Beter een goede buur….
Eric Tjwa Eric Tjwa 23‐10‐2015
Vrouw, achterhoekse, 53 jaar R K Hepatitis RvK H ii VG COPD Acute myeloid leukemia: 2 maanden voor presentatie behandeld met cytarabine, daunorubicin, lenalidomid cytarabine, daunorubicin, lenalidomid ‐> volledige remissie; wacht op allogene stamceltx. Med Med: ‐ Alcohol: ‐
Anamnese: Is thuis in rustige omgeving aan het herstellen: is nog snel vermoeid. Aanvankelijk geen noemenswaardige klachten, maar gaandeweg tijdsverloop toch koortsaanvallen <39 graden zonder tijdsverloop toch koortsaanvallen <39 graden zonder lokaliserende symptomen. Geen nachtzweten danwel gewichtsverlies. Lichamelijke onderzoek: Licht icterisch, cachectisch (BMI <18) Lymfomen: niet palpabel Geen stigmata passend bij chronische leverziekte Geen stigmata passend bij chronische leverziekte Abd: soepele buik, geen shifting dullness
Laboratoriumonderzoek Pancytopenie: Hb Pancytopenie: Hb 7,3 ; leuco 7,3 ; leuco’ss 3.6 ; thrombo 3.6 ; thrombo’ss 103 ‐> Beenmerg 1 maand voor presentatie: geen afwijkingen Bilirubine 68/49 AF 237 AF 237 gGT 245 ALT 2358 AST 1938 LDH 534 Ferritine >15,000 , IgG 9.2 ANA zwak positief (1:20), ASMA en AMA negatief ANA zwak positief (1:20) ASMA en AMA negatief HAV, HBV, HCV, HEV serologie negatief CMV, EBV en HSV PCR negatief
Aanvullend onderzoek: E h /CT bd Echo/CT abdomen: lichte steatosis li h i hepatis h i en splenomegalie (12 cm) Leverbiopt: P Portolobulaire l b l i proliferatie van histiocyten lif i hi i en lymfocyten E id t t Evidente toename van Kuppfercellen K f ll met siderose t id en positieve PAS kleuring. Fagocytose van h hematopoeitische t iti h cellijnen niet goed aan te tonen in llij i t d t t i dit leverbiopt.
PAS kleuring 100/200x
HE kleuring 100/200x
Histiocytosis hepatis
Hemofagocytic syndrome a.k.a. Familial Hemofagocytic LymfoHistiocytosis (HLH)
1. 2. 3. 4. 5. 6 6. 7. 8.
HLH gene mutation leading to excessive HLH‐gene to excessive immune activation immune activation and Major criteria (5/8) Fever >38.5 C Splenomegaly Peripheral p blood cytopenia y p Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia Hemofagocytosis in bonemarrow, spleen or liver Diminished/absent NK cell activity (IFNy production) Diminished/absent NK cell Ferritin >500 ng/ml Increased soluble CD25 (IL2 receptor)
Trottestam Blood 2011
Hemofagocytic syndrome Considered as hematological emergency High mortality due to multi‐organ failure Therapy: immunosuppression and chemotherapy and chemotherapy followed by stemcell transplantation
Trottestam Blood 2011
Hemofagocytic syndrome a.k.a. Familial Hemofagocytic LymfoHistiocytosis (HLH)
1. 2. 3. 4. 5. 6 6. 7. 8.
HLH gene mutation leading to excessive HLH‐gene to excessive immune activation immune activation and Major criteria (5/8) Fever >38.5 C √ Splenomegaly √ Peripheral p blood cytopenia y p √ Hypertriglyceridemia and/or hypofibrinogenemia X Hemofagocytosis in bonemarrow, spleen or liver X Diminished/absent NK cell activity (IFNy production) Diminished/absent NK cell √ Ferritin >500 ng/ml √ Increased soluble CD25 (IL2 receptor) √
Trottestam Blood 2011
X
Secondary Hemofagocytic syndrome Less fulminant course Therapy dependent on causative (viral) agent Associated virusses include EBV, CMV, HIV, HAV, HBV, HCV, EBV CMV HIV HAV HBV HCV influenza and Parvo B19‐virus. Also assocation with rheumatological disease and hematologgical malignancies.
Ramos‐Casals Lancet 2014
Uw goede buur: de varkensboer
HEV‐RNA: +++ (cycle treshold of 10) HEV in liverbiopsy: positive l b
HEV‐associated HEV associated hemofagocytic lymfohistiocytosis
HEV in immunocompromised patients • Rising incidence of genotype 3 in the Netherlands (12.7 per 100), especially in immunocompromised patients (solid organ transplant patients, hematological patients, immunosupprive patients immunosupprive agents) • Self‐limiting in immunocompetent patients • May develop chronicity in immunocompromised patients • ELISA (serology) dependent on genotype and (B‐)cellular host‐response • Treatment of chronic of chronic HEV seems HEV seems established but not in acute HEV in acute HEV
Kamar Lancet 2012; Hogema Transfusion 2014; Peters van Ton J Viral Hep 2015‐
Start Ribavirin 600 mg o.i.d. Na 1 week Na 1 week Klaring hepatitis HEV PCR negatief g HEV‐IgM en HEV‐IgG positief Daling van ferritine naar 5954 ng/ml Na 1 maand HEV‐PCR negatief HEV IgM negatief, HEV‐IgG HEV‐IgM negatief HEV IgG positief Daling van ferritine naar 2852 ng/ml Na 4 maanden HEV‐PCR negatief Start allogene stamceltransplantatie zonder ribavirine
