bijvoegsel Ethias Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20 Polis nr. 45.037.577
Ontwerp nr.
Vervangen polis nr.
Bijvoegsel nr. 001
Aansluitingsnr. 665.586
Ons kenmerk 2152-hb/mj-03/04
Ethias neemt en geeft akte van de wijzigingen aangebracht door dit bijvoegsel dat aan de bovenvermelde oorspronkelijke polis gehecht zal blijven om een enkel en zelfde verzekeringscontract te vormen en om ermede de wederzijdse rechten van de partijen te regelen. VERZEKERINGSNEMER Vlaamse Rollerbond vzw Galgestraat 21/1 B-3300 TIENEN
VERZEKERD RISICO Burgerlijke aansprakelijkheid en lichamelijke ongevallen - niet-leden die deelnemen aan de door de verzekeringsnemer ingerichte promotionele activiteiten. Er wordt verklaard en overeengekomen hetgeen vermeld staat onder "Doel van het bijvoegsel" hierna.
PREMIE OP DE VERVALDAG 260,28 EUR, te verhogen met taksen
AANVANGSDATUM 01 september 2002
VERVALDAG 01 januari
EINDDATUM Opgemaakt in tweevoud te Hasselt, op 22 augustus 2002. HANDTEKENINGEN De verzekeringsnemer
Voor Ethias De Directeur-generaal
bijvoegsel Ethias Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20 Polis nr. 45.037.577
Ontwerp nr.
Vervangen polis nr.
Bijvoegsel nr. 001
Aansluitingsnr. 665.586
Ons kenmerk 2152-hb/mj-03/04
DOEL VAN HET BIJVOEGSEL Er wordt verklaard en overeengekomen dat de waarborgbedragen opgenomen in het hoofdstuk "Verleende waarborgen en waarborgbedragen" der speciale voorwaarden van polis nr. 45.037.577 zijn gewijzigd zoals hierna vermeld.
VERLEENDE WAARBORGEN
VERZEKERDE BEDRAGEN
Afdeling A - Burgerlijke aansprakelijkheid • lichamelijke schade (per schadegeval) • materiële schade (per schadegeval)
5 000 000,00 EUR 620 000,00 EUR
Afdeling B - Burgerlijke en strafrechtelijke verdediging • burgerlijke verdediging • strafrechtelijke verdediging (per schadegeval)
zoals in Afdeling A 12 400,00 EUR
Afdeling C - Lichamelijke ongevallen • behandelings- en begrafeniskosten - in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen medische kosten tot 100 % van het tarief - tandprothese: - maximum per ongeval 500,00 EUR - maximum per tand 125,00 EUR - vervoerskosten van het slachtoffer zoals inzake arbeidsongevallen - begrafeniskosten tot: - voor de leden van vijf jaar of ouder 620,00 EUR - voor de leden jonger dan vijf jaar 7 500,00 EUR •
vaste vergoedingen - in geval van overlijden: - per slachtoffer van vijf jaar of ouder - per slachtoffer jonger dan vijf jaar - in geval van bestendige invaliditeit: - per slachtoffer tot en met 65 jaar: a) tussen 1 % en 50 % b) tussen 51 % en 100 % - per slachtoffer ouder dan 65 jaar - in geval van tijdelijke ongeschiktheid (gedurende twee jaren te rekenen vanaf de dag na het ongeval voor zover werkelijk verlies van inkomen en geen uitkering voor arbeidsongeschiktheid krachtens de wet op de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering en tot beloop van dit verlies zonder de verzekerde som te overtreffen) - per slachtoffer tot en met 65 jaar - per slachtoffer ouder dan 65 jaar
Dit bijvoegsel heeft uitwerking met ingang van 01 september 2002. Verder worden er aan polis nr. 45.037.577 geen wijzigingen aangebracht.
7 500,00 EUR nihil
15 000,00 EUR 30 000,00 EUR nihil
25,00 EUR nihil
polis polis BIJZONDERE VOORWAARDEN Ethias Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20 Polis nr. 45.037.577
Ontwerp nr.
Vervangen polis nr.
Bijvoegsel nr.
Aansluitingsnr. 665.586
Ons kenmerk 2152-hb/mj-03/04
Op deze verzekering zijn de hiernavolgende bijzondere en speciale voorwaarden alsmede de bijgevoegde algemene voorwaarden van toepassing VERZEKERINGSNEMER Vlaamse Rollerbond vzw Galgestraat 21/1 B-3300 TIENEN
VERZEKERD RISICO Burgerlijke aansprakelijkheid en lichamelijke ongevallen - niet-leden die deelnemen aan de door de verzekeringsnemer ingerichte promotionele activiteiten. De waarborgen zijn verleend als volgt: • Afdelingen A en B: zie artikel 1 der algemene voorwaarden; • Afdeling C: de niet-leden die deelnemen aan sportpromotionele activiteiten. PREMIES - PERIODE van 01 januari 2002 tot 31 december 2002 10 500 BEF, te verhogen met taksen
PREMIE OP DE VERVALDAG 10 500 BEF, te verhogen met taksen
AANVANGSDATUM 01 januari 2002
JAARLIJKSE VERVALDAG 01 januari
EINDDATUM Opgemaakt in tweevoud te Hasselt, op 26 april 2001. HANDTEKENINGEN De verzekeringsnemer
Voor Ethias De Directeur-generaal
polis polis SPECIALE VOORWAARDEN Ethias Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20 Polis nr. 45.037.577
Ontwerp nr.
Vervangen polis nr.
Bijvoegsel nr.
Aansluitingsnr. 665.586
Ons kenmerk 2152-hb/mj-03/04
Deze speciale voorwaarden vullen de algemene voorwaarden aan en schaffen ze af in de mate waarin zij hiermee tegenstrijdig zijn. Dit geldt eveneens voor de bijzondere voorwaarden ten opzichte van de speciale en algemene voorwaarden. VERLEENDE WAARBORGEN EN WAARBORGBEDRAGEN VERLEENDE WAARBORGEN Afdeling A - Burgerlijke aansprakelijkheid • lichamelijke schade (per schadegeval) • materiële schade (per schadegeval) Afdeling B - Burgerlijke en strafrechtelijke verdediging • burgerlijke verdediging • strafrechtelijke verdediging (per schadegeval)
VERZEKERDE BEDRAGEN
200 000 000 BEF 25 000 000 BEF
zoals in Afdeling A 500 000 BEF
De waarborgen van Afdelingen A en B zijn van toepassing op de niet-leden die deelnemen aan de door de verzekeringsnemer ingerichte sportpromotionele activiteiten. Afdeling C - Lichamelijke ongevallen • behandelings- en begrafeniskosten - in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen medische kosten tot 100 % van het tarief - tandprothese: - maximum per ongeval 20 000 BEF - maximum per tand 5 000 BEF - vervoerskosten van het slachtoffer zoals inzake arbeidsongevallen - begrafeniskosten tot: - voor de leden van vijf jaar of ouder 25 000 BEF - voor de leden jonger dan vijf jaar 300 000 BEF •
vaste vergoedingen - in geval van overlijden: - per slachtoffer van vijf jaar of ouder - per slachtoffer jonger dan vijf jaar - in geval van bestendige invaliditeit: - per slachtoffer tot en met 65 jaar: a) tussen 1 % en 50 % b) tussen 51 % en 100 % - per slachtoffer ouder dan 65 jaar - in geval van tijdelijke ongeschiktheid (gedurende twee jaren te rekenen vanaf de dag na het ongeval voor zover werkelijk verlies van inkomen en geen uitkering voor arbeidsongeschiktheid krachtens de wet op de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering en tot beloop van dit verlies zonder de verzekerde som te overtreffen) - per slachtoffer tot en met 65 jaar - per slachtoffer ouder dan 65 jaar
300 000 BEF nihil
600 000 BEF 1 200 000 BEF nihil
De waarborg van Afdeling C is van toepassing op de niet-leden die deelnemen aan de door de verzekeringsnemer ingerichte sportpromotionele activiteiten.
1 000 BEF nihil
Polis nr. 45.037.577
Ontwerp nr.
Vervangen polis nr.
Bijvoegsel nr.
Aansluitingsnr. 665.586
Ons kenmerk 2152-hb/mj-03/04
VERKLARINGEN In afwijking van littera d) van artikel 10 der algemene voorwaarden worden de behandelingskosten ten laste genomen gedurende een periode van maximum twee jaren. Littera 1), 2) en 3) van artikel 1 der algemene voorwaarden zijn afgeschaft.
PREMIE Deze verzekering wordt afgesloten tegen betaling van een forfaitaire jaarpremie van 10 500 BEF plus lasten. Bij de vaststelling van deze premie werd er rekening gehouden met de verklaring van de verzekeringsnemer, dat er een 500-tal deelnemingen per jaar zijn van niet-leden aan sportpromotionele activiteiten. Onder deelneming wordt het totaal aantal personen dat per dag aan de verzekerde activiteiten deelnam, verstaan. Mocht er zich een wijziging voordoen in bedoelde toestand, verbindt de verzekeringsnemer zich ertoe Ethias hiervan in kennis te stellen.
