Chirurgie ruky. Chirurgie ruky. Jaroslav Pilný, Roman Slodička a kolektiv CD-ROM

Chirurgie ruky

Jaroslav Pilný, Roman Slodička a kolektiv

Jaroslav Pilný, Roman Slodička a kolektiv

Chirurgie ruky CD-ROM

Jaroslav Pilný, Roman Slodička a kolektiv

Chirurgie ruky CD-ROM

CD s kompletní obrazovou dokumentací 436 obrázků

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D., MUDr. Roman Slodička, Ph.D., a kolektiv

Chirurgie ruky

Součástí publikace je CD s kompletní obrazovou dokumentací. Hlavní autoři a editoři: Doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D. MUDr. Roman Slodička, Ph.D. Autorský kolektiv: MUDr. Robert Čáp Ph.D., doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D., MUDr. Pavel Dráč, Ph.D., doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc., MUDr. Aleš Fíbír, MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D., MUDr. Radomír Gajdoš, MUDr. Petr Kuběna, MUDr. Jozef Molitor, MUDr. Martin Molitor, Ph.D., MUDr. Pavel Petera, doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D., MUDr. Luděk Pliska, MUDr. Roman Slodička, Ph.D., MUDr. Andrej Sukop, Ph.D., MUDr. Zdeněk Vodička, MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D. Recenze: Doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. MUDr. Alena Schmoranzová Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4463. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Jan Lomíček Sazba, zlom a CD Václav Juda Perokresby ve 2. kapitole MUDr. Zdeněk Vodička, v 11. kapitole MUDr. Radomír Gajdoš, ve 13. kapitole MUDr. Pavel Dráč, Ph.D., perokresby v kapitolách 3, 4, 7, 8, 9, 10, 14, 15, 17, 19 a 20 Jana Nejtková; fotografie dodali autoři Počet stran 400 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Autoři a nakladatelství děkují společnostem AV Medical Consulting s.r.o., ČSOB Pojišťo­vna a.s., B. Braun Medical s.r.o., Fénix Brno, spol. s r.o., Ortopedická protetika Frýdek Místek s.r.o., První privátní chirurgické centrum s.r.o. SANUS a Synthes, s.r.o. za finanční podporu, která umožnila vydání publikace.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v  knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3295-4 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7351-3 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

Obsah

1

Seznam autorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obecné principy chirurgických výkonů na horní končetině (A. Fibír) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



13



15



17



Příprava před operací. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Turniket. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumentárium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zásady umístění kožních řezů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



19 19 20 21 21 21 21 22

2

Anestezie (T. Gabrhelík) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 27 31 32 32 33 33 34 34 34 34

Přístupy k zápěstí (J. Pilný, Z. Vodička). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Dorzální přístup k zápěstí a distálnímu radiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Přístup k zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Přístup k distálnímu radiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Palmární radiální přístup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Palmární mediální přístup (modifikovaný přístup na karpální tunel). . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37 37 37 38 40 40 42

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů (B. Zálešák). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 43 44 45 45 45 47 54 55

3



1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

2.1 2.2

Příprava nemocného před anestezií. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celková anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Doplňovaná anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Totální intravenózní anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Disociativní anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Kombinovaná anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Regionální anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Místní anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Regionální anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Periferní nervové blokády . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Krční epidurální blokáda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Paravertebrální blokáda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Intravenózní regionální anestezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Léčba pooperační bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Akutní pooperační bolest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.2 Analgezie řízená sestrou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Pacientem kontrolovaná analgezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Pain service. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1

4.1 4.2

Incize a přístupy na ruce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defekty a jejich krytí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Spontánní hojení per secundam intentionem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Primární sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Kožní štěpy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Laloky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Devastující poranění a skalpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .





5

5 Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky (R. Slodička). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1

6

Onemocnění horní končetiny vyvolaná infekcí (A. Sukop). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Akutní infekce ruky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Akutní paronychium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Panaricium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.3 Hnisavý zánět šlachové pochvy flexorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.4 Zánět hlubokých dlaňových prostorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.5 Zánět meziprstních prostorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.6 Zánět Paronova prostoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.7 Septická artritida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.8 Osteomyelitida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.9 Infekce způsobené pokousáním. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.10 Panaricium způsobené herpetickými viry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.11 Nekrotizující fascitida a plynaté infekce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.12 Poranění ruky stříkací pistolí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Chronické infekce ruky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Chronické paronychium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Bakteriální infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Onemocnění vyvolaná houbami (mykózy). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.4 Onemocnění vyvolaná mykobakteriemi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.5 Virové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81 82 82 82 83 83 84 84 84 85 85 86 86 87 87 87 87 88 88 89 90

7

Artroskopie zápěstí (J. Pilný, I. Čižmář) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 93 94 95 97 97 97 99

6



57 59 59 60 61 62 63 64 65 65 66 67 68 69 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 78 79 80 80

Radiografické nativní projekce ruky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.1 Ruka v posteroanteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.2 Ruka v šikmé posteroanteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.3 Ruka v bočné projekci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.4 Ruka v anteroposteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.5 Metakarpy v posteroanteriorní projekci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.6 Metakarpy v bočné projekci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.7 Hlavy metakarpů 2–5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.8 První metakarpus v posteroanteriorní projekci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.9 Prst v posteroanteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.10 Bočná projekce všech prstů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.11 Bočná projekce 2. a 3. prstu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.12 Bočná projekce 4. a 5. prstu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.13 Palec v posteroanteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.14 Palec v bočné projekci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.15 Zápěstí v posteroanteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.16 Zápěstí v bočné projekci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.17 Stecherova projekce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.18 Zápěstí v anteroposteriorní projekci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.19 Projekce carpal boss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.20 Projekce karpálního tunelu superioinferiorně. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.21 Ruce a zápěstí v tzv. projekc chytače míče (ball catcher) . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Radiografické funkční projekce ruky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Prst v radiálním a ulnárním stresu PA nebo AP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Projekce uzavřené pěsti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Artrografie zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Artroskopické vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroskopické přístupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroskopická anatomie zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operační postup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nestability zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1 Skafolunátní nestabilita zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 Lunotriquetrální nestability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



7.6 7.7

8

9

Artroskopické ošetření zlomenin distálního radia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC) . . . . . . . . . . . 7.7.1 Akutní poranění TFCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7.2 Degenerativní poškození TFCC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Resekce dorzálního ganglia zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Synovektomie zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.10 Komplikace artroskopie zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11 Artroskopie skafotrapezotrapezoidního (STT) kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.1 Anatomie STT kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.2 Indikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.3 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.4 Artroskopické vstupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.5 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.11.6 Operační technika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



99 100 101 103 104 104 104 105 105 105 105 105 106 106 106

Artroskopie drobných kloubů ruky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8.1 8.2

Potřebné vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artroskopie karpometakarpálního kloubu (CMC) palce ruky . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Artroskopické vstupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Artroskopická anatomie vazů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Artroskopicky sledované struktury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Indikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.6 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.7 Operační technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.8 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.9 Artroskopická synovektomie CMC kloubu palce ruky. . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.10 Osteosyntéza báze prvního metakarpu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.11 Extrakce volných tělísek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.12 Infekční artritidy CMC kloubu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Artroskopie metakarpofalangového (MP, základního) kloubu ruky . . . . . . . . . . . 8.3.1 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Artroskopická anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Indikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.5 Přístupy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.6 Operační technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.7 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.8 Artroskopická synovektomie MP kloubu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.9 Osteosyntéza báze základního článku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.10 Extrakce volných tělísek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.11 Infekční artritidy MP kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Artroskopie PIP kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.2 Indikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.3 Kontraindikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.4 Přístupy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.5 Operační technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.7 Artroskopická synovektomie PIP kloubu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.8 Osteosyntéza báze středního článku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.9 Extrakce volných tělísek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4.10 Infekční artritida PIP kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109 109 110 112 112 112 113 113 113 114 114 116 116 116 117 117 118 118 118 118 119 120 120 120 121 121 121 121 122 122 122 123 124 124 125 125 125 126

Nestability zápěstí (J. Pilný, I. Čižmář) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

9.1 9.2

Anatomická stavba zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikace nestabilit zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127 129 7

9.3 9.4



Mechanizmus vzniku úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skafolunátní (SL) nestabilita zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Klinické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.2 Další vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.3 Terapie akutního poranění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.4 Terapie chronické nestability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Lunotriquetrální (LTq) nestabilita zápěstí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.1 Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.2 Rentgenologické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.3 Terapie akutních poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5.4 Terapie chronické LTq nestability zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6 Perilunátní luxace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.1 Klinické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.2 Rentgenologické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.3 Ošetření akutní perilunátní luxace karpu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6.4 Chronické perilunátní luxace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7 Perilunátní zlomeniny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.1 Transskafoperilunátní luxace karpu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.2 Transstyloidní perilunátní luxace karpu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8 Axiální nestability a zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.1 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.2 Klinické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.3 Rentgenologické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.8.4 Terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9 Nedisociativní nestability zápěstí (carpal instability non-. . . dissociative – CIND) 9.9.1 Mechanizmus úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.2 Klinické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.3 Rentgenologické vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.4 Další vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9.5 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10 Radiokarpální nestability a dislokace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.1 Dorzální translace karpu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.2 Palmární nestabilita karpu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.10.3 Ulnární nestability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131 132 132 133 134 134 136 136 136 136 137 138 138 138 138 139 140 140 141 141 141 142 142 143 144 144 144 145 145 145 147 147 148 149 152

10 Zlomeniny distálního radia (L. Pliska) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

10.1 Mechanizmus úrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 10.2 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 10.2.1 Historické názvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 10.2.2 Současné klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 10.3 Postižení distálního radioulnárního kloubu (DRUK). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 10.4 Diagnostika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 10.5 Léčba akutních zlomenin u dospělých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 10.5.1 Nedislokované zlomeniny distálního radia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 10.5.2 Dislokované zlomeniny distálního radia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 10.5.3 Rozhodování o operační taktice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.5.4 Otevřené zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.6 Přidružená poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.6.1 Přidružená poranění nervů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.6.2 Přidružená poškození distálního radioulnárního kloubu. . . . . . . . . . . . . . 177 10.6.3 Poranění processus styloideus ulnae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.6.4 Přidružená poranění karpálních vazů a kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.7 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.7.1 Ztráta repozice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.7.2 Reflexní sympatická dystrofie (CRPS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.7.3 Pseudoartrózy distálního radia a ulny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 10.7.4 Malpoziční zhojení zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

8



10.7.5 Ruptura šlachy m. extensor pollicis longus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183

Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

11 Zlomeniny karpálních kostí (R. Gajdoš). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 11.1 Zlomeniny člunkové kosti (os scaphoideum). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Krevní zásobení skafoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Diagnóza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.3 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.4 Léčba akutních zlomenin skafoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.5 Pseudoartróza skafoidea a opožděné hojení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.6 Zhojení v malpozičním postavení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.7 Parciální zhojení zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.8 Několikanásobně operované pseudoartrózy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Preiserova nemoc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Akutní zlomeniny lunata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Kienböckova nemoc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.1 Diagnóza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.2 Klinická stadia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.3 Léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Izolované zlomeniny ostatních karpálních kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.1 Zlomeniny os triquetrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.2 Zlomeniny os pisiforme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.3 Zlomeniny os trapezium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.4 Zlomeniny os trapezoideum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.5 Zlomeniny os capitatum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5.6 Zlomeniny os hamatum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190 191 191

191

192 197 201 201 202 202 202 203 203 205 205 207 207 207 208 209 209 210 212

12 Poúrazová artróza zápěstí (J. Pilný, J. Molitor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217



12.1 Skafolunátní nestabilita a rozvoj artrózy (scapholunate advanced collaps – SLAC) 12.1.1 Vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Artrotické změny při pakloubu skafoidea (scaphoid nonunion advanced collaps – SNAC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Vyšetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Skafotrapezotrapezoidní (STT artróza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Používané operační postupy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.1 Skafokapitátní artrodéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.2 Exstirpace skafoidea a mediokarpální (čtyřrohá) artrodéza. . . . . . . . . . . . 12.4.3 Karpektomie proximální karpální řady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.4 Artrodéza zápěstí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.5 Skafotrapezotrapezoidní (STT) artrodéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.6 Radioskafolunátní artrodéza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.7 Selektivní denervace karpu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

217 218

218 219 220 220 220 221 222 223 223 223 224 225

13 Zlomeniny metakarpů a článků prstů (P. Dráč). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 13.1 Epidemiologie, anatomie a kinematika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Cíle a principy terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 Konzervativní terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.2 Kirschnerovy dráty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.3 Intraoseální steh a tahová cerkláž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.4 Tahové šrouby a dlahová osteosyntéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.5 Zevní fixace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Zlomeniny metakarpů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.1 Zlomeniny diafýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.2 Zlomeniny krčku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.3 Zlomeniny hlavice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3.4 Zlomeniny báze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227 228 228 229 229 230 232 232 233 237 239 241 9



13.3.5 Zlomeniny prvního metakarpu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Zlomeniny článků prstů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Zlomeniny proximálního a středního článku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Zlomeniny distálního článku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Luxace článků prstů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Otevřené zlomeniny a zlomeniny se ztrátou kostní hmoty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.1 Otevřené zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5.2 Zlomeniny se ztrátou kostní hmoty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.1 Zhojení v malpozici. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6.2 Pakloub. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



243 248 248 259 264 267 267 268 268 268 271 271

14 Artróza karpometakarpálního kloubu (CMC) palce ruky (risartróza) (J. Pilný). . . . . . . . . . . . . . . 275 14.1 14.2 14.3 14.4



Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinické příznaky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rentgenologická stadia poškození CMC kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.1 Konzervativní terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.2 Operační terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275 276 276 277 277 278 281

15 Poranění šlachového systému (R. Slodička) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6



Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fyziologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hojení šlach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technicko-instrumentální vybavení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutní poranění šlach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.1 Zóny poranění flexorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6.2 Zóny poranění extenzorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Operační léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7.1 Sutura flexorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7.2 Sutura extenzorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8 Pooperační léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.8.1 Imobilizační léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9 Inveterovaná poranění šlach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9.1 Léčba poranění flexorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.9.2 Léčba poranění extenzorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.10 Poranění poutkových vazů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.10.1 Ošetření čerstvých poranění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.10.2 Rekonstrukce inveterovaných poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.10.3 Pooperační léčba po rekonstrukci poutkových vazů . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



283 285 286 286 287 287 287 288 290 290 294 303 303 305 305 308 310 310 311 311 312

16 Replantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8

10

Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Historie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rozdělení a klasifikace replantací. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doba ischemie a ošetření amputátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikace a kontraindikace replantace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mechanizmus úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestezie u replantací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zásady a postup při replantaci. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8.1 Osteosyntéza skeletu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8.2 Ošetření šlach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8.3 Sutura arterií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8.4 Sutura vén. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



315 315 316 317 318 319 319 319 320 320 320 320



16.8.5 Sutura nervů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.8.6 Sutura kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.9 Pooperační sledování a léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.10 Úspěšnost a výsledky replantací. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.11 Komplikace replantací. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.12 Následné rekonstrukční výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.12.1  Výkony na skeletu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.12.2  Výkony na šlachovém aparátu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.12.3  Výkony na nervech. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.12.4  Výkony na kůži. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

320 321 321 322 323 323 323 324 324 324 324

17 Dupuytrenova kontraktura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7



Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etiologie a patogeneze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinický obraz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčba konzervativní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Léčba chirurgická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.1 Indikace chirurgické léčby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.2 Typy a uložení incizí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.3 Fasciotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.4 Fasciektomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.5 Dermofasciektomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.6 Další postupy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.7.7 Autorem doporučený postup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.8 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.9 Rekurentní onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17.10 Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



327 327 329 329 331 331 331 332 332 334 335 336 336 337 340 340 341 341

18 Popálená ruka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6



Úvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iniciální hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primární ošetření. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgická léčba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dlahování. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rekonstrukce a řešení deformit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.1 Rekonstrukce dorza ruky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.2 Rekonstrukce dlaně. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6.3 Rekonstrukce prstů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.7 Závěr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



343 343 343 344 344 345 345 345 345 346 346

19 Úžinové syndromy a kompresivní léze nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 19.1 Nervus medianus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.1 Syndrom karpálního tunelu (SKT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.2 Konzervativní léčba SKT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.3 Operativní řešení syndromu karpálního tunelu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.4 Syndrom ramus cutaneus palmaris n. mediani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.5 Léze digitálních volárních nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.6 Léze r. muscularis (recurrens) n. mediani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.7 Léze n. medianus na předloktí a v oblasti lokte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1.8 Léze n. medianus na paži a v axile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Nervus ulnaris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.1 Léze n. ulnaris na zápěstí v dlani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.2 Chirurgická léčba syndromu Guyonova kanálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



347 348 352 352 357 358 358 358 360 360 361 363 11



19.2.3 Léze r. cutaneus dorsalis n. ulnaris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.4 Léze digitálních nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.5 Léze r. cutaneus palmaris n.ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.6 Léze n. ulnaris na předloktí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.7 Léze n. ulnaris v oblasti lokte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2.8 Léze n. ulnaris v axile a na paži. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Nervus radialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.1 Léze r. superficialis n. radialis na distálním předloktí či zápěstí. . . . . . . . . 19.3.2 Léze dorzálních digitálních nervů I–III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.3 Léze n. radialis na paži. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3.4 Léze r. profundus n. radialis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



20 Poranění předloktí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



12

20.1 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.1.1 Funkční anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.2 Ulnární impingement, ulnární impaction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.3 Stav po operaci Sauveho-Kapandjiho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4 Galeazziho luxační zlomenina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4.1 Mechanizmus úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4.2 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.4.3 Terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5 Monteggiova zlomenina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5.1 Mechanizmus úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5.2 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.5.3 Terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6 Zlomenina hlavičky radia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6.1 Mechanizmus úrazu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6.2 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.6.3 Terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7 Fraktura processus coronoideus ulnae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7.1 Mechanizmus vzniku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7.2 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.7.3 Terapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8 Zlomenina olekrana ulny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8.1 Mechanizmus vzniku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8.2 Klasifikace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.8.3 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20.9 Essex-Loprestiho zlomenina/poranění. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



364 364 365 365 365 368 368 368 369 369 369 370

371

371 372 374 376 377 377 377 377 377 378 379 379 379 379 381 381 383 383 383 383 384 384 384 384 385 386

Rejstřík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Souhrn / summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

Seznam autorů

MUDr. Robert Čáp, Ph.D. – Fakultní nemocnice Hradec Králové, Oddělení plastické chirurgie

MUDr. Martin Molitor, Ph.D. – Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení plastické a estetické chirurgie

Doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. – Fakultní nemocnice Olomouc, Traumatologické oddělení

MUDr. Pavel Petera – Pardubická krajská nemocnice a.s., Ortopedické oddělení

MUDr. Pavel Dráč, Ph.D. – Fakultní nemocnice Olomouc, Traumatologické oddělení Doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. – Pardubická krajská nemocnice a.s., Neurologická klinika

Doc. MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D. – Pardubická krajská nemocnice a.s., Ortopedické oddělení MUDr. Luděk Pliska – Fakultní nemocnice Ostrava, Traumatologické oddělení

MUDr. Aleš Fíbír – Sanus s.r.o. Hradec Králové, Oddělení plastické a estetické chirurgie

MUDr. Roman Slodička, Ph.D. – RobertKoch-Krankenhaus Alolda, Klinik fűr Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

MUDr. Tomáš Gabrhelík, Ph.D. – Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika anestezie a resuscitace

MUDr. Andrej Sukop, Ph.D. – Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha, Klinika plastické chirurgie

MUDr. Radomír Gajdoš – FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica, Oddělení úrazové chirurgie

MUDr. Zdeněk Vodička – Nemocnice České Budějovice a.s., Ortopedické oddělení

MUDr. Petr Kuběna – Pardubická krajská nemocnice a.s., Ortopedické oddělení

MUDr. Bohumil Zálešák, Ph.D. – Fakultní nemocnice Olomouc, Oddělení plastické a estetické chirurgie

MUDr. Jozef Molitor – Fakultná nemocnica s poliklinikou Žilina, Oddělení úrazovej chirurgie

13

Seznam zkratek

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AP anteroposteriorní (projekce) APL m. abductor pollicis longus ASA American Society of Anesthesiologists CMOS Complementary Metal Oxide Semiconductor CCD Charged Coupled Device CIC karpální nestability komplexní a kombinované CID carpal instability dissociative – disociativní nestabilita zápěstí CIDP chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie CIND carpal instability nondissociative – nedisociativní nestabilita zápěstí CLIP nestability kapitolunátní soustavy CMAP sumační svalový akční potenciál CMC karpometakarpální (kloub) CRPS complex regional pain syndrome – komplexní regionální bolestivý syndrom ČSARIM Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (skórovací systém) DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine DIL dorzální interkarpální ligamentum DIP distální interfalangový kloub DISI dorsal intercalated segmental instability – dorzální nestabilita vsazené části DK Dupuytrenova kontraktura DML distální motorická latence DRC dorzální radiokarpální ligamentum DRU distální radiokarpální kloub DRUK distální radioulnární kloub AO

DRUL dorzální radioulnární ligamentum ECA extenzorová kompartmentální arterie ECRB m. extensor carpi radialis brevis ECRL m. extensor carpi radialis longus ECU m. extensor carpi ulnaris EDQ m. extensor digiti quinti proprius EDC m. extensor digitorum communis EDM m. extensor digiti minimi EIP m. extensor indicis proprius EPB m. extensor pollicis brevis EPL m. extensor pollicis longus FCR m. flexor carpi radialis FCU m. flexor capri ulnaris FDP m. flexor digitorum profundus FDS m. flexor digitorum superficialis FFS fragment fixation system FHR fraktura hlavičky radia FPB m. flexor pollicis brevis FPL m. flexor pollicis longus FR retinaculum flexorum GIT gastrointestinální trakt GLF Galeazziho luxační fraktura HNPP hereditární neuropatie s tendencí k tlakovým obrnám ICSRA interkompartmentální supraretikulární arterie IOM interoseální membrána IP interfalangové (klouby) IVRA intravenózní regionální anestezie KT karpální tunel LA lokální anestetika LCL laterální kolaterální ligamentum LDR ligamentum dorsoradiale LIM ligamentum intercarpale LOAP ligamentum obliquum anterior profundus LOAS ligamentum obliquum anterior superficialis 15

LPO ligamentum posteroobliquum LT Listerův hrbol LTq lunotriquetrální (kloub) LUC ligamentum collaterale ulnare LUV ligamentum ulnare palmare MC mediokarpální (kloub) MCL mediální kolaterální ligamentum MCP metakarpofalangové (klouby) MF Monteggiova fraktura MMN multifokální motorická neuropatie MP metakarpofalangové (klouby) MUP akční potenciál motorické jednotky NCA nurse-controlled analgesia PA posteroanteriorní (projekce) PACS Picture Archiving and Communication System PCA patient-controlled analgesia PIAF posterior interosseous artery flap PIP proximální interfalangové (klouby) PL m. palmaris longus PRUK proximální radioulnární kloub PRUL palmární radioulnární ligamentum PT m. pronator teres PT m. plantaris PTF (graft) palm-to-fingertip graft PTFE polytetrafluoretylen R radius

16

RC RCL RIS RU SAM SF-36 SKT SL SLAC

radiokarpální (kloub) radiální kolaterální vaz radiologický informační software radioulnární short arc motion Short-form(36) Health Survey syndrom karpálního tunelu skafolunátní (kloub) scapholunate andvanced collaps – skafolunátní pokročilý kolaps SNAC scaphoid nonunion advanced collaps – pokročilý kolaps v  důsledku pakloubu skafoidea SNAP senzitivní nervový akční potenciál STT kloub skafotrapeziotrapezoidní TAT antitetanické sérum TCL ligamentum triquetrocapitate TEGU protitetanický antiglobulin TFCC triangulofibrokartilaginózní komplex THL ligamentum triquetrohamate TIVA totální intravenózní anestezie TOS thoracic outlet syndrome UCL ulnární kolaterální vaz VAPR standardně používaný termín pro chirurgický přístroj VISI volar intercalated segmental instability – volární nestabilita vsazené části

Předmluva

Chirurgie ruky v posledních letech prodělala stejně jako jiná medicínská odvětví velký pokrok. V České republice je bohužel rozčleněna mezi mnoho oborů, které se problémem ruky zaobírají jen ve velmi úzkém rozhledu. Na pracovištích prvního kontaktu není právě tento obor nosným a věnují se mu většinou mladší kolegové, kterým chybí základní monografie zabývající se touto problematikou. Je jistě mnoho zahraničních prací, které se této problematice věnují, ale právě základní orientace v tomto množství prací je i pro zkušené lékaře někdy složitá. Cílem předkládané monografie je načrtnout základní principy vyšetřování někdy diferenciálně diagnosticky složitých problémů a určit optimální postup při řešení postižení. Na této publikaci se podíleli lékaři, kteří se touto problematikou dlouhodobě zabývají a považují chirurgii ruky napříč obory za dominantní sféru svého zájmu. Některé kapitoly jsou úmyslně věnovány obecným zásadám při ošetření ruky, které jsou často podceňovány, ale ve svém důsledku mají výrazný vliv na výsledek ošetření. Jedna kapitola je věnována rentgenologické diagnostice, neboť nikde v naší literatuře není zpracována, a pokud se provede špatně primární vyšetření, vede mnohdy ke špatnému postupu v terapii. Po diskuzi s kolegy jsme do práce nezahrnuli kapitoly týkající se problematiky vrozených vad a revmatochirurgie, i když by jistě v takovéto publikaci měly být. Myslíme si, že tato tematika by měla být řešena na specializovaných pracovištích,

kde mají mnohaleté zkušenosti s řešením takovýchto stavů a mají k  dispozici dostatek zahraniční literatury. Jistě větší prostor by měl být věnován rehabilitaci ruky, ale to by bylo na další knihu, a proto ji jednotliví auto­ři rozpracovali ve svých kapitolách. Celá publikace by měla být jakousi „kuchařkou“ pro širokou lékařskou veřejnost i  v těch nejmenších ambulancích. Měla by lékařům ukázat, jak ošetřit i poranění považovaná za banální, která ale mohou mít pro pacienta trvalé následky, případně ukázat, že je třeba poslat pacienta na specializovaná pracoviště, která mají s ošetřením těchto stavů zkušenosti. Rád bych poděkoval všem kolegům, kteří se na vzniku monografie podíleli, za příkladnou spolupráci, která se bohužel často nevidí. Velký podíl na celkovém výsledku měli i recenzenti prim. MUDr. Alena Schmoranzová a doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc., kteří svými cennými připomínkami vnesli další pohled do dané problematiky, a  chtěl bych jim za to poděkovat. Zvláštní dík patří manželkám a dětem všech autorů, neboť byly ošizeny o už tak omezený čas svých partnerů a tatínků. Chtěl bych se jim i touto formou omluvit. Věřím, že tato monografie posune obor chirurgie ruky na novou úroveň a pomůže jej dostat mezi obory respektované, kam jistě patří, neboť ruku potřebuje jak zedník, tak operatér. Jaroslav Pilný

Pardubice na Tři krále L.P. 2011

17

*

1

1

Obecné principy chirurgických výkonů na horní končetině

1.1

Příprava před operací



Aleš Fibír

Základem předoperační přípravy je nejen vlastní ošetření a příprava končetiny, ale hlavně adekvátní rozvaha a volba správného algoritmu chirurgického ošetření. Technicky dobře provedená operace, ale nevhodně nebo neadekvátně zvolený operační postup je pro pacienta stejně ohrožující jako neprovedený nebo špatně provedený chirurgický zákrok. Běžnou a nezbytnou součástí předoperační rozvahy je také podrobné klinické vyšetření končetiny. Nestačí však pouhý popis poranění nebo lokálního stavu; nezbytné je vyšetření rozsahu pohybů jednotlivých kloubů goniometrem, včetně rozlišení pasivní a aktivní hybnosti nebo závislosti pohyblivosti na poloze ostatních kloubů ruky (alterující kontraktury). Před operací musí být také provedeno vyšetření kožní citlivosti, nejlépe s použitím dvoubodového diskriminačního testu. V dnešní době již také není technický problém pořizovat fotodokumentaci, v  některých případech i videodokumentaci postižené končetiny. Vedle objektivních kritérií je nutno zjišťovat i kritéria subjektivní formou dotazníků zkoumajících obecně kvalitu života, míru potíží nebo spokojenost s  určitým terapeutickým postupem. Spíše než vytváření vlastních dotazníků se doporučuje použít dotazníky již vytvořené a ve světě užívané (SF-36, DASH, wrist score apod.). Některé z nich již mají svou autorizovanou českou verzi (DASH, ke stažení zdarma na www.dash.iwh.on.ca). Výhodou jejich použití je nejen jejich ověřená kvalita a  vypovídací schopnost, ale také možnost

konfrontovat vlastní výsledky s výsledky již publikovanými. Pouze v  případě kvalitní dokumentace jsme schopni zpětně a hlavně objektivně zhodnotit výsledky své práce. Naše subjektivní představy a názory o správnosti vlastních terapeutických a operačních postupů se od těch zpětně zhodnocených a ověřených mohou velmi významně lišit. Výkony na horní končetině v místní nebo celkové anestezii jsou většinou prováděny u pacienta v poloze vleže s operovanou končetinou upaženou a položenou na instrumentačním stolku, případně upnutou na speciálních fixačních nebo závěsných zařízeních, např. u artroskopie. Příprava operačního pole se řídí běžnými pravidly pro chirurgickou dezinfekci. Důležitější než volba správného dezinfekčního přípravku je nastavení a důsledné dodržování dezinfekčních postupů všemi členy chirurgického týmu. Příprava den před operací, která bývá prováděna na lůžkových zařízeních, ustupuje do pozadí, protože stále větší část pacientů přichází na operaci ruky ambulantně. Nicméně u plánovaných operací lze doporučit den před operací důkladnou očistu končetiny běžným mýdlem. Předoperační přípravu je také nutno adekvátně přizpůsobit u akutních operací. Při úrazech ruky v závislosti na mechanizmu poranění je rána a její okolí často kontaminována nečistotami nebo cizorodým materiálem, které je potřeba při přípravě operačního pole odstranit. U větších poranění je také nutná celková péče o náhradu intravaskulárního objemu k zajištění dostatečné perfuze končetiny a dostatečná analgezie. Plánovaný elektivní chirurgický výkon by neměl být proveden, pokud se na operované 19

1

Chirurgie ruky

končetině nachází nějaké zánětlivé ložisko, exkoriace či nezhojená rána. Pacient by se měl vyvarovat poranění operované končetiny minimálně týden před výkonem. Oholení kůže operačního pole je nutno provést krátce před operačním výkonem a v rozsahu vlastního operačního pole. Pokud je interval mezi oholením a operací delší, vzrůstá riziko infekční komplikace.

1.2

Turniket

Zaškrcení končetiny manžetou umožňuje lepší operační přehled, menší krvácení a celkově poskytuje bezpečnější a rychlejší provedení operace. Přestože je používání turniketu široce akceptováno, není zcela bez rizika. Nejvíce zranitelná je svalová a nervová tkáň. Míra metabolických změn je přímo úměrná době přiložení turniketu. Rizika vyplývají hlavně z celkové doby přiložení turniketu nebo z velikosti použitého tlaku. Může se objevit otok končetiny, bolest, ztuhlost, ochablost svalů nebo hypestezie, velmi vzácně a po delší době přiložení turniketu pak i vazospazmus, nervová paréza, komplexní regionální bolestivý syndrom, kompartment-syndrom nebo trombóza. Opatrnost je třeba doporučit u pacientů s Raynaudovým syndromem. Bezpečná hranice pro jednorázovou ischemii je podle různých autorů definována velmi široce, nejčastěji je za bezpečný interval považováno 45 minut až 2 hodiny. Za relativně bezpečnou dobu je tedy možno považovat asi 60–90 minut, akceptovat lze v případě nezbytnosti maximálně 2 hodiny nepřerušené ischemie. Pokud je operace delší než 1,5 až 2 hodiny, je možno na přechodnou dobu povolit turniket, ale před dalším zatažením je nutno vyčkat normalizace pH, pCO2 a pO2 (uvádí se asi 5 minut na úpravu za každých 30 minut naloženého turniketu). 20

Za optimální tlak v turniketu je u dospělého považováno 250 až 300 mm Hg, u dětí 150 až 250 mm Hg. U obézních pacientů nebo hypertoniků je k dosažení bezkrevného operačního pole nutno použít vyššího tlaku; u většiny pacientů by však k dosažení bezkrevnosti měl stačit tlak o 50–100 mm Hg vyšší než tlak systolický. Manžeta je nejčastěji přikládána na paži, ale stejně dobře, ne-li lépe, je manžeta tolerována na předloktí. Doporučuje se použití spíše širší manžety. Přiložení manžety na distální předloktí je dobře tolerováno díky nepřítomnosti větší hmoty svalové tkáně. Při výkonech na distálních partiích prstů je možno použít jednoduché zaškrcení báze prstu elastickou gumou. Exsangvinace končetiny natočením elastického obinadla od špiček prstů po manžetu před zatažením turniketu je prospěšná; je však kontraindikována u infekcí ruky a maligních tumorů. V těchto případech si lze pomoci několikaminutovou elevací končetiny před zatažením turniketu. U výkonů s  rozsáhlejší plochou preparace (např. aponeurektomie palmární aponeurózy) by měl být turniket uvolněn před ukončením operace a měla by být provedena hemostáza ještě před suturou kožního krytu. Po povolení turniketu je vhodné ihned zcela odstranit manžetu z končetiny jako prevenci venózní obstrukce. U operací prováděných v lokální anestezii může být problémem tolerance naplněné manžety pacientem, která se pohybuje kolem 15–45 minut. Potíže se snášenlivostí lze částečně eliminovat například střídavým použitím dvou manžet, lokální infiltrací kožních senzitivních nervů anestetikem v místě přiložení turniketu nebo třeba přiložením manžety na distální předloktí, kde je minimum svalové tkáně, se současným použitím svodného zápěstního bloku.

1

Obecné principy chirurgických výkonů na horní končetině

1.3

Magnifikace

Použití zvětšovacích brýlí by mělo být v současné době pro každého chirurga zabývajícího se chirurgií ruky samozřejmostí. Jejich použití usnadňuje chirurgovi přehled v  operačním poli, a tím urychluje výkon a snižuje riziko iatrogenního poškození důležitých struktur. Brýle se liší hlavně svou konstrukcí, pracovní vzdáleností, mírou zvětšení a šířkou zorného pole. Je možno mít zvětšovací brýle připevněny na čelenku, jako klip na vlastní brýle, jako samostatné brýle nebo s obroučkami pro vložení vlastních dioptrických skel. Při výběru brýlí je třeba dbát i na optimální ergonomickou vzdálenost mezi brýlemi a operačním polem, která by se měla pohybovat od 35 do 45 cm. Míra zvětšení lupových brýlí pro použití v chirurgii ruky se pohybuje od 2,3× do 4,5×. Zvětšení při dolní hranici rozsahu je vhodné pro běžnou operativu, s  větším zvětšením je možno provést i jednoduché cévní anastomózy nebo sutury nervů. Nevýhodou většího zvětšení je zužování zorného pole, které pokud je příliš úzké, může znesnadňovat topografický přehled v operačním poli.

1.4

Instrumentárium

Základní chirurgické nástroje se v zásadě neliší od nástrojů používaných v ostatních chirurgických oborech. S  ohledem na typ operace se však používají nástroje spíše jemnější, odpovídající svým rozměrem velikosti ošetřovaných struktur, včetně mikrochirurgického instrumentária nebo speciálních nástrojů (endoskopy, artroskopické nástroje, jemné frézky a vrtačky apod.). Při operacích ruky je také možno s výhodou použít různé typy podložních fixačních stolků, které staticky drží ruku a prsty v požadované poloze a nahrazují tak práci asistenta.

1.5

Zásady umístění kožních řezů

Velikost a umístění kožních řezů je zásadně závislé na plánovaném chirurgickém zákroku. I tak je nutno zachovávat určitá základní pravidla. V případě traumat jsme sice nuceni respektovat vlastní poranění, ale protože je často nutno ránu rozšířit, měli bychom i zde tato pravidla dodržovat. Pod každou operační incizí nebo ránou vzniká v průběhu hojení jizevnatá tkáň. Vždy také dochází k větší či menší kontrakci jizvy, která ve výsledku může omezit hybnost prstů nebo způsobit kontrakturu meziprstí. Longitudinálně uložená jizva nad šlachou způsobí výrazně větší adheze šlachy než jizva uložená šikmo či kolmo. Nad průběhem nervu může podélně uložená jizva způsobit jeho trvalé dráždění. Někdy je nutno volit umístění řezů s  ohledem na nutnost zakrýt defekt měkkých tkání. V některých případech volíme umístění řezů tak, abychom si neznesnadnili pravděpodobnou operaci v budoucnu (tenolýza, druhá etapa šlachové rekonstrukce, progrese Dupuytrenovy kontraktury apod.). Řezy tedy vždy, pokud je to možné, vedeme šikmo nebo kolmo na podélnou osu ruky a prstů. Incize nesmí procházet skrze flekční ohybové linie kloubů ruky. Tomuto požadavku nejlépe vyhovuje cikcak vedení řezů, kdy vznikají malé, proti sobě uložené kožní laloky. V dlani respektujeme sníženou vaskularitu mezi thenarem a hypothenarem, kde nevytváříme rozsáhlejší kožní laloky. Nejen pro dorzum ruky a prstů také platí, že incize by měly být vedeny v místech, která nemění svou délku při různých polohách prstů nebo ruky.

1.6

Pooperační péče

Hlavním úkolem pooperační péče je zabránění otoku, léčba bolesti a dostatečná, 21

1

Chirurgie ruky

ale nikoli přehnaná imobilizace. Otok lze snížit elevací končetiny, ledováním nebo pomocí farmakoterapie. Elevace končetiny neznamená ji mít trvale plně vzpaženou. Pacientům lze doporučit udržovat ruku výš než loket při zachování tupého úhlu v lokti (více než 90°) a případně s přestávkami dávat loket výše než rameno. Klíčová je pozice končetiny vůči pozici srdce. Ledování končetiny není přes silný obvaz někdy možné, a i  pokud tomu obvaz nebrání, je efekt ledování obtížně prokazatelný. Některým pacientům přináší ledování úlevu od bolesti. Je však nutno zabránit přehnané expozici chladu, která může být kontraproduktivní. Obvykle se doporučuje aplikaci chladu přibližně po 20–30 minutách přerušit na 10–20 minut a až poté opět přiložit. Při rozsáhlých poraněních lze podat už peroperačně intravenózně kortikoid (např. 8–12 mg dexametazonu i.v.), pokud není přítomná některá z kontraindikací pro jeho použití.

Je také nutno dbát, aby přiložený obvaz zajišťoval uspokojivou míru komprese, ale zároveň aby nedošlo k zaškrcení končetiny. Samozřejmostí je vyložení meziprstních prostorů obvazovým materiálem jako prevence macerace v meziprstí. Špičky prstů by, pokud je to možné, měly být viditelné, aby bylo možno kontrolovat jejich prokrvení. Imobilizace by v pooperačním období měla být pouze po nejkratší možnou dobu s ohledem na provedený výkon a mobilizace by měla být co nejčasnější, aby se předešlo zbytečným komplikacím (kontraktury kloubů, adheze šlach apod). Ideální poloha ruky a  prstů při imobilizaci závisí i na druhu prováděné operace, ale ve většině případů platí, že nejvýhodnější je mírná dorziflexe v zápěstí (do 20–35°), flexe v MCP kloubech (asi 50–75°) a téměř plná extenze v PIP kloubech. Při této pozici v MCP a PIP kloubech dochází k  plnému natažení kolaterálních vazů a tato pozice tak brání jejich kontraktuře. Důležité je také dbát na abdukční postavení palce.

Literatura 1. GREEN, D. P. General principles. In GREEN, D. P. (ed.) Green’ s Operative Hand Surgery. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2005, s. 1–21. 2. CHANG, B. Principles of upper limb surgery. In THORNE, CH. Grabb and Smith’ s Plastic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, s. 741–745. 3. WEEKS, P. General principles of hand surgery. In McCARTHY, J. Plastic Surgery. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990, Vol. 7, s. 4285–4301.

22

2

2

Anestezie

2.1

Příprava nemocného před anestezií



Tomáš Gabrhelík

Každá anestezie je zatížena rizikem a potenciálními komplikacemi, podobně jako všechny invazivní postupy v  medicíně. V rukou zkušeného anesteziologa jsou však v současnosti anesteziologické postupy velmi efektivním a relativně bezpečným způsobem péče o nemocného. Důkladná předoperační příprava a předanestetické vyšetření všech nemocných snižují rizika anestezie i operačního výkonu. Rozsah vyšetření závisí na celkovém stavu nemocného, jeho věku, náročnosti a časové naléhavosti výkonu. Předoperační vyšetření hodnotí stav nemocného před operací, posuzuje stupně operačního rizika a způsobilost pacienta k  operačnímu výkonu včetně návrhu léčebně diagnostického postupu k  optimalizaci přípravy před  operací. Předoperační vyšetření provádí praktický lékař, pediatr, internista nebo chirurg. Konziliární vyšetření u osob s přidruženými onemocněními indikuje a provádí příslušný specialista (kardiolog, pneumolog, nefrolog, diabetolog apod.) na návrh svůj, ošetřujícího lékaře nebo ane­steziologa. Mezi nejčastější požadovaná doplňující vyšetření patří echokardiografie, spirometrie a funkční vyšetření plic, sonografické vyšetření krkavic, CT nebo MRI. Platnost klinických a laboratorních vyšetření je jeden měsíc u dospělého, u dětí 14  dní, pokud nedošlo k  závažným změnám zdravotního stavu pacienta. Závěry předoperačního vyšetření jsou podkladem pro předanestetické vyšetření, které zhodnotí schopnost pacienta podstoupit ane­ stezii.

Předanestetické vyšetření před poskytnutím anestezie pro diagnostické nebo léčebné výkony operační a neoperační povahy má povahu konziliárního vyšetření. Cílem vyšetření na anesteziologické ambulanci je zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta, posouzení rizik anestezie, doporučení dalších vyšetření a stanovení anesteziologického managementu (premedikace, způsob provedení anestezie, pooperační péče). Nedílnou součástí je podrobné informování pacienta o anestezii, jejích rizicích a zajištění podpisu informovaného souhlasu s anestezií. Anesteziolog definitivně stanoví míru anesteziologického rizika podle klasifikace ASA (American Society of Anesthesio­ logists). Klasifikace ASA ASA I: Zdravý pacient, nemoc, pro kterou je operován, nemá vliv na celkovou kondici. ASA II: Pacient s mírným až středně závažným systémovým onemocněním (např. anémie, hypertenze, diabetes mellitus, pokročilý věk, obezita, lehká forma ICHS). ASA III: Pacient se závažným systémovým onemocněním omezujícím aktivitu nemocného (např. angina pectoris, stav po IM, závažná forma diabetu, těžší forma ICHS). ASA IV: Pacient s život ohrožujícím systémovým onemocněním (např. nedostatečnost jaterní, renální, plicní, srdeční dekompenzace, nestabilní angina pectoris, peritonitis, ileus). ASA V: Moribundní nemocný, u  něhož je operace poslední možností léčby. 23

2

Chirurgie ruky

Přehled doporučených vyšetření s přihlédnutím k ASA klasifikaci, věku pacienta, typu operačního a diagnostického výkonu a volbě anestezie je uveden v  doporučeném postupu ČSARIM Předanestetické vyšetření (http://www.csarim.cz/Text/ metodicke-pokyny-a-stanoviska-csarim-1?MenuItemId=38).

2.2

Celková anestezie

Celková anestezie navozuje reverzibilní útlum CNS s cíleným vyřazením vědomí, potlačuje vnímání všech bolestivých podnětů, eferentní složku somatických a vegetativních reflexů. Používá kombinaci benzodiazepinů (midazolam, diazepam), opioidů (fentanyl, sufentanil, alfentanil), intravenózních aneste­tik (tiopental, propofol, ketamin, etomidát), inhalačních anestetik (sevofluran, isofluran, desfluran) a myorelaxancií (cisatra­kurium, rokuronium aj.).

2.2.1 Doplňovaná anestezie Nejčastěji používaným anesteziologickým postupem je doplňovaná anestezie (balanced anaesthesia), která využívá kombinace inhalační anestezie s podáním nitrožilních anestetik, opioidů a myorelaxancií. Hlavním cílem této kombinace je snížení dávkování podaných látek, a tím i jejich vedlejších účinků [1]. I když možných způsobů doplňované anestezie je celá řada, nejčastěji jsou při ní používány dva postupy: A) Celková anestezie se svalovou relaxací a tracheální intubací – po intravenózním úvodu do anestezie (benzodiazepin, opioid, intravenózní anestetikum a myorelaxans) následuje tracheální intubace a napojení na systém anesteziologického přístroje. Vedení anestezie je zajištěno inhalačním anesteti24

kem v  nosné směsi plynů (O2 + N2O nebo O2 + vzduch) a intravenózním podáním opioidů a svalového relaxans (bolusově nebo kontinuálně). B) Celková anestezie bez svalové relaxace a tracheální intubace – po intravenózním úvodu do anestezie (benzodiazepin, opioid, intravenózní anestetikum) je ventilace zajištěna laryngeální nebo obličejovou maskou. Anestezie je vedena inhalačním anestetikem v nosné směsi plynů a opakovaným podáním opioidů k zajištění analgezie, bez svalové relaxace.

2.2.2 Totální intravenózní anestezie Všechny použité látky jsou aplikovány intra­venózně, bez přidávání inhalačních anestetik. Podávají se (opakovaně nebo kontinuálně) benzodiazepiny, intravenózní anestetika, opioidy, popřípadě myorelaxancia při tracheální intubaci a umělé plicní ventilaci. Totální intravenózní anestezie (TIVA) se používá především u ambulantních, krátkodobých výkonů, v  jednodenní chirurgii nebo u oběhově nestabilních jedinců [2].

2.2.3 Disociativní anestezie Základem disociativní anestezie je podání ketaminu. Toto anestetikum navozuje útlum korových center při zachování aktivity podkorových center, jako jediné anestetikum netlumí dechové centrum a má i analgetické účinky. Kombinace ketaminu s benzodiazepiny potlačuje vedlejší psychomimetické účinky ketaminu. Disociativní anestezie je bezpečný postup pro nemocné všech věkových kategorií, především při požadavku na zachování spontánní ventilace (u popálených nemocných, u bolestivých převazů, úpravách zevních fixátorů aj.).

2

Anestezie

2.2.4 Kombinovaná anestezie Kombinovaná anestezie využívá výhod kombinace celkové anestezie a některé z technik regionální anestezie (epidurální blokáda, periferní blokády). Umožňuje snížení dávek systémově podaných anestetik a analgetik při zachování všech výhod celkové anestezie. Kontinuální regionální anestezie zajistí v pooperačním období kvalitní analgezii.

2.3

Regionální anestezie

Regionální anestezie navodí přerušení všech nervových podnětů v určité oblasti nervových drah nebo jejich zakončení (bolest, teplo, dotyk, vegetativní projevy, pohyb). Neovlivňuje vědomí ani ostatní nervovou činnost. Lokální anestetika (dále LA) blokují sodíkový kanál buněčné membrány, a tím reverzibilně blokují přenos podráždění, mění klidový potenciál nervové membrány, zpomalují rychlost depolarizace, a tím i vedení nervového vzruchu [3]. Nejdříve jsou blokována vlákna autonomní, později a při vzrůstající koncentraci lokálního anestetika nastupuje blok senzitivních a motorických vláken.

2.3.1 Místní anestezie Infiltrační anestezie znamená podání LA jehlou do malé ohraničené oblasti. Na rozdíl od topické anestezie dochází k porušení kožního krytu. Nejčastěji se používá tzv. incizionální analgezie pro relativně malé povrchové výkony na kůži, podkoží a svalstvu (sutura rány, exstirpace lipomu, fibromu aj.). Infiltrace LA do oblasti operační rány (incize) probíhá jednorázově nebo katétrem, který zavádí chirurg na konci operace. Kontinuální aplikace LA katétrem představuje efektivní techniku, která snižuje spotřebu opioidních analgetik. Cílem je blokáda afe-

rentních bolestivých vzruchů z oblasti operační rány, zejména v operační den a během prvního dne po operaci, kdy je intenzita bolesti největší. Existují i systémy umožňující aplikaci LA samotným pacientem (obdoba PCA – patient-controlled analgesia).

2.3.2 Regionální anestezie Regionální anestezie v  užším slova smyslu je skupina technik, do které lze zařadit cílené blokády nervových pletení, kořenů a jednotlivých nervů. Po podání LA do bezprostřední blízkosti nervové struktury dojde k anestezii v inervační zóně blokovaného plexu nebo nervu. Před zahájením operace je vhodná kontrola nástupu účinku LA v operované oblasti (dotek, chlad, ostrá bolest). Motorická blokáda nemusí být i při dostatečné analgezii vždy přítomna. A) Blokády periferních pletení a nervů – svodná anestezie pletení či koncových nervů. B) Neuraxiální blokády – subarachnoidální blokáda a epidurální blokáda. C) Nitrožilní regionální anestezie Bierova – výlučně na končetinách, intravenózní aplikace LA do oblasti zbavené cirkulace periferně od turniketu.

Provedení

A) Farmakologicky (místní anestetika) – přechodný účinek, užití pro operační výkony. B) Chemickými látkami (alkohol, fenol) – trvalá anestezie, indikace u neztišitelných bolestí. C) Chladem – kryoanestezie (etylchlorid, kelen) – trvalá anestezie. D) Elektrickým proudem – tepelná neurolýza – terapie chronické bolesti. E) Akupunktura, akupresura, elektropunktura – dočasná anestezie, terapie chronické bolesti. 25

2

Chirurgie ruky

Indikace regionální anestezie

Regionální anestezie nemá žádnou absolutní indikaci! Existují pouze výkony nebo spektrum pacientů, u kterých je užití regionální anestezie spojeno s relativně nižším rizikem než anestezie celková. Volba anestezie závisí na mnoha faktorech (povaha výkonu, celkový stav pacienta a jeho preference, zkušenost či preference anesteziologa a chirurga, cena).

Kontraindikace regionální anestezie

A) Infekce – infekce místa vpichu, vzdálená infekce (bakteriemie a sepse). B) Neurologické choroby ‒ neuropatie, demyelinizace (Guillainův-Barrého syndrom, roztroušená skleróza), zvýšený nitrolební tlak (riziko herniace při sub­ arachnoidální anestezii). C) Poruchy hemokoagulace ‒ riziko vzniku epidurálního nebo subarachnoidálního krvácení. D) Alergie na LA. E) Odmítající a nespolupracující pacient a/ /nebo operatér.

Vliv regionální anestezie na orgánové systémy

Ovlivnění orgánových systémů při regionální anestezii je důsledkem blokády nervových struktur (zvláště sympatická blokáda kardiálních nervi accelerantes Th1–Th4 a blok splanchnických nervů při neuraxiálních blocích) nebo účinku LA po jejich vstřebání do cévního systému (při použití velké dávky anestetik). Mezi nežádoucí účinky regionální anestezie patří hypotenze, bradykardie, arytmie, útlum ventilace, nauzea, zvracení, retence moče a poruchy termoregulace. Při toxických hladinách lokálních anestetik se projevují především neurotoxické (křeče, bezvědomí) a kardiotoxické účinky (arytmie, hypotenze) [4].

Komplikace regionální anestezie

A) Nedostatečná kvalita regionální anestezie. 26

B) Alergická reakce – vznikají vzácně, téměř výlučně při podání aminoesterů, u amidových anestetik může alergickou reakci vyvolat stabilizátor metylparaben. C) Toxická reakce ‒ je podmíněna aplikací LA do nesprávného místa (intravazálně, intraneurálně) nebo překročením maximální dávky. Mezi příznaky patří parestezie, necitlivost kolem úst, kovová chuť na jazyku, poruchy zraku, sluchu, křeče, kóma, útlum dechu. Terapie ‒ přerušení podávání LA, hyperventilace kyslíkem, antikonvulziva. D) Kardiovaskulární účinky ‒ vazodilatace, hypotenze, snížení kontraktility myokardu, extrasystolie, bradykardie. Nejvíce kardiotoxický je bupivakain. E) Neurologické komplikace ‒ postpunkční bolest hlavy, meningitis, arachnoiditis, trombóza nebo spazmus arteria spinalis anterior, přetrvávající parestezie. F) Krvácení ‒ poranění cévních struktur v  okolí periferního nervu, epidurální hematom. G) Infekční a zánětlivé komplikace ‒ prevencí je přísně aseptická a sterilní technika. H) Bolest v místě vpichu. I) Komplikace spojené s pomůckami ‒ zalomení jehly, zauzlení nebo ruptura katétru.

Dělení lokálních anestetik

Aminoestery: Aminoestery jsou odbourávány plazmatickou cholinesterázou – jejich metabolizmus není závislý na funkci jater. V molekule obsahují kyselinu paraaminobenzoovou, která může vyvolat alergickou reakci. V České republice je používán především tetrakain k topické a prokain k infiltrační anestezii. Dalšími zástupci jsou kokain, chloroprokain. Aminoamidy: Amidy jsou v současnosti nejužívanějšími lokálními anestetiky. Metabolizují se převážně v játrech, jejich plaz-

2

Anestezie

matické hladiny klesají pomaleji než u aminoesterů. A) Střednědobá lokální anestetika (lidokain, trimekain) ‒ používají se pro všechny druhy regionální anestezie s výjimkou subarachnoidální (neurotoxicita), mají antiarytmický efekt (Ib třída). Artikain je vhodný pro všechny druhy regionální anestezie mimo porodnickou analgezii. Mepivakain je používán ve stomatologii. B) Dlouhodobá lokální anestetika (bupivakain, levobupivakain, ropivakain) ‒ jsou vhodná pro všechny typy regionální anestezie, bupivakain je výrazně kardiotoxický. Tato LA mají delší nástup účinku. C) Prilokain a etidokain nejsou v ČR registrovány. Adjuvantní látky: Adjuvantní látky jsou látky, které po přidání k lokálním anestetikům modifikují jejich účinek (délka efektu, kvalita bloku aj.) – A) adrenalin – vazokonstriktor (1 : 200 000), prodlouží délku blokády a sníží maximální hladiny lokálního anestetika v krvi; B) dextran –  zpomaluje rychlost vstřebávání a prodlužuje délku trvání bloku; C) opioidy – zesilují a prodlužují trvání regionální analgezie; D) α2-agonisté (klonidin) – zesilují a prodlužují trvání blokády; E) kortikoidy (metylprednisolon, triamcinolon) ‒ potlačují otok a zánětlivé změny nervového kořene, svalové nebo vazivové hyperalgické zóny.

Příprava pacienta a monitorování během regionální anestezie Ne všichni nemocní jsou vhodní pro techniky regionální anestezie. Bezpečná není anestezie, ale pouze anesteziolog, který ji bezpečnou dokáže udělat. Pro techniky re-

gionální anestezie nejsou vhodní pacienti s negativním přístupem k této technice, agitovaní a anxiózní nemocní, pacienti s klaustrofobií a jinými psychiatrickými onemocněními. Důležitý je důkladný pohovor anesteziologa s pacientem, detailní vysvětlení postupu a předností technik regionální anestezie [5]. Pro premedikaci používáme většinou benzodiazepiny. U elektivních výkonů je nutné, aby byl pacient nalačno stejně jako u celkové anestezie. U neodkladných výkonů (otevřená fraktura, popáleniny, ohrožení prokrvení horní končetiny aj.) může regio­ nální anestezie eliminovat riziko regurgitace žaludečního obsahu a aspirace spojené s úvodem do celkové anestezie. Monitorování během regionální anestezie se řídí obecnými zásadami sledování pacienta při operačním výkonu. Mezi základní metody monitorování patří sledování srdeční frekvence, neinvazivní měření krevního tlaku, pulzní oxymetrie (SpO2) a EKG.

2.3.3 Periferní nervové blokády Podstatou periferních nervových blokád je podání lokálního anestetika (případně s adjuvancii) do blízkosti periferních nervů či pletení a to buď jednorázově, nebo kontinuálně katétrem. Výhodou periferních blokád je vynikající kvalita a délka analgezie (i déle než 24 hodin dle typu lokálního anestetika) a omezení rozsahu blokády na relativně malou část těla. Výborné uplatnění nacházejí v  tzv. jednodenní (ambulantní) chirurgii. Nevýhodou je časová náročnost a riziko selhání metody. Úspěšnost periferní blokády závisí mimo jiné na přesné aplikaci LA do bezprostřední blízkosti průběhu nervu. K  lokalizaci nervů a pletení užíváme buď neurostimulátoru, nebo ultrazvuku. Některé blokády lze při dokonalé znalosti anatomických poměrů provést i „naslepo“. 27

2

Chirurgie ruky

Vybavení k periferním blokádám

A) Elektroneurostimulátor Elektroneurostimulátor umožní přesnou lokalizaci motorického a senzitivního nervu, nesmí však nahrazovat exaktní znalost anatomie. Stimulace motorického nervu se projeví motorickou odpovědí příslušného svalu, parestezie v inervační zóně potvrzují zastižení senzitivního nervu. Pokud je vyvolána odpověď při stimulačním proudu 0,3 mA, je hrot jehly uložen v takové vzdálenosti od nervu (do 5 mm), která zajišťuje snadný průnik anestetika k nervu. Motorická odpověď při intenzitě proudu nižší než 0,2 mA nebo pálivá bolest při aplikaci lokálního anestetika upozorňuje na možné intraneurální uložení hrotu jehly [5]. B) Ultrazvuk Ultrazvukem naváděné blokády nabízejí některé výhody ve srovnání s klasickými technikami – precizní lokalizaci nervů v reálném čase, pozorování pohybu jehly, sledování distribuce lokálního anestetika a nižší riziko punkce cév. U některých typů blokád může ultrazvuková navigace snížit množství lokálního anestetika, zlepšit kvalitu nebo zkrátit nástup blokády [6]. C) Jehly Izolované stimulační jehly mají aktivní pouze hrot, od kterého se proud šíří do okolí. Jehly k blokádám periferních nervů mají tupý úkos hrotu nebo atraumatickou špičku. Nejčastěji jsou užívány jehly 22 nebo 24 G variabilní délky [7]. D) Katétry Katétry jsou zaváděny k nervovým plexům (především brachiální plexus) nebo k terminálním nervovým strukturám. Nervové struktury jsou součástí nervově-cévního svazku, který je obklopen společnou vazivovou pochvou. Lokální anestetikum aplikované do společné pochvy zůstane lokalizo28

váno v okolí nervu a zajistí kvalitní a dlouho trvající anestezii/analgezii. C) Ostatní vybavení Nutný je sterilní postup a maximální snaha o použití jednorázových pomůcek. K provedení bloku potřebujeme sterilní stolek s  nástroji (peán, nůžky, případně jehelec), sterilní roušky, tampóny a čtverce, dezinfekční roztok, jehly na infiltrační anestezii kůže a podkoží, šití, případně soupravu k tunelizaci katétru podkožím při dlouhodobé kontinuální analgezii.

Aplikovaná anatomie plexus brachialis

Brachiální plexus je tvořen předními větvemi nervů C5‒Th1, nekonstatně se připojují větvičky z C 4 a Th 2. Pochopení vztahů pochvy brachiálního plexu k okolním strukturám, znalost průběhu a hloubky jejího uložení, křížení a spojování jednotlivých vláken je nezbytné ke správnému provedení bloku a  ovlivnění cílových struktur [8]. Šíření anestetika podél brachiálního plexu usnadňuje fasciální obal, zjednodušeně považovaný za pochvu brachiálního plexu, který má tvar přesýpacích hodin s  nejužším místem u processus coracoideus. Pro anestezii či analgezii v oblasti ramenního pletence a paže je třeba provést blokádu nad tímto místem, distální blokády jsou vhodné pro loket, předloktí a ruku [9]. Kolmé přístupy k brachiálnímu plexu jsou spojeny s vyšší úspěšností, na­opak paralelní přístupy jsou vhodnější pro zavedení katétru. Anestetikum se v prostoru šíří podle elastického odporu a koncentračního gradientu. Překážku pro šíření představují silné fascie, jemné fascie jsou pro anestetikum prostupné zcela nebo částečně. Při použití turniketu preferujeme infraklavikulární nebo axilární přístupy doplněné blokem nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, vhodná je i lehká intravenózní analgosedace.

2

Anestezie

Přístupy k brachiálnímu plexu: • interskalenický, • supraklavikulární, • infraklavikulární, • axilární, • midhumerální, • blokády koncových nervů.

Infraklavikulární přístupy

Z  anatomického hlediska nejsou příliš výhodné ‒ nervy jsou v poměrně velké hloubce, v blízkosti se nacházejí cévní struktury a při jejich provedení není vyloučen vznik pneumotoraxu. Přesto jsou oblíbené, protože zajišťují kvalitní blokádu terminálních nervů a  některé z technik umožňují relativně snadné zavedení a fixaci katétru. Popsány jsou přístupy vhodné k  blokádě ruky, přístupy směřující supraklavikulárně nebo do interskalenického prostoru jsou vhodné spíše pro operace ramene, lokte nebo paže. Vertikální infraklavikulární blok [10] ‒ technicky nejjednodušší modifikace infra­ klavikulárního přístupu. Místo vpichu leží v  polovině vzdálenosti mezi jugulární jamkou a ventrální apofýzou akromionu. Stimulační jehlu vedeme těsně pod klíční kostí kolmo k podložce. V hloubce 3‒5 cm dosáhneme stimulace, po negativní aspiraci aplikujeme 30 ml roztoku lokálního anestetika. Infraklavikulární blok dle Raje [11] ‒ místo vpichu leží 1,5 cm pod středem klíční kosti. Paže pacienta je abdukována do 90° a volně položena. Jehlu zavádíme směrem do axily, v hloubce 4 cm dojde ke stimulaci brachiálního plexu, aplikujeme 30 ml roztoku lokálního anestetika. Vhodný přístup k zavedení katétru. Coracoid blok [12] ‒ místo vpichu leží kaudálně a mediálně od processus coracoideus, směr je kolmý ke kůži (obr. 2.1). Tato

Obr. 2.1  Infraklavikulární blok dle Whifflera – coracoid block

technika počítá se zaplavením brachiálního plexu lokálním anestetikem vysoko v axile podobně jako u axilárního bloku.

Axilární přístup

Pro svoji jednoduchost a nízkou četnost výskytu komplikací zůstává tato technika nejrozšířenějším přístupem k brachiálnímu plexu. Indikacemi jsou výkony na předloktí a distálních partiích horní končetiny, pooperační analgezie s použitím katétru nebo léčba chronické bolesti distálně od lokte. Nevýhodou bývá výpadek blokády nervus musculocutaneus a nervus radialis (leží obtížně přístupný za tepnou). Nemocný leží na zádech s končetinou abdukovanou v ramenním kloubu v úhlu 90° a flektovanou v lokti v úhlu 90°. Místo vpichu leží těsně vedle axilární tepny, izolovanou stimulační jehlu zavádíme rovnoběžně s průběhem tepny směrem do axily (obr. 2.2). Před a nad tepnou stimulujeme nervus medianus (flexe prstů a pronace zápěstí) a nervus musculocutaneus (flexe paže v lokti), pod a za arterií lokalizujeme nervus 29

2

Chirurgie ruky

nemají blokády v úrovni lokte pro výkony na ruce žádnou výhodu před bloky v úrovni zápěstí [15]. Distální bloky jsou naprosto nevhodné při plánovaném použití turniketu. Lze je provádět i bez použití stimulátoru. Indikacemi jsou operace na distální třetině předloktí, dlani nebo prstech ruky, výkony v inervační zóně pouze jednoho nervu nebo doplnění nekompletní blokády brachiálního plexu.

Obr. 2.2  Axilární blok

ulnaris (opozice malíku a palce) a nervus radialis (extenze prstů a zápěstí). Po negativní aspiraci podáme roztok lokálního anestetika. Metoda selektivní stimulace nahradila dříve používanou transarteriální techniku [13]. Axilární blokáda může být provedena i bez použití stimulátoru.

Blok nervus medianus: Blokáda nervus medianus poskytne anestezii palmární části palce, ukazováku, prostředníku a radiální poloviny prsteníku, blokovány jsou také flexory předloktí a zápěstí, svaly thenaru a periost obou kostí předloktí volárně. Místo vpichu v  úrovni lokte leží těsně mediálně od brachiální tepny (obr. 2.3), po stimulaci nervu aplikujeme 5 ml anestetika. V úrovni zápěstí nerv blokujeme mezi šlachami musculus flexor carpi radialis a musculus flexor

Midhumeral block

Selektivní stimulace koncových nervů v  horní třetině paže zajistí výbornou anestezii ruky a předloktí. Pro blokádu je sice nutná stimulace jednotlivých nervů, ale všechny nervy je možné lokalizovat z jednoho kožního vpichu. Mění se pouze směr a hloubka zavedení stimulační jehly [14]. Blokáda je časově náročnější a vyžaduje dobrou znalost anatomie. Má nízkou četnost výskytu komplikací a je vhodná pro ambulantní výkony.

Blokády v úrovni lokte a zápěstí

Blokády v úrovni lokte nebo zápěstí jsou indikovány u pacientů, u nichž je nevhodné provedení blokády brachiálního plexu (infekce, poruchy hemokoagulace, nejasné anatomické poměry, extrémní obezita). Obecně 30

Obr. 2.3  Blokády koncových nervů v  úrovni lokte

2

Anestezie

a prsteníku. Blokovány jsou také všechny malé svaly ruky mimo musculi lumbricales prvního a druhého prstu a svalů thenaru. Blok v lokti zásadně neprovádíme při jeho průběhu v sulcus nervi ulnaris, ale asi 3 cm nad ním (obr. 2.3). Do podkoží a k pažní kosti aplikujeme vějířovitým způsobem 5 ml roztoku lokálního anestetika. Ulnární nerv v  úrovni zápěstí blokujeme pod šlachou musculus flexor carpi ulnaris mezi ulnární tepnou a os pisiforme (obr. 2.4).

Transmetakarpální a digitální blokáda

Obr. 2.4  Blokády koncových nervů v  úrovni zápěstí

palmaris longus (obr. 2.4). Při průchodu jehly přes retinaculum flexorum aplikujeme 2‒4 ml lokálního anestetika. Blok nervus radialis: Po blokádě nervus radialis dochází k anestezii laterální části dorza ruky, palce a proximálních částí palce, ukazováku, prostředníku a radiální poloviny prsteníku. Blokován je také musculus flexor pollicis brevis. Místo vpichu v úrovni lokte leží 2 cm laterálně od šlachy bicepsu na spojnici obou epikondylů (obr. 2.3). Po negativní aspiraci aplikujeme 5 ml roztoku lokálního anestetika. V úrovni zápěstí aplikujeme 3 ml anestetika vějířovitě do podkoží podél šlachy musculus extensor pollicis longus a do fossa tabatière. Blok nervus ulnaris: Blokáda nervu poskytne anestezii ulnární hrany ruky, malíku

Bloky terminálních nervů v úrovni metakarpů nebo bází proximálních článků prstů ruky jsou často používány na chirurgických ambulancích přímo operatéry. Jedná se o jednoduchý a účinný způsob lokální ane­ stezie prstu. Indikacemi jsou chirurgické zákroky na prstech ruky (snesení nehtů, ošetření panaricia, repozice luxací interfalangeálních kloubů, osteosyntézy). Použití adrenalinu je kontraindikováno. Transmetakarpální blok: Místo vpichu leží asi 4 cm proximálně od meziprstního prostoru. Jehlu zavedeme kolmo mezi meta­ karpy a infiltrujeme 2‒3 ml lokálního anestetika. Digitální blok: Jehlu zavedeme v meziprstním prostoru pod úhlem 45° kraniálně směrem k bázi proximálního článku prstu. Po kontaktu hrotu jehly s kostí aspirujeme a potom podáme 2 ml lokálního anestetika. Postup opakujeme na druhé straně blokovaného prstu.

2.3.4 Krční epidurální blokáda Epidurální anestezie je nejužívanější technikou regionální anestezie. Podání lokálního anestetika (samotného nebo ve směsi s opioidem či klonidinem) do epidurálního prostoru zajistí anestezii nebo analgezii 31

2

Chirurgie ruky

v oblasti dermatomů sousedících s místem vpichu. Vzhledem k velkému objemu lokálního ane­stetika se uplatňuje v různé míře jeho systémový účinek. Indikacemi jsou rozsáhlé popáleniny nebo úrazy obou horních končetin, pooperační analgezie katétrovou technikou, léčba chronických bolestivých stavů horních končetin nebo ovlivnění ischemické choroby horních končetin. Kontraindikacemi jsou poruchy hemokoagulace (trombocytopenie, krvácivé choroby, léčba antikoagulancii, antiagregačními látkami), lokální infekce, neurologická onemocnění – poruchy čití a hybnosti, míšní hemangiomy. Mezi nežádoucí účinky a komplikace patří nechtěná subarachnoidální aplikace s následnou rozsáhlou blokádou s hypotenzí a respirační insuficiencí, intravaskulární aplikace s toxickými centrálními příznaky nebo oběhovými komplikacemi, epidurální absces nebo hematom. Místo vpichu se nalézá ve středu meziobratlového prostoru C6‒C7 (C7‒Th1). K lokalizaci epidurálního prostoru je doporučována technika visící kapky, po perforaci žlutého vazu je kapka fyziologického roztoku v hubici jehly nasáta negativním tlakem dovnitř jehly. Při kontinuální epidurální analgezii kontrolujeme uložení katétru zobrazovací metodou (skiaskopie). Epidurální analgezii lze použít u pacientů všech věkových skupin, výhodou je dokonalá analgezie, snížení systémových dávek, a tím i výskytu vedlejších účinků opioidů (zejména nauzea a zvracení) a rychlejší mobilizace pacienta [16].

2.3.5 Paravertebrální blokáda Podstatou paravertebrální blokády je podání lokálního anestetika (případně s adjuvancii) do paravertebrálního prostoru, který je možné si představit jako úzkou trojúhelníkovitou štěrbinu táhnoucí se kraniokaudálně po obou stranách obratlových těl. 32

Výsledkem je blokáda přenosu vzruchů příslušnými spinálními nervy (v místě blokády, jeden spinální nerv nad a pod blokádou) a sympatickým provazcem. Analgezie je po jednorázovém podání výrazně delší (i více než 24 hodin) a kvalitnější než u epidurální blokády, ale je omezena jen na pravou či levou polovinu těla [17]. Technická obtížnost bloku je srovnatelná s epidurální blokádou, avšak její rizika jsou výrazně menší. S výhodou ji lze použít i u nejmenších dětí [18].

2.3.6 Intravenózní regionální anestezie Intravenózní regionální anestezie (IVRA, Bierův blok) je efektivní anesteziologická technika, se spolehlivým a rychlým nástupem účinku (do 10 minut). Je vhodná pro většinu chirurgických výkonů na končetinách distálně od dvoukomorového turniketu (repozice zlomenin ruky a předloktí, plastická chirurgie, jednoduché osteosyntézy, chirurgie šlach, exstirpace fibromů aj.). Jejím principem je distribuce adekvátního objemu LA ve venózním systému exsangvinované končetiny. Elevovaná horní končetina je pevně zabandážována Esmarchovým škrtidlem až k  naloženému turniketu, cirkulace je poté paralyzována turniketem nafouknutým 100 mm Hg nad okluzní nebo systolický tlak. Anestetikum aplikované do periferní linky na dorzu ruky nebo v kubitě dosáhne retrográdně kapilár a  proniká do extravaskulárního prostoru (obr. 2.5). Objem LA je 35‒50 ml v závislosti na použitých adjuvanciích a rozsahu anestezované oblasti. Mechanizmus účinku LA není zcela jasný, ale pravděpodobně se jedná o interakci na úrovni periferních nervových zakončení. Inflace turniketu by měla trvat maximálně 90 minut, jinak hrozí ischemické poškození svalů [4]. Technika není vhodná pro operace, které vyžadují precizní stavění krvácení a pro výkony cévní chirurgie. Pokud si pacient stěžuje na bolest způsobenou tlakem

2

Anestezie

2.4

Léčba pooperační bolesti

2.4.1 Akutní pooperační bolest

Obr. 2.5  Intravenózní regionální anestezie

turniketu (turniketová bolest), je vhodné intra­venózně aplikovat malou dávku mid­ azolamu nebo propofolu.

Kontraindikace

• Přecitlivělost na podávané lokální anestetikum.

• Poruchy srdečního převodu. • Šokové stavy (zvláště kardiogenní šok). • Raynaudův syndrom. • Drtivé poranění končetiny, popáleniny. Nežádoucí účinky a komplikace

• Turniketová bolest. • Kompartment syndrom. • Kožní změny končetiny. • Neurologická symptomatologie – tini-

tus, bolesti hlavy, závratě, nauzea, zvracení, přechodná ospalost, kovová chuť, dysatrie, svalové záškuby až křeče, bez­ vědomí. • Oběhová symptomatologie – pokles krevního tlaku, bradykardie až srdeční zástava jsou projevem systémové toxicity lokálních anestetik a jako takové je i léčíme.

Akutní bolest je přirozená biologická odpověď pomáhající uchovat celistvost lidského organizmu při kontaktu s potenciálně škodlivým vlivem zevního prostředí. Informuje organizmus o tkáňovém inzultu a brání tak před jeho dalším poškozením. Patří mezi silné stresory, spouští neuroendokrinní, imunitní a zánětlivé reakce. Důsledkem je zvýšená hladina stresových hormonů, katabolizmus, imunosuprese, zvýšený srdeční výdej a zvýšená spotřeba kyslíku při tachykardii, vazokonstrikce, omezení motility GIT a zhoršení plicních funkcí [19]. Kauzální léčba spojená s účinnou symptomatickou analgetickou terapií vede zpravidla k odstranění bolesti. Kombinace opioidů s  neopioidními analgetiky snižuje spotřebu a nežádoucí účinky jednotlivých složek analgetické léčby [20]. Preferováno je intravenózní, subkutánní nebo perorální podání. Další užívanou aplikační cestou je podání lokálního anestetika a/nebo opioidu do epidurálního nebo periferního katétru. Intramuskulární aplikace léků zbytečně obtěžuje nemocného, je provázena nestandardní farmakodynamikou, nese stejná rizika a z dnešního pohledu je téměř obsolentní.

Cíle léčby akutní bolesti

• Odstranění bolesti. • Odstranění příčiny bolesti. • Zamezení vzniku stresové reakce. • Včasná mobilizace a zachování každodenních aktivit.

• Komfort pacienta a jeho vyšší spokojenost.

• Prevence přechodu bolesti do chronicity!

33

2

Chirurgie ruky

Zásady léčby akutní bolesti dle WHO

• Pacientův údaj o intenzitě bolesti je rozhodující!

• Postup shora dolů (step down) na škále • • • • • • •

analgetik dle WHO od silnějších analgetik ke slabším a vyšších dávek k nižším. Léková forma s rychlým nástupem účinku. Kombinace opioidů a neopioidů je vhodná. Používání dle potřeby (on demand), léčbu individualizovat. Monitorovat účinnost i výskyt nežádoucích účinků (GIT riziko). Zvážit předpis tzv. záchranného analgetika. Pátrat po cirkadiálním rytmu bolesti a reagovat na něj. Riziko závislosti na opioidech při krátkodobé aplikaci nevzniká.

2.4.2 Analgezie řízená sestrou Pro analgezii řízenou sestrou (NCA – nurse-controlled analgesia) je potřebné spolehlivé dávkovací zařízení a sestra, která řídí dávkování analgetické směsi. Obvykle je analgezie zahájena bolusem a poté se pokračuje kontinuální aplikací intravenózně, do epidurálního nebo periferního katétru.

2.4.3 Pacientem kontrolovaná analgezie Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA  – patient-controlled analgesia) je moderní způsob léčby akutní bolesti. Bolest je subjektivní prožitek a pacient sám nejlépe posoudí intenzitu bolesti. Analgetika jsou podávána kontinuálně pumpou, která má lékařem nastavenou rychlost a zároveň umožňuje nemocnému aplikovat bolusy léku dle potřeby. Možnosti spouštění bolusového podávání jsou elektronicky omezeny a v případě jejich velkého počtu lékař navyšuje základní dávku podávanou kontinuálně. Cílem je optimální přizpůsobení léčby individuální potřebě pacienta, nemocný je zbaven bolestí, ale současně nemá známky předávkování analgetiky.

2.4.4 Pain service Pain service je služba, která nabízí nepřetržitou léčebnou a konzultační činnost směřující k zajištění kvalitní pooperační analgezie a léčby akutní bolesti v nemocnici. Cílem je doporučení optimální analgetické terapie a  její následná kontrola. Výsledkem je spokojenost pacientů, časnější zotavení, snížení délky hospitalizace a nákladů na léčbu, ale také evidence bolestivých stavů, komplikací léčby a edukace ošetřujícího personálu [21].

Literatura Doporučený postup ČSARIM „Předanestetické vyšetření“. Dostupný na 1. LARSEN, R. Anestezie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 61‒62. 2. LARSEN, R. Anestezie. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 113‒120. 3. MILOSCHEWSKY, D. et al. Regionální anestezie. 1. vyd. Praha: Astra Pharmaceuticals, 1998, s. 11. 4. MICHÁLEK, P.; KOPELENT, P.; DUTKA, J. Techniky regionální anestezie a analgezie – CD ROM. 1. vyd. Praha: B. A. R. Publishing, 2002. 5. CONN, D.; NICHOLLS, B. Regional anaesthesia. In ALLMAN, K. G.; WILSON, I. H. Oxford Handbook of Anaesthesia. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2006, s. 1055‒1056. 6. LIU, S. S.; NGEOW, J. E.; YADEAU, J. T. Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia. A qualitative systematic review. Reg. Anesth. Pain Med, 2009, roč. 34, s. 47‒59. 34

2

Anestezie 7. BROWN, D. L. Atlas of Regional Anesthesia. 1st ed. Philadelphia, USA: Saunders, 1999, s. 7‒11. 8. THOMSON, G. E.; RORIE D. D. Functional anatomy of brachial plexus sheats. Anesthesiology, 1983, roč. 59, s. 117‒122. 9. WINNIE, A. P. Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. 1st ed. New York: Mediglobe SA, 1993, s. 118‒119. 10. KILKA, H. G.; GEIGER, P.; MEHRKENS, H. H. Die vertikale infraclaviculare blockade des plexus brachialis. Anaesthetist, 1995, roč. 44, č. 5, s. 339‒344. 11. RAJ, P. P.; MONTGOMERY, S. J.; NETTLES, D.; JENKINS, M. T. Infraclavicular brachial plexus block ‒ a new approach. Anesth Analg., 1973, roč. 52, č. 6, s. 897‒904. 12. WHIFFLER, K. Coracoid block ‒ a safe and easy technique. Br J Anaesth, 1981, roč. 53, č. 8, s. 845‒848. 13. KOSCIELNIAK-NIELSEN, Z. J. Axillary block of the brachial plexus by single, double or multiple injection techniques. In MEHRKENS, H. H. Plexus anaesthesia and today´s challenges in surgery and postoperative pain management. Melsungen, Germany: B. Braun, 1999, s. 26‒28. 14. FRIZELLE, H. P. The midhumeral approach to the brachial plexus. Anesth Analg., 1998, roč. 86, č. 2, s. 447‒448. 15. CHELLY, J. E. Blocks at the elbow. In CHELLY, J. E. Peripheral nerve blocks. Philadelphia, USA: Lippincott Williams Wilkins, 1999, s. 49‒53. 16. RAJ, P. P.; LOU, L.; ERDINE, S.; STAATS, P. S.; WALDMAN, S. D. Radiographic Imaging for Regional Anesthesia and Pain Management. 1st ed. Philadelphia, USA: Churchill Livingstone, 2003, s. 99‒105. 17. CREWS, J. S. New developments in epidural anesthesia and analgesia. Anesthesiol Clin North Am, 2000, roč. 18, č. 2, s. 251‒266. 18. BERTA, E.; ŠPAŇHEL, J.; ŠMAKAL, O.; GABRHELÍK, T.; SMOLKA, V.; BERTOVÁ, B. aj. Single-shot paravertebrální blokáda u dětí – první zkušenosti. Anest. intenziv. Med., 2007, roč. 18, č. 4, s. 216‒220. 19. ŠEVČÍK, P.; ČUMLIVSKI, R. Akutní bolest. In ROKYTA, R.; KRŠIAK, M.; KOZÁK, J. Bolest. Praha: Tigris, 2006, s. 202‒225. 20. MÁLEK, J.; ŠEVČÍK, P.; BEJŠOVEC, D.; GABRHELÍK, T.; KŘIKAVA, I.; LEJČKO, J. et al. Léčba pooperační bolesti. Praha: Mladá fronta a.s., 2009. 21. WHEATLEY, R. G.; MADEJ, T. H. Organisation of an acute pain service. In ROWBOTHAM, D. J.; RAFAL, N. et al. Treatment of postoperative pain. Stockholm, Sweden: The Swedish Society of Medicine, 2001.

35

3

3

Přístupy k zápěstí

Jaroslav Pilný, Zdeněk Vodička

Anatomická stavba distálního radia a  zápěstí je výrazně členitá, proto exaktně provedené přístupy mohou zabránit poškození probíhajících struktur. Tato část nemá za cíl vyjmenovat všechny popsané přístupy v této oblasti, ale představit ty nejčastěji používané.

3.1

Dorzální přístup k zápěstí a distálnímu radiu

Tento přístup používáme k  ošetření poškozených kostí zápěstí, postižení skafolunátního vazu, pro provedení proximální karpektomie či mediokarpální atrodézy. Při prodloužení přístupu proximálně je možné jej využít na osteosyntézu distálního radia či častěji na korekční osteotomii distálního radia.

3.1.1 Přístup k zápěstí Pacient je v poloze na zádech a rukou na pomocném rentgentransparentním stolku. Po vypalpování Listerova hrbolu vedeme kožní incizi asi 1 cm ulnárně od něj. Pokud plánujeme operaci jen na karpu, rána by měla začínat asi 2 cm distálně od třetího karpometakarpálního kloubu a končit asi 3 cm proximálně od Listerova hrbolu (obr. 3.1). Po podvázání podkožních žil si ozřejmíme retinaculum extensorum, které uvolňujeme radiálně, tj. asi 0,5 cm ulnárně od Listerova hrbolu, pokud plánujeme operaci na radiální straně zápěstí nebo v jejím centru. Při protínání je třeba dát pozor na šlachu m. extensor pollicis longus, která zahýbá za Listerovým hrbolem radiálně (obr. 3.2). Tuto šlachu

1 2 3 4 5

Obr. 3.1  Dorzální přístup k zápěstí, orientační body (1 – průběh šlach extenzorů prstů, 2 – průběh šlachy m. extensor pollicis longus, 3 – Listerův hrbol, 4 – proc. styloideus radii, 5 – digitální ulna)

1

2 3

Obr. 3.2  Dorzální přístup k zápěstí, uvolnění reti­naculum extensorum (1 – průběh šlachy m. extensor pollicis longus, 2 – šlachy extenzorů prstů, 3 – Listerův hrbol)

37

3

Chirurgie ruky

odtahujeme radiálně a extenzory ostatních prstů ulnárně. Pokud chceme vidět celou dorzální část skafoidea, je třeba i retinakulum druhého kompartmentu a šlachy m. extensor carpi radialis brevis et longus odtáhnout radiálně. Pokud chceme operovat na kostech karpu, je nejšetrnější tzv. Bergerův přístup přes kloubní pouzdro (obr. 3.3). Při něm si ozřejmíme dorzální radiokarpální a interkarpální vaz. Incizi provedeme tak, aby

1 DIL DRC

retinaculum extensorum, které uvolňujeme radiálně, tj. asi 0,5 cm ulnárně od Listerova hrbolu (viz obr. 3.2). Při protínání je třeba dát pozor na šlachu m. extensor pollicis longus, která zahýbá za Listerovým hrbolem radiálně. Proximálně pronikneme k  radiu mezi šlachami m. extensor pollicis longus a m. extensores digitorum a první i druhý extenzorový kompartment uvolňujeme subperiostálně (obr. 3.4). Pokud plánujeme přikládat dlahu na distální radius, je třeba snést Listerův hrbol. V  případě, že přikládáme na dorzální část radia dlahu, je vhodné při sutuře retinaculum extensorum podélně rozpoltit a jeho distální část interponovat mezi dlahu a šlachy extenzorů, aby nedo-

2 3 4

1

Obr. 3.3  Dorzální přístup přes kloubní pouzdro (1 – přístup přes kloubní pouzdro dle Bergera, 2  – Listerův hrbol, 3 – šlachy extenzorů prstů, 4 – šlacha dlouhého extenzoru palce, DIL – dorzální interkarpální ligamentum, DRC – dorzální radiokarpální ligamentum)

tyto vazy nebyly poškozeny (viz obr.  3.3). Ránu uzavíráme tak, že nejprve reinzerujeme lalok kloubního pouzdra a následně po uložení šlach pevně sešijeme oba laloky retinaculum extensorum, následně šijeme podkoží a kůži [1, 5, 8].

3.1.2 Přístup k distálnímu radiu V případě, že plánujeme operaci na distálním radiu, provádíme kožní incizi od hlavičky kapitata distálně a asi 6–8 cm proximálně od Listerova hrbolu (viz obr. 3.1). Po podvázání podkožních žil lokalizujeme 38

Obr. 3.4  Dorzální přístup k ulnární straně zápěstí (1 – Listerův hrbol)

šlo k dráždění či přerušení šlach extenzorů. Proximální část standardně přešíváme nad šlachy, aby nedošlo k vytvoření tětivy. Tento přístup je vhodný k ošetření distální ulny, distálního radioulnárního kloubu, ulnokarpálního kloubu, včetně TFCC, lunotriquetrálního kloubu a processus styloideus ulnae.

3

Přístupy k zápěstí

Výkon provádíme v poloze pacienta na zádech s rukou na pomocném stolku. Kožní incizi provedeme cikcak od báze čtvrtého metakarpu proximálně až na distální ulnu, abychom nepoškodili kožní větev n. ulnaris, kterou musíme důsledně šetřit (obr. 3.5).

1

3 2

Obr. 3.6  Dorzální přístup k ulnární straně zápěstí a distální ulně, uvolnění retinaculum extensorum (1 – retinaculum extensorum, 2 – šlacha m. extensor digiti minimi, 3 – šlacha m. extensor carpi ulnaris)

1 2

IV

V 4 5 6

3

1 7

Obr. 3.5  Dorzální přístup k ulnární straně zápěstí a distální ulně, kožní řez (IV – 4. metakarp, V – 5. metakarp, 1 – lunatum, 2 – Listerův hrbol, 3 – radius, 4 – hrbol triquetra, 5 – dorzální větev n.  ulnaris, 6 – processus styloideus ulnae, 7 – ulna)

Délku přístupu upravujeme dle plánovaného výkonu až na předloktí. Po ozřejmění retinaculum extensorum si najdeme pátý extenzorový kompartment a otevřeme jej (obr. 3.6). Šlachu m. extensor digiti minimi odtáhneme ulnárně. Kloubní pouzdro otevíráme podélnou incizí na spodině pátého

3 4

2 5

Obr. 3.7  Dorzální přístup k ulnární straně zápěstí a distální ulně, preparace distální ulny a ulnárních kostí karpu (1 – lig. radiotriquetrale dorsale, 2 – lig. radioulnare dorsale, 3 – dorzální část ulnární strany kloubního pouzdra, 4 – triangulofibrokartilaginózní komplex, 5 – šlacha m. extensor digiti minimi) 39

3

Chirurgie ruky

extenzorového kompartmentu šikmo od hrbolu triquetra k radiu (obr. 3.7). Šetříme dorzální interkarpální vazy a vazy distálního radioulnárního kloubu. Při uzavírání rány nejprve provedeme suturu kloubního pouzdra v místě spodiny pátého extenzorového kompartmentu a po „uložení“ šlachy m. extensor digiti minimi přešijeme retinakula. Šlacha se musí po přešití pohybovat volně, jinak způsobuje potíže při rozcvičování prstů pacienta [2, 3, 6, 7].

3.2

Palmární radiální přístup

Tento přístup je vhodný k ošetření většiny zlomenin distálního radia včetně odlomení processus styloideus radii, pro uvolnění distálně je vhodný k  ošetření zlomenin či pakloubů skafoidea. Nevýhodou je nedostupnost distálního radioulnárního kloubu a přední strany kostí karpu. Operaci provádíme u pacienta v poloze na zádech, ruku na pomocném stolku, je vhodné ji podložit rouškou. Incizi vedeme od hrbolu skafoidea nad šlachou m. flexor carpi radialis (FCR) asi 8 cm proximálně (obr. 3.8). Délku upravujeme dle plánovaného výkonu. Uvolníme šlachu FCR a odtáhneme ji radiálně. Ozřejmíme si průběh a. radialis. Hlubokou fascii protínáme mezi šlachou FCR a tepnou. Ulnárně je patrný 1 2 3

Obr. 3.8  Palmární radiální přístup, kožní řez (1 – hrbol skafoidea, 2 – šlacha flexor carpi radialis, 3 – processus styloideus radii) 40

1

2

3

Obr. 3.9  Palmární radiální přístup, preparace v hloubce (1 – šlacha FCR, 2 – šlacha flexorů (odtažené), 3 – m. pronator quadratus /čárkovaně místo protnutí/)

m. flexor pollicis longus, který odtahujeme ulnárně. Na spodině distálního předloktí vidíme příčný průběh m. pronator quadratis a uvolňujeme jej radiálně asi 5 cm od úponu na distální radius (obr. 3.9). Subperiostálně ozřejmíme distální radius a založíme elevatoria. Při uzavírání rány se nejprve snažíme o reinzerci m. pronator quadratus, dále šijeme hlubokou fascii [4].

3.3

Palmární mediální přístup (modifikovaný přístup na karpální tunel)

Tento přístup je vhodný k ošetření zlomenin distálního radia včetně zlomenin zasahujících do distálního radioulnárního kloubu, po prodloužení distálně je také vhodný k ošetření palmárních vazů karpu. Operaci provádíme v poloze pacienta na zádech, ruku na pomocném stolku, je vhodné ji podložit rouškou. Kožní řez na distálním předloktí kopíruje reliéf šlachy m. palmaris longus a distálně směřuje do hlavní kožní ohybové rýhy zápěstí (obr. 3.10). Plánujeme-li revizi palmárních vazů karpu, prodlužujeme esovitě kožní řez až do dlaně. Je třeba šetřit palmární kožní větev n. medianus. Fascii

3

Přístupy k zápěstí

1

4 5

2

6 7

3 1

9

3

2

8 4

Obr. 3.10  Palmární mediální přístup, kožní přístup (1 – střední dlaňová rýha, 2 – hamulus ossis hamati, 3 – thenarová dlaňová rýha, 4 – flekční rýha zápěstí)

uvolňujeme od retinaculum flexorum proximálně podél šlachy m. palmaris. Uvolníme si n. medianus (obr. 3.11). Pokud plánujeme operaci na palmární straně karpu, přerušíme retinaculum flexorum na ulnární straně

Obr. 3.11  Palmární mediální přístup, preparace v hloubce (1 – lig. ulnocapitate, 2 – palmární incize kloubního pouzdra tvaru T, 3 – lig. ulnolunate, 4 – lig. scafocapitate, 5 – Poirierův prostor, 6 – lig. radiolunare longum, 7 – lig. radiolunare brevis, 8 – n. medianus, 9 – uvolnění m. pronator quadratus)

n. medianus. Nervus medianus, m. palmaris longus, m. flexor pollicis longus a m. flexor carpi radialis odtahujeme radiálně a hluboké a povrchové flexory prstů ulnárně.

41

3

Chirurgie ruky

Literatura 1. BERGER, R. A.; BISHOP, A. T.; BETTINGER, P. C. New dorsal capsulotomi for the surgical exposure of the wrist. Ann Plast Surg, 1995, č. 1, s. 54–59. 2. BOWERS, W. H. The distal radioulnar joint. In GREEN, D. P. (ed.) Operative hand surgery, ed. 2, Vol. 2, New York: Churchill Livingstone, 1988, s. 959–961. 3. GARCIA-ELIAS, M. Surgical approach to the triangular fibrocartilage complex. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2003, roč. 7, č. 4, s. 134–140. 4. RING, K.; PROMMERSBERGER, K.; JUPITER, J. B. Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg., 2005, roč. 87, s. 195–212. 5. RUBY, L. K. Arthrotomy. In COONEY, W. P. (ed.) The Wrist, Vol. 1, St. Louis: C.V. Mosby, 1998, s. 125–167. 6. VAN SCHOONHOVEN, J.; HERBERT, T. The dorsal approach to the distal radioulnar joint. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2004, roč. 8, č. 1, s. 11–15. 7. WEHBÉ, M. A. Surgical approach to the ulnar wrist. J Hand Surg (Am), 1986, roč.  11, s. 509–152. 8. WEIL, C.; RUBY, L. K. The dorsal approach of the wrist revisited. J Hand Surg (Am), 1986, roč. 11, s. 911–912.

42

4

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů Bohumil Zálešák

Intaktní kožní kryt má pro reparativní procesy a funkci ruky zásadní význam. K poruše jeho integrity dochází jednak plánovaně při operaci a jednak zcela nahodile v důsledku působení zevní síly u úrazů. Během hojení dochází k obnovení kožní bariéry, a tím je umožněno kvalitní vyzrávání jizev s minimální tvorbou srůstů, což je podstatné pro dobrou obnovu funkce ruky.

4.1

může zmařit výsledek operace a zhoršit původní stav. Přestože by znalost incizí a přístupů na ruce měla být samozřejmostí, není tomu tak a často se setkáváme s jizvami nevhodně vedenými, které dělají svému nositeli výrazné potíže a operatérovi nedobrou reklamu (obr. 4.1). Obecně doporučované incize a přístupy na ruce jsou znázorněny na obrázku 4.2 a–c.

Incize a přístupy na ruce

Operace kdekoliv na těle způsobuje rány, které se následně hojí jizvou. Ta vždy představuje tkáň, která se svými biomechanickými vlastnostmi od normální tkáně liší. Kromě toho, že bývá nepříznivě vnímána okolím, také často interferuje s funkcí. Na ruce to platí o to víc, že ruka jako výsostně funkční a neustále exponovaný orgán může být jizvami výrazně handicapována. Chirurg proto musí mít tuto skutečnost na zřeteli, když plánuje jakékoliv kožní incize. Kožní incize na ruce musí splňovat následující požadavky: • musí umožnit přístup k operovaným strukturám v dostatečném rozsahu, a to i při následných operacích; • nesmí být vedeny tak, aby přerušovaly důležité struktury (cévy, nervy, šlachy); • nesmí být vedeny tak, aby inklinovaly k tvorbě kontraktur v důsledku maturace a retrakce jizvy; • měly by být situovány tak, aby byly, pokud možno, málo nápadné; • nové jizvy by měly respektovat jizvy původní tak, aby nedošlo k poruše cirkulace a následné nekróze tkání, která

Obr. 4.1  Kontrahující jizva po nesprávně volené incizi při operaci palmární kontraktury

Obr. 4.2a  Přístupy palmární 43

4

Chirurgie ruky

4.2

Obr. 4.2b  Přístupy dorzální k metakarpofalangeálním kloubům

Obr. 4.2c  Přístupy dorzální na prsty

K těmto principům by měl operatér přidat „cit pro tkáň“, šetrnou operační techniku, použití operačních brýlí a smysl pro detail. To jsou zásady, které vedou k dobrým funkčním výsledkům.

44

Defekty a jejich krytí

Defektem rozumíme ztrátu kožního krytu a měkkých tkání v takovém rozsahu, že nelze pouhou suturou docílit uzávěru rány. Dochází k  němu v drtivé většině případů vlivem traumatu a méně často následkem chirurgického odstranění patologického procesu. Obecně platí, že by měl být defekt za příznivých okolností uzavřen během primárního ošetření. Nutno podotknout, že tato zásada neplatí ve všech situacích. V případech, kdy není jasná vitalita tkání nebo rozsah defektu a postižení si vyžaduje složité řešení, které je mimo možnosti operačního týmu, je lepší použít na defekt dočasný kožní kryt. Ten bezpečně chrání tkáně před vyschnutím a umožňuje krytí defektu v druhé době. V této souvislosti je nutné zdůraznit, že primární krytí defektu za každou cenu je nesmyslné a často vede k dalšímu poškození tkání a funkce ruky. Nejčastěji se v praxi setkáváme s izolovanými defekty kůže a podkoží. Jejich řešení je poměrně přímočaré. Složitější je situace, kdy vlivem extenzivní síly dochází ke ztrátě hlubokých tkání: šlach, nervů, kostí a kloubů. Tyto stavy si vyžadují složitou komplexní rekonstrukci, při níž musí být defektní tkáně nahrazeny tkáněmi rovnocennými, případně implantáty. Přestože je řešení kožních a jiných defektů výsostnou doménou plastických chirurgů a mikrochirurgů, základy krytí jednoduchých defektů si musí osvojit každý adept chirurgie ruky. Stejně jako v plastické chirurgii i zde platí princip tzv. rekonstrukčního žebříku (obr. 4.3). V praxi to znamená, že k zakrytí defektu volíme tu nejjednodušší metodu, pomocí níž můžeme dosáhnout obnovení integrity kožního krytu.

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů

chanické nároky kladené na kryt, zkušenost chirurga a vybavení pracoviště.

4.2.3 Kožní štěpy tissue engineering volný lalok místní lalok kožní štěp primární sutura hojení ran per secundam intentionem

Obr. 4.3  Rekonstrukční algoritmus

4.2.1 Spontánní hojení per secundam intentionem Tato metoda je v současnosti akceptovatelná pouze u malých povrchních defektů nepřesahujících 1 cm2. Za pomoci moderních krycích materiálů lze vytvořt optimální podmínky pro vlhké hojení a zahojit defekt v horizontu dní.

Štěp je obecně jakákoli tkáň, která nemá vlastní cévní zásobení, a v  místě, kam je přenesen, přežívá na základě imbibice (nasávání) a pozvolné revaskularizace z okolí. Při transplantaci kůže u defektů na ruce přikládáme štěpy v plné tloušťce nebo štěpy tenčí, tzv. dermoepidermální. Záleží na tom, jak silnou část kůže odebíráme. Obecně je možné říci, že na dorzum ruky je vhodný štěp v částečné i plné tloušťce. Na volární stranu, kde jsou mechnické nároky větší, povětšinou preferujeme kožní štěpy v plné tloušťce. Ty mají vyšší nároky na kvalitu odběrového místa, méně se retrahují a lépe odolávají mechanickému zatížení. Dermoepidermální štěpy mají menší nároky na kvalitu příjmové plochy a jsou odolnější vůči případné bakteriální kontaminaci. Nevýhodou je jejich retrakce a malá mechanická odolnost.

Kožní štěpy, jejich odběr a transplantace

4.2.2 Primární sutura

Kožní štěpy v plné tloušťce odebíráme skalpelem nejčastěji v třísle, na paži, možná jsou ale i jiná místa, defekt po odběru uzavíráme suturou. Dermoepidermální štěpy odebíráme dle rozsahu skalpelem (u malých defektů) nebo speciálními noži (Hum-

Představuje nejjednodušší způsob krytí drobných defektů, které je možné uzavřít mobilizací okrajů rány a suturou bez přílišného napětí. Je-li sutura pod přílišným tahem, kdy hrozí nekróza okrajů anebo rozpad rány, nebo není-li sutura vůbec možná, je nutné krýt defekt některým z následujících způsobů. Pro posouzení nejvhodnějšího způsobu řešení je nutné zhodnotit charakter defektu, kvalitu spodiny, přítomnost důležitých anatomických struktur v defektu, me-

Obr. 4.4  Nástroje k odběru kožních štěpů 45

4

Chirurgie ruky

byho nůž, Watsonův nůž nebo dermatomy). U ručních nožů se během odběru pohybuje celý nůž a kůže je fixována dlaněmi asistenta (obr. 4.4). U dermatomů je principem stavitelná čepel, která během odběru osciluje v  podélné ose. Dermatom neosciluje, pohybuje se pouze tlakem ruky operatéra směrem dopředu. Kůže je fixována obdobným způsobem asistentem. Použití dermatomu umožňuje odběr přesných pravidelných štěpů, které je snadné meshovat a přikládat. Meshování štěpu je proces, při němž je štěp nařezán dle přesného geometrického vzorce. Tím je umožněno rozprostření štěpu na plochu větší, než je velikost odebraného štěpu. Další výhodou meshovaných (síťovaných) štěpů je to, že umožňují odtok krve a exsudátu, který se pod štěpem nemůže hromadit. Nevýhodou je patrný geometrický vzorek na zhojených plochách. To lze v  indikovaných případech eliminovat přiložením meshovaného štěpu bez roztažení. Tímto je umožněna drenáž krve a exsudátu pod transplantátem a vzhled takto zhojených ploch je mnohem přijatelnější. Odebrané štěpy je nutno do doby, než jsou přiloženy, udržovat v  mulu zvlhčeném ve fyziologickém roztoku a uložené v  Petriho misce, aby nezačaly vysychat. Po přiložení na spodinu defektu je nutné štepy fixovat k okolí a ke spodině, aby nedošlo k jejich dislokaci a shrnutí. Fixaci je možné provést jednotlivými stehy nebo pomocí kožních staplerů – což výrazně zkracuje operační čas. Štěpy by měly být fixovány bez napětí. Před přiložením krytí se nám osvědčilo irigovat prostor pod transplantátem fyziologickým roztokem. Odstraníme tím případná rezidua koagul a přítomný detrit, dojde i k redukci mikrobiální kontaminace. 46

Přímo na štěp je položeno neadherentní krytí (mastný tyl, tulgras aj.) a následuje vrstva akriflavinové vaty nebo zvlhčený, rovno­měrně rozložený mul tak, že komprese je největší v  centru defektu a k  okrajům mírně klesá. Omezí se tím retence v centru defektu. Komprese je zajištěna elastickou bandáží. U malých defektů provádíme přímo zauzlení okrajových stehů (jsou ponechány delší) přes komprimující mul, tzv. uzlení přes bolus. Na končetinu je přiložena sádrová fixace, aby nedocházelo k nežádoucímu pohybu transplantátu. V případě dokonale připraveného a čistého defektu je převaz proveden po 4–6  dnech. V  ostatních případech je lepší převázat po 48 hodinách a zkontrolovat stav transplantátu. Retence pod transplantátem může být drénována a eventuální infekci lze řešit antiseptickými obložkami. Část štěpů může být skladována ve vlhkém sterilním prostředí při teplotě 4 °C po dobu 14 dní.

Odběrové místo pro štěp a péče po odběru

Přestože je možné odebírat štěp z kteréhokoli místa na těle, je ventrolaterální strana stehna tím nejčastějším zdrojem. Tloušťka kůže je zde dostatečná, odběr je pohodlný, defekt se ve většině případů dobře hojí a mohou být odebrány dostatečně velké štěpy. Místo po odběru štěpu silném 0,25 mm se hojí do 7 dnů, silnější odběry se hojí déle. Existuje řada možností, jak defekt krýt. Klasickou a nejrozšířenější metodou je primární krytí defektu mastným tylem, vrstvou zvlhčeného mulu (fyziologický roztok) a dostatečně silnou vrstvou sterilní gázy. Toto vše fixujeme hypoalergenní náplastí (Mefix apod.). Krytí ponecháme 2–3 týdny do spontánního odloučení. Je důležité, aby obvaz dostatečně překrýval odběrovou plochu (5–7 cm ve všech směrech), protože jedině tak může plnit svoji funkci. Po zhojení a sejmutí krytí je nutno ještě několik týdnů

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů

plochu promazávat a chránit před mechanickým poškozením.

4.2.4 Laloky Laloky používáme ke krytí kožních defektů všude tam, kde nelze krýt defekt pomocí kožních transplantátů. Vzhledem k rozsahu kapitoly se omezíme na základní, praxí ověřené laloky, které patří do základního vybavení operatéra. Lalok je tkáň, která má vlastní cévní zásobení. Lze je klasifikovat podle různých kritérií. Zásadní význam pro přežití laloku má typ cévního zásobení a také proto základní klasifikace laloků vychází z cévní anatomie.

Anatomické principy kožní cirkulace

V roce 1998 Taylor publikoval angiozomální koncept krevního zásobení svalů a měkkých tkání. Tento koncept má zásadní význam pro pochopení kožní cirkulace, pro design laloků a jejich využití v klinické praxi. Angiozom je trojrozměrný blok tkáně zásobovaný zdrojovou tepnou z tepny kmenové. Zdrojová tepna se dostává do kůže ze svalového septa nebo přímo ze svalu. Tepny vystupující ze svalu nebo septa se bohatě větví v oblasti svalových fascií, poté vstupují do podkoží a do kůže vydávají větve, které se bohatě větví pod kůží, kde vytvářejí subdermální kapilární plexus. Na těle je celá řada angiozomů, které spolu vzájemně sousedí. Jejich arteriální sítě jsou vzájemně propojené dvěma typy anastomozujících tepen (obr. 4.5). Angiozomy anastomozují pomocí cév redukovaného kalibru, tzv. choke arteries. Kromě toho existuje propojení pomocí pravých arterio-arteriálních anastomóz. Tyto cévy jsou většího kalibru a umožňují vydatné zásobení sousedního angiozomu krví. Oba typy anastomóz se rozšiřují a dojde-li k uzávěru nebo přerušení jejich zdrojových cév, dostává se jimi krev do sousedních angiozomů. Toto je také

Obr. 4.5  Typy spojek mezi angiozomy

anatomickou podstatou tzv. delay fenoménu, postupu, kdy si chirurgicky připravíme k sekundárnímu přenosu lalok podstatně větší, než by bylo možné přenést primárně. Angiozomální princip má zásadní význam pro design laloků a jejich vitalitu. Dle charakteru cévního zásobení je praktické rozlišovat laloky axiální a tzv. random laloky, které nejsou vyživovány žádnou dominantní zdrojovou cévou, ale pouze sítí náhodně uspořádaných drobných cév. Bývají širší, kratší a častěji mívají problémy s prokrvením periferních částí a hojením (obr. 4.6a).

Obr. 4.6a Místní stopkovaný kožní lalok

Axiální laloky mají přesně definované cévní zásobení a v jejich ose probíhá zdrojová céva. Bývají rozsáhlejší, často štíhlé a dlouhé. Jejich prokrvení je vydatné, laloky jsou bezpečné a většinou se bezproblémově hojí (obr. 4.6b). 47

4

Chirurgie ruky

Obr. 4.6b  Ostrůvkový axiální lalok

Z pohledu geometrické architektury laloku je vhodnější klasifikovat laloky podle vztahu k okolním tkáním. Stopkované laloky jsou všechny laloky, které zůstávají spojeny s místem, odkud byly vypreparovány, tkáňovým, většinou kožním můstkem označovaným jako stopka. Skrze stopku vstupují do laloku cévy (viz obr. 4.6 a). Laloky, u nichž došlo k přerušení kožního spojení s okolím a lalok zůstal s okolím spojen jen cévní stopkou nebo malým množstvím podkožní tkáně, označujeme jako laloky ostrůvkové. Vyznačují se větší mobilitou a schopností transpozice podkožním tunelem i na vzdálenější místa bez nutnosti rozsáhlých pomocných incizí (viz obr. 4.6b).

Stopkované laloky jsou dále klasifikovány jako místní (z bezprostředního okolí), regionální (z blízkého okolí) anebo jako laloky vzdálené (ze vzdáleného okolí). Místní laloky mohou být dle principu posunu klasifikovány jako rotační, posuvné (advancement) nebo transpoziční (obr. 4.6c–e). Podle typu tkání se laloky klasifikují na laloky kožní, fasciokutánní a muskulokutánní, případně laloky kompozitní obsahující různorodé tkáně (obr. 4.6f). Jednotlivé typy laloků jsou schematicky znázorněny na diagramu. Volné laloky jsou takové, u nichž byla vypreparována cévní stopka, která byla v závěru přerušena, a lalok byl přenesen do místa defektu, kde byly cévy laloku mikrochirurgicky napojeny na příjmové cévy. Přenosy těchto laloků si vyžadují zvládnutí mikrochirurgické techniky se vším, co k ní patří. Jsou prováděny v centrech nebo zručnými nadšenci tam, kde si osvojili mikrochirur-

c

d Obr. 4.6c–e c Místní rotační lalok d Místní transpoziční lalok e Místní posuvný lalok 48

e

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů

Klinické příklady řešení nejčastějších typů defektů

f

Apikální defekt na prstu. Tento defekt představuje denní chléb všech, kteří se zabývají chirurgií ruky. Bývá způsoben sečným, řezným nebo drtivým mechanizmem, při němž došlo k defektu měkkých tkání, ztrátě kostěného skeletu, který je obnažen a zeje z rány. Dle směru roviny defektu je klasifikován jako defekt příčný nebo defekt šikmý dorzálně nebo volárně. Radikální zkrácení skeletu a kožní sutura, tedy vyšší amputace eufemisticky označovaná jako egalizace, je dnes neospravedlnitelná. Ke krytí defektu se standardně používá metoda jednoho volárního V-Y laloku nebo 2 menších laterálních V-Y lalůčků po straně prstu (obr. 4.7a, b).

Obr. 4.6f  Kožní, fasciální a muskulokutánní laloky

Obr. 4.6g  Volný lalok

gickou operační techniku a mají potřebné materiálně-technické zázemí (obr. 4.6g). I když se výše uvedené klasifikace mohou zdát poněkud nepřehledné, lze v nich najít jeden jednotící princip, a to princip efektivní cirkulace lalokem. Lapidárně a výstižně řečeno to znamená následující. Pro přežití laloku je zásadní, aby všechna krev, co do laloku přitéká, také odtékala. Pochopení tohoto základního principu umožní chirurgovi úspěšně řešit konkrétní klinické situace kreativním způsobem.

Obr. 4.7a  Palmární V-Y lalok

Obr. 4.7b  Laterální V-Y lalok 49

4

Chirurgie ruky

Lalůčky jsou vyživovány z větví digitálních tepen a zásobeny senzitivními vlákny digitálních nervů. Důležitá je dokonalá mobilizace laloku při zachování nervověcévního zásobení, jemná operační technika a sutura prostá napětí. Větší defekt distálního článku je možné krýt reverzním homodigitálním lalůčkem

z  proximálního článku na digitální tepně, sekundární defekt se transplantuje kůží v plné tloušťce (obr. 4.8a–d). Menší defekt lze uzavřít laterálním transpozičním lalůčkem (obr. 4. 9a–c). Na palci lze ke krytí distálních palmárních defektů použít Mobergův lalok (obr. 4.10). Jedná se o neurovaskulární senzitivní lalok na digitálních tepnách palce. Defekt na dorzech prstů a ruky. Kůže na dorzu prstů a ruky je dobře posunlivá a to umožňuje, že řada drobných defektů na dorzu prstů může být kryta posunem místních laloků rotačních, transpozičních nebo posuvných. Jedná se povětšinou o random laloky bez axiální cévy (obr. 4.11).

a

b

a

c

b

d

c

Obr. 4.8a–d  Homodigitální reverzní lalok 50

Obr. 4.9a–c  Laterální transpoziční lalok

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů

Obr. 4.10  Mobergův lalok

a

b Obr. 4.11a,b  Dorzální random laloky

Pečlivá předoperační rozvaha, zkouška posunlivosti kůže, pečlivé plánování a jemná preparace jsou základem úspěchu. Preparace probíhá nad úrovní peritenonia tak, aby nebylo poškozeno a šlacha ne-

byla obnažena. Sekundární defekt je někdy možné zavřít suturou, častěji je vyžadován transplantát. Větší defekty mohou být kryty distálně stopkovaným intermetakarpálním lalokem nedo distálně stopkovaným axiálním lalokem vyživovaným arteria interossea posterior. Posterior interosseous artery flap (PIAF) je poměrně rozsáhlý lalok s konzistentní cévní anatomií, který v současnosti vytěsňuje tzv. čínský lalok z použití pro krytí defektů v oblasti ruky (obr. 4.12a–d). Jeho velkou výhodou je skutečnost, že neobětuje dominantní cévu, nevýhodou je obtížnější preparace a relativně nápadný sekundární defekt v těch případech, kdy není možná primární sutura a defekt je nutné trasplantovat. Osa preparace leží na spojnici distálního radioulnárního kloubu a laterálního epikondylu humeru. Začíná se ověřením spojky s arteria interossea anterior, která leží v septu mezi 5. a 6. kompartmentem asi 2,5 cm nad styloideem ulny. Preparace dále pokračuje na obou stranách septa proximálně. Perforátory jsou situovány na rozhraní proximální a střední 51

4

Chirurgie ruky

a a

b

b c

d

c

Obr. 4.12a–d  Posterior interosseous artery flap (a – defekt, b – plánování laloku, c – preparace, d – pooperační výsledek)

Obr. 4.13a–c  Dorzální intermetakarpální lalok

třetiny. Proximálně může být preparace poněkud ztížena přítomností velkého množství svalových větví a motorických větví pro m. ext. pollicis longus. Lalok může být použit jako kožní, fasciální nebo osteokutánní. Distálně stopkovaný lalok je vhodný ke krytí defektů na dorzu ruky, prstů po střední články, první meziprstí

a téměř celý palec. Proximálně stopkovaný se používá ke krytí defektů v oblasti lokte. Intermetakarpální lalok je axiální lalok na dorzálních metakarpálních cévách I.–IV. meziprstí [2]. Jedná se o tepénky odstupující z hlubokého palmárního oblouku nebo radiální tepny. Probíhají v intermetakarpálním prostoru, v úrovni fascie.

52

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů

Ve svém průběhu vydávají drobné kožní větévky, v úrovni MP kloubu anastomozují s palmárním plexem a finálně se větví na dorzu proximálních článků. Nejčastěji se používá lalok na 1. a 2. dorzální metakarpální tepně (obr. 4.13a–c). Defekty na volární straně prstů a ve dlani. Kůže na dlaňové straně ruky má speciální uspořádání odpovídající potřebám úchopové funkce. Je nutno podotknout, že kromě mediálního plantárního laloku z nohy se žádný jiný neblíží kvalitou kůži palmární. Kde to podmínky umožňují, kožní štěp v plné tloušťce dává velmi dobré výsledky. Cross finger flap. Jedná se o lalok z dorza sousedního prstu [3]. Je zvednut nad peritenoniem zdravého prstu, ponechán stopkován na mediální nebo laterální straně tak, aby do něj nahodile vstupovaly větve digitálních tepen. Může být vypreparován s dorzálním nervem jako senzitivní.

Je-li použit jako reverzní cross finger flap, dá se použít i na krytí dorzálních defektů sousedních prstů. Sekundární defekt se transplantuje dermoepidermálním štěpem nebo kůží v plné tloušťce. Odpojuje se vetšinou po 3 týdnech. Odpojování po 2 týdnech se v našem souboru neosvědčilo. Výhodou je jednoduchost, předvídatelné výsledky, nevýhodou je sešití s druhým, zdravým prstem, dvoudobý výkon a sekundární defekt na zdravém prstě (obr. 4.14a–c). Volný posterior interosseous flap. Anatomický podklad je stejný jako u stopkovaného laloku. Tento typ laloku je však odebrán na rozhraní střední a distální třetiny a stopkou je proximální část arteria interossea posterior (obr. 4.15a–b).

a

b

a

b c Obr. 4.14a–c  Cross finger flap

Obr. 4.15a–b  Volný posterior interosseous flap (PIAF) 53

4

Chirurgie ruky

4.2.5 Devastující poranění a skalpace V případech, kdy je ruka značně devastována a není možná replantace, cokoli zůstane primárně zachováno, je v budoucnosti neocenitelné. Je rozdíl, má-li pacient zachovány alespoň proximální články II.–V. prstu, nebo má-li egalizaci v metakarpech z důvodu: „aby se to přece mohlo zašít“. Je třeba si uvědomit, že i dnes je poměrně rozšířená mylná představa, že každé ztrátové poranění musí být ihned ošetřeno. Existují jen tři diagnózy, které nesnesou odkladu a musí být urgentně ošetřeny: amputace k  replantaci, devaskularizovaná ruka a nekrotizující fasciitida a plynatá sněť. Vše ostatní snese odklad. Primárně stačí ošetřit důkladnou toaletou v lokální nebo celkové anestezii, obvazem, který zabrání desikaci tkání, antibiotiky a transferem na pracoviště, kde bude poskytnuto definitivní ošetření. Devastující poranění a skalpace často vyžadují komplexní řešení a výjimkou nejsou stavy, kdy jeden lalok na krytí defektu nestačí.

c

d

e

a

f

b

g

Obr. 4.16a–g  Skalpace řešená kombinací distálně stopkovaného čínského a tříselného laloku (a – skalpace 4 prstů, b – zvednut čínský lalok, c – našit čínský lalok, d – našit tříselný lalok, e – v průběhu separace, f, g – funkční výsledek) 54

4

Chirurgické přístupy na ruce a krytí defektů

Příkladem může být skalpace 4 prstů v  horkých válcích. Na krytí skalpace prstu středně velké ruky potřebujeme tenký lalok šíře 7 cm. U čtyř prstů to je asi 28 cm široký lalok. Takový lalok není možné na těle zvednout. Na následujících obrázcích je demonstrován postup u tohoto poranění (obr. 4.16). Řešeno: débridement, zkrácení distálních článků na úpon dlouhého flexoru, fixace DIP a PIP kloubu K drátem v extenzi, fixace II.– V. prstu K dráty v abdukci k zábraně addukční kontraktury, volárně kryto distálně stopkovaným čínským lalokem a  dorzálně stopkovaným tříselným lalokem. Odpojení stopky po 3 týdnech, s etapovou separací syndaktilie. Časná rehabilitace po týdnu. Funkční výsledek po roce – velmi dobrý.

Využití laloků a štěpů u devastačních poranění ruky

U devastačních poranění ruky se často setkáváme se situacemi, kdy je na jednom prstu silně devastován kostěný skelet a kožní kryt včetně cév a nervů je dobře zachován. Na sousedním prstu nebo v okolí je situace opačná – skelet je dobře zachován a kožní kryt je devastován, případně zcela chybí. V  těchto případech je vhodné využít tzv. fillet lalok z prstu, na němž byl odstraněn skelet, a použít ho k záchraně prstu, u nějž je rozsáhle devastován kožní kryt. Obdobně lze použít kůži, nervy, cévy nebo heterotopicky replantovat některý z amputovaných prstů.

Literatura 1. ACHAUER, J.; ERIKSON, E. Plastic Surgery. Principles and Techniques, Vol. 1. Mosby, 2000. 2. FOUCHER, G.; BRAUN, J. B. A new Island flap in surgery of the hand. Plast Reconstr Surg, 1979, roč. 63, s. 28–31. 3. KAPPEL, D. A.; BURECH, J. G. The cross finger flap: An establishment of reconstructive procedure. Hand Clinics, 1985, č. 1, s. 677–684. 4. MARDINI, S.; AGULLO, F. J.; SALGADO, C. J. Delayed skin grafting utilizing autologous banked tissue. Ann Plast Surg, 2009, roč. 63, č. 2, s. 311–313. 5. McCARTHY, J. G.; MAY Jr., J. W.; LITTLER, J. W. Plastic Surgery, Vol. 7, Hand. W. B. Gauner Company, 1990, s. 218–220. 6. MOBERG, E. Aspects of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity. J Bone Point Surg, roč. 46A, 1964, s. 817–825. 7. PLACE, M. J.; HERBER, S. C.; HARDESTY, R. A. Basic techniques and Principles in Plastic Surgery. In Grabb and Smith’s Plastic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincot, Raven, s. 13–59. 8. TAYLOR, G. I.; McCARTEN, G.; McMANAMMY, D. The Vascular Territories of the Body/angiosomes and their Clinical Applications. In McCarthy Plastic Surgery. Vol 1. Philadelphia: Saunders, 1990, s. 321–328. 9. TUBIANA, R.; McCULLOUGH, C. J.; MASQUELET, A. C. An Atlas of Surgical Exposures of the Upper Extremity. London and Philadelphia: Martin Dunitz, 1990, s. 348.

55

5

5 Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

Roman Slodička (překlad Petr Kuběna)

Wilhelm Konrad Röntgen 28. prosince 1895 poprvé použil ionizující záření k vyšetření skeletu ruky, aniž přitom tušil, že otevřel novou epochu v  dějinách medicíny. Počet vědeckých publikací popisujících použití rtg záření v diagnostice patologických stavů a poranění dosáhl jen v  následujícím roce (1896) počtu okolo 1000. Většina z  těchto prací se zabývala vyšetřením ruky [3]. Postupem času se s rozvojem techniky rtg vyšetření kvalitativně zlepšovalo. Přibývaly nové postupy – roku 1928 zvětšení rtg obrazu, tzv. „mikroradiografie“, 1935 funkční snímky zápěstí, 1961 artrografie zápěstí, 1966 kinematografie ruky, 1969 tenografie u revmatické artriridy a tenosynovialitidy, 1977 MRI vyšetření u  člověka, kde prvním vyšetřovaným objektem bylo zápěstí, 1981 CT vyšetření karpálního kanálu, 1983 kombinace artrografie a  tomografie – tzv. artrotomografie zápěstí, 1984 midkarpální artrografie, 1984 subtrakční digitální artrografie zápěstí a 1987 trojkompartmentální artrografie zápěstí [3]. Technickým pokrokem byly nejen k  dispozici dané nové diagnostické postupy (viz výše), ale bylo dosaženo i zlepšení zobrazovací kvality zároveň se snížením radiační zátěže pro pacienta i lékaře. Dopadem ionizujícího záření na fotosenzitivní materiál vzniká obraz vyšetřovaného objektu, a to v  závislosti na kvalitě záření, vlastnostech skeletu nebo i měkkých tkání. Klasická rentgenová technika expozice filmového materiálu a jeho následného zpracování ustupuje čím dál více do pozadí. Ke slovu se dostávají moderní techniky rtg vyšetření, kdy jsou získané snímky následně digitalizovány. V podstatě existují dva způsoby získání

digitálních rtg snímků – v prvním případě je digitalizace vykonávána pomocí elektronického detektoru, tzv. CMOS senzoru (z angl. Complementary Metal Oxide Semiconductor, tedy polovodičového detektoru) nebo CCD senzoru (z angl. Charge Coupled Device, tedy fotosenzitivního obvodu), které produkují informaci v digitalizované formě. V druhém případě jsou klasicky zhotovené snímky skenovány a v PACS (z angl. Picture Archiving and Communication System) ukládány v DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) formátu. Předpokladem použití digitálního rtg je dostupnost RIS (radiologického informačního systému, tedy softwaru) a odpovídajícího PACS [5]. Zásady rtg hygieny musí být v  každém případě dodržovány na straně vyšetřujícího (tj. rtg personálu) i  ordinujícího (tj. chirurga ruky). Správná indikace rtg vyšetření zahrnuje přesný popis a pojmenování vyšetřovaného objektu (předloktí, zápěstí, ruka, palec, prst, zápěstí spolu s distální třetinou předloktí apod.) i vyšetřované strany (vpravo, vlevo, oboustranně) a důvod vyšetření (podezření na zlomeninu nebo luxaci, konsolidace zlomeniny, aseptická nekróza, pseudoartróza, infekce, cizí těleso, artróza, pooperační kontrola po osteosyntéze apod.). Mnohdy je osobní nebo telefonická konzultace radiologa vhodná i ve smyslu indikace správné vyšetřovací techniky (rtg, CT, MRI). Pomůcky k polohování ruky, které umožňují správnou polohu ruky a prstů při rtg vyšetření bez nutnosti vnější fixace ruky pacienta personálem, a tím i snížení rtg expozice pacienta i rtg personálu, jako např. polohovací dřevěné boxy (případně zhotovené z umělé 57

5

Chirurgie ruky

hmoty nebo z tvrdého molitanu), dále např. tzv. schůdky na polohování prstů, fixační lepicí pásky, označení vyšetřované strany kovovými písmeny, olověné zástěry na zakrytí neexponovaných častí těla pacienta a  jiné, by měly být nedílnou součástí vybavení rtg pracoviště [1]. Postup při rtg diagnostice ruky by měl být vždy racionální, probíhající podle stanoveného algoritmu. Základním zobrazovacím vyšetřením by vždy měly být přehledné, tzv. nativní rtg snímky, které jsou v  případě správného provedení schopné poskytnout základní informaci o  přítomné patologii, již je možno v dalším průběhu objasnit dalšími zobrazovacími vyšetřeními (CT, MRI apod.). Počet zhotovených snímků, který je potřebný k objasnění dané patologie, je závislý na charakteru patologické změny. Při vyšetření traumatizované ruky jsou pro přehled plně dostačující 3 projekce celé ruky – PA (posteroanteriorní), bočná a šikmá projekce. Při zobrazování traumatu karpu se doporučovaly výše uvedené projekce zápěstí spolu s projekcemi skafoidea. V současnosti

58

při dostupnosti spirální techniky CT vyšetření je diagnostika fraktur skafoidea doménou CT vyšetření. V tomto případě se stále více prosazuje vyšetření zápěstí ve 3 projekcích – PA, bočná a tzv. Stecherova projekce (viz dále), která je v  případě potřeby při primárním vyšetření doplněná CT vyšetřením. Při posuzování oseálního věku je plně dostačující PA projekce celé ruky a zápěstí [1, 2, 3]. Při pochybnostech u stanovení diagnózy je někdy nutné a výhodné porovnání snímku ruky/zápěstí se zdravou stranou, např. při podezření na systémové onemocnění nebo při posuzování rozsahu osteoartrózy [7]. V literatuře i v denním styku jsou často zaměňovány pojmy AP (anteroposteriorní) a  PA (posteroarteriorní) projekce. Standartem při popisování projekce je směr rtg záření, které aplikujeme na ruku. V  tomto smyslu první slovo označuje povrch těla, do kterého rtg paprsek vstupuje, druhé slovo označuje povrch, přes který rtg paprsek tělo opouští a  který skoro vždy leží na filmové rtg kazetě [5].

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1

Radiografické nativní projekce ruky

5.1.1 Ruka v posteroanteriorní projekci Synonymum: Dorzopalmární projekce. Popis: Ruka je položená na rtg kazetě v 90° abdukci v  rameni a  90° flexi v  lokti. Prsty jsou extendované a lehce abdukované. Centrální paprsek je směrován na hlavu 3. metakarpu (obr. 5.1). Kritéria správného snímku: Na snímku by měly být zobrazeny distální 2 až 3 cm předloktí, celý karpus, metakarpy a  falangy prstů. Minimální nebo žádné překrývání distální ulny a radia je důkazem správné projekce bez rotace nebo šikmé polohy (obr. 5.2). Komentář: Standardizovaná poloha v  90° abdukci ramene a  90° flexi lokte je předpokladem pro správné posouzení eventuálních patologických změn ve  smyslu porovnání délky kostí, např. plus nebo minus varianty ulny, posouzení karpálních úhlů apod. Obr. 5.2   PA projekce ruky (rtg)

Obr. 5.1  PA projekce ruky

59

5

Chirurgie ruky

5.1.2 Ruka v šikmé posteroanteriorní projekci Synonymum: Šikmá projekce, semipronační šikmá projekce. Popis: Radiální strana ruky je elevovaná 45° od PA projekce a od povrchu rtg kazety. Prsty jsou extendované. Centrální paprsek je směrován na hlavu 3. metakarpu (obr. 5.3). Kritéria správného snímku: Na snímku by měly být zobrazené distální 2 až 3 cm předloktí, celý karpus, metakarpy a falangy prstů. Meta­karpy by se měly jen minimálně překrývat. Dorzální hrana radia překrývá v distálním radioulnárním kloubu (DRUK) hlavici ulny (obr. 5.4). Komentář: Protože v přesné bočné projekci se metakarpy překrývají skoro úplně, je tato projekce důležitá při posuzování jejich patologie, nejčastěji u traumatických změn.

Obr. 5.4   Ruka v šikmé PA projekci (rtg)

Obr. 5.3   Ruka v šikmé PA projekci

60

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.3 Ruka v bočné projekci Synonymum: Radioulnární projekce. Popis: Ruka je v  neutrální pozici bez pronace nebo supinace, bez extenze nebo flexe v zápěstí. Ulnární hrana ruky je v kontaktu s rtg kazetou, prsty podložené schůdky molitanu nebo dřeva jsou v pozici tak, aby se nepřekrývaly. Centrální paprsek je směrován na hlavu 2. metakarpu (obr. 5.5). Kritéria správného snímku: Při správné technice jsou metakarpy zobrazené v zákrytu. Distální radius a ulna jsou také navzájem překryté tak, aby dorzální ohraničení kostí předloktí a metakarpů vytvořilo nepřerušovanou čáru (obr. 5.6). Komentář: Ruka a zápěstí by měly být v neu­ trální poloze bez flexe nebo extenze a  bez ulnární nebo radiální dukce. Nesprávná poloha může způsobit posun lunata, a tím i dojem instability. Palec je při této pozici zobrazen v šikmé projekci.

Obr. 5.6  Ruka v bočné projekci (rtg)

Obr. 5.5  Ruka v bočné projekci

61

5

Chirurgie ruky

5.1.4 Ruka v anteroposteriorní projekci Synonymum: Palmárně-dorzální projekce. Popis: Dorzální plocha ruky je uložená na rtg kazetě v supinaci. Prsty jsou extendované a lehce abdukované. Centrální paprsek je směrován na hlavu 3. metakarpu (obr. 5.7). Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být distální 2 až 3 cm předloktí, celý karpus, metakarpy a  falangy prstů. Metakarpy a  falangy by měly být zobrazené v celém rozsahu a bez překrývání (obr. 5.8). Komentář: Zobrazení proc. styloideus ulny je pomůckou posouzení zhotoveného snímku na základě směru rtg paprsku. Při AP projekci se processus zobrazuje ve středu ulny, při PA projekci je uložen laterálně. Obr. 5.8  Ruka v AP projekci (rtg)

Obr. 5.7  Ruka v AP projekci

62

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.5 Metakarpy v posteroanteriorní projekci Synonymum: Dorzopalmární projekce. Popis: Ruka je polohována obdobně jako u  PA projekce celé ruky (viz výše), zobrazené pole je zmenšené jen na metakarpy. Centrální paprsek je směrován na střední třetinu metakarpu (obr. 5.9). Kritéria správného snímku: Zobrazená by měla být hlava metakarpu a  karpometakarpální kloub. Při neutrální rotaci by měly konkávní linie hlavy metakarpu radiálně i ulnárně probíhat symetricky (obr. 5.10). Komentář: Tato projekce je možná v  případě, že je patologie omezená jen na definovaný metakarpus a zároveň je doplňována šikmou a  bočnou projekcí.

Obr. 5.9  Metakarpy v PA projekci

Obr. 5.10  Metakarpy v PA projekci (rtg)

63

5

Chirurgie ruky

5.1.6 Metakarpy v bočné projekci Synonymum: Radioulnární projekce. Popis: Poloha ruky je identická jako u bočné projekce celé ruky s  omezením vyšetřovaného pole jen na metakarpy. Ruka a zápěstí jsou v neutrální poloze bez flexe nebo extenze. Ulnární hrana ruky je v kontaktu s rtg kazetou. Centrální paprsek je směrován na střední třetinu 2. metakarpu (obr. 5.11). Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být celé metakarpy spolu s MCP (meta­ karpofalangeálním) a  CMC (karpo­metakarpálním) kloubem. Jako při bočném snímku zápěstí by měla být palmární plocha os pisiforme v poloviční vzdálenosti mezi palmární plochou distálního skafoidea a palmární plochou hlavy kapitata (obr. 5.12). Komentář: Tato projekce je používána na přesné posouzení patologie metakarpů a CMC patologie (např. luxační fraktury).

Obr. 5.11  Metakarpy v bočné projekci

64

Obr. 5.12  Metakarpy v bočné projekci (rtg)

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.7 Hlavy metakarpů 2–5 Synonymum: Brewertonova projekce. Popis: Dorzum prstů je na rtg kazetě, MCP klouby přibližně v  45° až 60° flexi, palec v extenzi. Centrální paprsek je nakloněný asi 15° až 20° směrem ulnárně a je směrován na 3. MCP kloub (obr. 5.13). Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být MCP klouby 2. až 5. prstu bez překrývání (obr. 5.14). Komentář: Projekce vhodná na zobrazení erozí hlav při artritidě a  při detekci okultních fraktur hlav metakarpů.

5.1.8 První metakarpus v posteroanteriorní projekci Synonymum: Dorzopalmární projekce 1. metakarpu. Popis: V normálním případě je osa 1. metakarpu rotovaná o  90° ve vztahu k  ostatním metakarpům. Při zobrazování celého 1. metakarpu v PA projekci je proto nutné položit thenar na hranu rtg kazety tak, aby metakarpy a prsty byly mimo kazetu. Centrální paprsek je směrován na střední třetinu 1. metakarpu (obr. 5.15). Kritéria správného snímku: Zobrazená by měla být hlava metakarpu a  CMC kloub v plném rozsahu. Při neutrální rotaci by měly konkávní linie hlavy metakarpu radiálně i ulnárně probíhat symetricky (obr. 5.16). Komentář: Projekce je používána při objasnění patologie 1. metakarpu.

Obr. 5.13  Hlavy metakarpů 2–5

Obr. 5.15  První metakarpus v PA projekci

Obr. 5.14  Hlavy metakarpů 2–5 (rtg)

Obr. 5.16  První metakarpus v PA projekci (rtg)

65

5

Chirurgie ruky

5.1.9 Prst v posteroanteriorní projekci Synonymum: Dorzopalmární projekce. Popis: Zobrazovaný prst je plně extendovaný, položený na rtg kazetě. Sousední prsty jsou maximálně abdukované. Centrální paprsek je směrován na PIP kloub (obr. 5.17). Kritéria správného snímku: Zobrazený by měl být prst od distálního metakarpu, MCP kloubu až po špičku distálního článku bez rotace prstu. Při správné poloze prstu je možné na MCP a IP kloubech vidět kloubní štěrbinu bez překrývání kostními elementy (obr. 5.18). Komentář: Při nemožnosti plné extenze se doporučuje směrovat centrální paprsek na patologický falang nebo kloub, případně zhotovit AP snímek s centralizací paprsku na IP kloub nebo falang.

Obr. 5.17  Prst v PA projekci

66

Obr. 5.18  Prst v PA projekci (rtg)

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.10 Bočná projekce všech prstů Synonymum: Neexistuje. Popis: Ulnární hrana ruky je položená na rtg kazetě, prsty jsou roztažené tak, aby se nepřekrývaly. Špičky prstů je možné položit na schůdkový molitan. Centrální paprsek je směrovaný na PIP kloub 3. prstu (obr. 5.19). Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být celé prsty od MCP kloubu

až po špičku distální falangy. Klouby MCP a IP by měly být plně viditelné, bez překrývání kostních struktur. Komentář: Je nutné si uvědomit, že v  této projekci jsou první 2 radiální prsty zobrazené zvětšeně, zatímco 2 ulnární prsty jsou zobrazené v  reálné velikosti. Je-li nutné zobrazit jen 1 nebo 2 prsty, výhodnější jsou následující projekce.

Obr. 5.19  Bočná projekce všech prstů

67

5

Chirurgie ruky

5.1.11 Bočná projekce 2. a 3. prstu Synonymum: Neexistuje. Popis: Prst je položený v hyperpronaci na rtg kazetu tak, že je ulnární strana prstu v kontaktu s podložkou. Ostatní prsty jsou maximálně flektované. Centrální paprsek je směrován na PIP kloub (obr. 5.20). Kritéria správného snímku: Zobrazený by měl být celý prst od MCP kloubu po špičku distální falangy. Správnost rotace kontrolujeme překrytím radiálního a  ulnárního kondylu falang, které by měly být v úplném zákrytu (obr. 5.21). Komentář: Projekce používaná při objasnění patologie 2. a 3. prstu.

Obr. 5.20  Bočná projekce 2. a 3. prstu

68

Obr. 5.21  Bočná projekce 2. a 3. prstu (rtg)

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.12 Bočná projekce 4. a 5. prstu

5.1.13 Palec v posteroanteriorní projekci

Synonymum: Neexistuje. Popis: Prst je položený ulnární plochou na rtg kazetu, ostatní prsty jsou buď maximálně extendované, nebo flektované v MCP kloubu tak, aby nepřekrývaly vyšetřovaný prst. Centrální paprsek je směrován na PIP kloub (obr. 5.22). Kritéria správného snímku: Zobrazený by měl být celý prst od MCP kloubu po špičku distálního falangu. Správnost rotace kontrolujeme překrytím radiálního a  ulnárního kondylu falang, které by měly být v úplném zákrytu. Komentář: Projekce na objasnění patologie 4. nebo 5. prstu. Jako pomůcka při polohování může posloužit podpora extenze prstu externí pomůckou (obr. 5.23).

Synonymum: Dorzopalmární projekce. Popis: Poloha palce je identická jako u  PA vyšetření 1. metakarpu. Centrální paprsek je směrován na IP kloub (obr. 5.24). Kritéria správného snímku: Na snímku by měl být zobrazen celý palec od špičky distální falangy až po skafotrapezoidální kloub bez rotace. Chybná rotace je kontrolovatelná posouzením stranově identických konkavit metakarpální a falangeální diafýzy. Kloubní plochy MCP a IP kloubu by měly být paralelní a ostře zobrazené. Komentář: V této projekci jsou falangy minimálně zvětšené, protože vzdálenost kosti od podložky je z důvodu silnější vrstvy měkkých tkání palmárně větší než dorzálně.

Obr. 5.22  Bočná projekce 4. a 5. prstu

Obr. 5.24  Palec v PA projekci

Obr. 5.23  Bočná projekce 5. prstu s pomůckou 69

5

Chirurgie ruky

5.1.14 Palec v bočné projekci Synonymum: Neexistuje. Popis: Předloktí a ruka je hyperpronovaná tak, aby radiální plocha palce ležela na rtg kazetě. Centrální paprsek je směrován na IP kloub (obr. 5.25). Kritéria správného snímku: Zobrazený by měl být celý palec od špičky distálního článku až po skafotrapezoidální kloub bez rotace. Správnou rotaci možno posoudit na základě překrytí kondylů metakarpu a falang. Divergencí centrálního paprsku je někdy možné pozorovat minimální posun kondylů základní falangy (obr. 5.26). Komentář: Projekce by měla být radiologem pacientovi dopředu demonstrována tak, aby byl pacient schopný tuto pozici po dobu vyšetření dodržet.

Obr. 5.26  Palec v bočné projekci (rtg)

Obr. 5.25  Palec v bočné projekci

70

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.15 Zápěstí v posteroanteriorní projekci Synonymum: Dorzopalmární projekce. Popis: Protože různé polohy ramene a lokte ovlivňují vztah a  postavení distálního radia a  distální ulny, je nutná standardní poloha zápěstí v  90° abdukci ramene a 90° flexi lokte. Pronovaná ruka je uložená na rtg kazetě bez flexe, extenze nebo dukce. Prsty jsou extendované. Centrální paprsek je směrován na hlavu kapitata (obr. 5.27). Kritéria správného snímku: Zobrazený by měl být celý karpus s  distální částí předloktí a  proximální častí metakarpů. Diafýzy metakarpů by se neměly překrývat. Linie probíhající 3. metakarpem a  radiem potvrzující nepřítomnost ulnární nebo radiální dukce by neměla být přerušená.

Obr. 5.27  Zápěstí v PA projekci

Kloubní štěrbiny 2. až 5. CMC kloubů by měly být exaktně zobrazené. Pro rozpoznání, zda se jedná o standardní projekci, nám slouží skutečnost, podle které by hrana nebo fovea pro šlachu ECU měla být v úrovni nebo radiálně od fovey na bázi processus styloideus ulny (obr. 5.28). Komentář: Při této projekci je třeba si uvědomit, že se jedná o  snímek v  PA projekci, při které je často posouzení skafolunátního (SL) nebo lunotriquetrálního (LT) kloubu ztížené a nedostatečně přesné. Pokud fovea šlachy ECU překrývá ulnární processus styloideus, je nutné zkontrolovat polohu lokte, který je v  tomto případě níže než rameno. Nedodržení výše uvedeného může způsobit addukci lokte, relativní prodloužení ulny, a tím podmínit nesprávný výsledek vyšetření.

Obr. 5.28  Zápěstí v PA projekci (rtg)

71

5

Chirurgie ruky

5.1.16 Zápěstí v bočné projekci Synonymum: Neutrální boční projekce, standardní boční projekce. Popis: Existují dvě možnosti zhotovení správné projekce. V prvním případě je loket flektovaný 90° a addukovaný k  trupu pacienta, centrální paprsek je směrován na distální skafoideum a  probíhá vertikálně, vstupuje radiálně a  vychází ulnárně. V  druhém případě je zápěstí polohované jako u  PA snímku, centrální paprsek probíhá radiálně/ulnárně a horizontálně. Pomůckou v  prvním případě je opření ruky a předloktí o molitanový/dřevěný kvádr, což zaručuje lineární uspořádání předloktí, karpu a metakarpů (obr. 5.29).

Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být distální 3 až 5 cm předloktí, celý karpus a  čtvrtina až polovina metakarpů. Dlouhá osa 3. metakarpu by měla být kolineární s osou radia. Pro posouzení správné polohy slouží posouzení palmární plochy os pisiforme, která by měla být v polovině vzdálenosti mezi palmární plochou skafoidea a  palmární plochou kapitata (obr. 5.30). Komentář: Na základě skutečnosti, podle které existuje mnoho variant průběhu a forem distální ulny, je posouzení správné bočné projekce na základě zákrytu distální ulny a radia nedostatečně přesné. Správná bočná projekce karpu je nutná pro odhad karpálních úhlů a tím i posouzení možné nestability.

Obr. 5.29  Zápěstí v bočné projekci

Obr. 5.30  Zápěstí v bočné projekci (rtg)

72

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.17 Stecherova projekce Synonymum: Zápěstí PA v  ulnární dukci, zápěstí PA 20° distálně elevované Popis: Zápěstí položené dlaní na rtg kazetu, v  maximální ulnární dukci nebo v  20° elevaci k distální části kazety (obr. 5.31a, b). Kritéria správného snímku: Platná jsou obdobná kritéria jako u PA projekce zápěstí, skafoideum je plně zobrazeno v extenčním postavení (v celé délce) (obr. 5.32). Komentář: Stecherova projekce je v  současnosti považována za doplňující projekci (k PA a bočné projekci) při nativní rtg diagnostice zlomenin a  pseudoartróz skafoidea. Kvůli nepřesnému vyložení originální práce Stechera z roku 1937 [6] existuje dnes v  literatuře více popisů vyšetřovací techniky, které jsou označovány jako projekce podle Stechera.

a

b Obr. 5.31a,b  Stecherova projekce

Obr. 5.32  Stecherova projekce (rtg)

73

5

Chirurgie ruky

5.1.18 Zápěstí v anteroposteriorní projekci Synonymum: Palmodorzální projekce. Popis: Dorzum ruky a  zápěstí leží na rtg kazetě bez extenze nebo flexe karpu. Centrální paprsek je směrován na hlavu kapitata (obr. 5.33). Kritéria správného snímku: Platná jsou podobná kritéria jako u PA projekce zápěstí s výjimkou projekce ulnárního styloidu, který se projikuje ve středu hlavičky ulny (obr. 5.34). Komentář: Projekce doporučovaná pro posouzení SL nebo LTq kloubu.

Obr. 5.34  Zápěstí v AP projekci (rtg)

Obr. 5.33  Zápěstí v AP projekci

74

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.19 Projekce carpal boss Synonymum: Dorzální boss projekce, projekce carpe bossu. Popis: Zápěstí je lehce ulnárně duktované, položené ulnární hranou na rtg kazetu. V  přibližně 30° supinaci dosáhneme prominenci povrchu 2. a 3. CMC kloubu, na kterou směrujeme centrální paprsek (obr. 5.35). Kritéria správného snímku: Dorzální prominence je exaktně zobrazená bez překrytí okolními kostními strukturami (obr. 5.36). Komentář: Pokud projekce neobjasní předpokládanou kostní patologii, je možné aditivně vyšetření upřesnit fluoroskopií (skiaskopií), při které je potřebná projekce nastavená vyšetřovatelem nebo pomocí CT vyšetření.

Obr. 5.36  Projekce carpal boss (rtg)

Obr. 5.35  Projekce carpal boss

75

5

Chirurgie ruky

5.1.20 Projekce karpálního tunelu superioinferiorně Synonymum: Neexistuje. Popis: Ruka je položená na rtg kazetě v maximální dorzální extenzi zápěstí. Centrální paprsek je směrován v přibližně 45° úhlu k  podložce směrem k průběhu karpálního tunelu na palmární plochu karpu (obr. 5.37). Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být palmární plochy trapezia, skafoidea, kapitata, hamata, triquetra a celého pisiforme, které informují o  stavu spodiny (dna) karpálního kanálu (obr. 5.38). Komentář: V  ojedinělých případech, kdy není tunel správně zobrazen, je potřeba korigovat směr centrálního paprsku tak, aby byl celý kanál na snímku správně viditelný. Pokud pacient není schopný dosáhnout požadovanou dorzální extenzi, je možné rtg kazetu postavit na hranu a pacient uchopí kazetu na horní hraně, přičemž karpus je pod úrovní horní hrany a  takto dostupný rtg vyšetření.

76

Obr. 5.37  Projekce karpálního tunelu superoinferiorně

Obr. 5.38  Projekce karpálního tunelu superoinferiorně (rtg)

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.1.21 Ruce a zápěstí v tzv. projekci chytače míče (ball catcher) Synonymum: Norgaardova projekce, semisupinovaná projekce. Popis: Obě ruce jsou položené ulnární hranou na rtg kazetě, palce elevované od povrchu kazety asi 35° až 45°, prsty v IP kloubech lehce flektované. Centrální paprsek je směrován na mezeru mezi rukama ve výšce střední třetiny metakarpů (obr. 5.39). Kritéria správného snímku: Zobrazené by měly být ruce od špičky distálního falangu až po distální 3 až 5 cm předloktí. Os pisiforme a pisotriquetrální kloub by měly být zřetelně viditelné, hlavy 2. až 5. metakarpu by neměly být překryté sousedními kostními elementy (obr. 5.40). Komentář: První popsal tuto projekci Norgaard [4] pro detekci změn při revmatické artritidě.

Obr. 5.40  Tzv. ball catcher projekce (rtg)

Výše uvedené nativní rtg projekce ruky a  zápěstí by měly být dostačující pro primární objasnění potíží pacienta. Samozřejmě existují další doplňující projekce, které je možné použít pro objasnění ojedinělých patologických obrazů po konzultaci se specialistou – rtg lékařem. Pravidlem by měla být suficientní rtg diagnostika, po které v oprávněných případech následuje její doplnění speciálními projekcemi, popř. vyšetřovacími technikami jako např. CT, MR, artrografie, angiografie, scintigrafie.

Obr. 5.39  Tzv. ball catcher projekce

77

5

Chirurgie ruky

5.2

Radiografické funkční projekce ruky

5.2.1 Prst v radiálním a ulnárním stresu PA nebo AP Synonymum: Neexistuje. Popis: Vyšetřovaný prst leží na rtg kazetě v  AP nebo PA pozici, centrovaný na vyšetřovaný kloub (MCP nebo IP). Prst vyšetřujícího je při vyšetřování ulnárního (radiálního) aparátu opřený o  základní, tj. proximálněji uložený falang radiálně (ulnárně), druhý prst je opřený o distálněji ležící falang ulnárně (radiálně). Tlakem distálního prstu se pokoušíme angulovat prst ve vyšetřovaném kloubu ulnárně (radiálně). Centrální paprsek je směrován na vyšetřovaný kloub (obr. 5.41). Kritéria správného snímku: Kloub by měl být kompletně zobrazený bez překrytí vlastními kostními strukturami nebo prsty vyšetřujícího.

Obr. 5.41  Prst v bočním stresu PA

78

Komentář: Protože laxicita kloubů může být vrozená a může tím být ztížené posouzení patologických změn, doporučuje se vyšetřit odpovídající klouby druhé strany. Vyšetření je kontraindikované při nezhojené čerstvé fraktuře prstu, protože může vést k dislokaci fraktury. Stresové snímky MCP kloubu palce mohou být zhotovené analogicky jako u IP kloubů prstu s tím rozdílem, že ruka by měla být hyperpronovaná, čímž by měla radiální plocha 2. prstu ležet na rtg kazetě. Vyšetření ulnárního kolaterálního ligamenta při poloze ruky na ulnární hraně není z hlediska exaktního zobrazení MCP kloubu doporučováno. V současnosti převládá v literatuře názor, podle kterého je stanovení suspekce na lézi ulnárního kolaterálního ligamenta MCP kloubu správné a plně dostačující na základě klinického vyšetření (při stranovém porovnání). Doplňující ultrazvukové vyšetření zkušeným lékařem a samozřejmě pomocí vhodné ultrazvukové sondy bývá také vodítkem ke stanovení správné diagnózy.

5

Rentgenologická diagnostika poranění a onemocnění ruky

5.2.2 Projekce uzavřené pěsti Synonymum: AP projekce pěsťové komprese, PA projekce pěstní komprese. Popis: Ruka je položená na rtg kazetě jako při PA nebo AP snímku ruky, je zavřená v  pěst. Centrální paprsek je směrován na hlavu kapitata (obr. 5.42, 5.43). Kritéria správného snímku: Zobrazené by mělo být 3 až 5 cm distálního předloktí, celý karpus a proximální části diafýz metakarpů (obr. 5.44). Komentář: Projekce používaná na detekci SL poranění. Protože v AP projekci je SL kloub lépe zobrazitelný, je doporučováno zhotovit funkční snímek také v  AP projekci. Pokud existuje pochybnost či je možná SL diastáza lépe zobrazitelná v supinaci nebo pronaci předloktí, je nutné potom provést oba snímky – v pronaci (PA) a v supinaci (AP). Někdy bývá vhodné tyto snímky dodatečně zhotovit i v maximální radiální a ulnární dukci.

Obr. 5.42  Projekce se zavřenou pěstí PA

Obr. 5.43  Projekce se zavřenou pěstí AP

Funkční snímky zápěstí, zhotovované s  cílem detekce instability – jejího stupně a lokalizace, např. její midkarpální formy, nebo objasnění tzv. catch-up clunk fenoménu, translační projekce a  jiné jsou součástí kinematografického (skiaskopického) vyšetření.

Obr. 5.44  Projekce se zavřenou pěstí (rtg)

79

5

Chirurgie ruky

5.3

Artrografie zápěstí

Rentgenové zobrazení intraartikulárních kompartmentů karpu je jedno z možných vyšetření, používaných pro objasnění stavu měkkých tkání v karpu, zejména SL a  LT vazu, popřípadě TFCC komplexu. Technika tzv. 3 – kompartmentální artrografie, při které jsou postupně zobrazeny mediokarpální a  distální radioulnární kompartment (1. fáze), v  2. fázi potom radiokarpální kompartment, umožňuje přesnou identifikaci a  kvantifikaci patologických ligamentózních změn. Punkční přístupy jsou dorzálně podobné jako u artroskopie,

přičemž by punkce měla být vždy vzdálená od místa bolestivosti a předpokládané patologie. Injikujeme malé množství rtg kontrastní látky, která je ve vodě rozpustná a smíšená v poměru 2:1 s lokálním anestetikem, samozřejmě za dodržení sterilních kautel. Výhodou při zhotovování snímků je možnost skiaskopie, a  tím přímého pozorování kontrastního plnění a  zároveň i přesného okamžiku zhotovení rtg snímku. V praxi se uplatnilo i použití CT nebo MR ve  smyslu CT nebo MR artrografie, někdy kombinované s fluoroskopií podle principu kinematografie.

Literatura 1. BAUDISCH, E.; BECKER, T. Klinische Röntgendiagnostik. 1. vyd. Leipzig: Johann Ambrosius Barth, 1981, 360 s. 2. BOURJAT, P. Radiologie der Hand. 1. vyd. Berlin: Springer Verlag, 1987, 204 s. 3. GILULA, L. A.; YIN, Y. Imaging of the hand. 1. vyd. Philadelphia: Saunders, 1996, 614 s. 4. NORGAARD, F. Earliest roentgen changes in polyarthritis of the rheumatoid type. Radiology, 1969, roč. 92, s. 299–303. 5. SCHMITT, R.; LANZ, U. (Ed.) Bildgebende Diagnostik der Hand. 1. vyd. Stuttgart: Thieme Verlag, 2004, 325 s. 6. STECHER, W. R. Roentgenography of the carpal navicular bone. Am J Roentgenol, 1937, roč. 37, s. 704–705. 7. UHL, M. Internistische Radiologie des Handskelettes. 1. vyd. Berlin: Springer Verlag, 1994, 123 s.

80

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.