Tomáš Pokrivčák a kolektiv Chirurgie

Chirurgie_2014.indd 1

23.1.2014 10:26:26


23.1.2014 10:26:26

Tomáš Pokrivčák a kolektiv

Chirurgie


23.1.2014 10:26:26


23.1.2014 10:26:26

chirurg

Tomáš Pokrivčák a kolektiv

chirurgie

1. vydání

S t anislav J u h a ň á k – T R ITO N

Chirurgie_2014.indd chirurgie_list.indd 15

23.1.2014 1:08:14 10:26:26 PM 1/22/2014

Vyloučení odpovědnosti vydavatele Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uváděné odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Hlavní autor: MUDr. Tomáš Pokrivčák Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno Spoluautoři: MUDr. Zdeněk Chovanec I. chirurgická klinika FN USA, Brno MUDr. Tomáš Paseka I. chirurgická klinika FN USA, Brno MUDr. Alexandr Poprach Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno MUDr. Ján Buček II. chirurgická klinika FN USA, Brno Recenzent: doc. MUDr. Václav Jedlička, Ph.D. I. chirurgická klinika FN USA, Brno

© Tomáš Pokrivčák, 2014 © Stanislav Juhaňák – TRITON, 2014 Cover © Renata Brtnická, 2014 Vydal Stanislav Juhaňák –TRITON, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10 www.tridistri.cz www.medicabaze.cz ISBN 978-80-7387-702-6


23.1.2014 10:26:26

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Obecná Chirurgie 1 Vyšetření chirurgického pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Paraklinická vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Předoperační příprava a vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 16 18 20 21

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3 Etiologie ran a proces hojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4

Základy anesteziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Lokální anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Celková anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Základy neodkladné resuscitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 28 31 33

5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter . . . . . . . . . . . . . . . 36 6 Základy operační techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 6.1 Venesekce, koniotomie, tracheostomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 6.2 Punkce tělních dutin, indikace, technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7 Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 8

Pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Respirační pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Kardiální pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Tromboembolické pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Pooperační poruchy funkce GIT a jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Pooperační poruchy funkce močového systému . . . . . . . . . . . . 8.6 Pooperační hypertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.7 Poruchy hojení a komplikace v operační ráně . . . . . . . . . . . . . .

50 50 52 53 56 56 57 58 7


23.1.2014 10:26:26

Chirurgie

9 Infekce v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Základy patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Diagnostika a terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Diagnostika infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Terapie infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Ranné infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Anaerobní infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

60 60 62 62 63 64 68

10 Základy vodní a iontové bilance, šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 11 Základy transfúze a transplantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12 Základy onkologie v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Základy etiopatogeneze nádorového onemocnění . . . . . . . . . . 12.2 Epidemiologie, prevence a diagnostika nádorových onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Organizace onkologické péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 83 85 87

13 Základy válečné chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 13.1 Soudobá válečná poranění, charakter a ošetřování . . . . . . . . . 88 13.2 Infekce u válečných poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 14 Základy práva v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Speciální chirurgie 15 Chirurgie git . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 15.1 Chirurgie jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 15.1.1 Divertikly jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 15.1.2 Achalázie jícnu �� 97 15.1.3 Hiátová hernie �� 98 15.1.4 Nádory jícnu �� 99 15.1.5 Poranění jícnu, mediastinitis �� 102 15.2 Chirurgie žaludku �� 105 15.2.1 Vředová choroba žaludku a duodena �� 105 15.2.2 Operační výkony na žaludku, postresekční syndromy �� 109 8


23.1.2014 10:26:26

Obsah

15.2.3 Nádory žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Chirurgie tenkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.1 Chirurgická onemocnění duodena, poranění . . . . . . 15.3.2 Poranění tenkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.3 Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích tenkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.4 Karcinoidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Chirurgie tlustého střeva a anu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.1 Divertikulární choroba a zánětlivá onemocnění tlustého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.2 Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.3 Nádory kolorekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.4 Kolorektální operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.5 Benigní onemocnění anu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.5.1 Karcinom anu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Chirurgické přístupy do dutiny břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Kýly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1 Břišní kýly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.2 Tříselná kýla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.3 Stehenní kýla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.4 Jiné kýly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Chirurgická onemocnění retroperitonea . . . . . . . . . . . . . . . . .

113 115 115 116

16 Chirurgie hepatopankreatobiliární oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Chirurgie jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.1 Cysty a abscesy jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.2 Portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.3 Nádory jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1.4 Poranění jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Chirurgie žlučníku a žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.1 Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest . . . 16.2.2 Cholelitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2.3 Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách . 16.2.4 Nádory žlučovodů a Vaterovy papily . . . . . . . . . . . . . 16.3 Chirurgie pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 150 150 153 154 157 159 159 162 163 166 167

118 119 120 120 123 125 131 132 140 140 143 143 144 146 147 148

9


23.1.2014 10:26:26

Chirurgie

16.3.1 Akutní pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3.2 Chronická pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3.3 Nádory pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4 Chirurgie sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.1 Slezina – kongenitální anomálie, záněty, poranění a indikace ke splenektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.2 Benigní a maligní hematologické onemocnění sleziny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167 170 172 175

17 Náhlé příhody břišní (npb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.1 Náhlé příhody břišní (NPB) – dělení, klinický obraz a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.2 Akutní apendicitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.3 Peritonitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.4 Ileus – klasifikace a patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.5 Mechanický ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.6 Neurogenní (funkční) ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7 Cévní ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.8 Bolestivé syndromy břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.9 Masivní krvácení do GIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.10 Hemoperitoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.10.1 Syndrom neúrazového hemoperitonea . . . . . . . . . . . 17.10.2 Úrazové hemoperitoneum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

178

18 Chirurgie hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Vrozené vývojové vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Onemocnění hrudní stěny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.1 Infekce hrudní stěny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.2 Nádory hrudní stěny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.3 Nemoci pleury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2.4 Nádory pleury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Onemocnění plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3.1 Absces plic, bronchiektázie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3.2 Nádory plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Poranění hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Onemocnění mediastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

202 202 202 202 203 204 211 212 212 213 217 220

175 177

178 183 187 188 190 193 195 196 198 200 200 201

10


23.1.2014 10:26:26

Obsah

19 Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Vrozené srdeční vady (VSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.1 Defekt síňového septa (ASD = atrial septal defect) . 19.1.2 Defekt atrioventrikulárního septa (AVSD = atrioventricular septal defect) . . . . . . . . . . . 19.1.3 Defekt mezikomorového septa (VSD = ventricular septal defect) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.4 Otevřená tepenná dučej (PDA = patent ductus arteriosus Botalli) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.5 Koarktace aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.6 Fallotova tetralogie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.7 Transpozice velkých cév (TGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.8 Vrozené vady plicnice (stenóza plicnice) . . . . . . . . . . 19.1.9 Anomálie hrudní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Chirurgie srdečních chlopní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.1 Aortální vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.2 Mitrální vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.3 Trikuspidální vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.4 Chlopenní protézy – náhrady srdečních chlopní . . . 19.3 Infekční endokarditida (IE, infective endocarditis) . . . . . . . . 19.4 Onemocnění perikardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Nádory srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 ICHS a její chirurgická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.1 Mechanické komplikace ICHS a jejich chirurgická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6.2 Poruchy srdečního rytmu a jejich chirurgická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.7 Ischemická choroba mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8 Transplantace srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8.1 Technika mimotělního oběhu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8.2 Ochrana myokardu během kardiochirurgického zákroku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.8.3 Mechanická srdeční podpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

222 222 223 225 226 227 229 230 231 232 233 235 235 238 239 240 241 242 244 245 246 248 250 252 254 256 257

20 Cévní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 20.1 Základy diagnostiky u cévních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . 259 11


23.1.2014 10:26:26

Chirurgie

20.2 Základní způsoby rekonstrukce v cévní chirurgii . . . . . . . . . . 20.3 Intervenční terapie tepenných uzávěrů a stenóz . . . . . . . . . . . 20.4 Akutní tepenné uzávěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Uzávěry viscerálních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6 Arteriální aneuryzmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 Ischemická choroba horních končetin (ICHKK) . . . . . . . . . . 20.8 Vaskulogenní impotence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.9 Chronická žilní insuficience a varixy dolních končetin . . . . . 20.10 Tromboembolická nemoc (TEN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.10.1 Flebotrombóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.10.2 Plicní embolie (PE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.11 Arteriovenózní píštěle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.12 Cévní traumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.12.1 Compartment syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

261 263 266 267 268 270 273 273 276 276 278 279 280 282

12


23.1.2014 10:26:26

Předmluva

Vážení čtenáři, na začátku vzniku této knihy stála myšlenka vytvořit publikaci, která bude „průvodcem esenciálních chirurgických znalostí“. Jako inspirace pro vytvoření knihy mi posloužily zahraniční publikace typu Handbook of…, které na relativně malém prostoru dokážou podat nejdůležitější části fyzio logie, klinických projevů, diagnostiky a terapie jednotlivých nemocí. Zjed nodušeně: problém → podívám se do knihy → v tu chvíli vím, jak k pro blému přistoupit. Doufám, že se nám povedlo splnit tento cíl, kdy si budou moci studenti posledních ročníků medicíny zopakovat nabyté znalosti před státnicí z chirurgie a absolventi medicíny upřesnit postupy k zajištění svého pacienta. Součástí knihy je také apendix s nejčastěji používanými antibiotiky, kde jsme se snažili o zařazení podstatných praktických informací (dávkování, klinická indikace apod.). Jde o první vydání, tak i přes veškerou snahu se text nevyhne přítomnosti chyb. V případě, že bude kniha dobře přijata a námi zvolený koncept se ukáže jako správný, pokusíme se ji v dalším vy dání vylepšit. Chtěl bych tímto také poděkovat za finanční podporu Moravské onkolo gické iniciativě (MONKIN) a za laskavou oporu mojí rodině. T. P.

13


23.1.2014 10:26:26


23.1.2014 10:26:26

OBECNÁ CHIRURGIE


23.1.2014 10:26:26

Obecná chirurgie

1 Vyšetření chirurgického pacienta – představuje začátek péče o nemocného a má vést ke stanovení správné diagnózy. Sestává se z anamnézy, fyzikálního vyšetření a doplňujících vyšetření (zobrazovací a laboratorní metody). – jde o naprosto základní a nezbytný soubor postupů, který může vyšetřu jícího jak správně navést k cíli, tak zcela dezorientovat.

1.1 Anamnéza – přímá (od nemocného) a nepřímá (příbuzný, doprovázející osoby, doku mentace) – osobní data (jméno, datum narození, povolání) – Nynější onemocnění – postup otázek by měl být vždy systematický, aby nedošlo k opomenutí potenciálně důležitých faktů. Všimněte si, že otázky směřují na obtíže „od hlavy k patě“ – Jaké máte obtíže? – popis, charakter, vyzařování – do zad pod lopatku (u biliární koliky), do třísla a genitálu (u renální koliky), do ramene (při dráždění subfrenia), páso vitě v nadbřišku a směrem do zad (u akutní pankreatitidy) • Jak dlouho? Měl jste podobné potíže již někdy předtím? – pokud cíle ně nepoložíte tuto otázku, mnohdy se po dlouhých minutách dozvíte, že potíže jsou opakované a pacient zná diagnózu, pro kterou je sledo ván či léčen… • Jak se obtíže vyvíjejí od začátku? – periody bez obtíží, stálá bolest, po stupné zhoršování… • Pozorujete souvislost potíží se stravou či jinou činností? – zhoršování večer po únavném dni, závislost na zátěži, konkrétních potravinách, stresu… • Máte pocity na zvracení, zvracel jste? – nauzeu pacient mnohdy sám není schopen definovat nebo se stydí za zvracení, je proto třeba se cí leně ptát. § charakter zvratků – kávová sedlina (krvácení do horního GIT), žluč, fekulentní obsah – miserere (ileózní stav), nestrávená strava • Míváte pálení žáhy, říhání? – pacient těmito symptomy může trpět dlouhodobě a nezmíní je sám (můžou svědčit pro GERD, VCHGD, 16


23.1.2014 10:26:27

Vyšetření chirurgického pacienta

biliární koliku…). Jaký je charakter stolice? – průjem, zácpa, frekven ce, barva (meléna, enteroragie, acholická stolice…), změna proti nor málnímu stavu. Cílený dotaz, zda odcházejí plyny. • Máte potíže s močením? – bolesti, pálení, řezání, zápach moči (uroin fekt), barva (ikterus, krev) • Objevují se gynekologické potíže? – krvácení mimo cyklus, fluor, dyskomfort. Vždy je třeba se ptát na fázi cyklu a zda pacientka při pouští či vylučuje graviditu (GEU). Anamnéza HAK • V případě úrazu zjišťujeme: příčinu poranění, mechanismus úrazové ho děje, přítomnost stavu bezvědomí, amnézii – Osobní anamnéza: plynule přecházíme k otázkám předchozích one mocnění, pacient přechod nemusí zaznamenat, je plynulý, nenásilný. Pečlivý odběr anamnézy může značně usnadnit stanovení diagnózy, vy světlit příčiny potíží. • kardiovaskulární choroby (bolesti v epigastriu, hrudníku, dušnost) – dif. dg. angina pectoris, ischémie myokardu, plicní embolie • diabetes (pocení, změny vědomí, močení při dekompenzaci) – před poklad zhoršeného hojení ran, vyšší perioperační riziko • prodělaná infekční onemocnění – mohou vysvětlit poškození funkce jater, přimět nás k úpravě dávek léků metabolizovaných játry • prodělané operace a úrazy • farmakologická anamnéza – zajímají nás zejm. NSAID (peptické vře dy), kortikoidy (vředy, zhoršení hojení), léky ovlivňující srážlivost krve (salicyláty, warfarin…), antibiotika • pracovní anamnéza – může vysvětlit původ různých obtíží, chronic kých chorob • abúzus – kouření, alkohol, jiné drogy (cíleně se ptáme při sebemen ším podezření) • alergie – nestačí název léku, ale ptáme se na druh reakce na něj (často se nejedná o pravé alergie, ale o nesnášenlivost – epistaxe po aspirinu, křeče v břiše po ibuprofenu, nauzea po tramadolu…)

17


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

1.2 Fyzikální vyšetření – slouží k určení objektivních příznaků • objektivní příznaky celkové (status generalis): změny vědomí (vyšet ření dle GCS), teploty, TK, dýchání, hydratace, poloha, celkový stav pacienta apod. • objektivní příznaky místní (status localis) a) pohled (aspekce) – celkové vzezření pacienta – vědomí alterace vědomí při sepsi, zchvácenost, neklid, zmatenost (hypo xická či jaterní encefalopatie) • facies abdominalis: úzkostlivý výraz v obličeji, bledost – u NPB • facies Hippocratica: vpadlé halonované oči, popelavá barva obličeje, oschlé rty – u pokročilých stavů NPB • facies mitralis: tvář s červeným ruměncem a známkami cyanózy rtů nebo ušních boltců – stav výživy a hydratace – poloha: na pravém či levém boku (při stejnostranném onemocnění po hrudnice) · na zádech s flektovanými končetinami v koleni a kyčli (při peritonitidě) · ortopnoická poloha vpolosedě (dušnost plicního nebo kardiálního původu) · na břiše nebo vkleče na všech čtyřech končeti nách (při tumoru pankreatu) – změna barvy kůže: bledost kůže a sliznic (u anémie) · ikterus · cyanóza · hematomy · sufuze – změna typického tvaru částí těla (zánět, stagnace, nádor) – CAVE u vyšetření břicha při suspekci na NPB – pohyb břišní stěny při dýchání, vzedmuté břicho a ztužování střevních kliček, kýly, jizvy po operacích a úrazech – součástí je vyšetření čichem (zápach z dechu, charakter exsudátu u rány) · acetonový zápach (u acidózy) · hnilobný (u gangrény plic) · fe kulentní (u ileu) b) poklep (perkuse) – změna vzdušnosti vyšetřovaných míst • jasný poklep (nad zdravou plicí) · hypersonorní poklep (pneumotho rax) – ve skutečnosti jsou oba klinicky velmi těžko odlišitelné · temný 18


23.1.2014 10:26:27


poklep (nad nevzdušnými orgány – hemothorax, atelektáza) · bubín kový poklep (nad dutinou vyplněnou plynem) · diferencovaný bubín kový poklep (nad orgány dutiny břišní) – bolestivost (Pleniesovo znamení při dráždění peritonea) – zvýšený odpor svalů břišní stěny (défense musculaire při dráždění peri tonea), může však chybět u starých sešlých pacientů s nižší svalovou silou c) poslech (auskultace) – diagnostika zvuků a vedlejších zvukových fenoménů (šplíchoty, přelévá ní obsahu, vysoké kovové tóny, padající kapka…) vycházejících z dutiny hrudní, břišní apod. – důležitý u stanovení NPB (bouřlivá peristaltika při překonávaní překáž ky ve střevě, fenomén překážky až „mrtvé ticho“ u paralytického ileu) a náhlých příhod hrudních (šelest srdeční, poslech plic...) d) pohmat (palpace) – u břicha se provádí v poloze na zádech s pokrčenými DK · začíná se v místě vzdáleném od bolesti – povrchní palpace (vlastnosti kůže, bolestivost, svalové stažení břišní stě ny, přítomnost fluktuace, undulace, edému apod.) – hluboká palpace (charakteristika orgánu, přítomnost patologické rezis tence, bolestivost) • Rowsingův příznak (bolestivost v místě McBurneyova bodu, asi 5 cm od spina iliaca ant. sup. na spojnici s pupkem) po zatlačení a rychlém oddálení ruky v levém podbřišku • Blumbergovo znamení (bolest při rychlém oddálení prstů palpujících břišní stěnu v místě zaníceného apendixu či jiného orgánu) e) per rectum – vyšetřujeme v poloze na levém boku s nohama přetaženýma k bradě. Jen pokud pacient není schopen zaujmout polohu, spokojíme se s vyšetře ním na zádech. Vyšetření se provádí ukazovákem pravé ruky. – vyšetřujeme: pohledem okolí anu (záněty, tumory, píštěle, stopy krve, hnisu…), tonus svěrače · obvod ampuly · bolest nebo vyklenutí v Dou glasově prostoru (přítomnost hnisu nebo tekutiny) · u mužů prostatu · 19


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

u žen děložní čípek · pátráme po patologických útvarech v konečníku, po přítomnosti krve, hlenů ve stolici ulpělých na rukavici

1.3 Paraklinická vyšetření – laboratorní vyšetření • je důležité pro: ujasnění diagnózy, poukazuje na aktuální nutriční stav, stav zánětlivé odpovědi organismu, pomáhá určit rizika spojená s operačním výkonem a anestezií apod. • před operačním výkonem se běžně vyšetřuje: KO, moč, ionty v séru, kreatinin a urea v séru, glykémie, jaterní testy, koagulace, CRP – zobrazovací metody • RTG vyšetření – prostý nativní snímek vstoje!!! (v traumatologii, u NPB, náhlých hrudních příhod) k vyloučení pneumoperitonea. Ne ní-li pacient schopen stoje, pak by měl být proveden snímek bočním paprskem (laterogram) i AP projekce. § s použitím kontrastní látky (vylučovací urografie, irigografie) § tkáně, které absorbují více záření, vytvářejí na snímku zastínění (snímek je negativ => oblast je „světlejší“) a tkáně, které méně ab sorbují, vytvářejí na snímku projasnění (oblast je „tmavší“) • ultrazvukové vyšetření – vzhledem k dostupnosti je dnes standardní vyšetřovací metodou v diagnostice NPB § umožňuje určit objem léze, rozlišit solidní a cystický útvar, zhod notit vývoj choroby § při popisu se používá termínů hyperechogenní (tkáně s více roz hraními – na obraze světlejší), hypoechogenní (homogenní tkáně – na obraze tmavší), izoechogenní (stejná echogenita) a anecho genní (na obraze výrazně tmavá oblast – tekutiny) § je vhodné zejména k odlišení volné tekutiny v břišní či hrudní dutině (krev, ascites, fluidothorax). Jeho výtěžnost snižuje vzduch a obezita pacienta. • tomografické metody  CT (computed tomography) § přesné anatomické znázornění dává možnost posoudit změny ve vnitřních orgánech § umožňuje vytvoření 3D obrazů struktur lidského těla 20


23.1.2014 10:26:27


§ používá se k určení stagingu řady onemocnění § pomocí aplikace kontrastní látky lze zrekonstruovat obraz cév – CT angiografie, tlustého střeva – CT kolonografie apod. § výsledný obraz představuje různé stupně denzity (hypodenzní = na obraze tmavší, izodenzní, hyperdenzní = na obraze světlejší) a určuje se v Hounsfieldových jednotkách (stupně denzity vyjád řené ve stupních šedi, 2000 jednotek, –1000 = vzduch, 0 = voda, +1000 = kost)  PET (positron emission tomography) § sledujeme metabolismus látek označených radiofarmaky (např. Glc), což umožňuje posoudit funkci některých orgánů § využívá se hlavně v oblasti onkologie a neurologie  SPECT (single photon emission computed tomography) • nukleární magnetická rezonance (MR) § detailně zobrazuje strukturu měkké tkáně (onemocnění mozku, míchy, páteře a muskuloskeletálního systému) § umožňuje vytvoření 3D obrazů struktur lidského těla § podstata vyšetření spočívá v krátkodobém vystavení lidského těla silnému magnetickému poli, výsledkem jsou obrazy T1-vážená sekvence a T2-vážená sekvence § různá intenzita signálu na obrazech je popisovaná jako hyperin tenzivní (hypersignální, ↑ intenzita signálu, na obrazech světlý), hypointenzivní (hyposignální, ↓ intenzita signálu, na obrazech tmavý), izointenzivní (izosignální, se stejnou intenzitou signálu) a asignální (bez signálu, na obrazech černý)

1.4 Předoperační příprava a vyšetření – příprava je • obecná (všechna opatření sloužící k prevenci komplikací během ope race a po ní) § ochranný režim (vlídné zacházení, odpočinek, odstranění rušivých faktorů) CAVE před každou operací je nutné mít podepsaný souhlas nemocného spolu s jeho poučením o charakteru operace 21


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

§ příprava operačního pole (umytí, oholení) § premedikace před operačním výkonem (zklidnění pacienta, potla čení vagové aktivity, utlumení reflexů a neurovegetativních proje vů), tradičně je pacient před operací ponechán 6 hodin lačný (te kutiny maximálně 2 hodiny před operací) § před většími výkony se zavádí močový katétr, resp. centrální žilní přístup • speciální (zvláštnosti při operaci plic – vyšetření krevních plynů a funkční vyšetření plic k určení možného rozsahu resekce plicní tká ně, tlustého střeva – vyprázdnění střeva pomocí osmoticky aktivních roztoků (např. FORTRANS) před výkonem, toxické strumy – tyreo statikum Carbimazol a sedativa) – předoperační vyšetření • interní vyšetření + EKG + rutinní laboratorní vyšetření krve a moči • dle stavu pacienta se doplňuje RTG vyšetření · MR · CT · sonografie · funkční vyšetření ledvin apod.

22


23.1.2014 10:26:27

2 A ntisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce – asepse • všechna opatření bránicí kontaminaci operační rány mikroorganismy • stav bez přítomnosti jakýchkoliv forem mikroorganismů docílíme ste rilizací => použití sterilních nástrojů, prostředí a oblečení – sterilizace • souhrn činností vedoucí k asepsi = usmrcení všech forem mikroorga nismů (včetně spor, hub, helmintů, virů) • rozlišujeme fyzikální a chemické metody sterilizace § fyzikální metody v vysoké teploty ve formě suchého tepla = horkovzdušná steriliza ce (nelze u textilií, gumy, plastických hmot) v vysoké teploty ve formě vlhkého tepla (nasycená pára pod tla kem) = autoklávy (nejúčinnější a nejrychlejší způsob sterilizace · dokonalá sterilita – 134 °C, 200 kPa, 10 min · vhodné pro kovo vé nástroje, operační prádlo, sklo) v gama záření = radioizotopy Co · předměty poškozované vyšší teplotou – obvazový materiál, ostré nástroje § chemické metody v páry formaldehydu, etylenoxidu a kys. octové (persteril · plas mová sterilizace) v termolabilní předměty – antisepse • proces ničení většiny choroboplodných mikroorganismů pomocí an tiseptik • antiseptika § prostředky dezinfekce § svým působením zastavují množení a vývoj mikrobů na živých tkáních § nízká tkáňová toxicita (bez alergizujících, mutagenních, teratogen ních, kancerogenních a jiných dráždivých účinků) – dezinfekce • soubor opatření sloužících ke zneškodňování mikroorganismů • slouží k ochraně vnímavého jedince před nákazou – dezinfekční látky zastavují množení a vývoj mikrobů na neživých tkáních 23


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

3 Etiologie ran a proces hojení – rána (vulnus) představuje narušení integrity kůže, sliznice nebo orgánů těla – dle stupně poškození rozlišujeme rány • jednoduché (poškození kůže, podkožního vaziva, sliznice) • komplikované (poškození nervů, cév, vnitřních orgánů) – proniká-li rána do tělních dutin, je označovaná jako penetrující – u každé rány je nutné popsat: lokalizaci · velikost · hloubku · směr · tvar · okraje – dle přítomnosti choroboplodných zárodků v ráně rozlišujeme • aseptická (neinfikovaná operační rána · nedochází k infekci nebo zá nětu) • kontaminovaná (otevřená, čerstvá rána) • infikovaná (rány kousnutím, stará traumatická poranění s devitalizo vanou tkání) CAVE riziko bakteriémie => sepse – druhy ran podle způsobu vzniku • rána řezná (vulnus scissum) § tahem a tlakem ostrého předmětu po kůži § okraje jsou obvykle ostré a hladké (lehce nerovné u tupých nástrojů) § nejhlubší je uprostřed § probíhá-li souběžně se štěpitelností, kůže je úzká, při šikmém nebo kolmém průběhu se mohou okraje rozestoupit (tzv. žraločí tlama) • rána sečná (vulnus sectum) § dopadem ostrého předmětu na povrch těla § klínovitý, úzký tvar (při šikmém dopadu laločnatý nebo obloukovi tý tvar) § obvykle v celém průběhu stejná hloubka § možné poškození hlubokých struktur (kosti => až amputace) • rána bodná (vulnus punctum) § proniknutím předmětu do hloubky těla (vbod · průbod · výbod) § tvar je typický dle tvaru zraňujícího předmětu § časté proniknutí do tělních dutin => infekční komplikace

24


23.1.2014 10:26:27

Etiologie ran a proces hojení

§ zákeřný druh rány, který může způsobit výrazné vnitřní krvácení, které nemusí být klinicky zřejmé • rána střelná (vulnus sclopetarium) § zranění může být způsobeno projektilem nebo střepinou z granátu (vstřel · střelný kanál · výstřel) v průstřel = rána mající vstřel i výstřel v zástřel = rána mající vstřel, výstřel chybí v postřel = střelný kanál je navenek otevřený § rozsah závisí na kinetické energii pohybujícího se objektu § kolem střelného kanálu je zóna traumatické nekrózy § považujeme je za primárně infikované – neprovádí se sutura • rána kousnutím (vulnus morsum) § dle vynaložené síly způsobené člověkem nebo zvířetem mohou mít charakter drobného bodnutí (špičáky), kontuze nebo ztrátového poranění § tvar závisí na charakteru chrupu: řezáky = obdélník · špičáky = trojúhelník · stoličky = hranatý plošný útvar § obvykle jsou infikované a špatně se hojící – vyžadují imobilizaci končetiny a obvykle i celkovou ATB terapii CAVE – nikdy neprovádíme primární suturu vzhledem k riziku in fekce!!! • rána tržná (vulnus lacerum) § narušením integrity kůže působením tlaku § nepravidelný klikatý tvar s nerovnými okraji • rána zhmožděná (vulnus contusum) § stlačením tkáně mezi pevný podklad a vlastní skelet § okraje jsou zhmožděné · časté hematomy a exkoriace § rána tržně zhmožděná (vulnus contusolacerum) = spojení tržné a zhmožděné rány – proces hojení • primární (sanatio per primam intentionem) § průběh hojení není narušený jiným procesem § rána je klidná · nejsou přítomny známky infekce · okraje rány jsou dobře adaptovány · nejsou přítomny poruchy cévního zásobení a inervace • sekundární (sanatio per secundam intentionem) 25


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

§ proces hojení je narušen: častá komplikace u resekčních výkonů · při komorbiditách pacienta typu DM, nádorového onemocnění § v ráně se vytváří granulační tkáň · rána je prosycena serózní teku tinou (hromadí-li se v uzavřeném prostoru, vzniká serom) · za schnutí serózní tekutiny na povrchu rány vytváří krustu · epiteli zuje-li rána od okrajů pomaleji, než je rychlost růstu granulační tkáně, vytváří se hypergranulace, které je nutné odstraňovat· ná sledkem je hypertrofická postupně blednoucí jizva • terciární (sekundární hojení s tvorbou granulační tkáně následované krytím a zhojením kožního autotransplantátu) • v průběhu procesu hojení rozlišujeme fáze § exsudace (1.–3. den) v od okamžiku poranění v zástava krvácení => vznik a slepení fibrinem => projevy záně tu (rubor, dolor, calor, tumor a functio laesa) => fagocytóza leu v místě poranění + migrace monocytů = proces čištění § proliferace (4.–7. den) v replikace fibroblastů (tvorba kolagenu – slepení okrajů rány) a angiogeneze se projevuje jako tvorba granulační tkáně § diferenciace v epitelizace povrchu rány v uspořádání kolagenní tkáně => kontrakce rány => jizvení – poruchy hojení viz 8.7 Poruchy hojení a komplikace v operační ráně – ošetřování rány • otevřené (bez obvazu – rány povrchové a malé) a zavřené (krytí rány obvazem) • prozatímní (dezinfekce · přiložení sterilního obvazu · stavění krváce ní · imobilizace končetiny = postupy v rámci první pomoci) • definitivní (ve zdravotnickém zařízení v aseptických podmínkách) § očištění a dezinfekce okolí rány § zarouškování okolí rány § lokální anestezie § inspekce rány § excize okrajů rány – débridement § adaptace rány stehy dle typu rány (u rozsáhlých ran použití drénu) po anatomických vrstvách 26


23.1.2014 10:26:27

Etiologie ran a proces hojení

§ sterilní krytí, případně imobilizace § odstranění stehu: dle lokalizace – na obličeji (4.–6. den), na krku (7.–8. den), na trupu a končetinách (10.–15. den). Dále je třeba přihlédnout k celkovému stavu pacienta a faktorům prodlužujícím hojení (diabetes, kortikoidy, šok…) CAVE prevence proti tetanu – stehy můžeme dle času uplynutého od poranění rozlišovat na • primární okamžitý (do 6 hod.) – při nízké pravděpodobnosti konta minace rány • primární odložený (do 5 dní) – u podezření na kontaminaci rány (rána střelná, rána kousnutím) • sekundární včasný (do 14 dní) – po zvládnutí infekce v ráně při dobré pohyblivosti okrajů ran a možnosti je sblížit • sekundární pozdní – po zvládnutí infekce v ráně s nepohyblivými okraji rány a nutnosti mobilizace excizí – při ošetřování rány je nutné myslet na • doprovodná zranění • stáří rány (možnost časného primárního stehu) • typ rány (kousnutí či střelné poranění – NE primární steh) • stav okrajů rány (rovný x nerovný – nebezpečí kontaminace) • lokalizace rány (rozdílné prokrvení a tendence k hojení)

27


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

4 Základy anesteziologie – anestezie: umožňuje toleranci chirurgického výkonu bez trvalého a ne příznivého působení na pacienta vyřazením senzitivního a bolestivého čití – analgezie: je stav, kdy je vyřazeno pouze vnímaní bolesti – analgosedace: analgezie + nízký stupeň útlumu CNS, kdy je možné po důraznějším impulzu navázat s pacientem kontakt – dle rozsahu rozdělujeme anestezii na • lokální – reverzibilní blokádu vedení vzruchu nervovými vlákny • celkovou – reverzibilní stav útlumu CNS navozený anestetiky – anestetika mohou být podána do organismu: inhalačně, intravenózně, intramuskulárně, rektálně (výjimečně u dětí)

4.1 Lokální anestezie – cílem působení je pouze PNS s navozením reverzibilní blokády vedení vzruchu – umožňuje kontakt a spolupráci s pacientem – místní anestetika jsou • látky dobře rozpustné v tucích • při ↑ pH hůře pronikají tkání (zhoršené působení v místě zánětu) • lze je podávat spolu s vazokonstrikčně působícími látkami (snižu jí krvácení v operačním poli · prodlužují působení · např. adrenalin 1 : 200 000) – důležité je rozdělení dle chemické struktury na esterové (prokain) a amidové (bupivakain, trimekain, lidokain) látky. Nemají totiž zkříže nou alergickou reakci a při známé alergii se tak dá podat anestetikum z druhé skupiny. – komplikace • toxická reakce § vzestup koncentrace anestetika v CNS a srdci z důvodu přestupu anestetika intravenózně, intrarteriálně nebo předávkováním § klinicky je přítomné: brnění jazyka a okolí úst, zmatenost, úzkost, logorea, křeče až bezvědomí 28


23.1.2014 10:26:27

Základy anesteziologie

• porucha srdeční činnosti · oběhová nestabilita · krevní výron v místě podání anestetika · poruchy vyprazdňování močového měchýře apod. – dle místa aplikace anestetik rozlišujeme anestezii • topickou (slizniční) § aplikace anestetika na povrch, který je cílem anestezie § využití hlavně v ORL, očním lékařství, povrchové znecitlivění tra chey pro laryngoskopii a jiné • infiltrační § infiltrace nervových vláken v místě operačního zákroku § využití hlavně u excize a exstirpace drobných kožních útvarů (fibrom, névus) • okrskovou § blokáda vedení vzruchu v malé vzdálenosti od místa operace = vy tvoření cirkulární oblasti okolo místa chirurgického zákroku § anestetikum se neaplikuje cíleně k nervovému vláknu § nejperifernější typ svodné anestezie • svodnou § cílená aplikace anestetika k příslušnému nervu nebo nervové plete ni (jednorázově nebo kontinuálně) § znecitlivění rozsáhlejších části těla (plexus brachialis, n. femoralis, n. ischiadicus, mezižeberní blokády apod.) • svodná perispinální anestezie § výkony gynekologické (císařský řez apod.) · urologické · ortopedic ké · v dolní části břicha (tříselné kýly apod.) § kontraindikace: poruchy hemostázy, výrazná hypovolémie, intra kraniální hypertenze, infekce v okolí předpokládaného místa vpi chu, těžká aortální nebo mitrální stenóza § dle místa aplikace se rozlišuje epidurální anestezie • lokální anestetikum aplikujeme do oblasti epidurálního prostoru (nejčastěji lumbální oblast páteře L3–L4) • pacient je vsedě s hlavou přitaženou k hrudníku („kočičí hřbet“) • vědomí a vnímání okolí není vyřazeno • přerušeno vedení nervového vzruchu v místě výstupu nervu z durál ního vaku (senzitivní, sympatické a motorické nervy) 29


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie 1 – epidurální prostor 2 – dura mater 3 – arachnoidea mater 4 – subarachnoidální prostor

Obr. 1

• identifikace epidurálního prostoru se v praxi provádí metodou § „visící kapky“ – z důvodu přítomnosti podtlaku v epidurálním prostoru je kapka vsáta do kónusu jehly při proniknutí § „ztráty odporu“ – ztráta pružného odporu pístu stříkačky po pro ražení žlutého vazu a proniknutí do epidurálního prostoru • oproti subarachnoidální anestezii jsou nežádoucí účinky menší a množství podané látky větší subarachnoidální anestezie • lokální anestetikum aplikujeme do oblasti subarachnoidálního pro storu do míst, kde se v páteřním kanálu již nenachází mícha (oblast L1–L2) viz obr. 1 • poloha pacienta je stejná jako u epidurální anestezie 30


23.1.2014 10:26:27


• vědomí a vnímání okolí není vyřazeno • přítomnost jehly v subarachnoidálním prostoru se projeví odkapává ním mozkomíšního moku z kónusu jehly • dle typu anestetika a polohování pacienta měníme rozsah anestezie § izobarické anestetikum · zůstává v místě aplikace § hyperbarické anestetikum · pohyb dle gravitace • množství anestetika je oproti epidurální anestezii malé a komplikace mohou být závažné

4.2 Celková anestezie – reverzibilní stav útlumu CNS navozený anestetiky (ztráta vědomí a veš kerého čití) – jde o kombinaci analgezie + vyřazení vědomí (umělý spánek) + myorelaxace (reverzibilní relaxace svalstva · depolarizující = suxamethonium · nedepolarizující, NDMR = Norcuron, Arduran) – dle místa podání anestetika rozlišujeme anestezii • INHALAČNÍ § volatilní anestetika = oxid dusný (N2O, součást nosní směsi plynů O2/N2O) · izofluran · sevofluran · halotan § hlavně u dětí • INTRAVENÓZNÍ § IVA = podávání anestetik i.v. + inhalačně § TIVA (totální intravenózní anestezie) = anestetika pouze i.v. § i.v. anestetika = barbituráty (thiopental) · imidazolové látky (eto midát) · alkylované fenoly (propofol) · fencyklidiny (ketamin) – zahrnuje • předoperační vyšetření § viz 1.4 Předoperační příprava a vyšetření § každý pacient je před anestezií vyšetřen anesteziologem § dle výsledku vyšetření se pacient zařazuje do rizikové skupiny dle ASA (viz 5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter) • premedikace § podává se v den výkonu (prepremedikace – večer před výkonem a v průběhu dne) 31


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

§ cílem je: anxiolýza, amnézie, lehká sedace, zamezení rozvoje aler gické reakce při anafylaktické predispozici, analgezie apod. § používají se v benzodiazepiny = anxiolytikum, sedativum, antikonvulzivum a myorelaxans (midazolam · Dormicum, flunitrazepam · Rohyp nol, bromazepam · Lexaurin) v nebenzodiazepinová hypnotika = zopiklon (Imovane) · zolpidem (Hypnogen, Stilnox) v anticholinergika = profylaxe slinění, bradykardie a bronchiální hypersekrece (atropin) v opioidy = analgezie, sedace (morfin · Morphin, petidin · Dolsin, tramadol · Tramal) v neuroleptika = sedativum, anticholinergikum, antiemetikum, antihistaminikum (prometazin · Prothazin) • úvod do celkové anestezie § žilní a arteriální přístup · monitoring TK, TF, dechové frekvence, pO2, EKG, arteriální kyslíková saturace Hb § preoxygenace (zvýší intrapulmonální rezervu kyslíku) § zajištění dýchacích cest: obličejová maska, laryngální maska, endo tracheální intubace § uvedení je možné realizovat v inhalačně (děti) v i. v. (propofol, thiopental, ketamin, midazolam) v i. m. a rektálně pouze výjimečně CAVE jde spolu s vyvedením z anestezie o nejrizikovější část anestezie • vedení celkové anestezie § monitoring životních funkcí, hloubky a kvality anestezie, dění v operačním poli (krevní ztráta apod.) § znaky mělké anestezie: ↑ TK · ↑ TF · extrasystoly · pocení · slzení · překrvené spojivky · pohyby u nerelaxovaného pacienta a jiné § znaky příliš hluboké anestezie: ↓ TK · ↓ TF · hypotenze § vedení záznamu o průběhu • ukončení anestezie § zastavení přívodu anestetik nebo podání antidot (opiáty · Nalo xon, antagonizace NDMR = „dekurarizace“ · neostigmin, pyrido stigmin) 32


23.1.2014 10:26:27


• pooperační péče § viz 7 Pooperační péče – komplikace anestezie • chybná tracheální intubace · chyba v obsluze anesteziologického pří stroje · aspirace · selhání přívodu kyslíku • Mendelsonův syndrom § aspirace kyselého žaludečního obsahu (pH < 2,5, více než 0,8 ml/kg) · cyanóza · hypoxémie · smrt • maligní hypertermie § výskyt je vzácný (přibližně 1 : 250 000) § porucha výměny vápníku v příčně pruhovaných svalech vede k dlouhotrvajícím kontrakcím (↑ aerobního a anaerobního meta bolismu) § hyperkapnie · tachykardie · arytmie · hyperpyrexie · laktátová aci dóza · myoglobinurie · renální insuficience § spouštěčem mohou být volatilní anestetika

4.3 Základy neodkladné resuscitace – představuje soubor postupů při stavech bezprostředně ohrožujících ži vot člověka (selhání dýchání, krvácení velké intenzity, porucha činnosti srdce a jiné) – dle rozsahu resuscitace rozlišujeme • základní neodkladná resuscitace – BASIC LIFE SUPPORT § může ji poskytnout i laik, není nutné použití pomůcek § zahrnuje A – Airway = uvolnění dýchacích cest v pro správnou průchodnost dýchacích cest je nutné odstranit veškerá cizí tělesa, která by mohla bránit proudění vzduchu (snímatelné protézy, zbytky soust, zvratky a jiné) v při nemožnosti odstranění pevné překážky můžeme provést úder mezi lopatky nebo Heimlichův manévr (ne u dětí, obézních, těhotných) v v případě přítomnosti spontánního dýchání postačuje uložení pacienta do stabilizované polohy 33


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

nepřítomnosti spontánního dýchání provedeme „tro jitý manévr“: záklon hlavy tlakem na čelo + předsunutí dolní če listi + otevření úst CAVE v případě podezření na poranění páteře pouze předsuneme dol ní čelisti s otevřením úst v v případě

B – Breathing = dýchání v v případě realizace dýchání z „plic do plic“ většinou postupu jeme formou dýchání z úst do úst (je možné provádět dýchání z úst do nosu nebo u malých dětí z úst do úst a nosu); frekvence vdechů by se měla pohybovat u dospělých kolem 12/min, dětí do 8 let kolem 20/min a u novorozenců kolem 40/min C – Circulation = cirkulace (udržení cirkulace nepřímou srdeční masáží) v nepřímá srdeční masáž by se měla provádět u pacienta ležícího na pevné podložce. Osoba, která resuscituje, by měla mít nata žené spojené ruce, přes které přenese váhu svého těla na resus citovanou osobu v místě hranice střední a dolní třetiny kosti hrudní v při správně prováděné intenzitě se hrudní kost přiblíží směrem ku páteři asi o 5 cm u dospělých a dětí a asi o 2 cm u novoro zenců v frekvence stlačení by se měla pohybovat u dospělých a dětí kolem 100/min, u novorozenců kolem 125/min Při přítomnosti 1 nebo 2 zachránců je poměr stlačení hrudníku/vdech u dospělého jedince 30/2, u dítěte do 8 let 5/1, u novorozence 3/1 • rozšířená neodkladná resuscitace – ADVANCE LIFE SUPPORT § zahrnuje A – Airway = uvolnění dýchacích cest B – Breathing = dýchání

34


23.1.2014 10:26:27


C – Circulation = cirkulace (udržení cirkulace nepřímou srdeční masáží) D – Drugs = podání léků, náhradních roztoků, žilní vstup E – EKG = diagnóza srdečního rytmu F – Fibrilation treatement = zevní defibrilace

35


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter – operace z hlediska načasování rozdělujeme na • urgentní (odklad výkonu může ohrozit život nemocného) • akutní (prováděná do několika hodin po přijetí) • plánovaná (tzv. elektivní) – na posouzení rizika operace se podílí chirurg + anesteziolog + internista dle charakteru onemocnění a přidružených komorbidit – dle Americké anesteziologické společnosti (ASA) můžeme pacienty roz dělit do 5 skupin spojených s různou perioperační mortalitou Riziková skup.

Fyzický stav

Perioperační mortalita (1. týden)

1

zdravý pacient bez závažné systémové nemoci

0,1 %

2

pacient s mírnou až středně závažnou systémovou nemocí – DM, esenciální hypertenze, mírná obezita, latentní hyperthyreóza, lehká bronchitida, mírné poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy apod.

0,5 %

3

pacient se závažnou i vícečetnou systémovou nemocí – těžká hypertenze, infarkt myokardu, těžké poruchy vodní elektrolytové a AB rovnováhy apod.

4,4 %

4

pacient se závažným systémovým onemocněním ohrožujícím život – polytrauma, šok, dekompenzovaná funkce plic, ledvin, srdce apod.

23,5 %

5

moribundní pacient – operace jako poslední možnost u pacienta, který by bez ní pravděpodobně nepřežil 24 hodin (perforující aneuryzma aorty)

50,8 %

36


23.1.2014 10:26:27

Základy operační techniky

6 Základy operační techniky – operace představuje iatrogenní zásah do organismu spojený s traumati zací tkáně – snažíme se přiblížit atraumatickému operování, rozsah traumatizace zá visí na charakteru operačního nástroje, zkušenostech operatéra, rozsahu a typu operace a jiné • řezy § aseptické prostředí (sterilní roušky, vedení přes speciální průhled nou fólii) § esenciální je důkladná znalost anatomie § identifikace a šetření větších struktur (cévy, nervy), které se mohou objevit při postupu do hloubky nebo v okolí operované struktury § kůže: v místě přirozených vrásek a kožních záhybů (linie štěpitel nosti dle Langera · nad klouby = obloukovité, příčné, „Z“ řezy · na prsech = cirkumareolární, submamární řezy · na tváři = výhodnější vertikální řezy • stavění krvácení § důležité z důvodu omezení krevních ztrát a zamezení vzniku he matomu v sušení nebo komprese roušky, tampony navlhčené ve fyz. roztoku v podvaz (menší cévy => vstřebatelný materiál · větší cévy => ne vstřebatelný materiál) a koagulace (elektrokoagulační sondou) v opich (při nemožnosti s jistotou identifikovat konec krvácející cévy a riziku sklouznutí ligatury) v zašití defektu cévy, při kompletním přerušení tepny sutura obou konců k sobě v při krvácení z kosti můžeme zastavit krvácení vtlačením Horsle yova vosku do spongiózy v při krvácení difúzním (např. parenchymatózní orgány) může me zastavit krvácení elektrokoagulací nebo aplikací fibrinové pěny v při krvácení velké intenzity v hloubce operační rány nebo u ne přístupné krvácející cévy s nemožností použít dříve opomenuté způsoby volíme tamponádu pomocí roušky nebo longety 37


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie

§ sutura (sešití částí) a druhy stehů § šicí materiál v podle původu rozdělujeme vlákna na: přírodní (kolagen, len, hedvábí), kovová a syntetická (polypropylen, polyester, poly amid, kyselina polyglykolová, polyglaktin, polyglykonát, poly dioxanon) v podle struktury rozdělujeme vlákna na: polyfilní (pletená, ska ná), monofilní, pseudomonofilní, pletené pásky v podle profilu degradace (vstřebavatelnosti) rozlišujeme vlákna na: vstřebatelná vlákna (za určitou dobu jsou resorbována – viz tabulka), nevstřebatelná vlákna (zůstávají v lidském těle natrva lo, patří sem vlákna vyrobená z oceli, polypropylenu a polyeste ru), pseudonevstřebatelná vlákna (ztrácejí svou pevnost v tahu během 2–3 let – vlákna z hedvábí, lnu a polyamidu) Vlákna

Udržení 50% pevnosti v tahu

Kompletní vstřebání

7 dní

42 dní

střednědobě vstřebatelná

14–21 dní

2–3 měsíce

pomalu vstřebatelná

28–40 dní

6 měsíců

rychle vstřebatelná

v důležitá je také správná kombinace jednotlivých parametrů v síla

vlákna je uvedena v jednotkách USP (americká lékopisná jednotka) nebo v metrickém systému (Ph. Eur. označení je met rické a udává průměr nitě v 1/10 mm) § jehly v atraumatická (vlákno zalisované do konce jehly) x traumatická (vlákno se musí navléct do ouška jehly operatérem) v dle tvaru: rovná · zahnutá (1/2, 1/4, 3/8 kruhu) v dle profilu těla: kulatá · řezací § typy stehů v uzlový (jednotlivý) – adaptační stehy (Donati, Allgower) (obr. 2) v pokračující – přehazovaný x nepřehazovaný v matracový (žíněnkový, „U“ steh) – u sutur s vyšším napětím (obr. 3) 38


23.1.2014 10:26:27


Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

39


23.1.2014 10:26:27

Obecná chirurgie v zdrhovací

(tzv. tabáčkový) – k uzávěru drobné rány kruhového tvaru, k zanoření úseku dutého orgánu (obr. 4) v intradermální pokračovací (obr. 5) § konce vláken nad uzlem by měly mít asi 5 mm u vstřebatelných a asi 2–3 mm u nevstřebatelných materiálů § ránu lze uzavřít taky pomocí: svorek (staplery), tkáňového lepidla • drenáž § u ran se zvýšenou pravděpodobností rozvoje infekce, možnosti pozdějšího krvácení, při vytékání sekretu z rány § drény lze dělit dle materiálu: pryžové, silikonové, mulové… § dle mechanismu drenáže rozlišujeme v spádové drény: pasivní odvod sekretu z rány ve směru přiro zeného spádu kapilární drény · jako drenážní materiál jsou použité proužky z hydrofilní gázy (mulový), nastřihané pruhy z operačních rukavic (rukavicový) či speciální měkké silikono vé trubičkové drény (Penrosův) – všechny využívají kapilárního efektu – odsavné drény: aktivní odvod sekretu pomocí podtla kových zařízení (dle Redona), hrudní drény napojené na systé mový podtlak CAVE aseptické zacházení => riziko proniknutí infekce drénem do rány. Drén by měl být zaveden jen po nezbytně dlouhou dobu, po pátém dnu se drény stávají významným zdrojem infekce.

6.1 Venesekce, koniotomie, tracheostomie – venesekce – chirurgické zpřístupnění žíly (v. basilica, cephalica, jugularis externa) v případě, že není možná klasická venepunkce, např. u velkých krevních ztrát, když jsou žíly zkolabovány – dnes prováděná zcela výjimečně, nahrazena centrální žilní kanylací – koniotomie – způsob urgentního zajištění dýchacích cest vytvořením umělého vyústě ní laryngu na povrch těla (laryngostomie) – život zachraňující výkon v terénu i za pomocí improvizovaných nástrojů – přechodné řešení do doby zajištění dýchacích cest pomocí tracheo stomie 40


23.1.2014 10:26:28


1 – koniotomie 2 – horní tracheostomie 3 – střední tracheostomie 4 – dolní tracheostomie

Obr. 6

– indikovaná v případě edému laryngu, epiglotitidy, překážky v dýchacích cestách (cizí těleso těžko odstranitelné v terénu), těžkých devastujících poranění obličeje = stavy u kterých nelze zajistit dýchací cesty standard ními postupy (endotracheální intubace) – postup provedení: pacient ležící se zakloněnou hlavou => nahmatání místa pod prominentia laryngea – měkká jamka mezi dolním okrajem štítné chrupavky a obloukem prstencové chrupavky => vertikální řez ve střední čáře v délce asi 3 cm => horizontální řez protínající lig. conicum 41


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

(lig. cricothyroideum) až do průsvitu dýchacích cest => zasunutí a fixace předem připravené rourky – tracheostomie – chirurgický výkon umožňující ventilaci (spontánní, resp. umělou) vy ústěním trachey na povrch těla – provádí se v komfortu operačních sálů, nejedná se o urgentní výkon – z časového hlediska rozlišujeme: permanentní a dočasnou tracheo stomii – indikace: obstrukce dýchacích cest (nádory, vrozené anomálie, trauma ta, cizí tělesa a jiné), dlouhodobá umělá plicní ventilace a zajištění dý chacích cest bez nutnosti ventilační podpory – dle způsobu provedení rozlišujeme • chirurgickou tracheostomii § v současnosti nahrazovaná PDT (punkční dilatační tracheostomií) z důvodu jednoduššího provedení, menších časových a personál ních nároků § provedení v celkové anestezii na operačním sálu § příčný řez na kůži krku uprostřed vzdálenosti dolního okraje prs tenčité chrupavky a horního okraje sterna => preparace podkoží, protnutí m. platysma a povrchového listu krční fascie, odsunutí infrahyoidních svalů, uvolnění a přerušení isthmu štítné žlázy => vytvoření okénka pro kanylu incizí přední stěny průdušnice (nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec a nepřerušujeme více než 2 tracheální prstence) => zavedení tracheostomické kanyly a sutu ra rány • punkční dilatační tracheostomie § prováděná za endoskopické kontroly za pomocí továrně vyrábě ných setů § punkce trachey speciální jehlou => zavedení vodiče => zavedení dilatátorů o zvětšujícím se průměru po vodiči => zavedení kanyly a odstranění vodiče – komplikace: poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie, pneumothorax, pneumomediastinum, krvácení do dýchacích cest, dis lokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus, infekce dý chacích cest, respirační insuficience, po odstranění kanyly dysfagie, dys fonie, aspirace, subglotická stenóza a jiné 42


23.1.2014 10:26:28


6.2 Punkce tělních dutin, indikace, technika – nabodnutí části těla, např. přirozené dutiny (pleurální, perikardiální, peritoneální), orgánu (játra, ledvina, kostní dřen), patologického útvaru (cysta, absces, nádor) – dle účelu: diagnostická (odběr tekutiny nebo tkáňového vzorku na vy šetření – histologické, cytologické, mikrobiální, biochemické), resp. terapeutická (evakuace tekutiny nebo plynu, instilace léků, drenáž navazu jící na punkci) – dle znalosti o lokalitě útvaru: cílená, resp. probatorní – obecná pravidla punkce – dle rozsahu vhodný typ anestezie (většinou je dostatečná okrsková), dle rozsahu punkce „naslepo“ nebo pod UZ kontrolou – punkce břišní dutiny • využívá se především k vypuštění ascitu při nemocech jater, srdce, karcinomatóze peritonea a jiných (možná intraperitoneální aplikace chemoterapie při onkologických nemocech) • ascites je fyzikálně možno prokázat při přítomnosti více než 2000 ml v peritoneálním prostoru pomocí poklepu – poklepové ztemnění. Vyšší senzitivitu (asi 500 ml) má vyšetření v poloze na všech čtyřech – tzv. znamení kaluže (puddle sign). UZ zachytí tekutinu již cca od 50 ml, i méně. • obvykle se provádí u ležícího pacienta zevně od středu umbilikospi nální čáry vlevo (vpravo hrozí poranění jater), resp. dle označení mís ta punkce dle UZ břicha – punkce hrudní dutiny • diagnostická (několik desítek ml odeslaných na cytologii, resp. mikro biologii) x léčebná (odsátí fluidotoraxu při klinické symptomatologii – 0,5 až 1,5 l) • dle poklepového ztemnění, dle RTG snímku, dle UZ hrudníku • obvykle v 6. mezižebří mezi zadní axilární a skapulární čárou při hor ním okraji žebra (při dolním okraji probíhají interkostální cévně-ner vové svazky) u nemocného sedícího s nadzvednutýma rukama, resp. dle označení místa punkce dle UZ hrudníku • na punkci může navazovat drenáž nebo instilace talku, resp. Bleomy cinu u onkologických pacientů při cytologické pozitivitě maligních buněk ve fluidotoraxu 43


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

• důležitý je kontrolní RTG snímek po provedení punkce (riziko pneu motoraxu) – perikardiální punkce • pouze na specializovaných kardiologických pracovištích • urgentní punkce perikardu je život zachraňující výkon při tamponádě srdeční, lze jej provést kdekoliv v terénu, nesnese odkladu • diagnostická x urgentní (při perikardiálním výpotku, resp. hemoperi kardu, hrozí-li tamponáda srdce) • místo vpichu je v trigonum sternocostale (tzv. Larreyova štěrbina – prostor mezi processus ensiformis a levým okrajem žeberního oblou ku) l. sin. směrem na pravou supraklavikulární oblast – lumbální punkce • diagnostická funkce – dle charakteru mozkomíšního moku (barva, chemické složení, mikrobiologie, cytologie) lze rozeznat: meningitidy, subarachnoidální krvácení, přítomnost maligních buněk při tumo rech mozku, roztroušenou sklerózu, terapeutická funkce – subarach noideální anestezie • provádí se vleže (poloha embrya), resp. vsedě (kočičí hřbet), v oblasti L4–L5 až S1 – spojnice hřebenů kosti kyčelních (mícha končí obvykle na úrovní L1–L2) – po lokální anestezii • po odebrání je nutné dodržovat několik hodin klidový režim, při ne dodržení hrozí riziko vzniku tzv. postpunkčního syndromu (bolesti hlavy, nevolnost) • jiné komplikace: drobné krvácení z místa vpichu, poranění míchy (při nesprávně zvolené výšce punkce, resp. je-li mícha abnormálně prodloužená) – biopsie kostní dřeně • aspirace kostní dřeně (z hrudní kosti, lopaty kosti kyčelní, holenní kosti u dětí) nebo trepanobiopsie (pouze z kosti kyčelní) • sternální punkce – aspirace kostní dřeně z hrudní kosti umožňují cí cytologické vyšetření: po lokálním znecitlivění horní částí hrudní kosti (2. nebo 3. mezižebří ve střední čáře) zavede lékař krouživým pohybem speciální jehlu, nasaje část dřeňové krve a tu pak rozetře na sklíčka, část dřeňové krve se odebírá ještě do zkumavek. Vlastní postup při správné lokální anestezii je nebolestivý, nepříjemná je část aspirace kostní dřeně 44


23.1.2014 10:26:28


• trepanobiopsie – obdoba sternální punkce, při které získáme větší vzorek umožňující jak cytologické, tak i histologické vyšetření. In dikovaná v rámci diagnostiky leukémie, metastáz jiných nádorů do kostní dřeně, k rozlišení typu anémie

45


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

7 Pooperační péče – pooperační období: od skončení operačního výkonu a probuzení pa cienta po jeho propuštění z nemocnice • sledujeme tep, dech, krevní tlak, teplotu § poloha pacienta a jeho transport z operačního sálu v transport může být realizovaný, až pacient spontánně dýchá a má stabilizovaný krevní oběh v na zádech, eventuálně se zvednutím horní části trupu (k usnad nění dýchání) v na bok, na břicho v Fowlerova poloha – vpolosedě, ohnuté dolní končetiny v kyčlích a kolenou – v prvních pooperačních dnech zejm. po apendiciti dě či jiných zánětech v dutině břišní – vede k nahromadění pří padného výpotku v Douglasově prostoru a umožňuje tak snad nější UZ a per rectum diagnostiku CAVE sledujeme průchodnost dýchacích cest – aspirace zvratků, zapadlý jazyk apod. § bolest a poruchy spánku v bolest se objevuje po odeznění účinků anestetik a obvykle se zmírňuje do jednoho až dvou dnů po operaci, adekvátní analge zie je jedním ze základních cílů perioperační péče a měla by být výsledkem spolupráce anesteziologa a chirurga v s výhodou se využívá kombinace přístupů Ø epidurální analgezie – u větších výkonů, kontinuální podává ní směsi sufentanilu a lokálního anestetika do epidurálního katétru Ø anodyna – opiáty časovaně či v kontinuální infúzi (sufentanil, pirtramid, tramadol…). Podléhají speciálnímu režimu admi nistrativní kontroly Ø nesteroidní antiflogistika (NSAID) – do kombinace s před chozími. CAVE – mají ulcerogenní potenciál v porucha spánku je přítomná jako následek celkového rozrušení pacienta po operaci a bolesti v ráně · je vhodné podávat anal getika na noc v kombinaci s hypnotiky (Diazepam), avšak se 46


23.1.2014 10:26:28

Pooperační péče

zřetelem k tomu, že u starších lidí mohou způsobovat paradoxní agitovanost, stavy zmatenosti. § hygiena pacienta v je nutné dbát na provedení kompletní hygieny pacienta již 1. pooperační den – např. nedodržení u hygieny dutiny ústní může vést ke vzniku řady komplikací (soor, záněty HCD, pneu monie apod.) v prevence vzniku dekubitů spočívá v udržovaní čistého lůžka bez záhybů, rehabilitaci, pravidelném polohování, u pacienta s vyš ším rizikem jejich vzniku použití speciálních matrací a poloho vacích pomůcek § nauzea a zvracení v přítomnost v prvních 24 hod. bývá důsledkem premedikace a anestezie v myslet na riziko aspirace žaludečního obsahu v farmakologicky lze ovlivnit podáním prokinetik a antiemetik (metoklopramid, ondansetron) v v případě zvracení => poloha na boku, hlava stranou a dolů · odsátí zvratků z dutiny ústní a hltanu pomocí odsávačky · je-li nauzea nebo zvracení opakované, zavádíme nazogastrální son du a pravidelně odsáváme žaludeční obsah § močení v porucha močení po operaci je častá · stav po anestezii – sníže ná tvorba moči, chybí nucení na močení · nezvyklá poloha · cizí prostředí v nevymočí-li se pacient do 6–8 hod. po operaci, přikládáme teplý obklad na podbřišek, pouštíme vodu – zvukový stimul, není-li efekt, zavedeme močový katétr § paralýza GIT, odchod plynů a stolice v po nitrobřišních operacích (i jiných) dochází dočasným zasta vením střevní peristaltiky k rozvoji meteorismu – vzedmutí bři cha, nevolnost, bolest břicha v funkce GIT se obvykle upravuje do 48–72 hod. po operaci => odchod plynů, vymizení příznaků meteorismu

47


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie v přetrvávají-li

příznaky ochrnutí střevních kliček => změna po lohy nemocného, zavedení rektální rourky, medikamentózně (syntostigmin) CAVE nedojde-li k odchodu plynů 5. pooperační den, nutno mys let na přítomnost pooperačního ileu (paralytický) § porucha vodního a elektrolytového metabolismu v sledujeme příjem a výdej tekutin · mineralogram · hematokrit · známky dehydratace – oschlé sliznice, snížený turgor kůže apod. v při velkých odchylkách od norem (profúzní zvracení, průjmy) je nutné podání infúze (fyziologický roztok) § prevence tromboembolické nemoci v rizikové faktory vzniku trombu – tzv. Virchowova triáda: zpo malení krevního proudu, porucha koagulace, porucha endotelu. Dále se přidávají dehydratace · infekce · nemoci KVS · obezita apod., hormonální kontraceptiva v medikaci, kouření. v prevence vzniku tromboembolické příhody je režimová a me dikamentózní: elastická bandáž dolních končetin, omezení nitrožilních injekcí a infúzí, časná vertikalizace pacienta, reha bilitace v z komorbidit zvyšuje riziko fibrilace síní, známá vada srážlivosti (např. Leidenská mutace), chronická žilní insuficience, stav po již prodělané žilní trombóze či plicní embolii v podle zhodnocení rizik je pooperačně kratší či delší dobu po dáván subkutánně nízkomolekulární heparin (LMWH). Nově je na trhu perorální forma (dabigatran – Pradaxa). Dlouhodobě pak lze pacienta převést na warfarin. v nejrizikovější jsou náhrady velkých kloubů, operace v malé pánvi v dříve často podávaný acylpyrin prokazatelně neovlivňuje riziko vzniku tromboembolické nemoci, jeho podávání tak není postupem lege artis!!! • péče o operační ránu § pravidelná kontrola v prvních pooperačních hodinách v prosáknutí obvazu krví nebo jinou tekutinou v při větším prosakování je nutno obvaz sejmout, zkontrolovat ránu nebo rozhodnout o revizi operačního pole 48


23.1.2014 10:26:28

Pooperační péče

§ nedochází-li k prosakování, rána se převazuje a kontroluje 3. po operační den § stehy se extrahují zpravidla 7. pooperační den – v obličeji a na krku dříve, na zádech a bércích později. Vždy se přihlédne k aktuálnímu stavu pacienta a rány.

49


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

8 Pooperační komplikace – souhrn všech faktorů narušujících pooperační průběh • obraz je rozmanitý · vznikají v souvislosti s operací nebo anestezií • dle času rozdělujeme na časné a pozdní • dle rozsahu na místní (operovaný orgán) a celkové – pooperační nemoc • součást pooperačního stavu • kombinace příznaků § místních (hyperémie a edém v operační ráně, leukocytóza) § celkových (nespavost, duševní skleslost, poruchy prokrvení, zvra cení, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, zástava odchodu plynů, oligurie apod.) • vzniká jako následek operačního traumatu • stupeň rozsahu závisí na charakteru operace · příznaky obvykle vymi zí spontánně během několika dnů • terapie: náhradní roztoky (zajištění ztrát vody, elektrolytů, krve apod.)

8.1 Respirační pooperační komplikace – predisponující faktory: chronická onemocnění průdušek a plic, kardiální selhávání, nedostatečná plicní ventilace, infekční vlivy, intubace trachey a svalová relaxace u celkové anestezie apod. – laryngotracheitida • následek podráždění hrtanu a trachey endotracheální kanylou u intu bace • projevy: zastření hlasu, afonie, pálení, škrabání, bolest v krku • terapie: Priessnitzovy obklady na krk, kortikoidy – laryngospasmus • důvodem může být: aspirace jídla, endoskopické vyšetření hrtanu a hltanu, vdechnutí dráždivých plynů apod. • křeč hrtanových svalů vede k uzavření hlasivkové štěrbiny, což se projeví těžkou dušností a panickým strachem o život • terapie: obvykle pomine spontánně, jiný reflex (úder na hrudník, polknutí studené vody) · i.v. kortikoidy 50


23.1.2014 10:26:28

Pooperační komplikace

– atelektáza • nevzdušnost části plic • obstrukce části plic vzniká nejčastěji nahromaděním bronchiálního sekretu • častá u plicních operací (poloha na boku) · abdominálních operací; klinicky: tachypnoe, tachykardie, febrilie (svědčí pro sekundární in fekci atelektatického ložiska), vykašlávání sputa • na RTG obrazu je přítomné zastínění různého rozsahu · mediastinum je přetaženo na stranu atelektázy. K odlišení od pneumonie či pleurál ních změn je přesnější CT. • terapie: dechová rehabilitace · mukolytika · bronchodilatancia · ATB, u refrakterního stavu bronchoskopická aspirace sekretu – plicní aspirace • vdechnutí částí žaludečního obsahu · důvodem je porucha funkce gastroezofageálniho svěrače • může k ní dojít při: zavedení žaludeční sondy, sníženém vědomí, na začátku nebo na konci anestezie, častěji u nemocných s přeplněným žaludkem, při ileózních stavech • rozsah poškození závisí na: pH aspirátu, množství aspirátu, frekvenci atak apod. CAVE rozvoj chemické pneumonie · častá komplikace infekcí • terapie: laváž dýchacích cest, dříve všeobecně uznávaná aplikace kor tikoidů již není doporučována – nebyl prokázán pozitivní efekt. Esen ciální je léčba antibiotiky. – edém plic • přítomnost tekutiny v alveolech • důvod: selhávaní levého srdce, nadměrné podání náhradních roztoků při infúzní léčbě, ↑ propustnost plicních kapilár při alergických sta vech, selhávání ledvin • klinicky: dušnost, vykašlávaní růžového sputa, tachypnoe, tachykar die, cyanóza nebo naopak bledost • terapie: primárně je nutné zajistit dostatečnou oxygenaci (od podává ní kyslíku brýlemi přes neinvazivní ventilaci až po částečnou či úpl nou UPV), dále dle příčiny · diuretika · kardiotonika 51


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

– apnoe • zástava dýchání § asi do 2 hod. – může být následkem doznívání celkové anestezie (vyšší predispozice u obézních – rozpuštěná farmaka v tukové tkáni) § vyšší dávky opiátů tlumí dechové centrum, je proto třeba sledovat dechovou frekvenci a při jejím výraznějším poklesu podat naloxon (inverzní agonista opiátů) § v pozdějším průběhu je důsledkem jiných respiračních, kardiál ních, neurologických komplikací • terapie: dechová resuscitace – pneumonie • zánět plicního parenchymu • obvykle sekundární · bronchopneumonie v místě atelektázy · aspirač ní bronchopneumonie => plicní abscesy • příznaky: febrilie, kašel, expektorace § CAVE při podezření provést RTG vyšetření • terapie: ATB

8.2 Kardiální pooperační komplikace – poruchy funkce srdce se vyskytují častěji u operací s velkými krevními ztrátami => pokles krevního tlaku => porucha v přívodu kyslíku – rizikoví jsou hlavně pacienti s pozitivní anamnézou kardiálního one mocnění před operací – porucha srdečního rytmu • nejčastěji jako reakce na anestetika, sympatomimetika, hyperkapnii • často spojené s metabolickými odchylkami: hypokalémie, hypoxie, al kalóza – akutní infarkt myokardu • důvodem bývá protahovaná hypotenze, šok, hypoxie • CAVE symptomatologie může být z důvodu pooperační analgezie ne výrazná, při podezření: EKG, laboratorní testy (CK, CK-MB, tropo nin apod.) – srdeční selhání • následek nadměrných nároků kladených na srdce § levostranné selhávání: AIM, komorová tachykardie, fibrilace síní 52


23.1.2014 10:26:28


§ pravostranné selhávání: poruchy funkce plic (edém plic, embolie plicnice) – u všech stavů je nutná hospitalizace na JIP – terapie: dle vyvolávající příčiny

8.3 Tromboembolické pooperační komplikace – rizikové faktory vedoucí ke vzniku trombu = Virchowova trias 1. stáza krve: dlouhodobě ležící pacienti, obstrukce toku krve 2. hyperkoagulační stav: uvolnění tromboplasticky aktivních látek z tu morů, ze zhmožděných tkání při operaci apod. 3. poškození endotelu žilní stěny: invazivní žilní vstupy, trauma, vysoce koncentrované infúzní roztoky • mezi další rizikové faktory patří: hormonální antikoncepce, DM a jiné – tromboflebitida • zánět povrchově umístněné žíly (poškození endotelu · tvorba trombu pevně adherujíciho ke stěně) – nejčastěji na končetinách • důvod: přítomnost kanyly (mechanické podráždění = vstup do cévní ho řečiště), toxický charakter látek podávaných kanylou, přestup zá nětu z okolí – flebotrombóza • hluboká žilní trombóza • trombus v různém rozsahu uzavírá průsvit žíly hlubokého žilního systému => zvýšená extravaskulární filtrace => otok okolních tkání · v žilní stěně bývá doprovodná zánětlivá reakce • krevní oběh je zachován § vytvořením kolaterál § rekanalizací trombu: posttrombotický syndrom (nejčastější příčina chronické žilní insuficience = opakované otoky, bolestivost) v dů sledku zničení chlopní • výskyt: dolní končetina, oblast malé pánve • klinické projevy § místní: edém periferních částí končetiny, palpační bolestivost nad cévou, zvýšená bolestivost při námaze a jiné § celkové: embolizace 53


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

• diagnostika § Homansův test: bolest lýtka při dorzální flexi chodidla § Payrův příznak – plantární znamení: bolest na plosce nohy vyvola ná palpací středu plosky nohy § Löwenbergovo znamení – tlaková zkouška: při stlačení bérce man žetou tonometru na hodnoty 60–120 mm Hg pacient pociťuje bo lest § laboratorní vyšetření (↑ CRP, FW, D-dimérů) CAVE jde o pomocná a nespecifická vyšetření · při podezření je nutné provést § dopplerovské ultrazvukové vyšetření, duplexní scan § scintigrafie – fibrinogen značený jodem je vychytávaný v místě trombózy (je dostupná jen v centrech nukleární medicíny) § flebografie – kontrastní zobrazení žil (dnes již minimálně) • terapie: antikoagulancia (5–7 dní nízkomolekulární heparin, poté min. 6 měsíců perorální kumarinové preparáty – warfarin), embolektomie, systémová aplikace trombolytik (streptokináza, t-PA = tkáňový akti vátor plazminogenu), obvykle také ATB • prevence: před operací (cvičení končetinami, úprava homeostázy, u rizikových pacientů podání nízkomolekulárního heparinu) · při operaci (podložené DK, normovolemická hemodiluce – odebrání části krve před operací a doplnění elektrolyty = zlepšení reologických vlastností) · po operaci časná mobilizace, elastická kompresivní ban dáž DK, rehabilitace – embolie • embolie plicnice § jedna z nejvážnějších pooperačních komplikací (v nejtěžších pří padech končí náhlou smrtí selháním pravého srdce) § uvolnění trombu => embolus z periferního žilního oběhu nebo z pravého srdce do plicnice (paradoxní embolie – embolus pochází z levého srdce a proniká do pravého srdce skrze otevřené foramen ovale) 54


23.1.2014 10:26:28


§ na mechanismu se uplatňuje: mechanický uzávěr, reflexní spaz mus § klinické projevy v dle rozsahu obstrukce plicního řečiště může být průběh: asym ptomatický · anxiozita · neklid · pocení · febrilie · kašel · hemop týza · dyspnoe · tachypnoe · pleurální bolest § diagnostika (dle klesající specificity) – jednoznačnou metodou vol by je dnes CT angiografie, event. lze doplnit ECHO srdce k vylou čení plicní hypertenze. § terapie: heparin (70–80 j/kg, poté 1000–1500 j/hod. = APTT 2–2,5), fibrinolytika (streptokináza), chirurgické řešení (Trende lenburgova operace – embolektomie) • vzduchová embolie § vniknutí vzduchu do žilního systému ·množství do 30 ml snáší pa cient obvykle bez následků · při větším množství může nastat smrt selháním PK § mechanismus vzniku v negativní žilní tlak: operace strumy, jícnu · traumatu v oblasti krku a hlavy · nekolabující mozkové žilní splavy (po zavedení přetlakové UPV prakticky vyloučené) v přetlakové podávání infúze (při použití kompresních vaků vy loučeno) v iatrogenně § terapie: v akutní fázi aspirace plynu z PK · dle symptomatologie • tuková embolie § porucha průchodnosti kapilár neemulgovanými částečkami tuku § následek rozsáhlých traumat s poškozením skeletu, vliv šokového stavu a poruchy stability lipidů § dle převládajících příznaků rozlišujeme v plicní formu: časně po úraze (2–4 hod.) · projevy neklidu, duš nosti, nucení ke kašli · RTG nález „zasněžené plíce“ = drobná ložiska zastínění a atelektázy v cerebrální formu: později (2–3 dni) · projevy zmatenosti, spa vosti, vysoké teploty, decerebrace · častý nález petechií v oblasti přední axilární čáry a v supraklavikulární oblasti 55


23.1.2014 10:26:28

Obecná chirurgie

8.4 Pooperační poruchy funkce GIT a jater – funkce GIT se obvykle upravuje do 48–72 hod. po operaci => odchod plynů, vymizení příznaků meteorismu (viz pooperační péče) – akutní atonie žaludku • paralytická neprůchodnost horní částí GIT • celková nevolnost · tlak v nadbřišku · nauzea · zvracení velkého množ ství obsahu • terapie: odsávaní žaludečního obsahu, kompenzace dehydratace, medi kamentózně ovlivnění peristaltiky (metoklopramid, ondansetron) CAVE – dif. dg. mechanická příčina roztažení žaludku (nádorová stenó za pyloru apod.) – ileus (viz speciální chirurgie ileus) – jiné: soor, parotitida (ve vyšším věku, malnutrice, sepse, urémie), pseudo membranózní kolitida, cholecystitida, apendicitida, divertikulitida, sin gultus (centrální – dráždění mozkového centra tumorem, zánětem, toxic kými látkami · periferní – dráždění n. phrenicus, oblasti bránice) – poruchy funkce jater se projeví obvykle až v pooperačním průběhu • na vzniku se může podílet: snížený průtok krve játry, opakované transfúze, operační trauma, účinek anestetik, antibiotik apod. • klinické projevy: subikterus, ikterus, neklid, zmatenost, křeče, zvrace ní, vystupňovaný obraz u těžkých stavů – hepatogenní encefalopatie až jaterní kóma § jaterní absces: následek septického procesu v dutině břišní · febri lie, anémie, leukocytóza · na RTG obraz parézy pravé bránice

8.5 Pooperační poruchy funkce močového systému – po operaci by se měl pacient do 8–10 hod. vymočit – viz pooperační péče – retence moči • operační trauma · ↓ tonus sympatiku při a po operaci · ↓ stimulace neuronálních mechanismů vlivem narkózy a analgetik • časté u: operací v malé pánvi, na perineu · u pacientů s abnormální funkcí prostaty 56


23.1.2014 10:26:28

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

Tomáš Pokrivčák a kolektiv Chirurgie

Recommend Documents