Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo)

BIBOB vragenlijst Horeca, prostitutie en speelautomaten Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) Aanvullende vragen in het kader van de Wet Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur (Wet BIBOB)

Aankruisen wat van toepassing is Bijlage(n) bijvoegen/invullen (indien van toepassing) Invulveld

Onderdeel A: Algemene gegevens 1.

Lokale en kadastrale aanduiding van het bouwwerk/perceel Straat en huisnr. Postcode

Plaatsnaam

Kadastrale aanduiding 2.

Ja

vul hieronder uw persoonlijke gegevens is:

Achternaam Voornamen (voluit) Burger Service Nummer Nee

geef de gekozen ondernemingsvorm aan en vul de gegevens in:

Eenmanszaak

Besloten Vennootschap (BV)

Vennootschap Onder Firma (VOF)

Vereniging

Naamloze Vennootschap (NV)

Buitenlandse rechtsvorm/-persoon

Stichting

Land

Maatschap

Rechtsvorm

Commanditaire Vennootschap (CV)

Anders

Statutaire naam Statutaire vestigingsplaats

1

Handelsnaam KvK nummer Feitelijke vestigingsadres Straat + huisnummer Postcode

Plaats

Vul de gegevens van de vennoten/maten/bestuursleden van onderneming in op bijlage 1 1

De statutaire vestigingsplaats staat vermeld in de akte van oprichting

3.

• •

Lever bij de aanvraag de volgende bescheiden in:

•

Per persoon genoemd onder vraag 2 en bijlage I een kopie van geldige identiteitskaart/ paspoort/verblijfsvergunning Per persoon genoemd onder vraag 2 en bijlage I een recent uittreksel (< 6 maanden) uit het bevolkingsregister (voor zover niet woonachtig in de gemeente Velsen, origineel) Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) Indien van toepassing: kopie oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar Bij een onderneming die langer dan 1 jaar bestaat: kopieën balansen en winst – en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar Bij een onderneming die korter dan 1 jaar bestaat:

o kopie o kopie o kopie o kopie

•

Bij een onderneming die in de afgelopen 12 maanden is gewijzigd van ondernemingsvorm of statuten:

• • •

ondernemingsplan beginbalans tussenbalans of kwartaalcijfers exploitatiebegroting

o kopie statutenwijziging of oprichtingsakte o kopieën balansen en winst – en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar van de vorige onderneming o kopie beginbalans nieuwe onderneming o kopie exploitatiebegroting nieuwe onderneming o verklaring van geen bezwaar voor omzetting en akkoordverklaring (art. 2:183 BW) NB: In het vervolg van de vragenlijst wordt u indien van toepassing gevraagd aanvullende bescheiden in te leveren.

Onderdeel B: Betrokkenheid bij andere ondernemingen 4.

Zijn de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar afzonderlijk of gezamenlijk betrokken (geweest) bij andere ondernemingen? Nee, ga door naar vraag 5 Ja, de (recht)personen drijven/dreven de volgende ondernemingen 1. 2. 3. Ja, de (rechts)personen geven/gaven leiding aan of hebben/hadden zeggenschap over de volgende ondernemingen: 1. 2. 3. Vul de volledige gegevens van de ondernemingen in op bijlage II. Bij meer dan vijf ondernemingen, de vijf meeste recente invullen. Lever per onderneming aan: • Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel)

• •

Oprichtingsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar (kopie) Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen (vermeld tenminste naam en geboortedatum)

Onderdeel C: Schulden belastingdienst 5.

Aanwezigheid schulden a. Hebben de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen opeisbare schulden aan de Belastingdienst, of gehad in de laatste 5 jaar? Ja, voeg een kopie van de desbetreffende belastingaanslag(en) toe Nee, ga door naar vraag 6 b. Is er een aflossingsschema gemaakt in overleg met de Belastingdienst? Ja, u dient het aflossingsschema te overleggen Nee

Onderdeel D: Andere vergunningen 6.

Hebben de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen de laatste vijf jaar beschikt over een vergunning of een vergunning aangevraagd in het kader van:

• • • • • • • • •

Artikel 3 Drank- en Horecawet Exploitatie horeca-inrichting, coffeeshop, speelautomatenhal, seksinrichting, escortbedrijf of smart/growshop Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning) Artikel 61a Woningwet (vervreemding onroerende zaken woningcorporaties) Artikel 8.1 Wet Milieubeheer Artikel 5 Wet goederenvervoer Artikel 5 Wet personenvervoer 2000 Artikel 6 Opiumwet (opiumontheffingen) Artikel 2.1., lid 1, onder a Wabo (omgevingsvergunning, activiteit bouwen bouwwerk) Nee, ga door naar vraag 8 Ja, vul hieronder in voor welke (rechts)persoon dit was, bij welke overheidsinstantie vergunning is aangevraagd en om wat voor vergunning het ging

7.

1. Aanvrager

2. Aanvrager

Verlenende instantie


Vergunning

Vergunning

Datum

Datum

3. Aanvrager

4. Aanvrager



Vergunning

Vergunning

Datum

Datum

5. Aanvrager

6. Aanvrager



Vergunning

Vergunning

Datum

Datum

Hebben de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen de laatste vijf jaar te maken gehad met één of meerdere van de volgende situaties m.b.t. voornoemde vergunningen? Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk) Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking onder voorwaarden Aanvraag die nog in behandeling is Oplegging van een bestuurlijke boete Toepassing bestuursdwang / last onder dwangsom Buiten behandeling stelling / intrekking van een vergunningaanvraag 1. (rechts)persoon

2. (rechts)persoon

Instantie

Instantie

Vergunning

Vergunning

Datum besluit

Datum besluit

3. (rechts)persoon

4. (rechts)persoon

Instantie

Instantie

Vergunning

Vergunning

Datum besluit

Datum besluit

U dient per genoemde situatie een kopie in te leveren van de beschikking waaruit de gronden blijken voor de desbetreffende situatie

Onderdeel E: Zakelijke relaties 8.

Maken de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen ten behoeve van het bouwplan gebruik van diensten van derden waarmee zij een zakelijke relatie hebben (gehad)? Nee Ja, namelijk Architect

Projectontwikkelaar

(Onder)aannemer

Anders

Achternaam Voornamen Straat en huisnr Postcode

Plaatsnaam

Telefoonnummer Geboortedatum

Geboorteplaats

Vul de gegevens van overige partijen waarmee aanvragers een zakelijke relatie hebben of hebben gehad in op bijlage III 9.

Is er advies gevraagd bij het invullen van dit formulier? Nee Ja, omdat:

Vul de gegevens in van degene die geadviseerd heeft: Vul de gegevens in van degene die geadviseerd heeft: Onderneming (indien van toepassing) Achternaam adviseur Voornaam adviseur Straat + huisnr Postcode Plaatsnaam Geboortedatum Geboorteplaats

Onderdeel F: Financiering van het bouwplan 10. a.

Wat zijn de verwachte realisatiekosten van het bouwplan? €

b.

Geef aan hoe het bouwplan waarvoor vergunning wordt aangevraagd gefinancierd wordt. Er zijn meerdere keuzes mogelijk. Door middel van een financiering aangegaan bij een bankinstelling of andere financier(s) Details van de financiering: 1. Naam financier Soort financiering

Zakelijk

Particulier

Bedrag €

Zakelijk

Particulier

Bedrag €

Zakelijk

Particulier

Bedrag €

Zakelijk

Particulier

Bedrag €

2. Naam financier Soort financiering 3. Naam financier Soort financiering 4. Naam financier Soort financiering Bijvoegen

•

Per zakelijke financier een financieringsovereenkomst van de bank of notaris, getekend door u en de bankinstelling en/of andere financier

•

Per particuliere financier (bijv. familie) het onderhandse contract

•

Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort

Door middel van eigen vermogen

Bedrag €

Geef aan hoe dit vermogen in de afgelopen vijf jaar is opgebouwd?

Bijvoegen

• • •

Bij rechtspersonen: kopieën belastingaangifte/-aanslagen vennootschapsbelasting en omzetbelasting over de afgelopen drie jaar Bij natuurlijke personen/andere ondernemingsvormen: kopieën belastingaangifte/-aanslagen inkomstenbelasting en omzetbelasting over de afgelopen drie jaar Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort

Door middel van eigen vermogen verkregen middels een erfenis of schenking Bedrag € Bijvoegen

•

Kopie van de door de notaris gewaarmerkte boedelverdeling/schenkingsakte, dan wel een gelijkwaardig buitenlands document

Anders Bedrag € Geef aan hoe het bouwplan gefinancierd is of gaat worden

Bijvoegen

• •

Bewijsstukken waaruit blijkt hoe het bouwplan gefinancierd is/gaat worden Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort.

Onderdeel G: Relatie tot object 11.

Wordt het pand/terrein waarop de omgevingsvergunning (activiteit bouwen bouwwerk) betrekking heeft gehuurd? Nee Ja Huur per maand

Inclusief BTW

Exclusief BTW

U dient het huurcontract met de pandeigenaar te overleggen (kopie) NB: Onderhuurcontracten alleen zijn niet voldoende omdat hierdoor niet duidelijk is of de pandeigenaar op de hoogte is van de bouwplannen en of hij daarvoor toestemming heeft gegeven 12.

Is het pand/terrein waarop de omgevingsvergunning (activiteit bouwen bouwwerk) betrekking heeft in eigendom? Ja Nee a.

Wat was het aankoopbedrag van het pand/terrein? €

b.

Hoe heeft u dit gefinancierd?

Bijgevoegen

• • 13.

Kopie koopovereenkomst en hypotheekakte Kopie eindafrekening notaris

INDIEN DE VRAGEN 11 EN 12 MET NEE ZIJN BEANTWOORD U heeft aangegeven dat het pand/terrein niet in eigendom is, noch gehuurd wordt. a. Wie is dan wel de eigenaar van het pand/terrein? Achternaam/ondernemingsnaam Voornamen Straat en huisnummer Postcode

Plaatsnaam

Onderdeel H: Strafrechtelijke onderzoeken en vervolging 14.

Maken de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen ten behoeve van het bouwplan gebruik van diensten van derden waarmee zij een zakelijke relatie hebben (gehad)? Nee Ja, namelijk 1.

(rechts)persoon (strafbaar) feit Pleegdatum Pleegplaats

2.


3.


4.


Onderdeel I: Ondertekening De ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hij/zij weet volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Naam

Handtekening

Naam

Handtekening

Naam

Handtekening

Datum

Plaats

Een onvolledige aanvraag en/of weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot buiten behandeling laten van de aanvraag (weigeren), dan wel intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van artikel 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte).

Bijlage I: Gegevens vennoten, maten, bestuursleden rechtspersoon Instructie Indien de aanvraag wordt gedaan door een onderneming, dient u hieronder de gegevens van de vennoten/maten/bestuursleden in te vullen Let op: indien de bestuurder/vennoot/maat wederom een onderneming is, dan dient u de bijlage in te vullen tot aan de natuurlijke persoon Vennoot/maat/bestuurslid

Vennoot/maat/bestuurslid

Onderneming

Onderneming

Functie

Functie

Achternaam

Achternaam

Voornamen

Voornamen

Straat + huisnr

Straat + huisnr

Postcode

Postcode

Plaatsnaam

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Geboorteplaats

Geboorteplaats

BSN nummer

BSN nummer

KvK nummer

KvK nummer



Onderneming

Onderneming

Functie

Functie

Achternaam

Achternaam

Voornamen

Voornamen

Straat + huisnr

Straat + huisnr

Postcode

Postcode

Plaatsnaam

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Geboorteplaats

Geboorteplaats

BSN nummer

BSN nummer

KvK nummer

KvK nummer



Onderneming

Onderneming

Functie

Functie

Achternaam

Achternaam

Voornamen

Voornamen

Straat + huisnr

Straat + huisnr

Postcode

Postcode

Plaatsnaam

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Geboorteplaats

Geboorteplaats

BSN nummer

BSN nummer

KvK nummer

KvK nummer



Onderneming

Onderneming

Functie

Functie

Achternaam

Achternaam

Voornamen

Voornamen

Straat + huisnr

Straat + huisnr

Postcode

Postcode

Plaatsnaam

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Geboorteplaats

Geboorteplaats

BSN nummer

BSN nummer

KvK nummer

KvK nummer



Onderneming

Onderneming

Functie

Functie

Achternaam

Achternaam

Voornamen

Voornamen

Straat + huisnr

Straat + huisnr

Postcode

Postcode

Plaatsnaam

Plaatsnaam

Telefoonnummer

Telefoonnummer

Geboorteplaats

Geboorteplaats

BSN nummer

BSN nummer

KvK nummer

KvK nummer

Bijlage II: Betrokkenheid bij andere ondernemingen Instructie Vul de gegevens in van de ondernemingen (maximaal de vijf meest recente).

• • • •

Per onderneming de volgende bescheiden inleveren: Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) Indien van toepassing: kopie oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen (vermeld tenminste naam en geboortedatum) 1. Onderneming Ondernemingsvorm Straat + huisnr Postcode

Plaatsnaam

KvK nr

2. Onderneming Ondernemingsvorm Straat + huisnr Postcode

Plaatsnaam

KvK nr


Plaatsnaam

KvK nr


Plaatsnaam

KvK nr

5. Onderneming Ondernemingsvorm Straat + huisnr Postcode KvK nr

Plaatsnaam

Bijlage III: Zakelijke relaties Instructie Vul de gegevens in van de overige partijen waarmee de aanvrager(s) een zakelijk samenwerkingsverband hebben of hebben gehad bij de uitvoering van het bouwplan. Architect

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

Anders

Achternaam/ondernemingsnaam Voornamen Straat + huisnr Postcode

Plaatsnaam


Architect

Geboorteplaats

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

Anders


Plaatsnaam


Architect

Geboorteplaats

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

Anders


Plaatsnaam


Architect

Geboorteplaats

(Onder)aannemer

Projectontwikkelaar

Anders


Plaatsnaam


Geboorteplaats

Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo)

Recommend Documents