Coverstory
Voorzieningen • Zorgsysteem • Politiek
Bevolkingskrimp verstoort marktillusie In grote delen van Nederland krimpt de bevolking. Het wordt een uitdaging om de zorg in deze gebieden op niveau te houden. Marktwerking schiet als ordeningsprincipe tekort. Door Daan Marselis. Beeld: Hollandse Hoogte
H
Het klinkt raar voor een krimpregio, maar Delfzijl bouwt aan de toekomst. Het staat groot op het spandoek dat is bevestigd aan de flat langs De Vennen: ‘Nait zoezen, moar broezen’. Dat betekent zoveel als ‘geen woorden, maar daden’. Met het bijbehorende actieplan probeert de gemeente de bevolkingskrimp in goede banen te leiden. De havenstad is namelijk al jaren koploper onder de leegloopgemeenten. In 1995 woonden er nog 31.000 mensen. Twee jaar geleden waren dat er nog 26.000. Dat is een daling van zestien procent in achttien jaar. Geen enkele andere gemeente komt bij die daling in de buurt. Albert Koeleman runt juist in dit gebied een ziekenhuis; hij staat al 3,5 jaar aan het roer van de Ommelander Ziekenhuisgroep (OZG) met vestigingen in Delfzijl en Winschoten. Ondanks de leegloop van zijn verzorgingsgebied is Koeleman optimistisch over de toekomst. “Ik kom uit Alphen aan den Rijn. Daar vond ik op een half uur rijden tien ziekenhuizen om me heen. Als in het westen een ziekenhuis failliet zou gaan, dan ruimt dat lekker op. Als het hier gebeurt, heb je wel een probleem.” De OZG geldt sinds dit jaar dan ook als ‘gevoelig ziekenhuis’. Dat betekent dat het ziekenhuis aanspraak
kan maken op de beschikbaarheidsbijdrage voor de spoedeisende hulp en de verloskunde. Dat wil niet zeggen dat het er allemaal op rolletjes loopt. Het fusieziekenhuis dat in 2008 ontstond, wordt flink door de tijdgeest op de proef gesteld. De volumes zijn te klein om in de toekomst nog aan de minimumeisen te voldoen. Tegelijk verdwijnt er zorgaanbod naar de eerste lijn via substitutie en kan steeds meer zorg poliklinisch of in dagbehandeling plaatsvinden.
Gedroomde nieuwbouw De panden zijn daardoor te groot en dus te duur geworden en het vastgoed is volgens Koeleman al jaren te oud. Aan de muur van zijn kantoor hangt een artist impression van de gedroomde nieuwbouw in Scheemda. Hoe lang die er al hangt, zegt Koeleman niet, maar feit is dat nieuwbouw in een regio als deze behoorlijk wat voeten in de aarde heeft. “Het is niet aantrekkelijk voor banken om te investeren in een regio waaruit veel mensen wegtrekken.” Door de bevolkingskrimp is het lastig om voldoende medewerkers te vinden. Op dit moment heeft de instelling bijvoorbeeld een tekort aan anesthesiologen, in het verleden was er een gebrek aan gynaenr. 9 - 10 • oktober 2015 • Skipr
13
Hoeveel clichés kan de discussie over ons zorgstelsel nog verdragen? Zorgverzekeraars zijn machtswellustelingen en kille
verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit, de toe-
boekhouders. Specialisten zijn grootverdieners.
gankelijkheid én de betaalbaarheid van die zorg.
Huisartsen zijn eigenwijs. Psychiaters willen geen verantwoording afleggen. En, o ja, de aandeel-
Zolang die spanning bij alle betrokkenen het beste
houders van de zorgverzekeraars steken elk jaar
naar boven haalt, is dat prima. Maar intussen kun
miljoenen in hun zakken. Misschien zelfs miljarden.
je je afvragen hoe gezond die spanning nog is. Discussies over contracten, controles, vergoedingen,
Nee, aan ‘frames’ en clichés geen gebrek in de
kwaliteit en administratieve druk hebben de relatie
vele discussies over ons zorgstelsel. Het vervelende
tussen zorgverleners en zorgverzekeraars beschadigd.
van clichés is niet alleen dat ze hardnekkig zijn,
Er is in een aantal gevallen sprake van wantrouwen
maar vooral dat ze een verstandig gesprek in
en wederzijds onbegrip.
de weg staan. Ze houden ons in de loopgraven. Als het over voetbal zou gaan, is dat niet zo’n punt.
Dat vinden we zorgwekkend. Want begrip voor
Maar in het geval van de zorg is het verontrustend
elkaars rol en deskundigheid is dé basisvoor-
en schadelijk.
waarde om ons stelsel goed te laten functioneren. Daarom willen we als zorgverzekeraars graag het
De grote veranderingen die een kleine tien jaar
gesprek met u aangaan. Een gesprek met open
geleden in de zorg zijn doorgevoerd, hebben de
vizier. Niet voor de bühne, maar gericht op het
relatie tussen zorgverleners en zorgverzekeraars
vinden van concrete verbeteringen en herstel van
behoorlijk onder druk gezet. Op zich is dat logisch;
het vertrouwen.
overal waar zorg en geld elkaar ‘raken’ ontstaan dilemma’s en (ethische) vragen. En dat zorgt voor
We nodigen u van harte uit om daaraan deel te
spanning. Zeker tussen de partijen die samen
nemen. U leest er meer over op zorgdialoog.nu
Zorg gaat (helaas) ook over geld.
Advertenties_Skipr9_2015.indd 14 -0007_bs215x285mm_adv Cliches_OF.indd 1
02-09-15 27-08-15 10:38 13:17
Voorzieningen •Zorgsysteem • Politiek
cologen. Wat ook niet helpt, is dat artsen vanwege mogelijke spoedsituaties dicht bij het ziekenhuis moeten wonen. Want juist zo’n krimpgebied heeft hoogopgeleiden steeds minder te bieden. Krimp versterkt zichzelf. De Rijksoverheid wil daar met beleid op inspelen, al schrijft minister Schippers in een brief van maart dit jaar niet hoe ze dat wil doen. Dat de bevolking krimpt, betekent niet dat je concessies mag doen aan de kwaliteit van zorg, vindt Koeleman. Zijn missie: ervoor zorgen dat de kwaliteit en de kostprijs van behandelingen in de OZG gelijk zijn aan die in de rest van Nederland. En dus moesten er keuzes worden gemaakt. Voor de Ommelander Ziekenhuisgroep betekent het dat ze ophoudt te bestaan als zelfstandig ziekenhuis. “We zijn straks een dependance van het UMCG.” Hij heeft geen enkele moeite om autonomie op te geven en doet zelfs niet zijn best om de overname een fusie te noemen. Hij merkt dat de strategie werkt. “Het is nu gemakkelijker om dokters vanuit het UMCG hier te laten werken.”
Selectieve migratie Noordoost Groningen is niet de enige regio in Nederland waar de bevolking krimpt. De Rijksoverheid heeft nog eens zeven regio’s officieel als krimpgebied aangewezen. In die acht gebieden wonen nu nog 1,2 miljoen mensen. Dat is 7 procent van de gehele bevolking. Maar daar blijft het niet bij de komende tien jaar. Volgens het Planbureau voor de Leefomgeving (PBL) dat de Rijksoverheid over dit soort vraagstukken adviseert, zal de komende vijftien jaar één op de vier gemeenten sterk krimpen, met meer dan 2,5 procent per jaar. Als die voorspelling uitkomt, wonen in 2025 zo’n 2,4 miljoen Nederlanders in een krimpgebied. In al die gebieden zijn de continuïteit en beschikbaarheid van de zorg grote vraagstukken. Een recent rapport van NIVEL over de eerstelijnszorg roept de vraag op of de bewoners in krimpgebieden nog wel de zorg krijgen die ze nodig hebben. Uit de monitor van begin mei blijkt namelijk dat de zorg-
vraag van individuele inwoners in krimpgebieden gemiddeld hoger ligt dan in de rest van Nederland. De hogere zorgvraag laat zich verklaren door wat het RIVM ‘selectieve migratie’ noemt. Het zijn voornamelijk de hoogopgeleide jongeren die wegtrekken, veelal naar de stad. Het gevolg is dat de bevolking van krimpregio’s tegelijkertijd een dalende sociaal economische status heeft en vergrijst. Het beleid van de Rijksoverheid is erop gericht de krimp zoveel mogelijk in goede banen te leiden en niet tegen te gaan. Dat laatste heeft waarschijnlijk geen zin. Het beleid van minister Schippers past in dat kader. Natuurlijk is ze verantwoordelijk voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van basiszorg. Vanuit die verplichting heeft ze NIVEL bijvoorbeeld gevraagd om de gevolgen van krimp voor de zorgvraag en gezondheid te monitoren. Daarnaast maakte ze het dit jaar makkelijker voor zorginstellingen om aanspraak te maken op de beschikbaarheidsbijdrage voor SEH en verloskundige zorg.
Hommeles in Zeeland In opdracht van de provincie Zeeland stelde ‘zorgverkenner’ Jos de Beer een lijvig rapport op. “Aan de vier maanden van mijn verkenningsopdracht heb ik een onrustig beeld overgehouden,” schrijft De Beer in zijn conclusie. Het ‘eilanddenken’ staat samenwerking in de weg, schrijft De Beer. Er is een spanningsveld
tussen
zorg-
aanbieders boven en onder de Westerschelde. Er is geen besef van onderlinge afhankelijkheid en bovendien een gebrek aan draagvlak voor oplossingen. Een gezamenlijke visie ontbreekt en hoewel de twee belangrijkste
Wisselend succes
ziekenhuizen met grote financi-
Ondertussen proberen de lokale spelers met wisselend succes het hoofd boven water te houden. In Zeeland rommelt het al jaren (zie kader). Deze provincie kampt met andere problemen dan Noordoost Groningen. Het belangrijkste verschil is de nabijheid van België, zegt interim-directeur Bas Rikken van ZorgSaam Zeeuws Vlaanderen. “Zeker in het westelijk deel van ons adherentiegebied is er een forse uitstroom naar de zuiderburen.” Patiënten van zijn ziekenhuizen gaan bijvoorbeeld naar AZ Zeno, met vestigingen in Knokke-Heist, Blankenberge en Maldegem, dat contracten heeft met Achmea en CZ. Op de site van de Belgische kliniek is zelfs een apart hoekje voor Nederlandse patiënten ingeruimd. Rikken constateert zuur dat de “Nederlandse zorgverzekeraars prima genegen lijken om die zorg in België te bekostigen, terwijl het systeem aan Belgische zijde niet toestaat dat Belgen deze kant op komen.” De situatie verschilt per sector. Zo kampen huisartsen voornamelijk met opvolgingsproblematiek,
ele problemen kampen mist bij de bestuurders elk gevoel van urgentie. Ondertussen daalt het aantal patiënten dat voor zorg de draaideuren van ZorgSaam Zeeuws Vlaanderen door stapt. De Beer is in zijn rapport dan ook kritisch op de rol die de zorgverzekeraars spelen. “De regierol van de verzekeraars is te weinig zichtbaar en wordt door partijen te weinig gevoeld”, aldus de zorgverkenner.
nr. 9 - 10 • oktober 2015 • Skipr
15
Coverstory
‘De verzekeraars hebben het onderste uit de kan gehaald voor dit gebied’ Emoties Fractievoorzitter
Jan
Otten
van de Seniorenpartij Delfzijl spreekt naar eigen zeggen voor een grote groep inwoners. Bij de vorige gemeenteraadsverkiezingen kreeg zijn partij 11 procent van de stemmen, voornamelijk vanwege zijn verzet tegen het vertrek van het ziekenhuis uit de havenplaats. “Iedere keer dat ik het woord krijg in de raad maak ik een opmerking over het dreigende vertrek van het Delfzicht“, zegt Otten. Hij hekelt het weghalen van de verloskundige zorg en vreest het vertrek van de SEH en de IC. Die zorg moet dichtbij blijven, vindt hij. De zorgbestuurders in de regio hebben het emotionele verzet ook aan zichzelf te wijten, laat Otten doorschemeren. “Er wordt nu al jaren gezegd dat voor het ziekenhuis een anderhalvelijnscentrum in de plaats zal komen, maar er is nog steeds geen concreet plan.“
zegt directeur Zorg Ria Stegehuis van Menzis. Veel huisartsen in de krimpgebieden in Groningen en Zeeland werken nog in klassieke solopraktijken, terwijl eventuele jongere opvolgers het liefst in een groepspraktijk werken. Vanuit haar zorgplicht zoekt Menzis naar oplossingen; de verzekeraar ondersteunt bijvoorbeeld huisartsen die willen stoppen bij het ombouwen van hun praktijk, zodat opvolging makkelijker verloopt. Voor VVT-instellingen in krimpgebieden vormt de transitie een bedreiging. Bertil Droste, bestuurssecretaris bij Zonnehuisgroep Noord in Zuidwolde, geeft aan dat hierdoor tweederde van de nieuwe instroom bij de verzorgingshuizen van zijn instelling verdwijnt. Tegelijk neemt de levensverwachting van bewoners die hij nog wel mag toelaten af. “Dan kun je op je vingers uitrekenen dat we over een paar jaar een groot aantal locaties moeten sluiten..” (Zie kader Genadeklap). Een ander probleem is dat veel inwoners in krimpgebieden relatief arm zijn. Dat maakt dat Zonnehuisgroep weinig speelruimte heeft om het zorgaanbod te veranderen. Zo heeft volgens Droste driekwart van de 65-plussers in het gebied alleen een aow-uitkering. “VVT-instellingen in de stad kunnen hogere eigen bijdragen vragen voor bijvoorbeeld zorgarrangementen die meer bieden dan wonen, slapen en eten. Als wij dat doen, zijn onze bewoners direct door hun maandbedrag heen.” Om de zorg overeind te houden roept Zonnehuisgroep daarom de hulp in van vrijwilligers en doet het een beroep op gemeenten en woningcorporaties. Om in krimpgebieden aan de zorgvraag te voldoen, wordt het principe van marktordening losgelaten.
16 Skipr • nr. 9 - 10 • oktober 2015
Dat blijkt bijvoorbeeld uit het advies van de Commissie Toekomstige Zorg Zeeland. Die roept de partijen in de curatieve ggz op om over de beddenafbouw onderling afspraken te maken en vraagt de ziekenhuizen de zorg onderling te verdelen. In het zuiden van Limburg pogen de twee ziekenhuizen tot afspraken te komen over een klein deel van de zorg. “Dit heet het mandjesoverleg”, zegt bestuurslid Roel Goffin van Zuyderland. “Voor de laagvolume en hoogcomplexe zorg willen het Maastricht UMC en wij afspraken maken over mandjes van behandelingen. Zo helpen we elkaar om voorkomen dat de zorg uit de regio verdwijnt.” Zuyderland, ontstaan uit fusie tussen Orbis Zorgconcern en Atrium Medisch Centrum, krijgt hierbij ruime steun van de dominante verzekeraars CZ en VGZ. “Ze hebben toegezegd dat ze de knop niet van de een op de andere dag de andere kant op zetten.” Volgens Goffin past dit binnen de ‘regieruimte die er is’. Waarmee hij doelt op de mededingingsregels die door de Autoriteit Consument en Markt (ACM) gesteld worden. En inderdaad biedt de ACM die ruimte, zo blijkt uit een mail van woordvoerder Murco Mijnlieff. Zorgaanbieders mogen onderling geen capaciteit en aanbod verdelen, schrijft hij. Maar het mag wel als het plaatsvindt onder regie van de zorginkopende partij. “Anders ontstaat een risico dat capaciteitsverdeling niet in het belang van de cliënt plaatsvindt en dat er geen ruimte is voor nieuwe toetreders.”
Langjarige contracten Toch is het de vraag in hoeverre de plannen van bijvoorbeeld UMCG en OZG de positie van concur-
Voorzieningen • Zorgsysteem • Politiek
renten beïnvloedt en daarmee het idee ondermijnt dat concurrentie leidt tot goedkopere, betere en innovatievere zorg. Onderdeel van de overname zijn bijvoorbeeld langjarige contracten met VGZ, Achmea en Menzis. Volgens RTV Noord sloten die verzekeraars zorgcontracten met een looptijd van twaalf jaar. Dat is lang in een ziekenhuislandschap waar contracten tot nu toe vaak slechts een jaartje liepen. Een woordvoerder van OZG stelt overigens dat genoemde looptijd van de contracten niet klopt. Hoe lang de contracten dan gelden, wil hij niet zeggen. “Op die vraag is geen eenduidig antwoord. Er zijn meerdere contracten met meerdere zorgaanbieders. Sommige zijn langdurig, andere van kortere duur.” De berichtgeving over de contracten is in ieder geval voldoende voor twee concurrenten van UMCG om bij de ACM hun zorgen te uiten. Het Martini Ziekenhuis in Groningen en het Refaja Ziekenhuis in Stadskanaal stellen dat de meerjarencontracten hun groeikansen bedreigen. Ze geven bij de ACM aan dat de prikkel om op kwaliteit te concurreren door de contracten is vervallen. Ook de overname zelf schaadt mogelijk het Martini. Dat heeft in het werkgebied van de OZG een marktaandeel van 30 tot 40 procent. Dat zou onder druk kunnen komen als OZG straks patiënten voor topklinische zorg uitsluitend nog naar het UMCG stuurt.
Twee kwaden Ondanks die bedenkingen keurt de ACM de overname goed. Voor de toezichthouder weegt daarbij zwaar dat de bereikbaarheidsfunctie van de OZG voor spoed- en intensive care zorg in gevaar komt
als het ziekenhuis zelfstandig zou blijven. Het is het afwegen van twee kwaden: de negatieve effecten van de concentratie wegen niet op tegen de schadelijke effecten van een omvallend streekziekenhuis. Sterker nog, zo concludeert de ACM: “De onderhavige concentratie vormt een van de oplossingen voor behoud van zorg in het gebied.”
Genadeklap Scheiden van wonen en zorg zou voor de leefbaarheid in veel dorpen wel eens de genadeklap kunnen zijn, vreest bestuurssecretaris Bertil Droste van Zonnehuisgroep
Buitenpoli
Noord.
“De
leefbaarheid is hier structureel
Het Martini heeft zich inmiddels bij de overname neergelegd. Bestuurder Peter Littooij zegt dat het Martini het nu vanuit ‘de eigen kracht’ bekijkt. “We opereren in een systeem van marktwerking en proberen daarbinnen samen met de verzekeraar goede zorg te organiseren. Samenwerking is daarbinnen dominanter.” Hij zegt niet bang te zijn dat de OZG straks alleen nog naar het UMCG verwijst. “Ik heb de indruk dat het UMCG dat allemaal heel netjes probeert te doen.” Ondertussen zit het Martini niet stil. Onlangs maakte het ziekenhuis bekend dat het een buitenpoli opent in het boven de stad Groningen gelegen Bedum. Maar dat mag volgens Littooij niet gezien worden als een ‘strategische tegenzet’. Dit was een verzoek vanuit de huisartsenpraktijk in dat dorp. “In dat gebied hebben we al veel patiënten. De buitenpoli scheelt ze een ritje naar het ziekenhuis.” En Koeleman? Die laat zich niet meer uit koers brengen. Het lijkt erop dat de toekomst de OZG toelacht. Nu er toestemming ligt van de ACM is de belangrijkste horde genomen. Het wachten is nu op financiering van de nieuwbouw. Koeleman verwacht daarover op korte termijn ‘definitief nieuws’ te kunnen melden.
verweven met de zorg. Als wij dan het verzorgingshuis moeten sluiten, trekken we keihard de stekker uit een van de twee gebouwen die in die dorpen nog een functie hebben: de basisschool en het verzorgingshuis.” Dramatisch, want de vestigingen van Zonnehuisgroep Noord zijn meer dan alleen een zorglocatie: “We zijn stemlokaal, we hebben pinautomaten in de huizen, het verenigingsleven houdt er zijn activiteiten en Dorpsbelangen komt er bijeen voor vergaderingen”, somt Droste op.
nr. 9 - 10 • oktober 2015• Skipr
17
