Bestuursopdracht tot technisch onderzoek inzake de brand van 24 maart 1999 in de verkeerstunnel door de Mont Blanc

Ministerie van Binnenlandse zaken Ministerie van Verkeer, Waterstaat en Woningbouw 13 april 1999 Bestuursopdracht tot technisch onderzoek inzake de brand van 24 maart 1999 in de verkeerstunnel door de Mont Blanc. Voorlopig. rapport d.d ..13 april. 1999 ie deel INLEIDING Na het drama van de brand in de verkeerstunnel door de Mont-Blanc van 24 maart 1999 gaven het [Franse] Ministerie van Binnenlandse Zaken en het [Franse] Ministerie van Verkeer, Waterstaat en Woningbouw opdracht aan de heer Pierre Duffé, Inspecteur Generaal van de Overheid en de heer Michel Marec, Ingenieur Generaal van Verkeer en Waterstaat om een technisch onderzoek uit te voeren. In de opdrachtbrieven (zie bijlage) wordt hen gevraagd te trachten vast te stellen waarom de ramp zo'n omvang heeft kunnen aannemen, de veiligheidsvoorzieningen in de tunnel en de werking daarvan te onderzoeken en voorstellen aan te dragen ter verbetering van de veiligheid en de exploitatie van dit soort verkeerstunnels. Het tot dan toe gevoerde onderzoek was grotendeels gebaseerd op getuigenverklaringen die voor zover mogelijk door anderen waren bevestigd, waarbij het door de te korte tijdspanne niet altijd mogelijk was na te gaan of dit juist was en objectieve technische gegevens te raadplegen (registraties, computergegevens). Tenslotte kunnen in dit document niet alle gerezen vragen worden beantwoord en met zekerheid de verwachte technische specificaties gegeven worden. In het rapport worden de feiten die in deze fase van het onderzoek belangrijk lijken uiteengezet. Verder wordt daarin aangegeven welk nader onderzoek moet worden ingesteld, welk onderzoek wordt gevoerd om meer inzicht te krijgen in wat er gebeurd is alsmede in de eerste voorstellen die nog verder onderzocht moeten worden. Het rapport bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat een beschrijving van de tunnel en stelt de omstandigheden waarin de brand zich heeft ontwikkeld in het licht. Het tweede deel geeft een feitelijke beschrijving van de wijze waarop de hulpverlening tot stand kwam en in het bijzonder de wijze waarop de brandweer werd gewaarschuwd en in actie kwam, om te kunnen oordelen over de besluiten die in verband met de gebeurtenis werden genomen en aan te geven hoe de brand zich heeft kunnen ontwikkelen en hoe hevig deze was. Dit deel bevat een analyse van wat de exploitanten en de overheden op het gebied van risicopreventie in de tunnel ondernamen. ie deel ie deel De Mont-Blanctunnel

en de omstandigheden

1. De Mont-Blanctunnel 1. Gezamenlijk Frans-Italiaans

project

waaronder de brand zich heeft ontwikkeld.

De tunnel was een gezamenlijk project van Frankrijk en Italië en werd in 1965 geopend. De lengte van de tunnel is 11.600 meter. Het grootste deel ervan ligt op Frans grondgebied: 7.640 meter tegenover 3.960 meter op Italiaans grondgebied. Frankrijk en Italië exploiteren echter ieder een helft van de tunnel, te weten 5.800 meter. Hiertoe werden twee aparte exploitatie- maatschappijen in het leven geroepen, de STMB (de Franse Maatschappij voor de Mont-Blanctunnel) in Frankrijk, later de ATMB (Autoroute et Tunnel du Mont Blanc) en de SITMB (de Italiaanse Maatschappij voor de Mont-Blanc-tunnel) in Italië. De technische en verkeerstechnische exploitatiesystemen en de veifigh~i~~vo()l"2:i~ningen werden dogr ~i9~. mélél~~Çl"lélppij~n.élfzqnd~rliJk. mélar min meet in overleg opgëï:ëfënuitgévoerd.Er werd een intergouvernementele FransItaliaanse commissie opgericht die hierop toezicht zou houden. 2.

()f

De geometrie van het werk

De tunnel die een verbinding vormt tussen het dal van Chamonix en het dal van Aoste en zich bevindt op een hoogte van 1.274 meter (Franse tunnelingang ofhoofd) en op 1.381 meter (Italiaanse tunnelingang of -hoofd), na een steile toegangshelling (tot 7%) van 4 km lengte aan Franse zijde, bestaat uit een rijweg van 7 meter breed met aan weerszijde een trottoir van 80 cm; om de 300 meter bevinden zich parkeerhavens, afwisselend aan beide zijden van de weg, die genummerd zijn in de richting Frankrijk-Italië; tegenover ieder van deze parkeerhavens ligt een keergang, loodrecht op de hoofdweg, waar vrachtwagens kunnen keren. Eén op de twee parkeerhavens is voorzien van een vluchtplaats (ook wel schuilplaats genoemd) met luchttoevoer en een brandwerende wand (brandwering gedurende 2 uur). Om de 100 meter zijn in veiligheidsnissen een alarmknop (vuistalarm), een telefoon en twee brandblusapparaten aangebracht. Iedere 150 meter zijn brandnissen met bluswatervoorziening voor de brandweer aangebracht. 3.

De ventilatie

De ventilatie wordt symmetrisch ten opzichte van het midden van de tunnel geregeld vanuit stations aan beide uiteinden van de tunnel, door middel van ventilatiebuizen onder het wegdek van de tunnel (zie tekening in bijlage). Vanaf beide tunnelhoofden lopen er vier luchttoevoerbuizen die ieder een kwart (1.450 meter) van de halve lengte van de tunnel ventileren door middel van blaasroosters die om de 10 meter onder aan de rechtstanden (dat wil zeggen de steunmuren) aan de zijde van de rijrichting Italië-Frankrijk zijn aangebracht. Iedere buis kan 75 m3/s verse lucht toevoeren, dit betekent een maximaal vermogen van 300 m3/s per tunnelhoofd en 600 m3/2 in totaal. Een vijfde buis is oorspronkelijk aangebracht voor afzuiging van de door uitlaatgassen, vervuilde lucht en, bij brand, voor rookafzuiging. Met deze buis kan 150 m3/s op iedere helft van de tunnel worden afgezogen door middel van aanzuigroosters in de tunnelboog ter hoogte van de parkeerhavens, derhalve om de 300 meter, aan de zijde van de rijrichting Frankrijk-Italië. In 1979·werden de afzuigcircuits van de stations aan beide tunnel hoofden zodanig gewijzigd dat de luchtafvoerbuizen ook gebruikt konden worden om extra verse lucht aan te voeren wanneer de door het verkeer (vooral door vrachtwagens) veroorzaakte vervuiling dit rechtvaardigt. Zo kan er in totaal 300 + 150 450 m3/s verse lucht aanbeide tunnelhoofden worden aangevoerd. De vervuilde lucht wordt in dat geval via de tunnel ingangen afgevoerd. De richting waarin de lucht door de buizen wordt gevoerd kan omgedraaid worden zodat bij brand rook kan worden afgezogen (150 m3/s op iedere tunnelhelft).

=

In 1980 werden de 19 afzuigroosters van de Franse tunnelhelft gemechaniseerd, waardoor de luchtaanzuiging naar keuze over een, twee of drie derde deel van de tunnelhelft kon worden verdeeld. Het Italiaanse beheer installeerde in 1997 aparte mechanisatie op ieder afzuigrooster. Hierdoor kan de afzuiging op twee tot vier roosters worden geconcentreerd. In maart 1999 bevond deze installatie zich in het

'.

,

stadium van oplevering. In 1981/1982 werd een oude tunnelgang die voor werkzaamheden had gediend en die aan de tunnel was verbonden en waarvan de ingang op 110 meter van de Franse ingang lag, zodanig ingericht dat daarmee, meteen maximaal vermogen van 450 m3/s, alle vervuilde lucht die voordien door de tunnel ingang naar buiten werd gezogen, kon worden afgezogen. Op die manier kon vervuiling van het Franse platform worden voorkomen en de luchtstroom in de tunnel beter beheerst worden. 2. DE FEITEN Opmerking: in het vervolg wordt gesproken over "in Frankrijk" als de tunnel helft in Frans beheer wordt bedoeld en over "in Italië" als de tunnelhelft in Italiaans beheer wordt bedoeld. Verder zijn, met de gegevens die ons thans ten dienste staan, de hiema vermelde tijdstippen op een of twee minuten na nauwkeurig (de klokken lopen niet allemaal gelijk). 1. Verkeersdichtheid

op het moment van het ongeluk

Op de bewuste woensdag 24 maart was de verkeersdichtheid in de tunnel rond 10 uur gemiddeld (richting Frankrijk-Italiê, van 9 tot 10 uur 163 auto's, waaronder 85 vrachtwagens, en richting Italiê-Frankrijk 140 auto's, waaronder 73 vrachtwagens). 2. De wijze waarop alarm werd geslagen De toegangen van de tunnel werden respectievelijk om 10.55 uur en 10.56 uur afgesloten, derhalve binnen één minuut respectievelijk twee minuten na het alarm. De vrachtwagen die in brand vloog en de oorzaak van de brand was, reed om 10.46 uur de tunnel binnen. Tussen deze twee momenten verliepen dus 8 minuten. Wat gebeurde er in die periode? De vrachtwagen stond om 10.46 uur stil bij de tolpoort. Hij startte weer en reed de tunnel in; de chauffeur trok op, bereikte waarschijnlijk de kruissnelheid en toen hij constateerde dat er rook uit zijn auto kwam (zie verder) remde hij af en stopte bij parkeerhaven 21; hij was daar rond 10.53 uur. Wij weten uit eerder onderzoek dat de gemiddelde snelheid van vrachtwagens in de richting Frankrijk-Italiê 56 km/u is. Dit stemt overeen met het feit dat de vrachtwagen vanaf de tolpoort tussen 10.46 uur en 10.53 uur, dus in ongeveer 7 minuten, 6.700 meter aflegde. In elk geval kan daaruit geconcludeerd worden dat om 10.53 uur, toen de rook op de schermen zichtbaar werd, de vrachtauto ongetwijfeld net stil stond (of op het punt stond om te stoppen). Laten we bekijken hoe de andere alarmvoorzieningen

werkten:

- de opacimeters meten de transparantie van de lucht. Er zijn er in totaal 9. De meters van parkeerhavens 14 en 18 gaven om 10.52 uur een alarm van sterke opaciteit. De verkeersregelaar heeft dit sein om 10.53 uur "bevestigd", dat wil zeggen genoteerd dat hij het had gezien. Op dat moment zag men de rook op de videoschermen. - het Franse branddetectiesysteem meet de temperaturen en spoort verhittingen op, recht tegenover de sensoren die om de 8 meter zijn aangebracht. Op het traject van de vrachtwagen gaven zij geen alarm af, maar dat is niet vreemd. Uiteraard nam het systeem daarna wel de temperatuurstijgingen waar. - het Italiaanse branddetectiesysteem werkt volgens een ander principe (op basis van verhitting van een gas in buizen van 70 tot 80 meter lengte). Soms werkte het niet goed volgens de door de Italianen verstrekte gegevens. Een aantal secties gaven al sinds de vorige dag vals alarm. Het systeem leverde dus geen gegevens.

Het alarm werd verder door andere factoren bevestigd: - telefoontje rond 10.54 van een weggebruiker vanaf parkeerhaven 22, ontvangen door de Italiaanse regelkamer. - alarm tegen 10.57 uur vanuit parkeerhaven 21 (gebruik van het vuistalarm door een weggebruiker), gevolgd door een alarm tegen 10.58 uur dat er in dezelfde parkeerhaven een brandblusser was afgehaakt. 3. Sluitingv~n

dE!tuf'lnE!1

Op 24 maart, om 10.54 uur, nadat het alarm was gegeven door de Franse en Italiaanse surveillanceposten die telefonisch contact hadden gehad, naar aanleiding van hetfeit dat er op de controleschermen in beide landen een dikke rook bij de parkeerhavens 16 Um 21 werd waargenomen, werden alle verkeerslichten in de richting Frankrijk-Italiê op rood gezet Een oplegger die net de tunnel zou inrijden reed met spoed achteruit om de toegang vrij te laten voor de ongevallenbestrijdingsdienst, en verlieten vier andere wagens (1 vrachtwagen en 3 personenwagens) die al langs de betaalpost waren gereden, het platform. De Italiaanse ingang werd gelijkertijd om 10.56 uur gesloten. 4. De EHBO Dit punt wordt in deel twee behandeld. 5. Balans van de ramp Behalve de beide EHBO-wagens van de ATMB, werden 24 vrachtwagens, personenwagens en 1 motor door de brand verwoest

9

Alle auto's bevinden zich tussen de parkeerhavens 19 en 23, in de Italiaanse tunnelhelft, vlakbij de Franse tunnelhelft (zie situatieschets in de bijlage). Tot op heden werden 41 slachtoffers geteld. Daaronder werden: - 34 in auto's aangetroffen en 7 daarbuiten. De slachtoffers die buiten de auto's werden aangetroffen konden geYdentificeerd worden. Maar er kunnen nog enkele slachtoffers niet gevonden zijn. De Prefectuur van het departement Haute-Savoie laat weten dat er 8 geYdentificeerde slachtoffers zijn, waaronder de Franse brandweerman en de motoragent van de SITMB, 28 niet geYdentificeerde slachtoffers en 9 vermisten, derhalve ten hoogste 45 slachtoffers. Bij dit grote aantal slachtoffers komt aanzienlijke materiële schade waarvan de omvang op dit moment moeilijk kan worden vastgesteld; het betreft de tunnelboog over een lengte van meer dan 900 meter en het wegdek en de vloer onder het wegdek meer plaatselijk, maar over niet onaanzienlijke lengtes. Verder zijn er over enorme lengtes allerlei soorten voorzieningen vernield of volledig onbruikbaar geworden door de enorme hitteontwikkeling of roetafzetting ten gevolge van de brand. 3. OVERWEGINGEN 1.

WAARMEE REKENING GEHOUDEN MOET WORDEN

Het plotseling ontstaan van de ramp

Toen de auto die de brand veroorzaakte, de tolbeambte niets vreemds op.

de tunnel aan Franse zijde inreed, merkte

Toen de vrachtwagen eenmaal door de tunnel reed, werd de rook wel zichtbaar, omdat de chauffeur volgens zijn verklaring lichtsignalen kreeg van vrachtauto's die

van de andere kant kwamen. Hij keek in zijn spiegel en zag dat er rook onder zijn trekker uitkwam. Hij is toen, voorzichtig remmend, recht tegenover parkeerhaven 21 gestopt. Hij wachtte voordat hij uit zijn cabine kwam, omdat een vrachtwagen hem in de andere richting passeerde. Toen hij uitstapte, probeerde hij zijn brandblusser te pakken, maar zijn cabine vloog op dat moment in brand. Hij vluchtte in de richting van Italië. Overigens haalden waarschijnlijk 3 vrachtwagens die achter hem reden hem in. Opgemerkt dient te worden hoe snel de cabine van de brandveroorzakende oplegger in brand vloog nadat hij bij parkeerhaven 21 tot stilstand was gekomen. Het vuur""erdwaarschijnlijktijdeUjk.bep(grkt.do()r de winci.Yéif1ci(gsnE!lheid y~nci~ vrachtwagen voordat deze tot stilstand kwam. De snelheid waarmee het vuur zich ontwikkelde is van doorslaggevend belang voor de omvang van de ramp. De aldus in brand gevlogen vrachtwagen stond niet geklasseerd als wagen voor vervoer van gevaarlijke stoffen volgens het in Europa geldende ADR-reglement. Het was een koelwagen van het type vrachtwagen met oplegger. Deze wagen had een tankinhoud van enkele honderden liters diesel, zelfs meer dan 1000 liter. Hij vervoerde in principe margarine en meel in een gei'soleerde laadruimte. Hij was bij een politiecontrole in Fayet gewogen. Het gewicht was niet hoger dan de toegestane last (GVW). Wij beschrijven verderop welk onderzoek verder gedaan moet worden om te kunnen begrijpen waarom deze brand zich zo plotseling heeft kunnen ontwikkelen. Opgemerkt dient te worden hoe uitzonderlijk de omvang van deze brand is: In de Mont-Blanctunnel hebben zich in de 34 jaar dat deze wordt geëxploiteerd wel vaker branden voorgedaan: vijftien, waarvan twaalf vrachtwagens. De meeste branden werden geblust met auto-brandblussers of met de brandblussers uit de tunnel. Bij ten minste 5 branden moest vervolgens de brandweer in actie komen; het ging derhalve gemiddeld om 1 brand per 5 of 6 jaar. Deze branden waren snel bedwongen, hoewel er zich bij de brand van 11 januari 1990 bijzondere problemen bij het blussen voordeden (zie deel 11). De duur van de branden en de aard van de schade worden hieronder weergegeven. datum ramp

duur ramp

duur sluiting tunnel voor verkeer

opmerkingen

28-01-1974

15 min.

1.07 uur

een gewonde, materiële schade

15-04-1978

50 min.

2.20 uur

geen schade aan de installaties

17-09'-1981

10 min.

20 min.

geen schade aan de installaties

02-09-1988

15 min.

2 uur

geen schade aan de installaties

11-01-1990

34 min.

4.13 uur

Twee gewonden, enige schade aan de installaties

In 4 van de 5 gevallen betrof het vrachtwagens die waarschijnlijk in brand vlogen ten gevolge van oververhitting van de motoren door de hoogteverschillen die afgelegd moesten worden om de helling van de tunnel te bereiken. Het is duidelijk dat wanneer vrachtwagens

bij de tunnel aankomen, nadat ze aan

Franse zijde, maar ook aan Italiaanse zijde, lange, steile hellingen hebben moeten afleggen, de motoren en turbines vaak oververhit zijn, des te meer omdat zij vaak zwaar geladen zijn. Daardoor is de kans dat een auto spontaan in brand vliegt aanzienlijk groter. Alle boven beschreven branden werden alleen door televisiecamera's en niet door andere branddetectiesystemen.

opgespoord

Alle branden konden door de brandweer worden benaderd en geblust. Geen van.deze.branden

sloeg over opeen tvIIeede auto.

Dit alles bevestigt het uitzonderlijk de brand van 24 maart was, die zo hevig om zich heen sloeg dat de EHBO-wagens die na vergelijkbare tijd aankwamen als bij soortgelijke gevallen, niet dicht genoeg bij het vuur konden komen om hulp te verlenen. Dat zou misschien aan Italiaanse zijde mogelijk geweest zijn, tenminste gedurende de eerste minuten: die wind die daar van Italië naar Frankrijk blies bevatte het rookfront (de heer Devouassoux, motor-patrouilleagent van de ATMB, komend uit Italië, bereikte de brandende vrachtauto tot op6 meter en reed met zijn voertuig over twee à driehonderd meter in het rookfront). Dit front verplaatste zich echter later richting Italië, en toen de ongevallenbestrijdingsdiensten aankwamen, konden zij niets doen. 2.

Omstandigheden

waaronder de slachtoffers overleden.

Wij weten dat het rookfront gedeeltelijk aan Italiaanse zijde lag, hetgeen verondersteld dat de lucht zich met een snelheid naar Frankrijk verplaatste die op dit moment nog moeilijk vast te stellen is. De windsnelheidsmeter vlak bij dit stuk (parkeerhaven 18) was defect. Uit de verzamelde getuigenverklaringen blijkt dat de rook vanaf het begin toen hij op de televisieschermen werd waargenomen, en ook daarna, niet in het bovenste deel van de tunnelboog bleef gelokaliseerd (men spreekt in dat geval van gelaagde rook). De aanwezigen konden dan ook niet onderlangs vluchten met gebruikmaking van de lucht uit de luchttoevoerroosters. Wij zagen eerder al dat 34 van de overleden slachtoffers in hun voertuig waren blijven zitten. Deze mensen vluchtten niet door de tunnel en zijn niet naar een vluchtplaats of een nooduitgang gegaan. Dat zou er op kunnen wijzen dat zij in eerste instantie niet konden inschatten dat zij in dringend gevaar verkeerden (anders hadden ze namelijk wel geprobeerd te vluchten). De vrachtwagens stonden voor het merendeel op korte afstand van elkaar, zelfs achter de brandende vrachtwagen (22 meter). Van de personenwagens stond tenminste een deel ook vlak achter vrachtwagens. Het is dus waarschijnlijk dat de mensen in eerste instantie in hun voertuig zaten te wachten; des te meer omdat zij, toen de rook naderbij kwam, zij het gevoel gehad kunnen hebben dat zij in de auto veiliger zaten dan erbuiten. Vervolgens zouden zij, volgens de getuigenverklaringen van de brandweerlieden, gestikt zijn door koolmonoxide en de verschillende verbrandingsstoffen die door de brand ontstonden. Koolmonoxide heeft een uitschakelende werking; de houding van de stoffelijke resten in de voertuigen zou hiervan blijk geven. Ze zouden dus in de eerste minuten gestorven zijn, voordat het vuur hen bereikte. 3. De ventilatiecapaciteit in de tunnel en de ventilatiemaatregelen brand werden genomen.

die voor en tijdens de

De hoeveelheid rook die door een brandende vrachtwagen wordt veroorzaakt hang sterk af van zijn ladingen de omstandigheden waaronder de brand plaatsvindt. In Frankrijk geldt een regelgeving voor verkeerstunnels van het al dan niet in beheer gegeven nationale wegennet die na 1981 zijn gebouwd: de circulaire nr 81-109 van 29 december 1981 inzake de veiligheid in verkeerstunnels. Bovendien dient deze over het algemeen als referentie voor tunnels die niet deel uitmaken van het nationale wegennet of waarop bijzondere overeenkomsten van toepassing zijn, zoals de Mont-Blanetunnel. Voor tunnels met een transversale of semi-transversale ventilatie (zoals bij de MontBlanctunnel), is .in de.circulair~ bepaald dat het .r()()kextractieverrnogen ..80m3/s.per km tunnel moet zijn. De· mogelijkheid om deze aanzuiging op de plaats van de brand te concentreren dient onderzocht te worden. In de Mont-Blanc is het ventilatievermogen ten ene male beperkt, omdat het redelijkerwijs onmogelijk is om tussenliggende ventilatieschachten te graven, zoals dat in Fréjus is gebeurd. De overkapping is namelijk meer dan 1.500 meter over de middelste 5,5 km. Het oorspronkelijke extractievermogen, namelijk 150 m3/s over 5.800 meter, zowel in Italië als in Frankrijk, kon dan ook niet vergroot worden. Wel werden er, zoals we zagen, wijzigingen aangebracht ter verbetering van een efficiënte rookafvoer: - in 1980 werden in Frankrijk de luchtafvoerroosters gemechaniseerd om het rookextractievermogen naar keuze op een of meerdere van de 3 achtereenvolgende secties van ongeveer 2.000 meter lengte te concentreren, afhankelijk van de plaats van de brand. Indien de extractie over het geheel van de 3 secties wordt verdeeld, dat wil zeggen over de hele lengte van 5.800 meter, benadert het extractievermogen het oorspronkelijke vermogen van 150 m3/s. Indien de extractie echter op een van de secties wordt geconcentreerd, is het vermogen in dat gebied groter. Dat is gunstig, hoewel het totale extractievermogen op dat moment minder dan 150 m3/s is. Dit laatste punt zal later nader worden toegelicht. - In Italië werd er, zoals wij al eerder aangaven, in 1997 een installatie aangebracht waarmee de rookextractie op 2 tot 4 roosters kon worden geconcentreerd (dus over een lengte van ongeveer 600 tot 1.200 meter). Net als aan de Franse zijde, daalt het extractievermogen echter wel naarmate de concentratie hoger is. Ook dit punt zal later nader worden toegelicht. Maar het schijnt dat dit systeem eind maart 1999 nog niet helemaal operationeel was. Kijken we thans naar de ventilatiemaatregelen dan constateren wij het volgende:

die voor en na het alarm werden genomen,

Voor het alarm: De luchttoevoerbulzen. In Frankrijk werkten de 4 buizen op 2/4e kracht, dat wil zeggen op ongeveer de helft van het maximale vermogen; dit is normaal bij een gemiddelde verkeersdichtheid. In Italië werkten ze op 2/3e kracht. De omkeerbare toevoer/afvoerbuizen: In Frankrijk werkte deze als afvoerbuis op 1/2e kracht. Wij weten op dit moment echter nog niet of deze extractie was verdeefd over de 5.800 meter die door de ATMB werden beheerd of geconcentreerd was op en van de drie mogelijke extractiesecties. In Italië werd de afvoerbuis gebruikt als luchttoevoerbuis

* Na het alarm: De luchttoevoerbuizen:

en werkte op 1/3e kracht.

-In Frankrijk werden 3 van de 4 buizen op volle kracht gezet en werd de vierde op 3/4e kracht gelaten (nog na te gaan). -In Italië werden de 4 buizen geleidelijk op 3/3e kracht gebracht. De omkeerbare toevoer/afvoerbuizen: In Frankrijk verklaart de ATMB dat deluchtafvoer onmiddellijk (om 10.56 uur) op de hoogste stand werd gezet en geconcentreerd op de 2.000 of 4.000 meter die het dichtst bij de brand vvaren.{nog .nEi.tegaEin): ... In Italië verklaarde de SlTMB dat de luchtafvoerbuis in de luchttoevoerstand bleef staan en op volle kracht werd gezet. Op het moment dat wij dit rapport schrijven weten wij niet waarom deze maatregel werd getroffen. Wij weten alleen dat de SITMB vanaf 11.15 uur probeerde om tot luchtafvoer over te gaan, meteen automatisch systeem waarmee het extractievermogen op de plaats van de brand kan worden geconcentreerd. Dit schijnt niet gewerkt te hebben. Tussen 12.30 uur en 12.45 uur probeerde men het systeem handmatig aan te zetten, maar dat schijnt ook niet afdoend te zijn geweest: er kwam geen rook door de afvoerbuis. Ons eerste commentaar op dit punt is als volgt: De voorafgaande informatie is afkomstig van verklaringen die in aanwezigheid van getuigen werden gedaan. Beide maatschappijen beschikken inderdaad niet over een centraal technisch beheerssysteem (GTC) waarmee alle gegevens kunnen worden geregistreerd. Men kent bijvoorbeeld het totale verbruikte vermogen van de ventilatoren, maar niet van de afzonderlijke ventilatoren. Men beschikt ook niet over registraties van de plaats van de registers (soort luiken die de richting van de luchtstromen regelen). Wij moeten onze kennis over de feiten en geregistreerde gegevens aan de ene kant en mondelinge verklaringen aan de andere kant verder verdiepen. - Het feit dat er op het gebied waar de brand zich ontwikkelde geen rook werd afgezogen maar verse lucht werd ingeblazen is waarschijnlijk een belangrijk punt bij het onderzoek naar de redenen waarom de brand zich zo snel ontwikkelde en op de andere auto's oversloeg. We moeten echter ook niet de fout begaan om bij voorbaat te concluderen dat dit punt doorslaggevend was of dat het het enige punt is waar naar gekeken moet worden. Wij komen verderop terug op het nader onderzoek dat ter zake nog moet worden gedaan. 1. De vluchtplaatsen Beide beheermaatschappijen hebben vanaf 1992 vluchtplaatsen in de tunnel aangebracht, die zich in één op de twee parkeerhavens, dus om de 600 meter, bevinden. het zijn ruimtes met luchttoevoer via de ventilatiebuizen, die gedurende 2 uur vuurbestendig zouden zijn (brandweringgedurende 2 uur) en via telefoons met de commandoposten zijn verbonden. Dankzij deze vluchtplaatsen bleven de brandweerlieden en agenten van beide maatschappijen die de tunnel waren ingegaan om de verkeersdeelnemers hulp te bieden, in leven. In het bijzonder bood schuilplaats 17, waar 6 mensen van de ATMB hun toevlucht hadden gezocht, hen gedurende bijna 7 uur bescherming tegen de giftige gassen en de hitte. Zo redde schuilplaats 24 ook levens. Dit was helaas niet het geval bij schuilplaats 20, waar twee mensen, waaronder een agent van de SITMB die daar hun toevlucht hadden

gezocht, de dood vonden. Waarschijnlijk zouden deze vluchtplaatsen de fatale afloop ook niet hebben kunnen voorkomen als ze gedurende·4 uur brandwerend waren geweest. Oe brand duurde namelijk langer dan 50 uur. Opgemerkt dient te worden dat het gezien de sterke rookontwikkeling moeilijk was om de vluchtplaatsen te herkennen ten opzichte van de andere technische ruimtes. 2. De vluchtgangen In het algemeen kan een vluchtgang die evenwijdig aan de tunnel loopt er toe dienen jng~v;aar yerk~ren tEl ey;aCuefenende komst van de hulpverleners te vergemakkelijken. 0rnm~l"l~~11 (ji~

De Mont-Blanctunnel

beschikt niet over een vluchtgang.

Wat betreft de evacuatie van mensen bij deze brand, hebben we aangegeven dat de meeste mensen in hun auto waren blijven zitten. Zij hebben kennelijk niet geprobeerd een nooduitgang te bereiken. Zij zouden dus niet door een vluchtgang gered zijn. De slachtoffers die hun auto verlieten en in de tunnel zijn overleden, zijn niet naar een vluchtruimte gegaan. Gelet op de ervaring bij andere branden in verkeerstunnels wereldwijd, zouden zij waarschijnlijk ook niet een nooduitgang zijn binnengaan als zij daar niet door bevoegd personeel naartoe gebracht zouden zijn. Als er een nooduitgang naar een vluchtgang was geweest, hadden de 2 slachtoffers die in vluchtruimte nr 20 overleden, daar echter wel gebruik van kunnen maken en kunnen ontkomen. De circulaire van 1981 meldt dat "indien het niet mogelijk is een vluchtgang voor voetgangers te maken: - er ofwel vluchtruimtes recht tegenover de keergangen aangebracht moeten worden; - ofwel technische luchttoevoerbuizen aangebracht dienen te worden die gebruikt kunnen worden om passagiers te evacueren ofte laten schuilen." In de Mont-Blanctunnel is dus gekozen voor vluchtplaatsen (bij één op de twee parkeerhavens). Deze werden niet aangesloten op luchttoevoerbuizen voor de evacuatie van de verkeersdeelnemers in de tunnel; waarschijnlijk omdat daarvoor veel graafwerkzaamheden met explosieven hadden moeten worden verricht en de tunnel in dat geval lange tijd gesloten zou moeten worden. Een omkeerbareluchttoevoer/afvoerbuis kan echter wel - en weliswaar onder moeilijke en willekeurige omstandigheden - als noodbuis gebruikt worden, mits er op dat moment geen rook wordt afgezogen. Aan Italiaanse zijde konden de brandweerlieden die vast zaten in de vluchtplaats bij parkeerhaven 24 op deze manier geëvacueerd worden. Aan Franse zijde kon kapitein Comte bij de andere brandweerlieden van Chamonix, die in de tunnel vastzaten, komen om hen te helpen. Deze brandweerlieden en de agenten van de ATMB die vast zaten in parkeerhaven 17 konden echter niet langs deze weg worden geëvacueerd (zie 2e deel). 1. Toestand van de Tunnel Het beton van de tunnelboog is over ongeveer 900 meter enorm beschadigd en hier en daar afgebrokkeld doordat het beton onder invloed van de hitte is gebarsten. Het rotsgesteente is echter niet zichtbaar. Ook zijn de voorzieningen op de plaatsen waar de brand of hitte-ontwikkeling plaatsvond geheel of gedeeltelijk verwoest. De bluswaterleiding is echter onder druk gebleven. Het asfalt van het wegdek is op de plaats van de brand gesmolten en verbrand. De

ondergrond van het wegdek verkeert zichtbaar op één plek in zeer slechte toestand (ijzer zichtbaar). Er dient nader onderzoek gedaan te worden naar de toestand. Toch lijkt de toestand van de tunnel als geheel niet in gevaar. Dit dient echter natuurlijk nog wel te worden bevestigd. 2. SAMENVATTING VAN DE BELANGRIJKSTE STELLEN ONDERZOEK

WAARNEMINGEN

EN NADER IN TE

Wij wijzen er hier nogmaals op dat het hier slechts een voorlopig rapport betreft, dat twee weken na afloop Vêlll.~~t. cirama. is()pg~$t~lci, .Uiteraard .bevat het een groot aantal onzekërhëden en onduidelijkheden. Het was soms moeilijk om aan gegevens te komen. Ondanks de welwillende medewerking van onze diverse gesprekspartners, werd ons zoektocht naar gegevens bijzonder bemoeilijkt door het feit dat er twee exploitatiemaatschappijen bestaan die de tunnel ieder voor de helft beheren. Omdat er bij geen van beide maatschappijen een centraal technisch beheerssysteem bestaat, is het moeilijk om bepaalde feiten over de werking van de voorzieningen in de tunnel te achterhalen of te controleren. Het alarm werd snel in werking gesteld. Het vuur ontwikkelde zich bijzonder snel bij de eerste vrachtwagen die de brand veroorzaakte. Het feit dat de tunnel zich op grote hoogte bevindt en pas bereikt kan worden na een opgaande steile helling over grote lengte is een niet te verwaarlozen factor. Er dient nader onderzoek te worden gedaan naar de brandbaarheid, die ontzagwekkend lijkt, van dit soort vrachtwagen met oplegger, de hoeveelheid brandstof van deze wagen en de exacte aard van de lading. De rookontwikkeling

was naar het schijnt niet gelaagd.

Dat betekent dat de rook niet onder het plafond bleef hangen, waardoor daaronder zones ontstonden met zuiverder lucht die wel kon worden ingeademd, waardoor de weggebruikers hadden kunnen vluchten. De rook ontwikkelde zich heel snel door de hele tunnelsectie. De brand sloeg over naar andere voertuigen in de tunnel. We weten welke factoren tot deze dubbele toestand hebben kunnen leiden: - De longitudinale snelheid van de lucht in de tunnel. - De kracht waarmee verse lucht door de roosters wordt geblazen. - Het feit dat er in het hele brandgebied geen lucht werd afgezogen maar er juist verse lucht werd toegevoerd door de roosters op de zijwanden van de tunnelboog . - Het beperkte rookextractievermogen over de eerste 2.000 meter van het aangrenzende gebied (Frankrijk), omdat er geen tussenliggende ventilatieschacht was. - En natuurlijk de enorme hoeveelheid brandbare lading van de vrachtwagens lading).

(tank en

Het is nu nog niet mogelijk om de invloed van ieder van deze factoren te kwantificeren en daaruit voor de Mont Blanc en andere verkeerstunnels conclusies te trekken.

Maar dit zou geleidelijk mogelijk moeten zijn en wel als volgt: - Door het verzamelen van exacte gegevens over de aard van de ladingen (met inbegrip van de tankinhoud) van alle voertuigen en de vemrandingseigenschappen daarvan. - Door de toestand van de tunnel en de resten van de voertuigen nader te onderzoeken. Dit kan de nodige gegevens opleveren over de maximale temperaturen die op de verschillende plaatsen bereikt werden (opgemerkt kan worden dat aluminium onderdelen op sommige plaatsen zijn gesmolten en elders niet) en door onderzoek van de temperaturen die door het branddetectiesysteem aan Franse zijde werden geregistreerd .

...Op·grond van·deze gegevens en zo groofmogelijke .kennis· van· de·standen· waal""in·de

ventilatiesystemen voor en tijdens de brand stonden, kunnen computerberekeningen gemaakt worden waarmee de wijze waarop de brand zich heeft ontwikkeld gereconstrueerd kan worden. Er kan met verschillende veronderstellingen over de ventilatie-omstandigheden worden om zo veel mogelijk te trachten hieruit conclusies te trekken.

gewerkt

Het spreekt vanzelf dat zowel de Italiaanse als de Franse technici zoveel mogelijk samen aan dit onderzoek zouden moeten meewerken. Dit werk kan tegelijkertijd aan een aantal onafhankelijke, onderzoeksbureaus worden toevertrouwd.

Franse, Italiaanse en buitenlandse

Daarnaast dienen wij ons onderzoek naar de juiste toedracht over de werking van aHe voorzieningen in de tunnel tijdens de brand voort te zetten. Het is prematuur om aan te geven hoelang de reparatiewerkzaamheden duren zolang er nog geen exacte expertise heeft plaatsgevonden.

in de tunnel gaan

2e deel DE HULPVERLENING EN DE WIJZE WAAROP DE FRANSE EN ITALIAANSE EXPLOITANTEN EN OVERHEDEN DE RISICO'S VOOR HUN REKENING NAMEN 1. De wijze waarop alarm werd geslagen Uit het onderzoek naar de wijze waarop alarm werd geslagen, zowel wat betreft de reacties van de regelcentrales van beide maatschappijen als het overbrengen van het alarm naar de hulpposten blijkt niet dat sprake "Yas vanongebruikelijket~rmijnen. Als we ervan uitgaan dat de Belgische vrachtwagen om 10.53 uur stilstond, dan werd de Franse tolpoort om 10.55 uur gesloten en de Italiaanse tolpoort om 10.56 uur. 1.1. Aan Franse zijde Gedurende die twee minuten probeerde de verkeersregelaar overzicht te krijgen over de verschillende aspecten van de situatie, vooral met behulp van de opacimeters, de video, het alarm van zijn hiërarchie, het alarm van de ItaJiaanse verkeersregelaar en de voorbereiding van de inzet van veiligheidspersoneel van de maatschappij Autoroute et Tunnel du Mont Blanc (ATMB). De regelcommandopost (PC) lijkt binnen de normale tijd te hebben gereageerd, zoals blijkt uit het volgende chronologisch overzicht. De openbare ongevallenbestrijdingsdiensten werden direct na het vuistalarm (10.57 uur) en het loshaken van het blusapparaat (10.58 uur) bij parkeerhaven 21 gealarmeerd. De centrale meldkamer (eTA) die om 10.58'30" werd gewaarschuwd, gaf het alarm onmiddellijk door aan het Ongevallenbestrijdingscentrum (CSP) in Chamonix, waardoor de eerste wagen de post om 11.02 uur kon verlaten en om 11.10 uur bij de tunnel aankwam. Ook daar was geen sprake van ongebruikelijke termijn zowel voor het alarm als voor het vertrek van de ongevallenbestrijdingsdienst. De extra wagens waarin in het speciale noodplan en in het rode plan was voorzien werden ook binnen de normale tijd gewaarschuwd, en in het bijzonder zodra men zich bewust was van de ernst van de situatie, dus rond 12.30 uur. Over de weggebruikers (aard - aantal voertuigen en personen) kon de ATMB op het moment van het alarm geen precieze gegevens verstrekken. Door de opaciteit van de rook werkten de bewakingscamera's niet, zodat niet vastgesteld kon worden hoeveel auto's en personen er in de tunnel vast zaten. Echter, het vuistalarm in parkeerhaven 22 aan Italiaanse zijde ging af en aan Franse zijde werd om 10.57 uur bij vluchtplaats 21 een alarm gevolgd door het loshaken van een blusapparaat geregistreerd. De onzekerheid over het aantal auto's en mensen duurde een aantal uren en tot in de avond, vooral, enerzijds, vanwege een leesfout bij ATMB van de computerdocumenten over de auto's die de tunnel waren ingereden waardoor er verwarring ontstond over twee Belgische vrachtwagens die beiden op de lijst voorkwamen en anderzijds doordat het aantal auto's dat de Belgische vrachtwagen had ingehaald nadat deze tot stilstand was gekomen werd overschat. Het navolgende gedetailleerde chronologisch overzicht bevestigt deze eerste constateringen: Op woensdag 24 maart 1999 om 10.46 uur passeert de Belgische vrachtwagen die later de oorzaak van de brand blijkt te zijn, de Franse tolpoort en rijdt de tunnel in.

Om 10.52 uur geeft de opacimeter bij parkeerhaven aan.

18 een abnormale opaciteitswaarde

Om 10.53 uur (geschatte tijd) komt de vrachtwagen tot stilstand bij parkeerhaven 21. Overeenkomstig het document "Gebruik van de vel1igheidsinstallaties en -voorschriften'~ dat voor beide exploitanten hetzelfde is, kantelt de Franse verkeersregelaar de video op parkeerhaven 22, richting Italië, en stelt vast dat er een aantal personenauto's keren. Deoamera'sdi$ naar Franse zijde gericht zijn, geven een rookzone te zien van ongeveer 1500 meter, van parkeerhaven 16 t/m parkeerhaven 21. Om 10.55 uur sluit de Franse verkeersregelaar de Franse tolpoort en zet alle verkeerslichten op rood. De eerste Franse agent van de A TMB (de heer Roiget) vertrekt om 10.57 uur om poolshoogte te nemen op de plaats van de ramp.

Om 10.56 uur wordt de tolpoort aan Italiaanse zijde gesloten. Om 10.57 uur gaat het vuistalarm voor brand bij parkeerhaven blusser van deze parkeerhaven afgehaakt.

21 af, om 10.58 uur wordt de

Om 10.57 uur rijdt de lichte brandweerwagen (FPTL) van de A TMB met 4 man de tunnel in, om 10.59 uur gevolgd door de EHBD-wagen (PS) van de A TMB met 2 man. Deze twee wagens lopen bij parkeerhaven 17 vast door de rookontwikkeling, het personeel brengt hierover verslag uit en krijgt de opdracht van de commandopost om in parkeerhaven 17 te schuilen. Om 10.58'30" ontvangt de alarmcentrale 74 (CTA 74) een waarschuwing dat er een vrachtwagen in de tunnel in brand staat. De brandweer van Chamonix wordt om 11.00'22" door de CTA gewaarschuwd. De heer Roiget van de ATMB die om 10.57 uur op verkenning is gegaan, ziet witte rook bij vluchtplaats 17 (1200 meter van de plaats waar de brand ontstond), probeert verder te gaan, maar wordt op 150 meter voorbij parkeerhaven 18 tegengehouden (ongeveer 750 meter) door een muur van zwarte rook. Hij keert en verlaat de tunnel. Om 11.02 uur verlaat de grote brandweerwagen (FPTGP) uit Chamonix het ongevallenbestrijdingscentrum, rijdt om 11.10 uur de tunnel in zonder bij de commandopost te stoppen. Rond 11.11 uur wordt deze wagen ter hoogte van parkeerhaven 1 (op ongeveer 300 meter van de ingang) door de heer Roiget tegengehouden, die vertelt over de ondoolZichtige rook en de noodzaak om isolerende ademhalingsapparatuur (ARI) te gebruiken. Deze eerste brandweerwagen uit Chamonix loopt 100 meter na parkeerhaven 12 vast. Na enkele pogingen om te keren, vlucht het personeel in de brandnis van deze parkeerhaven (zonder luchtdrukregeling). Om 11.20 uur stelt dit team een vuistalarm in werking en probeert tevergeefs de noodtelefoon te gebruiken.

Om 11.34 uur slaagt de Franse commandopost erin parkeerhaven

12 per telefoon te

bereiken en wordt op de hoogte gesteld van de moeilijke situatie waarin het personeel verkeert. Kapitein Comte, hoofd van het ongevallenbestrijdingscentrum in Chamonix, die om 11.05 uur werd gewaarschuwd terwijl hij met de subprefect van Bonneville in Passy in vergadering van de veiligheidscommissie zat, is om 11.24 uur ter plaatse en gaat naar de commandopost. Hij wordt geïnformeerd over de moeilijke situatie waarin zijn personeel zich in parkeerhaven 12 bevindt. Hem wordt echter niet verteld dat er6 mensen ven-ae ATMBin

vluchtplaats 17zitten.

Over de brand komt hij weinig te weten, omdat de camera's van de tunnel door de dichtheid van de rook niet meer goed werkten.

Om 11.32 uur komt de lichte brandweerwagen (FPTL) uit Chamonix met 5 man bij de ingang van de tunnel aan, waar zij door kapitein Comte over de situatie worden ingelicht. Kapitein Comte geeft dan opdracht aan de materieelchef, die verantwoordelijk is voor de wagens, om het personeel van de grote brandweerwagen (FPT-GP) die in parkeerhaven 12 vastzitten, te gaan helpen. Deze wagen kan niet verder ter hoogte van vluchtplaats 5 (4.800 meter van de plaats waar de brand ontstond). Twee mannen blijven daar, de andere drie proberen met de auto verder vooruit te komen (twee in de cabine en een gids te voet). In dit stadium kan de volgende staat worden opgemaakt:

6 man van A TMB zitten vast in vluchtplaats 17; 6 brandweerlieden 5 brandweerlieden

uit Chamonix zitten vast bij parkeerhaven 12; uit Chamonix zitten vast bij vluchtplaats 5.

Er wordt met voorrang gewerkt aan de redding van het geblokkeerde personeel. Deze reddingsoperatie begint om 12.55 uur, als een team onder leiding van kapitein Comte door de ventilatiebuizen de tunnel ingaat. 1.2 Aan Italiaanse zijde Aan Italiaanse zijde zouden, volgens het chronologisch overzicht van de Italiaanse maatschappij Traforio Del Monte Bianco (SITMB), de brandweer van Courmayeur en de verschillende gezagsdragers om 10.55 uur gewaarschuwd zijn. Nadat wij ingenieur Badino, directeur van de brandweer van Val d'Aoste, hebben gehoord, blijkt dat er sprake is van verschillende tijden. Ingenieur Badino geeft namelijk aan dat de brandweer van Courmayeur om 11.05 werd gewaarschuwd, maar is daar niet helemaal zeker van, omdat er geen tijdregistratie van de telefoongesprekken bestaat. Met dezelfde marge stelt hij dat de brandweer van Courmayeur rond 11.15 uur bij de tunnel aankwam, hetgeen mogelijk lijkt, omdat het een afstand van slechts 6 km is. Het chronologisch overzicht van de ATMB geeft aan dat de brandweerwagen Courmayeur met 3 man om 11.45 uur bij vluchtplaats 24 vastloopt.

van

2. HET VERLOOP VAN DE REDDINGSWERKZAAMHEDEN 2.1 Inwerkingstellen van de noodplannen De particuliere ongevallenbestrijdingsdienst van de tunnel en de openbare ongevallenbestrijdingsdienst werden ingezet volgens het bijzondere noodplan voor de MontBlanctunnel dat op 1 juli 1994 door de prefect van Haute Savoie werd vastgesteld.

Beide noodplannen werden door de prefect van Haute Savoie in werking gesteld: - het bijzondere noodplan om 13.04 uur, - het rode plan om 13.35 uur. Er werden snel twee commandoposten

ingesteld:

- De vaste commandopost bij de prefectuur om 14.00 uur, onder leiding van de heer BiUant, ~irifi~i~~~ns~bt~~~:t~~ire~:~e;eri~~~I~~~Te~~ö~;f~n~~~:~~~~~~~~~~~~~i~r - De commandopost bij de ATMB, op het Franse platform. De heer Ambroise, subprefect van Bonneville is daar vanaf 15.00 uur aanwezig en vertegenwoordigt de prefect die verantwoordelijk is voor de ongevaUenbestrijdingsacties staat. luitenant-kolonel lau rent, directeur van de departementale brand- en ongevallenbestrijdingsdienst (SOlS) voert vanaf 13.32 uur het commando over de eerstehulpacties. Hoewel de gegevens hierover elkaar tegenspreken, lijkt het erop dat het Italiaanse noodplan (piano di emergenza) niet door de President van Val d'Aoste in werking is gezet, omdat deze gezagsdrager ongetwijfeld van mening was dat de brand aan Franse zijde van de tunnel woedde en dat alleen de Franse noodplannen in werking gesteld hoefden te worden. Weliswaar werd het Rode Plan om 13.35 uur door de prefect van Haute Savoie in werking gesteld, maar de departemenetale brand- en ongevaUenbestrijdingsdienst SOlS liep ruimschoots op deze beslissing vooruit door de belangrijke middelen die in dit plan waren voorzien (zoals EHBO-wagen/ambulance (VSAB), helikopters en dergelijke) startklaar te zetten. Er werd een vooruitgeschoven EHBO-post ingericht op de plaats van de ramp, met personeel van de SAMU en de SOlS, maar deze post wordt alleen gebruikt voor hulp aan de reddingswerkers omdat zij de weggebruikers die in de tunnel vastzaten niet konden bereiken. De departementale brand- en ongevallenbestrijdingsdienst heeft de juiste maatregelen genomen door de maatregelen niveau 1 en 2 van het bijzondere noodplan in te zetten: Voor het 1e niveau, het ongevaUenbestrijdingscentrum

te Chamonix:

- 1 personenwagen voor de officier - 1 zware brandweerwagen - 1 lichte brandweerwagen, en het ongevaUenbestrijdingscentrum

te Annemasse:

- 1 noodbeademingseenheid. De wagens van het 2e niveau worden niet genoemd, omdat deze bij het begin van de operatie niet in actie hoefden te komen. In de uitvoerige beschrijving die hierna volgt, beperken wij ons tot de acties van het eerstehulpmaterieel op de eerste dag (24 maart). 2.2 De wijze waarop het ongevallenbestrijdingsmaterieel 2.2.1. De wijze waarop de zware brandweerwagen

aan Franse zijde in actie kwam

uit Chamonix in actie kwam (1e wagen)

Deze wagen, met 6 man, staat onder commando van adjudant-chef Tosello die tijdens de

reddingsoperatie

de dood vindt.

Aan boord van deze wagen bevinden zich 4 ademhalingsapparaten met open circuit (ARI). Deze reglementair voorgeschreven voorziening geldt alleen bij een "normale" brand waarbij de bestuurder en de materieelchef niet het rookgebied ingaan, omdat de beide brandbestrijdingskoppels dat om de beurt kunnen doen. Dit is niet het geval bijeen tunnelbrand waar de wagen en het volledige team in vijandig milieu moeten binnendringen en werken. \/t!rder stopt deze brandweerwagen uit Chamonix nie~,.\t\féit~I.l1éi(j9~1Tl()~t~n,. \f()ordat l1ij de tUhiiélinrijdt,bifdecómmaridópóstómeersflriformatie te krijgen en instructies te ontvangen van de mensen van de ATMB die belast waren met de veiligheid. Tenslotte rijdt deze wagen verder, terwijl hij om 11.11 uur door een teamhoofd van de tunnel (de heer Roiget) ter hoogte van parkeerhaven nr 1 (op 300 meter van de tunnelingang) wordt tegengehouden en de heer Roiget hen vertelt over de dichte rookontwikkeling en de noodzaak om ademhalingsapparatuur te dragen. Vier brandweerlieden gebruiken dan de ademhalingsapparatuur (ARI), maar de materieelchef die leiding geeft aan het team en de bestuurder van de wagen hebben er geen, korte tijd later blijken de gevolgen daarvan dramatisch te zijn. 2.2.2 De wijze waarop de lichte brandweerwagen

uit Chamonix in actie kwam (2e wagen)

Deze wagen, met 5 man, komt bij de tunnelingang aan nadat kapitein Comte bij de commandopost is gearriveerd. De wagen stopt om instructies te halen en krijgt van deze officier de opdracht om de tunnel in te gaan met als taak het team van de eerste wagen dat in parkeerhaven 12 vastzit op te halen. De brandweerlieden van deze tweede wagen deden allen de beademingsapparatuur aan en hebben reserveapparatuur bij zich. AI snel komen zij ter hoogte van vluchtplaats 5 vast te zitten en stetlen de commandopost waar de chef van hun centrale nog aanwezig is, via de radio op de hoogte. 2.2.3.

Voorbereiding en uitvoering van een gevaarlijke reddingsactie

Kapitein Comte, die de leiding voert over de reddingsoperatie zolang de directeur van het departement nog niet aanwezig is, is zich ervan bewust dat zijn mannen in gevaar zijn en vraagt aan het hoofd veiligheid van de ATMB de knop van het rookafvoerrooster richting ltaliê te zetten. Gezien het gevaar dat dit voor de Italiaanse brandweerlieden bij vluchtplaats 24 op zou leveren, wordt aan de commandant van de reddingsoperatie (COS) een ander technisch voorstel gedaan. Als de luchtafvoerbuis wordt gebruikt als luchttoevoerbuis, is het mogelijk om hierlangs de tunnel in te gaan. Dit voorstel wordt aangenomen. Vier man (2 brandweerlieden en twee agenten van de ATMB) gaan de buis in, voorzien van ademhalingsapparatuur met gesloten circuit (ARICF), een A TMB-agent raakt gewond en komt bijna onmiddellijk weer naar buiten. De drie redders moeten bij vluchtplaats 5 weer naar boven gaan, vanwege een technisch probleem met het ventilatiesysteem, waardoor de buis vol rook komt te staan. Bij vluchtplaats 5 vinden de reddingswerkers 2 brandweerlieden van het team van de tweede wagen, de drie anderen zijn verder de tunnel ingegaan om de situatie te verkennen. Een van de reddingswerkers blijft bij deze twee mannen. In vluchtplaats 5 schuilen nu 3 personen, zij zjjn veilig. Twee reddingswerkers

met beademingsapparatuur

met gesloten circuit gaan verder op

verkenning en inspecteren iedere ruimte. Bij vluchtplaats nr 11, vinden zij het team van een eerstehulpwagen/ambulance (VSAB) die intussen de tunnel is ingereden en een arts die de materieelchef en de korporaal 1e klas, bestuurder van de zware brandweerwagen, medische hulp verleent. Deze twee brandweerlieden worden door twee ambulances naar de uitgang gebracht, er wordt tevergeefs reanimatie toegepast op adjudant-chef Tosello. De korporaal wordt naar het ziekenhuis gebracht. D~ reddingswt!l1<ers vervol~~l1hLJI1 t9çN .11.ClCir. p~l1
per helikopter overgebracht

naar

Om 18.35 uur worden de zes personeelsleden van ATMB die zich bij vluchtplaats 17 bevonden gered door een auto van de brandweer van het departement Savoie. Zij worden voor onderzoek naar de vooruitgeschoven EHBO-post gebracht. Om 19.04 hoort de PCO dat er drie slachtoffers bij parkeerhaven 18 zijn gevonden, op ongeveer 300 meter van de vluchtplaats waar de redders van ATMB vastzitten en op ongeveer 1800 meter van de parkeerhaven waar de eerste brandweerlieden schuilden. 2.2.4. Onderzoek naar de wijze waarop de reddingsacties

aan Franse zijde plaatsvonden

De operatie waarmee de vastzittende brandweerlieden uit de tunnel werden gehaald werd zeer doeltreffend onder leiding van kapitein Comte uitgevoerd. Dit was een bijzonder gevaarlijke actie, maar er moet gezegd worden dat er geen andere oplossing bestond dan dit te proberen om ze weer naar buiten te krijgen. Dankzij het koelbloedig optreden van de reddingswerkers aantal slachtoffers ongetwijfeld beperkt gebleven.

en de mensen die vastzaten is het

Het feit dat de materieel chef en de bestuurder van de eerste brandweerwagen uit Chamonix geen ademhaHngsapparatuur droegen is er zeer waarschijnlijk de oorzaak van dat eerstgenoemde is overleden en laatstgenoemde een ernstige vergiftiging had. Het ongevallenbestrijdingscentrumin Chamonix beschikt normaal gesproken over ademhalingsapparatuur met gesloten circuit (ARICF) die veel langer zelfstandig in bedrijf kunnen blijven dan de apparatuur met open circuit (ARI). Toen kapitein Comte vaststelde dat zijn personeel niet getraind was in het dragen van deze apparatuur (hetgeen moeilijk is), besloot hij deze uit de wagens te laten verwijderen "totdat

dit specialisme operationeel zou zijn" (Officiële mededeling 4/98 aan de chefs van de wacht d.d. 24 februari 1998 die niet ter kennis was gebracht van de DOSIS die tijdens de reddingsoperatie vraagt om deze apparaten naar de tunnel te brengen). Er wordt wel geoefend met het dragen van de ademhalingsapparatuur met open circuit, de SCP van Chamonix heeft er 12, met een fles en een extra reservefles per apparaat. Deze zijn echter onverenigbaar met de apparaten van ATMB, die met twee flessen zijn uitgerust. De. aantallenrnaterif!E!I. E!fl.PE!rsonE!E!IVVt:lrE!rl. in.QYE!rE!E!l1stemming. metdein werking. gestelde noodplánnEm,llláar ze konden in de eerste uren van de ramp niet worden ingezet om het vuur te bestrijden of te proberen verkeersdeelnemers in de tunnel uit te redden. Omdat men gedurende de eerste uren van de operatie aan Franse zijde niet bij het vuur kon komen, werd· er in die tijd alleen geprobeerd de geblokkeerde reddingswerkers (ATMB en brandweer) te redden. Zo komt de veiligheidsagent Roiget, wanneer hij de tunnel ingaat, door de rook vlak voorbij parkeerhaven 18 vast te zitten zonder dat hij op enig moment de laatste auto die achter de Belgische vrachtwagen vaststaat opmerkt. Hij bevindt zich op 750 meter van de vrachtwagen die de brand heeft veroorzaakt. De natuurlijke ventilatie in de tunnel stuwt de rook richting Frankrijk, waardoor de situatie in een paar minuten erger wordt en de plaats van de ramp niet meer bereikt kan worden. Het chronologisch overzicht van de wagens die vastliepen geeft duidelijk aan hoe snel de rook zich verspreidde: 10.53 uur: de Belgische wagen stopt in de tunnel ter hoogte van vluchtplaats 21; 10.55 uur: de heer Roiget gaat de tunnel in, hij komt vlak voorbij parkeerhaven zitten, op 750 meter van de Belgische vrachtwagen;

18 vast te

10.57 uur en 10.59 uur: de brandweerwagens van ATMB rijden de tunnel in, deze komen vast bij vluchtplaats 17, op 1200 meter van de vrachtwagen;

te zitten

11. 10 uur: de eerste wagen uit Chamonix rijdt de tunnel in, deze komt vast te zitten bij parkeerhaven 12 (2700 meter van de vrachtwagen); 11.36 uur: de tweede wagen uit Chamonix rijdt de tunnel in en komt vast te zitten bij vluchtplaats 5 (ongeveer 4800 meter van de vrachtwagen) Aan Franse zijde was het onder deze omstandigheden dus hoe dan ook onmogelijk om te proberen verkeersdeelnemers in de tunnel te redden. Waarschijnlijk zijn de verkeersdeelnemers die geen vluchtplaats hadden gevonden, maar heel kort in leven gebleven, vanwege de enorme hoeveelheden koolmonoxide en de verschillende verbrandingsstotten die door de brand ontstonden. De reddingswerkers beschikten wel over de nodige middelen maar het was onmogelijk om ze te gebruiken, ondanks de zeer snelle reactie van de veiligheidsagenten van ATMB. 2.3. Organisatie van de eerstehulpmiddelen

aan Italiaanse zijde

Aan Italiaanse zijde, waar men minder last had van de rook vanwege de natuurlijke luchtstroomrichting (van Italië naar Frankrijk), konden personenauto's keren en konden alle vrachtwagenchauffeurs, inclusief de Belgische chauffeur, geëvacueerd worden door de

Franse "motorrijder" (die in feite in een Renault Express reed), die op het moment dat alarm werd geslagen op het Italiaanse platform was, en door agenten van de Italiaanse SITMB. Het verloop van de Italiaanse reddingsoperaties worden beschreven:

gedurende de eerste minuten kan als volgt

- de Italiaanse verkeersregelaar ziet rond 10.54 uur de rook op zijn schermen. - Direct nadat de verkeerslichten van de tunnel aan Italiaanse zijde op rood zijn gezet, rijdt de "motoragent" van de A TMB die zijn geldtransport aan Italiaanse zijde heeft afgerond, de tunnel·in,·ontdektde·vrachtwagenchauffeurs, taat ze tegen·de·thutJt pläatséhWaafde luchttoevoerroosters zitten en vervolgt zijn weg, met zijn ademhalingsapparatuur, hij rijdt door het rookfront en komt tot op 6 of 7 meter van de brandende vrachtwagen. Tijdens zijn verhoor geeft hij aan dat de hele cabine vlam had gevat en dat hij explosies hoorde . (waarschijnlijk de banden). Verscheidene voorwerpen lieten los van het plafond (lampen, kabels ...). Hij is de enige die de auto die de brand veroorzaakte in de minuten direct na het alarm heeft gezien. Op de terugweg brengt hij, met hulp van de agenten van de Italiaanse maatschappij (geen brandweerlieden) die met twee wagens (wagen met drie blusapparaten en een personenwagen) alle vrachtwagenchauffeurs, waaronder de chauffeur van de Belgische vrachtwagen die de brand heeft veroorzaakt, naar buiten. - Daarna rijdt hij de tunnel weer in maar loopt bij parkeerhaven van de Belgische vrachtwagen, vast.

22, op ongeveer 300 meter

- Om ongeveer 11.15 uur (geschatte tijd) rijdt de brandweerwagen van Courmayeur (met drie man) de tunnel in; deze loopt tussen vluchtplaats 22 en parkeerhaven 21 vast. De brandweerlieden keren en gaan naar vluchtplaats 24, zij verlaten om ongeveer 15.00 uur de tunnel via de toevoer/afvoerbuis (A VlAF) met achterlating van hun voertuig dat niet door de brand zal worden verwoest. - Een ander brandweerteam probeert via de luchttoevoer /afvoerbuis vluchtplaats 20 te bereiken op zoek naar de Italiaanse motoragent van de SITMB die het Franse platform had verlaten en naar Italië onderweg was maar van de schermen van verdwenen. Tussen 20 en 21 vrezen zij dat de buis in zal storten doordat de bovenmuurvan de buis bijzonder heet is, ze gaan daarom terug naar het platform, met achterlating van de tweede wagen die ook niet door de brand zal worden verwoest. Gelet op het feit dat de Franse motoragent onmiddellijk de tunnel in kon rijden en weliswaar met moeite op 6 à 7 meter van de brand kon komen, kan men zich afvragen of een behoorlijk uitgerust en getraind team dat aan Italiaanse zijde onmiddellijk na het alarm de tunnel was ingegaan, niet had kunnen proberen de brandende vrachtwagen te blussen. Omdat de brandweerlieden van Courmayeur, die als eersten aanwezig waren, vrij veel tijd nodig hadden om bij de tunnel te komen (in de orde van 15 à 20 minuten), was dat voor hun niet meer mogelijk. 2.4 Conclusie Gesteld kan worden dat alle materiële en menselijke middelen die nodig waren om mensenlevens te redden kort na het alarm op het Franse en Italiaanse platform aanwezig waren, maar dat het door de omstandigheden niet mogelijk was om ze in te zetten. Reddingswerkers, die behoorlijk zijn uitgerust met ademhalingsapparatuur en de juiste kleding kunnen wel in een vijandige omgeving werken, maar dat was onmogelijk onder de omstandigheden van deze brand, zoals: - absoluut geen zicht,

~zeer hoge temperatuur en ~ moeilijk functioneren van de motoren vanwege gebrek aan zuurstof. Hoe goed hulpacties ook georganiseerd worden, onder de hierboven genoemde omstandigheden is de grens snel bereikt en zijn alle pogingen vergeefs. Bovendien bestaat er bij de huidige stand der techniek geen wagen waarmee een brand onder zo extreme hitte, rook en zuurstofverdunning bestreden kan worden.

3.·~ÖL·ËN·$ÄMËNWËRKINGVAN·ÖE·MAATSCHAPPljEN·EN·DE·ÓVERHEDEN Het chronologisch overzicht van feiten en besluiten ten tijde van het ongeval (alarm en inzetten van de hulpmiddelen) dient vergeleken te worden met het juridisch kader waarin de rol van beide exploitatiemaatschappijen en de overheid en de aard van hun betrekkingen zijn vastgelegd. Alle initiatieven op het gebied van preventie, planning van reddingsacties en samenwerking op Frans~ltaliaans niveau en op Frans departementaal en locaal niveau moeten bekeken worden en worden afgezet tegen de geëvalueerde en nog te evalueren risico's van de tunnel. 3.1. De rol van beide maatschappijen 3.1.1. In de oprichtingsteksten verband gebracht

op het gebied van de veiligheid

worden veiligheid en exploitatie van de tunnel met elkaar in

In de Frans~ltaliaanse overeenkomst d.d, 4 maart 1953, de akte van concessie en het programma van eisen (7 juli 1959) wordt de rol van de exploitanten bepaald met betrekking tot het beheer en de veiligheid, die uiteraard met elkaar in verband staan. Een eerste probleem is gelegen in het feit dat de grens tussen de gebieden waarvoor de maatschappijen verantwoordelijk zijn, dat wil zeggen de helft van de tunnel waarvoor de concessie wordt verleend, niet samenvalt met de grens tussen Frankrijk en Italiê. Eerstgenoemde grens ligt voor Frankrijk bij kilometerpunt 5,8 terwijl de landengrens op punt 7,6 ligt. Wij wijzen er op dat de vrachtwagen die de brand veroorzaakte kwam stil te staan bij punt 6,2, dat wil zeggen in het expJoitatie~ en veiligheidsgebied van de Italiaanse maatschappij maar op Frans grondgebied. In de aktes van concessie en de programma's van eisen zijn de verplichtingen van beide maatschappijen op het gebied van exploitatie en vetligheid opgenomen. In artikel 16 van het programma van eisen wordt bepaald dat de concessiehouder maatregelen zal opstellen en ter goedkeuring zal voorleggen om gevaren ten gevolge van brand in een auto in de tunnel te beperken, in het bijzonder maatregelen voor de auto om te keren, schuilplaatsen voor personen, passagiers en bestuurders, ehbo-posten, enz. In artikel 18 staat vermeld dat de concessiehouder en de overheid gedurende de periode van de concessie kunnen voorstellen om extra werkzaamheden te verrichten die zij voor een betere exploitatie of een groter veiligheid van de tunnel nodig achten. In het artikel krijgt de concessiehouder ook de plicht·om een reglement op te stellen met betrekking tot de exploitatievoorwaarden, en in het bijzonder: "de werking van veiligheidsvoorzieningen zowel wat betreft de juiste werking van de ventilatie als maatregelen bij brand ..." In de meest recente basisteksten (besluit d.d. 27 augustus 1965 ter publicatie van het aanhangsel van 25 maart 1965 en de samenwerkingsovereenkomst d.d. 27 april 1966) wordt de veiligheid niet behandeld, behalve voor de verkeerspolitie in de tunnel, waarbij de mogelijkheid van gemengde politiepatrouilles in de tunnel wordt genoemd. De Grenspolitie werd daar samen met de Italiaanse collega's mee belast, met de opdracht om in het bijzonder te letten op de veilige afstand tussen auto's (die bij prefectoraalbesluit van 31 januari 1997 op 100 meter werd gesteld). 3.1.2 De Frans~ltaliaanse commissie van toezicht heeft een controlerende taak op het gebied van de veiligheid.

en toeziende

In artikel 18 van het eerder genoemde programma van eisen krijgt de overheid als concessieverlener de taak om voorstellen op het gebied van de veiligheid te doen. In concreto zorgt de intergouvernementele commissie van toezicht (CIG) hiervoor. Deze commissie wordt genoemd in artikel 8 van het Frans-Italiaanse verdrag van 1953. Tussen beide overheden is er op 1 maart 1966 correspondentie geweest (in het besluit van 7 augustus 1967 bekend gemaakt). De commissie is belast met het toezicht op de exploitatie en in het bijzonder de goedkeuring van wijzigingen in de toltarieven. Zij dient voorstellen te doen op het gebied van de verkeersregel~. in.de tunnel. en. het vervoer van. gevaarlijke .stoffen, VercjerisziJlJf!la$t met hettoezicht op de extra werkiaamheden die nodig zijn voor een betere exploitatie en grotere veiligheid van en in de tunnel. De commissie van toezicht heeft overigens in 1985 de exploitatie- en veiligheidsvoorschriften (geactualiseerd in 1995 en 1997) die gelden voor beide exploitatiemaatschappijen goedgekeurd. De maatschappijen stelden de programmering de veiligheidsvoorzieningen onder toezicht van de CIG op.

van

Een eerste beknopte balans van het werk van de commissie vanaf haar oprichting laat zien dat haar werkiaamheden vooral betrekking hadden op de toltarieven en dat zij zich op het gebied van de veiligheid heeft beziggehouden met het vervoer van gevaarlijke stoffen waarvoor een speciale werkgroep werd opgericht, omdat het prefectorale besluit om de twee jaar wordt geactualiseerd. De commissie heeft akte genomen van de verschiHende verbeteringen die door de maatschappijen aan de veiligheidsvoorzieningen in de tunnel zijn aangebracht. De commissie van toezicht vergadert een maal per jaar en wordt voorgezeten door een diplomaat. In de commissie zitten onder andere ambtenaren die ook in het bestuur van de ATMB zitten. Behalve de DDE van Haute Savoie die de prefect vertegenwoordigt nemen er geen plaatselijke preventie- of beveiligingsspecialisten aan de commissie deel. 3.1.3 Het gemeenschappelijk veiligheidswerkzaamheden.

beheerorgaan van de maatschappijen

gaat niet over de

Omdat er door de verdeling in twee helften van de concessie van de tunnel twee exploitatiemaatschappijen zijn, werd er een gemeenschappelijk beheerorgaan opgericht: het gemeenschappelijk bestuursorgaan werd opgericht in het kader van de samenwerkingsovereenkomst van 27 april 1966. Dit orgaan coördineert de exploitatie en zorgt in het bijzonder voor het gelijkheidsprincipe (de tol recettes en de exploitatiekosten worden gelijkelijk over beide maatschappijen verdeeld). In artikel 8 van de samenwerkingsovereenkomst staan de zogenoemd verdeelbare inkomsten en uitgaven genoemd: het betreft uitsluitend exploitatieinkomsten en -uitgaven. Grote herstel-, moderniserings- en veiligheidswerkiaamheden vallen hier niet onder: deze komen ten laste van iedere maatschappij afzonderlijk, die deze werkzaamheden volgens haar eigen prioriteiten en met haar eigen technische keuzes programmeert. Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat er volgens de basisteksten wel sprake is van een gemeenschappelijke exploitatie van de tunnel, maar dat dit niet geldt voor investeringen die op het gebied van de veiligheid moeten worden gedaan. 3.2. Hoe hebben de maatschappijen feitelijk hun bevoegdheden uitgevoerd?

op het gebied van veiligheid

3.2.1 Een analyse van de ongevallen in de tunnel De maatschappijen analyseren de ongevallen en branden die in tunnel plaatsvinden om de veiligheidsmaatregelen indien nodig aan te kunnen passen. Uit overzichten die tijdens de vergadering van 31 maart 1999 aan de intergouvernementele commissie van toezicht zijn overhandigd, blijkt dat er sinds het begin van de tunnelexploitatie 32 ongelukken hebben plaatsgevonden met in totaal 3 doden en 38 gewonden. In bijna alle gevallen gaat het om

verkeersongevallen: slechts in drie gevallen is er sprake van brand of rookontwikkeling ten gevolge van het ongeluk. Verder werden er, zoals al in het eerste deel werd aangegeven, vijftien branden in de tunnel geregistreerd, waarvan twaalf met vrachtwagens. De grootste brand was op 11 januari 1990: deze werd veroorzaakt door een vrachtwagen met oververhitte motor en er vielen twee gewonden. In het rapport van de directie veiligheid van de Franse maatschappij is sprake van een situatie die weliswaar lang niet zo dramatisch was, maar wel lijkt op de ramp die zich op 24 maart jongstleden in de tunnel voltrok: zeer dichte rookontwikkeling, zeer hoge temperatuur en vrijwel geen zicht voor de ongevallenbestrijdingsdiensten. Daaruit bleek ook dat het bijzonder moeilijk was om in het middelste deel vandetunnelreddingswerkzaamhedente verrichten. De brand van 1990v6ndplaats in de buurt van vluchtPlaats 19, dievéll124 maart bij vluchtplaats 21, daar ongeveer 600 meter vandaan. Behalve deze brand die in 34 minuten werd bedwongen en waarvoor de tunnel gedurende 4 uur werd afgesloten, hebben zich geen andere branden in de tunnel voorgedaan waardoor de exploitatiemaatschappijen gewaarschuwd hadden moeten worden. In het buitenland zijn er tot nu toe vrijwel geen branden in tunnels geweest en waren er ook weinig slachtoffers. 3.2.2 Het programma voor werkzaamheden

op het gebied van veiligheid

Wij herinneren eraan dat zware werkzaamheden op het gebied van veiligheid onder de eigen verantwoordelijkheid van de maatschappijen vallen, maar uit het overzicht van de meest recente werkzaamheden en voorzieningen van ATMB blijkt dat men voortdurend aan de verbetering van de veiligheid werkt, in het bijzonder op het gebied van: - toezicht op de lucht en op de branddetectie; - ventilatie; - aanbrengen van verlichting, telefoons en radiocommunicatie; - noodparkeerplaatsen; - verbetering van de hogedrukwaterleidingen. Vooral naar aanleiding van de brand in januari 1990 bracht de Franse maatschappij om de 600 meter vluchtplaatsen aan met luchttoevoer onder constante druk, werden er extra brandnissen ingericht met directe watertoevoer en werd de hogedrukwaterleiding verbeterd ter verbetering van de watervoorziening bij de brandkranen. Dit overzicht van werkzaamheden en voorzieningen dient in het definitieve rapport nog verder te worden aangevuld, waarbij vooral ook moet worden opgenomen hoeveel geld beide maatschappijen hieraan besteedden. Opgemerkt dient te worden dat beide exploitanten zeer onlangs ook met een onderzoek waren begonnen naar gemeenschappelijke veiligheidsvoorzieningen: automatische incidentendetectie, centraal technisch beheer, maar deze plannen zijn nog niet toegepast. 3.2.3. De organisatie van het eerste hulpniveau is niet gelijk bij de Franse maatschappij de Italiaanse maatschappij. In Frankrijk wordt dit al vanaf 1971/1972 georganiseerd. van de Italiaanse maatschappij.

en

Deze organisatie verschilt van die

Voor 1971 beschikten de maatschappijen niet over een eigen veiligheidsdienst en waren volledig afhankelijk van de gemeentelijke diensten: Chamonix voor de Franse maatschappij en Courmayeur voor de Italiaanse maatschappij; In 1971 en 1972 besluit de Franse maatschappij om een eigen veiligheidsdienst van het eerste niveau met een directeur veiligheid in te stellen. Deze keuze werd gemaakt na

vruchteloze discussie met de gemeente Chamonix over de financiering van het ongevaUenbestrijdingscentrum. Op het Franse platform beschikt men dus over de volgende veiligheidsdienst: - 6 brandweerlieden (allen lid van de vrijwillige brandweer in de ongevallenbestrijdingscentra, 5 in Chamonix en 1 in Aiguebelle) - 6 motoragenten - de tolbeambten Iedere dag hebben een brandweerman en een motoragent piketdienst, deze dienst wordt aangevuld met vrijwillige tolbeambten; de piketdienst bestaat uit maximaal 10 personen, 's nachts 4 personen. Dit personeel wordt regelmatig getraind door een speciale instelling. Het team beschikt over een brand- en EHBO-materiaal: - een eerstehulpeenheid open circuit;

met 600 liter water, blusapparatuur en ademhalingsapparatuur

met

- een lichte brandweerwagen met 2000 liter water, 200 liter blusschuim, blusapparaat, ademhalingsapparatuur met open circuit; - een standaard ambulance; - een personenauto voor de veiligheidssignalen. Dit team staat 24 per dag paraat en kan binnen enkele minuten in de tunnel in actie komen. De Italiaanse maatschappij heeft geen eigen eerstehulpteam hebben geen brandbestrijdingstraining gekregen.

en de exploitatie-agenten

Er is wel een multifunctionele bluswagen met uitrusting, die echter niet in zeer korte tijd met bevoegd personeel bemand kan worden. Voor eerstehulpverlening moet men dus 10 à 15 minuten wachten op assistentie uit het ongevallenbestrijdingscentrum in Courmayeur. De SITMB schijnt hieraan een financiële bijdrage te hebben geleverd. Het verschil in organisatie van mankracht en materieel tussenbeide exploitatiemaatschappijen is natuurlijk van belang bij de algemene veiligheidsvoorzieningen in de tunnel, terwijl er door de natuurlijke windrichting en dus ook de richting waarin de rook blaast, vaak gemakkelijker aan Italiaanse zijde dan aan Franse zijde kan worden opgetreden. 3.3. De rol van de locale overheden Wij herinneren eraan dat de locale overheden worden gevormd door de prefect van Haute Savoie is, in verband met zijn verantwoordelijkheden op het gebied van de bescherming burgerbevolking (preventie) en van operationele leiding van de reddingswerkzaamheden, en de voorzitter van de zelfstandige regio Val d'Aoste (die ook prefect is), ook verantwoordelijk voor de bescherming burgerbevolking, de voorzitter van de SOlS 74, departementale openbare instelling, en de burgemeesters van Chamonix, Courmayeur, vooral vanwege hun ongevallenbestrijdingscentrum. Opgemerkt dient te worden dat Frankrijk en Val d'Aoste bezig zijn de organisatie van de reddingswerkzaamheden te veranderen: centralisatie op departementaal niveau in Frankrijk en overdracht van de verantwoordelijkheid van de ongevaUenbestrijdingscentra naar de regio voor Val d'Aoste.

3.3.1. Waar lette men voor 1994 op? De plaatselijke overheden, en in het bijzonder de gemeente Chamonix, maakten zich vanaf begin jaren 1970 zorgen over de veiligheid in de Mont-Blanctunnel. De gemeenteraad boog zjch in haar vergadering van 31 maart 1972 over de juridische aansprakelijkheid van de burgemeester, en dus van de gemeente, als er brand uitbrak in de tunnel en zulks in verband met het mogelijke optreden van wat in die tijd de gemeentelijke brandbestrijdingsdienst was. De burgemeester \Nijst er op dat. de. teksten. duidelijkdeélansprakelijkheid. van .de tunnelexpk,itatiemaätschappij voör de eerste hulp noemen (artikel 16 en 22 van het programma van eisen). Hij informeert de gemeenteraad over de maatregelen die de maatschappij al heeft genomen en nog gaat nemen, in het bijzonder de werving van speciaal opgeleide brandweerlieden en stelt voor om de inzet van de gemeentelijke brandweer te vergemakkelijken door een directe alarmlijn op te zetten en gezamenlijke brandbestrijdingsoefeningen te organiseren. In datzelfde verband stuurt de prefect van Haute Savoie op 4 december 1972 een brief naar de president van de Franse maatschappij met het voorstel een praktijkoefening te organiseren waarin alle veiligheidsdiensten worden ingezet. Het antwoord op deze brief is niet bekend, maar de prefect wijst bij het indienen van zijn voorstel op de positie van de exploitatiedirecteur, op grond waarvan de Franse maatschappij niet alleen mag beslissen om over te gaan tot een dergelijke oefening, omdat de tunnel een aantal uren moet worden gesloten. AI vanaf het begin van de jaren 70 belasten de vraag met betrekking tot het ongevallenbestrijdingscentrum in Chamonix, de overdracht en de bijdrage van de ATMB in de financiering alsmede het verzoek om gezamenlijke oefeningen de relatie tussen de stad Chamonix en de exploitatiemaatschappij. 3.3.2. De uitwerking van de noodplannen Bij besluit van 1 juli 1994 maakt de prefect van Haute Savoie het speciale noodplan voor de Mont-Blanctunnel bekend. Dit plan was uitgewerkt krachtens het besluit van 6 mei 1988 inzake noodplannen en de interministeriêle circulaire van 19 december 1989. In de risico-analyse in dit plan wordt gesproken over brand in de tunnel, maar vooral over de risico's in verband met het vervoer van gevaarlijke stoffen. In het plan wordt duidelijk aangegeven hoe de verantwoordelijkheden van de Franse exploitatiemaatschappij liggen zowel wat betreft het alarm als het eerste actieniveau met vermelding van de beschikbare middelen (mankracht en materieel). De wijze waarop de Italiaanse exploitatiemaatschappij en de ongevallenbestrijdingscentra van Courmayeur en Aoste moeten worden gewaarschuwd is ook in het plan opgenomen. Verder wordt hierin een apart hoofdstuk gewijd aan de middelen voor direct optreden en de versterking die later in ieder van de steden moet worden geleverd. In het plan wordt bevestigd dat, anders dan bij de Franse maatschappij die nu beschikt over een eigen eerstehulpvoorziening, dit aan Italiaanse zijde door het ongevallenbestrijdingscentrum in Courmayeur wordt verzorgd. In 1995 wordt er een Italiaans plan opgesteld, dat vergelijkbaar is met het Franse plan, met de titel "pian de emergenza tratere Monte Bianco." Hierin wordt onderscheid gemaakt tussen twee situaties: de "Micro emergenza" waarin de burgemeester van Courmayeur de leiding heeft over het optreden, en de "emergenza" die voor de reddingswerkzaamheden valt onder de verantwoordelijkheid van de voorzitter van de regio Val d'Aoste (dienst bescherming burgerbevolking) als prefect. Alleen in het Italiaanse plan wordt aangegeven dat de Franse en Italiaanse middelen bij een ramp over de hele tunnel moeten samenwerken onder de verantwoordelijkheid van de territoriaal bevoegde gezagsdragers. In beide plannen staat dat er voor de wijze waarop deze diensten moeten samenwerken een overeenkomst moet worden opgesteld.

3.4 De verschillende samenwerkingsinitiatieven 3.4.1. De achtereenvolgende

overeenkomsten

Van 1995 tot 1999 zijn de Franse en Italiaanse locale overheden op zoek naar een manier waarop de voorwaarden voor de samenwerking kunnen worden vastgelegd. In de Frans-Italiaanse overeenkomst van 16 september 1992, openbaar gemaakt bij besluit van 11 augustus 1995 (Officieelpublicatieorgaan van 19 augustus 1995) wordt al bepaald daterbijrampoverenweerhulp.moetwordengeboden.lnartikeJ.16.issprake.van de mogelijkheid bijzondere overeenkomsten of afspraken te maken op locaal niveau om de wijze van optreden van de verschillende Franse en Italiaanse eerstehulpdiensten bij ongevallen of rampen in (de omgeving van) de Mont-Blanctunnel te regelen. Op deze juridische basis wordt een bestuurlijke afspraak gezamenlijk door de prefect van Haute Savoie en de zelfstandige Regio Val d'Aoste uitgewerkt. In dit concept worden vooral de voorwaarden voor hulp en alarm tussen de CODIS 74 en de brandweer van Val d'Aoste vastgelegd. Hoewel goedgekeurd door de locale overheden en de Franse en Italiaanse minister van Binnenlandse Zaken, is deze afspraak een concept gebleven omdat de toestemming van het voorzitterschap van de Italiaanse raad (departement van bescherming burgerbevolking) ontbrak. Dit heeft de Franse en Italiaanse partners voor de veiligheid niet verhinderd om bijeen te komen en af te spreken om te werken aan de coördinatie van beide interventieplannen. Omdat de bestuurlijke overeenkomst niet tot stand kwam, baseerde de locale samenwerking tussen Frankrijk en het Val d'Aoste zich op de Europese INTERREGfinancieringen waarvoor twee overeenkomsten werden getekend: een op 2 oktober 1997, de andere op 19 februari 1999. Het verdrag van 1997 betrof voornamelijk de hulp in de bergen maar bevatte ook een paragraaf over het verbeteren van de doeltreffendheid van de hulp in de Mont-Blanctunnel met vooral de vestiging van een nieuw ongevallenbestrijdingscentrum in Chamonix, onderaan de oprit van de tunnel en de uitwerking van een gemeenschappelijk interventieplan . In de tweede INTERREG-overeenkomst van februari 1999 worden de doelstellingen van de vorige overeenkomst overgenomen en worden de samenwerkingsgebieden nader genoemd: gezamenlijke oefeningen ter verbetering van de reddingswerkzaamheden in de tunnel, bijeenvoegen van technische kennis en onderzoeken naar verenigbaarheid van het interventiematerieel van beide partijen ... Er wordt een gemeenschappelijke werkgroep opgericht die zich met dit samenwerkingsprogramma zou moeten bezighouden. Er wordt op 12 januari 1998 in Chamonix een vergadering gehouden met alle Franse en Italiaanse ongevallenbestrijdingsdiensten en de verantwoordelijken van de exploitatiemaatschappijen. Er wordt besloten om drie sub-werkgroepen op te richten: reddings- en brandbestrijdingsvoorzieningen, ademhalings- ventilatie- en verlichtingsapparatuur, training en gezamenlijke oefeningen. 3.4.2. De rapporten Naar aanleiding van de vergadering van 12 januari 1998 in Chamonix stellen het hoofd van het centrum van Chamonix en een ambtenaar van de bescherming burgerbevolking van de prefectuur van Haute Savoie een werkdocument op, gedateerd op 26 januari 1998, met de titel "Frans-Italiaans overleg inzake eerstehulpverlening in de Mont-Blanctunnel". Dit stuk is bedoeld als inventarisatie van de toestand en vooral als leidraad voor de deelnemers van de werkgroepen. Het heeft niet de doelstelling of de vorm van een rapportage aan de gezagsdragers met het verzoek om dringende beslissingen in verband met een gevaarlijke situatie. Verder is het "rapport" van de directeur van de SOlS van januari 1999, met de titel

"Veiligheid in de verkeerstunnel door de Mont-Blanc; Optimalisatie van de organisatie van de eerstehulpverlening" een financiële motivering in het kader van een verzoek om communautaire steun in het kader van het programma Interreg 11:het betreft de financiering van het ongevallenbestrijdingscentrum in Chamonix en een bijbehorend opleidingscentrum voor brandweerlieden die in een gesloten omgeving in actie moeten komen. Dit rapport beslaat anderhalve pagina en slechts een paragraaf over de veiligheid in de tunnel, en het doel ervan was niet om de prefect te waarschuwen, maar om een verzoek om communautaire financiële steun te rechtvaardigen. 3.4.3 De problemen om ongevallenbestrijdingsoefeningen

te organiseren

Hoe valt teverldaren·dat,· ondanks het· gezamenlijke ·nöödplan· Van ·1994,· ten· hiinste ·drie samenwerkingsovereenkomsten, frequente vergaderingen van betrokken partijen, de dag na het tragische ongeluk van 24 maart geconstateerd moet worden dat er tussen de ATMB en de ongevallenbestrijdingsdiensten sprake was van gebrekkige samenwerking, zo niet van malaise? De eerste reden daarvoor is ongetwijfeld deels gelegen in de problemen om concreet vorm te geven aan deze internationale samenwerking, waarvan de bestuurlijke logheid tot het mislukken van de eerste bestuurlijke overeenkomst had geleid. Het aantal locale partners dat aan weerszijde van de grens gemobiliseerd moest worden verklaart ongetwijfeld de vertragingen bij de vormgeving van de samenwerking en vooral bij het op elkaar afstemmen van de noodplannen. De tweede reden moet ongetwijfeld gezocht worden in de beslissing die de ATMB begin jaren zeventig nam om een eigen ongevallenbestrijdingsdienst in het leven te roepen. Deze beslissing bemoeilijkte op zijn minst de bijdrage van de exploitatiemaatschappij aan de financiering van het ongevallenbestrijdingscentrum dat de gemeente al jaren wilde verplaatsen, enerzijds om ervoor te zorgen dat het dichter bij de tunnel kwam, maar ook om het centrum van de stad te verlaten, omdat die plaats allerlei problemen met zich meebrengt. Door de principiële weigering van de maatschappij om bij te dragen aan de financiering van de bouw van een nieuw centrum, gevoegd bij andere plaatselijke geschillen, verslechterde de relatie tussen de burgemeester van Chamonix en de directeur van de maatschappij gestalte, en van de weeromstuit ook die tussen het hoofd van het ongevallenbestrijdingscentrum en de directeur veiligheid van de Franse exploitatiemaatschappij. Deze relatie werd nog verder verslechterd door de aarzelingen of zelfs de bedenkingen die de exploitant had ten aanzien van de wijze waarop de gezamenlijke oefeningen werden georganiseerd. In een interview van oktober 1998 had de president van de ATMB echter aangegeven dat hij met deze oefeningen akkoord ging. Maar het feit dat er verder geen concrete stappen werden genomen, en ook de relationele problemen tussen de locale hoofden veiligheid èn de technische problemen van dergelijke oefeningen, omdat de tunnel in dat geval voor verkeer moest worden gesloten en beide maatschappijen, en waarschijnlijk ook de commissie van toezicht, hiervoor dus hun goedkeuring moesten verlenen, verklaren, zonder het overigens te rechtvaardigen, waarom deze oefeningen werden uitgesteld. Sinds het begin van de exploitatie werden slechts twee oefeningen gehouden: in 1975 en in 1989. Wel werden er sinds het najaar van 1998 wekelijks voor de Franse en Italiaanse brandweer inspecties van de tunnel georganiseerd en had de prefect van Haute Savoie voor 1999 zo'n oefening gepland en in zijn brief van 15 maart 1999 daarvoor bij het ministerie van binnenlandse zaken om toestemming en financiële steun verzocht. te deel VOORLOPIGE CONCLUSIE VAN HET TWEEDE DEEL EN ONDERZOEKSRICHTUJNEN VOOR HET VERVOLG VAN DE OPDRACHT. Na onderzoek naar de wijze waarop alarm werd geslagen en de eerstehulpmiddelen ingezet naar aanleiding van de tragische brand op 24 maart in de Mont-Blanctunnel, enkele voorlopige conclusies getrokken worden.

werden kunnen

Het onderzoek naar de wijze waarop alarm werd geslagen en de eerstehulpmiddelen werden ingezet brengt in eerste instantie geen abnormale situaties of ernstige organisatorische fouten aan het licht. Het tijdstip waarop de brandweer van Courmayeur werd gewaarschuwd moet echter nog gecontroleerd worden, evenals het tijdstip waarop de eerste wagen van deze dienst bij de tunnel aankwam. De Franse noodplannen en de vaste en operationele commandoposten werden normaal in werking gesteld en functioneerden probleemloos. Opmerking verdient dat er bijzondere zorg werd besteed aan de telefonische opvang en psychologische ondersteuning van familie van de slachtoffers waarbij werd samengewerkt tussen de prefectuur, het gemeentehuis van Chamonix, artsen en een verenigingv(){)r~lacht()ff~rtllJlp: De coördinatie van de Franse plannen en het Italiaanse plan kwam niet aan de orde, omdat het Italiaanse plan niet in werking werd gesteld. Hoe de coördinatie van de hulpverlening tussen Frankrijk en Italië vanaf donderdag de 25e verliep zal in het definitieve rapport worden onderzocht. Aan Franse zijde maakten de extreme omstandigheden van de brand het helaas onmogelijk de plaats van de brand te bereiken en deze ten minste vanaf de eerste dag al te bestrijden. De achtereenvolgende acties van de brandweer brachten hen in gevaar, waardoor gevaarlijke reddingsoperaties moesten worden uitgevoerd. Eén Franse brandweerman vond daarbij de dood. Aan Italiaanse zijde kwam de brandweer ook in een gevaarlijke situatie terecht, waardoor ze de brand in eerste instantie ook niet kon bestrijden. De vraag is of een eigen ongevallenbestrijdingsdienst van de Italiaanse maatschappij, die direct na het alarm had kunnen worden bemand en de tunnel had kunnen ingaan, de brand niet met succes had kunnen bestrijden. Wat betreft de preventieve maatregelen van beide exploitatiemaatschappijen, blijkt uit het feit dat er twee concessiehouders waren, met ieder een eigen investeringsbeleid op het gebied van de veiligheid, een andere organisatie van de 1e niveau eerstehulpverlening per maatschappij, en daarbij de ventilatie die zonder coördinatie beheerd kon worden, dat er ondanks voortdurende investeringen niet aan de optimale veUigheidsvoorwaarden werd voldaan. Wat betreft de locale overheden laten het noodplan en de samenwerking tussen de prefectuur van Haute Savoie en de regio Val d'Aoste zien dat er voortdurend werd gewerkt aan de toenadering van de diensten en de coördinatie van de middelen. Wel liepen de concrete vormgeving hiervan, en in het bijzonder de uitwerking van de zogenoemde reflexkaarten door ieder van de diensten aan weerszijde van de grens vertraging op. De organisatie van gezamenlijke oefeningen. in de tunnel waar al enige jaren om werd gevraagd stuitte vooral op de aarzeling van de Franse maatschappij, zowel om exploitatietechnische redenen als vanwege de locale persoonlijke conflicten. Tenslotte dienen in het definitieve rapport, met het oog op betere centralisatie en coördinatie van de hulpverlening de volgende punten nader te worden bestudeerd: - organisatie van de eigeneerstehulpmiddelen ter verbetering van de eerste brandbestrijding.

van beide maatschappijen,

op twee platforms

- leiding van de hulpverlening alleen door de territoriaal bevoegde gezagsdrager (Frankrijk: prefect 74 - Italië: president van de zelfstandige regio Val d'Aoste) die het gezag voert over alle hulpverlening van beide landen en toegang tot de veiligheidsvoorzieningen in de tunnel, in het bijzonder de ventilatie; - uitwerken van een binationaal bijzonder noodplan, dat in gemeenschappelijk worden vastgesteld. - regelmatige verkenning van de tunnel en de voorzieningen daarin door de

overleg moet

brandweerdiensten van beide landen, voorafgaand aan een jaarlijkse oefening onder reële omstandigheden, waarbij alle machten die aan de actie kunnen meedoen, worden betrokken. De Inspecteur Generaal van de Overheid Pierre Duffe De Inspecteur Generaal van Verkeer en Waterstaat Michel Marec