AANVRAAGFORMULIER VERLENGING TLV
(Aanvraag bij verlenging Toelaatbaarheidsverklaring van een leerling in het VSO)
VOORBLAD Naam van de leerling Naam aanvragende school
TLV Cluster 3 VSO TLV Cluster 4 VSO Anders:
DOCUMENTEN: Document 1: Document 2: Document 3:
Administratieve gegevens Onderbouwing en advies Commissie voor Begeleiding Toestemming betrokkenen
BIJLAGEN DIE BIJ DEZE AANVRAAG ZIJN GEVOEGD: Bijlage 1: Bijlage 2:
Ontwikkelingsperspectief en CITO/LOVS (verplichte bijlage) Onderzoek intelligentie (bij IQ > 50 mag deze niet ouder zijn dan 2 jaar) of onderbouwing van het intelligentieniveau door een gedragsdeskundige
Andere bijlagen, indien aanwezig (bijvoorbeeld: psycho diagnostisch onderzoek, psychologisch onderzoek, gespreksverslag ouders, verslaglegging externe hulpverlening):
In te vullen door Commissie van Toewijzing! Datum ontvangst Beschikkingsnummer TLV
AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
SWV 23-01 VO
PAGINA 1 van 8
DOCUMENT 1 ADMINISTRATIEVE GEGEVENS GEGEVENS AANVRAGENDE SCHOOL BRIN Naam school Locatie Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Naam schoolbestuur GEGEVENS CONTACTPERSOON AANVRAGENDE SCHOOL VOOR SPECIAAL ONDERWIJS Naam contactpersoon Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-mailadres Werkdagen PERSOONSGEGEVENS LEERLING Achternaam Voornaam/voornamen Roepnaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geslacht Burgerservicenummer Geboortedatum Geboorteplaats Niveau
Vrouw
Man
VSO
PRO
VMBO
BB
GL
TL
HAVO
VWO
KB
Leerjaar INDIEN DE LEERLING AFKOMSTIG IS UIT HET BUITENLAND Geboorteland Nationaliteit Welke taal wordt thuis gesproken Hoe lang woonachtig in Nederland GEZINSGEGEVENS Samenstelling gezin Eventuele bijzonderheden bij zwangerschap, geboorte en ontwikkeling van de leerling AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
SWV 23-01 VO
PAGINA 2 van 8
Bijzonderheden in gezin
Betrokken externe hulpverlening GEGEVENS WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGERS dhr. mw. Naam ouder 1 Straat en huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast Is dit vaste nummer geheim Ja Telefoonnummer mobiel E-mailadres Ouderlijk gezag Ja Relatie tot de leerling Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep GEGEVENS WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGERS Naam ouder 2 mw. dhr. Straat en huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer vast Is dit vaste nummer geheim Ja Telefoonnummer mobiel E-mailadres Ouderlijk gezag Ja Relatie tot de leerling Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Burgerlijke staat Beroep
AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
Nee
Nee
Nee
Nee
SWV 23-01 VO
PAGINA 3 van 8
GEGEVENS VOOGD Naam dhr. mw. Naam instantie Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel E-mailadres Ouderlijk gezag
GEZINSVOOGD (INDIEN VAN TOEPASSING)
Ja
AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
Nee
SWV 23-01 VO
PAGINA 4 van 8
DOCUMENT 2 ONDERBOUWING EN ADVIES CvB A. Geef een beschrijving van de integrale problematiek: Het gaat hier om een combinatie van stoornisaspecten, onderwijsbeperkingen. Indien van toepassing beschrijven welke externe hulpverlening betrokken is. Indien er sprake is van een diagnose: onderzoeker/ instantie, datum onderzoek en diagnose vermelden
Schoolloopbaan:
B. Omschrijving van de ondersteuning die is geboden in het VSO Welke extra middelen/begeleiding zijn ingezet in het VSO. Wat zijn de effecten daarvan?
Is het regulier onderwijs in de toekomst aan de orde? Mogelijk, indien…:
AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
SWV 23-01 VO
PAGINA 5 van 8
C. Geef accenten aan met betrekking tot begeleiding/ondersteuning bij voortzetting in het VSO
D. Advies van de Commissie van Begeleiding van de aanvragende school (VSO)
Ondertekening door twee deskundigen: De deskundigen zijn een orthopedagoog of een psycholoog en afhankelijk van de leerling over wiens toelaatbaarheid wordt geadviseerd, ten minste een tweede deskundige, te weten een kindof jeugdpsycholoog, een pedagoog, een kinderpsychiater, een maatschappelijk werker of een arts Naam 1e deskundige Functie Datum Handtekening
Naam 2e deskundige Functie Datum Handtekening
AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
SWV 23-01 VO
PAGINA 6 van 8
Ondertekening door directeur van de aanvragende school: Naam Datum Handtekening
AANVRAAG VERLENGING TLV VOOR LEERLING VSO
SWV 23-01 VO
PAGINA 7 van 8
DOCUMENT 3 TOESTEMMING BETROKKENEN Hierbij geeft u toestemming voor het bespreken van uw kind in de vergadering van de Commissie van Toewijzing van het SWV 23-01 VO. Ondergetekende is op de hoogte van de aanvraag en gaat akkoord met: - Het registreren en bewaren van de gegevens bij het SWV 23-01 VO; - De terugkoppeling van de uitslag aan de school en de wettelijke vertegenwoordiger van uw kind. Tevens geeft ondergetekende een machtiging af voor het SWV 23-01 VO om: -
De onderzoeksgegevens te verzamelen die noodzakelijk zijn voor het compleet maken van het dossier; Een advies af te geven aan de school van aanmelding.
Beide ouders/wettelijke vertegenwoordigers dienen te ondertekenen!
NAAM
HANDTEKENING
Naam ouder 1/wettelijke vertegenwoordiger
Naam ouder 2/wettelijke vertegenwoordiger
Naam voogd (indien van toepassing)
Naam leerling: (Vanaf 16 jaar is het verplicht te ondertekenen)
De CvT is bevoegd, conform artikel 17a lid m van de Wet op het Voortgezet Onderwijs, ook zonder toestemming van ouders gegevens van hun kind op te vragen. Ouders/wettelijke vertegenwoordigers tekenen derhalve ‘voor gezien’ in plaats van instemming en kunnen hun zienswijze bij deze aanvraag voegen
