De laatste wensen
leg uw wensen vast Het Laatste Wensen-formulier is gemaakt voor iedereen die zaken wil vastleggen voor zijn of haar uitvaart. U heeft dan meer zekerheid dat uw uitvaart volgens uw eigen wensen zal verlopen. Bovendien kan het een verlichting zijn voor uw nabestaanden. Door het invullen van dit formulier hoeven zij niet te gissen naar wat u gewild zou hebben en is het een leidraad voor de bespreking van de uitvaart.
Belangrijk is dat u uw nabestaanden inlicht over de eventuele
aanwezigheid van dit formulier en de plaats waar deze te vinden is. Ook kunt u uw laatste wens formulier bij ons bekend maken, zodat wij op voorhand op de hoogte zijn van uw wensen. Bij het invullen kunnen er vragen opkomen over de invulling of juist praktische vragen met betrekking op een uitvaart. Wij kunnen u hierbij van dienst zijn! Graag nemen wij de tijd om samen met u de mogelijkheden door te spreken.
Eerst Opgerichte Begrafenisvereniging Stadskanaal in samenwerking met
J. STOUT / uitvaartverzorging
Persoonlijke gegevens
1
Naam
: ___________________________________________________________
Voornamen
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Geboortedatum/plaats
: ___________________________________________________________
Burgelijke staat
: Ongehuwd / Gehuwd / Samenwonend / Gescheiden / Weduwe(naar) van Geslachtsnaam: _________________ Voornamen: _________________ Overlijdensdatum:_____________________________________________ Laatste huwelijksdatum: ________________________________________
Gegevens ouders
Vader:
Moeder:
Voornamen: __________________
Voornamen: __________________
Geslachtsnaam: _______________
Geslachtsnaam: _______________
Geloofsovertuiging
: ___________________________________________________________
Medische info Naam huisarts
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Ik heb het donorregistratie formulier ingevuld Ik heb een hersencodicil ingevuld
☐ Ja / ☐ Nee ☐ Ja / ☐ Nee
Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer personen en/of instellingen wilt waarschuwen kunt u dat op een bijlage noteren) Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: _______________________________ nr. ____ te __________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Het wensenformulier bestaat uit 9 pagina’s. Naam : ______________________________
Handtekening: ___________________________
Plaats : ______________________________
Datum: ___________________________
Persoonlijke uitvaartgegevens (uitvaartverzorging, juridische zaken, begraven of cremeren)
2
Naam gewenste uitvaartverzorger Adres Telefoon
: J. Stout uitvaartverzorging : Westerparallelstraat 72 9501 GX Stadskanaal : 0599-612482
Ik heb een uitvaartverzekering
☐ Ja / ☐ Nee
Naam uitvaartverzekeraar
: _________________________________________________
Er is een testament opgemaakt
☐ Ja / ☐ Nee
Door notaris
: _________________________________________________
Adres
: _________________________________________________
Telefoon
: _________________________________________________
Er is een codocil / legaat door mij opgemaakt ☐ Ja / ☐ Nee Het bevindt zich bij
: _________________________________________________
Ik heb een executeur testamentair ☐ Ja / ☐ Nee Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ________________________________nr. _____te __________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld wordt door: Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ________________________________nr. _____te __________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word ☐ Begraven Ik wil begraven worden in een
☐ algemeen graf ☐ eigen / familiegraf
Grafkelder ☐ Ja / ☐ Nee
Ik wens op mijn graf een gedenkteken ☐ Ja / ☐ Nee
Indien ja, wat voor gedenkteken: ______________________________________________________ Naam begraafplaats : ___________________________________________________________ Ik heb hier een eigen / familiegraf uitgezocht c.q. aangeschaft ☐ Ja / ☐ Nee Rij ____ Vak ____Nr. ____ ☐ Gecremeerd Naam crematorium
: ____________________________ te _____________________________
Ik heb wensen t.a.v. mijn asbestemming ☐ Ja / ☐ Nee (voor specifieke wensen zie pagina 5)
Persoonlijke uitvaartgegevens (opbaring, kist, bloemen, advertenties, rouw- en bedankkaarten)
3
Ik wens dat mijn lichaam wordt opgebaard in (overgebracht naar) ☐ het woonhuis / sterfhuis ☐ op bed / ☐ in een kist ☐ de opbaarkamer van het uitvaartcentrum ☐ de opbaarkamer van het verzorgingshuis / verpleeghuis waar ik kom te overlijden ☐ de opbaarkamer van het ziekenhuis waar ik kom te overlijden Bij mijn opbaring wens ik de volgende kleding / juwelen e.d. te dragen Kleding
: ___________________________________________________________
Juwelen / bril e.d.
: ___________________________________________________________
Ik wens dat bij mijn opbaring en uitvaart een ☐ kist / ☐ een lijkwade wordt gebruikt Ik heb specifieke wensen t.a.v. mijn kist / lijkwade ☐ Ja / ☐ Nee Ik wens dat mijn kist is overeenkomstig model _________ en gemaakt is van ☐ massief hout (soort ____________________) ☐ spaanplaat (fineersoort _____________________) en wens hem wel / niet bekleed te hebben met de stof _____________________________________ Ik wens dat mijn lijkwade gemaakt is van de volgende stof __________________________________ en dat deze gemaakt wordt door __________________________ te __________________________ Ik wens dat mijn kist / lijkwade gesloten wordt ☐ direct na mijn overlijden ☐ op het laatste moment en dat voor het sluiten van de kist / lijkwade mijn juwelen en uitwendige hulpmiddelen (bril e.d.) van mijn lichaam worden genomen ☐ Ja / ☐ Nee Tussen het moment van mijn overlijden en de uitvaart is er gelegenheid om afscheid te nemen ☐ Ja / ☐ Nee Echter niet voor
: ___________________________________________________________
Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen Ik heb voorkeur voor Ik wens advertentie in kranten
☐ Ja / ☐ Nee
: _________________________________________________ ☐ Ja / ☐ Nee
Naam krant(en) : ___________________________________________________________ Ik wens dat o.a. de volgende tekst daarin wordt opgenomen: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden Ik wens dat o.a. de volgende tekst daarin wordt opgenomen:
☐ Ja / ☐ Nee
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Persoonlijke uitvaartgegevens (uitvaart, vervoer, muziek, sprekers, condoleance)
4
Ik wens dat de uitvaart gebeurt vanuit ☐ het woonhuis / sterfhuis ☐ de plaats waar mijn lichaam is opgebaard Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam geschied met ☐ een lijkwagen en volgwagens ☐ anders, namelijk met
: _________________________________________________
Ik wens dat mijn uitvaart / plechtigheid plaatsvindt in stilte ☐ Ja / ☐ Nee ☐ In de ____________________ kerk te ________________ met als geestelijke ________________ In de aula van: ☐ het uitvaartcentrum / ☐ de begraafplaats / ☐ het crematorium ☐ Indien mogelijk in ______________________________ te ________________________________ Ik heb wensen m.b.t. de muziek bij mijn uitvaart / plechtigheid
☐ Ja / ☐ Nee
☐ Live met instrument ______________________ liefst bespeeld door ________________________ ☐ Live gezongen, liefst door __________________________________________________________ ☐ Mechanisch per CD / Cassette Ik wens dat de hieronder staande muziekkeuze ten gehore wordt gebracht _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Op mijn uitvaart / plechtigheid wens ik dat er gesproken wordt
☐ Ja / ☐ Nee
☐ Het liefst door: ___________________________________________________________________ ☐ Maar niet door: ___________________________________________________________________ Na de uitvaartplechtigheid bij de begrafenis / crematie wens ik dat de kist ☐ blijft staan / ☐ geheel daalt of anderzins aan het oog wordt onttrokken Voor de condoleance na mijn uitvaart / plechtigheid heb ik speciale wensen ☐ Ja / ☐ Nee Dat zij plaatsvindt in de koffiekamer van: ☐ de kerk ☐ het uitvaartcentrum ☐ de begraafplaats ☐ het crematorium ☐ in: ______________________________________ te: ______________________________________ ☐ Naast de gebruikelijke koffie, thee, koek, cake heb ik speciale wensen ☐ Ja / ☐ Nee Ik wens namelijk dat er ook ____________________________________________ geserveerd wordt.
Persoonlijke uitvaartgegevens (asverstrooiing, asbijzetting, aanwezigheid nabestaanden)
5
Ik wens dat mijn as wordt verstrooid ☐ Ja / ☐ Nee ☐ Indien mogelijk op de volgende plek __________________________ te ______________________ ☐ Op het strooiveld bij crematorium ___________________________ te ______________________ ☐ Op zee vanaf een boot en indien mogelijk vanaf de boot van (naam eigenaar / schipper) ___________________________________________________________ ☐ Boven zee vanuit een vliegtuig en indien mogelijk vanuit het vliegtuig van (naam eigenaar / piloot) _____________________________________________________________ Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing
☐ Ja / ☐ Nee
Ik wens dat mijn as wordt bijgezet
☐ Ja / ☐ Nee
☐ In het columbarium bij crematorium / begraafplaats _______________________ te _______________ ☐ In de algemene nis van het crematorium (in afwachting van een beslissing over de asbestemming door mijn nabestaanden) ☐ In het familie- / urnengraf op crematorium / begraafplaats _________________ te ______________ Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting
☐ Ja / ☐ Nee
Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen
☐ Ja / ☐ Nee
Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel de volgende: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Persoonlijke uitvaartgegevens (vindplaats financiële- en persoonlijke papieren) Financiën
6
Vindplaats
Verzekeringspolissen
: ___________________________________________________________
Giro- / bank afschriften
: ___________________________________________________________
Giro- / bank papieren
: ___________________________________________________________
Schuldbewijzen / bekentenissen
: ___________________________________________________________
Sleutels bankkluis
: ___________________________________________________________
Spaar- / aandelen- obligatie e.d. bewijzen
: ___________________________________________________________
Pensioen- / koopsom- lijfrentecontracten
: ___________________________________________________________
Arbeidscontracten / overeenkomsten
: ___________________________________________________________
Uitkeringspapieren : ___________________________________________________________ (pensioen / a.o.w. / w.w. / bijstand e.d. Belastingaangiftes
: ___________________________________________________________
Overige
: ___________________________________________________________
Persoonlijk Trouwboekje / : ___________________________________________________________ samenlevingscontract / geregistreed partnerschap Paspoort
: ___________________________________________________________
Rijbewijs
: ___________________________________________________________
Hersencodicil
: ___________________________________________________________
Testament
: ___________________________________________________________
Legaat
: ___________________________________________________________
Overige
: ___________________________________________________________
Persoonlijke uitvaartgegevens (vindplaats papieren m.b.t. huis, boedel en overige)
Huis Hypotheekakte(n)
7
Vindplaats : ___________________________________________________________
Huurovereenkomst(en) : ___________________________________________________________ Onderhoudscontracten : ___________________________________________________________ (huis / tuin / apparatuur e.d.) (reserve) Sleutels : ___________________________________________________________ (huis / schuur / postbus etc.) Overige
: ___________________________________________________________
Boedel Eigendomsbewijzen
: ___________________________________________________________
Aankooprekeningen
: ___________________________________________________________
Garantie/service bewijzen : ___________________________________________________________ (reserve) Sleutels (auto / fiets etc.)
: ___________________________________________________________
Overige
: ___________________________________________________________
Overige __________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
__________________
: ___________________________________________________________
Na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (voor meer personen kunt u deze pagina kopieëren)
8
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________ nr ______ te _____________________
Telefoon
: ___________________________________________________________ Advies: Laat een recente adressenlijst achter. J. Stout uitvaartverzorging
Na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (voor meer personen kunt u deze pagina kopieëren)
9
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Naam
: ___________________________________________________________
Adres
: ___________________________________________________________
Postcode/woonplaats
: ___________________________________________________________
Telefoon
: ___________________________________________________________
Advies: Laat een recente adressenlijst achter.
het doel Het doel van het invullen van dit formulier is dat er zoveel mogelijk gevolg moet worden gegeven aan de wensen van de overledene.
rechtsgeldigheid Het wensenformulier dient als leidraad voor het regelen van de uitvaart. Als u uw wensen rechtsgeldig wilt vast leggen dan moet u deze eigenhandig uitschrijven (niet typen). Vervolgens zet u de datum en uw handtekening eronder. U maakt dan een zogeheten codicil.
bewaar dit formulier op een goede vindbare plaats, bijv. : - bij uw verzekeringspapieren; - bij uw testament bij de notaris; - bij diegene die als eerste op de hoogte is van uw overlijden; - bij uw uitvaartverzorger.
Eerst Opgerichte Begrafenisvereniging in samenwerking met
J. STOUT / uitvaartverzorging Westerparallelstraat 72 9501 GX Stadskanaal Tel. : (0599) 61 24 82 Fax : (0599) 62 08 40 www.stoutuitvaartverzorging.nl
