BEVLOGEN EN VERVLOGEN TIJDEN
Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen
Rede uitgesproken ter gelegenheid van haar afscheid als bijzonder hoogleraar klinische voeding aan de Universiteit van Amsterdam / AMC op 25 april 2014
1
BEVLOGEN EN VERVLOGEN TIJDEN
Dames en heren,
Iedereen, die mij kent, weet, dat ik het liefst met stille trom via de achterdeur zou willen vertrekken, maar dan zou ik een aantal van u tekort gedaan hebben. Vandaar dit mooie symposium met uitmuntende sprekers over mijn favoriete onderwerpen van voeding, ondervoeding en sondevoeding, overvoeding en obesitas, en poliepen. Ze hebben wel het gras voor mijn voeten weggemaaid. Ik heb dus maar eens naar mijn output over de jaren gekeken, om te zien, of ik nog andere dingen te melden zou hebben. Vooral heb ik me daarbij geconcentreerd op zaken, die door de tijd zijn ingehaald, of misschien, zelfs nu nog, actueel zijn. Pas toen realiseerde ik me het grote verschil tussen de dag van vandaag en die vervlogen 33 jaar. De enorme technische mogelijkheden zijn pas iets van de laatste 50 jaar. We hebben een jong vak. Als maag-darmleverartsen werden wij als generalist, pluralist, en polyvalent, opgeleid. Op de polikliniek zagen we de gehele MDL pathologie aan ons voorbij trekken, en bij het scopiëren haalden we ruim onze aantallen. Het bijhouden van de literatuur kostte je je avonden en weekends, maar was nog te doen. Dat is nu niet meer het geval. Nu heb je al bij de opleiding van assistenten een beperking en specialisatie: niemand mag meer alles en iedereen kiest een richting. En wat gechargeerd gezegd: in de academie huizen mensen, die superspecialist zijn op de vierkante centimeter. Maar wie heeft nog de helicopter view en de zo noodzakelijke plurale klinische blik?
2
Ik bekeek dus eens mijn output: het totaal in rood, waarvan 211 gepeervieuwde artikelen in geel, 118 artikelen voor tijdschriften zonder impactfactor in groen, en 113 hoofdstukken in boeken in blauw. U ziet ook de beste jaren rondom het 40e-45e en op het einde een soort last-minute inhaalslag: the end-of-life crisis. Er is eigenlijk niets, waar ik niet over geschreven heb, zelfs de galwegen zitten erin en 2 artikelen over endoechografie van de endeldarm bij varkens.
De superspecialisatie zie je ook terug in de publicaties, die je met vele mensen moet delen. Van de gepeerviewde artikelen is bijna alles geschreven door Tytgat en mij, en we hielden dat bijna 20 jaar vol, maar u ziet dat ook hier, met de jaren, het aantal auteurs toeneemt, in het groen, met een gemiddelde van 9 auteurs per artikel de laatste 5 jaar. En dat zijn niet de stafleden, die toenamen van toen 4 naar nu 19, maar auteurs van elders. Met al deze gegevens heb ik besloten een persoonlijk verhaal te houden met als rode draad mijn 33 jaar verblijf bij Guido Tytgat en daaraan opgehangen de wetenschappelijke bevindingen. Alles hierin is toeval, pech en samenloop van omstandigheden. Niets was van tevoren uitgestippeld. Wat ik niet wilde was carrière maken want mijn mening was altijd: hardlopers zijn doodlopers. Maar hoe kwam ik toch bij Guido terecht?
3
Toen ik mijn artsenbul haalde in 1975, was er een grote werkeloosheid onder artsen. Ik wist niet goed wat ik wilde: huisarts of internist worden, en ik werd aangenomen in een van de eerste huisartsgroepspraktijken in Stamproy in de Peel, en voor de interne opleiding in het Josefziekenhuis en Catharina ziekenhuis in Eindhoven. Dat maakte de keuze er niet makkelijker op. Tossen met de koningin boven besliste in het voordeel van de interne opleiding in het Josefziekenhuis. Daar kwam ik door Willem Driessen in de ban van de gastroenterologie. Maar iedere dag heen en weer van Maastricht naar Eindhoven kwam me na een dienst, van vrijdag tot maandag, duur te staan. Het was Sinterklaasavond, maandag 5 december. De Molukkers die, vanuit Weert, assistentie wilden gaan verlenen bij de kaping in Deil, moesten worden tegengehouden en of nu zij, of de politie, de electriciteitsvoorziening hadden platgelegd, feit was wel, dat op de autobaan de stoplichten het niet deden en een politieagent het verkeer met een klein zaklampje probeerde te regelen. Te laat zag ik dat de stoplichten niet werkten en er 2 auto’s stilstonden. Ik wist dat ik, met een grote Ford Granada station met een gastank achterin, niet meer op tijd tot stilstand kon komen, en heb toen maar tussen de 2 auto’s in gemikt. Links was er een grote Mercedes die ik vooruit duwde, rechts een Fiatje, volbeladen met pakjes, die daarna verspreid over de autobaan lagen. Het Fiatje en ik waren allebei total loss maar toch ben ik nog met de auto naar Maastricht gereden. Bij aankomst kwam de 2e verrassing: Eddy had als Sinterklaascadeau voor mij een Ford Fiësta gekocht en die vakkundig tijdens het parkeren overlangs tegen de vangrail geparkeerd. In ieder geval leidde dit ongeluk tot de overplaatsing naar het Annadal te Maastricht dat toen met de academisering bezig was. Peter Pop leidde mij daar op, en 3 jaar ben ik consulent interne geweest op de afdeling chirurgie, bij professor Greep, een ongelooflijke dynamische afdeling en het Walhalla van de parenterale voeding onder leiding van Peter Soeters en Robby Wesdorp. Na het halen van het internisten briefje vroegen Greep en Pop me om chef de clinique Gastroenterologie te worden. Dat wilde ik wel maar dan pas na het volgen van de opleiding tot gastroenteroloog. Maar hoe doe je dat bij een enorme werkeloosheid en geen geld? En dan is er opeens een deus ex machina. In die tijd schreven Smith Klein en French een prijsvraag uit waarbij je een 4
innovatief studieprotocol moest indienen, en als je werd uitgekozen, mocht je de opleiding tot gastroenteroloog op hun kosten gaan volgen. Geholpen door Peter van Breda Vriesman, schreef ik het project: “De invloed van enterale starvation tijdens totale parenterale voeding op structuur en functie van de dunne darm”, waarmee ik, als perifeertje tussen 6 academische inzendingen, de prijs kreeg. Ik kon kiezen tussen Jan van Tongeren en Guido Tytgat. Het werd Guido en ik verruilde de internistische chirurg Peter Soeters voor de chirurgische internist Guido Tytgat. Bij onze eerste kennismaking op NVGE dagen in Veldhoven zei hij het lage percentage cathetersepsis in Maastricht niet te geloven. Mijn eerste taak zou zijn de enterale voeding op de kaart te zetten maar vooral endoscopische sondeplaatsingsmethoden te ontwikkelen. Dat resulteerde in 4 verschillende technieken om sondes te plaatsen, maar ook in de uitbreiding van mijn Smith Klein en French project waarbij ik een 1 m 60 lange dunne scoop kreeg, de SIF-B. Hiermee kon je heel ver in de dunne darm sondes plaatsen, en dus ook kijken wat er in het gebypasste bovenste deel van de dunne darm gebeurde, waar geen voeding terecht kwam. De vraag was: kun je zomaar ongestraft de darm overslaan bij het voeden via het bloedvat of bij het voeden diep in de dunne darm? Ontstaat dan disuse atrofie door het niet gebruiken en het niet stimuleren van darmsappen en hormonen, net zoals je arm dunner wordt als hij 6 weken in het gips zit en niet gebruikt wordt? En wordt de rust voor de darmcel dan niet juist zijn dood? Heden ten dage weten we dat de dunne darmcel 50% en de dikke darm 70% van zijn voeding uit de voeding in het darmgat haalt. Nu kennen we de bypass colitis of diversion colitis door het ontbreken van voeding en weten we dat deze colitis geneest op clysma’s met korte-keten vetzuren. De oude Romeinen waren dus nog niet zo dom met hun voedingsclysmata van biefstuk, eieren en bier! We namen talrijke biopten uit het niet-gevoede bovenste deel van de dunne darm bij de start, tijdens de kunstmatige voeding via het bloedvat of diep in de dunne darm, en vlak voor de overgang naar gewone orale voeding en tijdens gewone voeding. 5
We onderzochten de biopten morfologisch, morfometrisch en electronenmicroscopisch. In de biopten werden plasmacellen histochemisch gekleurd voor de aanwezigheid van immunoglobulines en werden enzymactiviteiten bepaald, kwalitatief door histochemische kleuring en kwantitatief biochemisch. Ook werd het rendement van beide voedingen geëvalueerd aan de hand van lichaamsgewicht, pre-albumine en retinol bindend proteïne. Dit betekende het tellen van meer dan 10.000 villi en crypten in de avonduren en weekends. Het waren bevlogen tijden waarin je alles deed en alles kon. We scopiëerden 9 dagdelen en deden 1 dagdeel polikliniek. In tegenstelling tot nu hadden we op het rooster geen zwarte vakken van afwezigheid voor wetenschappelijk werk en geen grijze vakken voor administratie. In die tijd was Eddy werkeloos en moest dus overdag bereikbaar zijn. ‘s Avonds kwam hij met de trein vanuit Maastricht naar Amsterdam, deed op een rekenlineaal de statistiek – computers bestonden toen nog niet – en zorgde dat ik die nacht even een uurtje kon slapen.’s Ochtends ging hij met de eerste trein weer terug. Met Guido zat ik uren achter de electronenmicroscoop in een heel koude kamer. Volgens de huidige inzichten hebben we daar veel bruin vetweefsel moeten aanmaken en heeft ons dat misschien tegen overgewicht beschermd. De resultaten waren niet geheel verwacht. Tijdens parenterale voeding nam de villushoogte af, door het afnemen van het aantal cellen per villus, niet door afname van de celgrootte. De crypte diepte en het aantal cellen veranderden niet. Na hervatten van de orale voeding: volledig herstel. Tijdens diep enterale voeding nam de villushoogte toe, door toename van het aantal cellen en niet door het groter worden van de cel. In de crypten veranderde er niets. Het hervatten van de orale voeding had hier geen verder toenemend effect. Opvallend was de sterke toename van slijmbekercellen tijdens diep enteraal voeden. In beide gevallen was er geen effect op de plasmacellen. De enzymatische functie van de darm liet bij beide voedingen hetzelfde beeld zien: een daling, die, in het geval van de disaccharidasen en alkalische fosfatase, bij enterale 6
voeding veel sterker was dan bij totale parenterale voeding met een tragere terugkeer naar normaal. Electronenmicroscopisch waren er geen aanwijzingen voor celdegeneratie of metabole stoornissen op cellulair niveau. Ook de uitrijping van de cel was normaal. Het rendement van de voeding was bij enterale toediening duidelijk groter dan bij parenterale toediening, met een duidelijke sterkere toename van het lichaamsgewicht en een grotere stijging van pre-albumine en retinol bindend proteïne. We meenden dan ook te kunnen concluderen, dat we wel verschillen hebben kunnen aantonen tussen de duidelijk trofische invloed van enterale voeding ten opzichte van parenterale voeding, maar dat de schadelijke effecten, zoals gezien in het dierexperiment tijdens parenterale voeding, bij de mens niet optraden. Voedingstechnisch gezien was enterale voeding beter dan parenterale voeding. De duidelijk verminderde enzymactiviteit bij enterale voeding, die overigens zonder gevolgen bleef, meenden we toe te kunnen schrijven aan de toegenomen nieuwvorming van cellen in de crypten, die te weinig tijd hadden gehad om op de weg naar de villustop uit te rijpen. Deze nog steeds niet gepubliceerde gegevens zijn nog zeer actueel: we voeden veel mensen intrajejunaal en realiseren ons niet elke dag, wat er gebeurt bij het bypassen van het hormonaal en secretoir meest actieve deel van de dunne darm. In plaats van een verondersteld schadelijke effect, dat wij dus konden weerleggen, is er misschien zelfs een gunstig effect. Chirurgen zien na de maagbypass voor de behandeling van ernstige obesitas een direct, binnen enkele dagen, optredende verbetering van de diabetes. Dit kan worden verklaard door de foregut hypothese, waarbij het uitschakelen van passage van voedsel door het bovenste deel van het maagdarmstelsel centraal staat, of door de hindgut hypothese, waarbij het terecht komen van voedsel in darmdelen, die normaliter niet die hoeveelheid voedsel zien, de verklaring is. Onze bevindingen zouden dus passen bij de foregut hypothese en diëtisten 7
moeten maar eens onderzoeken of de diabetes makkelijker te regelen is bij diep jejunaal voeden. Op sondegebied zijn we heel trots op de nieuwste vinding, de Cortrak, een sonde met een electromagnetische tip, die zijn weg doorseint naar een muis op de buik van de patiënt, en afbeeldt op een scherm. Deze sonde wordt door verpleegkundigen met 80% succes ingebracht diep in de dunne darm. Ann Duflou is de grote voortrekker van dit project. Hier ziet u de tip van de sonde zich bewegen door de maag, de maaguitgang, de 12-vingerige darm tot diep in het jejunum, de nuchtere darm. Rechts de controle röntgenfoto.
Na driemaal gevraagd te zijn door Maastricht met alle academiseringsperikelen, besloot ik toch in Amsterdam te blijven met een echtgenoot op 220 km afstand. In 1984 kwam er een wervingsadvertentie voor een Hoogleraar Klinische Voeding. Ik knipte die uit en schreef erop: Grapje? En stopte het in het postvak van Guido. Per ommegaande kreeg ik het retour met zijn bijschrift: Doen! Zo communiceerden we toen! Ik heb gesolliciteerd en werd uitgekozen, maar toen bleek dat ik niet gepromoveerd was. Gelukkig wilde Rijk Luyken, die tot dat moment de leerstoel bekleedde, aanblijven tot ik gepromoveerd zou zijn. Bij Guido doe je echter alles in drieën. Behalve de 33 jaar van dienst, ben ik 3 keer verhuisd, heb ik 3 auto’s total loss gereden en ben ik bijna 3 keer gepromoveerd.
8
Mijn eerst promotie zou het net genoemde werk zijn over de dunne darm structuur en functie. Men vond echter, dat alles overgeteld moest worden door een 2e persoon en Professor James had wel iemand. Maar die knapte na 1 maand overspannen af, en dus moest ik op zoek naar een ander persoon of een ander onderwerp. Inmiddels was ik ook gestart met de maagballon, die toevallig door Don Wilson van de firma Wilson & Cook op mijn pad kwam. Hierin waren 113 patiënten met uitgebreide metabole onderzoeken ingesloten en van Don Wilson had ik mijn eerste computer, een Olivetti M24 gekregen, waarin ik alles in SPSS 3.0 kon invoeren, ongeveer 1 miljoen gegevens. Ik had ze horizontaal ingevoerd maar vanwege bepaalde statistische bewerkingen moest ik ze ook verticaal hebben, en eenvoudig, met een druk op de knop ze omzetten, zoals dat nu kan, kon toen nog niet. De computerzaak waar de computer was gekocht kon dat wel, maar dat betekende dat de computer een 7-tal nachten zou moeten draaien. U raadt het al: ‘s nachts crashte de computer en noch zij noch ik hadden een back-up. De database was zo groot, dat die niet op één floppy paste en ik was alles kwijt. Dan maar een 3e onderwerp. Het waren bevlogen tijden, er was weinig maar de ontwikkelingen gingen enorm snel. We konden gastroscopieën doen, coloscopieën met polypectomie, en diagnostische ERCPs. Kees Huibregtse begon net met zijn galweg endoprotheses. We deden diagnostische laparoscopieën met gerichte leverbiopsie, we hadden de hydrolic multibite dunne darm biopsie, de Miller Abbott sondes voor afbeelding van dunnedarm vernauwingen, de Sengstaken ballon voor slokdarm varices bloedingen, en sinds 1979 ook de laser. Dat was uniek, want laser licht was in de mens pas voor het eerst in 1976 door Frühmorgen in Duitsland en Dwyer in de VS toegepast. Ton Verhoeven hield zich met de laser bezig, maar toen hij ziek werd, nam ik het van hem over en laserde voort tot 1999.
9
In 1988 resulteerde dit uiteindelijk in een proefschrift “The role of laser in gastroenterology: a descriptive analysis of 8 years’ experience”. Ook dat ging niet over rozen. Een harde return is bij een tekstverwerker en een computer programma niet hetzelfde. Dat bleek bij de uitgever: de tekst en de tabellen waren achter elkaar doorgeschreven en alles moest met de hand worden gezet. Dat kostte 30.000 gulden en betekende dat ik tekstueel alles moest rechtzetten wat 10 nachten doorwerken inhield. Op de weg terug van de uitgever in Culemborg was ik zo overmoedig door slaapgebrek, dat ik meende dat de auto zelf wel de slurf af naar Vinkeveen zou afrijden. Maar helaas, hij reed rechtdoor tegen de vangrail.
Laser licht is een acronym voor licht versterking door gestimuleerde uitzending van straling. Laserlicht is in tegenstelling tot gewoon licht monochromatisch, coherent en parallel. Als laserlicht op weefsel valt en in het geval van onze laser, de Neodymium:Yag laser, door bloed wordt geabsorbeerd, ontstaat warmte, de eiwitten stollen, het weefsel droogt uit, gaat aanbranden en tenslotte verdampen. Dit aanbranden en verdampen wil je niet bij vlakke en kleine afwijkingen, maar streef je bewust na bij hele grote gezwellen, die bloeden of obstructie van de passage geven. Er waren 3 categorieën van patiënten: patiënten met grote tapijtachtige vlakgroeiende poliepen die niet mooi op een steeltje zaten en dus niet gelist konden worden; met bloedende vaatafwijkingen; en met kanker met bloeding of obstructie. 10
Bij de grote tapijtachtige poliepen was het succes met 56% minder goed dan bij de middelmatige en kleinere varianten. Hier kregen we de poliepen weg in 85% en 93%. Bij vaatafwijkingen waren we succesvol in 77%. Zeer enthousiast waren we over de palliatieve behandeling bij slokdarm-, maag- en dikke darmkanker met een goed palliatie in 81 tot 100% en relatief weinig complicaties. Sinds 1999 hebben we geen laser meer, het is een klasse IV apparaat met vele voorzorgen vanwege de veiligheid en met logistiek gezien nogal wat eisen van CO2 gas, stroomvoorziening en gedestilleerd water. Voor de vaatafwijkingen hebben we nu argon plasma coagulatie, grote vlakke poliepen worden opgespoten en dan gelist in brokken, maar voor de carcinomen vind ik de laser nog steeds een gemis. Ik laat u de laser in werking zien. U ziet het wit worden door eiwitstolling en het verbranden en verdampen van weefsel. Deze laser is de Neodymium:Yag laser. We hadden ook de Holmium laser, een laser die een geluid maakte als een mitrailleur. Tijdens een uitzending van onze endoscopieën via de satelliet naar elders showde ik de Holmium laser. Swinda Leito, de verpleegkundige met wie ik altijd op de laserkamer stond en die deze laser fantastisch vond, realiseerde zich niet, dat ik een microfoon ophad, toen ze me toefluisterde: “het lijkt net Dessert Storm”. Van uitstel kwam geen afstel. In 1992 volgde ik Rijk Luijken op als hoogleraar Klinische Voeding en gaven we onze oraties: de afscheidsoratie van Rijk “Ondermaats: te weinig van het noodzakelijke” en van mij “Bovenmaats: te veel van het goede”.
11
Gelukkig had ik dus een extra job, want we zijn allemaal vele malen door Guido ontslagen. We hadden ieder een endoscoop voor dagelijkse reiniging onder onze hoede en oh wee, als daar pseudomonas in werd gevonden, dan werd je ontslagen. Datzelfde gebeurde wanneer een scoop per ongeluk tussen de deur kwam of er een fibertje brak tijdens een scopie, wat meteen resulteerde in een extra zwart puntje in het beeld. We hadden nog meer klusjes. In het WG en later het AMC had ik meestal de lavage dienst. Dat betekende dat je ’s avonds de bak met water en zouten moest vullen, waarmee de dag erna de patiënten via een neusmaagsonde werden schoongespoeld in voorbereiding voor de coloscopie. Daar moest 120 liter water in en dat duurde meestal een tijdje, zodat ik brieven ging dicteren. Tweemaal ben ik ontslagen omdat Guido op zijn kamer om 8 u ‘s avonds werd gebeld door de dialyse, die beneden ons zat, omdat het water door het plafond siepelde. Vandaar mijn animo om Klean Prep in te voeren en vergelijkend onderzoek te doen naar Kleanprep, Moviprep, Fosforal en nu Picoprep.
Heel veel onderzoek hebben we gedaan naar obesitas waarbij we telkens probeerde een MDL tintje aan het onderzoek te geven. We deden onderzoek naar 3 soorten ballonnen, 8 soorten pillen en ook meer invasieve ingrepen zoals de maagband en endoscopische bariatrische maagverkleiningen. De eerste met lucht gevulde Wilson Cook ballon zat vanuit de maag met een vulslangetje aan de neus vast. Patiënten vielen 21 kg in driekwart jaar af. Dat slangetje gaf veiligheid omdat de ballon gecontroleerd kon worden.
12
Toch deed niet iedereen dat trouw, en 3 maal trad een darmobstructie op met eenmaal de noodzaak tot operatie. Tweemaal werden er maagzweren gezien met klachten. Het slangetje was ook een soort gedragstherapie: als ze te snel of te veel aten, begon het slangetje enorm aan de neus te trekken. Dertig maal schoot het slangetje weg waarbij nog 20 maal het slangetje in de keel kon worden gegrepen en 5 maal met een gastroscoop in de maag kon worden opgevist. Vijf maal was het slangetje al verdwenen en werden deze 5 en nog 23 andere weggeschoten ballonnen via de anus uitgedefeceerd. De gegevens van deze ballon brachten wij op het ICO congres in Jerusalem in 1986. Tevoren had een journalist van het NRC er lucht van gekregen en mij geïnterviewd. Het artikel lag onder embargo bij de hoofdredacteur, maar in komkommertijd besloot een redacteur zonder overleg op 31 juli het op de voorpagina van de NRC te plaatsen. Meer dan 1000 mensen belden het ziekenhuis en in overleg met de directie werd er snel een plan van aanpak gemaakt.
Mijn ballon patiënten gingen als vrijwilligers aan de telefoon zitten en iedereen kreeg een afspraak voor een bepaalde dag in oktober. Op deze dag bespraken wij eerst het probleem van obesitas, daarna kregen ze een lunch van het ziekenhuis, en ’s middags werd de therapie, inclusief de ballon, besproken. Dat deden we zo 5 dagen lang. We maakten van de nood een deugd door de mensen te vragen vragenlijsten in te vullen en we kregen er bijna 800 retour. Dit resulteerde in een publicatie over de sociale, maatschappelijke en gedragsmatige achtergronden van obesitas met een belangrijke conclusie over de BMI van de persoon. BMI staat 13
voor Body Mass Index en is een maat voor het overgewicht. Een andere benaming is de Quetelet index of QI vernoemd naar een Belgische arts. Wat bleek: de QI van de obese vrouw was omgekeerd evenredig met het IQ van haar partner, of in minder ingewikkelde termen: hoe dikker de een, des te dommer de ander. Bijna 1/5 van de variantie in de BMI bij vrouwen, niet bij mannen, kon worden toegeschreven aan sociale, familiale en gedragsmatige factoren. De mooiste studie met de ballonnen was de 2e studie met de Ballobes ballon van 500 ml. Dit waren allemaal mensen, die op één van de 5 dagen geweest waren en die een BMI van meer dan 50 moesten hebben, passend bij een gewicht van 177 kg voor mannen en 166 voor vrouwen. We kregen de toestemming van de medisch ethische commissie om een studie te doen met een sham plaatsing: een nep plaatsing, waarbij de patiënt dus ook de gastroscopie en de ballonplaatsing onderging, maar waarbij de endoscopist bij de plaatsing geen verschil kon voelen tussen wel of geen ballon. Patiënten werden 2 periodes van 17 weken behandeld: ballon-nep; nep-ballon, ballonballon en nep-nep. Ik heb nog even niet de getallen ingevuld zodat u even zelf kunt bedenken wat er gebeurde. Ze kregen een advies van strenge caloriebeperking met 1u fitness in fitness centrum Kiss op dinsdag en 1u zwemmen in het Bijlmerbad op zaterdag. Hierbij moest ik, per order van de AMC directie, vanwege eventuele reanimatie aanwezig zijn. Hier ziet u de resultaten: ongeacht de behandeling viel iedereen in de eerste 17 weken tussen de 34 en 41 kg af en in de 2e periode nog eens een kwart van dit gewicht. In totaal waren ze dus 50 kg afgevallen ongeacht welke groep, en dus ook de personen met de nep-nep. De intensieve begeleiding overrulede de eventuele additionele effecten van de ballon en behaalde resultaten, die de chirurgische resultaten evenaren. Maar wat blijft hiervan over op de langere termijn? Om dit te onderzoeken deden we een derde studie met Bioenterics ballon, die u hier op een röntgenfoto ziet. We waren vooral geïnteresseerd naar het gewichtsbeloop tijdens de eerste 13 weken echt of nep behandeling , tijdens 1 jaar ballon therapie en tijdens het 2e jaar zonder ballon.
14
Ongeacht een nep of een echte ballon vallen ze allemaal hetzelfde af in de eerste 13 weken en 21 kg in het eerste jaar. Na het einde van het 2e jaar blijft nog meer dan 60%, 13 kg, behouden. Verbetering van aan obesitas geassocieerde ziekten is belangrijker dan het gewichtsverlies. Hier is naar BMI categorie het aandeel met afwijkende glucose-, cholesterol- en triglyceridenwaarden en hoge bloeddruk afgebeeld. We zouden dat nu het metabool syndroom noemen. U ziet dat na flink gewichtsverlies ook deze afwijkingen veel minder vaak voorkomen. Al dit onderzoek gebeurde zonder sponsoring, we kregen alleen de ballonnen gratis. Veel meer onderzoek deden we met weinig geld want veel geld en fondsen waren er niet. Zo hadden we 3 pH meters gekocht voor het onderzoek naar zure reflux in de slokdarm. De laatste groep van ballonpatiënten kwamen uit Friesland en drie van hen stonden op maandag om 6u voor mijn deur om voor 24 uur aangesloten te worden aan de pH meter. Ze gingen dan naar huis en waren de volgende ochtend weer om 6 u present, ik las de pH meters in in de computer en ijkte alles weer zodat de volgende 3 om kwart over 6 konden worden aangesloten. Zo konden we 42 patiënten mooi afhandelen in 4 weken en dan volgde elke 13 weken later telkens weer zo’n ronde, tot 5 maal aan toe. Bart van der Linden ben ik nog steeds dankbaar omdat ik hem zo vroeg mocht bellen als er weer iets niet goed ging met de computer. Aanwezigheid van de ballon gaf een tijdelijke en voorbijgaande toename van zure reflux. Ook een groot gewichtsverlies van 35-50 kg gaf toename van reflux. Voor de bariatrische chirurgen, die vaak na hun operaties een toename van reflux zien, is dit belangrijk, want is de operatie of het enorme gewichtsverlies de oorzaak? Low-budget onderzoek deden we ook met 4 studenten. Zij zochten, gewapend met weegschaal en body impedantie meter, 236 patiënten, thuis op met hun studenten OV jaarkaart. Deze patiënten ondergingen een verticale maagverkleining tussen 1980 en 1997, en we wilden de lange termijn resultaten analyseren van mensen, die niet meer onder controle waren. Patiënten wisten twee derde van het grootste gewichtsverlies, van 48 kg, behaald gemiddeld 17 maanden na de operatie, te behouden na gemiddelde 8,5 jaar na de operatie. 15
En dat je met weinig geld veel kunt doen bleek ook uit de studies met Marloes van Ierland in 1995 met orlistat, een maag-lipase en pancreas-lipase remmer, nu Xenical of Alli geheten. Dit middel zorgt ervoor dat 1/3 van het ingenomen vet niet wordt opgenomen en met de ontlasting verdwijnt. We veronderstelden dat de eerste splitsing van vet door het maaglipase niet zou plaatsvinden, wat nodig is voor het opstarten van de cholecystokinine secretie. Cholecystokinine, CCK, is nodig voor de galblaascontractie en remt de maagontlediging. We veronderstelden dus een verminderde galblaascontractie en daardoor verhoogde kans op galstenen, en een snellere maagontlediging met daardoor minder vol zitten en minder verzadiging. Hiertoe moesten we op de radionuleaire afdeling maagontledigingen doen en op de echo kamer de galblaaslediging echografisch vervolgen. Dat deden we in het weekend met een analiste die we 200 gulden betaalden. Inderdaad was de galblaaslediging gestoord na 1 maand orlistat, maar zwakte dit effect af na 1 jaar. Er was geen effect op de maaglediging. Ik heb u laten proeven aan 33 jaar fantastische en bevlogen jaren waarbij patiënten en klinisch onderzoek op de eerste plaats kwamen en we veel onderzoek met weinig geld konden doen. Aan het eind gekomen van mijn overzicht wil ik nog een paar boodschappen meegeven. 1. Hou de generalist en pluralist MDL arts in ere als tegenwicht tegen de academische superspecialist. 2. Voeding is nog steeds het stiefkindje in de medische opleiding. In 1985 stelde de National Research Council een uitgebreid rapport op over het voedingsonderwijs in het medisch curriculum: 25 uur onderwijs en een examen werd verplicht. In 1994 bleek slechts aan een kwart van de faculteiten voedingsleer gegeven te worden, en 3% van de examenvragen gingen over voeding, meestal gesteld door de kinderarts. Ook de WHO stelde in 1989 de randvoorwaarden van de voedingskennis bij de medicus practicus op. Als ik die zo lees mogen we allemaal onze bul wel inleveren. Vijftien jaar gaf ik 2 weken het zeer intensieve 16
keuzeblok “voeding” aan de 3e jaars en kreeg ik 3 dagdelen voeding in de huisartsenopleiding. Bij het nieuwe curriculum zijn ze afgeschaft. De laatste 5 jaar trek ik met 120 stellingen over voeding in van “Kanis tot Anus” door het land en bereikte al meer dan 1000 huisartsen. 3. Elk pondje gaat door het mondje en het kontje, is een spreuk die op elk MDL bureau moet prijken. 4. MDL artsen moeten iets van voeding weten om ondervoeding te herkennen en hun patiënten met malabsorptie, short bowel, IBS met het laag FODMAP dieet en obstipatie met vezelrijke voeding goed te kunnen behandelen. 5. Bij mijn oratie in 1992 meldde ik het voorkomen van obesitas bij 4-6% van de bevolking. Inmiddels is dit 12%. Toen waren er geen kinderen met een gewicht boven de 100 kg, nu zijn er al een 70-tal en komt morbide obesitas bij bijna 19 000 kinderen in Nederland voor. Waarom moet obesitas op het bordje van de MDL arts komen te liggen? Ten eerste: Er is een toegenomen prevalentie van klachten en MDL ziekten bij obesitas. Kijk maar eens, wat op u af zal komen, met deze relatieve risico’s op klachten, en ziekten en kanker van de slokdarm, van 1,6 tot 3,1; en relative risico’s van ziekten van colon, galblaas, pancreas en lever van 1,8 tot 11,2 en van kanker tot 2,0. Ten tweede: het maagdarmleverstelsel is betrokken bij de energie balans en vandaar de opkomst van de endoscopische bariatrische therapie. En ten derde: de MDL arts zal steeds meer worden ingeroepen bij bariatrische complicaties en problemen. Dames en heren, Aan het eind gekomen rest mij nog een woord van dank uit te spreken.
17
Peter Soeters en Willem Driessen, jullie stonden aan de wieg van mijn interesse in voeding en maagdarmleverziekten waarvoor ik zeer erkentelijk ben. MDL artsen in Nederland, velen van jullie zijn bij Guido opgeleid en nog steeds is er die warme band en dat gevoel van gezamenlijk de schouders eronder zetten, waardoor onze afdeling groot geworden is, bedankt voor alles. Ook de afdelingen Neurologie, Intensive care, Inwendige geneeskunde en Radiologie hier in het AMC, bedankt voor jullie altijd klaar staan vooral bij de behandeling van ALS, en voor het in mij gestelde vertrouwen. Alle Wageningers en alle mensen van de Voedingsraad, Gezondheidsraad en het Voedingscentrum, bedankt voor het vertrouwen in, en de kameraadschap voor, dat kleine doktertje dat self-made in nutrition jullie wereld binnen stapte. Greet VanSant, Martin Hiele en Dominique Jeanmart, bedankt voor de Danone Chair en het gasthoogleraarschap in Leuven en voor het uitbrengen van mijn boek “Facts and fallacies of diets in Gastroenterology”. Ik mocht dat gratis toesturen aan heel MDL Nederland. Diëtisten van Nederland en België, wat hebben we toch altijd actieve nascholingen gehad op de opleiding en overal in den lande op locatie. Ik ben nog steeds trots op mijn erelidmaatschap. Diëtisten hier in huis, bedankt voor al jullie hulp, en dan speciaal Mabel, Flora, Lilianne, Lenny en Lucinda. Bedankt voor al die studies die we samen hebben gedaan! Monique en Ellen, ontzettend bedankt voor het begeleiden van de patiënten en het zeer consciëntieus invullen van de CRFs! De hele afdeling MDL in het AMC: artsen, verpleegkundigen, research nurses, balie minnen en secretariaat: wat hebben we toch een prachtige 33 jaren gehad. De tijden zijn omgevlogen, ik zou het zo weer met jullie willen overdoen! Een speciaal woord van dank aan Anouk Kist, die enorm veel werk heeft verzet voor vandaag en ook Evelien, Cyriel en André, bedankt voor het organiseren en het in goed banen leiden van mijn afscheid. 18
Drie mensen heb ik tot het laatst bewaard. Guido Tytgat, je was mijn motor zonder achteruit en altijd in overdrive. Wat hebben we een goede tijd gehad. Bij jou kon altijd alles en als er iets fout ging stond je altijd vierkant achter ons. We hebben ziektes zien komen en zien gaan. En wat de parenterale voeding betreft: om het in MDL termen te zeggen: die hebben we ons poepie laten ruiken, en de enterale voeding stevig op de kaart gezet. Mijn moeder, mamske, bedankt voor alles, en wat heerlijk dat u dit op uw 89e, maar met een gebroken pootje, nog mag meemaken! Het zal niet gemakkelijk geweest zijn, met een dochter altijd in de boeken, en twee zonen ver weg in Brazilië en in Florida. Eddy. Indertijd, tijdens mijn oratie, zei ik dat je geen dankwoord wilde en dat we elkaar te weinig zagen, maar dat het de kwaliteit is die telt en niet de kwantiteit. Dat is al die jaren zo gebleven, maar aan de kwantiteit gaan we nu wat doen. U allen dank ik hartelijk voor uw komst en uw belangstellingen. Ik heb gezegd.
19
