopické výkony: realizovány pouze laparoskopicky, není prováděna ţádná laparotomie, veškeré instrumentarium je zaváděno porty, a případný drobný resekát je extrahován rankami po portech. Jedná se o většinu laparoskopických výkonů. V případě větších operačních výkonů na GIT je anastomóza našita laparoskopicky v dutině břišní a po zvětšení incize po některém z portů je zde pouze extrahován resekát. b. Laparoskopicky asistované výkony: Laparoskopicky je provedena podstatná část výkonu, v případě resekce tlustého střeva je provedena i vaskulární fáze, tedy skeletizace střeva, ale střevo není kompletně přerušeno. Poté je z malé laparotomie vytaţeno střevo v místě plánované resekce, dokončena příprava resekčních linií na anastomózu, která je provedena mimo dutinou břišní jako při klasické operaci. c. Laparoskopicky usnadněné výkony (laparoscopic facilitated): zde jsou pouze uvolněny například srůsty, závěsy střeva, není prováděna ţádná resekce. Poté je střevo extrahováno z laparotomie a veškerá resekce je provedena jako při klasické operaci. Výhodné to můţe být při obtíţné lokalizaci drobného tumoru tračníku, který nelze laparoskopicky nalézt. Pak uvolněním závěsů střevo mobilizujeme, ale cévy nejsou přerušeny, tedy přesný rozsah resekce je stanoven aţ po nalezení patologie.

13

14

ZÁKLADY LAPAROSKOPIE – TECHNICKÉ PŘEDPOKLADY, PŘÍSTROJOVÉ A NÁSTROJOVÉ VYBAVENÍ Vladimír Procházka a Zdeněk Kala Chirurgická klinika FN Brno, LF Masarykovy Univerzity

Dle charakteru operačního výkonu je třeba modifikovat polohu pacienta a rozmístění operačního týmu. Výhody které má laparoskopie pro pacienta (menší traumatizace tkání) by při špatné poloze pacienta a nástrojů mohly znamenat významné problémy pro chirurga (únavná operace v nepřirozené poloze operatéra). 1. Zavedení kapnoperitonea Vytvoření prostoru v dutině břišní je nezbytné pro moţnost manipulace nástroji. Samozřejmě ţe první krok, insuflace dutiny břišní má svá rizika. Je třeba se seznámit s anamnézou předchozích operačních výkonů i jiných onemocnění a zhodnotit přítomnost patologie která má být řešena. Je samozřejmě nutné modifikovat polohu pacienta v průběhu výkonu i místa pro zavedení portů podle povahy výkonu. Nejčastěji je kapnoperitoneum a první port zaváděn u pupku, neplatí to však pro všechny výkony. Výhodné je také vyšetřit palpačně břicho po uvedení do celkové anestézie k vyloučení hmatné rezistence. Je třeba si uvědomit, ţe bifurkace aorty je v úrovni pupku, takţe při zavádění Veressovy jehly nebo prvního trokaru při směřování kolmo dolů můţe dojít k jejímu poranění. Zvláště u kachektických nemocných můţe být aorta jen několik cm pod úrovní kůţe. Pevné fascie mladých jedinců navíc mohou znesnadňovat průnik přes stěnu břišní, je proto třeba opatrným tlakem postupně projít bez rizika nekontrolovaného průniku do hloubky při ztrátě odporu. a. Pacient bez anamnézy předchozích výkonů. U pupku (nad nebo pod podle toho zda je operace v horní nebo dolní části DB) je provedena incize skalpelem. Incizi je vhodné provést při okraji pupeční jizvy, ale ne přímo v jizvě, protoţe zde bývá horší hojení. Stěna břišní je elevována po zachycení stěny břišní za koţní řasu rukou nebo poţitím silných stehů nebo Back–hausových ostrých kleští. Nyní je pomalu zaváděna Veressova jehla, která má atraumatický mechanismus. Je-li zaváděna ve střední linii je v ideálním případě cítit 2 cvaknutí při průchodu přes fascii a peritoneum. Ţe je jehla zavedena v dutině břišní lze ověřit několika mechanismy: - Snadný pohyb konce jehly při opatrném pohybu s jehlou do stran - Vstříknutí malého mnoţství roztoku do jehly, který snadno teče do dutiny břišní i po vytaţení stříkačky z jehly - Aspirace do stříkačky – získání pouze malého mnoţství bublinek vzduchu - Napojení do insuflátoru, při elevaci stěny břišní je většinou tlak mírně negativní minus 1 aţ 2 mm Hg. Samozřejmě u obézních pacientů je tlak pozitivní a nemusí být dobrým poznávacím kriteriem.

15

b. Pacient s anamnézou předchozích operačních výkonů. Vţdy je třeba se seznámit ( kromě polohy jizev) s tím o jaké onemocnění se jednalo. V případech difúzní peritonitidy v anamnéze je moţné očekávat srůsty také mimo jizvy. Pokud jsou jizvy mimo střední linii, je moţné pokusit se o punkci Veressovou jehlou jako v případě, ţe není v anamnéze operační výkon. V případech ţe je provedena střední laparotomie Jacques Perissat doporučuje zavedení Veressovy jehly v levém podţebří. Zde ovšem je potřeba počítat s tím, ţe nemusí být cítit pouze dvě klinutí při průchodu přes více svalových vrstev stěny. Zavedení jehly ve střední linii nad pupkem v případě předchozí dolní střední laparotomie je moţné, ale konec jehly můţe zůstat v mohutném ligamentum teres hepatis zvláště u obézních pacientů. Takţe i kdyţ hloubka a charakter průchodu odpovídají průniku do dutiny břišní, není moţná insuflace při poloze konce jehly v ligamentu. c. Jsou-li problémy se zavedením Veressovy jehly, je nutné otevřené vypreparování dutiny břišní a zavedení kapnoperitonea metodou open. Hassonova technika: větší incize při okraji pupku, proniknutí k fascii, její zachycení Kochery nebo stehy, incize fascie a poté peritonea, do dutiny břišní je poté zaveden port a kapnoperitoneum insuflováno přes port.

Semmova technika: incize kožní, uvolnění fascie a otevření fascie pro zavedení 10 mm portu. Není otevíráno peritoneum, ale kamera je zavedena do portu, který je zaveden do otvoru ve fascii a nyní pod kontrolou kamery pronikáno přes peritoneum, aby se vyloučilo poraněn í naléhajících orgánů. Tato technika je výhodná i u pacientů s ileózním stavem. Při otevřeném zavedení kapnoperitonea je vždy nutné incizi dočasně utěsnit suturou kůže, aby nedocházelo k úniku kolem portu.

16

Insuflace CO2 po zavedení Veresovy jehly nebo portu je zpočátku vhodná pomalou rychlostí: 1-2 litry za minutu. Ve spolupráci s anesteziologem je kontrolováno, zda nedochází ke změně stavu pacienta. V případě ţe by jehla nebo port nebyly ve volné dutině břišní, velmi rychle by aktuální tlak v dutině břišní dosáhl nastaveného limitu 14-15 mm Hg. Poté je třeba zkusit zavedení znovu. V případě dobrého zavedení dochází k pomalému nárůstu tlaku v závislosti na objemu insuflovaného plynu. Při dobré toleranci je moţné přejít na standardní rychlost insuflace. Pomalá insuflace je doporučována pro moţnost plynové embolie, která se nejčastěji projeví na začátku insuflace. Komplikace kapnoperitonea a. Podkoţní emfyzém: relativně častá komplikace, zejména u pacientů kde dochází k insuflaci i i mimo dutinu břišní (například u tříselné kýly,při preparaci v mediastinu – fundoplikace, achalázie). Protoţe narůstá plocha absorpce můţe dojít k významnému nárůstu hyperkapnie. Podobný mechanismus je příčinou časté významné hyperkapnie u retroperitoneoskopicky prováděných výkonů. V případě masivního podkoţního emfyzému na krku a v mediastinu můţe dojít k útlaku dýchacích cest, coţ si vyţádá ponechání zaintubovaného pacienta na ventilátoru do odeznění emfyzému. Toto je ovšem velmi neobvyklý průběh. Většinou podkoţní emfyzém velmi rychle odezní po skončení výkonu a ukončení insuflace, je pak moţná nekomplikovaná extubace. b. Pneumotorax: Můţe vzniknout kdykoliv v průběhu laparoskopie, a to i při operaci mimo oblast bránice nebo jejího bezprostředního okolí. Příčinou jsou embryogenně podmíněné drobné komunikace mezi dutinou břišní a hrudní. Samozřejmě můţe dojít i k přímému poranění bránice nebo pleury při operacích zejména bráničních kýl. Současně můţe být přítomen i emfyzém. PNO se projeví zvýšením hyperkapnie, zvýšením tlaku v dýchacích cestách a hypoxií. V případě tenzního PNO se připojuje oběhová nestabilita. V případě nestability nebo významné hypoxie je nutné ukončit insuflaci kapnoperitonea, nebo i zavedení hrudního drénu. Při dobře tolerovaném PNO je moţné pokračování operačního výkonu, sníţení tlaku kapnoperitonea na 10-12 mm Hg, domluva s anesteziologem na úpravě ventilačního reţimu se zvýšením FiO2 a PEEP. Po dokončení výkonu je pacient 20-30 min ponechán na řízené ventilaci, dojde většinou k rychlému vstřebání oxidu uhličitého a hrudní drenáţ není nutná. c. Plynová embolie: nebezpečná, potenciálně letální komplikace. Projeví se oběhovým selháním, hypoxií. CO2 je velmi dobře rozpustný v tělních tekutinách, proto je riziko niţší neţ při uţití jiných plynů – vzduch, helium, N2O. Můţe být následkem otevření ţilního řečiště nebo operací parenchymatózních orgánů, zejména jater. Je vzácná i v průběhu jaterní chirurgie, kde byla tato komplikace obávaným teoretickým rizikem. Publikované případy plynové embolie vznikly nejčastěji při počáteční fázi zavádění kapnoperitonea. Proto je doporučována zpočátku pomalá insuflace kapnoperitonea, aţ při dobré toleranci je moţné zrychlení. Při vzniku embolie je nutný agresivní ventilační reţim, 100% Fi02, poloha hlavou dolů: moţné je odsátí vzduchu cestou centrálního ţilního katétru. Vzhledem k velmi rychlé rozpustnosti CO2 je při dobré péči většinou rychlá stabilizace stavu pacienta. 17

Alternativy kapnoperitonea: a. N2O a inertní plyny: mají stejné vlivy hemodynamické jako CO2. Nedochází však k hyperkapnii a acidóze. Není tedy nutná hyperventilace, coţ by umoţňovalo výkon v LA v kombinaci s intravenózní sedací. Teoreticky mohou být výhodnější u pacientů s respiračním onemocněním a u obézních. Rutinně uţívány nejsou, nevýhodou je vysoká cena. b. Gas-less laparoscopy: elevace stěny břišní speciálním instrumentariem. Teoreticky pouţitelná i u pacientů s nitrolební hypertenzí, nemá negativní kardiovaskulární dopady. Je technicky významně obtíţná, protoţe prostor v dutině břišní je menší neţ při insuflaci, proto není uţívána rutinně. 2. Zavedení portů Jako první port pro kameru by měl být zaveden 10 mm (nebo 5 mm v případě menší optiky) bezpečnostní port s ochranným krytem hrotu, který se pro průchodu přes stěnu břišní stáhne do mandrénu. Je tak menší riziko poranění orgánů dutiny břišní nebo cévních struktur.

Poté je zavedena kamera, provedena kontrola zda nedošlo k poranění orgánů dutiny břišní a pod kontrolou kamery jsou zaváděna další porty. Je třeba jiţ při zavádění portů plánovat jaké nástroje budou zaváděny a podle toho modifikovat šířku portů. Pro standardní nástroje postačuje 5 mm port. Pro klipování, kameru nebo jaterní retraktor jsou uţívána porty 10 mm. U některých operací můţe být výhodné polohu kamery měnit, protoţe operační pole můţe být i desítky cm široké. Při uţití staplerů je nutné zavedení portů 12 mm. Širší porty jsou uţívány pro specializované výkony. Porty je vhodné umístit tak, aby kamerový port byl ve středu a pracovní porty po stranách od kamerového. Porty je vhodné zavádět směrem k operovanému orgánu a nikoliv od něj, aby nedocházelo k nutnosti páčení portu ve stěně břišní, coţ vede k hmoţdění tkání a je také fyzicky namáhavé pro operatéra. Jsou-li porty adekvátně umístěny nedochází ke stínění obrazu nástroji, ale nástroje jdou ze stran. Stejně tak nedochází ke kříţení pracovních nástrojů. Samozřejmě je moţné v průběhu výkonu měnit umístění kamery i pracovních nástrojů podle posunování operačního pole v průběhu preparace. 3. Exsuflace kapnoperitonea a vytaţení portů Ukončení výkonu záleţí na tom, zda je operace indikována pro benigní nebo maligní onemocnění. U benigních onemocnění je doporučováno postupné

18

vytaţení portů pod kontrolou kamery, koţní incize je utěsněna prstem a postupně jsou vytaţeny všechny porty kromě kamerového. Je tak verifikováno, ţe není přítomno krvácení z kanálu po portu. Posledním portem je poté otevřením ventilu vypuštěno kapnoperitoneum a poté je port vytaţen. Důslednou exsuflací je tak zabráněno distenzi stěny břišní a bránice reziduálním kapnoperitoneem, coţ můţe působit pooperační bolesti. U maligních chorob (nejčastěji je laparoskopie uţívána u resekce kolorektálního karcinomu) je na prvním místě nutné zabránit riziku port-site metastáz. Je proto nutné vypustit kompletně kapnoperitoneum přes ventily portů a aţ poté porty vytáhnout, aby nedošlo ke kontaminaci stěny břišní aerosolem z dutiny břišní. 4. Laparoskopické šití a uzlení I kdyţ jsou k dispozici klipovače, staplery a tkáňová lepidla, v pokročilé laparoskopické chirurgii nelze opomenout nutnost laparoskopické sutury. Ovládání tohoto postupu můţe pomoci i ve sloţité situaci a zabránit tak nutnosti konverze. Je několik důleţitých praktických doporučení, která usnadní zakládání a uzlení stehů. K dispozici je i moţnost vyuţití nástroje Endo-stitch, pomocného nástroje s rovnou jehlou, která usnadní zakládání stehů a uzlení.

Nevýhodou je cena vlákna asi 900 Kč za kus. Tento nástroj je tak vhodný pouze pro místa s malým pracovním prostorem, kde je jinak zaloţení stehu jehelcem krajně obtíţné - například při gastrickém bypassu nebo při zakládání tabáčkového stehu na resekční linii na jícen v mediastinu. Rutinně je tak uţíváno šití a uzlení pomocí laparoskopického jehelce a dalšího nástroje, nejčastěji grasperu. je výhodné uţít grasper s atraumatickými branţemi, které jsou ploché a naléhají tak na sebe po celé ploše, takţe je moţné vlákno zachytit po celé ploše branţí. Je časově náročné pouţívat nástroj s obloukovitým průběhem branţí, kde je moţné vlákno zachytit pouze špičkou nástroje. Vlákno je moţné při velikosti jehly do 26 mm zavádět přes 10 mm trokar. Výhodné je uţívání trokarů umělohmotných, protoţe v kovových trokarech bývají magnetické kuličky jako redukce k uzavírání portu po vytaţení nástroje. Můţe tak dojít ke zmagnetování jehly, které se pak zachytává k jehelci, coţ znemoţňuje dobrou manipulaci. Pro šití je třeba dobrého umístění portů. Výhodné je šít a uzlit porty zavedenými z obou stran portu kamerového tak daleko od místa sutury, aby nástroje svíraly úhel 90 stupňů.

19

Vhodné je uţívat vlákna pletená, protoţe je moţné nakládat méně uzlů neţ u vláken monofilních. Monofilní vlákna můţe být výhodné uţít při pokračujícím stehu, protoţe je moţné naloţit více stehů a pak vlákno dotáhnout. Znamená to úsporu času, neţ dotahovat kaţdý steh zvlášť. Velmi důleţitá je i barva vlákna. Zelené nebo světle modré vlákno je dobře viditelné. Naopak vlákna tmavá – černé, tmavě modré nebo fialové zpravidla splývá se spodinou a je proto nutný pohled z velké blízkosti, coţ sniţuje přehlednost operačního pole. Uzlení je analogické jako v otevřené chirurgii – přes jehelec. Je třeba levou rukou vytvořit oblouk z vlákna vedoucího od naloţeného stehu. Oblouk jde zprava doleva, tak pravou rukou snadno vedeme jehelec do toho oblouku a dosáhneme naloţení uzlu, který je dotaţen tahem obou rukou. Střídavě nakládáme uzly z přední a zadní strany oblouku a tím je uzel pojištěn proti rozvázání.

Laparoskopické naložení uzlu 5. Preparace Cílem laparoskopické operace je provedení stejného výkonu jaký byl prováděn klasicky, resp. U některých operací je laparoskopicky díky lepší přehlednosti provést výkon přesněji. Pro udrţení dobré viditelnosti je třeba se vyvarovat krvácení. Tomu slouţí nové moţnosti stavění krvácení a přerušování tkání díky pokroku technologickému. Výhodné je při laparoskopii také pronikání plynu mezi anatomické vrstvy po jejich otevření (tzv. pneumodisekce), coţ napomáhá anatomické orientaci a udrţení správné

20

linie preparace. Často je udrţení této vhodné linie zásadní jak pro vyvarování se krvácení tak pro onkologickou radikalitu. Nástroje uţívané při klasické operaci jsou modifikovány pro laparoskopickou operativu. Přerušování tkání je moţné provádět více typy nástrojů: a. monopolární koagulace je nejčastěji uţívána u běţných typů operace. Generátor je stejný jako k elektrokauteru u klasické operace. Pacient má umístěnou jednu plošnou elektrodu na dolní končetině, druhou je v podstatě nástroj. Lze ji napojit do různých typů nástrojů a tak vyuţít buď k cílenému ošetření drobného zdroje krvácení nebo přímo k přerušování tkání, ve kterých nejsou významné cévy. Nevýhodou je moţnost šíření energie i mimo kontakt nástroje s tkání (tzv. bloudivé proudy) a tak můţe dojít k poškození tkáně v blízkosti místa uţití koagulace. b. bipolární koagulace slouţí k cílenému ošetření drobného zdroje krvácení. Energie zde probíhá mezi branţemi nástroje, není tedy nutná další eletroda umístěná na pacientovi. Nedochází k šíření do okolí oproti monopolární energii. Bipolární koagulace je částí chirurgů oblíbená pro moţnost mít grasper s „bipolárem“ v levé ruce pro ošetření krvácení a v pravé ruce měnit nástroje na preparaci. c. klipy jsou uţívány k cílenému ošetření cévních nebo jiných struktur (např. ductus cysticus) po jejich vypreparování jako alternativa ligatury v otevřené chirurgii. Naloţení endoskopické ligatury je časově náročnější neţ při otevřené chirurgii, navíc při absenci taktilního čití není zvláště u méně zkušeného chirurga zaručeno její adekvátní dotaţení. Rutinně jsou uţívány klipy titanové, kterou jsou nejprve v otevřené podobě v klipovači naloţeny na místo a poté stlačením uzavřeny. V budoucnosti je moţnost provedení magnetické rezonance, jsou RTG kontrastní. Tak lze ošetřit většinu přerušovaných struktur, cena jednoho klipu je kolem 50 Kč. V případě ţe se obáváme sklouznutí klipu, nebo potřebujeme ošetřit větší strukturu, neţ je velikost standardního klipu , je moţné vyuţít tzv.uzamykatelné klipy, které zabezpečí stabilní polohu v přerušované tkání. Cena těchto klipů je jen lehce vyšší neţ cena titanových klipů, někteří autoři doporučují uţití těchto klipů zejména na ţilní struktury ( např. vena renalis, suprarenalis) pro menší riziko poranění křehké ţilní stěny, neţ je při titanových klipech. Při manipulaci s titanovými klipy po jejich naloţení, zejména při snaze o jejich odstranění můţe dojít k proříznutí tkáně. U klipu Hemolok je odstraněn otevřením zamykacího mechanismu a tvarovou pamětí se klip sám rozevře.

21

Klipy Hem-O-Lok - teleflexmedical.com d. LigaSure je nástroj vyvinutý firmou Valleylab (Covidien), na trh dodávaný od roku 1998, nyní je k dispozici i od jiných firem. Je uţívaný jak při klasické , tak při laparoskopické chirurgii. Významně usnadňuje některé fáze preparace tím, ţe kombinací tlaku mezi branţemi a energie uzavře cévy aţ do rozměru 7 mm. Urychluje tak operační výkon tím, ţe není třeba cíleně klipovat a přerušovat cévy větší neţ je schopna ošetřit mono nebo bipolární koagulace. Tím usnadňuje zejména přerušení závěsů tračníku, ţaludku, uţíván je i při resekcí jater. Dodáván je v podobě 5 i 10 milimetrového nástroje. Nevýhodou je ţe plocha nástroje je větší neţ u nástrojů monopolárních nebo hamornického skalpelu, není tedy dobře vyuţitelný k preparaci v nejasné situaci. e. Harmonický skalpel je technologie dodávaná různými firmami, která nepracuje na principu elektrické energie jako předchozí nástroje. Dochází ke kmitání aktivní branţe (aţ 55 tis/sec) a tím k přerušování tkání a uzavírání drobných cév. Moţnosti harmonického skalpelu z hlediska průsvitu bezpečně uzavřených cév jsou mezi bipolární koagulací a LigaSure. Příznivou podobou útlých branţí je to 5 mm nástroj vhodný i k přesné preparaci. Nevýhodou je zahřívání branţí při jejich uţívání, je proto třeba být opatrný a nedotýkat se stěny orgánů trávicího traktu, aby nedošlo k jejich poškození. Výhodná je moţnost kombinovat v průběhu operace více nástrojů a systémů. Zde ovšem mohou být problémy cenové, protoţe nástroje Ligasure a harmonický skalpel jsou dodávány většinou firem jako neresterilizovatelné a jejich cena je kolem 12.000 Kč. Neuţívají se tedy rutinně u všech operací, ale jen tam kde je to nezbytně nutné u sloţitelích výkonů. 7. Anastomózy na trávicím traktu Výše v textu jsou popsány alternativy laparoskopických a laparoskopicky asistovaných výkonů. Při čistě laparoskopické operaci je anastomóza na trávicím traktu prováděna v dutině břišní, nejčastěji za pomoci automatických šicích aparátů – staplerů. Stejné nástroje jsou uţívány i při parciální resekci orgánů, například ţaludku při sleeve gastrektomii nebo Meckelova divertiklu. Ručně šité anastomózy jsou technicky i časově náročné, proto se staplerovým dává přednost. V případě nízké resekce rekta nebo resekce jícnu a ţaludku je

22

moţné provedení anastomózy cirkulárním staplerem. Proximální resekční linie na rektu je přerušena lineárním staplerem, následně je resekát vytaţen z minilaparotomie a do proximální linie je naloţen klobouček cirkulárního stapleru. Přes rektum je zaveden stapler cirkulární a pod kontrolou kamery provedena anastomóza.

Naložení kroužku cirkulárního stapleru na proximální resekční linii

Propojení obou komponent cirkulárního stapleru Podobný postup je moţné realizovat i resekcích ţaludku nebo při gastrickém bypassu. Zde je moţné zavedení klouboučku cirkulárního stapleru pomocí nasogastrické sondy. Stapler je poté zaveden přes stěnu břišní po rozšíření portu, zaveden do lumen tenkého střeva, na které je poté našita anastomóza. Otevřený konec kličky tenkého střeva je poté slepě uzavřen lineárním staplerem. Při většině operací je také moţná anastomóza za pouţití lineárních endoskopických staplerů, tzv. endocutterů. Zde jsou resekční linie uzavřeny endocuttery. Poté jsou k sobě přiloţeny části určené k anastomóze, na volné stěně střeva nebo ţaludku dle typu anastomózy jsou provedeny drobné incize na obou orgánech. Do těchto incize jsou zavedeny branţe stapleru, po jeho 23

odpálení je provedena anastomóza stranou ke straně. Drobná incize po zavedení stapleru je sešita ruční suturou.

Naložení endocutteru pro ileo-transverzo anastomozu

Sutura incize

Výsledný stav

8. odsávání a laváţ dutiny břišní U operací na trávicím traktu a zejména tam, kde došlo ke kontaminaci dutiny břišní je nutné provedení laváţe dutiny břišní podobně jako u otevřené operace. Provedení laváţe můţe být vhodné i v průběhu operace, jestliţe došlo ke krvácení, a koagula je třeba naředit poplachovou tekutinou a odsát. Nejčastěji se uţívá systém podobný přetlakové transfuzi – proplachová tekutina je Ringerův roztok v litrovém plastové originální obalu. Ten je vystaven přetlaku, a díky tomu vytéká tekutina pod tlakem do hadičky která je napojena na nástroj se dvěma kanály - pro proplach a sání. Je také moţné napojení na sloţitější přístroj pro odsávání a proplach, kde pouze podle polohy tlačky nástroje dojde k aktivaci proplachu nebo odsávačky. V případě váţné kontaminace dutiny břišní, např. u peritonitidy je moţné provedení proplachu i několika litry tekutiny a její postupné odsátí. Drenáţ dutiny břišní není po laparoskopických operacích zcela standardní. Je uţívána dle zvyklostí jednotlivých pracovišť. V případě, ţe se rozhodneme pro umístění drénu, je zpravidla na konec výkonu před exsuflací kapnoperitonea, zaveden drén portem a umístěn nástrojem. Poté je vytaţen port za současného přidrţení drénu nástrojem, aby nedošlo k dislokaci. Po fixaci drénu je provedena exsuflace kapnoperitonea. 24

9. sutura ran po portech U ranek po portech 5 mm velkých postačuje prostá sutura kůţe jednotlivými stehy. U ranek po portech 10 mm se sutura fascie zpravidla neprovádí, riziko herniace je zde velmi malé. U portů větších neţ 10 mm bychom se měli o suturu fascie pokusit, protoţe od 12 mm výše narůstá riziko vzniku herniace. Sutura nemusí být snadná u obezních osob s vysokým podkoţím. Zde je moţné vyuţít speciální jehlu, kterou je steh na fascii zaloţen ještě před zrušením kapnoperitonea pod kontrolou kamery. Samozřejmostí je sutura fascie v místech rozšiřování rány po portu nutnému k extrakci resekátu. Experimentální zvířecí modely pro laparoskopii Pro podobnost s člověkem anatomickou, fyziologicko-metabolickou i nutriční má narůstající popularitu prase (Sus scrofa domestica). Jeho velikost i odolnost proti infekcím z něj činí ideální subjekt pro zkoušení nových laparoskopických výkonů a také pro fyziologické studie. Stalo se tak nejčastěji uţívaným modelem v laparoskopické chirurgii. Uţívány jsou nejčastěji subjekty o váze 25-35 kg. V celkové narkóze je prasátko s fixovanými končetinami uloţeno do supinační polohy. Kapnoperitoneum je uţíváno 12-14 mm Hg. Jsou moţné různé laparoskopické výkony, i kdyţ anatomie a tím pádem operační přístupy se v některých aspektech a anatomických moţnostech liší. GIT: Hlavní anatomické rozdíly proti člověku jsou v tloušťce stěny ţaludku i tračníku, která je silnější neţ u člověka. Je proto třeba pouţívat staplery s většími svorkami neţ u člověka. Pylorus je výrazně mohutnější neţ u člověka. Cévní arkády tenkého střeva jsou vytvořeny zejména subserózně a nikoliv v mesenteriu, takţe přerušení mesenteria je významně snadnější. Sestupný tračník tvoří několik kliček uloţených v levém horním kvadrantu dutiny břišní. Pouţití: operace tenkého střeva, tlustého střeva, ţaludku, bariatrická chirurgie ( gastric bypass, biliopankreatická diverze) Játra a ţlučové cesty: anatomická situace je relativně velmi blízká člověku. Játra prasete mají 6 laloků. Choledoch ústí do duodena těsně pod pylorem samostatně, bez souvislosti s pankreatickým vývodem. Laparoskopická cholecystektomie byla prvním výkonem prováděným na prasatech. Je moţná revize ţlučových cest, resekce jater. Pankreas a slezina: Pankreas má dva samostatné vývody vycházející z těla a kaudy slinivky, spojují se těsně před vyústěním do duodena. Pankreas obkruţuje horní mesenterickou a portální ţílu. Je více mobilní neţ u člověka, není celý fixován do retroperitonea. Laparoskopicky jsou prováděny levostranné pankreatektomie. Slezina je obvykle větší a delší neţ u člověka. Má stejnou anatomickou lokalizaci a vaskulární zásobení. Jsou prováděny laparoskopické resekce sleziny nebo splenektomie.

25

Urologické orgány Ledviny prasete mají stejnou lokalizaci jako u lidí. Rozdíl je v cévním zásobení, kde bývá samostatné zásobení pro kraniální a kaudální části ledviny. Nadledviny mají souvislost s mediálním povrchem ledviny v horním segmentu. Pravá nadledviny velmi těsně adheruje k dolní duté ţíle. Cévní zásobení je podobné jako u člověka - ţilní vpravo do VCI, vlevo do renální ţíly. Tepenné větévky jdou z aorty, lumbálních tepének a renálních tepen. Na porcinním modelu jsou prováděny adrenalektomie, parciální nefrektomie, nefrektomie a cystektomie. Gynekologické orgány Ovaria jsou lokalizována těsně kaudálně pod dolním polem ledvin, ovariální cévy jsou větvemi VCI a aorty. Vejcovody jsou dlouhé a vinuté, proto jsou uţívány k nácviku rekonstrukčních výkonů na vejcovodech.

26

LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÉ OPERACE U MALÝCH ZVÍŘAT Michal Crha, Lucie Urbanová, Alois Nečas Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno "Veterinární chirurgie následuje ve svých pokrocích chirurgii humánní, včetně využití zcela průlomových postupů, které jsou skutečnými mezníky v historii medicíny. Jedním z takových mezníků jsou laparoskopické operace."

V minulosti spočívaly chirurgické zákroky u lidí a zvířat v otevírání tělních dutin natolik velkou operační ránou, aby bylo operační pole dostatečně přehledné, a vnitřní orgány přístupné rukám chirurga. Velká operační rána s sebou ale nese četné nevýhody (Tabulka 1): větší bolestivost po operaci, vyšší pravděpodobnost komplikací při hojení a poruch hojení rány, vyšší riziko infekce, vyšší ztráty krve a delší doba rekonvalescence. Mezi další nevýhody patří především u lidí a také hladkosrstých plemen psů velká jizva spojena s horším estetickým efektem. Díky rozvoji technického vybavení a systémů přenosu obrazu došlo v posledních letech k rychlému rozvoji mini-invazivních endoskopicky asistovaných zákroků. V současné medicíně si tak laparoskopické operace našly své místo mezi standardními zákroky a v některých indikacích jsou povaţovány za metody „první volby“ ošetření pacienta. RELATIVNÍ NEVÝHODY LAPAROSKOPIE

PŘEDNOSTI LAPAROSKOPIE       

Menší operační rána Menší bolestivost Niţší krevní ztráty Niţší riziko komplikací v hojení operační rány Rychlejší rekonvalescence a kratší doba hospitalizace Lepší zobrazení díky zvětšení optiky Lepší kosmetický efekt

    

Vyšší nároky na vybavení a zkušenosti operatéra Delší doba operace (ovlivněno rychlostí přípravy pacienta a zkušenostmi chirurga) Nepřímý kontakt s orgány (zprostředkován přes nástroje) Vyšší cena za operaci Omezený počet indikací

Tabulka 1: Přednosti laparoskopie a její relativní nevýhody oproti klasické laparotomii

Laparoskopické zákroky jsou v praxi nejčastěji indikovány za účelem diagnostiky nebo terapie. V případě diagnostiky je laparoskopie přínosná v diagnostice onemocnění parenchymatózních orgánů tj. jater, slinivky, sleziny, ledvin, dále při vyšetření mízních uzlin, gastrointestinálního a uropoetického systému. Z chirurgických zákroků se v praxi malých zvířat laparoskopicky nejčastěji provádí ovariektomie či ovariohysterektomie, odstranění kryptorchidního varlete a preventivní gastropexe. Mezi další zákroky patří například laparoskopicky asistovaná cystoskopie, cystopexe, adrenalektomie, korekce hiátové hernie, nefrektomie, zavedení jejunální nebo gastrostomické sondy a zavedení břišního drénu. Jsou popsány i případy vyjmutí insulinomu laparoskopicky nebo exstirpace granulomů či zbytků vaječníku jakoţto

27

komplikace po předchozí kastraci. Přehled některých laparoskopických výkonů uvádí tabulka 2. DIAGNOSTICKÁ LAPAROSKOPIE Biopsie  jater  slinivky  ledvin  střeva  mízních uzlin  tumorů Cholecystocentéza Vyšetření reprodukčních orgánů Vyšetření GIT traktu a sleziny Zhodnocení rozsahu patologického procesu (diseminace) na peritoneu a orgánech dutiny břišní

LAPAROSKOPICKÁ OPERATIVA          

OE, OHE, kryptorchismus gastropexe enterostomie laparoskopicky asistovaná cystotomie, gastrotomie portosystémový zkrat cholecystektomie adrenalektomie nefrektomie, splenektomie prostatektomie exstirpace tumorů, granulomů

Tabulka 2: Laparoskopicky asistované zákroky u malých zvířat

TECHNIKY ZAVEDENÍ KAPNOPERITONEA A POLOHOVÁNÍ PACIENTA Jelikoţ se při laparoskopii vše odehrává tzv. "in situ" tj. v dutině břišní, je vytvoření a udrţování kapnoperitonea během operace nezbytným předpokladem pro vlastní provedení a bezpečnost chirurgického zákroku, protoţe jedině tak můţe být zajištěn dostatečný prostor v břišní dutině pro nástroje a současně i přehlednost operačního pole.

Obr.1: Správné držení Veressovy jehly Insuflaci dutiny břišní můţeme provést v zásadě dvěma způsoby, a to po její punkci tzv. Veressovou jehlou, nebo přímým zavedením trokaru do dutiny břišní a následnou insuflací CO2 (Hassonova technika).

28

Veressova jehla je speciální jehla, u které se její ostrý hrot překrývá po průniku do břišní dutiny bezpečnostním mandrénem pomocí jednoduchého pruţinového mechanismu, který je její součástí. Pro správnou účinnost tohoto bezpečnostního mandrénu je nutné správné drţení jehly. Tělo jehly proto při punkci břišní dutiny drţíme mezi palcem a ukazovákem jedné ruky tak, aby nebyla omezena funkce pruţinového mechanismu bezpečnostního mandrénu (Obr.1). Z důvodu prevence poranění některého z orgánů dutiny břišní (především sleziny) doporučuji provádět punkci břišní dutiny mírně paramediálně vpravo asi 1-2cm za posledním ţebrem. Před vlastní punkcí břišní dutiny je dobré místo vpichu propalpovat tak, abychom se vyvarovali poranění např. zvětšených jater, sleziny či masy v břišní dutině. Před vpichem provedeme nejlépe hrotnatým skalpelem malou bodnou incizi kůţe. Vlastní punkci pak provádíme kolmo na stěnu břišní dutiny, kdy při průniku jehly "cítíme" dva větší odpory, a to nejprve zevní facie a poté peritonea. Před insuflací se musíme přesvědčit, ţe jsme nepunktovali slezinu, proto provádíme aspiraci, při které se nesmí aspirovat krev. Pro ověření správné polohy jehly v peritoneální dutině provedeme test s vodním sloupcem. Ten provedeme tak, ţe kapku sterilního fyziologického roztoku aplikujeme na kónus Veressovy jehly a v případě, ţe máme jehlu správně zavedenu dochází díky podtlaku v břišní dutině k nasátí této kapky do kónusu jehly. V případě, ţe jsme punktovali slezinu nemusíte podléhat obavám, či konvertovat k otevřenému zákroku. Krvácení po punkci sleziny Veressovou jehlou můţe trochu zkomplikovat vlastní zákrok, nicméně se u pacientů s normálním koagulačním profilem zastaví samo.

Obr.2: Vizualizace podkožních cév prosvícením břišní stěny Vţdy začínáme zavedením optického portu, který ve většině indikacích zavádíme těsně před nebo za pupkem. Při diagnostické laparoskopii pak zřizujeme ještě jeden pracovní port pro bioptické kleště či odsávačku (tzv. double punch technique). Laparoskopická operativa většinou vyţaduje zavedení dvou pracovních portů, které zavádíme podle obecného principu triangulace laterálně od portu optického, tzn. ţe operovaný orgán by měl být přibliţně uprostřed trojúhelníku vytýčeném optickým portem a pracovními porty. Tyto porty zavádíme tak, abychom neporanili epigastrické cévy 29

probíhající v podkoţí. Tomu se dá jednoduše zabránit tím, ţe teleskopem "prosvítíme" stěnu břišní v místě, kde uvaţujeme o zřízení portu (Obr.2). Silné světlo optiky nám ukáţe průběh cévy v podkoţí, a tím se můţeme vyvarovat jejího poškození. V případě, ţe přece jenom dojde k jejímu poranění, není tato komplikace nijak závaţná, představuje "pouze" vytvoření hematomu v okolí vpichu. Z hlediska prevence poranění vnitřních orgánů při zavádění pracovních portů jsou důleţité tři věci a to: ad1) zavádění portů a veškerou manipulaci v břišní dutině provádíme pod optickou kontrolou teleskopu, ad 2) pouţíváme správnou techniku zavádění a drţení kanyl při zřizování portů (Obr.3), ad3) pouţíváme tzv. bezpečnostní trokary, jejichţ hrot je po průniku přes stěnu břišní překryt ochranným mandrénem. VEŠKERÁ MANIPULACE S NÁSTROJI ZAVEDENÝMI DO BŘIŠNÍ DUTINY MUSÍ BÝT PROVÁDĚNA POD OPTICKOU KONTROLOU ENDOSKOPU. JAKMILE MÁTE ZAVEDENY NÁSTROJE DO BŘICHA, NESPOUŠTĚJTE OČI Z MONITORU, JEDINĚ TAK SE VYVARUJETE IATROGENNÍMU PORANĚNÍ ORGÁNŮ.

Obr. 3: Správná technika držení kanyly a trokaru Po ukončení operace je ţádoucí vypustit veškerý oxid uhličitý z břišní dutiny a to především z důvodu sníţení pooperační bolestivosti. Místa vpichů po portech v břišní dutině uzavíráme jedním aţ dvěma stehy, kdy vstřebatelným šicím materiálem nejprve přešijeme zevní povázku stěny břišní a poté kůţi. V případe pouţití portů o průměru 5 mm někteří chirurgové šijí pouze kůţi. Velmi důleţité je správné polohování pacienta během zákroku, které přímo ovlivňuje dostupnost operovaných orgánů. K tomuto účelu je nezbytné disponovat vhodným operačním stolem, který dovoluje naklánět pacienta během operace. Většinou pacienta polohujeme do hřbetní polohy, kdy v případě operací orgánů v kaudální části břišní dutiny volíme sklon hlavy pacienta dolů o 30° (Trendelenburgova pozice) v případě operací v kraniální části dutiny břišní volíme sklon opačný (obrácená Trendelenburgova pozice). 30

V případě operací ledvin, nadledvin či vaječníků je vhodné pacienta polohovat i do směru laterálního, coţ výrazně přispívá k vizualizaci operovaných orgánů. DIAGNOSTICKÁ LAPAROSKOPIE Diagnostická laparoskopie je rychlá, bezpečná a spolehlivá metoda získání bioptátů a současně umoţňující makroskopické posouzení rozsahu patologického procesu v břišní dutině. Je velmi přínosná především v diagnostice onemocnění jater, kdy na rozdíl od "tru-cut" biopsie prováděné pod ultrasonografickou kontrolou k tomuto účelu určenou speciální jehlou, můţeme laparoskopickými bioptickými kleštěmi odebrat větší vzorek jaterní tkáně, který má větší diagnostickou hodnotu. Navíc lze bezpečně odebrat vzorky z více jaterních laloků současně a to s minimálním rizikem poškození ţlučovodů či velkých cév. Bezpochyby výhodou laparoskopicky asistované biopsie je také přímá kontrola či moţnost revize místa odběru po biopsii pro výskyt krvácení. Případné krvácení můţeme pak přímo řešit, ať jiţ kompresi místa po odběru vhodným nástrojem, aplikací lokálního hemostyptika či pouţitím elektrokoagulace. Biopsie jater Přetrvávající zvýšené hodnoty jaterních enzymů v periferní krvi jsou dobrým důvodem provedení diagnostiky jejíţ nezbytnou součástí je biopsie jater. I kdyţ se můţe zdát, ţe provedení biopsie jater je pro pacienta nevykazujícího klinické příznaky onemocnění "zbytečně" invazivní zákrok, je nutné poznamenat, ţe je lepší jaterní onemocnění diagnostikovat dříve, neţ se rozvine do takového stádia (selhání jater, cirhóza), kdy pacientovi nebudeme schopni efektivně pomoci.

Obr.4: Karcinom jater u psa Onemocnění jater můţe být spojeno s hemofilií, a proto by vlastnímu zákroku mělo předcházet vyšetření koagulačních parametrů, tak jako počtu trombocytů a času krvácení ze sliznice. Dle sdělení předního světově uznávaného gastroenterologa Michaela Willarda, koagulační parametry jako je PT a PTT nemusejí korelovat s klinicky projevujícím se krvácením, a proto vţdy doporučuje vyšetření času krvácení ze sliznice. V případě reálného rizika 31

krvácení při odběru je dobré mít připraven elektrokauter a transfúzi. Zákrok je prováděn v celkové inhalační anestézii, pokud hrozí vysoké riziko anesteziologických komplikací, lze zákrok provádět i v hluboké sedaci doplněné adekvátní analgezií s lokální anestézií břišní stěny v místech zavádění portů. Pacient musí být před zákrokem vylačněn, taktéţ by měl mít vyprázdněn močový měchýř. Ostříhání srsti, tak jako antiseptickou přípravu operačního pole provádíme ve stejném rozsahu jako při laparotomii. Před zákrokem pacienta premedikujeme i.v. antibiotikem (např. cefalosporiny I. generace, nebo ampicilinem). Základní vybavení pro diagnostickou laparoskopii uvádí

ZÁKLADNÍ VYBAVENÍ PRO DIAGNOSTICKOU LAPAROSKOPII         

5 mm teleskop 1-2 kanyly* Veressova jehla** světelný zdroj a kabel kamera a monitor insuflátor palpační sonda bioptické kleště odsávací a proplachovací zařízení

Tabulka 3: Základní vybavení pro diagnostickou laparoskopii *dvě kanyly používáme v případě "double puncture laparoscopy"

Po zarouškování pacienta vytvoříme kapnoperitoneum insuflací CO 2 do peritoneální dutiny (technika zavedení kapnoperitonea je popsána výše). Obecně lze tlak oxidu uhličitého 12 mmHg povaţovat za bezpečný a současně i dostatečný pro získání adekvátního prostoru v břišní dutině. U malých psů a také koček se doporučuje pouţití tlaku niţšího tj. 8-10 mmHg.

Obr. 5: Hemangiosarkom jater u psa, metastázy primárního nádoru sleziny

32

Po insuflaci břišní dutiny zavádíme v nejčastěji oblasti pupku optický port (vhodná je optika 5mm se sklonem čočky 30°) a to tak, ţe nejprve ostře provedeme incizi kůţe, přes kterou poté do břišní dutiny zavedeme trokar s kanylou. V praxi se nám osvědčily bezpečnostní trokary firmy Ethicon s kanylami (rukávcemi), které jsou na svém vnějším povrchu opatřeny vroubky zabraňující jejich nadměrnému pohybu (klouzání) ve stěně břišní po jejich zavedení. Druhý port zavadíme pro bioptické kleště paramediánně, mírně kraniálně před port optický z pravé nebo levé strany. Vhodné je pacienta polohovat do obrácené Trendelenburgovi pozice, kdy dojde k posunutí jater z brániční kopule kaudálně a současně také k odsunutí ţaludku a tenkých střev z oblasti jaterní porty. Pro biopsii jater jsou vhodné kleště s dvojitou lţící (tzv. „clam shell“). Biopsii jater provádíme z okrajů jaterních laloků zatlačením otevřených čelistí kleští do kraje jaterního laloku a „vykousnutím“ kousku jaterní tkáně. Důleţité je po zavření čelistí bioptických kleští několik sekund počkat, coţ vede k "pohmoţdění" tkáně a kompresi cév v místě odběru zajištující dostatečnou hemostázu. V případě nadměrného krvácení postačí místo odběru komprimovat zavřenými čelistmi bioptických kleští (nebo pátradlem) na 1-2 minuty, případě se nám osvědčila lokální aplikace syntetické celulózy jako hemostyptika (Surgicel ®). Tímto způsobem odebereme cíleně několik vzorků z jednotlivých jaterních laloků. Při podezření na chlangiohepatitidu je indikován odběr vzorku ţluče na cytologické a mikrobiologické vyšetření, coţ lze relativně jednoduše provést punkcí ţlučníku dlouhou jehlou (25 gauge spinální jehlou) pod laparoskopickou kontrolou. Biopsie slinivky, ledviny a tenkého střeva Dávno jiţ neplatí mýtus, ţe bychom se slinivky neměli během operace dotýkat proto, aby nedošlo k pankreatitidě. Naopak nedávné studie ukazují, ţe laparoskopicky asistovaná biopsie slinivky je přínosná a indikována v případě suspektní akutní či chronické pankreatitidy, či diagnostiky neoplazií. Experimentální studie prováděné u zdravých psů prokázaly, ţe správně provedená biopsie slinivky nevyvolá pankreatitidu. Biopsii slinivky provádíme obdobným způsobem jako biopsii jater. Vhodný je laterální přístup z pravé strany, kterým lze velmi snadno identifikovat pravý lalok pankreatu nacházející se v mezoduodenu. Někteří autoři doporučují pro biopsii pankreatu „punch“ bioptické kleště namísto jiţ zmíněných „clam shell“ bioptický kleští. Platí pravidlo, ţe by měly být odebrány nejméně dva vzorky. Při vlastním odběru je třeba dát pozor na to, aby nedošlo k laceraci větších pankreatických cév či ducuts pancreaticus. Pod laparoskopickou kontrolou lze provést biopsii ledviny. Mnohem dostupnější je pro biopsii pravostranná ledvina, která je méně pohyblivá a více přístupná oproti ledvině levostranné. Pro biopsii je vhodný pravý laterální přístup, při kterém je pacient polohován na levém boku a porty (optický a většinou jeden pracovní) jsou zaváděny paramediánně z pravé strany. Z důvodu nadměrného krvácení je kontraindikováno pouţití bioptických kleští, a proto biopsii ledviny provádíme speciální bioptickou jehlou (Vet-core biopsy needle, Cook comp.) nejlépe o průměru 16 gauge. Při biopsii postupujeme tak, ţe přes koţní incizi boku zavádíme bioptickou jehlu přes břišní stěnu přímo k ledvině, vše provádíme pod optickou kontrolou endoskopu. Většinou odebíráme 1-2 vzorky z kortexu, přičemţ bychom jehlou neměli zanořit příliš 33

hluboko do dřeně ledviny, kde hrozí poranění větších cév. Krvácení, ke kterému po odběru dochází, stavíme kompresí pátradlem (sondou), které mírným tlakem přidrţíme v místě odběru bioptátu po dobu několika minut. Tuto sondu zavadíme přes pracovní port, který zřizujeme ještě před provedením vlastní biopsie tak, abychom mohli okamţitě stavět krvácení z místa vpichu po biopsii. V rámci diagnostiky onemocnění tenkých střev je někdy přínosnější tzv. "full thickness" biopsie, díky které obdrţíme kompletní vzorek stěny střeva. Tanto bioptát není omezen pouze na sliznici či podslizniční (získáváme nejčastěji při flexibilní endoskopii), kde nemusí být patologický proces přítomen. Principem laparoskopicky asistované biopsie tenkého střeva je, ţe pod kontrolou optiky atraumatickými kleštěmi uchopíme střevní kličku, kterou vybavíme z dutiny břišní, a poté odebereme standardním způsobem excizní biopsii. Postupujeme tak, ţe uchopenou část střevní kličky vytáhneme společně s kleštěmi přes rozšířený pracovní port. Na vybavenou část střevní kličky umístíme dva fixační stehy, které nám zabrání jejímu zpětnému vklouznutí do břišní dutiny a mezi těmito stehy provedeme excizní biopsii standardní technikou. Poté provedeme jak suturu stěny střeva, tak i incize v břišní stěně. Jelikoţ rozšířením pracovního portu ztratíme kapnoperitoneum, provádíme biopsii střeva v případě kombinace s biopsií jiného orgánu (jater, slinivky) jako poslední. LAPAROSKOPICKÁ OPERATIVA ZÁKLADNÍ VYBAVENÍ PRO LAPAROSKOPICKÉ OPERACE          

5 mm teleskop 2-4 kanyly* Veressova jehla světelný zdroj a kabel kamera a monitor insuflátor palpační sonda atraumatické (uchopovací) kleště „Babcock“ nůţky vhodné elektrokoagulační zářízení (např. LigaSure) nebo Harmonický skalpel

NAVÍC PRO POKROČILOU LAPAROSKOPII      

jehelce disektory uchopovací kleště (různé typy) staplery, endoloopy svorkovače odsávací a proplachovací zařízení

Tabulka 4: Nástrojové vybavení pro laparoskopii malých zvířat *počet kanyl závisí na potřebách operatéra a prováděném zákroku, pro zavedení kanyl je potřeba min. jednoho trokaru odpovídající velikosti

34

Laparoskopicky asistované operace nacházejí svoji nezastupitelnou roli jak v oblasti humánní chirurgie (cholecystektomie, apendektomie), tak i v oblasti chirurgie veterinární (laparoskopicky asistovaná sterilizace, gastropexe). S rozvojem operačních postupů a vybaveností veterinárních klinik lze očekávat rozšíření miniinvazivních chirurgických zákroků do běţné praxe, kde budou brzy povaţovány za metody první volby ošetření pacienta. Laparoskopicky asistovaná ovariektomie (OE) a ovariohysterektomie (OHE) V rámci předoperační přípravy pacientky premedikujeme antibiotikem (např. cefazolin v dávce 15 mg/kg i.v.). Preferována je celková inhalační anestezie s moţností řízené plicní ventilace. Z důvodu prevence poranění močového měchýře a zajištění dostatečného manipulačního prostoru v dutině břišní před zákrokem katetrizujeme nebo manuální kompresí vyprázdníme moč. Standardně připravíme operační pole k aseptickému zákroku ve stejném rozsahu jako při laparotomii. Pacientky pevně fixujeme ve hřbetní poloze vyvázáním všech čtyř končetin k operačnímu stolu. Zarouškujeme operačního pole zavedeme kapnoperitoneum (technika jeho zavedení je popsána výše). Po dosaţení optimálního tlaku CO2 v dutině břišní (12 mm Hg) zavádíme nejprve v oblasti pupku optický port. Nejčastěji pouţíváme kanyly o průměru 5 mm a k tomu i průměrově odpovídající teleskop a nástroje. Po zavedení teleskopu (preferován je teleskop se sklonem čočky 30°) provedeme revizi orgánů dutiny břišní. Vţdy ověříme, zda nedošlo k poranění například sleziny při zavádění kapnoperitonea. Mlţení optiky můţe značně znepříjemňovat vizualizaci orgánů. Předejít tomu můţeme tím, ţe teleskop předehřejeme v sušení zvlhčeném zahřátým fyziologickým roztokem, většinou však stačí počkat několik minut, neţ se optika v dutině břišní sama na temperuje a přestane se mlţit. Po zavedení optického portu zavádíme dva porty pracovní. V případě OE tyto porty zavádíme v mediánní linii. Nejprve zavedeme v oblast pupku port optický, a poté několik centimetrů před resp. za pupek porty pracovní. Pracovní port kaudálně za pupkem slouţí k zavedení atraumatických kleští a pracovní port kraniálně před pupkem slouţí pro nástroj, kterým odstraníme vaječník (např. Harmonický skalpel, Ligasure, bipolární nůţky apod.) OE lze provést i po zřízení dvou portů tzv. two port laparoscopic ovariectomy technique. V tomto případě zavádíme port optický a pouze jeden port pracovní, který slouţí k zavedení nástroje pro odstranění vaječníku. Vaječník resp. děloţní roh je v tomto případě během operace dočasně fixován stehem zaloţeným přes stěnu břišní. Tento steh v podstatě nahrazuje uchopovací kleště a fixuje tak vaječník v poloze potřebné pro jeho bezpečné odstranění. V případě OHE zavádíme pracovní porty kaudálně za portem optickým (na pravé a levé straně), laterálně od mléčné ţlázy těsně před odstupem předkolení řasy. Porty zavádíme do dutiny břišní pod kontrolou optiky přes malou incizi kůţe. Poškození větších cév v podkoţí se můţeme vyvarovat prosvícením stěny břišní v místě před zavedením portu.

35

Obr. 6: Pohled na pravostranný vaječník a ovariální burzu Polohování pacientky je důleţité jak zpřístupnění vaječníků v dutině břišní, tak pro náš komfort při operaci. Kličky tenkých střev a omentum mohou omezovat vizualizaci vaječníků. Náklon operačního stolu (sklonění hlavy pacienta) přibliţně o 15° aţ 30° gravitací posune střevní kličky více do epigastria, a tím usnadní vizualizaci vaječníků a následně nám ulehčí manipulaci s nimi. Při lokalizaci vaječníku postupujeme tak, ţe nejprve identifikujeme děloţní tělo, které se nachází mezi kolonem a močovým měchýřem. Pomocí atraumatických kleští potom uchopíme děloţní roh a mírným tahem směrem kaudodorzálním zpřístupníme příslušné mesovarium a vaječník (Obr.6). Pravostranný vaječník je v porovnání s levostranným uloţen o něco kraniálněji, a proto bývá hůře dostupný. Pomocným „grifem“ je mírné naklonění pacienta z hřbetní polohy směrem k operatérovi. Levostranný vaječník je zpravidla dostupný lépe a ani slezina nacházející se v této oblasti nečiní větší překáţku jeho vybavení. Vlastní exstirpaci vaječníků provádíme na našim pracovišti Harmonickým skalpelem (HS) nebo LigaSurou průměru 5 mm nebo 10 mm (v tom případě musíte pouţít pracovní port většího průměru). Postupujeme tak, ţe pomocí atraumatických klíštěk přidrţujeme vaječník za ovariální burzu a současně HS nebo LigaSurou přerušíme lig. suspensorium ovarii. Poté oddělíme vaječník od mesovaria, v kterém prochází příslušná a. ovarica s cévní pletení, a následně oddělíme vaječník včetně ovariální burzy od konce děloţního rohu. K ošetření cév můţete pouţít i kovové svorky či provést ligaturu mesovaria smyčkou (endo-loop). Po exstirpaci vybavíme vaječníky z dutiny břišní přes pracovní porty. Pokud vybavení prvního vaječníku vyţaduje rozšíření incize v místě portu, můţeme zabránit ztrátě kapnoperitonea odloţením tohoto úkonu a vybavit oba vaječníky aţ najednou. Po vyjmutí vaječníků provedeme kontrolu mezovarií, zda nedochází ke krvácení, a poté vypustíme plyn z peritoneální dutiny. Místa vpichů po portech uzavíráme suturou a místo vpichu po Veressově jehle můţeme ponechat bez sutury. Někteří autoři povaţují za dostatečné provedení sutury pouze podkoţí a kůţe při pouţití portů do 5mm. Našim doporučením je zaloţit vţdy alespoň jeden steh do zevní břišní povázky,

36

dále pak sešít podkoţí a kůţi. K tomuto účelu nejčastěji pouţíváme monofilámentní vstřebatelný šicí materiál průměru 2-0.

Obr. 7: Cysta vaječníku, její exstirpace je prováděna přístrojem LigaSure Laparoskopické odstranění patologicky změněných vaječníků (cysty, nádory) (Obr.7) vyţaduje určitou zkušenost, ale v zásadě není technicky náročné. Setkali jsme se případem adenomu na vaječníku, který měl velikost 3,5x4 cm a bez větších obtíţí jsme ho odstranili laparoskopicky. Dle výsledků posledních renomovaných studií není při preventivní sterilizaci opodstatněné provádění OHE namísto OE, nicméně laparoskopicky asistovaná OHE je v porovnání s OE jen o málo technicky sloţitější. Postup operace je obdobný jako při OE s tím rozdílem, ţe musíme adekvátně ošetřit děloţní krček. K bezpečné hemostázi velkých děloţních cév můţeme u menších plemen psů pouţít LigaSuru o průměru 10 mm. V případě větších cév můţeme pouţít lineární stapler, či ligaci děloţního krčku smyčkou endo-loop. Velmi efektivní je pouţití harmonického skalpelu při OHE, nicméně z důvodu vysokých pořizovacích nákladů je tento přístroj pro běţnou praxi zatím nedostupný. Odstranění kryptorchidního varlete Laparoskopicky lze velmi efektivně odstranit kryptorchidní varle. S trochou zkušenosti tento zákrok trvá pouze několik minut. Příprava pacienta je obdobná jako například při OE. Po docílení optimálního tlaku kapnoperitonea zavádíme optický port mírně kraniálně před pupek. Pracovní porty zavádíme pod optickou kontrolou, kaudálně za pupkem, laterálně od okrajů přímých břišních svalů. V některých případech postačuje pouze zavedení jednoho pracovní portu, ale pro lepší manipulaci je vhodné pouţití portů dvou. Skloněním pracovního stolu o 15° hlavou pacienta dolů docílíme lepší vizualizace vnitřních inquinálních kanálů. Při pečlivou revizí vnitřních tříselných kanálů se zaměříme na identifikaci chámovodu a a. testicularis. V případě, ţe tyto struktury v příslušném tříselném kanále nenalezneme, znamená to ţe, se varle nachází v dutině břišní. Nesestoupnuté varle nejčastěji nalezneme v kaudální části břicha u močového měchýře, můţe být však uloţeno kdekoliv

37

v prostoru od příslušného inquinálního kanálu, aţ ke kaudálnímu pólu na stejné straně leţící ledviny. V případě obtíţí při lokalizaci varlete v dutině břišní můţeme uchopením a tahem za gubernaculum testis docílit jeho snazšího vybavení. Po lokalizaci varlete přerušíme plexus pampiniformis, tak jako chámovod pomocí HS nebo LigaSury (Obr.8) K ošetření těchto struktur lze pouţít i kovové svorky či endo-loop. Uvolněné varle následně vybavíme přes jeden z pracovních portů, které je nutné v některých případech o něco rozšířit. Poté uzavřeme místa vpichů suturou zevní břišní povázky, podkoţí a kůţe.

Obr.8: Odstraňování varlete z břišní dutiny pomocí LigaSure Laparoskopicky asistována gastropexe Laparoskopicky lze velmi efektivně provést fixaci ţaludku k břišní stěně. Její technika provedení je popsána v textu na jiném místě. Laparoskopicky asistovaná duodenostomie (jejunostomie) Při laparoskopicky asistované duodenostomii nebo jejunostomii postupujeme podobně jako při laparoskopické biopsii střeva. Cílem tohoto zákroku je zavést do distálního duodena či proximálního jejuna sondu za účelem zajištění výţivy pacienta. Principem této metody je, ţe pod laparoskopickou kontrolou vybavíme střevní kličku, do které přes incizi střevní stěny zavedeme katetrsondu (8F u psů a 5F u koček). Postupujeme tak, ţe nejprve na antimezenteriální straně střevní kličky zaloţíme míškový steh, před jehoţ dotaţením v jeho centru provedeme krátkou bodnou incizi do stěny střeva. Přes tuto incizi potom aborálně zasuneme několik centimetrů hluboko katetr, který poté fixujeme ve střevě dotaţením míškového stehu. V okolí této incize poté provedeme pexi mezi stěnou střeva a stěnou břišní zaloţením několika vstřebatelných stehů, poté provedeme uzávěr stěny břišní běţnou technikou a katetr zafixujeme ke kůţi čínským stehem. Laparoskopicky asistovaná gastrostomie Principem tohoto zákroku je, ţe pod laparoskopickou kontrolou z břišní dutiny vybavíme část ţaludku v oblasti jeho fundu a následně do něj zavedeme sondu (Foleyho katetr), který fixujeme jak v lumen ţaludku, tak i zevně ke kůţi.

38

Při tomto zákroku potřebuje dva porty. Optický port zavádíme v oblasti pupku a pracovní port zavádíme z levé strany asi 2 cm za posledním ţebrem přibliţně v polovině jeho délky. Pomocí atraumatických kleští uchopíme stěnu ţaludku v oblasti jejího fundu a pozvolným tahem ji přiblíţíme ke stěně břišní. Následně skalpelem pod optickou kontrolou rozšíříme pracovní port tak, abychom mohli část ţaludku vytáhnout přes tuto incizi mimo břišní dutinu. Zaloţíme dva fixační stehy do stěny ţaludku, které nám zabrání jeho zpětnému zataţení do břišní dutiny. Zaloţíme míškový steh do stěny ţaludku bez toho, abychom hoj dotahovali, do centra míškového stehu provedeme hrotnatým skalpelem bodnou incizi přes, kterou poté zavedeme Foleyho katetr. Katetr zafixujeme v lumen ţaludku dotaţením míškového stehu a roztaţením balonku na konci katetru. Poté provedeme pexi mezi ţaludkem a břišní stěnou zaloţením několik pozičních stehů (3-4) v okolí katetru. Uzavřeme incizi břišní stěny běţným způsobem a fixujeme kater ke kůţe čínským stehem. Další laparoskopicky asistované zákroky Laparoskopii lze pouţít v podobných indikacích jako laparotomii. Její provedení je závislé na vybavenosti pracoviště a zručnosti konkrétního chirurga. U malých zvířat je popsána například prostatektomie, korekce hiatové kýly, adrenalektomie, cholecystektomie, nefrektomie, splenektomie, laparoskopicky asistovaná gastrotomie, odstranění granulomů z břišní dutiny a tumoru slinivky. KOMPLIKACE A KONTRAINDIKACE LAPAROSKOPIÍ Četnost výskytu komplikací v souvislosti s provedením laparoskopického zákroku je obecně nízká. Studie 360 provedených diagnostických laparoskopií udává četnost komplikací niţší neţ 2 %. Hlavní komplikace jsou uváděny v souvislosti s anestézií, kardiovaskulárním selháním, krvácením nebo vzduchovou embolií (Tabulka 5). ANESTEZIOLOGICKÉ KOMPLIKACE Kardiovaskulární Respirační

KOMPLIKACE PŘI ZŘIZOVÁNÍ PORTŮ, KAPNOPERITONEA Poranění podkoţních cév při zřizování portů Lacerace sleziny Poranění serózních orgánů

KOMPLIKACE INSUFLACE Pneumotrax Podkoţní emfyzém Plynová embólie

PERIOPERAČNÍ KOMPLIKACE Krvácení, poranění tkání

TECHNICKÉ PROBLÉMY Problémy se zobrazením a nástroji Nedostatek zkušeností Tabulka 5: Komplikace laparoskopie

39

Mezi komplikacemi vznikajícími následkem zavádění Veressovy jehly nebo trokaru do dutiny břišní patří poranění cév břišní stěny, penetrace orgánů dutiny břišní (nejčastěji sleziny) nebo perforace dutých vnitřních orgánů. Váţnými komplikacemi spojenými s insuflací jsou plynová embolie a pneumotorax. Méně závaţné komplikace mohou vzniknout při insuflaci CO2 do podkoţí. Vzniklý podkoţní emfyzém můţe znesnadnit orientaci a průnik Veressovy jehly do peritoneální dutiny. Také insuflace CO2 pod omentum vedoucí k jeho vzedmutí, můţe zásadně znesnadňovat vizualizaci orgánů dutiny břišní a znemoţňovat provedení zákroku. Správnou laparoskopickou technikou a dostatečnou pozorností při provádění zákroku lze výskyt komplikací sníţit na minimum. Existují relativní či absolutní kontraindikace laparoskopických zákroků. U psů a koček je to například septická peritonitida. Relativní kontraindikací můţe být nízká hmotnost pacienta (méně neţ 2 kg) nebo naopak výrazná obezita. Obecnou podmínkou pro uskutečnění laparoskopických operací je absence kontraindikací k celkové anestézii a k zavedení pneumoperitonea. Někteří autoři popisují provedení laparoskopického zákroku pouze v lokální anestézii a sedaci u pacientů, u kterých je celková anestézie a laparotomie příliš riskantní. Laparoskopickou operaci lze provést i bez insuflace dutiny břišní („gasless laparoscopy“), při které je operační prostor zvětšen elevací přední stěny speciálním závěsným aparátem. Literatura 1. Crha M., Urbanová L., Lorenzová J., Svoboda T., Kala Z., Nečas A. Současné moţnosti laparoskopie u lidí a u malých zvířat. Veterinářství 2007; 57:733-737. 2. Dalton JFR, Hill FWG. A procedure for the examination of the liver and pancreas in dogs. J. Small. Anim. Prac. 1972; 13: 527-530. 3. Devitt CM, Cox RE, Hailey JJ. Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005; 227: 921-927. 4. Dostalik J, Martinek L, Gunkova P, Gunka I. Related Articles [Minimally invasive surgery in the Czech Republic]. Rozhledy v Chirurgii 2006 Jul;85(7):361-4. 5. Duda M. Historie a rozvoj miniinvazivních metod. Miniinvazivní terapie 1996;1:9-14. 6. Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, Mehrabi A, Büchler MW. Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg. Endosc. 2004;18: 898-906. 7. Gyr T, Ghezzi F, Arslanagic S, Leidi L, Pastorelli G, Franchi M. Minimal invasive laparoscopic hysterectomy with ultrasonic scalpel. Am J Surg. 2001; 181:516-519. 8. Hancock RB, Lanz OI, Waldron DR, Duncan RB, Broadstone RV, Hendrix PK. Comparison of postoperative pain after ovariohysterectomy by harmonic scalpel-assisted laparoscopy compared with median celiotomy and ligation in dogs. Vet. Surg. 2005;34: 273-282. 9. Hendolin H, Paakonen M, Alhava EM. Laparoscopic or open cholecystectomy: a prospective randomized trial to compare postoperative pain, pulmonary function and stress response. Eur J. Surg. 2000;166:394-397. 10. Hewitt SA, Brisson BA, Sinclair MD, Foster RA, Swayne SL. Evaluation of laparoscopicassisted placement of jejunostomy Frediny tubes in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004; 225: 65-71. 11. McCarthy TC. Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practitioner. St. Louis, Elsevier, 1.Ed., 2005, 606 s. 12. Monnet E. Laparoscopy- minimally invasive surgery. Proceedings of the 12th Annual ECVS Meeting, Glasgow, Scotland, July 2003:9-10. 13. Rawlings CA, Howerth EW, Bement S, Canalis C. Laparoscopic-assisted enterostomy tube placement and full-thickeness biopsy of the jejunum with serosa patching in dogs. Am. J. Vet. Res. 2002; 63:1313-1319.

40

14. Rawlings CA, Mahaffey MB, Barsanti JA, Canalis C. Use of laparoscopic-assisted cystoscopy for removal of urinary calculi in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;222: 759761. 15. Rawlings CA, Mahaffey MB, Bement S, Canalis C. Prospective evaluation of laparoscopicassisted gastropexy in dogs susceptible to gastric dilatation. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002; 221:1576-1581. 16. Richter KP. Laparoscopy in dogs and cats. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2001;31:707–727. 17. Spinella G, Valentini S, Spadari A, Fedrigo M. Laparoscopic ultrasonography in six dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2006; 47: 283-286. 18. Thiele S, Kelch G, Frank KG. Endoskopie der Korperhohlen und minimal invasive chirurgie (MIC) bei Kleintieren. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 1996;109: 288–291. 19. Toman Z. Anestezie u laparoskopických operací. In: Pafko P. Praktická laparoskopická a torakoskopická chirurgie. Grada Publishing, 1998, ss.16-18. 20. Vaden SL. Renal biopsy of dogs and cats. Clin Tech Small Anim Pract. 2005; 20:11-22. 21. Van Goethem BE, Rosenveldt KW, Kirpensteijn J. Monopolar versus bipolar electrocoagulation in canine laparoscopic ovariectomy: a nonrandomized, prospective, clinical trial. Vet. Surg. 2003; 32:464-470. 22. Vasanjee SC, Bubenik LJ, Hosgood G, Bauer R. Evaluation of hemorrhagie, sample size, and collateral damane for five hepatic biopsy methods in dogs. Vet. Surg. 2006;35: 86-93. 23. Wilson ER, Henderson RA, Montgomery RD, Kincaid SA, Wright JC, Hanson RR. A comparison of laparoscopic and belt-loop gastropexy in dogs. Vet. Surg. 1996;25: 221227. 24. Willard MD, Crha M, Urbanová L, Nečas A. Endoskopie a miiinvazivní chirurgické zákroky v dutině břišní a hrudní. VFU Brno, 1vyd., 2009, 52s.

41

GDV U PSŮ A JEHO PREVENCE Lucie Urbanová , Michal Crha, Alois Nečas Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Úvod GDV (Gastric dilatation-volvulus) je stav, při kterém dojde k zvětšení ţaludku s jeho následným otočením podél mezenteriální osy. Prostá dilatace je stav, kdy sice dojde k přeplnění ţaludku plynem, nebo pěnou, ale nedochází ke změně jeho pozice. Příčina vyvolávající tento stav není přesně známá, jedná se zpravidla o funkční nebo mechanickou obstrukci ţaludečních vývodů (kardie a pyloru), která znemoţní odvod plynu a zaţitiny. Pokud se ţaludek přetočí, dochází akumulací plynu a tekutiny (často obojího) v lumen ţaludku k neustálému zvětšování jeho objemu. Zdrojem plynu je jednak z aerofagie, ale také vzniká následkem činnosti bakteriální fermentace uhlohydrátů z přijaté potravy, dále přestupem z krevního řečiště nebo následkem metabolických reakcí. Nahromaděné tekutiny pak mají původ v přirozené ţaludeční sekreci a transudaci, v pozdějších fázích pak prostupují do lumen následkem venózní kongesce. Nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje u psů mezi 10-12 lety. Při průzkumu příčin úmrtí armádních pracovních psů v letech 1993-1996 byl GDV syndrom shledán jako 5. nejčastější příčina smrti. K přetočení dochází ve většině případů po směru hodinových ručiček. Rozsah otočení se pohybuje od 90° aţ po 360°, přičemţ nejčastěji je uváděno rozmezí 220-270°. Pylorus a duodenum se podsunou ventrálně na levou stranu a přesunou se mezi jícen a ţaludek. V některých případech se můţe objevit částečná (parciální) torze ţaludku, nebo její chronická forma. Takto postiţení jedinci trpívají zvracením a nechutenstvím, často dochází ke ztrátě tělesné hmotnosti. Příznaky se objevují v epizodách, mezi kterými mohou být zvířata zcela bez obtíţí. Následkem obstrukce vena cava a vena portae distendovaným ţaludkem dochází ke sníţení ţilního návratu a srdečního výdeje, coţ má za následek ischemii myokardu. Centrální venózní tlak, tepový objem, střední arteriální tlak a srdeční výdej jsou rovněţ značně redukovány. Šok a nedostatečné prokrvení tkání vede k multiorgánovému poškození. Nejvíce postiţenými orgány bývají ledviny, srdce, pankreas, ţaludek a tenké střevo. Postiţení srdce, nejčastěji se projevující ve formě arytmií je pozorováno zejména u těch pacientů, u kterých se rozvinula nekróza stěny ţaludku. Arytmie mohou být příčinou vysoké mortality pacientů s tímto onemocněním, proto vyţadují dostatečný monitoring a případnou terapii. Reperfusní poškození tkání je další významnou příčinou sníţení počtu přeţívajících pacientů s onemocněním GDV. Lidokain jako lokální anestetikum a antiarytmikum je často pouţíván k terapii ventrikulárních arytmií, ale existují studie poukazující na jeho příznivý vliv v prevenci ischemického reperfusního poškození a SIRS (systemic inflammatory response syndrome. Ovšem pozitivní vliv na sníţení mortality, nebo pooperačních komplikací při podání lidokainu před operací GDV však nebyl prokázán, naopak pouze zvýšil nutnou dobu hospitalizace pacientů. 42

Klinické příznaky Rozpoznání onemocnění GDV na základě klinických příznaků nebývá sloţité. Typickými klinickými příznaky jsou neproduktivní nápinky na zvracení, slinění, neklidné popocházení, namáhavé zrychlené dýchání, distendované břicho a známky rozvíjejícího se šoku, svědčící o nemalých bolestech pacienta a jeho kritickém stavu. Diagnostické obtíţe mohou tvořit prosté dilatace (ovšem i u nich je indikováno chirurgické řešení), nebo chronické formy tohoto onemocnění, kdy klinické příznaky mohou být zkreslené nebo nevýrazné. Mechanizmy vzniku Příčiny vzniku a rozvoje GDV jsou zatím známé pouze částečně, ale k faktorům majícím vliv na vznik tohoto onemocnění určitě patří přejídání (zejména polykání hltavým způsobem), pití velkého mnoţství tekutin najednou, fyzická aktivita nebo stres bezprostředně po krmení a z různých důvodů prodlouţená doba vyprazdňování ţaludku. Problematikou příčin GDV se zabývalo mnoho studií, byly popsány faktory, které zvyšují riziko rozvoje GDV a ty, které jej sniţují. Mezi faktory spojené s vyšším rizikem vzniku GDV patří samčí pohlaví, nadváha, krmení jedenkrát denně, rychlý příjem krmiva a bázlivá a nervózní povaha. Dokonce byla hodnocena velikost částí potravy a ukázalo se signifikantně vyšší riziko výskytu GDV u německých dog krmených potravou, jejíţ části byly menší neţ 30mm. Také výhradní monodieta suchou komerční potravou má negativní vliv na rozvoj syndromu GDV a proto najdeme studie doporučující krmení smíšenou potravou. Zařazení „lidského“ vařeného jídla do krmení sniţuje riziko rozvoje GDV aţ o 59 %, zatímco příměs konzervované potravy vede ke sníţení rizika o 28 % Zvýšená dotace energie z karbohydrátů v krmivu naopak nebyla shledána jako faktor zvyšující riziko vývoje GDV. Výrazným faktorem urychlujícím rozvoj GDV je stres. Mezi faktory riziko výskytu GDV sniţující patří „šťastná“ povaha psa a zahrnutí domácí stravy do krmné dávky. Ze studie zabývající se nedietárními faktory vyplývá, ţe vyšší rychlost příjmu krmiva je přitěţujícím faktorem u psů velkých plemen, ale ne u plemen obřích. Vyšší věk a výskyt epizody GDV u nejbliţších příbuzných byl u skupin obřích i velkých plemen spojen s vyšším rizikem rozvoje GDV. Hlavními faktory pro obří a nikoliv pro velká plemena byla hubená tělesná kondice, chronicky léčená onemocnění a výskyt postprandiální distenze. Morfometrické faktory spojené s niţším rizikem výskytu GDV u velkých plemen jsou vyšší výška, niţší váha a menší šířka břicha. U obřích plemen je to menší šířka hrudníku, větší šířka břicha a niţší poměr hloubky a šířky břicha. Věk pacienta (riziko se zvyšuje o 20 % kaţdým rokem věku a o 38 % u velkých plemen psů, pokud je spojeno s rychlým příjmem krmiva), se v rozvoji GDV pravděpodobně promítá tím, ţe během stárnutí dochází k postupnému protahování hepatogastrického vazu, který napomáhá udrţení správné pozice ţaludku a jeho „povolením“ se usnadňuje otočení ţaludku po jeho naplnění krmivem. Zajímavý závěr přinesla studie povahy psů, kde byla agresivita psů velkých plemen vůči lidem shledána jako statisticky významný faktor spojený s vyšším rizikem výskytu GDV. Naopak submisivní charakter vůči ostatním psům a lidem 43

byl spojen s niţším výskytem tohoto onemocnění. Psi obřích plemen projevující vyšší aktivitu a vyšší „happiness“ mají niţší riziko výskytu GDV. Z chovatelských opatření se jako nepříznivě působící ukazuje předkládání krmiva jedenkrát denně, podávání potravy z vyvýšené misky (napomáhající k aerofagii) a omezování příjmu vody před a po krmení a to jak u velkých, tak u obřích plemen psů. Vlhčení suchého krmiva před podáním zvyšuje riziko výskytu GDV u velkých, nikoliv však u obřích plemen psů. Preventivní podávání léků redukujících nadýmání, nebo zvyšující motilitu GIT, ale nemá dle provedených studií pozitivní vliv na sníţení rizika výskytu GDV. Zajímavá studie hodnotící závislost četností výskytu torzí ţaludku na biometeorologických podmínkách byla provedena v roce 2002 na skupině vojenských psů. Odhalila nejčastější výskyt onemocnění v měsících listopad, prosinec a leden, během nichţ zaznamenali autoři polovinu všech případů. Ovšem souvislost denních specifických meteorologických podmínek s výskytem GDV nebyla prokázána. Plemenná predispozice Jak jiţ bylo výše uvedeno, toto onemocnění postihuje zejména velká a obří plemena psů, ale i mezi menšími plemeny lze najít predisponované rasy. Mezi nejčastěji postiţená obří plemena řadí většina studií německé dogy, irské vlkodavy, novofundlandské a svatobernardské psy, mezi velká plemena pak zejména retrívři, akity, bloodhoundy, kolie, irské setry, rotwailery, pudly, výmarské ohaře, německé, belgické a holandské ovčáky. Z menších plemen jsou to pak baseti, čau-čau a bígli. Mortalita Mortalita psů s dilatací ţaludku výrazně stoupá, jestliţe dojde k volvulu ţaludku. Pokud se jedná o prostou dilataci ţaludku, uvádí se mortalita kolem 1 %, zatímco u syndromu GDV se mortalita pohybuje od 20 po 45 % u chirurgicky ošetřených zvířat. Jiné studie uvádí 13,5% aţ 15% úmrtnost u psů postiţených GDV, kteří podstoupili chirurgickou terapii. Psi léčeni konzervativně, bez chirurgického zásahu v 81 % zemřeli do jednoho roku po ošetření. Rozdílné procento přeţívání chirurgicky ošetřených zvířat je dáno zejména včasností zákroku, jisté rutiny pracoviště v těchto operacích a nemalou měrou také kvalitou pooperační péče. Terapie Terapie onemocnění GDV musí být v první fázi zaměřena na uvolnění distenze ţaludku a léčbu šoku. Následně je nutné operativně reponovat ţaludek, provést kontrolu orgánů dutiny břišní (zajména slezina bývá často dislokována v souvislosti s GDV) a musí být provedena některá z metod gastropexe (viz níţe). V závislosti na míře poškození stěny ţaludku, je někdy nezbytné provést parciální či totální gastrektomii. V případě ruptury sleziny, nebo poškození jejího krvení je nutné provést splenektomii. Pooperační péče vyţaduje důkladný monitoring a intenzivní terapii během prvních 48 hodin. Ze studie pooperačních komplikací a jejich závislostí na rizikových faktorech zjistitelných před a během operace vyplynulo, ţe výrazný vliv na úmrtí v době před vyjmutím koţních stehů má trvání klinických příznaků GDV před operací delší neţ 5-6hod, a hodnota tělesné teplotu při příjmu 44

k ošetření niţší neţ 38°C. Z dalších negativně působících vlivů je uváděna kombinace splenektomie a parciální gastrektomie, hypotenze kdykoliv během hospitalizace, peritonitida, sepse a diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Samotná gastrektomie není příčinou zvýšeného rizika úmrtí, ale zvyšuje riziko výskytu peritonitidy, DIC, sepse a arytmií. Vyšší věk, DIC a gastrektomie zvyšují riziko vývoje hypotenze. Sníţit riziko vývoje hypotenze lze podáním infuzí, resp. koloidů, nebo hypertonických roztoků. Metody gastropexe Gastropexe je dosud jedinou všeobecně akceptovanou prevencí před vznikem či opětovným výskytem GDV. Pokud jiţ dojde k výskytu onemocnění a jeho chirurgickému řešení, jehoţ součástí je gastropexe, je riziko opětovného výskytu 4,3 %. Bez provedení fixace ţaludku je nebezpečí rekurence 54,5 %, někteří autoři uvádí aţ 71 %. Průměrná doba přeţívání po operaci GDV s provedením gastropexe se v jedné studii uvádí 547 dní, zatímco bez fixace ţaludku pouze 188 dní. Gastropexí se rozumí permanentní fixace stěny ţaludku (resp. antra pylori) ke svalovině pravé strany stěny břicha (ačkoliv je popisována i technika fixace ţaludku do rány uzavírající ventrální laparotomii v linea alba, není tento způsob vzhledem k výrazným rizikům při další eventuální laparotomii všeobecně doporučován). Způsobů, kterými lze tuto fixaci zajistit je celá řada. Vzájemně se odlišují rozdílným rozsahem a pevností adheze. Gastropexi je moţné provést jako zákrok preventivní. Uvádí se, ţe riziko vývoje GDV po provedení preventivní gastropexe je 0,3 %. Ideální technika gastropexe musí být jednoduchá na provedení, trvalá a neovlivňovat negativně činnost ţaludku. Neměla by představovat výrazné riziko během operace, ani vyţadovat náročnou pooperační péči ošetřených pacientů. Tubární gastropexe resp. gastrostomie Výhodou tohoto způsobu fixace ţaludku je relativně rychlý a jednoduchý postup a moţnost pooperační dekomprese ţaludku a aplikace medikamentů i potravy přímo do lumen ţaludku. Nevýhodou je prodlouţená doba hospitalizace (sonda zůstává zavedena 7-10 dní) a riziko prosakování ţaludečního obsahu (pokud není správně dodrţena technika zavedení a fixace sondy) jehoţ následkem můţe být peritonitida. Tato metoda fixace ţaludku ke stěně břišní je první popsanou metodou gastropexe. Vzhledem k výše uvedeným komplikacím bylo však vyvinuto několik dalších metod gastropexe. Cirkumkostální gastropexe Cirkumkostální gastropexe poskytuje patrně nejpevnější adhezi ze všech dosud popsaných způsobů gastropexe, na druhou stranu je také jednou z nejnáročnějších metod na provedení. Ačkoliv je zde minimální riziko kontaminace dutiny břišní, protoţe nedochází k otvírání lumen ţaludku, hrozí zde však riziko pneumothoraxu nebo fraktury ţebra. Principem této metody je vytvoření „flapu“ seromuskulární vrstvy ţaludku, její provlečení za vypreparovaným ţebrem a opětná sutura flapu na své původní místo na stěně ţaludku. 45

Incizní gastropexe Jedná se o velmi preferovaný způsob provedení gastropexe, protoţe je také (stejně jako v případě tubární gastropexe) relativně snadný a rychlý, ale nehrozí u něj komplikace spojené s otvíráním ţaludečního lumen. Trvalý srůst je zajištěn přiloţením incize v seromuskulární vrstvě ţaludku a incize peritonea a svaloviny stěny břišní a jejich vzájemnou suturou (na našem pracovišti nevstřebatelným šicím materiálem).

Belt-loop pastropexe Princip je zaloţen na vytvoření laloku ze seromuskulární vrstvy ţaludeční stěny a jeho protaţení „tunelem“ ve svalovině stěny břicha. Suturu laloku je moţné provést nevstřebatelným monofilamentním materiálem pokračujícím stehem, nebo pouţitím koţních svorek (staplerů), coţ je metoda signifakntně rychlejší při zachování srovnatelné pevnosti. Endoskopicky asistovaná perkutánní gastrostomie Ačkoliv je tato technika ve srovnání s provedením incizní gastropexe rychlejší a míra výskytu komplikací je statisticky shodná u obou metod, pevnost následné adheze je výrazně menší, proto není tato metoda doporučitelná coby zajištění trvalé gastropexe. Gastrokolopexe Fixace velkého zakřivení ţaludku ke colon transversus je další popsanou metodou stabilizace ţaludku. Jedná se o modifikaci metody pouţívané u dětí s obdobnými potíţemi. Autoři této metody fixace ţaludku povaţují za výhodu této metody snazší provedení, zejména pokud není dostupná asistence, oproti gastropexi cirkumkostální. Tato metoda však nedosáhla přílišného rozšíření ve veterinární praxi. Laparoskopicky asistovaná preventivní gastropexe Pevnost laparoskopicky asistované gastropexe 7 dní po zákroku je prokazatelně menší neţ po incizní gastropexi. Vzhledem k statisticky shodnému mnoţství pojivové tkáně v sutuře u obou skupin je zřejmé, ţe rozdíl 46

v pevnosti je dán technikou sutury a to tím, ţe při incizní gastropexi je do sutury pokračovacím stehem zahrnuto větší mnoţství tkáně, neţ při autory zvolené laparoskopické technice a tím je zajištěna její větší pevnost. Ovšem 30 dní po operaci se jeví pevnost obou sutur statisticky zcela shodná.

Endoskopicky asistovaná gastropexe S postupným rozvojem miniinvazivních metod se nabízí moţnost provedení gastropexe s vyuţitím gastroskopu. Jeho pouţití umoţní kontrolu lumen ţaludku a zároveň pomocí insuflace ţaludku plynem je usnadněna jeho dostupnost z laterálního přístupu. Výhodou této metody je relativně krátký čas průběhu operace ( 18±7 minut). Propracovanost této metody je ovšem zatím na úrovni experimentů. Na našem pracovišti je preferována metoda incizní gastropexe, jako zákrok terapeutický při chirurgickém ošetření pacienta se syndromem GDV. Z preventivních důvodů u predisponovaných plemen psů provádíme laparoskopicky asistovanou gastropexi. Tento zákrok bývá proveden často ve spojitosti s jiným vyšetřením (např. DKK), nebo ošetřením (artroskopické zákroky, kastrace apod.), vyţadujícím celkovou anestezii. Tato metoda fixace ţaludku je dostatečně spolehlivá, poměrně rychle a snadno proveditelná, rekonvalescence pacientů je velice rychlá a bezproblémová a i kosmetický efekt je pro majitele pacientů velmi přijatelný. Laparoskopicky asistovaná gastropexe Operační pole je připraveno standardním způsobem v rozsahu kraniální laparotomie v linea alba s rozšířením na pravou stranu od linea alba kaudálně

47

od předposledního ţebra. Kapnoperitoneum je vytvořeno pomocí Veressovy jehly.

Po vytvoření kapnoperitonea jsou zavedeny porty. Nejprve optický port (průměr 5mm, ev. průměr 10mm), zavedený do oblasti pupku ±2cm přes 0,51cm dlouhou koţní incizi. K zavádění portů do dutiny břišní jsou pouţívány bezpečnostní trokary (Ethicon®, Johnson&Johnson comp.). Optickým portem je vsunuta optika (průměr 5mm, sklon 30°, ev. průměr 10mm, sklon 0°) a provedena revize orgánů dutiny břišní. Dále je obdobným způsobem zaveden port pracovní v místě budoucí gastropexe (laterálně od m. rectus abdominis, vpravo od linea alba, ve vzdálenosti 3-4 prsty (cm) za posledním ţebrem). Tímto portem jsou vsouvány do břicha atraumatické kleště(Smith & Nephew, US), kterými bývá někdy nutné stáhnout omentum, které zabaluje ţaludek a znemoţňuje jeho uchopení. V některých případech manipulaci se ţaludkem usnadní naklonění pacienta s operačním stolem hlavou vzhůru („reverzní trendelenburgova pozice“). Po revizi ţaludku je identifikováno optimální místo gastropexe v prepylorické části ţaludku mezi cévami vycházejícími z velkého a malého zakřivení. Uchopená část ţaludeční stěny je pomocí laparoskopických atraumatických kleští následně vybavena i s nástrojovým portem přes stěnu břicha. Portovou incizi je třeba zvětšit na 3-4 cm dorzálním a ventrálním směrem a vybavená stěna ţaludku je fixována fixačními stehy zaloţenými nad a pod koncem budoucí incize. Na fixační stehy je pouţíván nevstřebatelný šicí materiál silon (Silon 3/0) v atraumatickém návleku. Uchopením fixačních stehů je ţaludek fixován vně břišní dutiny a jeho seromuskulární vrstva můţe být snadno incidována (obdobným způsobem jako při incizní gastropexi prováděné při laparotomii) a jemnou preparací vytvořeny 2 laloky, které jsou následně pokračovacím stehem všity do svalové vrstvy stěny břišní (peritoneum + m. transverzus abominis). Na suturu gastropexe je pouţíván nevstřebatelný šicí materiál (Prolene 2-0, Ethicon®). Po odstranění fixačních stehů je operační rána uzavřena suturou svalů m. obliqus internus a externus abdominis vstřebatelným šicím materiálem polydioxanonem (PDS 2-0, Ethicon®) jednoduchým pokračovacím stehem. Po sutuře svalové vrstvy je doporučitelné znovu vytvořit kapnoperitoneum (pouze na tlak 5mm Hg) a kamerou provést kontrolu správné polohy ţaludku a provedené gastropexe. Sutura podkoţí a kůţe je prováděna standardním způsobem. 48

Většina pacientů je tentýţ den po probuzení z anestezie propuštěna do domácí péče a doporučen klidový reţim po dobu 10 dní po zákroku. Naše zkušenost uvádí vznik koţní řasy v místě sutury gastropexe. Tato estetická vada nemá ţádné negativní klinické příznaky, pacientům nepůsobí obtíţe a v době vyjímání koţních stehů (10-14 dní po zákroku) jiţ bývá úplně vyhlazena, nebo je minimální. Přesto jsme z důvodu předejití této kosmetické komplikace modifikovali metodu laparoskopické gastropexe po vzoru Mathona et al., kdy jsou stehy zaloţeny přes stěnu břišní, laparoskopicky je prošita seromuskulární vrstva ţaludku a vlákno je vedeno opět přes stěnu břišní a zauzleno v podkoţí. Těmito jednotlivými stehy je provedena kompletní sutura gastropexe. Incize seromuskulární vrstvy ţaludeční a břišní stěny je provedena laparoskopicky pomocí harmonického skalpelu. Zdá se, ţe tato metoda je ještě méně invazivní pro pacienta, protoţe nedochází k incidování všech svalových vrstev stěny břišní, coţ je poměrně bolestivý zákrok. Provedení této modifikované gastropexe vyţaduje o něco více zkušeností s laparoskopickými operacemi, zejména zvládnutí techniky laparoskopického šití, oproti tradiční laparoskopicky asistované gastropexi. Na komplexnější zhodnocení přínosu této modifikované metody je zapotřebí dalších studií s větším počtem pacientů.

49

Literatura 1. Alexander JH, Granger CB, Sadowski Z. Prophylactic lidocaine use in acute myocardial infarction: incidence and outcomes from two international trials. The GUSTO-I and GUSTOIIb Investigators. Am Heart J 1999;137:799-805. 2. Beck JJ, Staatz AJ, Pelsue DH, Kudnig ST, MacPhail CM, Seim HB, Monnet E: Risk factors associated with short-term outcome and development of perioperative complications in dogs undergoing surgery because of gastric dilatation-volvulus: 166 cases (1992–2003). J Am Vet Med Assoc 2006;229:1934–1939. 3. Brockman DJ, Washabau RJ, Drobatz KJ. Canine gastric dilatation/volvulus syndrome in a veterinary critical care unit: 295cases (1986–1992). J Am Vet Med Assoc 1995;207:460–464. 4. Brourman JD, Schertel ER, Allen DA, et al. Factors associated with perioperative mortality in dogs with surgically managed gastric dilatation-volvulus: 137 cases (1988–1993). J Am Vet Med Assoc 1996;208:1855–1858. 5. Buber T, Saragusty J, Ranen E, Epstein A, Bdolah-Abram T, Bruchim Y. Evaluation of lidocaine treatment and risk factors for death associated with gastric dilatation and volvulus in dogs: 112 cases (1997–2005). JAVMA, Vol 230, No. 9. May 1, 2007. 1334-1339. 6. Canyon SJ, Dobson GP. Protection against ventricular arrhythmias and cardiac death using adenosine and lidocaine during regional ischemia in the in vivo rat. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004;287:H1286-H1295. 7. Coolman BR, Marretta SM, Pijanowski GJ, Coolman SL: Evaluation of a Skin Stapler for 8. Belt-Loop Gastropexy in Dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35:440–4. 9. Mauricio Dujowich, DVM, and S. Brent Reimer, DVM: Evaluation of an endoscopically assisted gastropexy technique in dogs AJVR, Vol 69, No. 4, April 2008, 537-541 10. Eggertsdóttir AV, Moe L A retrospective study of conservative treatment of gastric dilatation-volvulus in the dog. Acta Vet Scand. 1995;36(2):175-84. 11. Eggertsdóttir AV, Stigen y Ø, Lønaas L, Langeland M, Devor M, Vibe-Petersen G, Eriksen T. Comparison of the recurrence rate of gastric dilatation with or without volvulus in dogs after circumcostal gastropexy versus gastrocolopexy. Vet Surg. 2001 Nov-Dec;30(6):54651. 12. Ellison GW Gastric dilatation volvulus. Surgical prevention. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1993 May;23(3):513-30. 13. Elwood CW. Risk factors for gastric dilatation for Irish setter dogs. J Small Anim Pract 1998;39:185-190. 14. Fossum TW: Small Animal Surgery. St. Louis, Mosby, Elsevier, Third ed., 2007, 1610 p.Funkquist B 1979: Gastric torsion in the dog. I. Radiological picture during nonsurgical treatment related to the pathological anatomy and to the further clinical course. J Small Anim Pract 20: 73–91 15. Fox SM, Ellison GW, Miller GJ, et al.: Observation on the mechanical failure of three gastropexy techniques. J Am Anim Hosp Assoc 21: 729-734, 1985. 16. LT Glickman, NW Glickman, DB Schellenberg, K Simpson, and GC Lantz: Multiple risk factors for the gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs: a practitioner/owner casecontrol study. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33:197-204. 17. Lawrence T. Glickman, VMD, DrPH; Nita W. Glickman, MS, MPH; Diana B. Schellenberg, MS; Malathi Raghavan, DVM; Tana Lee, BA: Non-dietary risk factors for gastric dilatationvolvulus in large and giant breed dogs,J Am Vet Med Assoc 2000;217:1492-1499. 18. Glickman LT, Lantz GC, Schellenberg DB, et al. A prospective study of survival and reccurece following the acute gastric dilatation-volvulus syndrome in 136 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1998;34:253-259. 19. Glickman LT, Glickman NW, Schellenberg DB, Raghavan M, Lee TL Incidence of and breed-related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2000 Jan 1;216(1):40-5. 20. Glickman LT, Glickman NW, Pérez CM, Schellenberg DB, Lantz GC Analysis of risk factors for gastric dilatation and dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1994 May 1;204(9):1465-71. 21. Glickman LT, Emeric T, Glickman NW: Radiological assessment of the relationship between thoracic conformation and the ris of gastric dilatation-volvulus in dogs. Vet Radiol Ultrasound 1996;37:174-80.

50

22. Hall JA, Willer RL, Seim HB. Gross and histologic evaluation of hepatogastric ligaments in clinically normal dogs and dogs with gastric dilatation-volvulus. Am J Vet Res 1995;56:1611-1614. 23. Hardie RJ, Flanders JA, Schmidt P, Kelly M, Credille KM, Pedrick P, Short CHE. Biomechanical and Histological Evaluation of a Laparoscopic Stapled Gastropexy Technique in Dogs. Veterinary Surgery25:127-133, 1996. 24. Herbold JR, Moore GE, Gosch TL, Bell SB. Relationship between incidence of gastric 25. dilatation-volvulus and biometeorologic events in a population of military working dogs. Am J Vet Res 2002;63:47–52. 26. Hosgood G: Gastric dilatation- volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 1994;204: 1742-1746. 27. Chen MY, Li CH, Huang ZQ. Protective effects of lidocaine injected into the hepatoduodenal ligament on warm ischemia-reperfusion injury to the rat liver. Chin Med J (Engl) 2004;117:275-279. 28. Jennings PB, Butzin CA. Epidemiology of gastric dilatation-volvulus in the military working dog program. Mil Med 1992;157:369–371. 29. Van Kruningen HJ, Gregorie K, Meuten DJ. Acute gastric dilatation: a review of comparative aspects, by species, and a study in dogs and monkeys. J Am Anim Hosp Assoc 1974;10:294-324. 30. Kronfeld D. Common questions about the nutrition of dogs and cats. Compend Contin Educ Pract Vet 1979;1:33-42. 31. Levine SH, Caywood DD: Biomechanical evaluation of gastropexy techniques in the dog. Vet Surg 12:166-169, 1983. 32. Moore GE, Burkman KD, Carter MN, Peterson MR. Causes of death or reasons for euthanasia in military working dogs: 927 cases (1993–1996).J Am Vet Med Assoc 2001;219:209–214. 33. Morgan RV. Acute gastric dilatation-volvulus syndrome. Compend Contin Educ Pract Vet 1982;4:677-682. 34. Parks JL, Greene RW. Tube gastrostomy for the treatment of gastric 35. volvulus. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:168-172. 36. Raghavan M, Glickman N, Mc Cabe G, Lantz G, Glickman LT. Diet-related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs of high-risk breeds. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40:192203. 37. Clarence A. Rawlings, DVM, PhD, Diplomate ACVS Laparoscopic-Assisted Gastropexy JOURNAL of the American Animal Hospital Association January/February 2002, Vol. 38:1519. 38. Schellenberg D, Yi Q, Glickman NW: Influence of thoracic conformazion and genetics on the risk of gastric dilatation-volvulus in Irish Setters. J Am Anim Hosp Assoc 1998;34:64-73. 39. Theyse LF, van de Brom WE, van Sluijs FJ. Small size of food particles and age as risk factors for gastric dilatation volvulus in great danes. Vet Rec. 1998 Jul 11;143(2):48-50. 40. Michael P. Ward a, Gary J. Patronek, Lawrence T. Glickman: Benefits of prophylactic gastropexy for dogs at risk of gastric dilatation–volvulus. Preventive Veterinary Medicine 60 (2003) 319–329. 41. Waschak MJ, Payne JT, Pope ER, Jones BD, Wagner-Mann CC Evaluation of percutaneous gastrostomy as a technique for permanent gastropexy. Vet Surg. 1997 May-Jun;26(3):235-41. 42. Whitney WO: Complications associated with the medical and surgical management of gastric dilatation-volvulus in the dog. Probl Vet Med. 1989 Apr-Jun;1(2):268-80.

51

SPECIFIKA ANESTEZIE PACIENTA PŘI LAPAROSKOPII Petr Raušer Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Laparoskopické zákroky patří mezi miniinvazivní zákroky. Společně s rozvojem nástrojového a přístrojového vybavení je umoţněno vykonávat stále více náročnějších laparoskopických výkonů. Pro svoje výhody – menší rozsah tkáňového poškození, menší bolestivost, rychlejší rekonvalescenci, kratší hospitalizaci a niţší morbiditu a mortalitu jsou proto laparoskopické výkony v řadě případů preferovány před výkony laparotomickými. Laparoskopické operace jsou navíc charakteristické stabilnější homeostázou pacienta. Při insuflaci plynu do dutiny břišní (pneumoperitonea při pouţití vzduchu, kapnoperitonea při pouţití CO2) však dochází k řadě poměrně rozsáhlých hemodynamických a respiračních změn, které mohou být pro pacienta mnohem rizikovější neţ změny při prosté laparotomii. Tyto změny je proto bezpodmínečně nutno přesně znát, abychom jim mohli předcházet. Jen tak lze pak laparoskopické výkony povaţovat za bezpečnou nekomplikovanou chirurgickou techniku. Patofyziologické změny při laparoskopii Při laparoskopických výkonech se do dutiny břišní vhání – insufluje plyn, nejčastěji CO2, vzniká tzv. kapnoperitoneum. Následkem toho dochází k kardiovaskulární a respiračním změnám. Respirační změny při laparoskopii Následkem intraperitoneální insuflace CO2, v současnosti nejčastěji pouţívané techniky pro navození pneumoperitonea – kapnoperitonea, dochází k respiračním změnám. Kapnoperitoneum sniţuje plicní a hrudní poddajnost – compliance. Oxid uhličitý se vstřebává z dutiny břišní. Následkem toho dochází ke zvýšení arteriálního tlaku CO2 (PaCO2) asi o 15−20 %. Tento vzestup lze následně během 20−30 minut detekovát kapnometricky jako vzestup endexspirační koncentrace CO2 (ETCO2). U pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami dochází při zvýšení PaCO2 také ke zvýšení gradientu mezi PaCO2 a ETCO2. Jakýkoliv vzestup ETCO2 o více neţ 25 % nebo vzestup pozdější neţ do 30 minut od začátku insuflace bývá příznakem podkoţního emfyzému – časté komplikace laparoskopie. Mimo emfyzém můţe kapnoperitoneum vyvolat i pneumotorax nebo plynovou embolii. Pneumoperitoneum sniţuje hrudní a plicní compliance a to aţ o 50 %. Často dochází také ke sníţení funkční reziduální kapacity plic (FRC) nebo k rozvoji atelaktáz (kvůli elevaci bránice). Z důvodu zvýšeného tlaku v dýchacích cestách se také mění distribuce plicní ventilace a perfúze. Zvýšení nitrobřišního tlaku (Intraabdominal pressure, IAP) na 14 mmHg s mírným polohováním pacienta (o 10−20 stupňů hlavou dolů nebo nahoru) u pacientů bez kardiovaskulárních abnormalit neovlivňuje výrazněji fyziologický mrtvý prostor nebo vznik plicního zkratu. U nekomplikovaného pneumoperitonea se PaCO2 zvyšuje, relativně konstantní hladiny dosáhne za 15−30 minut po začátku insuflace CO2. To však platí za podmínek, ţe je pacient kontrolovaně ventilován. Jakékoliv další zvýšení PaCO2 po této době vyţaduje zjištění jiného nezávislého zdroje CO2 52

jako např. CO2-podkoţního emfyzému. Zvýšení PaCO2 závisí na úrovni IAP. Pokud byla v humánní medicíně prováděna laparoskopie v lokální (epidurální) anestezii na sedovaném pacientovi, PaCO2 zůstal nezměněn, minutová ventilace pacienta se však výrazně zvýšila. O hladině PaCO2 a arteriální saturaci kyslíkem nás dostatečně informuje kapnografie a pulsní oxymetrie. Platí to však pouze u zdravých pacientů v případě, ţe netrpí jinými poruchami. Gradient mezi PaCO2 a ETCO2 se u zdravých pacientů při peritoneální insuflaci CO2 výrazně nemění. Tento gradient je výraznější u rizikových pacientů (ASA II, III oproti ASA I), např. s onemocněním plic nebo u pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami. Jsou to pacienti s nedostatečnou exkrecí CO2 – korelace mezi PaCO2 a ETCO2 je u nich výraznější. V průběhu kapnoperitonea můţe docházet ke zvýšení PaCO2 z řady důvodů – kvůli vstřebávání CO2 z peritoneální dutiny, kvůli nedostatečné plicní ventilaci a perfúzi způsobené mechanickým faktory, stejně tak i kvůli abdominální distenzi, poloze pacienta nebo objemově řízené mechanické ventilaci. Detekce zvýšeného PaCO2 naznačuje, ţe hlavním mechanizmem zvýšení PaCO2 při kapnoperitoneu je spíše absorpce CO2 neţ odezva mechanické ventilace a zvýšeného IAP. Vstřebávání plynu z peritoneální dutiny závisí na jeho prostupnosti, absorpční ploše a perfúzi stěny dutiny břišní. Prostupnost CO2 je vysoká. Lze očekávat vysokou absorpci CO2 do krve a tím i zvýšení PaCO2. Omezený vzestup PaCO2 je vysvětlován omezenou kapacitou těla a sníţenou lokální perfúzí orgánů a stěny dutiny břišní vlivem zvýšeného IAP. Při vypuštění CO2 z dutiny břišní – při deflaci, CO2 kumulovaný v kolabovaných peritoneálních kapilárách zvyšuje systémovou cirkulaci, coţ vede také k přechodnému zvýšení PaCO2. Respirační změny při laparoskopii mohou přispívat ke zvýšení tenze CO2. Nedostatečná ventilace a plicní perfúze můţe být způsobena polohou pacienta a zvýšením tlaku v dýchacích cestách při abdominální distenzi. Pokud není pacient uměle ventilován, klesá jeho alveolární ventilace a stoupá PaCO2. U zdravých pacientů je hlavním mechanismem vzestupu PaCO2 vstřebávání CO2 z břišní dutiny. U pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami však ke zvýšení hladiny PaCO2výrazně přispívají zejména ventilační změny. Arteriální tlak kyslíku (PaO2) a plicní zkraty se při laparoskopii nemění. Mechanickou umělou plicní ventilací je proto nutno udrţovat PaCO2 ve fyziologických mezích. S výjimkou subkutánního CO2-emfyzému lze normokapnii za těchto podmínek udrţet zvýšením alveolární ventilace o 10−25 %, vzstup této ventilace je preferován zvýšením dechové frekvence pacienta na úkor inspiračního tlaku (Peak inspiratory pressure, PIP). Hemodynamické a kardiovaskulární změny při laparoskopii Peritoneální insuflace narušuje hemodynamiku pacienta. Hemodynamické změny vznikají při laparoskopii jako důsledek pneumoperitonea, polohování pacienta, vlivem anestezie nebo jako důsledek hyperkapnie (ze vstřebaného CO2). Současně s tím můţe docházet také k reflexnímu zvýšení tonu vagu a srdečním arytmiím. Sniţuje se srdeční výdej (Cardiac output, C.O.), zvyšuje se arteriální krevní tlak a systémová a plicní vaskulární rezistence. Tyto změny jsou zvýrazněny u pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami. 53

Intraperitoneální insuflace zvyšující IAP na více neţ 10 mmHg navozuje výraznou alteraci hemodynamiky pacienta. Změny, které přitom vznikají, jsou charakterizovány sníţením C.O., zvýšením arteriálního krevního tlaku a zvýšením systémové nebo plicní vaskulární rezistence. Srdeční frekvence zůstává nezměněna nebo se mírně zvyšuje. Sníţení C.O. odpovídá úrovni zvýšení IAP. Některé literární prameny připouští i zvýšení C.O., jiné jeho změnu nezaznamenaly. Tyto rozdíly mohou být vyvolány rozdílnou rychlostí insuflace CO2, úrovní IAP nebo způsobem anestezie a volby anestetik. Většina studií však uvádí v průběhu insuflace pokles C.O. o 10−30 %. Normální peroperační hodnoty venózní saturace kyslíkem a koncentrace laktáru poukazují, ţe změny v C.O. jsou zdravými pacienty velmi dobře tolerovány. Srdeční výdej, který po indukci kapnoperitonea klesá, se však v zápětí zvyšuje jako následek chirurgického stresu. Toto hemodynamické kolísání se vyskytuje zpravidla pouze na začátku peritoneální insuflace. Mechanizmus sníţení C.O. je multifaktoriální. Při nízkém IAP (do 10 mmHg) je pozorován po přechodném zvýšení venózního návratu jeho pokles. Zvýšený IAP vyvolává kompresí v. cava caudalis hromadění krve v kaudální části těla pacienta (zejména v pánevních končetinách) a zvýšení vaskulární rezistence. Pokles venózního návratu, ke kterému dochází souběţně se sníţením srdečního výdeje, je následován sníţením levostranného objemu krve srdce na konci diastoly. Tlak srdečního plnění však při peritoneální insuflaci stoupá. Paradoxní vzestup tohoto tlaku je vysvětlován vzestupem nitrohrudního tlaku působením pneumoperitonea. V průběhu pneumoperitonea dochází ke zvýšení systémové vaskulární rezistence (SVR). Dochází k tomu i v případě, ţe C.O. není sníţen. Zvýšení SVR závisí na pozici pacienta. Poloha hlavou dolů SVR sniţuje, poloha hlavou nahoru ji naopak zvyšuje. Zvýšení SVR můţe být korigováno pouţitím látek s vasodilatačními účinky – jako např. isofluranu nebo acepromazinu. Také mechanická stimulace peritoneálních receptorů působí zvýšení SVR a arteriálního tlaku. Zvýšení SVR tím vysvětluje skutečnost, kdy se C.O. sniţuje, ale arteriální tlak zvyšuje. Pouţití alfa-2 agonistů jako např. dexmedetomidinu tyto hemodynamické změny výrazně omezuje. U pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami jsou kvalitativně změny arteriálního krevního tlaku, srdečního výdeje a systémové vaskulární rezistence stejného charakteru jako u zdravých pacientů. Kvantitativně jsou však tyto změny výraznější. Jejich míru lze omezit pomalou insuflací peritoneální dutiny (průtokem maximálně 1 l/min) a pouţitím nízkých IAP (10 mmHg). U obézních pacientů jsou hemodynamické změny lépe tolerovány. Vliv pneumoperitonea na regionální hemodynamiku Pneumoperitoneum má nezanedbatelný vliv také na regionální perfúzi. Oxid uhličitý ovlivňuje i renální funkce. Perfúze ledvin, glomerulární filtrace a produkce moči je sníţena aţ o 50 %, je výrazně niţší neţ při běţné laparotomii. Po vypuštění plynu z dutiny břišní (desuflaci) se však produkce moči zvyšuje a pomalu navrací k normálu. Studie humánní medicíny zaznamenaly vliv pneumoperitonea na splanchnickou a jaterní perfúzi. Některé zdroje uvádějí její omezení, jiné však tento fakt nepotvrzují. Při experimentu na prasatech byl zaznamenán výraznější vliv pneumoperitonea (insuflace vzduchu), oproti kapnoperitoneu 54

(insuflace CO2), při němţ byly změny splanchnické a jaterní perfúze téměř zanedbatelné. Splanchnická vasodilatace vlivem CO2 působí pravděpodobně reflexně proti mechanickému zvýšení IAP. Mozková perfúze se při pneumoperitoneu obvykle zvyšuje vlivem vzestupu PaCO2. Pokud je však udrţována normokapnie, ke změnám v mozkové perfúzi nedochází. Testy na prasatech s intrakraniální hypertenzí nebo normotenzí ukázaly, ţe Intrakraniální tlak (Intracranial pressure, ICP) při kapnoperitoneu vzrůstá i nezávisle na změnách PaCO2. Nitrooční tlak (Intraocular pressure, IOP) u pacientů bez očních abnormalit není narušen. U pacientů s glaukomem však můţe docházet k mírnému zvýšení IOP. Komplikace laparoskopie Vzhledem k výše uvedeným patofyziologickým souvislostem je nutno počítat při laparoskopii s moţným výskytem perianestetických komplikací. CO2-emfyzém Jednou z relativně častých komplikací je podkoţní CO2-emfyzém. Vzniká při chybné extraperitoneální insuflaci. Extraperitoneální insuflace však můţe být vyvolána i úmyslně při chirurgii retroperitoneálně uloţených ledvin. Příčinou insuflace můţe být také přestup CO2 do mediastina při laparoskopických zákrocích v oblasti bránice. Parciální arteriální tlak CO2 a ETCO2 se zvyšují. Pokud jiţ nelze udrţet vzrůstající hladinu PaCO2 v normě, musí být laparoskopie přerušena do doby úpravy hladiny PaCO2, pak se můţe pokračovat s niţším insuflačním tlakem. Pneumomediastinum, pneumotorax, pneumoperikard Další komplikací laparoskopie můţe být při indukci pneumoperitonea vzniklé pneumomediastinum, unilaterální nebo bilaterální pneumotorax nebo pneumoperikard. Prostup plynu do hrudníku můţe způsobit oslabený hiatus nebo defekt v bránici. Pneumotorax můţe vzniknout i při poškození pleury při výkonech v oblasti gastroezofageálního spojení. Tyto komplikace jsou relativně závaţné a mohou vést k respiračním a hemodynamickým poruchám. Kapnotorax (pneumotorax způsobený CO2) sniţuje plicní a hrudní compliance a zvyšuje tlak v dýchacích cestách. PaCO2 a ETCO2 se také zvyšují. Plocha vstřebávání CO2 vzrůstá, rychlost vstřebávání z pleurální dutiny je přitom rychlejší neţ rychlost vstřebávání z dutiny peritoneální. Pokud je pneumotorax způsoben sekundárně rupturou alveolu, ETCO2 se sniţuje kvůli sníţenému C.O., hemodynamické změny a desaturace kyslíkem odpovídá změnám při tenzním pneumotoraxu. Pokud dochází k kapnotoraxu bez porušení alveolů, ustupují příznaky pneumotoraxu spontánně během 20−30 minut bez jakékoliv intervence (torakocentézy). Kapnotorax lze proto snadno odstranit během operace pouţitím ventilačního reţimu PEEP (Positive end-expiratory pressure) namísto alternativní torakocentézy nebo torakodrenáţe). Plynová embolie Poměrně vzácnou komplikací pneumoperitonea, avšak jednou z nejnebezpečnějších je plynová embolie. Intravaskulární injekci plynu můţe 55

způsobit přímé zavedení Veressovy jehly nebo trokaru do cévy, můţe však nastat i vlivem insuflace plynu do dutiny břišní. K této komplikaci obecně dochází při indukci kapnoperitonea. Zvýšené riziko můţe být u pacientů po prodělané břišní chirurgii. K plynové embolii však můţe dojít také v průběhu výkonu. Proto je při laparoskopiích častěji pouţíván CO2, který je v krvi více rozpustný neţ vzduch. Jeho rychlá eliminace zvyšuje míru bezpečnosti v případě intravenózní injekce CO2. Všechny tyto vlastnosti vysvětlují rychlé odeznění klinických příznaků CO2 embolie. Proto jsou letální dávky embolie CO2 aţ 5x vyšší neţ při embolii vzduchové (u psů je uváděna letální dávka vzduchové embolie 7 ml/kg). Patofyziologicky také závisí riziko vzduchové embolie na velikosti bublin vzduchu a rychlosti intravenózního podání. Pokud dojde při laparoskopii k rychlé insuflaci plynu vysokým tlakem, toto mnoţství plynu způsobí ve v. cava caudalis a v pravé srdeční předsíni výrazné omezení ţilního návratu a pokles C.O. nebo aţ oběhový kolaps. Při plynové embolii se vyskytuje zejména tachykardie, srdeční arytmie, hypotenze, zvýšení centrálního venózního tlaku (Central venous pressure, CVP), změny srdečních ozev, cyanóza a změny EKG. Časným příznakem můţe být také edém plic. Oxymetrie můţe zaznamenat některé změny, nejpřínosnější je však kapnografie. V důsledku sníţení C.O. a zvětšení fyziologického mrtvého prostoru dochází k rychlému poklesu ETCO2. Terapie CO2 embolie zahrnuje okamţité zastavení insuflace a desuflace pneumoperitonea. Současná ventilace 100% kyslíkem umoţňuje korekci hypoxie a omezení důsledků embolie. Vysoká rozpustnost CO2 má za následek rychlé vstřebání CO2 z krevního řečiště a návrat CO2 do fyziologických rozmezí hodnot. Srdeční arytmie Komplikacemi pneumoperitonea mohou být také srdeční arytmie. Arytmie mají při laparoskopii řadu příčin. Příčinou však není zvýšený PaCO2 – nekorelují s hladinou PaCO2, mohou se vyskytovat i při insuflaci, kdy je PaCO2 ještě nízký. Při insuflaci dochází k roztaţení peritonea a reflexnímu zvýšení tonu n. vagus. Následně se mohou vyskytnout srdeční arytmie aţ srdeční zástava. Tento stav je zhoršen nedostatečnou hloubkou anestezie nebo analgezie nebo předanestetickou hemodynamickou alterací pacienta. Srdeční nepravidelnost se vyskytuje zejména v průběhu insuflace kdy jsou nejvýraznější hemodynamické změny. Arytmie mohou být výrazem intolerance těchto změn. Významnou příčinou arytmií je i plynová embolie. Komplikace laparoskopie související s polohováním pacienta U normotenzních pacientů je výsledkem polohování pacienta hlavou dolů zvýšení CVP a C.O.. Baroreceptory reflexně reagují na zvýšený hydrostatický tlak systémovou vasodilatací a bradykardií. Tato reaktivita však bývá celkovou anestezií utlumena, proto jsou výše uvedené změny zaznamenány při laparoskopii spíše výjimečně. U pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami však tyto změny mohou vyvolat vyšší spotřebu kyslíku myokardem. Poloha pacienta hlavou dolů také narušuje jeho mozkovou cirkulaci a zvyšuje hodnoty IOP. Poloha pacienta hlavou dolů navíc omezuje perfúzi kaudální oblasti těla – pánevních končetin a orgánů kaudální části dutiny břišní a pánevní. Zvyšuje se také riziko plynové embolie. Poloha hlavou dolů napomáhá rozvoji plicních atelaktáz. Dochází k redukci FRC plic, 56

plicního objemu a compliance. Tyto změny jsou výraznější u obézních nebo u geriatrických pacientů, u zdravých pacientů tak výrazné nejsou. Poloha hlavou nahoru je pro pacienta mnohem příznivější. K závaţnějším respiračním změnám při ní nedochází. Při polohování pacienta hlavou nahoru se sniţuje srdeční výdej a střední arteriální tlak jako následek sníţeného ţilního návratu. Tyto změny redukují hemodynamické výkyvy při kapnoperitoneu. Předoperační vyšetření Laparoskopicky lze provádět řadu chirurgických a diagnostických výkonů, je však třeba mít na paměti mimo indikací také kontraindikace laparoskopie. Mezi základní kontraindikace laparoskopie patří zvýšený ICP (trauma, tumor, hydrocefalus) a hypovolémie. Mezi další kontraindikace řadíme septickou peritonitidu nebo koagulopatii. Relativní kontraindikací laparoskopie je malá tělesná velikost pacienta. Nedoporučuje se provádět laparoskopii u pacientů pod 2 kg tělesné hmotnosti. Pouţití laparoskopie by mělo být zváţeno u pacientů s cévními zkraty, pacientů s glaukomem a pacientů se závaţným onemocněním srdce (kongestivní srdeční selhání, onemocnění srdečních chlopní). U těchto pacientů je laparoskopie ve srovnání s laparotomií z hlediska anestezie výrazně rizikovější. Z hlediska předoperačního vyšetření a péče o pacienta nevykazuje laparoskopie ve srovnání s dalšími výkony ţádná specifika. Ke kaţdému pacientovi by mělo být přistupováno individuálně, v závislosti na jeho zdravotním stavu pak musí být provedeno předoperační vyšetření. To můţe zahrnovat obvyklá přístrojová (EKG, RTG, USG) nebo laboratorní (hematologie, biochemie krve, analýza moče) vyšetření . Podmínkou bezpečné anestezie laparoskopických výkonů je zajištění cévního přístupu – zavedení intravenózního katétru a endotracheální intubace pacienta. Nezbytnou je také perioperační infúzní analgetická terapie. Sledování pacienta v průběhu laparoskopie Tak jako při jiných výkonech vyţadujících celkovou anestezii pacienta je nutno i při laparoskopii pacienta adekvátně během výkonu sledovat. Monitoring přitom vychází z tradičního klinického sledování pacienta (barva sliznic, CRT, auskultace srdečních ozev, puls, reflexy, svalový tonus) a sledování přístrojového. Přístrojový – elektronický monitoring je v případě laparoskopie často stěţejní. Přínosné je zavedení jícnového stetoskopu pro kvalitní auskultaci srdečních ozev. Při kaţdé laparoskopii je nezbytné kontinuálně monitorovat EKG (zejména srdeční frekvenci a rytmus), arteriální krevní tlak a především kapnometrii/kapnografii a pulsní oxymetrii. Zejména kapnografie s důslednou analýzou kapnografické křivky je v případě laparoskopických výkonů povaţována za klíčovou. Pokud je u vysoce rizikových pacientů prováděn invazivní hemodynamický monitoring (centrální venózní nebo plicnicový katétr), mohou být jeho hodnoty zkresleny kapnoperitoneem. Naměřená data proto nelze nadhodnocovat. Hodnoty ETCO2 a SpO2 vypovídají o PaCO2 a SaO2 (prostřednictvím disociační křivky hemoglobinu). Pro zabránění hyperkapnie a včasnou detekci plynové embolie musí být důsledně sledován ETCO2. Pro přesnou

57

kontrolu hladiny CO2 je nejspolehlivějším ukazatelem hodnota krevního PaCO2 vyţadující odběr arteriální krve. Anestezie pro laparoskopické výkony Univerzální anestetický protokol pro laparoskopické výkony neexistuje. Volba jednotlivých látek závisí na zdravotním stavu pacienta, indikacích a kontraindikacích pouţití jednotlivých látek, ale také na preferenci anesteziologa nebo pracoviště. Součástí kaţdého anestetického protokolu by měla být taková kombinace látek, která splňuje všechny poţadavky anestetické triády – útlum vědomí, analgezii a myorelaxaci. Zejména multimodální preemptivní analgezie by měla být nedílnou součástí všech laparoskopických operací a to i přesto, ţe laparoskopické výkony jsou z hlediska úrovně bolesti povaţovány ve srovnání s laparotomickými výkony za méně bolestivé. Podání alfa-2 agonistů nebo opioidů (remifentanil) omezuje hemodynamickou odezvu a změny organizmu způsobené pneumoperitoneem a můţe mít prospěšné účinky zejména u pacientů s kardiovaskulárními abnormalitami. Pouţití propofolu při laparoskopii je v humánní medicíně spojováno s menší mírou pooperačních komplikací. I kdyţ jsou v některých studiích zmiňovány anestetické protokoly umoţňující spontánní ventilaci pacienta, je v případě laparoskopie obecně povaţována za nejbezpečnější techniku anestezie celková se správně pouţitou kontrolovanou ventilací. Hlavním cílem při pneumoperitoneu je udrţovat hladinu ETCO2 v rozmezí 35−40 mmHg (4,6−5,3 kPa), coţ zpravidla vyţaduje 15−25% zvýšení minutové ventilace pacienta. Toho docílíme především zvýšením dechové frekvence, zvýšení dechového objemu (VT) je doporučováno aţ na druhém místě zejména u pacientů s abnormalitami plic. Není potvrzeno, zda je pro laparoskopii nutná hluboká myorelaxace. Pokud to však kontrolovaná ventilace vyţaduje, lze pouţít periferní nedepolarizující myorelaxancia – např. atrakurium, rokuronium nebo pankuronium. Pooperační péče o pacienta Ve srovnání s laparotomií dochází po laparoskopii k rychlejšímu zotavení a lepšímu udrţení homeostázy organismu. Pooperačně je ve srovnání s laparotomií výrazně omezena i metabolická odezva organizmu (hyperglykémie, leukocytóza). Překvapivě však není výrazněji odlišná endokrinní odezva organizmu – plazmatické hladiny kortisonu a katecholaminů jsou po laparotomii a laparoskopii srovnatelné. I spotřeba anestetik není při obou typech výkonů výrazněji rozdílná ani při kombinaci s lokální (epidurální) anestezií. Důvodem je pravděpodobně rozpínání peritonea a hemodynamické a ventilační změny způsobené kapnoperitoneem. Bolestivost po laparoskopii je multifokální. Vlivem rozpínání peritonea můţe být poměrně výrazná. Rozdíl v intenzitě bolesti je zejména v somatické bolesti, viscerální bolesti je poměrně srovnatelná s laparotomiemi. V humánní medicíně je referována častá bolestivost ramen v souvislosti s iritací bránice. Reziduální CO2 pooperačně je také zdrojem bolesti, nezbytná je proto důsledná pooperační desuflace peritoneální dutiny.

58

Pro analgezii je doporučována předoperační aplikace nesteroidních antiflogistik (NSAIDs) a opioidů. Opioidy navíc omezují hemodynamické změny při insuflaci. Alternativní je také pouţít jako součást anestetického protokolu alfa-2 agonisty, které mají poměrně dobrou somatickou i viscerální analgezii. Nové analgetické trendy preferují především multimodální analgezii. Laparoskopické výkony bývají spojeny s epizodami zvracení, které mohou přetrvávat aţ 48 hodin po výkonu. V humánní medicíně se vyskytují aţ v 75 % případů. Incidenci těchto stavů mohou zvyšovat současně podané opioidy, propofol naopak jejich výskyt sniţuje. Vliv N2O na výskyt těchto komplikací je kontroverzní. Důsledná perioperační infúzní terapie sniţuje výskyt těchto symptomů a zlepšuje zotavení pacienta.

59

SEPTICKÁ PERITONITIDA JAKO ZÁVAŢNÁ KOMPLIKACE BŘIŠNÍCH OPERACÍ Leona Raušerová-Lexmaulová Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Septická peritonitida je jednou z nejváţnějších komplikací břišních operací, která výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů. Predispoziční faktory Riziko rozvoje septické peritonitidy závisí zejména na primárním onemocnění (indikaci k chirurgickému zákroku), typu a průběhu chirurgického zákroku. Obecně můţeme říci, ţe jakékoliv otevření duté útroby můţe být spojeno s rizikem kontaminace břišní dutiny. V některých případech je poškození postiţených orgánů natolik závaţné, ţe dochází k prostupu baktérií i přes zdánlivě neporušenou stěnu. Při manipulaci s postiţenými strukturami během chirurgického zákroku můţe dojít k dalšímu prostupu baktérií, případně aţ k ruptuře stěny postiţeného orgánu a masivní kontaminaci břišní dutiny. Následná opakovaná laváţ s pečlivým odsátím tekutiny z břicha sice sníţí počet baktérií, ale nazajistí jejich kompletní eliminaci.V těchto případech i přes zachování zásad přísné asepse hrozí vysoké riziko rozvoje septické peritonitidy (Ralphs a kol. 2003). Mezi další faktory, které mohou zvyšovat riziko rozvoje septické peritonitidy jsou zejména hypotenze a hypoalbuminémie (Ralphs a kol. 2003, Bentley a kol. 2007). Studie Ralphse a kol. (2003) prokázala, že u psů s cizím tělesem v GIT, ktěří vykazovali příznaky peritonitidy a hypoalbuminémii již v předoperačním období, je zvýšené riziko dehiscence střevních anastomóz a následné septické peritonitidy (Ralphs a kol. 2003). Podobně jsou popsány případy perforace žaludku u psů po operaci GDV během několika dnů až týdnů po chirurgickém zákroku (Beck a kol. 2006, Parton a kol. 2006). Septická peritonitida je rovněž možnou komplikací po chirurgickém řešení těžké akutní pankreatitidy, onemocnění žlučových cest a urogenitálního aparátu (Amsellem a kol. 2006, Bentley a kol. 2007, Culp 2009, Thompson a kol. 2009). Klinické příznaky a diagnostika Mezi typické klinické příznaky patří apatie, somnolence a zvracení. Tachypnoe, tachykardie, horečka, eventuelně subnormální tělesná teplota spolu s hyperemickými sliznicemi a prodlouţeným CRT (capillary refil time) patří mezi typické příznaky SIRS (Systemic inflammatory response syndrom), který se septickou peritonitidou zpravidla souvisí. Dalším typickým příznakem bývá bolestivost břicha, která není vţdy dostatečně manifestována u koček (Costello a kol. 2004). Distenze břicha nemusí být v počátečních fázích septické peritonitidy příliš výrazná. Zvláště v případech dehiscence sutury po chirurgickém zákroky mohou být změny zpočátku pouze lokální, které později přechází v generalizovaný proces. V závislosti na intenzitě zánětlivého procesu (produkci zánětlivých mediátorů a rozvoji SIRS) dochází k rozvoji hypovolémie a hypotenze. Tachykardie je kompenzační odezvou na pokles cirkulujícího objemu tekutin a bolest. Na rozdíl od psů se u koček v těchto případech setkáváme s relativní bradykardií. Tento fakt spolu s absencí manifestace bolestivosti břišní dutiny na palpaci můţe u koček zhoršovat klinickou diagnostiku septické peritonitidy (Costello a kol. 2004).

60

V krvi postiţených psů a koček zpravidla zjišťujeme leukocytózu, případně leukopenii s neutrofilií a posunem doleva, vysokou aktivitu ALP (alkalická fosfatáza), ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), zvýšenou hladinu laktátu, hyperglykémii a zvýšenou koncentraci močoviny a kreatininu. U koček se navíc setkáváme ještě s anémií a hypoalbuminémií (Culp a kol. 2009). Sonografické vyšetření s odběrem abdominální efúze a jejím následným cytologickým, hematologickým a biochemickým vyšetřením je nezbytnou součástí diagnostiky (Culp a kol. 2009, Crews a kol. 2009). Nález pneumoperitonea je sice typickým příznakem septické peritonitidy, ale běţně jej nalezneme u pacientů po laparotomii (Saunders a Tobias 2003, Smelstoys a kol. 2004, Weinstein a kol. 2005). Stanovení hematokritu a celkového počtu bílých krvinek nám pomůţe určit charakter efúze. V cytologickém vyšetření se zaměřujeme zejména na detekci baktérií a počet neutrofilů. Peritoneální efúze má zpravidla charakter exsudátu s vysokým počtem bílých krvinek (> 2000 x 109/l) a moţným nálezem fagocytovaných, případně volných baktérií (Costello a kol. 2004, Culp a kol. 2009). Mezi časté původce septické peritonitidy patří E.coli, která je mimo zaţívacího aparátu často přítomná i v močovém aparátu (Oluoch a kol. 2001, Costello a kol. 2004, Bentley a kol. 2007). V rámci biochemického vyšetření stanovujeme amylázu, alkalickou fosfatázu, bilirubin, kreatinin, draslík, glukózu a laktát. Současně provádíme stanovení těchto parametrů i v periferní krvi a výsledné hodnoty porovnáváme (Schmiedt a kol. 2001, Bonczynski a kol. 2003, Levin a kol. 2004, Mathews 2006). Pro septickou peritonitidu je typická výrazně nižší koncentrace glukózy a výrazně vyšší koncentrace laktátu v efúzi než v periferní krvi (Bonczynski a kol. 2003, Levin a kol. 2004, Mathews 2006). Prognostické indikátory Vzhledem k závaţnosti tohoto onemocnění je důleţitý odhad vývoje onemocnění. Prvním důleţitým prognostickým indikátorem je albumin. Jeho nízká hladina před operací spolu s přítomností peritonitidy během zákroku mohou souviset s narušeným hojením sutury střeva a zvýšeným rizikem pooperačních komplikací (Ralphs a kol. 2003). Další pokles albuminu v pooperačním období bývá spojen se ztrátami bílkovin do abdominální efúze a je příznakem progrese peritonitidy. Navíc je albumin nejdůleţitější bílkovinou krve zajištˇující onkotický tlak a jeho nízká hladina predisponuje k úniku tekutiny z cév do intersticia a rozvoji edémů (Hughez a Boag 2006). Dalším dnes jiţ běţně pouţívaným prognostickým indikátorem v humánní i veterinární medicíně u kritických pacientů je laktát. Laktát je produktem anaerobního mertabolismu a jeho hladina se zvyšuje při ischémii tkání. Při posuzování tohoto parametru je velmi důleţitá zejména dynamika změn jeho hladiny (Allen a Holm, 2008). Perzistující vysoká hladina laktátu je nepříznivým prognostickým indikátorem. Tento fakt potvrzuje například studie Zacher a kol. (2010), zabývající se laktátem jako prognostickým indikátorem u pacientů s GDV (syndrom dilatace a volvulu žaludku), která prokázala zvýšenou mortalitu u pacientů s vyšší výchozí hladinou laktátu a jeho menším poklesem po stabilizaci (Zacher a kol. 2010). Pacienti s GDV tvoří významnou skupinu pavientů, u kterých lze v pooperačním období očekávat celou řadu 61

komplikací. Rozvoj nekrózy ţaludku s jeho následnou rupturou patří mezi ţivot ohroţující komplikace. Nebezpečný je zejména perakutní průběh, kdy nám nezbývá příliš mnoho času na stanovení správné diagnózy. V této chvíli je vţdy zásadní otázkou, zda pacient vyţaduje či nevyţaduje další chirurgický zákrok. Bohuţel plazmatická hladina laktátu nemusí být zcela průkazná. V tomto případě je velmi důleţité vyšetření abdominální efúze (Enberg a kol. 2006, Parton a kol. 2006, Beck a kol. 2006). C-reaktivní protein (CRP) je v humánní medicíně dalším běţně pouţívaným parametrem pro posuzování progrese zánětlivých procesů v organismu (Póvoa a kol. 2004). CRP patří mezi proteiny akutní fáze a je syntetizován v játrech po stimulaci hepatocytů zánětlivými mediátory. CRP se u psů zvyšuje při celé řadě patologických procesů (např. sepse, trauma, chirurgický zákrok), ale studie provedená Gebhartem a kol. (2009) prokázala vztah mezi koncentrací CRP a přeţitelností pacientů. Výsledkem této studie bylo, ţe výrazný pokles CRT během 3 dnů je známkou ústupu zánětlivého procesu (Gebhart a kol. 2009). Bohuţel na základě stanovení CRP nelze rozlišit infekční a neinfekční SIRS (Gebhart a kol. 2009). Vzhledem k faktu, že cytologické, případně mikrobiologické vyšetření abdominální efúze, nemusí vždy zachytit baktérie, je snahou najít marker infekce v organismu (Culp a kol. 2009, Kellet – Gregory a kol. 2010). Průkaz infekce je důležitý pro koordinaci antibiotické terapie, aby nedocházelo k dalšímu zbytečnému zatěžování organismu antibiotiky. V poslední době se humánní i veterinární medicína zaměřuje na stanovení prokalcitoninu, u kterého se předpokládala větší senzitivita k detekci infekčního SIRS, než je tomu u CRP. Některé studie naznačují, že stanovení prokalcitoninu vykazuje vyšší sensitivitu a odlišnou kinetiku během infekce než CRP (Castelli a kol. 2004, Meisner a kol. 2006). Studie Meisnera a kol. (2006) zjistila, že u pacientů po traumatu došlo za 1 – 2 dny k mírnému zvýšení prokalcitoninu s následným rychlým poklesem na výchozí úroveň. Naopak u pacientů, u kterých došlo k infekci a rozvoji sepse, byl vzestup prokalcitoninu výraznější. Dynamika CRP byla v těchto případech pomalejší (Meisner a kol. 2006). Další studie provedená Mokartem a kol. (2005) zjistila, že prokalcitonin spolu s interleukinem 6 jsou vhodnými markery rozvoje postoperační infekce (Mokart a kol. 2005). Terapie Vzhledem k tomu, ţe k rozvoji septické peritonitidy v pooperačním období můţe dojít následkem kontaminace břišní dutiny patologickým obsahem před, eventuelně během chirurgického zákroku nebo v důsledku dehiscence sutury dutých útrob, je vţdy třeba zváţit nutnost další chirurgické intervence. Septická peritonitida je zpravidla spojena s rozvojem SIRS, který souvisí s rozvojem MODS (multiorgan dysfunction syndrom). Vlivem zánětlivých mediátorů klesá systémová vaskulární rezistence a rozvíjí se hypovolémie. Ztráty tekutin do břišní dutiny tento stav ještě zhoršují. Proto je aplikace infúzí, antibiotik a analgetik nezbytnou součástí léčby (Winkler a Greenfield 2000, Mueller a kol. 2001, Campbell 2004). Chirurgická terapie Chirurgický zákrok je nezbytný v případě, kdy je příčinou peritonitidy selhání sutury nebo nekróza orgánů. Chirurgická revize má za cíl identifikovat zdroj a odstranit zdroj infekce. Následná laváţ břišní dutiny teplým fyziologickým roztokem sníţí koncentraci baktérií, jejich toxinů a mediátorů zánětu v břišní dutině.Velmi důleţité je kompletní osátí veškeré volné tekutiny z břicha. Volná

62

tekutina v břišní dutině vytváří příznivé podmínky pro mnoţení baktérií. Některé literární zdroje doporučují v těţkých případech septické peritonitidy pouţít otevřenou abdominální drenáţ, při které zůstává otevřená peritoneální dutina v poměrně velkém rozsahu a nehrozí riziko uzávěry rány (např.omentem). Na druhou stranu je nezbytné ránu krýt sterilními bandáţemi, které se mění minimálně 1 x denně za přísně aseptických podmínek. Druhým negativním aspektem otevřené peritoneální drenáţe jsou relativně vysoké ztráty tekutin (Winkler a Greenfield 2000). Velkou nevýhodou je i nutnost dalšího chirurgického zákroku (uzávěra břišní dutiny). Určitou alternativou je uzavřená peritoneální drenáţ s pouţitím aspiračního systému. U této metody je niţší riziko kontaminace, ale je zde zvýšené riziko selhání aspiračního systému následkem ucpání drénu omentem, orgány nebo krevní sraţeninou (Mueller a kol. 2001). Vzhledem k riziku komplikací spojených s abdominální drenáţí, je asi nejčastěji pouţívaným typem chirurgické terapie revize s důkladnou laváţí břišní dutiny, odsátím tekutiny a kompletní uzávěra břišní stěny. V léčbě septické peritonitidy můţeme vyuţít omenta, jako efektivního drenáţního prostředku pro léčbu neresekovatelných patologických loţisek (Campbell 2004). Infúzní terapie Během akutní stabilizace se u pacientů se střední aţ těţkou hypoproteinémií (CB < 45 g/l) a hypotenzí doporučuje podávání balancovaných roztoků krystaloidů (Ringer – laktát, Ringer – acetát) v dávce 90 – 120 ml/kg/hod u psů a 60 ml/kg/hod u koček. Po 10 minutách infúzní terapie zhodnotíme odezvu organismu. Pokud je efekt terapie minimální, sníţíme objem podávaných krystaloidů o 20 – 40 % a přidáváme koloidy (nejlépe hydroxyetylškrob) v dávce 5 ml/kg u psů a 2,5 ml/kg u koček opakovaně během 10 - 20 minut opakovaně do stabilizace cirkulace nebo do maxima 20 ml/kg u psa a 10 ml/kg u kočky. Pokud přetrvává hypotenze aplikujeme dopamin v dávce 5 – 15 µg/kg/min (začínáme na niţší dávce). V případě nedostatečné odezvy pouţijeme místo dopaminu noradrenalin (0,05-0,5 µg/kg/min) nebo dobutamin ( 5 µg/kg/min psi, 1 – 2 µg/kg/min kočky). (Mathews 2006, Pachtinger a Drobatz 2008) U anemických a hypoproteinemických pacientů bychom měli podat transfúzi čerstvé plné krve. Při hypoproteinémii můţeme pouţít krevní plazmu v dávce 10 – 20 ml/kg/den. Některé studie referují o moţnosti pouţití humánního sérového albuminu, který lze pouţít k zvýšení hladiny plazmatické bílkoviny. Jeho podání je ale spojeno s rizikem anafylaxe, zvláště při opakovaném podání (Chan a kol 2004, Mathews a Barry 2005, Mathews 2008). Další infúzní terapii provádíme na bázi současné aplikace udrţovacího a korekčních roztoků. Dávka udrţovacího roztoku, který kryje insenzibilní ztráty organismu, se pohybuje v rozmezí 40 – 60 ml/kg/den dle velikosti pacienta. Udrţovací roztoky zpravidla připravujeme smícháním Ringer – laktátu s 5% glukózou a 7,5% KCl (20 ml/1 udrţovacího roztoku). Korekční roztoky korigují deficit tekutin a případné další ztráty. Objem korekčních roztoků počítáme na základě odhadu stupně dehydratace organismu a dalších ztrát. K výpočtu pouţíváme vzorec: % dehydratace x tělesná hmotnost x 10 = počet ml/den

63

Následně vypočítáme hodinový objem. Dávku korekčního roztoku upravujeme během dne dle reakce pacienta. Jako korekční roztoky slouţí zpravidla balancované roztoky krystaloidů (Ringer – laktát, Ringer – acetát, Ringer), do kterých přidáváme 40% glukózu (1 – 8 g/kg/den) v závislosti na glykémii. U pacientů s hypoproteinémií, hypovolémií a otoky můţeme přidat hydroxyetylškrob v dávce do 10 ml/kg/den. V tomto případě redukujeme vypočítanou dávku krystaloidů o 20 – 40 %. U kritických pacientů, kteří nepřijímají krmivo se poměrně často setkáváme s hypokalémií. Hladinu plazmatického draslíku zpravidla korigujeme aplikací 7,5% KCl. Výpočet poţadovaného objemu provádíme dle vzorce: 3,5 – aktuální hladina draslíku pacienta x tělesná hmotnost x 0,6 = počet mmol draslíku (= počet ml 7,5% KCl). Maximální rychlost podání draslíku činí 0,5 mmol/kg/hod. Antibiotika V abdominální efúzi při septické peritonitidě mohou být nalezeny G- (např. E.coli, Enterococcus spp.) i G+ (Streptococcus spp, Staphylococcus spp.) a anerobní baktérie (Clostridium spp.). (Winkler a Greefield 2000, Culp a kol. 2009) Bohuţel u většiny pacientů nebývá provedeno mikrobiologické vyšetření se stanovením citlivosti (zpravidla finanční důvody a poměrně velké riziko negativního výsledku, protoţe pacijenti jsou jiţ léčeni antibiotiky). Proto u těchto pacientů zpravidla pouţíváme kombinovanou antibiotickou terapii, která pokrývá kompletní spektrum baktérií. Zpravidla kombinujeme betalaktamová antibiotika (ampicilin, amoxicilin klavulanát, cefazolin) s fluorochinolony (enrofloxacin), případně metronidazolem. Místo fluorochinolonů lze aplikovat aminoglykosidová antibiotika (gentamicin, amikacin), ale jejich nevýhodou je jejich nefrotoxicita.Antibiotika zpravidla podáváme intravenózně. Analgetika Septická peritonitida je velmi bolestivým procesem. Bolest je stresujícím faktorem vedoucím k imunosupresi (Hansen 2008). Rozpoznání a potlačení bolesti je důleţitou součástí léčby kritických pacientů (Hansen 2005, Mathews 2006).Stejně jako v humánní medicíně je dnes i ve veterinární medicíně trend pouţívat multimodální analgézii, při které kombinujeme 2 a více léků, tak abychom dosáhli maximálního analgetického efektu (Hansen 2005). Opioidy jsou jednou z nejpouţívanějších skupin anlgetik. Ve veterinární praxi je asi nejčastěji pouţívaným opioidem butorfanol, protoţe jeho pouţívání není omezeno zvláštními předpisy, jako je tomu v případě silně potentních opioidů (např.µ agonistů – morfin). Nevýhodou butorfanolu je jeho poměrně slabý a krátkodobý účinek. Je vhodný k terapii mírné aţ střední bolesti (Mathews 2006). Pokud jej ale zkombinujeme např. s lidokainem a ketaminem (BLK) nedo nesteroidními antiflogistiky, získáme velmi účinnou analgetickou kombinaci (Hansen 2005, Mathews 2006, Hansen 2008). Morfin je analgetikum určené k tlumení střední aţ těţké bolesti. Nevýhodou je riziko zvracení, hypotermie, případně dysforie (Mathews 2006). Jeho pouţití je navíc vázáno zvláštními předpisy. Morfin lze také pouţít ve směsi s lidokainem a ketaminem 64

ke kontinuální analgetické terapii (MLK). Nesteroidní antiflogistika potlačují zánětlivou reakci organismu a působí analgeticky. Jejich nevýhodou je riziko vzniku ulcerací GIT a poškození jater a ledvin. Antiemetika, prokinetika, H2blokátory Při septické peritonitidě se zpravidla setkáváme s poruchou motility GIT a zvracením, které vede k dalším ztrátám tekutin. Podání metoklopramidu podpoří motilitu ţaludku a potlačí zvracení. Ranitidin je H2blokátor, který působí prokineticky na celý zaţívací trakt, sniţuje kyselost ţaludeční šťávy a napomáhá hojení defektů sliznice, které mohou vzniknout následkem hypoperfúze (Mathews 2006). Sukralfát je látka, která povléká slizniční defekty v oblasti jícnu a ţaludku a zlepšuje jejich hojení. Výţiva Hraje nezastupitelnou roli v terapii jakéhokoliv pacienta. Těžce nemocní pacienti se zpravidla dostávají do katabolismu a jako zdroj energie využívají hlavně bílkoviny. Frekventované krmení vysoce stravitelnou potravou v malých objemech napomáhá udržení pozitivní energetické bilance, podporuje činnost zažívacího traktu a snižuje riziko translokace baktérií ze střeva do portálního oběhu (Mathews 2006). Monitoring Je nezbytnou součástí péče o kritické pacienty. Klinické vyšetření provádíme 2 x denně, ale kaţdé 1 – 4 hodiny měříme trias, CRT (čas zpětného plnění kapilár), eventuelně centrální venózní (CVP) a arteriální tlak. Velmi důleţitý je monitoring produkce moči (Mathews 2006). Opakované laboratorní vyšetření je zaloţeno na stanovení celkové bílkoviny, albuminu, glukózy, ALP, ALT, AST, bilirubinu, laktátu, kreatininu, základních iontů (Na, K, Cl, P) a krevního obrazu s diferenciálem. Z dalších parametrů je vhodné opakované stanovení, koagulace a acidobazické rovnováhy, CRP, eventuelně prokalcitoninu. Opakovaným sonografickým vyšetřením s případným odběrem efúze a jejím cytologickým vyšetřením kontrolujeme progresi nebo regresi septické peritonitidy. NÁZEV LÉKU

DÁVKA PES

DÁVKA KOČKA

POZNÁMKA

Ampicilin

22 mg/kg/6–8 h i.v.

22 mg/kg/6–8 h i.v.

Pomalu (déle jak 5 min)

Amoxicilin klavulanát

20 mg/kg/8 h i.v.

20 mg/kg/8 h i.v.

Pomalu (déle jak 5 min)

Cefazolin

22 mg/kg/6–8 h i.v.

22 mg/kg/6–8 h i.v.

Pomalu (déle jak 5 min)

Gentamicin

6,6 mg/kg/24 h i.v.

6,6 mg/kg/24 h i.v.

Naředit do F 1/1, podávat během 20-30 min.

Aamikacin

15–18 mg/kg/24 h i.v.

15–18 mg/kg/24 h i.v.

Naředit do F 1/1, podávat během 20-30 min.

65

Enrofloxacin

10–20 mg/kg/24 h

5 mg/kg/24 h

Běţně s.c., pokud se podává IV, ředit do F 1/1 a aplikovat během 30 minut.

Metronidazol

15 mg/kg/12 h i.v.

15 mg/kg/12 h i.v.

Podavat pomalu během 15-30 minut.

Butorfanol

0,2–0,4 mg/kg/4 h i.v., i.m., s.c.

0,2–0,8 mg/kg/4 h i.v., i.m., s.c.

Morfin

0,3–0,5 mg/kg/6-8 h i.m., s.c.

0,1 mg/kg/6-8 h i.m., s.c.

BLK

0,5–2 ml/kg/h i.v.

MLK

0,5–2 ml/kg/h i.v.

Meloxikam

0,1–0,2 mg/kg/24 h s.c.

0,1–0,2 mg/kg/24 h s.c.

2–4 mg/kg i.v., s.c., p.o. 0,2−0,5 mg/kg/6−8 h i.v., i.m. 2–5 mg/kg/12 h i.m., s.c., p.o.

2–4 mg/kg i.v., s.c., p.o. 0,2−0,5 mg/kg/6−8 h i.v., i.m. 2,5 mg/kg/12 h i.m., s.c., p.o.

0,5–1 g/ 8–12 h p.o.

0,25 g/8–12 h p.o.

Karprofen Metoklopramid Ranitidin Sukralfát

U koček nelze pouţít pro relativně vysokou dávku lidokainu. U koček nelze pouţít pro relativně vysokou dávku lidokainu

100 ml F 1/1 + 20 mg butorfanolu + 30 mg ketaminu + 74 mg lidokainu 100 ml F 1/1 + 12 mg morfinu + 30 mg ketaminu + 74 mg lidokainu

Tabulka: Dávkování léků

Literatura 1. Allen S.E., Holm J.L. Lactate: physiology and clinical utility. J Vet Emerg Crit Care 2008;2:123-132 2. Amsellem P.M., Seim H.B. III, MacPhail C.M., Bright R.M., Twendt D.C., Wrigley R.H., Monnet E. Long – term survival and risk factors associated with biliary surgery in dogs:34 cases (1994-2004). J Am Vet Med Asoc 2006;9:1451-1457 3. Beck J.J., Staatz A.J., Pelsue D.H., Kudning S.T., MacPhail C.M., Seim III H.B., Monnet E. Risk factors associated with short-term outcome and development of perioperative complications in dogs undergoing surgery because of gastric dilatation-volvulus: 166 cases (1992-2003). J Am Vet Med Assoc 2006;12:1934-1939 4. Bonczynski J.J., Ludwig L.L., Barton L.J., Loar A.S., Peterson M.E. Comparison of peritoneal fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose, and lactate concentration as a diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats.Veterinary Surgery. 2003;32:161-166 5. Cambell B.G. Omentalization of nonresectable uterine stump abscess in a dog. J Am Vet Med Assoc 2004;11:1799-1803 6. Castelli G.P., Pognani C., Meisner M., Stuani A., Bellomi D., Sgarbi L. Procalcitonin and Creactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction. Crit Care. 2004; 8: 234-242 7. Costello M.F., Drobatz K.J., Aronson L.R., King L.G. Underlying cause, pathophysiologic abnormalities, and response to treatment in cats with septic peritonitis: 51 cases (19902001). J Am Vet Med Asoc 2004;6:897-902 8. Crews L.J., Feeney D.A., Jessen C.R., Rose N.D., Matise I. Clinical, ultragraphic, and laboratory findings associated with gallbladder disease and rupture in dogs: 45 cases (1997-2007). J Am Vet Med Asoc 2009;3:359-366 9. Culp W.T.N., Zeldis T.E., Reese M.S., Drobatz K.J. Primary bacterial peritonitis in dogs and cats: 24 cases (1990-2006). J Am Vet Med Assoc 2009;7:906-913 10. Enberg T.B., Braun L.D., Kuzma A.B. Gastrointestinal perforation in five dogs associated with the administration of meloxicam. J Vet Emerg Crit Care 2006;1:34-43

66

11. Gebhart C., Hirschberger J., Rau S., Arndt G., Krainer K., Schweigert F.J., Brunnberg L., Kaspers B., Kohn B. Use of C-reactive protein to predict outcome in dogs with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. J Vet Emerg Crit Care 2009;5:450-458 12. Hansen B.D. Analgesia and sedation in the critically ill. J Vet Emerg Crit Care 2005;4:285294 13. Hansen B.D. Analgesia and sedation for the critically ill dog or cat. Vet Clin North Am Small Anim. 2008;38:1353-1363 14. Hughez D., Boag A. Fluid therapy with macromolecular plasma volume expanders. In DiBartola S.P.Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 3th edition.2006; Elsevier, St. Louis: 621-634 15. Chan D.L., Rozanski E.A., Freeman L.M., Rush J.E. Retrospective evaluation of human serum albumin use in critically ill dogs (abstract). J Vet Emerg Crit Care 2004;14 (Suppl 1):8 16. Kellet-Gregory L.M., Boller E.M., Brown D.C., Silverstein D.C. Ionized calcium concentrations in cats with septic peritonitis: 55 cases (1990-2008). J Vet Emerg Crit Care 2010;4:398-412 17. Levin G.M., Bonczynski J.J., Ludwig L.L., Barton L.J., Loar A.S.Lactate as a diagnostic test for septic peritoneal effusions in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2004;5:364-371 18. Mathews K. M., Barry M. The use of 25% human serum albumin: outcome and efficacy in raising serum albumin and systemic blood pressure in critically ill dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2005;2:110-118 19. Mathews K.A. Veterinary emergency critical care manual. 2nd edition. 2006; Lifelearn Inc. Guelph: ss 809 20. Mathews K.A. The therapeutic use of 25% human serum albumin in critically ill dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim. 2008;38:595-605 21. Meisner M., Adina H., Schmidt J. Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation, complications, and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients. Crit Care. 2006; 10: 1-10 22. Mokart D., Merlin M., Sannini A., Brun J.P., Delpero J.R., Houvenaeghel G., Moutardier V., blache J.L. Procalcitonin, interleukin 6 and systemic inflammatory response syndrom (SIRS): early markers of postoperative sepsis after major surgery. British J of Anaesthesia. 2005; 6: 767-773 23. Mueller M.G., Ludwig L.L., Barton L. Use of closed-suction drains to treat generalized peritonitis in dogs and cats: 40 cases (1997-1999). J Am Vet Med Assoc 2001;6:789-794 24. Oluoch A.O., Kim C., Weisiger R.M., Koo H., Siegel A.M., Campbell K.L., Burke T.J., McKiernan B.C., Kakoma I. Nonenteric Escherichia coli isolates from dogs: 674 cases (1990-1998). J Am Vet Med Asoc 2001;3:381-384 25. Pachtinger G.E., Drobatz K. Assessment and treatment of hypovolemic states. Vet Clin North Am Small Anim. 2008;38:629-643 26. Parton A.T., Volk S.W., Weisse Ch. Gastric ulceration subsequent to partial invagination of the stomach in a dog with gastric dilatation-volvulus. J Am Vet Med Asoc 2006;12:18951900 27. Póvoa P., Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P., Sabino H. C-reactive protein as a marker of infection in critically ill patients. Clin Microbiol Infect 2004; 11:101108 28. Ralphs S.Ch., Jessen C.R., Lipowitz A.J. Risk factors for leakage following intestinal anastomosis in dogs and cats: 115 cases (1991-2000). J Am Vet Med Assoc 2003; No1:7377 29. Saunders W.B., Tobias K. Pneumoperitoneum in dogs and cats: 39 cases (1983-2002). J Am Vet Med Asoc 2003;4:462-468 30. Schmiedt C., Tobias K.M., Otto C.M. Evaluation of abdominal fluid: Peripheral blood creatinine and potassium rations for diagnosis of uroperitoneum in dogs. J Am Vet Med Assoc 2001;4:275-280 31. Smelstoys J.A., Davis G.J., Learn A.E., Shofer F.F., Brown D.C. Outcome of and prognostic indicators for dogs and cats with pneumoperitoneum and no history of penetrating trauma: 54 cases (1988-2002). J Am Vet Med Asoc 2004;2:251-255 32. Thompson L.J., Seshadri R., Raffe M.R.Characteristics and outcomes in surgical management of severe acute pancreatitis:37 dogs (2001-2007). J Vet Emerg Crit Care 2009;2:165-173

67

33. Weinstein J., Beck K., Quinn M., Jessen C. Evaluation of the abdomen using ultrasound following a ventral midline celiotomy. Veterinary Radiology and ultrasound. 2005;4:337339 34. Winkler K.P., Greenfield C.L. Potential prognostic indicators in diffuse peritonitis treated with open peritoneal drainage in the canine patient. J Vet Emerg Crit Care 2000;4:259265 35. Zacher L.A., Berg J., Shaw S.P., Kudej R.K. Association between outcome and changes in plasma lactate concentration during presurgical treatment in dogs with gastric dilatationvolvulus: 64 cases (2002-2008). J Am Vet Med Assoc 2010;8:892-897

68

PORTOSYSÉMOVÉ ZKRATY U PSŮ Jana Lorenzová, Helga Kecová Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Portosystémový zkrat je onemocnění, které nepříznivě ovlivňuje délku a kvalitu života pacienta. Po zavedení chirurgické metody operace jednotlivých extrahepatálních zkratů pomocí ameroidního konstriktoru významně pokleslo procento komplikací spojených s chirurgickým řešením tohoto stavu. Úvod Portosystémový zkrat (portosystemic shunt, PSS) je cévní anomálie, při které jedna nebo více cév odvádějících krev ze splanchnické oblasti komunikuje přímo s vena cava caudalis nebo s vena azygos. Dochází tedy k tomu, ţe krev obsahující zplodiny metabolismu orgánů dutiny břišní není filtrována přes játra a dostává se přímo do systémové cirkulace. V roce 2004 jsme na Chirurgickém oddělení jako na prvním pracovišti v České republice a mezi prvními v Evropě zavedli novou metodu chirurgického řešení jednotlivých extrahepatálních zkratů s pouţitím ameroidního konstriktoru. Díky publikační i přednáškové aktivitě se diagnostika a účinná terapie stala běţnou praxí na mnoha dalších pracovištích v České republice. Klasifikace zkratů PSS můţeme dělit podle několika hledisek:1 1) podle vzniku dělíme zkraty na kongenitální a získané, 2) podle mnoţství cévních zkratů na jednotlivé a mnohočetné, 3) podle jejich lokalizace vzhledem k játrům na intrahepatální a extrahepatální; třetí skupinu PSS pak tvoří tzv. jaterní mikrovaskulární dysplazie, coţ je přítomnost drobných intrahepatálních portálních cév a hyperplazie portálního endotelu. Při jaterní mikrovaskulární dysplazii dochází ke vzniku „mikrozkratek“ obcházejících játra bez zjevně patrného zkratu. Jednotlivé PSS jsou většinou kongenitální a bývají diagnostikovány časně, před dosaţením 1. roku stáří. Pohlavní predispozice zde nebyla zjištěna. Mnohočetné PSS bývají většinou získané a obvykle se diagnostikují ve stáří 1 – 7 roků. Extrahepatální mnohočetné PSS vznikají zpravidla v důsledku těţkého poškození jater (např. cirhóza). Chirurgické řešení získaných zkratů je kontraindikované, protoţe se jedná primárně o neprůchodnost jaterním parenchymem. Intrahepatální portosystémoový zkrat je typický u velkých plemen psů (německý ovčák, irský vlkodav, labradorský nebo zlatý retrívr). Podle lokalizace v jaterních lalocích se dělí na levostranný, centrální a pravostranný. Levostranný – patent ductus versus – se nachází v levém laterálním nebo mediálním jaterním laloku. Centální je lokalizován v pravém mediálním laloku. Pravostranný se vyskytuje v pravém laterálním nebo kaudálním laloku. Centrální a levostranný jsou převaţující.

69

Obr. 1: Schéma intrahepatálních zkratů Extrahepatální portosystémový zkrat. Obecně lze říci, ţe extrahepatální zkraty se vyskytují zejména u malých a trpasličích plemen (jorkšírský teriér, pudl, malý knírač). Extrahepatální zkraty u psů tvoří 63 % všech zkratů. Zkrat můţeme najít mezi venou portae a zadní dutou ţilou, mezi portální venou a vénou azygos, mezi levou gastrickou venou a zadní dutou ţilou, mezi splenickou venou a zadní dutou ţilou, mezi gastroduodenální ţilou a zadní dutou ţílou anebo kombinací všech. PATOGENEZE A KLINICKÉ PŘÍZNAKY Patogeneze PSS spočívá ve dvou základních principech: 1) toxiny (např. amoniak, merkaptany, masné kyseliny s krátkým řetězcem), které jsou za normálních okolností eliminovány v játrech přetrvávají při portosystémových zkratech v různém mnoţství v cirkulaci. 2) do jater nejsou přiváděny v dostatečné míře tzv. hepatotrofické substance, coţ má za následek nedostatečné vyvinutí (atrofii) jaterní tkáně, případně nedostatečné vyvinutí veny portae a tedy následně omezení funkce jater. Klinický obraz PSS můţe být velmi rozmanitý, a to od téměř ţádných příznaků (u některých pacientů můţe být zpočátku jediným příznakem pomalé zotavení z anestezie při pouţití anestetik metabolizovaných v játrech) aţ po bouřlivé projevy hepatoencefalopatie v podobě křečí aţ kómatu (a to 70

zejména po nakrmení vysokoproteinovou dietou). Míra klinických příznaků závisí na velikosti (případně počtu) zkratu/zkratů.

Obr.2: Schéma extrahepatálních zkratů Obecně lze příznaky rozdělit do tří skupin – špatné prospívání, neurologické poruchy a poruchy močení, přičemţ prvotní návštěva majitele u veterináře 71

můţe mít důvod v kterékoli z těchto příčin. Zvíře můţe být drobného vzrůstu, špatně přibývat na váze, nebo chronicky hubnout, můţe se u něj projevovat anorexie nebo zvracení. Z poruch močení jsou nejčastější hematurie, dysurie a strangurie v důsledku obstrukce uretry urátovými kameny. Neurologické příznaky bývají často intermitentní (většinou po nakrmení vysokoproteinovou dietou nebo z našich zkušeností vepřovým masem) a mohou zahrnovat celé spektrum příznaků od pouhé mírné apatie (někdy majitel uvádí jen to, ţe zvíře je „příliš pomalé nebo klidné“ oproti ostatním zvířatům), přes deprese, stupor aţ po kóma, nebo naopak příznaky jako ataxie, manéţové pohyby nebo křeče. U některých pacientů se můţe vyvinout i slepota. Diagnostika Diagnostika portosystémových zkratů je zaloţena na důkladné anamnéze a klinickém vyšetření (výše uvedené příznaky, zmenšení jater). Při laboratorním vyšetření moči můţeme zjistit urátové krystaly v moči, coţ ale podle našich zkušeností není příliš časté. Při biochemickém vyšetření krve pravidelně nacházíme sníţenou hladinu močoviny a kreatininu, někdy i albuminu v séru, dále někdy mírně zvýšené hladiny ALP, ALT, AST a sníţené mnoţství cholesterolu a glukózy na lačno. Rentgenologickým vyšetřením nacházíme zmenšení jater případně urolity v ledvinách nebo v močovém měchýři. Sonografickým vyšetřením potvrzujeme zmenšení jater, někdy bývá přímo patrný i zkrat; v případě dostupnosti je vhodnou diagnostickou metodou dopplerovské zobrazení zkratu. Specifickými diagnostickými testy je zátěţový test funkce jater, kdy porovnáváme hladiny ţlučových kyselin v plazmě a amoniaku v séru na lačno a dvě hodiny po nakrmení. Při portosystémovém zkratu musí dojít k výraznému zvýšení hladiny ţlučových kyselin i amoniaku, a to minimálně o 100 jednotek u ţlučových kyselin. Nezáleţí tedy na výchozí hodnotě, ale na hodnotě zvýšení. Primární vysoká hodnota bez zvýšení minimálně o 100 po nakrmení znamená sice funkční poškození jater, nikoli ale zkrat. Dalšími diagnostickými metodami by mohla být nukleární scintigrafie (v praxi se běţně nepouţívá), kontrastní CT jater nebo kontrastní rentgenologické vyšetření - transvenózní retrográdní portografie. Protoţe CT jater i retrográdní portografie je nutné provádět v celkové anestezi, která je z důvodu poškození jater u těchto pacientů riziková, v běţné praxi je doporučovaný postup zjednodušován. Při pozitivním testu ţlučových kyselin a předpokladu vrozeného zkratu je přistupováno k laparotomii, která nám umoţní dokončit diagnostiku a provést korekci v jedné anestezii. Pokud přímo vizualizujeme zkrat v průběhu laparotomie, provedeme jeho rekonstrukci, odebereme vzorek jater pro histologické vyšetření z důvodu upřesnění prognózy a laparotomii uzavřeme. V případech, kdy nejsme schopni zkrat přímo vizualizovat, provedeme kontrastní rentgenologické vyšetření - jejunální venózní portografii. Do operační rány vybavíme jakoukoli kličku tenkého střeva a do jejunální vény zavedeme intravenózní kanylu. Do kanyly aplikujeme kontrastní látku v dávce 2 ml/ kg ţivé hmotnosti a bezprostředně po skončení aplikace rentgenujeme v obou laterálních a v dorzoventrální projekcích nebo provádíme pod skiaskopem Na snímku nebo na obrazovce se nám ukáţe místo zkratu. Pak provedeme korekci zkratu.

72

Při podezření na zkrat intrahepatální je vhodnou diagnostickou metodou peroperační sonografické vyšetření jater. Po nalezení zkratu provedeme korekci. Nejdůleţitější diferenciální diagnózou jsou další onemocnění způsobující insuficienci jater (např. jaterní cirhóza) nebo uvedené neurologické příznaky (např. hydrocefalus nebo epilepsie). Terapie Terapie PSS můţe být buď konzervativní, nebo chirurgická, přičemţ terapií volby je ve většině případů chirurgický zákrok. Konzervativní terapie je nezbytná v přípravě pacienta před chirurgickým zákrokem tam, kde dochází k závaţným klinickým příznakům v důsledku hepatoencefalopatie; v některých případech se vyuţívá i jako samostatná terapie (např. pokud majitel odmítá chirurgickou intervenci). Konzervativní terapie spočívá v omezení mnoţství bílkovin ve střevě (lehce stravitelná nízkoproteinová dieta, eliminace krvácení do GIT) a sníţení jejich absorpce do krevního oběhu (urychlení střevní pasáţe aplikací osmoticky aktivních látek, např. laktulózy), dále pak ve sníţení mnoţství bakterií ve střevě (aplikace antibiotik jako metronidazol, neomycin nebo ampicilin), a tedy sníţení mnoţství jimi produkovaného amoniaku a toxinů, a v úpravě elektrolytové a acidobazické nerovnováhy. Uvádí se, ţe doba přeţívání pacientů při konzervativní terapii bývá dva měsíce aţ dva roky.

Obr. 3: Ameroidní konstriktor U většiny pacientů s PSS je indikována chirurgická terapie, protoţe u nich obvykle dochází k progresivnímu omezování funkce jater a k postupnému zhoršování celkového zdravotního stavu. Chirurgická terapie jednotlivých extrahepatálních zkratů obnáší laparotomickou operaci, během které identifikujeme a následně uzavřeme funkční zkrat, nebo jej alespoň podstatně zmenšíme. První pouţívaná metoda podvázání zkratu nevstřebatelným splétaným šicím materiálem byla doprovázena velkým rizikem rozvoje komplikací (často letálních) v podobě prudkého zvýšení tlaku v portálním oběhu. Z toho důvodu bylo mnohdy nezbytné provádět zákrok nadvakrát – při první operaci byl zkrat jen zúţen a aţ při druhé chirurgické intervenci byl 73

okludován úplně. Další vývoj v chirurgii PSS směřoval k technikám umoţňujícím postupnou okluzi zkratu. První metodou je přiloţení celofánového prouţku, který se obtočí okolo zkratu a v následném období dojde v důsledku nabobtnání celofánu a zánětlivé reakce na cizorodý materiál (celofán) k postupné obturaci cévy. V současné době se u psů jeví jako nejvhodnější chirurgická metoda s minimálními pooperačními komplikacemi přiloţení ameroidního konstriktoru. Tuto metodu, kterou v České Republice poprvé představila Theresa Welch Fossum v roce 2004, pouţíváme i na naší klinice. Ameroidní konstriktor je kovový krouţek, jehoţ vnitřní plochu vyplňuje vloţka z hygroskopického materiálu. V obvodu krouţku je otvor, přes který je moţné navléknout konstriktor na zkrat. Poté se otvor uzavře zámkem (kolíčkem) a konstriktor zůstane přiloţen na cévě Během následujících dní dochází k absorpci tekutiny vnitřní plochou konstriktoru a k nabobtnání hygroskopického materiálu, čímţ dochází k primární okluzi cévy. K definitivní obturaci cévy pak dochází během následujících týdnů v důsledku vznikající fibrózy v místě přiloţeného konstriktoru. K uzávěru zkratu tedy dochází pomalu a plynule, čímţ se předchází kolísání tlaku v portálním oběhu. Uváděné procento pooperačních komplikací při této technice je ve srovnání s metodou parciální ligace šicím materiálem výrazně niţší (15,4 % versus 42 %).

Obr. 4:Llokalizovaný zkrat

74

Obr. 5: zkrat se založeným konstriktorem

Obr. 6: Založený ameroidní konstriktor s kolíčkem Pooperační péče po přiloţení ameroidního konstriktoru spočívá v pokračování v medikamentózní terapii (Metronidazol, Lactulosa), úpravě diety (potrava s restrikcí proteinů, nejlépe komerčně vyráběná) aţ do doby, kdy dojde k okluzi zkratu a regeneraci jaterního parenchymu. Ke sníţení hladiny postprandiálních ţlučových kyselin dochází za 4 – 6 týdnů po zákroku. Poté, co laboratorní výsledky prokáţí úpravu jaterních parametrů (jaterní enzymy, ţlučové kyseliny), můţeme vysadit medikaci a převést pacienta na normální stravu. Na podporu regenerace jaterního parenchymu můţeme pouţít Silymarin (antioxidant). 75

Chirurgická léčba intrahepatálních PSS je však mnohem méně úspěšná, často je moţné zkrat pouze zmenšit a tím jen zmírnit klinické příznaky. Největším problémem je přesná lokalizace v jaterním parenchymu, kdy nám v diagnostice můţe pomoci peroperační sonografické vyšetření jater. Kompletní uzávěr intrahepatálního zkratu s sebou nese rizika portální hypertenze. Proto se doporučuje zúţení zkratu a jeho uzávěra za 4-6 týdnů při druhém zákroku. Operace nadvakrát zvyšuje mortalitu, riziko pro pacienta i náklady. Parciální ligace hedvábím se působením hedvábí můţe změnit na trvalou. V mnohých případech je tato terapie bohuţel zcela neúspěšná. Nadějí pro operace intrahepatálních zkratu je miniinvazivní zákrok, při kterém zavedeme přes krční ţílu do zkratu zátku („coil“), který postupně způsobuje jeho úplné uzavření. Tato léčba je však velmi náročná na materiálové vybavení pracoviště a v našich podmínkách zatím nedostupná. Prognóza Pooperační mortalita se udává u extrahepatálních zkratů kolem 9 %, u zkratů intrahapetálních asi 20 %. Pooperační komplikace se pohybují kolem 15 % a zahrnují krvácení, ascites, neurologické příznaky a koagulopatii. Pooperační komplikace a mortalita je vyšší u zkratů, u kterých se provádí totální obstrukce. Některé práce uvádí lepší prognozu a minimální komplikace při pouţití právě aneroidních konstriktorů při řešení extrahepatálních zkratů. Pokud provedeme pouze zúţení zkratu a přetrvávají klinické příznaky onemocnění, je nutné pacienta nadále medikovat, případně provést reoperaci a totální okluzi zkratu. Při chirurgickém řešení intrahepatálních zkratů někteří autoři uvádí, ţe i přes větší riziko pooperačních komplikací má totální obstrukce dlouhodobě lepší prognózu neţ parciální. Závěr PSS je onemocnění, které má nepříznivý vliv na délku i kvalitu ţivota pacienta. Dříve pouţívané chirurgické metody s sebou přinášely velké riziko mortality. Moderní technika okluze extrahepatálního zkratu s vyuţitím ameroidního konstriktoru je efektivním a poměrně bezpečným řešením tohoto onemocnění u většiny postiţených pacientů. Oproti dříve pouţívaným metodám je riziko spojené s chirurgickým zákrokem výrazně niţší a většina pacientů můţe být bezprostředně po operaci propuštěna do domácího ošetření, coţ přispívá k pohodě jak pacientů samotných, tak i jejich majitelů. Naše dosavadní klinické zkušenosti jsou velmi uspokojivé a srovnatelné se zahraničními pracovišti. Většina pacientů operovaných na našem chirurgickém oddělení touto metodou jsou bez klinických příznaků onemocnění a 90 % jiţ bylo převedeno na běţnou stravu. Mortalita i pooperační komplikace jsou niţší neţ uvádí literatura. Proto tuto chirurgickou metodu léčby jednotlivých extrahepatálních PSS doporučujeme našim klientům a jako referenční pracoviště nabízíme i našim kolegům v praxi. Pro jakékoli řešení všech portosystémových zkratů má největší význam včasná diagnostika onemocnění. Způsob dědičnosti není příliš prozkoumán, ale někteří autoři popisují postiţení celých linií vlkodavů v Irsku. Účinnou prevencí můţe tedy být kontrola chovných jedinců, která můţe zamezit následným zklamáním nových majitelů z předčasných úhynů mladých zvířat na následky tohoto vrozeného onemocnění. V současné době jiţ někteří chovatelé 76

štěňata irských vlkodavů před prodejem nechávají testovat na přítomnost portosystémových zkratů. Literatura: 1) Fossum T. W. Portosystémový shunt (PSS) a jeho chirurgická léčba. In: Fossum T. W. Aktuální témata v chirurgii malých zvířat. CCB, spol. s r. o., 2004:30-37. 2) Fossum T. W. Surgery of the liver. In: Fossum T. W. et al. Small animal surgery 2nd ed. St. Louis Missouri; Mosby, Inc., 2002:450-471. 3) Harari J., Lincoln J., Alexander J., Miller J. Lateral thoracotomy and cellophane banding of a congenital portoazygous shunt in a dog. J Small Anim Pract 1990;31:571-573. 4) Hottinger H. A., Walsaw R., Hauptman J. G. Long-term results of complete and partial ligation of congenital portosystemic shunts in dogs. Vet Surg 1995;24(4):331-336. 5) Howe L. M., Boothe H. W. Diagnosing and treating portosystemic shunts in dogs and cats. Vet Med 2002;97:448-459. 6) Hunt G. B., Hughes J. Outcomes after extrahepatic portosystemic shunt ligation in 49 dogs. Aus Vet J 1999;77:303-307. 7) Hunt G. B., Kummeling A., Tisdall P. L. Outcomes of cellophane banding for congenital portosystemic shunts in 106 dogs and 5 cats. Vet Surg 2004;33(1):25-31. 8) Lorenzová J., Kecová H., Slezáková O., Nečas A.: Efektivní metoda terapie jednotlivých extrahepatálních portosystémových zkratů u psů. Veterinářství 2006, 8: 467-469 9) Miller M.W., Fossum T.W., Bahr A.M. Transvenous retrograde portography for identification and characterization of portosystemic shunts in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002;221(11):1586-1590. 10) Vogt J. C., Krahwinkel D. J., Bright R. M., Daniel G. B., Toal R. L., Rohrbach B. Gradual occlusion of extrahepatic portosystemic shunts in dogs and cats using an ameroid constrictor. Vet Surg 1996;25(6):495-502. 11) Watson P. J., Heritage M. E. Medical management of congenital portosystemic shunts in 27 dogs: a retrospective study. J Small Anim Pract 1998;39(2):62-68. 12) Winkler J. T., Bohling M. W., Tillson D. M., Wright J. C., Ballagas A. J. Portosystemic shunts: diagnosis, prognosis and treatment of 64 cases (1993-2001). J Am Anim Hosp Assoc 2003;39(2):169-185.

77

NEJČASTĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ SLEZINY S INDIKACÍ CHIRURGICKÉ LÉČBY Renata Stavinohová Klinika chorob psů a koček, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Onemocnění sleziny patří k častým diagnózám u psů a koček. Mezi častá onemocnění sleziny patří tumory sleziny, torze sleziny, lacerace sleziny či nodulární hyperplazie. Změnami na slezině (splenomegalie, infarkty sleziny) se projevují i onemocnění jiných orgánů či orgánových systémů. Klinické příznaky onemocnění sleziny jsou převáţně nespecifické. Důsledně vypracovaný seznam diferenciálních diagnóz jednotlivých symptomů je klíčem k správné diagnóze a následné terapii. Diagnostika onemocnění je zaloţena na syntéze údajů získaných v rámci komplexního vyšetření pacienta. Terapie onemocnění sleziny je chirurgická. Prognóza jednotlivých onemocnění sleziny je závislá na charakteru onemocnění, správně zvolené terapii a případné perioperativní péči.

Obr 1: hemangiom sleziny psa (Foto MVDr. M. Crha) Anatomie a topografie sleziny Znalost anatomie a topografie sleziny je základním předpokladem úspěchu chirurga. Slezina je dlouhý jazykovitý orgán, na průřezu trojúhelníkovitý, dělící se na hlavu a ocas. 4 Slezina je červenohnědé barvy. 1 Kontrahovaná slezina můţe být světle modrá aţ fialová. 1 Na povrchu sleziny se mohou někdy vyskytovat siderotické plaky, coţ jsou depozita kalcia a ţeleza, tvořící hnědé aţ rezavé okrsky. Depozita ţeleza jsou následkem rozpadu starých a poškozených erytrocytů. 1 Slezina je v dutině břišní uloţena v levém kraniálním abdominálním kvadrantu. 2,5 Je orientovaná paralelně s velkým zakřivením ţaludku. 2,5 Omentum major je tkání spojující velké zakřivení ţaludku a slezinu, přičemţ hlava sleziny je s fundem ţaludku spojena gastrosplenickým vazem. 1 K tomuto vazu se připojuje částečně i levý lalok slinivky. 1 Lokalizace sleziny se však můţe měnit v závislosti na aktuální velikosti a uloţení dalších orgánů dutiny břišní tj. jater a ţaludku. 4 Pouzdro sleziny je tenké, tvořeno elastickými vlákny a vlákny hladké svaloviny. 2

78

Obr 2: Vaskulatura sleziny psa (T.W.Fossum, Small Animal Surgery) U psů na rozdíl u koček je slezina sinusoidální. 1 Parenchym sleziny je tvořen bílou dření, coţ je lymfatická tkáň. Červenou dřeň parenchymu sleziny tvoří venózní siny a buněčná tkáň vyplňující intravaskulární prostory. Výskyt multipních nodulů normální tkáně sleziny v dutině břišní je splenosis. Splenosis můţe být kongenitální nebo traumatické etiologie. Arteriální krev přivádí do sleziny a. splenica, která je větví a. celiaca. 2,5 A. splenica však vytváří větve i pro zásobování levého laloku slinivky, fundu ţaludku a pokračuje jako a. gastroepiploica. Venózní krev odvádí ze sleziny vv. splenicae, které vyúsťují do vv. gastrosplenicae a ty končí ve v. portae. 1,2,4,5 Fyziologie sleziny Slezina je orgánem, v němţ erytrocyty vyzrávají a odumírají. Při stresu, hypoxemii, či vysokých ztrátách krve organismu je slezina schopna svou kontrakcí uvolňovat erytrocyty do krevního řečiště a plnit tak svou rezervoárovou funkci. V případech myeloproliferativních onemocnění, trombocytopenii, imunitně zprostředkované hemolýze, chronických zánětech, infekčních onemocněních, malignitách je slezina místem extramedulární hematopoezy. U pacientů s výše uvedeným onemocněním můţe nastat splenomegalie nebo nodulární hyperplazie sleziny. Slezina je orgánem imunitního systému organismu.

79

Obr 3: Normální slezina psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)

Obr 4: Siderotické plaky sleziny psa (Foto MVDr. R. Stavinohová) Klinické příznaky onemocnění sleziny Onemocnění sleziny se projevují nespecifickými klinickými příznaky: kolaps, únava, nervozita, zvracení, anorexie, nekoordinované pohyby, zmatenost, nespecifická bolestivost, zvětšení břicha, ztráta hmotnosti, zvýšený příjem tekutin a časté močení. Klinické příznaky mohou být akutní, intermitentní a chronické. Klinickým vyšetřením pacienta s onemocněním sleziny můţeme zjistit somnolenci aţ stupor, ataxii, bledé, suché sliznice, prodlouţené CRT, slabý periferní pulz, tachykardii, dyspnoe, distenzi abdomenu, abdomenalgii, palpovatelnou masu v hypogastriu někdy i pozitivní balotáţ. V důsledku krvácení do dutiny břišní se můţeme setkat s pacienty v různých stádiích šoku. Diferenciálně diagnosticky bychom měli zvaţovat příčiny dyspnoe, která můţe být vyvolána onemocněním plic, pleury, mediastina, onemocněním kardiovaskulárního systému, onemocněním gastrointestinálního aparátu, onemocnění nervového systému.

80

Kolaps je symptomem onemocnění kardiovaskulárního aparátu, endokrinního systému, nervového systému, onemocněním jícnu, jater, anémie, ascitu. V rámci diferenciální diagnostiky ataxie bychom měli vyloučit onemocnění nervového systému, intoxikace, otitis media, endokrinní onemocnění, postiţení muskuloskeletálního systému. Diferenciální diagnostika zvracení a anorexie zahrnuje onemocnění gastrointestinálního aparátu (cizí tělesa, eroze, ulcerace, zánět), urogenitálního aparátu (zánět, selhání ledvin), endokrinního systému, onemocnění pankreatu, jater a centrálního nervového systému. Distenze abdomenu můţe být diferenciálně diagnosticky způsobena ascitem (transudát, modifikovaný transudát, exudát), pneumoperitoneem, atrofii břišní svaloviny, masou či dilatací orgánů plynem nebo zaţitinou. V případě ascitu provádíme hemostazeologické vyšetření, abdominocentézu a cytologické vyšetření punktátu. Polyurii a polydypsii (PU/PD) u onemocnění sleziny bychom měli diferenciálně diagnosticky odlišit od PU/PD vyvolaném stresem, nevhodným krmením, endokrinním onemocněním, poruchami jater, onemocněním urogenitálního aparátu a leukémií. V rámci diferenciální diagnostiky hypovolémického šoku musíme brát v úvahu krvácení, ztrátu nebo sekvestrace plazmy, ztrátu tekutin nebo elektrolytů. Diagnostické metody a laboratorní vyšetření Ze zobrazovacích metod vyuţíváme k diagnostice onemocnění sleziny rentgenologické vyšetření dutiny břišní, ultrasonografické vyšetření abdomenu, Doppler techniku. RTG diagnostika sleziny u koček je komplikována tím, ţe normálně je slezina zobrazena jen na ventrodorzálním snímku RTG abdomenu. 1 RTG diagnostika sleziny u pacientů je subjektivní. 1 Ultrasonografické vyšetření sleziny je subjektivní metodou. Existují i další speciální techniky vyšetření pacientů s onemocněním sleziny (počítačová tomografie - CT, magnetická resonance - MRI), které zatím nenašly ve veterinární medicíně v případě diagnostiky onemocnění sleziny rutinního vyuţívání. Pro vyloučení metastáz vyuţíváme rentgenologické vyšetření hrudníku, sonografické vyšetření abdomenu a echokardiografii. V případě detekce perikardiální efuze, provádíme její punkci a v případě ascitu provádíme diagnostickou abdominocentézu. Výsledek cytologie punktátu je informativní, nikoliv rozhodující. 1 Biopsie sleziny je indikována v případech splenomegalie a metastázách na slezině. 5 Techniky biopsie sleziny jsou perkutánní tenkojehelná biopsie pod sonografickou kontrolou (FNAB), biopsie dřeně pod sonografickou kontrolou nebo incizní biopsie. Cytologie vzorku nemá vypovídající diagnostickou hodnotu. 3 Histologické vyšetření vzorku sleziny je nejpřesnější diagnostickou metodou. U pacientů s onemocněním sleziny je indikováno hematologické, biochemické vyšetření krve a vyšetření hemostazeologických parametrů. Hemostazeologické vyšetření krve bychom měli provádět vţdy, kdyţ zjistíme hemabdomen bez uvedeného traumatu v anamnéze. 5

81

U pacientů s onemocněním sleziny můţeme hematologickým vyšetřením zjistit leukocytózu, trombocytopenii, hemoglobinemii, anémii, schistocyty a akantocyty. Trombocytopenie se vyskytuje u 75% - 95% pacientů s onemocněním sleziny. 3 Z biochemických parametrů jsou většinou mírně elevovány urea, kreatinin a jaterní enzymy. Albumin a celková bílkovina jsou u pacientů s onemocněním sleziny sníţeny. Hemostazeologické parametry jsou většinou alterovány u pacientů s torzí sleziny a tumory sleziny. Narušení vaskulatury tumorem negativně ovlivňuje koagulační kaskádu. 3 Vyšetřením moči můţeme u pacientů s torzí sleziny zjistit hematurii a hemoglobinurii. Azotémii je potřeba v rámci diferenciální diagnostiky odlišit od renální a postrenální azotémie. Anémie v rámci diferenciální diagnostiky můţe být následkem akutního nebo chronického krvácení lacerované sleziny nebo je příznakem chronické infekce, imunitně zprostředkovaných onemocnění nebo DIC. Diferenciální diagnózy onemocnění sleziny Postiţení sleziny můţeme rozdělit na získané anomálie sleziny: změny velikosti sleziny (fokální a difúzní splenomegalii), porušení souvislosti povrchu sleziny (laceraci sleziny), změny polohy sleziny (torze sleziny, parciální torze sleziny), poruchy cirkulační (infarkty sleziny) a vrozené anomálie sleziny. Příčinou difúzní splenomegalie můţe být kongesce sleziny (individuální torze sleziny, parciální torze sleziny, syndrom dilatace a volvulu ţaludku), léky indukovaná, infiltrace sleziny následkem infekce (bakteriální, virové, parazitární, myotické). Parazitárním agens u psa se splenomegalií můţe být Ehrlichia canis, 1 Babesia canis, Toxoplasma gondii. Difúzní splenomegalii můţe způsobit pravostranné srdeční selhávání, imunitně podmíněné onemocnění, myeloproliferativní onemocnění nebo neoplazie. Fokální splenomegalie můţe být způsobena benigním procesem (nodulární hyperplazie, hematom, absces) či neoplazií. U psů se s fokální splenomegalií setkáváme častěji neţ u koček. Kočky častěji trpí onemocněním, které vyvolává sekundární splenomegalii. 1

Obr 5: hematom sleziny psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)

82

Torze sleziny Onemocnění, kdy se slezina otočí kolem svého cévního hilu. Dochází k venózní obstrukci, artérie je většinou částečně průchozí a rozvíjí se kongestivní splenomegalie. 2 Onemocnění postihuje nejčastěji psy velkých plemen. 2,5 Můţe se vyskytovat jako samostatná nosologická jednotka nebo společně se syndromem dilatace a volvulu ţaludku. 2 Etiopatogeneze onemocnění se vysvětluje na základě zvýšené motility sleziny nadměrným fyzickým zatíţením v kombinaci s napětím gastrosplenického, phrenikosplenického a splenokolického ligamenta 1, získanými abnormalitami sleziny (tumor sleziny) či vrozenými abnormalitami sleziny. Torze sleziny můţe následovat i po částečné torzi ţaludku, kdy se ţaludek spontánně reponuje, ale torze sleziny přetrvává. 5 Torze sleziny je stavem akutním, vyţaduje rychlý managament. Na rentgenových snímcích bývá patrná masa v mezogastriu, která dislokuje střevní kličky dorzálně, ztráta ohraničení sleziny a ztráta detailu abdomenu. USG vyšetřením sleziny můţeme nejlépe potvrdit diagnózu torze sleziny. 2 Ultrasonografický záznam můţe prokázat generalizovanou splenomegalii, dilataci cév parenchymu a hilu sleziny a lokalizované infarkty sleziny. Doppler techniku můţeme vyuţít k průkazu absence krevního průtoku v hilu sleziny. Studie vyuţití Doppler techniky uvádí, ţe 92% pacientů se splenomegalií mělo sníţený krevní průtok v hilu sleziny. 1 USG vyšetření potvrdí či vyloučí přítomnost peritoneální efuze. V případě pozitivního nálezu peritoneální efuze, ale bez zjevné etiologie, je nutná abdominocentéza, cytologické vyšetření punktátu a vyšetření hemostazeologických parametrů.

Obr 6: Kongesce sleziny při torzi žaludku u psa (Foto MVDr. R. Stavinohová) Terapie torze sleziny je vţdy chirurgická. Rozsah zákroku se odvíjí od zhodnocení sleziny in situ. Indikací k totální splenektomii je změna barvy sleziny v černou, nevratné cirkulační změny cév, fibrotizace sleziny, ruptura sleziny nebo neobnovení krevního toku při repozici sleziny. Reponování takto změněné sleziny před jejím odstraněním je diskutabilní a převaţují logické názory provádět totální splenektomii bez repozice sleziny. 4 Repozice sleziny se provádí pro lepší orientaci při ligaci jednotlivých cév a minimalizuje iatrogenní poranění slinivky. 1 Repozicí trombotizovaných cév se do krevního oběhu uvolní nadměrné mnoţství toxinů, kyslíkových radikálů či trombů. 4 Následkem těchto působků a embolizace cév by mohlo dojít u pacienta k rozvoji DIC či SIRS. Pokud však při exploraci dutiny břišní zhodnotíme slezinu pouze zvětšenou, beze změny barvy, struktury, souvislosti povrchu sleziny a bez 83

nevratných cirkulačních změn cév, můţeme provést její repozici. Dojde -li k obnovení krevního toku během několika minut, můţeme ponechat slezinu in situ.

Obr 7: Individuální torze sleziny u psa – pitva (Foto MVDr. R. Stavinohová) U psů s individuální torzí sleziny či kombinovanou s GDV provádíme vţdy gastropexi. 1,2 Kontraindikací gastropexe je peritonitida či komplikace během anestézie, neumoţňující protahování zákroku. Pokud slezinu ponecháme in situ, tak pouhá gastropexe nezabrání torzi sleziny do budoucna, protoţe neexistuje ţádné ukotvení sleziny v dutině břišní. Majitele musíme upozornit na moţnou recidivu torze sleziny, která můţe být u pacientů s gastropexí doprovázena dilatací ţaludku. Jedinou prevencí recidivy torze sleziny je totální splenektomie. Nejčastější komplikací torze sleziny je pankreatitida, DIC a SIRS. Prognóza pacientů je příznivá. Tumory sleziny Tumory sleziny jsou častou příčinou jak fokální, tak difúzní splenomegalie u psů. Mezi tumory sleziny patří nodulární hyperplazie, hematom, absces a neoplazie. Existují studie, které zjistily, ţe 51% všech zduření tvoří hematomy, nodulární hyperplazie, fibrohistiocytární noduly. 1 48% tvoří neoplazie. 1 Jiná klinická studie zase prokázala, ţe 2/3 zduření sleziny jsou maligní tumory. 3,4 1% tumorů sleziny tvoří abscesy sleziny. 1 Vzácně nalézáme cysty sleziny, infarkty sleziny. 1 Některá plemena jsou predisponovaná pro vznik masy sleziny např. německý ovčák, zlatý retriever, labrador, 1 boxer. U koček na rozdíl od psů nemůţe díky odlišné anatomii sleziny (nemají sinusoidální slezinu) dojít ke vzniku hematomu či nodulů. 1 Vazba výskytu masy sleziny na pohlaví není potvrzena.

84

Obr 8: absces sleziny u psa (Foto MVDr. J. Lorenzová)

Obr 9: absces sleziny u psa (Foto MVDr. J. Lorenzová) Na rentgenovém snímku můţeme buď ihned odhalit masu, jejíţ konkrétní lokalizace není snadná. V případě peritoneální efuze není zachován detail abdomenu a tudíţ i lokalizace masy na rentgenovém snímku je obtíţná. Ultrasonografickým vyšetřením prokáţeme masu, jejíţ lokalizace je většinou snadná. Přítomnost metastáz a peritoneální efuze v dutině břišní můţe ztíţit lokalizaci masy sonografickým vyšetřením. U pacientů s masou v dutině břišní je doporučitelné RTG hrudníku ve třech projekcích pro vyloučení metastáz. Diagnóza metastáz v dutině břišní je obtíţná, rozhodující je většinou probatorní laparotomie. V případě perioperativního nálezu metastáz v dutině břišní by měla být zvaţována s majiteli eutanázie pacienta. V případě podezření echokardiografie. 3

na

hemangiosarkom

sleziny

je

doporučitelná

85

Obr 10: RTG abdomenu, masa v dutině břišní

Obr 11: echokardiografie, tumor srdeční báze psa Organomegalie či masa orgánu je vţdy indikací k FNAB pod sonografickou kontrolou. Kontraindikací je koagulopatie a absces. Diskutabilní je ale diagnostika splenomegalie a tumorů sleziny pomocí FNAB. Většina autorů zahraničních publikací vyuţívá techniku FNAB masy sleziny pro předběţné stanovení prognózy pacienta ještě před zákrokem. 2,6 Autoři se zmiňují o nízkém riziku komplikací u FNAB sleziny. 1 Někteří autoři sice upozorňují na komplikace, které mohou nastat, ale nezmiňují se o riziku rozsevu metastáz v případě ruptury tumoru sleziny při odběru. 5 Jiní autoři zase FNAB diagnostiku v případě masy sleziny nedoporučují pro její nízkou diagnostickou hodnotu a vysokou pravděpodobnost rozsevu metastáz při ruptuře tumoru a vzniku komplikací při následném krvácení. Tru-cut biopsie masy sleziny se provádí v případech neúspěšné FNAB sleziny. 1 Technika Tru-cut biopsie neposkytuje definitivní nález a je jí třeba doplnit chirurgickou biopsií. 1 V případě existující peritoneální efuze nám cytologie punktátu získaného abdominocentézou jen zřídka odhalí nádorové buňky. Efuze je většinou 86

serosanguinózní nebo hemoragická bez sraţenin. 2,3 Technika FNAB tumoru sleziny u pacientů s peritoneální efuzí však představuje minimální riziko rozsevu metastáz. Cytologie je zatím povaţována za pomocnou, nikoliv rozhodující diagnostickou metodu v případě určení charakteru tumoru sleziny. 1 Existují studie zabývající se problematikou zjištění charakteru tumoru sleziny před chirurgickým zákrokem. Zjistilo se, ţe hodnoty růstových faktorů VEGF (vascular endothelial growth factor) v plazmě a bFGF (basic fibroblast growth factor) v moči jsou u pacientů s hemangiosarkomem sleziny vyšší. 3 Další krok dopředu znamená i vyuţívání CT, MRI a kontrastního harmonického ultrasonografu v diferenciální diagnostice tumorů sleziny. 3 Jiná studie prokázala, ţe průtoková cytometrie periferní krve by mohla být neinvazivní technikou potvrzující hemangiosarkom sleziny. 3 Terapie tumoru sleziny je chirurgická a doba provedení zákroku závisí na anamnéze, klinických příznacích a abnormalitách vyšetření. U pacientů s maligní nebo velkou benigní masou na slezině dáváme přednost totální splenektomii před parciální. 5 Malé masy sleziny, které nečiní klinické potíţe, bývají často jen náhodným nálezem. Přesto je třeba masu sleziny ultrasonograficky zkontrolovat za jeden měsíc, a pokud se útvar zvětší, je indikována splenektomie a histologické vyšetření tumoru. U pacientů s diagnostikovanou masou na slezině a s nespecifickými klinickými příznaky je vţdy indikována totální splenektomie. Zákrok je vhodný provádět po minimálně jednodenní hospitalizaci a stabilizaci. Pokud však diagnostikujeme hemoragickou efuzi a pacient je v hypovolémickém šoku je nutná stabilizace a akutní laparotomie s provedením totální splenektomie. V případech nejisté lokalizace masy či nemoţnost lokalizace metastáz je nutná probatorní laparotomie. Doba provedení je opět závislá na klinických příznacích a nálezech. Vyjmutou slezinu s tumorem vţdy podrobíme histologickému vyšetření. Hemangiosarkom je častou histopatologickou diagnózou masy sleziny u psa. 3 Klinická studie prokázala, ţe z maligních tumorů sleziny jsou 2/3 hemangiosarkomy. 3,4 Hemangiosarkom sleziny je solitární, multifokální nebo diseminovaný. 3 Hemangiosarkomy sleziny jsou různé velikosti, světle šedé, tmavě červené aţ fialové. 3 Mohou obsahovat kaverny nebo nekrotické okrsky. 3 Hemangiosarkom sleziny je špatně ohraničený a často adheruje k jiným orgánům. 3 Křehkost hemangiosarkomu sleziny predisponuje orgán k laceraci. 3 V 70% případů hemangiosarkomu sleziny byl přítomen hemabdomen. 3

87

Obr 12: hemangiosarkom sleziny (Foto MVDr. R. Stavinohová) Etiologie hemangiosarkomu sleziny je nejasná. Studie zatím přináší poznatky o průkazu zvýšené expresi VEGF, bFGF, Ang - 1 a jejich receptorů u pacientů s hemangiosarkomem sleziny. 3 Histologickým vyšetřením hemangiosarkomu sleziny nalézáme nezralé, pleomorfní endoteliální buňky vytvářející cévní prostor vyplněný krví a tromby. 3 Hemangiosarkomy sleziny se vyznačují svým agresivním růstem a vysokým potenciálem k metastazování. 3 Metastazují hematogenně nebo transabdominální implantací po ruptuře tumoru. 3 U psů s hemangiosarkomem sleziny nalézáme metastázy v 65 %.1 Hemangiosarkom sleziny často metastazuje do jater, plic, omenta a mezenteria. 3,5 25 % pacientů s hemangiosarkomem sleziny mělo metastázy v pravé srdeční předsíni. 3 Studie u psů s hemangiosarkomem sleziny mluví o 45 % incidenci hemangiosarkomu i pravé srdeční předsíně. 2

OBR 13; hemangiosarkom pravé srdeční předsíně u psa (Foto MVDr. R. Stavinohová)

88

Hemangiosarkom sleziny můţe metastazovat do ledvin, svalů, peritonea, mízních uzlin, nadledvin, bránice a mozku. 3 V jedné studii bylo prokázáno, ţe 12 psů z 85- ti mělo metastázi hemangiosarkomu sleziny do mozku. 3 V případě histologického průkazu hemangiosarkomu sleziny u psa je vţdy indikována chemoterapie. 3 Onkologický protokol tvoří aplikace doxorubicinu samotného nebo v kombinaci s vinkristinem, cyclophosphamidem nebo methotrexatem (DOX -based). 3 Imunoterapie je také vhodnou přídatnou metodou terapie hemangiosarkomu sleziny u psa. Kombinace aplikace inaktivované vakcíny a splenektomie zvyšuje přeţívání u pacientů s hemangiosarkomem sleziny. 3 V případě aplikace Liposom–encapsulated muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine v kombinaci s chemoterapií byla doba přeţívání u pacientů 9,1 měsíce. 3 U pacientů s chemoterapií po slenektomii hemangiosarkomu byla doba přeţívání 5,7 měsíců. 3 Radiační terapii lze v případě hemangiosarkomu také vyuţít. 3 V současné době se vědci zaměřují u myší s hemangiosarkomem na zjištění protinádorové aktivity antiangiogenních látek. 3 Mezi další, méně časté neoplazie sleziny u psa, patří leiomyosarkom, nediferencovaný sarkom, fibrosarkom, osteosarkom, liposarkom, myxosarkom, chondrosarkom, rhabdomyosarkom, maligní fibrózní histiocytom a mastocytom. Nejčastější histologickou diagnózou tumorů sleziny u koček je lymfosarkom, mastocytom, myeloprolifetaivní onemocnění a jen ve 3% neoplazie sleziny zjišťujeme hemangiosarkom. 1 Prognóza přeţívání u psů po splenektomii v případě maligní neoplazie je dva a půl, tři aţ šest měsíců. 1,2,3,4 Přeţívání u psa po splenektomii bez přítomných metastáz v době operace můţe být aţ devět měsíců. 2 Ví se, ţe přeţívání u psa po splenektomii v případě hemangiosarkomu je 19 - 86 dní 3 a jen u 6% 1 10% 3 psů je doba přeţívání jeden rok. Jiná studie uvádí přeţitelnost 7 – 161 dní po splenektomii hemangiosarkomu. 2 Splenektomie a kombinovaná chemoterapie (DOX -based) zvyšuje dobu přeţívání u psů 3 s hemangiosarkomem na 141 – 179 dní. Méně jak 10% psů s hemangiosarkomem přeţívá 12 měsíců. 3 Kombinace splenektomie a chemoterapie s imunoterapií prodlouţí ţivot u psů s hemangiosarkomem sleziny na 273 dní. 3 Jedna studie prokázala, ţe stage I (nelacerovaný tumor sleziny) má příznivější prognózu neţ stage II (rupturovaný tumor sleziny) s chemoterapií. 3 Prognóza u hemangiosarkomu sleziny u kočky je špatná. 3

89

Obr 14: lacerovaný hemangiosarkom sleziny (Foto MVDr. M. Crha)

Obr 15: hemangiosarkom sleziny - chronicky krvácející tumor, srůsty s omentem (Foto MVDr. J. Lorenzová) Komplikace u pacientů se splenektomií tumoru sleziny jsou DIC, SIRS, sepse, krvácení, tvorba metastáz, okultní krvácení metastáz.

90

Obr 16: metastázy hemangiosarkomu u psa na bránici (Foto Dr. J. Lorenzová)

Obr 17: metastázy hemangiosarkomu u psa v mízních uzlinách (Foto Dr. J.Lorenzová) Lacerace sleziny Traumatická lacerace patologicky nezměněné sleziny se u psů vyskytuje ojediněle. Iatrogenní příčina lacerace sleziny je častější. 1 Hemoragie následkem lacerace nebo tupého poranění nejsou hlavní příčinou úhynů psů a koček narozdíl od trauma či lacerace hlavních cév sleziny. Z diagnostických metod je vhodnější sonografické vyšetření, protoţe dle záznamu můţeme odhadnout mnoţství tekutiny v dutině břišní. Ultrasonografickým vyšetřením můţeme zhodnotit zbylé orgány dutiny břišní. Krvácení sleziny se můţe zastavit konzervativní terapií a bandáţí břicha. Ve většině případů je nutná probatorní laparotomie. Traumatické lacerace sleziny řešíme totální či parciální splenektomií nebo splenorafií. Parciální splenektomii nebo splenorafii bychom měli provádět u pacientů přednostně. Totální splenektomii provádíme u pacientů s ischémií sleziny. Komplikací po splenektomii je krvácení z ligovaných pahýlů. Komplikace po konzervativně ošetřené laceraci sleziny můţe být ruptura hematomu v místě lacerace sleziny. Komplikací je také úhyn pacienta následkem vysokých ztrát krve.

91

Prognóza je v případě rychlého zásahu, dodrţení zásad asepse a správných chirurgických postupů příznivá.

Obr. 18: Lacerace sleziny příčná u psa po traumatu (Foto MVDr. J. Lorenzová)

Obr 19: Lacerace sleziny podélná u psa po traumatu (Foto MVDr. J. Lorenzová) Splenektomie Před vlastním chirurgickým zákrokem zavedeme pacientovi intravenózní kanylu. Intravenózním podáním bolu koloidů 5-10 ml/kg intravenózně zajistíme u pacienta normovolémii a dále pokračujeme v intravenózním podání krystaloidů v udrţovácí dávce. Transfuzi u pacienta zahájíme při akutním krvácení, v případě sníţeného hematokritu pod 0,2 a niţším počtu trombocytů méně 30.109. Před transfuzi bychom měli provést minimálně kříţovou reakci plné krve dárce a příjemce na sklíčku. Pacientovi aplikujeme opiodní analgetika, antihemoragika a hemostatika. Pravidelně monitorujeme krevní tlak, měříme CRT, měříme kvalitu a frekvenci pulzu a auskultujeme srdce. U pacientů provádíme EKG vyšetření z důvodu výskytu arytmií. 3,4 Monitoring močení provádíme pomocí zavedeného močového katetru napojeného na sběrný systém. U dyspnoických a anemických pacientů zahájíme kyslíkovou terapii. V rámci předoperační

92

přípravy aplikujeme širokospektrální peniciliny intravenózně jako ochranu krevního koagula. U pacienta se splenomegalií bychom se měli vyhnout podání konkrétních anestetik barbiturátů, α agonistů, acepromazinu. Během anestézie bychom měli monitorovat krevní tlak, protoţe často dochází k hypovolémii. 1,2,3,4 Během anestézie a zákroku se mohou také objevit arytmie. Srdeční arytmie se vyskytují u více jak 40% pacientů v průběhu operace, nebo 0-32 hodin po operaci (průměrně 5 hodin).4 Etiopatogeneze ventrikulární arytmie je následkem myokardiální ischémie, acidózy, elektrolytové dysbalanci či působením reperfuzních radikálů. 4 Moţnosti odstranění sleziny u psa je parciální nebo totální splenektomie. Indikací k parciální splenektomii je trauma sleziny, absces sleziny, infarkty sleziny nebo biopsie tumoru sleziny. 1 V chirurgické praxi malých zvířat se nejčastěji provádí totální splenektomie. 4 Indikace k totální splenektomii je lacerace sleziny, neoplazie sleziny, krvácející hematom sleziny, absces sleziny, trombóza cév při torzi sleziny, změna barvy a struktury při torzi sleziny a přídatná plánovaná chirurgická terapie u pacientů s generalizovanou splenomegalií následkem infiltrativního onemocnění. Splenektomie u pacientů s autoimunitním onemocněním byla často prováděna v minulých letech. V současnosti ke splenektomii u pacientů s imunitně zprostředkovaným onemocněním přistupujeme tehdy, kdyţ nezabírá terapie onemocnění imunosupresivními léky. 2 Splenektomie je kontraindikovaná u pacientů s hypoplazií kostní dřeně. 2,5 Po aseptické přípravě operačního pole a zarouškování pacienta zahájíme kraniomediální laparotomii. Instrumentarium pro splenektomii je standardní. Doporučitelné je mít více peánů. 2 Během splenektomie je také potřeba odsávácí zařízení, kauter, kvalitní sterilní jednotlivě balený šicí materiál. V případě hemabdomenu provedeme pomalé odsátí tekutiny, operační ránu obloţíme vlhkými rouškami a neprodleně vybavíme slezinu. 4 Manipulace se slezinou musí být opatrná. 4 V případě nevratných cirkulačních změn sleziny bychom ji neměli reponovat.4 Splenektomii zahájíme postupnou ligací individuálních cév hilu, nebo ligací hlavních cév sleziny. 1 Ligace cév je tzv. dvojitá. 2,4 Ligace individuálních cév hilu je zdlouhavá, ale minimalizuje riziko poškození krvení okolních orgánů a poskytuje dobrou hemostázi. 1Ligaci hlavních cév v pořadí artérie, véna, menší cévní větve je rychlejší. 1 Na ligaci pouţíváme vstřebatelný i nevstřebatelný šicí materiál. Pokud tumor krvácí, můţeme zaloţit peány na všechny cévy a poté je postupně ligovat. Při ligaci cév nesmíme iatrogenně poškodit krvení pankreatu. 1,2 Tumory chronicky krvácející vytvářejí srůsty s omentem, proto podvazujeme i cévy omenta.

93

Obr 20: Ligace cév sleziny (Foto MVDr. M. Crha) Po splenektomii provedeme důkladnou revizi dutiny břišní pro vyloučení metastáz. Revizí bychom měli správně začínat, nicméně v případě hemabdomenu a velkého nádoru bychom měli odsát tekutinu a odstranit nádor, abychom se mohli v břiše lépe zorientovat. Laváţ dutiny břišní provádíme vţdy při hemabdomenu 2,4, a to infuzemi zahřátými na tělesnou teplotu. Po důkladném odsátí výplachu provedeme kontrolu ligovaných pahýlů a následuje sutura břišní stěny, podkoţí a kůţe. Pacient je po zákroku hospitalizován. U pacienta kontrolujeme hematologické, biochemické a hemostazeologické krevní parametry. Vhodné je i vyšetření parametrů acidobazické rovnováhy. Akutní komplikace splenektomie jsou krvácení, srdeční arytmie, abscedace, pankreatitida, ţaludeční fistuly a vředy. 1 Krvácení je následkem buď selhání chirurgické techniky, nebo rozvojem DIC. Srdeční arytmie vznikají v 70% při laceraci tumoru sleziny následkem krvácení. 4 Abscedace ligovaného pahýlu můţe být následkem nedodrţení podmínek asepse nebo pouţitím nekvalitního šicího materiálu. Pankreatitida je následkem chybné ligace cév. Pankreatitida však můţe vzniknout i neopatrnou manipulací s orgány v dutině břišní, nevhodnou teplotou výplachu, rozvojem DIC nebo následkem ischémie při torzi sleziny. Ţaludeční vředy vznikají ischémií při torzi sleziny. Změněné hematologické parametry, větší riziko krevních infekcí a parazitóz patří mezi pozdní komplikace splenektomie u psů. Sepse po splenektomii u zvířat bývá vzácně. 1,2 Většinou se jedná o imunosuprimované pacienty. 2 Sepse je nejčastější komplikací po splenektomii sleziny u lidí. 1

94

Obr 21: Použití LIGASURE při splenektomii u psa (Foto MVDr. M. Crha) V chirurgii malých zvířat jsou nyní k dispozici chirurgické přístroje, které mohou splenektomii usnadnit. Místo ligace cév šicím materiálem můţeme na okluzi cév v současné době pouţít i speciální elektrochirurgické přístroje (LIGASURE), nebo harmonický skalpel. Miniinvazivní technika splenektomie pomocí laparoskopie u psů je aktuální hlavně v zahraničí. Naopak u lidí je laparoskopická splenektomie zlatým standardem chirurgie onemocnění sleziny. 6 Existuje jediná klinická studie, popisující laparoskopickou splenektomii hemangiosarkomu sleziny psa. 6 Studie se zabývá také srovnáním laparoskopické a laparotomické splenektomie. 6 Laparoskopická splenektomie je časově delší. Pro vybavení sleziny jsou nutné malé incize. Při zákroku nedochází k dalším ztrátám krve a není třeba dlouhodobé postoperační analgezie. Dále studie uvádí rychlejší návrat k normální dietě u operovaných psů a kratší hospitalizační čas. Nejčastější komplikace laparoskopické splenektomie je nekontrolovatelné krvácení, rozsev metastáz a tvorba trombů cév. Kontraindikací splenektomie je tumor větší jak 5cm, hemabdomen a výrazná splenomegalie. 6 V současné době není technika laparoskopické splenektomie tak častou, nicméně by mohla do budoucna zaujmout prioritní postavení v řešení malých tumorů sleziny, či jako přídatná terapie autoimunitních onemocnění. 6 Literatura 1. D. Slatter. Textbook of Small Animal Surgery, 2003, Volume 1, Spleen, str. 1046- 1061 2. T.W.Fossum. Small Animal Surgery,1997, Surgery of the Spleen, str. 537-547 3. S.J.Withrow, D.M.Vail. Small Animal Clinical Oncology, 2007, Hemangiosarcoma, str.785 – 792 4. J.Bray. Autumn Seminar in Soft Tissue Surgery and Surgical Oncology, October 3-4, 2009, Animal Hospital Postojna, Slovenia, Splenic Tumours, str.85-89

95

5. T.W.Fossum. Operace pohlavních orgánů, endokrinního systému a sleziny, Brno 205. Onemocnění sleziny a jejich chirurgická řešení. Str. 72-85 6. Collard Fabien, Nadeau Marie-Eve, Carmel Eric-Norma, France. Treatment of a splenic haemangiosarcoma by laparoscopic splenectomy, 19th ECVS Congres in Helsinki, 2010.

96