Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro

Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Amsterdam, februari 2005

Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Amsterdam, februari 2005 “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

2

Inhoudsopgave Voorwoord ............................................................................................................ 5 Inleiding............................................................................................................... 6 Het gaan .............................................................................................................. 7 De ganganalyse volgens Rozendal (1990) ............................................................. 9 De ganganalyse volgens Perry (1982)................................................................. 10 Functionele deeltaken.................................................................................... 10 Forward progression .................................................................................. 10 Single limb balance.................................................................................... 10 Limb length adjustment.............................................................................. 12 De gangcyclus ................................................................................................. 14 De fasen in het gangpatroon ................................................................................. 15 Weight Acceptance (W.A.)................................................................................. 16 Trunk Glide (T.G.) ............................................................................................ 18 Push (P.)......................................................................................................... 19 Balance Assistance (B.A.).................................................................................. 20 Pick-Up (P.U.).................................................................................................. 21 Reach (R.)....................................................................................................... 23 De baan van het lichaamszwaartepunt ................................................................... 25 Projectie op het sagittale vlak ............................................................................ 25 De projectie op het transversale vlak.................................................................. 33 Bijlage 1 De ganganalyse volgens Deckers & Beckers (1996) .............................................. 35 De steunfase ................................................................................................... 36 De zwaaifase ................................................................................................... 37 Bijlage 2 De bewegingsuitslagen ..................................................................................... 40 Het heupgewricht ...................................................................................... 40 Het kniegewricht........................................................................................ 40 Het bovenste spronggewricht (BSG)............................................................. 41 Het onderste spronggewricht (OSG)............................................................. 41 Bijlage 3 Spieractiviteit .................................................................................................. 43 Bijlage 4 Schematische overlap tussen Perry en Deckers & Beckers ..................................... 50 Bijlage 5 Plates ............................................................................................................. 51 Bijlage 6 Samenvatting van de gangcyclus ....................................................................... 64 Bijlage 7 Samenvatting van de spieractiviteit .................................................................... 65 Bijlage 8 Zelfstudieopdrachten ........................................................................................ 66 Bijlage 9 Ganganalyseformulier ....................................................................................... 68 Analyseformulier voor de inspectie ..................................................................... 70 Analyseformulier voor het gangpatroon............................................................... 71 Bijlage 10 Analyses van de videobeelden ........................................................................... 72 Achillespeesruptuur .......................................................................................... 73 Atrofie ............................................................................................................ 74 Girdle Stone .................................................................................................... 75 Heupdysplasie ................................................................................................. 76 RPCP – zware artrose ....................................................................................... 77 VKB Links........................................................................................................ 78 VKB Rechts ..................................................................................................... 79 “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

3

Voor Total-Hip ................................................................................................. 80 Dystrofie ......................................................................................................... 81 Inversie trauma ............................................................................................... 82 Total-Hip en Reuma.......................................................................................... 83 Total-Hip links en artrose rechts (aanvullende opdracht) ....................................... 84 Literatuurlijst ...................................................................................................... 86

“Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

4

Voorwoord De beroepsopdracht luidde: “In het onderwijs is behoefte aan een video / CD-ROM van gangpatronen van patiënten met een orthopedische aandoening van de onderste extremiteit. Bij voorkeur aandoeningen die geregeld voorkomen.” De reden dat we deze opdracht aangenomen hebben, is dat we beide ingestroomd zijn in het eerste jaar en daarbij het analyseren van gangpatronen grotendeels gemist hebben. Het leek ons verstandig om dit onderdeel op deze manier in te halen. Het is een zeer interessant onderwerp, maar door een vol lesprogramma hebben we nauwelijks de achterstallige kennis hierover kunnen inhalen. Gelukkig kregen we op deze manier in de zomervakantie daar wel de kans voor. Het eindproduct moest bestaan uit lesmateriaal voor eerstejaars studenten. De studenten moeten, aan de hand van videomateriaal met een bijbehorende handleiding, met of zonder de docent zich kunnen bekwamen in het analyseren van gangpatronen. In de praktijk zul je als fysiotherapeut regelmatig in aanraking komen met patiënten wiens pathologie zich uit in het gangpatroon. Sommige van die pathologieën uiten zich op kenmerkende wijze. Aan houding, gedrag en voortbewegen is al het een en ander af te leiden. Om afwijkingen aan het gangpatroon te signaleren en te analyseren worden studenten op de opleiding voor fysiotherapie gedoceerd in het gangpatroon van Perry. Met behulp van ons eindproduct zullen de studenten nog beter inzicht krijgen in afwijkingen aan het gangpatroon en leren zij efficiënter te analyseren / diagnosticeren. Bij de samenstelling van dit product zijn wij van school uit begeleid. Onze begeleidsters zijn Francien van Hoeve en Babette van der Zwaard, die wij bij deze graag willen bedanken voor hun inspanningen die zelfs in de vakantieperiode hebben plaatsgevonden. We willen ook de patiënten die hebben bijgedragen aan de samenstelling van dit product nogmaals hartelijk danken. Zonder hun vrijwillige medewerking waren de videobeelden er niet geweest. Tot slot willen wij ook de mensen bedanken die ons op de filmlocaties de benodigde ruimte en hulp hebben geboden. Dankzij deze personen en hun expertise hebben wij patiënten kunnen filmen met interessante orthopedische klachten aan de onderste extremiteiten. Ons doel was tot een eindproduct te komen van ruim voldoende niveau. Het was voor ons belangrijk dat wij ook zelf het idee hebben tot iets moois te zijn gekomen, waar we terecht trots op kunnen zijn. We willen toch ook een visitekaartje van ons achter laten; we volgen tenslotte niet voor niets een versneld traject. Het resultaat ligt voor U. Veel plezier tijdens het studeren! Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005


5

Inleiding Voor u ligt de handleiding behorend bij de beroepsopdracht uitgevoerd door Danny Cornelissen en Mario Faro. Deze opdracht is uitgevoerd in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie en in het bijzonder van Babette van der Zwaard. De beroepsopdracht bestaat uit een CD-ROM met patiënten met een afwijking in het gangpatroon die vergezeld wordt door deze studiehandleiding. Deze studiehandleiding bevat essentiële literatuur met betrekking tot het analyseren van het gangpatroon. Deze literatuur dient als ondersteuning bij correct analyseren van de videobeelden. De gefilmde patiënten hebben persoonlijk toestemming gegeven om gefilmd te worden. Enkele van hen hebben aangegeven onherkenbaar in beeld te willen worden gebracht. De gefilmde personen zijn met de medewerking akkoord gegaan onder voorwaarde dat de beelden alleen zullen worden gebruikt op de Hogeschool van Amsterdam, afdeling fysiotherapie, en alleen daar zullen worden opgenomen in het onderwijsprogramma. De patiënten zijn gefilmd in Fysiotherapiepraktijk Elisabeth in Alkmaar, Medisch Centrum Alkmaar, Squash City in Amsterdam en Verzorgingshuis De Drie Hoven in Amsterdam. Op de CD-ROM vindt U patiënten met een afwijkend gangpatroon. Per patiënt zult U een inspectie van frontaal (ventraal en dorsaal) zien. Vervolgens het gangpatroon frontaal en daarna het gangpatroon van sagittaal (dexter en sinister). De beelden zijn tevens ter verduidelijking vertraagd vertoond. De beelden zijn daarna kort voorzien geschreven commentaar waarna de beelden nogmaals zijn te zien, maar dan dubbel vertraagd. Er is ook een versie waarin het geschreven commentaar is weggelaten. Dit is gedaan om de studenten meer te prikkelen zelf de beelden te analyseren om naderhand hun eigen analyse te vergelijken met de analyses in deze handleiding. Allereerst zullen in deze studiehandleiding een aantal definities worden gegeven wat betreft de ganganalyse. Vervolgens worden diverse theorieën wat betreft deze ganganalyse uiteengezet, inclusief de theoretische achtergrond van de baan van het lichaamszwaartepunt en de bewegingen in diverse gewrichten, wat de lezer meer inzicht zal verschaffen in de biomechanica tijdens het gaan. De gefilmde beelden hebben we geanalyseerd aan de hand van de theorie van Perry. Onze bevindingen zijn te vinden in bijlage 10. Om dit zo efficiënt mogelijk te laten verlopen hebben we een ganganalyseformulier samengesteld. Deze is in bijlage 9 te vinden en kan goed gebruikt worden tijdens de lessen en/of zelfstudie. In bijlage 8 zijn een drietal zelfstudieopdrachten te vinden die dieper ingaan op de theorie van de ganganalyse.


6

Het gaan “De normale menselijke beweging is het product van complexe interacties tussen krachten, die vanuit het lichaam werken, en uitwendige krachten die deze tegenwerken.” (J. Hughes, 1979) Het gangpatroon van een individu is zijn oplossing van het probleem: “Hoe geraak ik van het ene punt naar het andere met een minimum aan inspanning, adequate stabiliteit en acceptabel voorkomen?” (J. Hughes, 1979) In de kinesiologie wordt bij de analyse van de menselijke voortbeweging gebruik gemaakt van de term "gaan". Dit is een germanisme en het is afgeleid van ‘gehen’. Met lopen, afgeleid van ‘laufen’, wordt het hardlopen aangeduid. Vanaf nu zullen wij daarom spreken over het gaan bij de bespreking van de theorie en de analyses van het gangpatroon of de ganganalyse.

‘Zal ik weer normaal kunnen lopen’, is vaak de eerste vraag, die patiënten na een ongeval, ziekte of verlamming aan de arts of therapeut stellen. Hiermee geven ze te kennen, hoe belangrijk zij het vinden om weer zelfstandig en zonder hulpmiddelen te kunnen lopen. Specifieke aandoeningen leiden vaak tot typische gangpatronen. Wil men als therapeut gerichte training geven, dan is het noodzakelijk om dit gaan te kunnen beoordelen en registreren. Voldoende kennis van het normale gaan is dus noodzakelijk. Medische ganganalyse staat de laatste jaren erg in de belangstelling en is onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Goed onderzoek en goede diagnostiek vormen immers de ruggengraat van een gerichte revalidatiebehandeling. Betrouwbare onderzoeksmethoden zijn noodzakelijk voor een gerichte analyse en therapie. Grofweg kan men deze onderzoeksmethode qua loopanalyse onderverdelen in twee groepen: - de objectieve methode, waarbij men voornamelijk gebruik maakt van technieken om een aantal parameters kwantitatief vast te leggen. Veel van deze objectieve methoden worden gebruikt voor het fundamenteel wetenschappelijk onderzoek van het lopen; - de tweede groep behelst de subjectieve ganganalyse. Hierbij zal de therapeut zich meestal baseren op de eigen metingen en de visuele analyse van het gangpatroon. Deze subjectieve onderzoeksmethoden zijn ontstaan uit de klinische praktijk en hebben niet zo’n grote betrouwbaarheid. Maar de klinische bruikbaarheid groeit met de systematiek die men aanbrengt. Baanbrekend werk hierin werd vooral gedaan in Rancho Los Amigos in Los Angeles door Jaqueline Perry (1992) in haar boek Gait Analysis. Andere grote namen op dit vlak zijn: David Winter en Verne Inman en medewerkers met hun werk Human Walking.


7

Een cyclus is de periode tussen het hielcontact van een voet en het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet. Het gaan wordt gekenmerkt door een cyclische afwisseling van een monopedale fase (steunen op één voet) met een bipedale fase (steunen op de twee voeten tegelijk). Deze bipedale fase onderscheidt gaan van hardlopen. Hardlopen is ook een cyclische beweging. Hier echter worden de monopedale fasen afgewisseld met zweeffasen, waarbij er geen contact van de voeten met de grond is. Het gaan kan beschreven worden als een serie ritmische alternerende bewegingen van de extremiteiten en de romp, welke resulteren in het naar voren brengen van het zwaartepunt. 5 We komen in de literatuur verschillende indelingen van deze cyclus tegen. Wij zullen twee ervan bespreken. Eerst lichten wij de indeling volgens Rozendal toe en vervolgens de indeling volgens Perry. De opleiding fysiotherapie heeft ervoor gekozen om de indeling volgens Perry te integreren in het lesmateriaal. Om die reden zal de indeling volgens Perry uitgebreider aan de orde komen. Het gaan bestaat uit een opeenvolging van cycli. Een cyclus is de periode tussen het hielcontact van een voet en het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet. We komen in de literatuur verschillende indelingen van deze cyclus tegen. Wij zullen twee ervan bespreken: de indeling van Rozendal en de indeling van Perry. Een derde, de ganganalyse volgens Deckers & Beckers, wordt in bijlage 1 weergegeven.


8

De ganganalyse volgens Rozendal (1990) Volgens Rozendal (1969) is het gaan een persoonlijke wijze van zich bewegen op een gericht individueel doel en op individuele wijze uitgevoerd.5 Rozendal (1990) maakt bij de gangcyclus onderscheid in de standfase en de zwaaifase (slingerfase). Tijdens de standfase van een been heeft dat been contact met de grond, tijdens de zwaaifase niet. De periode van hielcontact ene been tot hielcontact andere been noemt hij de staptijd; de hele cyclus beslaat de schredetijd. Is er met beide voeten tegelijk contact met de grond dan spreekt hij van de bipedale fase. Met het toenemen van de snelheid worden de bipedale fasen steeds korter en ze verdwijnen als de persoon gaat (hard)lopen. Ervoor in de plaats komt dan een periode dat geen van beide voeten contact met de grond hebben: de zweeffase. Als we nu steeds harder gaan lopen (sprint) zal de zweeffase toenemen ten koste van de standfase. De tijdsduur van de gehele cyclus wordt steeds korter.14

Zoals op bovenstaand plaatje is te zien, heeft Rozendal het gangpatroon in tijdsfasen verdeeld. Hij beschrijft aan de ene kant het moment waarop de voet contact maakt met de grond tot het moment dat de voet loskomt van de grond (c+d). En aan de andere kant het moment waarop de voet loskomt van de grond tot het moment waarop de voet weer contact maakt met de grond (a+b). Verder beschrijft hij een schrede (g) als zijnde de tijd tussen het moment waarop de voet contact maakt met de grond tot het moment waarop diezelfde voet weer contact maakt met de grond. De tijd tussen vanaf het moment waarop de ene voet contact maakt met de grond en het moment waarop de andere voet contact maakt met de grond, beschrijft hij als de staptijd (f).


9

De ganganalyse volgens Perry (1982) Functionele deeltaken De functionele deeltaken volgens Perry zijn: 

 

Forward progression - Shock absorption - Forward propulsion - Momentum control Single limb balance Limb length adjustment Forward progression

De grote hoeveelheid acties die er voor nodig zijn het lichaam in een vloeiende en economische manier te doen voortbewegen kunnen ingedeeld worden in drie functies: shock absorption, schokdemping, gekoppeld aan een snelle verplaatsing van het gewicht naar de voorste voet; momentum control, controle over de impuls, die de stabiliteit van het been als drager van het lichaamsgewicht, bedreigt; en forward propulsion, de ontwikkeling van voldoende kracht om het lichaam voorwaarts te verplaatsen. Bij optimale benutting van de impuls, is een minimum aan inspanning vereist om deze functies tot uitvoer te brengen. Single limb balance Om met twee benen vooruit te gaan, moet je over het vermogen beschikken om het lichaam op één been te laten balanceren terwijl de andere zwaait. Zonder deze balans of compensatie is het niet mogelijk te lopen. Wanneer je rechtop staat is de romp gecentreerd tussen de 2 ledematen. Wanneer je één voet optilt om een stap te maken, raakt het lichaam gigantisch uit balans door het verlies van deze steun (Fig. 2a). Je zal niet vallen wanneer de heupabductoren sterk genoeg zijn en je je gewicht licht naar lateraal, naar de gewichtdragende voet verplaatst. Beide acties worden gebruikt bij normaal lopen. Een gezond persoon verplaatst zijn gewicht alvorens een stap te nemen. In feite is het niet mogelijk je voet op te tillen zonder deze gewichtsverplaatsing. Personen met gezonde proprioceptie en controle over hun musculatuur, maar die adequate heupabductor stabiliteit missen, door een paralyse of een mechanische oorzaak in het heupgewricht, compenseren dit gebrek door een overdreven laterale verplaatsing van het lichaam (Fig. 2b), als gevolg van een Trendelenburg. Patiënten die het gevoel om het gewicht te verplaatsen niet voelen, denk aan een hemiplegische patiënt met een beperkte proprioceptie en een verstoorde centrale aansturing, zullen dit gebrek niet kunnen opvangen. Hierdoor zullen ze vallen naar de zijde waar de voet opgetild wordt (Fig. 2c). Een gezond persoon loopt met zijn voeten ongeveer acht centimeter uit elkaar. Hij moet ongeveer vier centimeter verplaatsen om efficiënt te kunnen lopen (Fig. 2a). Dit lijkt heel weinig, maar door met je lichaamsgewicht de voeten op de grond vast te zetten, ontstaat er een duidelijke druk naar lateraal op de knie en voet (Fig. 3). Dit is terug te zien in de valgus-afwijkingen van de knie die snel ontstaan bij patiënten met rheumatoïde artritis en bij mensen die verlamd zijn geraakt door poliomyelitis.


10

Fig. 2a STAAN Normale stand – heupabductoren sterk actief

Fig. 2b STABIEL Compensatiestand bij zwakke of verlamde heupabductoren.

Fig. 2c INSTABIEL Inactieve heupabductoren. (Perry, 1982)

De anatomie van de knie geeft twee mogelijke mechanismen aan die de ligamenten kunnen beschermen door de valgusdruk te controleren. Drie spieren omhullen de mediale zijde van de knie: de m. semitendinosus, extensie heup, de m. gracilis, adductie heup, en de m. sartorius, flexie heup. Ze geven alledrie flexie in de knie en mediale steun. Ze hebben elk verschillende rotatoire acties. Je kunt dus zeggen dat er, om het gewicht te kunnen dragen, een mechanisme in werking treedt die de knie steunt tegen de valgusdruk, terwijl de positie van de heup verandert van flexie naar extensie en van endorotatie naar exorotatie. Het tweede beschermingsmechanisme is waarschijnlijk de m. vastus medialis. Deze spier heeft een belangrijke functie in het sturen van de valgus hoek van de knie wanneer het lichaamsgewicht wordt verplaatst op één voet. Naast de m. vastus medialis verzorgt het pars obliquus de eindstrekking van de knie.16 Een vergelijkbare valgusdruk vindt plaats bij de voet. De m. tibialis posterior wordt actief zodra het gewicht op de hiel terecht komt en verzorgt waarschijnlijk de beschermende controle daar over.


11

Fig. 3 Wanneer de standfase begint wordt het lichaamsgewicht snel verplaatst naar de andere voet. Deze verplaatsing komt vanuit de knie wanneer de voet en het been relatief gelijk blijven, terwijl de romp, het bekken en de dijen zich naar lateraal verplaatsen. (Perry, 1982) Limb length adjustment Relatieve verlenging en relatieve verkorting van het been is vereist, wanneer de positie verandert om gemakkelijk met de voet de grond te bereiken. Of het been nu recht naar beneden gericht is of wanneer het voorwaarts of achterwaarts gericht is (Fig. 4). De diagonale afstand tussen de romp en de grond is groter dan de verticale afstand en daarom moet het been dat voorwaarts gericht is om een stap te maken ‘langer’ zijn dan het andere been dat verticale steun levert. Het voorwaarts gerichte been is relatief verlengd doordat het bekken voorwaarts roteert gelijk met het reikende been, en ook door daling van het bekken aan die zijde. Nog meer lengte komt vanuit de hiel door de voet in een rechte hoek te houden. Tenslotte valt waar te nemen dat het gewichtdragende been een klein beetje buigt in het kniegewricht, waardoor minder lengte van het andere been wordt ‘gevraagd’. 1, 2


12

Fig. 4 Om de grond te raken zonder abrupt door te zakken, wordt het reikende been relatief verlengd door rotatie en daling van het bekken en doordat de enkel in een rechte hoek gehouden wordt. Ook buigt de knie van het standbeen licht. (Perry, 1982)


13

De gangcyclus Perry (1982) heeft het gangpatroon geanalyseerd. Op basis van een functionele indeling heeft zij het gangpatroon verdeeld in zes fasen. Ze onderscheidt: 1. Weight Acceptance deze duurt van het eerste hielcontact totdat de voet plat op de grond staat 2. Trunk Glide einde vorige fase totdat het BSG in maximale dorsaalflexie staat 3. Push einde vorige fase totdat de stuwkracht een maximum bereikt 4. Balance Assistance einde vorige fase totdat de voet loskomt 5. Pick-Up einde vorige fase tot maximale flexie knie zwaaibeen 6. Reach einde vorige fase tot hielcontact.*

Fig. 5 Indeling van de gangcyclus volgens Perry (1982)

De lengte van elk van deze perioden is afhankelijk van de gangsnelheid. Bij 4 km/u bedragen ze de volgende percentages van de gangcyclus: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

*

Weight Acceptance Trunk Glide Push Balance Assistance Pick-Up Reach

0 – 15 % 15 – 40 % 40 – 50 % 50 – 60 % 60 – 75 % 75 – 100 %

2, 14

De verschillende fasen zullen verder in dit document als volgt regelmatig worden afgekort: Weight Acceptance – W.A. Trunk Glide – T.G. Push – P. Balance Assistance – B.A. Pick-Up – P.U. Reach – R.


14

De fasen in het gangpatroon Hieronder volgt een uitgebreide beschrijving van de zes fasen die door Perry onderscheiden worden. Elke fase wordt in principe beschreven vanuit het perspectief van één been. In de beschrijvingen zult U enige Engelse woorden en termen tegenkomen. Wij hebben ervoor gekozen deze niet naar het Nederlands te vertalen, omdat een volledig dekkende vertaling ons inziens mogelijk is. Daar waar nodig hebben wij de betekenis ervan in het Nederlands beschreven. In bijlage 6 staat een samenvatting van de hieronder uiteengezetten fasen van het gangpatroon volgens Perry beschreven. De afwisselend staande en stappende momenten van lopen worden technisch gedefinieerd als respectievelijk de stand- en zwaaifase. De standfase begint met heelstrike, het loskomen van de hiel ten opzichte van de grond, en eindigt met toe-off, het loskomen van de grote teen ten opzichte van de grond. Het been zwaait vervolgens voorwaarts naar de volgende heel-strike. De stand- en zwaaifase bevatten een aantal activiteiten met betrekking tot het volbrengen van een bepaalde taak. We kunnen deze activiteiten het best functioneel beschrijven als: Weight Acceptance, Trunk Glide, Push en Balance Assistance in de standfase en de Pick-Up en Reach in de zwaaifase. Elke activiteit is een combinatie en toepassing van forward progression, single limb balance en limb length adjustment.


15

Weight Acceptance (W.A.) Nadat het been vrij snel voorwaarts zwaait als gevolg van de voorafgaande afzet en actieve flexie in heup en knie, wordt de hiel op de grond geplaatst (Plate 1, bijlage 5). Om de juiste voorwaartse positie op tijd te bereiken moet het been met een snelheid van ongeveer 7,5 km/u verplaatst worden. Op hetzelfde moment zet ook de andere voet af, en krijgt het lichaam een gangsnelheid van ongeveer 5 km/u. Derhalve is er een aanzienlijke voorwaartse impuls op het moment dat de hiel de grond raakt. Het contact met de grond zorgt er voor dat de voet zijn ‘forward progression’, voorwaartse verplaatsing, abrupt beëindigd, terwijl als gevolg van de impuls de tibia nog altijd de neiging heeft voorwaarts te gaan. Wanneer deze abrupte beëindiging ongecontroleerd gebeurd, zou je door je knie kunnen gaan. Het been is dan niet meer in staat om het lichaam(sgewicht) te houden op het moment dat het lichaam naar voor en lateraal schuift door afzet van het andere been. Het gevolg hiervan is dat vlak na het eerste hielcontact er vraag is naar effectieve W.A. zonder dat het lichaam verder voorwaarts beweegt. Wanneer de hiel de grond raakt is de heup ongeveer 30 graden geflecteerd, de knie is volledig gestrekt en de enkel staat in een rechte hoek. Het gewicht wordt op de grond overgebracht door de tibia, het contactpunt met de grond is de hiel, wat ongeveer één derde van de voetlengte is achter de as van de tibia. Door de hefboomwerking van de hiel wordt een neerwaartse druk gecreëerd die een ‘klapvoet’ zou kunnen veroorzaken wanneer dit niet zou worden gecontroleerd. Die controle komt door een snelle reactie van de dorsaalflexoren van de enkel, voornamelijk de m. tibialis en de teen extensoren. Hun contractie zorgt ervoor dat de voorvoet de geleidelijk aan contact maakt met de grond. Tegelijkertijd zal de voorwaartse impuls kracht op de tibia uitoefenen. Dit resulteert in een geleidelijke voorwaartse verplaatsing zonder abrupte richtingsveranderingen. Als deze forward progression van de tibia niet beperkt zou worden, dan zou er een moment komen waarop het been instabiel wordt door een teveel aan knieflexie. Dit wordt voorkomen door actie van de m.soleus en andere posteriore tibia spieren, welke een relatieve plantairflexie-kracht creëren. Directe beperking van knieflexie komt door contractie van de m. quadriceps. Gedurende de fase van W.A. bevindt het lichaam zich nog altijd achter de gewichtsdragende voet, en bevindt de heup zich in flexie. Dit is een onstabiele positie, want zonder controle zou het lichaamsgewicht de neiging hebben verder te flecteren. Contractie van de m. hamstrings en de m. gluteus maximus beperken de neiging tot heupflexie en zorgen voor geleidelijke heupextensie. Direct na de heel-strike ontstaan twee acties bij de forward progression. De eerste is een snelle plantairflexie van de voet, die door de dorsaalflexoren van de enkel gecontroleerd wordt. De andere is een snelle tibiale naar voren gerichte impuls die veroorzaakt wordt door flexie in de knie, en die wordt gecontroleerd door de m. soleus en de m. tibialis posterior. Deze actie richt zich in het enkelgewricht om de tibia tegen te houden, terwijl de m. quadriceps de knie directe steun geeft. Heupextensie is ook essentieel om de ‘romp - bovenbeen verhoudingen’ te controleren. Als de enkel gestabiliseerd is, zodat de tibia niet verder vooruit kan en verdere heupflexie wordt verhinderd, zal de impuls het bovenbeen-romp segment voortzetten en zal de knie “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

16

gaan extenderen. Activiteit van de m. quadriceps is over het algemeen zeer nuttig, maar hoeft in deze fase van het gangpatroon geen belangrijke rol te spelen als de persoon in staat is zijn continue voorwaartse verplaatsing te behouden, gebruik makend van de impuls. Er zal aan meerdere voorwaarden moeten worden voldaan om de single limb balance uitvoerbaar te maken gedurende de voortgang in de W.A. (Fig. 3). Balans op één been vergt een snelle verschuiving naar lateraal en een sterke reactie van de abductoren. Het vereist ook bescherming van de knie en de enkel tegen de valgiserende krachten. Als resultaat van forward progression en balans op één been, wijzen de gebruikelijke grafieken op activiteit in de meeste spieren van het onderbeen binnen de korte periode na de heel-strike. De gegevens van bewegingsuitslagen beschrijven een toenemende heupextensie, een toenemende knieflexie en snelle plantairflexie van de enkel gevolgd door geleidelijke dorsaalflexie. Verder is te zien dat het lichaamsgewicht snel op het standbeen wordt geplaatst, zodat binnen 10% van het gangpatroon 95% van het lichaamsgewicht is verplaatst, dit duurt ongeveer 0,1 seconde. Alle stabilisatie activiteiten en geleidelijke lichaamsverplaatsing zijn binnen 15% van het gangpatroon bereikt.


17

Trunk Glide (T.G.)

Na de W.A. volgt er een periode van voorwaartse ‘verplaatsing’ over de vlakke of platte voet (Plate 2, bijlage 5). Stabiliteit van het been en balans van het lichaam is hier reeds bereikt, waardoor er voor deze beweging weinig spieractiviteit nodig is. De impuls blijkt hier de belangrijkste drijvende kracht te zijn aangezien het lichaam vooruit ‘glijdt’. Gedurende deze fase verloopt de baan van het lichaamsgewicht, en daarmee het algemeen lichaamszwaartepunt, van achter de hiel tot over de voorvoet. Om deze positie met minimale inspanning te bereiken, wordt de tibiale voortgang gecontroleerd door het voortdurend in actie zijn van de m. soleus, de m. tibialis posterior en m. flexor digitorum longus. Hierdoor is het mogelijk de impuls te verkleinen wat verminderde eisen aan heup en knie stelt. De heupspieren zijn tijdelijk niet meer nodig en kunnen inactief worden. De m. quadriceps wordt inactief op het moment dat het bovenbeen in verticale positie is gekomen en de enkel een hoek maakt van ongeveer 10 graden dorsaalflexie. Het lichaamsgewicht bevindt zich dan boven de voorvoet. Tijdens deze periode wordt het lichaam nog altijd gedragen door één been. Om deze reden zijn de heupabductoren zeer actief, om adductie in de heup te voorkomen. Deze neiging tot laterale verschuiving, adductie, vermindert tijdens het laatste deel van deze fase. Het lichaam bereidt zich namelijk voor om het andere been voorwaarts te plaatsen. Om de stabiliteit van de aben adductie te behouden vindt er in de heup een progressieve endorotatie plaats, herstel van exorotatie, wanneer het bekken met het andere been mee naar voren wordt gebracht. Met deze beweging is een sterke activiteit van de m. tensor fascia latae, abductie, vereist. Deze relatief weinig inspannende periode zou als rust kunnen worden beschouwd tussen intervallen van grote activiteit. Deze periode beslaat in totaal ongeveer 25% van de gangcyclus, of bijna de helft van de standfase. Van groot belang in deze fase, is de mogelijkheid van dorsaalflexie in de enkel. Als deze dorsaalflexie van de enkel niet gehaald wordt, en dus de tibia zich niet in verticale richting kan verplaatsen, verliest de persoon het stabiliserende effect van de impuls in heup en knie. Om desondanks rechtop te kunnen staan moet de persoon in kwestie het kniegewricht aanzienlijk hyperextenderen. Indien dit ook niet mogelijk is, is zijn enige andere optie om rechtop te blijven door voorover te buigen vanuit het heupgewricht. Dit vereist voldoende functie van de heupextensoren of een adequate ondersteuning van de arm met behulp van bijvoorbeeld een loophulpmiddel.


18

Push (P.)

Aan het einde van de T.G. bevindt het lichaamsgewicht zich nog altijd vóór de andere voet. De knie is ge-extendeerd en tegelijkertijd gaat de hiel een klein beetje omhoog om het enkelgewricht te beschermen tegen teveel dorsaalflexie, die ontstaat door het naar voren neigen van het lichaamsgewicht (Plate 3, bijlage 5). Ook de voet treft voorbereidingen om het lichaam vooruit te duwen. De rest van de plantairflexoren wordt actief. De m. gastrocnemius, de m. peroneii en de teenflexoren sluiten zich aan bij m. tibialis posterior en de m. soleus die hun activiteit voortzetten. De flecterende invloed van de m. gastrocnemius op de knie wordt gecontroleerd door de voorwaartse verplaatsing van lichaamsgewicht, die flexie in de knie onmogelijk maakt. Door de voorwaartse positie ten opzichte van de voet, wordt de knie in extensie gebracht of ‘op slot gezet’, dit gebeurt als het ware passief er is op dit moment geen quadricepsactiviteit. Het gevolg hiervan is dat alle actie van de m. gastrocnemius zich concentreert op het enkelgewricht. In combinatie met de overige zeven plantairflexoren wordt er een kracht gecreëerd die gemiddeld twintig procent groter is dan het lichaamsgewicht. De snelheid van de voorwaartse verplaatsing wordt vergroot. Je zou kunnen zeggen dat de voorwaartse verplaatsing van het lichaamsgewicht als het ware wordt veroorzaakt door de plantairflexoren. In de tussentijd is het andere been reeds voorwaarts gebracht om het lichaamsgewicht over te nemen gedurende zijn voorwaartse verplaatsing. De plantairflexie is van essentieel belang voor een efficiënt en soepel gangpatroon. In deze fase bevindt het lichaamsgewicht zich ver voorbij de (afzettende)voet, mist de persoon op dat moment voldoende plantairflexie, dan zal hij nooit op zijn voorvoet terecht kunnen komen. Als dit het geval is zal hij, om te compenseren, zijn heup aan die zijde ‘laten vallen’, ook wel flat-footed gait genoemd. Gedurende deze periode waarin de activiteit met name in het enkelgewricht heeft plaatsgevonden, is de controle over de heup minimaal geweest. Doordat het lichaamsgewicht zich voor het been bevindt, wordt de heup passief in extensie gebracht. Bovenmatige spanning van de anteriore ligamenten in de heup wordt vermeden door actie van de m. iliacus en de m. adductor longus. Terwijl het lichaamsgewicht op het punt staat te worden overgebracht naar de andere voet, is het lichaam net weer teruggekeerd in de mediaanlijn en bereidt zich voor om naar de andere kant te verschuiven. Op dit moment worden echter de m. adductor magnus en de m. adductor longus actief om de mediale verschuiving te controleren.


19

Balance Assistance (B.A.)

Vrijwel direct na de piek in ‘push-kracht’ of afzetkracht neemt de mate waarin het lichaamsgewicht door die voet wordt gedragen in hoog tempo af. Maar kenmerkend voor deze fase is dat de grote teen nog altijd in contact staat met de grond. Tijdens deze periode wordt het lichaamsgewicht dus gedragen door beide benen voordat het lichaamsgewicht helemaal wordt overgedragen aan het andere been (Plate 4, bijlage 5). Het voortdurende contact met de vloer door de grote teen lijkt, bij het overdragen van het lichaamsgewicht van het ene op het andere been, te assisteren bij het behouden van de lichaamsbalans. Doordat het lichaamsgewicht door het andere been wordt overgenomen wordt het lichaamsgewicht als het ware ook van de m. gastrocnemius gehaald. De spier blijft echter actief en dit lijkt de verklaring te zijn van de snelle knieflexie tot ongeveer 65 graden. De enige andere knieflexor die op dit moment ook actief is, is de m. gracilis. Deze spier lijkt echter minder aandeel in deze beweging te hebben. Activiteit van de m. rectus femoris aan het eind van deze fase beperkt de mate van flexie in de knie. De knieflexie bedraagt aan het eind van deze fase maximaal 70 graden. Terwijl de knie snel flecteert, verloopt de flexie in de heup geleidelijker en komt hij terug uit een lichte geëxtendeerde positie. Op dit moment lijken de voornaamst actieve spieren de adductoren te zijn. Zij vervullen waarschijnlijk een dubbele rol, naast de functie van heupflexor remmen zij eveneens de neiging tot abductie. Deze neiging ontstaat doordat het lichaamsgewicht van de mediaanlijn naar de andere voet wordt overgebracht. Gedurende deze periode van heupen knieflexie, wordt het teencontact met de grond gehandhaafd door een evenredige verhoging van plantairflexie in de enkel. Behalve de m. gastrocnemius zijn ook de andere plantairflexoren nog altijd actief. De uitgebreide plantairflexie van ongeveer 20 graden, die het enkelgewricht inmiddels heeft gemaakt, dient ook om het been relatief te verlengen. Dit in tegenstelling tot de flexie die in het kniegewricht waargenomen wordt en de afname van extensie die in de heup plaatsvindt. Een succesvolle uitvoering van deze periode wordt mede bepaald door het vermogen van de persoon om het lichaamsbalans te behouden, terwijl het lichaamsgewicht van het ene been op het ander been wordt overgedragen. Wanneer gecontroleerde plantairflexie niet mogelijk is, zal het lichaamsgewicht in één keer moeten worden verplaatst, dit zou mank lopen tot gevolg kunnen hebben. Gevolg hiervan zal zijn dat het been, dat het lichaamsgewicht gaat overnemen, harder moet werken om het lichaamsgewicht in één keer op te kunnen vangen.


20

Pick-Up (P.U.)

De laatste fasen van het gangpatroon hebben met name betrekking op de voorwaartse zwaai van het been (Plate 5, bijlage 5). In de P.U. wordt het been, dat niet meer het lichaamsgewicht draagt, opgetild en snel van achter het lichaam naar voor het lichaam gebracht. De voorvoet steekt, van bovenaf gezien, enkele centimeters voorbij de tibia uit. Om die reden staan de tenen in deze fase bij heupextensie altijd iets naar beneden gericht, tenzij er een extreme dorsaalflexie in de enkel aanwezig is. Dit naar beneden gericht zijn van de grote teen is zelfs nog groter of duidelijker wanneer de knie wordt geflecteerd. Er is dan een relatieve tenenstand van de voet, zelfs met de enkel in een neutrale positie. Het loskomen van de teen is in deze fase een combineerde beweging van heupflexie, knieflexie en dorsaalflexie van de enkel. Het is voor onderzoekers altijd moeilijk geweest om het exacte moment te bepalen waarop de teen loskomt van de grond. Dat komt omdat gedurende de B.A. de afname in afzetkracht samengaat met een geleidelijk verminderen van contact van de voet met de grond. De mate waarin het contact van de voet met de grond afneemt is minimaal. Voor maximale efficiëntie, wordt er geen extra energie verspilt. De teen komt eigenlijk nauwelijks los van de grond en zal slechts ongeveer één centimeter worden opgetild. Op hetzelfde moment zullen de bewegingen van de heup en knie, die vanaf de B.A. zijn ingezet, op soepele wijze continueren. De enige echte verandering is de abrupte verschuiving van actieve plantairflexie van de enkel op het moment dat de grote teen nog contact houdt met de grond, naar actieve dorsaalflexie vanaf het moment dat de grote teen loskomt van de grond. Om de teen niet over de grond te laten slepen zal de heupen knie flexie worden voortgezet waardoor het hele been opgetild zal worden. Tegen het einde van de P.U. fase, heeft de knie een maximum van 70 graden flexie bereikt. Vanwege de grote flexie in de knie bevindt de voet zich nog altijd achter het lichaam. De flexie van de knie wordt verwezenlijkt door de caput breve van de m. biceps femoris en m. sartorius. De m. iliacus, m. sartorius, en de m. tensor fascia latae zijn allen verantwoordelijk voor de flexie van de heup. Bij een persoon met inadequate heupen/of knie flexoren zal de teen over de grond slepen. Ook terwijl de persoon wel beschikt over adequate controle over het enkelgewricht. Om die reden moet het gebruik van een brace, bij iedereen die zijn teen over de grond sleept, worden beperkt omdat de brace ook het enkelgewricht vastzet. Tijdens de pick-up fase, zal het slepen van de teen over de grond het gevolg zijn van relatieve tenenstand van de voet en inadequate elevatie van het gehele been. Het onvermogen om het been in zijn geheel te heffen kan naast verlammingsverschijnselen ook het gevolg zijn van beperkingen in Range of Motion van het bewegingsapparaat. Bij personen met een langdurig immobiel been, na bijvoorbeeld een dijbeenschacht breuk, heup operaties etc., kan aanzienlijke kniestijfheid optreden. Deze personen zullen een groter beroep moeten doen op hun bekken om dit verlies aan bewegingsuitslag te “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

21

compenseren. Een nieuwe heup heeft nog meer knie flexie nodig om in staat te zijn de teen los te laten komen van de grond. Zelden beschikken dergelijke patiënten over bovenmatige dorsaalflexie van de enkel om te kunnen compenseren. De oorzaak hiervan is dat de immobilisatie vaak ook het enkelgewricht betreft. Een individu moet beschikken over een minimum van 70 graden knieflexie bij gaan over vlak terrein en meer dan 100 graden bij het traplopen.


22

Reach (R.) Nadat het been los is van de grond wordt het vervolgens naar voren gebracht. Dit als voorbereiding op overname van het lichaamsgewicht door dat been (Plate 6, bijlage 5). Deze beweging wordt veroorzaakt door verdere flexie in de heup, tot een positie van maximaal 30 graden. De activieve spieren zijn hier de m. gracilis, m. adductor longus en de m. adductor magnus die weer actief zijn geworden. Flexie in de knie wordt op dit moment voortgezet door het caput breve van de m. biceps femoris. Er wordt verder een hoge mate van activiteit door de m. rectus femoris waargenomen aan het einde van de pick-up fase, vlak voordat de knie zal gaan extenderen. De spieren van de m. quadriceps blijven inactief tot aan het einde van de R. fase waar de vasti weer actief zullen worden om de extensie van het been voort te zetten. Op dat moment worden ook de m. semimembranosus, m. semitendinosus en de caput longus van de m. biceps femoris actief. Waarschijnlijk om de voorwaartse impuls van het been te beperken in zowel het heup- als kniegewricht. Een beperkte anteflexie van de heup lijkt een logische positie om de voet op verantwoorde wijze contact te laten maken met de grond. In het kniegewricht beschermt deze beperking de ligamenten tegen eventuele te grote spanning. De voet bereikt een positie van iets onder de nulstand, ongeveer 5 graden dorsaalflexie, en handhaaft het tot het moment dat de hiel de grond zal raken. Dit onder de voortdurende activiteit van de dorsaalflexoren (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus en m. extensor hallucis longus). Het feit dat er zeer weinig spieractiviteit wordt gemeten, zegt voldoende over het gemak waarmee het been naar voren kan worden gezwaaid mits er een adequate afzet heeft plaatsgevonden. De grotere mate van spieractiviteit van de knieflexoren wijst, in vergelijking tot de heup, ook duidelijk aan welk gebied de grootste behoefte heeft aan spieractiviteit. Dit is ook klinisch aan te tonen. zelden worden problemen aan heupspieren en hun activiteit waargenomen, tenzij er gelijktijdig problemen zijn met de controle van het kniegewricht. Verder wordt het loskomen van de voet ten opzicht van de grond ook geholpen doordat het lichaamsgewicht zich boven het tegenovergestelde been bevindt en zo het bekken relatief iets opgeheven wordt. Terwijl het been naar voren wordt gebracht, wordt het ook relatief verlengd door de schuine stand en bijbehorende rotatie en van het bekken (Fig. 4). In de zwaaifase, vanaf de toe-off tot aan de heel-strike, komt het been in eerste instantie van relatieve verlenging terug naar maximale relatieve verkorting, wanneer het been de verticaal passeert. Daarna verlengd het been relatief gezien weer, om de heel-strike mogelijk te maken. Het bekken wordt zowel opgetild als geroteerd terwijl het been voorwaarts verplaatst richting de mediaanlijn. Na dit punt daalt het bekken terwijl de voorwaartse rotatie wordt voortgezet.


23

Belangrijke punten De volgende punten zijn van het grootste belang voor een normaal gangpatroon. 1. Omdat in bepaalde fasen van een normaal gangpatroon een persoon op één been komt te balanceren zullen er aanzienlijke valgiserende krachten op de knie en voet ontstaan. Met name op het moment dat de persoon het lichaamsgewicht verplaatst naar de gewichtsdragende voet (Fig. 3). 2. Door beweging van het bekken, om de relatieve lengte van het been te vergroten, zal het proces waarin het been van achter het lichaam naar voor wordt gezwaaid ervoor zorgen dat de heup van het gewichtdragende been een adductiebeweging, een interne rotatie én een extensiebeweging zal ondergaan (Fig. 4). Vergelijkbare rotatiespanningen worden door knie en de voet ondergaan. 3. De W.A. en de T.G. zijn de fasen waarin het lichaamsgewicht het meest door één been gedragen moet worden. In deze fasen komt er een enorme druk op het kniegewricht van het gewichtsdragende been vrij. Gedurende de forward progression binnen het gangpatroon, is de controle op het scheenbeen uitgevoerd door sterke actie van de plantair flexoren van de voet, de belangrijkste factor die de knie ervan weerhoudt onder de druk van het lichaamsgewicht te ‘bezwijken’ of door te zakken (Plate 1). De kuitspieren moeten hiervoor sterk zijn, zo niet dan zal dit gecompenseerd moeten worden door vergroeiing, een brace of tape. Controle over de heupextensie is de tweede belangrijkste factor. De stabilisatie van de knie uitgevoerd door de m. quadriceps is de minst belangrijke factor, maar zeer nuttig indien aanwezig. 4. Het lichaamsgewicht kan alleen naar de voorvoet verplaatst worden, indien er een dorsaalflexie in het enkelgewricht gehaald kan worden van ongeveer 10 graden (Plate 2). Als deze dorsaalflexie niet gehaald wordt zal er een sterke kracht op het kniegewricht ontstaan die het wil hyperextenderen. Het heupgewricht zal dan in staat moeten zijn het gehele lichaamsgewicht in flexie te kunnen dragen. 5. De gehele voet staat omlaag gericht aan het begin van de zwaaifase door de grote flexieuitslag in het kniegewricht (Plate 5). Het slepen van de teen over de grond is het gevolg van onvoldoende P.U. activiteit van de heupen knie flexoren. In een later stadium, wanneer het been naar voren wordt gebracht in voorbereiding op de volgende stap, zal het verdere slepen van de teen over de grond het gevolg zijn van onvoldoende activiteit van met name de m. tibialis anterior.1, 2


24

De baan van het lichaamszwaartepunt Inzicht in de baan van het lichaamszwaartepunt en de bijbehorende bewegingsuitslagen in het bekken, de heupen, knieën, BSG, OSG en voetgewrichten, maken het een stuk makkelijker te begrijpen hoe het gangpatroon mechanisch gezien tot stand komt. In de anatomische houding ligt het algemeen lichaamszwaartepunt (ALZ) ter hoogte van wervel S2. Tijdens het gaan verplaatst het lichaam zich in de ruimte in de vorm van translaties. Deze translaties komen echter tot stand door een reeks van rotaties met name in de gewrichten van de onderste extremiteit. We kunnen deze translaties projecteren op het transversale (grond)vlak, op het sagittale vlak en op het frontale vlak. We krijgen dan een curve die de baan van het ALZ aangeeft. Als de uiterste waarden van deze curven veel verschillen en de overgangen in de curve abrupt (hoekig) zijn, is het energetisch ongunstig om het ALZ deze baan te laten volgen. Ideaal is een bewegingspatroon waarbij het ALZ zich eenparig en rechtlijnig voortbeweegt. We zouden dan geen voeten moeten hebben maar wielen of schaatsen. Op de fiets of op de schaats kunnen we ons dan ook een stuk sneller voortbewegen dan te voet. Natuurlijk speelt hierbij de verminderde wrijving ook een rol. Er zijn vele situaties waarbij het hebben van voeten prettiger is, zoals het beklimmen van trappen en tennissen. De baan van het ALZ is een vrij gladde sinusoïde (Fig. 6). Projectie op het sagittale vlak Dat de hoogte van het ALZ ten opzichte van de grond verandert tijdens het gaan is duidelijk te zien aan een groep marcherende personen. Als er iemand uit de pas loopt zie je het hoofd van deze persoon ten opzichte van de andere hoofden op en neer gaan. Die veranderingen van de hoogte op het ALZ worden sterker naarmate de loopsnelheid toeneemt. Kijk tijdens een hardloopwedstrijd maar eens om je heen. De curve van het ALZ heeft een top als het zwaaibeen het standbeen passeert (T.G. en overgang P.U./R.) en een dal als beide benen contact met de grond hebben (W.A. en B.A.). De totale verticale verplaatsing hangt af van de lichaamsbouw en van de loopsnelheid en bedraagt bij rustig gaan ongeveer 5 cm. De top van de curve van het ALZ ligt iets lager dan bij het staan. We zouden bij wijze van spreken door een tunnel kunnen lopen die precies onze lichaamslengte heeft zonder ons hoofd te stoten. Het hoofd beschrijft namelijk een bewegingsbaan die parallel is aan de baan van het ALZ.


25

Fig. 6 Enkele fasen uit het stick-diagram. De baan van het ALZ is met A aangegeven (Rozendal, 1990) Hoe komt nu deze fraaie sinusoïde in het sagittale vlak tot stand? Inman (1981) geeft 5 mechanismen aan die hieraan ten grondslag liggen: 1. Bekkenrotatie in het transversale vlak 2. Bekkenrotatie in het frontale vlak 3. Flexie knie van het standbeen 4/5. De aanwezigheid van het enkelgewricht en het MTP-gewricht In zijn analyse maakt hij gebruik van een model van het menselijk lichaam. Hoofd, armen en romp worden gesymboliseerd door een ‘staaf’ met 2 heupgewrichten en een blokje in het midden dat het ALZ voorstelt. De benen zijn 2 stijve stangen zonder knieën, enkels en voeten. De heupgewrichten staan alleen flexie en extensie toe. Voortbewegen met dit model noemt Inman de ‘passergang’. Gezien het parallel blijven van het bekken en de rotatie in de heupgewrichten is dit niet zo’n ideale benaming. Het ALZ beschrijft een serie aan elkaar snijdende bogen en bereikt de hoogte van het ALZ van een staand persoon. De straal van elke boog is gelijk aan de lengte van het been. Er zijn abrupte richtingsveranderingen van het ALZ op het snijpunt van 2 bogen. Je kunt dit imiteren door met gestrekte benen op je hielen te lopen zonder daarbij het bekken om de longitudinale as te laten roteren (Fig. 7).


26

Om de overgangen minder abrupt te laten zijn moeten de toppen wat verlaagd worden en de dalen wat verhoogd. Dit gebeurt op de volgende manieren: Ad 1. Bekkenrotatie in het transversale vlak Bij het gaan roteert het bekken afwisselend met de klok mee en tegen de klok in om een longitudinale as. Bij een rustige gang bedraagt deze rotatie 4 graden naar iedere zijde. Bij hogere snelheid neemt deze waarde aanzienlijk toe. Hierdoor kan met een geringere flexie en extensie in het heupgewricht dezelfde staplengte gemaakt worden. Dit heeft tot gevolg dat het ALZ minder daalt aan het einde van de boog waardoor de overgang niet zo abrupt is (de spreiding van de benen is immers minder groot). Er treden minder grote krachten op. Bij dit model wordt er in het heupgewricht bewogen om een transversale as (flexie/extensie) en om een longitudinale as (endo- en exorotatie). De flexie is gecombineerd met exorotatie en extensie met endorotatie in hetzelfde heupgewricht om ervoor te zorgen dat de voeten recht naar voren blijven wijzen (Fig. 8). In de literatuur wordt deze bekkenrotatie wel aangeduid met ‘pelvic step’ (Ducroquet, 1968). De mate van bekkenrotatie wordt beïnvloed door de gangsnelheid en door de lichaamslengte. De rotatie neemt toe met de snelheid; ter compensatie roteert de schoudergordel in een tegengestelde richting. “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

27

Fig. 8 Het effect van bekkenrotatie. De doorgetrokken lijn is de curve uit figuur 7. (Inman, 1981) Worden een groot persoon en een klein persoon tot dezelfde snelheid en staplengte gedwongen, dan compenseert de kleine persoon zijn tekort aan beenlengte met een grotere rotatie (pelvic step) (Fig. 9). Bij snelwandelen zien we dat in nog sterkere mate. Wanneer bij een hogere snelheid de pelvic step toeneemt gecombineerd met een toename van de flexie en extensie zal het ALZ meer stijgen en dalen.10


28

Fig. 9 Het verschil in bekkenrotatie bij grote en kleine personen bij gelijke staplengte. (Ducroquet, 1968) Ad 2. Bekkenrotatie in het frontale vlak Tijdens het gaan daalt het bekken aan de zijde van het zwaaibeen. Bij een rustige gang is dit ongeveer 5 graden. Hierbij vindt een adductie in het heupgewricht van het standbeen plaats waardoor een abductie van het zwaaibeen nodig is om het zwaaibeen in het verticale vlak naar voor te bewegen. Om te voorkomen dat het zwaaibeen de grond raakt dient het in de knie gebogen te worden. We zien dat bij toenemende snelheid het been sterker in de knie wordt gebogen. Omdat het bekken daalt op het moment dat het ALZ op een maximale hoogte is (het zwaaibeen passeert het standbeen) wordt de top van de curve afgevlakt (Fig. 10).


29

Fig. 10 Het effect van rotatie van het bekken in het frontale vlak. De doorgetrokken lijn is de curve van figuur 9. (Inman, 1981) Ad. 3 Flexie in de knie van het standbeen Vlak voor de W.A. is de strekking van het been maximaal (bijna gestrekt). Kort voor het neerzetten van de voet begint de eerste flexieperiode van de twee flexies in de gangcyclus. De knie buigt tot ongeveer 20 graden in de W.A. Daarna vindt er een strekking plaats die duurt tot de hiel loskomt van de grond: het begin van de P. Dit loskomen van de hiel gaat samen met de tweede flexieperiode die een maximum bereikt aan het einde van de P.U. Daarna wordt het been gestrekt en begint de cyclus opnieuw (Fig. 11 en 12). De knieflexie in de eerste flexieperiode heeft 2 gevolgen: 1. Schokdemping bij het hielcontact 2. Op de top van de curve van het ALZ wordt nu het standbeen gebogen; dit heeft tot gevolg dat de top van de curve wordt afgevlakt. Samenvattend kunnen we zeggen dat de bekkenrotatie in het transversale vlak (1) de minima van de curve van het ALZ in het sagittale vlak omhoog brengt. De lateroflexie van het bekken (2) en de knieflexie van het standbeen brengen de maxima naar beneden.


30

Fig. 11 Knieflexiehoek in relatie tot de gangcyclus. De blokken stellen de standfasen van het linker (dunne lijn) en het rechterbeen (dikke lijn) voor. (Rozendal, 1990)

Fig. 12 Het effect van flexie van het standbeen op de baan van het ALZ. (Inman, 1981)


31

Ad. 4 De voet Het verder afvlakken van de curve komt tot stand door de bewegingsmogelijkheid in het bovenste spronggewricht (BSG) en de metatarsale-phalangeale gewrichten (MTP) (Fig. 13).   

Bij A zien we dat de knie een cirkelbaan beschrijft als er geen voet aanwezig is. De abrupte overgangen van deze cirkelbanen hebben effect op de baan van het heupgewricht en van het ALZ. Bij B zien we een been met een voet die geen BSG heeft maar wel MTPgewrichten. De baan van de knie bestaat uit 2 cirkelsegmenten. Bij C is er wel een BSG maar geen MTP-gewrichten, hetgeen dezelfde baan voor de knie als bij A oplevert.

Fig. 13 Bewegingsbaan van de knie bij afwezigheid van de voet (A), aanwezigheid van een MTP-gewricht maar geen BSG (B), aanwezigheid van een BSG maar geen MTP-gewrichten (C) (Inman, 1990)

Aanwezigheid van BSG en MTP-gewrichten levert de vlakke sinusoïde op die we zien in figuur 14.

Fig. 14 Bewegingsbaan van knie- en heupgewricht bij rustige gang. (Inman, 1990)


32

De projectie op het transversale vlak Bij elke stap vindt er ook een zijwaartse verplaatsing van het lichaam plaats om het ALZ boven het toekomstige steunpunt te brengen. Dit wordt de ‘lateral shift’ genoemd. Hierdoor kan het toekomstige zwaaibeen worden opgetild. Om deze zijwaartse verplaatsingen klein te houden is het normale gangspoor zodanig dat de voeten min of meer voor elkaar worden gezet. De zijdelingse verplaatsing kan worden vergroot door wijdbeens te gaan lopen. Ook bij verplaatsingen in het transversale vlak is het energetisch ongunstig als er een groot verschil is tussen de uiterste waarden en als er sprake is van een hoekig verloop van de curve. De curve is weer een sinusoïde die wordt afgevlakt indien de voeten dicht bij het mediaan vlak worden geplaatst. Dit wordt bevorderd door: 1. Rotatie van het bekken in het transversale vlak (Fig. 8) 2. De valgusstand van de tibia in het kniegewricht (Fig. 15)

Fig. 15 Verplaatsing van het ALZ in het transversale vlak. Bij een breed gangspoor is de amplitudo van de curve groot (links) de amplitudo wordt kleiner bij genu valga. (Inman, 1990) “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

33

Het ALZ bevindt zich op de middellijn van de spoorbreedte tijdens de bipedale fase en heeft een maximale uitslag naar de kant van het standbeen tijdens de T.G. (Fig. 16)6, 7, 14

Fig. 16 Verplaatsing naar lateraal van het ALZ in relatie tot de gangcyclus. (Perry, 1982)


34

Bijlage 1 De ganganalyse volgens Deckers & Beckers (1996) Naast de ganganalyses van Rozendal en Perry is ook een andere, nameelijk die Deckers & Beckers. De benamingen en de fasen zijn vaak net even anders dan bij de ganganalyse volgens Perry. Wij hebben dit in schema gezet om de overlap te verduidelijken. Dit schema is te vinden in bijlage 4.

Fig. 17 De gangcyclus. (Deckers & Beckers, 1996)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

HS FF MS HO TO MSW HS

= = = = = = =

Heel-Strike (rechts) Foot-Flat Mid-Stance (rechts) Heel-Off Toe-Off (rechts) Mid-Swing Heel-Strike

Fig. 18 De steunfase (60%) duurt langer dan de zwaaifase (40%) Dit resulteert in de bipedale fase. (Deckers & Beckers, 1996)


35

Fig. 19 De gangcyclus (zijaanzicht) (Deckers & Beckers, 1996)

Fig. 20 De gangcyclus (vooraanzicht) (Deckers & Beckers, 1996) Ook hier zien we een steunen een zwaaifase terug (Fig. 18). We zullen deze ook analyseren: De steunfase De steunfase begint met het plaatsen van de hiel op de grond, de heel-strike dus en eindigt als de tenen van hetzelfde been van de grond komen, de toe-off. Tijdens deze steunfase wordt de voet afgewikkeld over de laterale voetrand. Dit gebeurt tijdens de mid-stance. Vanaf de mid-stance tot toe-off worden vooral de kopjes van de metatarsalia I t/m V belast. De steunfase kan met onderverdelen in drie fasen:   

Shock Absorption (steunopvang) Mid-Stance (volcontact) Push-Off (afzet) “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

36

Shock Absorption: De shock absorption is de fase gedurende welke het gewicht op het voorste been wordt geplaatst en de neerwaartse beweging van het lichaamszwaartepunt wordt afgeremd. Deze fase duurt van heel-strike tot foot-flat. Tijdens deze periode komt in eerste instantie het midden van de hiel in contact met de onderlaag. Hoe meer de hiel wordt belast, hoe groter het hielcontact-oppervlak met de onderlaag zal worden. Mid-Stance: In de mid-stance komt het grootste gewicht op het steunbeen. Dit is de fase tussen footflat en heel-off. Push-Off: De push-off is de fase van heel-off tot toe-off. Er zijn dus drie verschillende fasen gedurende deze steunfase, die bepaald worden door vier momenten, namelijk: 1. hielcontact of heel-strike: dit is het moment dat de hiel de grond raakt; 2. zoolcontact of foot-flat: hierbij raakt de zool van de voet de grond; 3. hiel los of heel-off: de hiel verlies op dit moment contact met de grond; 4. tenen los of toe-off: de teen verliest contact met de grond. De zwaaifase De zwaaifase begint als de steunfase eindigt en is de periode tussen toe-off en heelstrike van dezelfde voet. We kunnen de zwaaifase in twee fasen verdelen, namelijk de acceleration of versnelling en de deceleration of vertraging. De fasen worden van elkaar gescheiden door de midswing, dat is het moment dat beide voeten zich onder het lichaam bevinden, de hielen naast elkaar. De acceleration verloopt van toe-off tot mid-swing en benoemt de periode waarin het zwaaibeen zich voorwaarts beweegt in een versnelde beweging met de bedoeling het lichaamsgewicht te gaan opvangen. De deceleration verloopt van mid-swing tot heel-strike en hierin wordt de voorwaartse beweging van het lichaam afgeremd om de voet goed gecontroleerd te kunnen plaatsen. 1.1. De dubbele steun (double support) De double support is de fase waarin beide voeten gelijktijdig contact hebben met de grond. Deze fase treedt op tussen heel-off en toe-off van de ene voet en heel-strike en foot-flat van de andere voet. De tijdsduur hiervan is direct gerelateerd aan de snelheid. Als de snelheid verhoogt, vermindert de periode van dubbele steun, en omgekeerd. De normale loopsnelheid voor een mannelijke volwassene bedraagt 112 stappen per minuut. De afwezigheid van dubbele steun onderscheidt hardlopen van lopen. Ook weer bij de gemiddelde mannelijke volwassene begint dit bij een snelheid van 140 stappen per minuut. Een mannelijke volwassene die wandelt met een ritme van 90 stappen per minuut raakt de grond met een snelheid van een meter per seconde. 1.2. De tijdsverdeling in de loopcyclus De normale loopcyclus begint bij heel-strike bij 0%, bij 15% krijgen we foot-flat, bij 45% begint heel-off en bij 60% toe-off. Hier begint dan de swing phase die duurt tot 100%, de volgende heel-strike. De periode van double support is ongeveer 15% (eigenlijk tussen 10% en 20%), en dit bij een normale loopsnelheid van 112 stappen per minuut, en ligt tussen heel-strike en foot-flat van het ene been en heel-off en toe-off van het andere been.


37

1.3. De karakteristieken van het gangpatroon 1.3.1. De verticale verplaatsing van het zwaartepunt Het ritmisch op en neer bewegen van het lichaam is een belangrijk kenmerk van het voortbewegen. Deze bewegingen betreffen een verplaatsing van het zwaartepunt in het verticale vlak. De lijn die door het zwaartepunt beschreven wordt tijdens het voortbewegen is licht golvend. Bij normale voortbeweging ligt deze verticale verplaatsing rond de vijf centimeter. Individuele verschillen zijn te verwaarlozen. De toppen van deze verticale verplaatsing liggen op 25% en 75% van de loopcyclus, elk overeenkomend met het midden van de stance phase van het steunbeen en het midden van de swing phase van het andere been. Op 50%, of het midden van de loopcyclus, valt het zwaartepunt op zijn laagste niveau. Dit is tijdens de periode van double support. De belangrijkste, klinisch te observeren factor, welke deze uitslag beperkt tot vijf centimeter, is de gecoördineerde functie van knie en enkel. Onmiddellijk na heel-strike, met de knie volledig gestrekt, begint de knie te buigen en gaat de enkel in plantairflexie. De patiënt die met beugel of prothese met knievaststelling loopt, zal een grotere verplaatsing krijgen van het lichaamszwaartepunt, waardoor tevens het energieverbruik omhoog gaat. 1.3.2. De laterale verplaatsing van het zwaartepunt Het zwaartepunt verplaatst zich ook in het horizontale vlak. Het beschrijft een golvende beweging van links naar rechts, in overeenstemming met het linker of rechter been, dat belast wordt. Deze laterale verplaatsing van het zwaartepunt is van dezelfde vorm en grootte als in het verticale vlak. Deze laterale verplaatsing is grotendeels afhankelijk van de breedte van de loopbasis. Als we een lijn trekken door de opeenvolgende middelpunten van heel-strike van elke voet, dan ligt de afstand tussen beide parallelle lijnen, bij normale personen, tussen de vijf en tien centimeter. Bij verbreding van dit loopspoor wordt ook de laterale verplaatsing van het bekken en denkbeeldig zwaartepunt groter. Denk hier bijvoorbeeld aan de abductiepas bij een persoon van wie een been is geamputeerd of bij een verbreed loopspoor bij iemand met evenwichtsproblemen. 1.3.3. De bekkenrotatie Normaal roteert het bekken alternerend naar rechts en naar links, om het naar voren brengen van een been te vergemakkelijken. De uitslag hiervan is vier graden aan iedere zijde, dus in totaal acht graden. 1.3.4. De axiale rotatie In samenspel met de bekkenrotatie vindt er ook een axiale rotatie plaats in het been. De uitslag hiervan is afhankelijk van de snelheid van voortbewegen. Bij een normale snelheid ligt de totale rotatie op 22 graden, maar bij het stijgen van de snelheid, denk maar aan sporters, kan deze oplopen tot 31 graden en meer. De totale axiale rotatie wordt als volgt verdeeld: - 4 graden bekkenrotatie; - 9 graden femurrotatie en - 9 graden tibiarotatie. Gedurende de zwaaifase treedt progressief een interne axiale rotatie op, welke langzaam vergroot tot de stance phase bij volledige belasting. Op dit punt wordt de actie omgekeerd tot externe rotatie, tot het ogenblik dat de voet de grond verlaat.


38

1.3.5. De beweging van het bekken ten opzichte van de horizontaal Het bekken zakt alternerend ten opzichte van de horizontale lijn, eerst rondom het ene steunbeen, daarna rondom het andere. Deze bewegingsuitslag zal normaal nooit meer dan vijf graden bedragen. 1.3.6. De enkel- en voetbeweging Tijdens de standfase zakt de enkel van heel-strike tot zijn laagste positie bij foot-flat. Bij heel-off stijgt de enkel tot zijn hoogste positie, die hij bereikt bij toe-off. De enkelbeweging is gesynchroniseerd met de verticale beweging van het lichaamszwaartepunt. Hier kunnen we nog aan toevoegen dat de voorvoet naar eversie gaat gedurende het eerste derde deel van de steunfase en naar inversie gedurende de rest van de standfase. De totale beweging van eversie en inversie ligt rond de zes graden. 1.3.7. De armzwaai De bewegingen van de arm zijn tegengesteld aan de bewegingen van het been, en wekken dus tegengestelde reactiekrachten op. Armbewegingen samen met romprotaties zorgen voor balans en symmetrie tijdens het lopen. Iemand met een bilaterale armamputatie heeft vaak balansproblemen bij het staan en lopen vanwege het ontbreken van reciproke bewegingen in het bovenste gedeelte van de romp.5

Fig. 21 De gangcyclus (zijaanzicht) (Uit: Gait Analysis, 1994)


39

Bijlage 2 De bewegingsuitslagen De bewegingsuitslagen in de verschillende gewrichten zijn zeer afhankelijk van de gangsnelheid. We gaan uit van een rustig wandeltempo van 4 km/u (‘gaan’). We zullen achtereenvolgens kijken naar het heupgewricht, het kniegewricht en het BSG en OSG. 1. Het heupgewricht Vanaf het begin van de W.A. treedt er een geleidelijke retroflexie op in het heupgewricht die duurt tot het hielcontact van het andere been. Daarna begint de anteflexie in het heupgewricht die nog enige tijd voortduurt als het kniegewricht zich alweer gaat strekken. De grootste anteflexiestand wordt bereikt kort voor het einde van de R.; even voor het neerzetten van de hiel vindt er een lichte retroflexie plaats (Fig. 22 en 25). In het transversale vlak zien we dat de anteflexie wordt gecombineerd met een exorotatie en de retroflexie met een endorotatie teneinde de voeten bij een roterend bekken in de looprichting te houden. In het frontale vlak zien we bij de W.A. een lichte abductiestand tot neutrale stand en een toenemende adductie tijdens de T.G. die weer overgaat in een abductie als het andere been wordt neergezet. 2. Het kniegewricht Kort voor het hielcontact wordt het been gebogen. Bij het begin van de W.A. vindt er direct een verdere buiging plaats die het gevolg is van de belasting door het lichaamsgewicht. Deze buiging bedraagt ongeveer 20 graden en heeft de functie van schokabsorptie. Vervolgens vindt er een geleidelijke strekking plaats totdat de hiel los komt van de grond. Gedurende de P, BA en PU buigt het been. Maximale flexie wordt bereikt als het zwaaibeen het standbeen passeert (einde P.U.). Opvallend is dat de uiterste extensiewaarde afneemt als de snelheid van het gaan toeneemt (Van Der Straaten, 1972) (Fig. 22 en 25).

Fig. 22 Bewegingsuitslagen in het heupgewricht (boven) en in het kniegewricht (onder) in het sagittale vlak. De flexierichting is positief. Snelheid 4 km/u. (Rozendal, 1990) “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

40

3. Het bovenste spronggewricht (BSG) Bij het begin van de W.A. staat het BSG ongeveer in de neutrale stand. Na het hielcontact treedt er een snelle plantairflexie op totdat de voet plat op de grond staat (begin T.G.). Doordat de tibia aan de distale zijde wordt afgeremd en daardoor snel naar voren roteert blijft de hoek in het BSG vrijwel ongewijzigd. Tijdens de T.G. vindt er een toenemende dorsaalflexie plaats totdat de hiel loskomt van de grond (begin P.). Vervolgens treedt er tijdens de afzet plantairflexie op tot de tenen loskomen van de grond (einde B.A.). Om het zwaaibeen te verkorten en niet met de tenen over de grond te slepen vindt er nu een dorsaalflexie plaats (Fig. 23).

Fig. 23 Uitslagen in het BSG. Plantairflexie is negatief, dorsaalflexie is positief. (Weil, 1966)

4. Het onderste spronggewricht (OSG) Bij het hielcontact staat de voet in een supinatie stand, tijdens de afwikkeling van de voet komt deze in een pronatie stand, waarna de standfase eindigt in een supinatie stand (Fig. 24).6, 7, 14

Fig. 24 Pronatie (omlaag) en supinatie (omhoog) in relatie tot de gangcyclus. (Inman, 1981) “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

41

Fig. 25 Gewrichtsbewegingen in het sagittale vlak van heup, knie en voet gedurende de loopcyclus (Deckers & Beckers, 1996)


42

Bijlage 3 Spieractiviteit Met behulp van electromyografische registratie kunnen we een indruk krijgen van de spieren die tijdens de fasen van de gangcyclus actief zijn. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van oppervlakte-electroden of van naaldelectroden die met behulp van een injectienaald in de spier worden aangebracht. In het algemeen is de laatste methode nauwkeuriger. Ook bij gebruik van naaldelectroden moeten we voorzichtig zijn met de interpretatie van de gegevens. Zo kunnen we bijvoorbeeld niet stellen dat bepaalde spieren altijd op een bepaald moment van de gangcyclus actief zijn. Er zijn verschillen in spieractiviteit bij diverse snelheden, tussen personen onderling maar ook bij een individu op verschillende tijdstippen (Rozendal, 1990). Ook kan uit een electromyogram niet geconcludeerd worden met welke kracht een spier contraheert (kwantitatieve meting) alleen dat een spier actief is (kwalitatieve meting). Zolang de positie van de electroden op één spier niet veranderd wordt kan wél een uitspraak worden gedaan of die spier in de ene fase van de gang actiever is dan in de andere fase. Op de volgende bladzijden zullen we de spieractiviteit tijdens de gangcyclus van verschillende spieren bestuderen. We zullen hierbij gebruik maken van 9 schema’s van Inman. Op elk schema is een gangcyclus afgebeeld die onderverdeeld is in 13 posities bij een lateraal aanzicht en in 9 posities bij een frontaal aanzicht. Als een spier actief is, wordt hij rood afgebeeld (zelf inkleuren). Daar waar het been en bekken extra zwart zijn afgebeeld is de activiteit van de betreffende spier het grootst.

Fig. 26 Activiteit van de abductoren van het heupgewricht, mm. glutei medius et minimus (Inman, 1981) De abductoren zijn actief tijdens de eerste helft van de standfase (W.A. en T.G.). Bij het hielcontact vindt er een lichte rotatie van het bekken in het frontale vlak plaats: het daalt aan de zijde van het andere been. Te grote daling wordt voorkomen door activiteit van de abductoren. In pathologische gevallen spreekt men van een zogenaamde ‘positieve Trendelenburg’. “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

43

Fig. 27 Activiteit van de m. gluteus maximus (Inman, 1981) 1. De m. gluteus maximus is actief vanaf het moment dat de hiel wordt neergezet (gehele W.A.) om een dreigende snelle anteflexie van het heupgewricht te voorkomen. Deze is het gevolg van de snelheid van de romp (impulsmoment). 2. Dit impulsmoment zorgt er voor dat tijdens de T.G. het been geëxtendeerd wordt waardoor er geen activiteit van de m. gluteus maximus meer nodig is. 3. Door aanspanning vanuit flexie bevordert deze spier de voortstuwing van de romp. Dit wordt belangrijker bij bestijgen van hellingen en traplopen.

Fig. 28 Activiteit van de m. iliacus (Inman, 1981) De m. iliacus is actief aan het einde van de standfase en het begin van de zwaaifase. De spier voorkomt een te sterke extensie van het heupgewricht en veroorzaakt de flexie van het heupgewricht aan het begin van de zwaaifase.


44

Fig. 29 Activiteit van de m. tensor fascia latae (Inman, 1981) Er zijn twee momenten waarop de m. tensor fasciae latae actief is: 1. Aan het begin van de standfase gelijk met de m. gluteus maximus. De m. tensor fasciae latae voorkomt hier dat de m. gluteus maximus, die voor een deel insereert in de tractus, de tractus teveel naar dorsaal trekt. 2. Aan het begin van de zwaaifase. Hij ondersteunt de flexieactiviteit in het heupgewricht van de m. iliacus.

Fig. 30 Activiteit van de m. quadriceps femoris (Inman, 1981)

De activiteit van de m. quadriceps femoris is afhankelijk van de snelheid. De spier wordt actief bij het neerzetten van de hiel (W.A.) en blijft actief gedurende een deel van de T.G. tot het impulsmoment van de romp de strekking van de knie overneemt. Doordat het been in de knie gebogen wordt bij een actieve m. quadriceps functioneert het been als een soort schokbreker. Bij hogere snelheid kan de spier ook actief zijn op de overgang van standfase naar zwaaifase om overmatige knieflexie te voorkomen.

Fig. 31 Activiteit van de hamstrings (Inman, 1981) “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

45

De hamstrings kunnen op verschillende momenten actief zijn: 1. Tijdens de W.A. voorkomen ze samen met de m. gluteus maximus een dreigende flexie in het heupgewricht en dragen ze zorg voor de voortstuwing van de romp door hun extenderend moment over de heup. 2. Actieve knieflexie tijdens de P.U. 3. Aan het einde van de R. remmen ze de strekking van het been in het kniegewricht af.

Fig. 32 Activiteit van de adductoren (Inman, 1981) De adductoren zijn actief op de overgang van de standfase naar de zwaaifase en op de overgang van de zwaaifase naar de standfase. De activiteit heeft betrekking op: 1. Het stabiliseren van het bekken in het frontale vlak in samenwerking met de zwaartekracht en de abductoren. 2. Het ondersteunen van de extensoren van het heupgewricht door de dorsaal gelegen adductoren en het ondersteunen van de flexoren door de ventraal gelegen adductoren (Weil, 1966).

Fig. 33 Activiteit van de m. triceps surae (Inman, 1981)

De m. triceps surae tijdens de tweede helft van de standfase (P. en B.A.). Ze hebben een belangrijke taak met betrekking tot de voortstuwing. Dit geldt vooral als de snelheid hoog is. Bij lage snelheden is er geringe electrische activiteit. In het begin van de standfase wordt deze spier eerst gerekt (W.A. en T.G.), de elastische energie die daarbij “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

46

wordt opgeslagen in de spier komt dan later tijdens de plantairflexie weer vrij (plyometrie). Dit werkt energiebesparend.

Fig. 34 Activiteit van de ventrale onderbeenspieren (Inman, 1981)

De ventrale onderbeenspieren zijn op twee momenten actief: 1. Direct na het neerzetten van de hiel tot de voet plat staan (W.A.). In het BSG wordt dan een plantairflexie uitgevoerd. Doordat de grond de voet plotseling afremt dreigt deze met een klap tegen de grond te slaan. De ventrale onderbeenspieren voeren en excentrische contractie uit om de voet geleidelijk contact met de grond te doen krijgen. 2. Gedurende de zwaaifase (P.U. en R.) wordt de voet vanuit plantairflexie naar een lichte dorsaalflexie (eventueel neurale stand) gebracht door de ventrale onderbeenspieren. Over het belang van de activiteit van de m. soleus en de m. tibialis posterior treffen we in de literatuur verschillende opvattingen aan. Perry (1982) wijst op de belangrijke taak van deze spieren om de tibia af te remmen. Deze dreigt bij het plaatsen van de voet met hoge snelheid naar ventraal te roteren met een knieflexie als gevolg. De betrokkene stort dan door zijn knie. Steindler (1976) ondersteunt deze opvatting. Rozendal (1990), Inman (1981) en Weil (1966) geven echter aan dat deze spieren tijdens de WA niet actief zijn. We zien dat terug in onderstaande afbeelding van Inman (1981).


47

Fig. 35 Afwisseling van de activiteit van de pretibiale en retrotibiale spiergroep tijdens de standfase. (Inman, 1981) Wat betreft de intrinsieke voetspieren kunnen we stellen dat deze gedurende de W.A. en het begin van de T.G. niet actief zijn. In deze periode is de voet flexibel en proneert in individueel verschillende mate. Het is interessant om tijdens een recreatieloopje achter wat mensen te gaan lopen om te kijken naar de verschillen in pronatie (eventueel zelfs supinatie). Deze pronatie is ook van betekenis voor de schokabsorptie tijdens de W.A.; energie wordt opgeslagen in de elastische componenten van de plantaire zijde van de voet. In het tweede gedeelte van de standfase worden alle intrinsieke voetspieren actief; de voet wordt nu een stijve structuur die krachten kan overdragen ten behoeve van de afzet.6, 7, 14


48

Fig. 36 Spieractiviteit gedurende de loopcyclus (Deckers & Beckers, 1996)


49

Bijlage 4 Schematische overlap tussen Perry en Deckers & Beckers De overlap tussen de twee indelingen ziet er als volgt uit: Indeling volgens Perry

Weight Acceptance

Trunk Glide

Indeling volgens Deckers & Beckers

Heel-Strike & Foot-Flat

Mid-Stance

Push Heel-Off

Balance Assistance

Pick-Up Toe-Off, Mid-Swing en Heel-Strike

Reach

Fig. 37 Vergelijking tussen de indeling volgens Perry en de indeling volgens Deckers & Beckers. (Faro & Cornelissen, 2004)


50

Bijlage 5 Plates

Interval: heel-strike Van heel-strike tot foot-flat: 0-15% van het totale gangpatroon. Voorwaarden: 1. Schok absorptie/demping. 2. Stabilisatie van het been. 3. Het voorwaarts gaan onderbreking. 4. Balans houden op één been.

zonder

Situatie: 1. Sterke voorwaartse impuls, net voordat de hiel contact maakt met de grond. a. Verplaatsing van het lichaam, de romp, met een snelheid van ongeveer 2 mph (= 3,2 km/u). De kracht hiervoor komt voort uit de afzetfase van het andere been. b. Verplaatsing van het zwaaibeen met een snelheid van ongeveer 5 mph (= 8 km/u). De kracht hiervoor komt voort uit de afzet van het been in combinatie met actieve heupflexie en knieflexie. 2. Het been bevindt zich voorbij het lichaam. 3. Het contact maken met de grond door de hiel stopt het verder voorwaarts gaan van de voet; de voortstuwing concentreert zich nu meer op het onderbeen (tibia). Respons/Reactie: Uitleg: bij elke hieronder staande gebeurtenis hoort een anatomische activiteit. Bij gebeurtenis 1 hoort de anatomische activiteit 1, bij gebeurtenis 2 hoort de anatomische activiteit 2, etc. Forward Progression Gebeurtenissen 1. Onmiddellijke plantairflexie door hielcontact met de grond, en het lichaamsgewicht dat voorbij het onderbeen de tibia komt. 2. Snelle knieflexie tot 15 graden, gevolg van het voorwaarts bewegen van het onderbeen met de dij en romp in één lijn achter de voet. 3. Neiging tot heupflexie, gevolg van het feit dat het lichaamsgewicht zich achter de gewichtsdragende voet bevindt. Anatomische activiteit 1. Wordt gecontroleerd door aanspanning van de dorsaalflexoren van de enkel: m. tibialis anterior en de extensoren van de grote teen. 2. Knieflexie wordt gecontroleerd door: a. Voortgang van de tibia wordt gecontroleerd door m. soleus en m. tibialis posterior. b. Quadriceps activiteit. c. Dijbeenstabilisatie door heupextensie door van m. semitendinosus, m. biceps femoris caput longum en m. gluteus maximus. “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

51

3. Wordt omgekeerd door de heupextensoren en de voorwaartse impuls. Single Limb Balance Gebeurtenissen 1. Neiging om van het ondersteunende been af te gaan. 2. Valgiserende kracht op de knie door laterale verschuiving. 3. Valgiserende kracht op de enkel. Anatomische activiteit 1. Laterale verschuiving van het lichaam. Bekkenstablisatie door heup abductoren: m. gluteus medius, m.gluteus minimus, m. tensor fascia latae. 2. Controle door de mediale kniespieren: m. vastus medialis, m. semitendinosus, m. gracilis. 3. Controle door de m. tibialis posterior en mediale insertie van de m. soleus.


52

Fig. 38 Foot-Floor Force in de Weight Acceptance (Perry, 1982)


53

Interval: mid-stance Van foot-flat tot maximale dorsaalflexie: 15-40% van het totale gangpatroon. Voorwaarden: Continue voorwaartse verplaatsing van het lichaam over de platte voet. Situatie: 1. Balans op één been is bereikt. 2. Voet is plat op de grond. 3. Stabiliteit van het gewichtsdragende been. 4. Impuls nog altijd actief, weliswaar in mindere mate. 5. Voorwaartse snelheid neemt iets af.

Reactie/Respons: Forward Progression Gebeurtenissen 1. Impuls draagt de romp en het been voorwaarts over de lichaamsdragende voet. a. Knie extendeert terwijl het dijbeen verplaatst wordt tot over de tibia. b. Heupextensie door voorwaartse verplaatsing van het dijbeen. 2. Het lichaamsgewicht verplaatst zich van achter de hiel tot voorbij de voorvoet. Anatomische activiteit 1. De mate van forward progression wordt gecontroleerd door tibiale remming als gevolg van aanspanning van de m. soleus en m. tibialis posterior. a. M. quadriceps is in rust. b. De heupextensoren zijn in rust. 2. De enkel verplaatst zich van 5 graden plantairflexie naar 10 graden dorsaalflexie. Single Limb Balance Gebeurtenissen 1. Dragen van het totale lichaamsgewicht door één been. 2. Laterale verschuiving maximaal op 20% van de gangcyclus, neemt daarna af. Anatomische activiteit 1. Continue heupabductie activiteit. 2. De krachten op de knie worden minder en de beschermende spieren nemen in activiteit af. Limb Length Adjustment Gebeurtenissen 1. Het andere been zwaait naar voren. Anatomische activiteit 1. Gelijktijdige abductie en interne rotatie vraagt om extensie vanuit het gewichtsdragende heupgewricht.


54

Fig. 39 Foot-Floor Force in de Trunk Glide (Perry, 1982)


55

Interval: eerste gedeelte van de pushoff. Omhoog komen van de hiel tot maximale push kracht: 40-50% van het totale gangpatroon. Voorwaarden: Nieuwe krachten verplaatsing.

voor

de

voorwaartse

Situatie: 1. Het lichaam bevindt zich gedeeltelijk voorbij de voet. 2. Knie is volledig gestrekt. 3. De hiel begint omhoog te komen. 4. De enkel bevindt zich in 10 graden dorsaalflexie.

Respons/Reactie: Forward Progression Gebeurtenissen 1. De positie van het lichaam trekt: a. De heup in meer extensie. b. De knie in meer extensie. c. De enkel in meer dorsaalflexie. 2. Creëren van afzetkracht. Anatomische activiteit 1. a. Heupextensie geremd door de m.iliacus. b. Knie-extensie geremd door de m. gastrocnemius tot 10 graden flexie. c. Alle zeven plantairflexoren worden of blijven actief: m. gastrocnemius, peroneus longus en brevis, grote lange teen flexoren, m. soleus, worden actief en de m. tibialis posterior, blijft actief. 2. Toenemende activiteit van de zeven plantairflexoren. Single Limb Balance Gebeurtenissen 1. De romp keert terug naar de mediaanlijn in voorbereiding op gewichtsoverdracht naar het andere been. 2. Gevolg: passieve abductie van de heup. Anatomische activiteit 1. De heupabductoren komen vanaf het midden van de periode in rust. 2. Verschuiving van de heup wordt gecontroleerd door de m. adductor longus en magnus.


56

Fig. 40 Foot-Floor Force in de Push (Perry, 1982)


57

Interval: laatste gedeelte van de afzetfase (push-off). Vanaf maximale afzetkracht tot het moment dat de teen loskomt van de grond: 50-60% van het totale gangpatroon. Voorwaarden: Assisteren bij behoudt van de lichaamsbalans, terwijl het andere been zich voorbereid om het lichaamsgewicht op te vangen.

Situatie: 1. Periode waarin beide benen het lichaamsgewicht dragen. 2. Gewicht wordt snel overgedragen naar het andere been. 3. Het been houdt nog even contact met de grond om balans te houden en bereid voor op de zwaaifase. 4. Het lichaam bevindt zich voorbij het been.

zich

Respons/Reactie: Forward Progression Gebeurtenissen 1. Het snel overdragen van het lichaamsgewicht naar het andere been zorgt voor afname van weerstand door knie en enkel. 2. Contact met de grond duurt voort. Anatomische activiteit 1. Snelle passieve knieflexie, 0 tot 50 graden. Geen duidelijke activiteit van de knieflexoren. 2. a. ‘Tenenstand’ als gevolg van het voorwaarts gaan van de tibia door knieflexie met de heup in extensie. b. Actieve plantairflexie: alleen de m. gastrocnemius en de m. tibialis posterior zijn in rust. 3. De heupextensie neemt af van –10 tot 0 graden. De m. adductor longus en magnus worden actief. Single Limb Balance Gebeurtenissen 1. Periode waarin beide benen het lichaamsgewicht dragen. Het lichaamsgewicht verplaatst zich snel van de mediaanlijn tot op de andere voet. Anatomische activiteit 1. De m. adductor longus en magnus controleren laterale verschuiving en zorgen dus voor meer stabiliteit.


58

Fig. 41 Foot-Floor Force in de Balance Assistance (Perry, 1982)


59

Interval: vroege zwaaifase. Het loskomen van de teen van de grond tot het einde van de knieflexie: 60-75% van het totale gangpatroon. Voorwaarden: Het heffen van de voet in voorbereiding op het naar voren reiken.

Situatie: 1. Het lichaamsgewicht bevindt zich in zijn geheel op het andere been. 2. Het been bevindt zich ver achter de lengte-as van het lichaam. 3. De teen bevindt zich in extensie en wijst naar de grond als gevolg van: a. Knieflexie. b. De voet steekt iets uit voor het been uit. c. De enkel bevindt zich in maximale plantair flexie om de lichaamsbalans te behouden. Respons/Reactie: Forward Progression Gebeurtenissen 1. Het gehele been wordt geheven om de tenenstand te overbruggen. 2. Op het moment dat de teen loskomt van de grond, bevindt de voet zich dorsaal en lateraal van de lichaamslengte-as. Anatomische activiteit 1. a. Actieve heupflexie, 0 tot 5 graden door: m. iliacus, m. sartorius en m. tensor fascia latae. b. Actieve knieflexie, 50 tot 70 graden door: m. biceps femoris caput breve, en m. sartorius. 2. Het been wordt naar de mediaanlijn gebracht door activiteit van de m. adductor magnus. Limb Length Adjustment Gebeurtenissen 1. Het been wordt ‘verkort’ om de teen te helpen bij het loskomen van de grond. Anatomische activiteit 1. Het bekken roteert voorwaarts vanuit zijn maximale achterwaartse positie.


60

Fig. 42 Foot-Floor Force in de Pick-Up (Perry, 1982)


61

Interval: late zwaaifase Periode van knie-extensie gedurende de zwaaifase: 75-100% van het totale gangpatroon. Voorwaarden: 1. De voet vooruit brengen voor de volgende stap. 2. Voorbereid zijn om het gehele lichaamsgewicht op te vangen. Situatie: 1. Het lichaam beweegt zich voorwaarts als gevolg van de voorgaande afzet en standactiviteit van het andere been. 2. Alle gewrichten van het van het been bevinden zich in een flexie. 3. De voet bevindt zich nog altijd achter de lichaams lengte-as. 4. De teen is los van de grond. Respons/Reactie: Forward Progression Gebeurtenissen 1. Het been gaat snel voorwaarts in de voorbereiding op de W.A.. Gaat het lichaamsgewicht hiet té ver vooruit, dan raakt de stabiliteit verloren. 2. De teen blijft los van de grond. Anatomische activiteit 1. De knie extendeert snel vanuit de 70 graden flexie houding door ontspanning van de flexoren en onder invloed van de zwaartekracht. De extensoren van het bovenbeen, de vasti, worden actief aan het einde van de periode om de knie extensie te behouden. De heupflexie neemt licht toe, tot 30 graden, en wordt behouden door de adductoren. 2. Actieve dorsaalflexie. Limb Length Adjustment Gebeurtenissen 1. Het been wordt relatief verlengd. Anatomische activiteit 1. Het bekken roteert verder mee naar voren met het reikende been en komt tegelijkertijd meer in adductie.1


62

Fig. 43 Foot-Floor Force in de Reach (Perry, 1982)


63

Bijlage 6 Samenvatting van de gangcyclus In het gaan zijn drie belangrijke functionele deeltaken te onderkennen: * Zorg voor de voortgang in de voorwaartse beweging (forward progression): in de voorwaartse beweging gaat het om schokdemping (shock absorption); het initiëren van de voortstuwende kracht (forward propulsion) en het reguleren van de voortstuwende kracht (momentum control). * Het behouden van balans, met name op het moment dat het lichaamsgewicht op één been rust (single limb balance). * Het voortdurend aanpassen van de beenlengte aan het moment in de beweging, afwisselend verlengend en verkortend (limb length adjustment). Het gaan bestaat uit een opeenvolging van cycli waarbij één cyclus loopt van het hielcontact van de voet tot aan het eerstvolgende hielcontact van dezelfde voet Zoals gezegd, er zijn meerdere indelingen in fasen van het gaan mogelijk, hier zijn we uitgegaan van de indeling volgens Perry. Zij kwam tot de volgende fasering: 1. Weight Acceptance (W.A.): deze duurt van het eerste hielcontact totdat de voet plat op de grond staat. In deze fase wordt het zwaaibeen het standbeen en moet dat been dus voorbereid zijn om het lichaamsgewicht op te vangen en te gaan dragen. 2. Trunk Glide (T.G.): deze fase duurt vanaf het moment waarop de voet plat op de grond staat tot aan maximale dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht. In deze fase wordt het gehele lichaamsgewicht op het standbeen genomen en moet de voorwaartse beweging gecontinueerd worden. 3. Push (P.): deze gaat vanaf het einde van de vorige fase tot het moment waarop de voorwaartse stuwkracht maximaal wordt. Het is de fase van afzet. 4. Balance Assistance (B.A.): begint op het moment van maximale stuwkracht en eindigt wanneer de voet loskomt van de grond. In die fase gaat het lichaamsgewicht over naar het andere been. Het afzetbeen heeft tijdens deze fase nog altijd contact met de grond, waardoor het kan assisteren bij behoud van de lichaamsbalans. 5. Pick-Up (P.U.): deze fase duurt vanaf het loskomen van de voet ten opzichte van de grond, totdat de knie in het zwaaibeen de maximale flexie bereikt. Het been wordt opgetild en moet relatief gezien verkorten om het standbeen te kunnen passeren zonder contact te maken met de grond. 6. Reach (R.): deze loopt van maximale flexie knie van het zwaaibeen tot aan het eerstvolgende hielcontact met de grond. Het been reikt naar voren om weer standbeen te worden. Aan de namen die aan de verschillende fasen werd gegeven is af te lezen welke functionele taak of activiteit in die fase op de voorgrond staat. Een functionele taak kan zich uitstrekken over meerdere fasen, zij het dat er dan een verschuiving in het patroon van spieractiviteit te zien zal zijn. De hier gegeven fasering moet dan ook worden gebruikt als een "gemiddelde". Bij bijvoorbeeld het op- of afgaan van een helling verschuiven de functionele taken, de fasering en daarmee ook de spieractiviteit die daarvoor nodig is. De gangsnelheid is één van de basale parameters voor het gaan. Met het toenemen van de snelheid wordt het moment waarop beide voeten contact hebben met de grond steeds korter en komt er, bij verdere toename, zelfs een moment in de cyclus waarop geen van beide voeten contact maakt met de grond. Naast deze verschuivingen voor wat betreft de fasering zelf, worden bij veranderingen in de gangsnelheid ook de staplengte en stapfrequentie aangepast. Bij erg lage snelheden verandert zelfs het hele bewegingspatroon en wel zodanig dat 'telgang' ontstaat. De fasering en percentages die elke fase inneemt in een hele gangcyclus volgens Perry zijn gebaseerd op een gangsnelheid van ca. 4 km/uur.2, 14 “Gangpatronen onder de loep” door Danny Cornelissen & Mario Faro Amsterdam, februari 2005

64

Bijlage 7 Samenvatting van de spieractiviteit Bij een verdere analyse van het gaan wordt normaliter rekening houden met de verplaatsingen van het lichaamszwaartepunt en deelzwaartepunten, de bewegingsuitslagen in de verschillende gewrichten en de benodigde spieractiviteit. Gerealiseerd moet worden, dat er belangrijke verschillen kunnen optreden in spieractiviteit, door verschillen in factoren zoals de gangsnelheid, de ondergrond, de voor de betreffende persoon specifieke wijze van bewegen, eventuele vermoeidheid, enz. Kijken we naar enkele belangrijke spier(groep)en dan is hun hoofdactiviteit te relateren aan:     

 

Abductoren heupgewricht - voorkomen van het te ver omlaag zakken van het bekken (contralaterale zijde) in de W.A. en T.G.; Gluteus maximus - voorkomen te snelle anteflexie in het heupgewricht in de W.A. en eventueel bevorderen van de voortstuwing in de P. (met name bij het omhoog gaan); Iliopsoas - voorkomen te sterke extensie in de heup tijdens de P en veroorzaken flexie heup in het begin van de zwaaifase (B.A. en P.U.); Quadriceps - voorkomen verdere flexie knie in de W.A. (schokdemping) en strekking knie in de T.G. (beenverlenging). NB: de mate van activiteit van de quadriceps is sterk "snelheidsgevoelig"; Hamstrings - voorkomen flexiedreiging in het heupgewricht en voortstuwing romp tijdens de W.A., flexie knie in de P.U. en afremming strekking knie aan het einde van de R.; adductoren heupgewricht - bekkenstabilisaties (in het frontale vlak) en ondersteuning flexoren/extensoren, gaande van de P. t/m de R.; Triceps surae - afremming van dorsaalflexie voet in T.G. en het onderhouden van de voortstuwing in P. en B.A.; Dorsaalflexoren voet - begeleiding voetafwikkeling in de W.A. en lichte dorsaalflexie in de zwaaifase (P. en R.).

Uit de voorgaande omschrijvingen valt af te lezen dat een behoorlijk deel van de spieractiviteit bewegingen (onderhouden door o.a. impuls en zwaartekracht) afremt, m.a.w. de aard van de activiteit voor veel spier(groep)en is afwisselend excentrisch en dan concentrisch of isometrisch (statisch).14


65

Bijlage 8 Zelfstudieopdrachten Hier staan een drietal zelfstudieopdrachten. 1. De ganganalyse volgens Perry – Zelfstudieopdracht Bijgaand tref je een formulier m.b.t. de kinesiologische analyse van het gangpatroon volgens Perry. Individueel, samen met je klasgenoten en de studentassistent, of met de docent verwerk je de volgende opdrachten: 1. Bestudeer het hoofdstuk over de fasen in het gangpatroon. nauwkeurig en geef bij elke spier(groep) aan of die actief is of niet en vanaf wanneer. Doe dat per fase (W.A., T.G., P., B.A., P.U. en R.) en via de functionele deeltaken. Maak hierbij ook gebruik van de bij de fasen in het gangpatroon behorende plates uit bijlage 5, en bijlage 3 over de spieractiviteit. 2. Vul tevens de grafieken van de voetreactiekrachten, % van de schrede, voorwaartse snelheid, verticale verplaatsing en flexie van heup en knie in zoals bij de lateral shift is voorgedaan. Maak hierbij ook gebruik van bijlage 2 over de bewegingsuitslagen. Het slotresultaat is een gezamenlijk schema op overhead. De docent heeft ook een dergelijk schema ingevuld en beiden kunnen dan worden vergeleken en eventuele verschillen worden toegelicht, c.q. verklaard. 3. Probeer een logische verklaring te bedenken wanneer jouw formulier niet overeenkomt met die van Perry / de docent. 2. Links – Rechts vergelijking van de fasen van het gangpatroon Ga voor jezelf na in welke fase(n) het rechterbeen zich normaalgesproken bevindt in vergelijking met het linkerbeen: Wanneer Wanneer Wanneer Wanneer Wanneer Wanneer

het het het het het het

linkerbeen linkerbeen linkerbeen linkerbeen linkerbeen linkerbeen

in in in in in in

de de de de de de

W.A. is, is het rechterbeen in de … T.G. is, is het rechterbeen in de … P. is, is het rechterbeen in de … B.A. is, is het rechterbeen in de … P.U. is, is het rechterbeen in de … R. is, is het rechterbeen in de …

(Uiteraard geldt normaalgesproken omgekeerd hetzelfde) Zet dit vervolgens ook eens in een schema, zoals in bijlage 4 is gedaan, ter verduidelijking. 3. Mensen kijken Pak eens op een zonnige dag een van de vele terrassen die Nederland rijk is. Observeer, terwijl je aan een versnapering zit, eens de mensen die om je heen lopen. Wanneer je dat doet, tracht dan te analyseren welke afwijking(en) je in welke fase(n) ziet en hoe die persoon dat eventueel compenseert.


66

W.A

T.G.

P.

B.A P.U. R.

VoetreactieKrachten

120% --------- ---------------- ----- ----- ----- ------------------- 100%

% van de schrede

0-15

0% 15-40

40-50

50-60

60-70

70-100

Voorwaarste Snelheid

+ -

Lateral Shift

Heterolateraal Homolateraal ALZ op

Verticale Verplaatsing

Flexie heup Flexie knie

80 60 40 20 0 ------20

-------------

80 60 40 20 ----- ----- ----- ------------------- 0 -20

m.glut.med m.tensor.f.l. m.glut.max. m.add.magn. m.add.lo. m.biceps.f.cap.lo m.biceps.f.cap.br m.semi-tend. m.semi-membr. m.gracilis m.sartorius m.iliopsoas m.rectus fem. m.vast.lat/inter m.vastus med. m.tib.ant. m.ext.dig.lo m.ext.hall.lo. m.tib.post. m.soleus m.flex.dig.lo. m.flex.hall.lo. m.gastrocn. m.peron.lo + br.


67

Bijlage 9 Ganganalyseformulier Om het gangpatroon van een patiënt op een goede manier te analyseren, hebben meerdere onderzoekers zich de afgelopen jaren beziggehouden met het ontwikkelen van van ganganalyseschalen. Zo richt de RLAH-schaal zich op het herkennen van pathologische gangafwijkingen per lichaamsdeel en is opgebouwd uit 48 testitems. (Perry e.a. 1978, 1992 en Geurts 1988). Deze 48 items dienen te worden beoordeeld op hun aan- of afwezigheid gedurende de loopcyclus. Verder beoordeeld men de staplengte, asymmetrie in de standfase, armen hoofdbewegingen en eventueel andere aanvullende facetten. Deze lijst heeft een redelijke validiteit en betrouwbaarheid. Een mogelijke andere ganganalyseschaal is de indeling naar loopwijzen en bijbehorende stoornissen (Verstappen, 1990). Deckers & Beckers hanteren in hun boek een analyse volgens de meest voorkomende afwijkingen in het looppatroon, zoals beschreven door Wittle (Wittle, 1991 en Schmidt, 1990). Deze lijst is weliswaar minder gedetailleerd, maar is eenvoudiger er sneller uit te voeren. In het sagittale vlak (zijaanzicht) kijkt men vooral naar afwijkingen in de romphouding, naar afwijkingen in de bekkenstand, de kniestabiliteit en de plantair- en dorsaalflexie en dit zowel in de stand- als in de zwaaifase. Met betrekking tot de romphouding let men vooral op overmatige ante- of retroflexie van de romp, voorts op een eventueel vergrote lordose. Bij het bekken kijkt men eveneens naar een te grote ante- of retroflexie. Bij inspectie van de knie let men vooral op een overmatige extensie in de knie of een overmatige flexie in de knie. Ter hoogte van de voet let men vooral op een inadequate controle van de dorsaalflexie en een normale of abnormale voetafwikkeling. In het frontale vlak observeert men de armhouding en de armzwaai, de eventuele laterale rompafwijkingen, voorts let men op de heupstand en eventuele heupabductie en heupcircumductie. Men let op een eventuele te hoge bekkenheffing of een eventuele tenengang. Afwijkingen in loopspoorbreedte observeert men het beste in voor- of achteraanzicht. Beoordeling van de staplengte geschiedt het beste in zijaanzicht. In het transversale vlak schenkt men aandacht aan afwijkingen in rotaties, zoals afwijkende romprotatie, afwijkingen in de axiale rotaties, zoals de heuprotatie, de voorwaartse beweging van het bekken of de te grote of te kleine mediale of laterale voetbelasting. Onderstaand schema is door onszelf ontworpen. Dit ganganalyse formulier is volgens ons zeer geschikt om te gebruiken bij het analyseren van (bijbehorende) videobeelden. Het is overzichtelijk en duidelijk. Het scheidt de inspectie en ganganalyse van elkaar. Bij elk dient er vervolgens een aantal zaken geanalyseerd te worden. Bij de inspectie dienen bijzonderheden genoteerd te worden op het formulier. Bij de ganganalyse geldt hetzelfde, maar aanvullend dient de fase volgens Perry aangegeven te worden waarin de afwijking of beperking plaatsvindt.


68

Inspectie: Een inspectie in rust dient voor het vaststellen en registreren van zichtbare a-fysiologische asymmetrieën en/of vormafwijkingen. Men onderzoekt bij de inspectie in rust:

       

Huid-onderhuid Kleur Zwelling Beharing Pigmentatie Kwaliteit Vochtigheid Intrekking Nagelgroei

Skeletmusculatuur  Reliëf  Volume  Contouren

Synoviaal gewricht*  Vorm  Contouren  Stand  Zwelling

* Dit is een gewricht met een gewrichtsholte, waarin synovia, gewrichtsvlakken, gewrichtskapsel, ligamenten te vinden zijn.13 De totale inspectie in rust dient uitgevoerd te worden frontaal, dorsaal en lateraal van de patiënt. Aangezien hier de inspectie uitgevoerd dient te worden aan de hand van videobeelden, is het niet mogelijk bovengenoemde tabel is zijn geheel uit te voeren. Echter wij vermelden dit schema voor volledigheid naar de studenten toe en verwijzen voor meer informatie naar de reader Onderzoeken I thema 3.15


69

Analyseformulier voor de inspectie Naam uitvoerder: Naam patiënt: Datum: Beschrijf eventuele afwijkingen/opvallendheden. Ventraal/ Dorsaal Algemeen CWK/Hoofd Schouders Rug/Romp Armen Bekken Art. Coxae Art. Genu BSG OSG Benen

Huid-onderhuid

Skeletmusculatuur

Synoviaal gewricht

Sagittaal Algemeen CWK/Hoofd Schouders Rug/Romp Armen Bekken Art. Coxae Art. Genu BSG OSG Benen

Huid-onderhuid

Skeletmusculatuur

Synoviaal gewricht

Overige bijzonderheden:


70

Analyseformulier voor het gangpatroon Naam uitvoerder: Naam patiënt: Datum: Beschrijf eventuele afwijkingen en geef de fase(n) aan waarin de afwijking optreedt. Ventraal/ Dorsaal Algemeen CWK/Hoofd Schouders Rug/Romp Armen Bekken Art. Coxae Art. Genu BSG OSG Benen

Bijzonderheden

W.A.

Sagittaal Algemeen CWK/Hoofd Schouders Rug/Romp Armen Bekken Art. Coxae Art. Genu BSG OSG Benen

Bijzonderheden

W.A.

T.G.

T.G.

P.

P.

B.A.

B.A.

P.U.

P.U.

R.

R.

Overige aandachtspunten: 

Circumductie:



Staplengte verschil tussen onderste extremiteiten:



Standfase verschil tussen onderste extremiteiten:



Verplaatsing van het ALZ:


71

Bijlage 10 Analyses van de videobeelden Enkele opmerkingen bij de analyse van de beelden: Helaas is bij sommige van de beelden de totale inspectie in stand niet geheel uitvoerbaar. Tijdens de beschrijving van de totale inspectie in stand hebben wij in die gevallen volstaan met de inspectie in stand lokaal. Zaken die niet te benoemen zijn omdat ze niet zichtbaar zijn, doordat het niet gefilmd is of door de kleding die de persoon draagt, hebben wij beschreven als niet zichtbaar (N.Z.). Daarnaast zijn er bij de inspectie en de analyse van het gangpatroon bij bepaalde punten geen afwijkingen / bijzonderheden waarneembaar, dat hebben wij beschreven als geen bijzonderheden (G.B.). Verder wordt met BSG bedoeld articulatio talocruralis. Met OSG wordt articulatio talocalcaneonavicularis bedoeld. Definities van stap of pas, schrede en steunfase uit Deckers & Beckers in “Ganganalyse & Looptraining voor de paramedicus” 5 (p10): - Stap of pas: wordt begrensd door opeenvolging van twee hielcontacten van de verschillende voeten. - Schrede: de activiteit die plaatsvindt tussen het neerplaatsen van een hiel (de heelstrike) en de daaropvolgende heel-strike van dezelfde voet - dat wil zeggen: een schrede links en rechts zijn altijd gelijk aan elkaar. - Steunfase: begint met het plaatsen van de hiel op de grond, de heel-strike dus, en eindigt als de tenen van hetzelfde been van de grond komen en dit heet toe-off.


72

Achillespeesruptuur Inspectie Algemeen: CWK/Hoofd: Schouders: Rug/Romp: Armen: Bekken: Art. Coxae: Art. Genu: BSG: OSG: Benen:

N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. G.B. G.B. Flinke zwelling waar te nemen op het linkeronderbeen. Het linkeronderbeen is roder dan het rechterbeen.

Gangpatroon Algemeen: Patiënt ziet er sportief uit. Oogt naar omstandigheden behoorlijk gecontroleerd. Patiënt weet goed om te gaan met zijn beperking. De afwijkingen in andere gewrichten blijven redelijk beperkt. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: Linkerschoudergordel staat meer in elevatiestand. Rug/Romp: N.Z. Armen: De linkerarm maakt een grotere zwaaibeweging dan de rechterarm. Bekken: N.Z. Art. Coxae: G.B. Art. Genu: Iets meer flexie in het linker art. genu. BSG: Actieve plantairflexie (in de P.) en passieve dorsaalflexie zijn beperkt in het linker BSG. OSG: G.B. Benen: De staplengte van het rechterbeen is iets korter. Bij het linkerbeen is meer flexie van het art. genu in de R. en W.A. en een actieve plantairflexie beperking in de P. waar te nemen.


73

Atrofie Inspectie Algemeen: CWK/Hoofd: Schouders: Rug/Romp: Armen: Bekken: Art. Coxae: Art. Genu: BSG: OSG: Benen:

De patiënt maakt een onstabiele indruk. N.Z. N.Z. Mogelijke lateroflexiestand naar rechts (lastig te zien door kleding). De rechterarm hangt duidelijk meer van het lichaam af, vergrote abductiestand vanuit het art. humeri. N.Z. Vanuit beide artt. coxae exorotatie van het onderbeen. G.B. G.B. Beide OSG - maar het rechter meer - staan in een pronatiestand. Flinke atrofie van het rechter bovenbeen. De contouren van de spieren van het linker bovenbeen zijn veel duidelijker te zien. Het rechterbeen wordt ook ontzien aangezien de patiënt het meest steunt op het linkerbeen.

Gangpatroon Algemeen: Ziet er erg onnatuurlijk uit. Het looppatroon lijkt wat waggelend en oogt behoorlijk onstabiel. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: De schoudergordel rechts staat meer in elevatiestand. Rug/Romp: Lateroflexie naar links (lastig te zien door kleding). Armen: Zwaaien bijna niet mee, geven dus weinig impuls. Bekken: Het rechter bekken staat wat meer in een elevatiestand. Art. Coxae: Meer abductie van het linker art. coxae en meer adductie van het rechter art. coxae. Exorotatie vanuit beide artt. coxae, rechts iets meer. Art. Genu: Flexie in beide knieën is verminderd. BSG: Dorsaalflexie van met name het rechter BSG is kleiner. OSG: Pronatie van beide OSG, als gevolg van exorotatie vanuit artt. coxae. Benen: Patiënt loopt vooral op zijn linkerbeen. Houdt beide benen opvallend stijf, maar vooral het rechter is zeer beperkt. De romp van de patiënt beweegt zijdelings heen en weer, vooral naar links (Duchenne-gang*). Extensie van het art. coxae is met name rechts verminderd in P.U. Ook is de flexie van het rechter art. genu in de P.U. beperkt. Tot slot is de dorsaalflexie van het rechter BSG beperkt. * Definitie van Duchenne-gang uit Verhaar in “Orthopedie”13: het zijwaarts heen en weer zwaaien van de romp tijdens lopen.


74

Girdle Stone Inspectie Algemeen:

Patiënt staat voornamelijk op het linkerbeen. Duidelijk is te zien dat ze door het beenlengte verschil vanuit met name het rechter BSG flink moet compenseren om enigszins rechtop te kunnen staan. CWK/Hoofd: N.Z. Schouders: N.Z. Rug/Romp: N.Z. Armen: N.Z. Bekken: N.Z. Art. Coxae: N.Z. Art. Genu: N.Z. BSG: Ondanks de camerapositie is duidelijk te zien dat het rechter BSG zich in een grote plantair flexiestand bevindt. OSG: Het linker OSG staat in een lichte pronatiestand. Benen: Duidelijk is te zien dat het rechterbeen korter is dan het linkerbeen. Ze neemt een vrij smal steunvlak in. Gangpatroon Algemeen: Ziet er erg bijzonder uit. Oogt nogal ‘waggelend’ en ongecoördineerd. Ook is te zien dat de patiënt behoorlijk weet te compenseren om, ondanks de aandoening, toch redelijk normaal te kunnen lopen. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: De linkerschoudergordel is wat meer geëleveerd en bevindt zich continu wat meer dorsaal van het lichaam. Rug/Romp: Scoliotische kromming naar links, links convex. Armen: De linkerarm beweegt nog redelijk mee, maar vooral de rechterarm wordt meer passief gehouden. Beide armen bevinden zich in een lichte abductiestand. Bekken: Het bekken rechts staat meer in een elevatiestand. Art. Coxae: Beide artt. coxae staan continu in een anteflexiestand. Exorotatie van het rechter art. coxae tijdens de gehele gangcyclus. Het linker art. coxae staat meer in een adductiestand, terwijl het rechter art. coxae meer een abductiestand aanneemt. Art. Genu: Het linker art. genu blijft in de gehele standfase (W.A., T.G., P. en B.A.) in flexie en neemt daar ook een valgusstand aan. Het linker art. genu blijft eigenlijk continu in flexie, komt nooit echt in extensie. Het rechter art. genu krijgt een veel kleinere flexie mee. BSG: Het BSG rechts blijft in plantairflexie gedurende de gehele cyclus. OSG: Het linker OSG neemt tijdens de W.A. een supinatiestand aan. Benen: Het rechterbeen is duidelijk een stuk korter dan het linkerbeen. Het langere been maakt ze ‘korter’ door verschillende compensatiemechanismen. Het gangspoor is vrij smal. De staplengte van het linkerbeen is verkort, de standfase van het rechterbeen is verkort. Behoorlijke verticale verplaatsing van het ALZ. Circumductie van het linkerbeen tijdens P.U. en R. en een pronatie van het OSG in de P. en B.A. Ook is het art. genu in een flexie- en valgusstand tijden de W.A., T.G., P. en B.A. Het been bevindt zich in een exorotatiestand vanuit het art. coxae en art. genu. Het rechter BSG is continu in plantairflexie, die overigens wel toeneemt in de P.


75

Heupdysplasie Inspectie Algemeen:

Jong meisje. Vrij tenger gebouwd. Duidelijke pes planus aanwezig bij beide voeten, maar vooral links. CWK/Hoofd: N.Z. Schouders: Elevatie van de linkerschoudergordel. Rug/Romp: N.Z. Armen: Als gevolg van de elevatie, abductie van het linker art. humeri. Bekken: N.Z. Art. Coxae: N.Z. Art. Genu: Lichte valgusstand van beide artt. genu. BSG: N.Z. OSG: Met name rechts pronatie. Benen: Neemt, bij inspectie van dorsaal, een breed stevig steunvlak. Gangpatroon Algemeen: Tijdens het lopen is goed te zien dat de artt. genu bijna tegen elkaar stoten. Het gangpatroon is ietwat zigzaggend. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: Elevatie van de linkerschoudergordel. Rug/Romp: G.B. Armen: Lijkt meer zwaai te maken met de linkerarm. Bekken: G.B. Art. Coxae: Behoorlijke endorotatie beiderzijds, met name in de W.A., maar ook einde P.U. en gehele R. Art. Genu: Endorotatie beiderzijds en behoorlijke valgusstand van de artt. genu. BSG: G.B. OSG: De patiënt is niet consequent in haar gangpatroon, maar haar rechtervoet lijkt wat meer in een pronatiestand te komen, met name in de T.G. Benen: Door de endorotatie van beide benen vind de afwikkeling van de voeten meer plaats over de laterale zijde van - in het bijzonder - de linkervoet. Het is moeilijk te zeggen in welke fasen de rechtervoet supineert; de beweging lijkt voornamelijk in de P. en B.A. plaats te vinden. Maar ook hier is de patiënt niet consequent: soms wikkelt ze door de pronatiestand meer af over mediale zijde van haar rechtervoet. Het lijkt van de zijkant dat ze met links een wat kleinere stap maakt en dat ze het been niet helemaal strekt. Dit uit zich vooral in de R.


76

RPCP – zware artrose Inspectie Algemeen: CWK/Hoofd: Schouders: Rug/Romp: Armen: Bekken: Art. Coxae: Art. Genu: BSG: OSG: Benen:

De patiënt ziet er redelijk ontspannen uit. G.B. N.Z. N.Z. N.Z. G.B. Exorotatie beide artt. coxae. N.Z. N.Z. G.B. G.B.

Gangpatroon Algemeen: Het gangpatroon ziet er vrij ontspannen uit. Het bovenlichaam van de patiënt verplaatst zich meer naar lateraal tijdens een stap. CWK/Hoofd: Lichte anteropositie van het hoofd. Schouders: G.B. Rug/Romp: G.B. Armen: De linkerarm doet minder actief mee aan het looppatroon. Bekken: G.B. Art. Coxae: Er is een lichte exorotatie te zien in beide artt. coxae, maar een grotere exorotatie van het rechterbeen is zichtbaar in de P.U., R. en W.A. er is een verminderde extensie zichtbaar in het linker art. coxae (B.A. en P.U.). Art. Genu: Extensie van beide artt. genu is verminderd, wat je duidelijk aan het einde van de R. kunt zien. BSG: G.B. OSG: Links is een redelijke pronatie zichtbaar in het OSG tijdens de W.A. en T.G. Benen: De staplengte van het rechterbeen is verkort.


77

VKB Links Inspectie Algemeen:

Staat voornamelijk op het rechterbeen om het linker (dat net een operatie ondergaan heeft) te ontlasten. Het ziet er redelijk ontspannen uit gezien de omstandigheden. CWK/Hoofd: N.Z. Schouders: N.Z. Rug/Romp: G.B. Armen: N.Z. Bekken: G.B. Art. Coxae: In het linker art. coxae is een exorotatie te zien. Art. Genu: G.B. BSG: G.B. OSG: In het rechter OSG is een pronatie te zien. Benen: De flexie van het linkerbeen is officieel niet van dorsaal/ventraal te zien. Gangpatroon Algemeen: De patiënt loopt met grote passen. De linkerknie kan niet gestrekt worden. Over het gehele gangpatroon is een sterkere verticale verplaatsing van het ALZ waarneembaar. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: G.B. Rug/Romp: G.B. Armen: G.B. Bekken: G.B. Art. Coxae: De anteflexie is vergroot in het linker art. coxae in de R. Art. Genu: Volledige extensie in het linker art. genu is niet mogelijk. Dit levert beperkingen op in de T.G. en R. Daarnaast is de flexie in het linker art. genu beperkt (P.U. en R.) De flexie in het rechter art. genu is vergroot (R.). BSG: De dorsaalflexie in het BSG is vergroot (P.U. en R.) Dit is ook een compensatie mechanisme. OSG: Beide staan in lichte pronatie. Dat komt links door de exorotatie in het art. coxae. Benen: Doordat er geen extensie mogelijk is in de linkerknie, moet het rechterbeen staplengte inleveren. De P., B.A., P.U. en R. van het rechterbeen zijn hierdoor korter geworden. Het linkerbeen wordt wat naar lateraal gezwaaid wat vooral te zien in de R. en W.A. alvorens hij wordt geplaatst, ook wel circumductie genoemd. Staplengte rechts en de standfase links zijn verkort. Bij het rechterbeen is de vergrote anteflexie van het art. coxae vooral te zien in P.U. en R. net als de vergrote flexie van het art. genu. De beperkte extensie van het art. genu van het linkerbeen is waarneembaar in de W.A., T.G., P. en R.


78

VKB Rechts Inspectie Algemeen: CWK/Hoofd: Schouders: Rug/Romp: Armen: Bekken: Art. Coxae: Art. Genu: BSG: OSG: Benen:

G.B. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. G.B. G.B. N.Z. Het rechter OSG staat in een lichte pronatiestand. Het rechterbeen staat in een lichte exorotatie die waarschijnlijk vanuit het art. coxae komt, maar dit is niet zichtbaar. Er is nog een hydrops aanwezig in het gebied rondom het rechter art. genu.

Gangpatroon Algemeen: De patiënt loopt weer zo goed als normaal. Hij loopt dan ook tegen het einde van zijn revalidatieperiode aan. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: N.Z. Rug/Romp: N.Z. Armen: G.B. Bekken: N.Z. Art. Coxae: N.Z. Art. Genu: De eindstrekking is net niet haalbaar in het rechter art. genu. Dit is waarneembaar in de T.G. en in de R. BSG: G.B. OSG: G.B. Benen: Het missen van de eindstrekking van het rechter art. genu is niet noemenswaardig, want er wordt niet of nauwelijks gecompenseerd.


79

Voor Total-Hip Inspectie Algemeen:

De patiënt steunt meer op het linkerbeen. Het gehele lichaamsgewicht wordt daardoor naar links verplaatst. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: De linker schoudergordel staat meer in elevatie. Rug/Romp: N.Z. Armen: Grotere abductie rechter art. humeri; er zijn grotere luchtfiguren zichtbaar bij de rechterarm. Bekken: N.Z. Art. coxae: Adductie linker art. coxae vergroot. Exorotatie van het rechter art. coxae. Art. genu: De rechter art. genu staat meer in flexie. BSG: G.B. OSG: G.B. Benen: De patiënt ontlast het rechterbeen door voornamelijk op het linker te staan. Gangpatroon Algemeen: De patiënt loopt heel geforceerd op het rechterbeen. Ze neemt met het linkerbeen een kortere pas. Daarnaast loopt ze wijdbeens en houdt ze haar armen wijd om voor extra evenwicht te zorgen. Het ALZ verplaatst zich tijdens het gaan sterker van links naar rechts. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: Rechter art. humeri staat in versterkte abductie tijdens de gehele gangcyclus. Rug/Romp: Laterale verplaatsing van de romp tijdens de gehele cyclus. Armen: Tijdens het gaan wordt de rechterarm in abductie gehouden. De armen geven geen impuls bij het gaan. Bekken: N.Z. Art. coxae: Het rechter art. coxae staat in een exorotatiestand en heeft een verminderde extensie in de T.G, P. en B.A. Art. genu: De rechter art. genu staat meer in flexie tijdens de standfase en heeft hierin ook een varusneiging. Linker art. genu wordt nooit volledig gestrekt. BSG: G.B. OSG: G.B. Benen: Staplengte links is verkort. De beperkte extensie van het linker art. genu is in de T.G. waarneembaar. Tijdens het gehele gangpatroon is te zien dat het rechter art. coxae en art. genu geëxoroteerd blijven.


80

Dystrofie Inspectie Algemeen: CWK/Hoofd: Schouders: Rug/Romp: Armen: Bekken: Art. Coxae: Art. Genu: BSG: OSG: Benen:

Patiënt staat voornamelijk op het rechterbeen. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. N.Z. G.B. G.B. G.B. Het linkerbeen is duidelijk geatrofieerd.

Gangpatroon Algemeen: Het gangpatroon ziet er allerminst soepel uit. Het oogt stijf en enigszins ‘houterig’. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: G.B. Rug/Romp: G.B. Armen: Zwaaien sterk mee, maar soms wordt de rechterarm wat meer bij het lichaam gehouden; grotere adductie vanuit het art. humeri. Bekken: G.B. Art. Coxae: Beide artt. coxae, rechts wat meer, krijgen een exorotatie mee tijdens de P.U. en R. Flexie rechter art. coxae kleiner. Art. Genu: Het linker art. genu maakt aan het einde van de B.A. en begin P.U. een korte valgusbeweging en hyperextendeerd. BSG: Dorsaalflexie linker BSG maximaal 90 graden. OSG: Het rechter OSG komt in een pronatiestand. Benen: Staplengte van het rechterbeen is kleiner. Lichte circumductie van het rechterbeen tijdens de P.U. en R. Dorsaal flexie van het linker BSG is vooral beperkt tijdens de T.G., B.A. en R.


81

Inversie trauma Inspectie Algemeen:

Patiënt maakt een wat onzekere indruk. Staat nogal ongemakkelijk en gespannen. Het geheel ziet er niet erg stabiel uit. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: Linker schoudergordel meer geëleveerd. Rug/Romp: Lichte lateroflexie naar links. Armen: Door de elevatie van de linker schoudergordel staat de linkerarm meer van het lichaam; abductie linker art. humeri. Bekken: N.Z. Art. Coxae: Adductie in het art. coxae links. Art. Genu: Het rechter art. genu staat in exorotatie. BSG: N.Z. OSG: Pronatiestand linkervoet. Benen: Rechterbeen duidelijk meer zwelling. Patiënt steunt het meest op het linkerbeen, het rechter is aangedaan. Gangpatroon Algemeen: Oogt erg onzeker en onstabiel. Neemt kleine pasjes en loopt niet ritmisch. Tijdens het lopen is bij beide voeten een pes planus waarneembaar. CWK/Hoofd: Staat licht naar voren. Schouders: Linker schoudergordel is duidelijk meer geëleveerd. Rug/Romp: Versterkte thoracale kyfotische kromming en lichte lateroflexie naar links. Armen: Armen breed (rechterarm vooral aan het einde van de P en in PU), beide art. humeri staan in abductie. Rechts wordt krampachtig wijd gehouden, links maakt meer een zwaaibeweging. Bekken: N.Z. Art. Coxae: Continue flexie in het art. coxae. Art. Genu: Komen aan beide zijden eigenlijk niet in volledige extensie, maar blijven steeds in flexie. BSG: Zowel de plantair- als dorsaalflexie van beide BSG zijn beperkt. OSG: Pronatiestand linkervoet. Benen: Beide benen staan in een exorotatiestand. Waar de exorotatie vandaan komt is door de kleding niet goed zichtbaar. Staplengte linkerbeen is korter. De W.A., T.G., P. en B.A. zijn verkort en beperkt.


82

Total-Hip en Reuma Inspectie Algemeen:

De patiënt maakt een statische indruk. Het ziet er gespannen uit, wat je vooral aan stand en houding van de schouders en armen kunt zien. CWK/Hoofd: G.B. Schouders: N.Z. Rug/Romp: N.Z. Armen: De armen staan strak langs het lichaam. Bekken: N.Z. Art. Coxae: N.Z. Art. Genu: N.Z. BSG: N.Z. OSG: Het linker OSG staat in een pronatiestand. Benen: Het linkerbeen staat in exorotatie, maar het is niet zichtbaar uit welk gewricht dat vandaan komt. De linkertenen staan niet recht naar voren a.g.v. de reuma. Gangpatroon Algemeen: De patiënt loopt erg geforceerd en met kleine pasjes. Ze kan haar voeten niet volledig afwikkelen door de reuma. Haar gehele torso is stijf: haar hoofd, schouders en rug bewegen niet of nauwelijks tijdens het gaan. CWK/Hoofd: Ze kijkt tijdens het lopen naar beneden. Schouders: N.Z. Rug/Romp: G.B. Armen: Slechts de onderarmen bewegen tijdens het gaan. Bekken: N.Z. Art. Coxae: De flexie is verminderd in de R. en de extensie is verminderd in de B.A. Art. Genu: De flexie is verminderd in de P.U. en R. BSG: Mede door de bandages is de dorsaal- (T.G., P. en R.) en plantairflexie (P. en B.A.) beperkt in beide BSG. OSG: Pronatie is vooral zichtbaar in de W.A., T.G. en “P.” van het linker OSG. Benen: Doordat de ontstekingen in meerdere gewrichten verspreid zijn kan de patiënt maar moeizaam bewegen; alle bewegingsuitslagen in de benen zijn verminderd. Ze compenseert dit door kleine pasjes te maken, waardoor bijvoorbeeld een minimum aan dorsaalflexie nodig is.


83

Total-Hip links en artrose rechts (aanvullende opdracht) Inspectie Algemeen:

Patiënt draagt steunkousen in verband met oedeem. Als gevolg van een eerder trauma is er een afwijkende houding rond het linker art. cubiti aanwezig. CWK/Hoofd: Anteropositie van het hoofd (is echter moeilijk vast te stellen door hysterese). Mogelijk, maar niet zichtbaar, is er een versterkte cervicale lordose. Schouders: De linker schoudergordel staat iets meer in elevatie. Rug/Romp: Versterkte kyfotische kromming hoog thoracaal. Armen: Linkerarm relatief korter door een flexie in het art. cubiti. Daarnaast is er een vergroot luchtfiguur aan de linkerzijde waarneembaar. Bekken: N.Z. Art. Coxae: G.B. Art. Genu: G.B. BSG: G.B. OSG: G.B. Benen: De rechtervoet lijkt in stand iets voor de linkervoet te staan. Gangpatroon Algemeen: Patiënt loopt met kleine pasjes. Ze maakt een wat onstabiele indruk. Versterkte craniale verplaatsing van het ALZ bij steunfase links. Laterale verplaatsing van het lichaam naar links bij steunfase op links. CWK/Hoofd: Anteropositie van het hoofd (is echter moeilijk vast te stellen door hysterese). Schouders: De linker schoudergordel staat iets meer in elevatie. Rug/Romp: Versterkte kyfotische kromming hoog thoracaal. Weinig tot geen romprotatie gedurende het gaan. Armen: Linkerarm relatief korter door een flexie in het art. cubiti. Er is een vergroot luchtfiguur aan de linkerzijde waarneembaar. De linkerarm vertoont gedurende het gaan bijna geen zwaai ten opzichte van de rechterarm. Bekken: N.Z. Art. Coxae: Beide artt. coxae vertonen nauwelijks extensie, met name in de T.G., P. en B.A. is deze beperkt. Daarnaast vertoont het art. coxae rechts minder flexie dan het art. coxae links. Tevens lichte exorotatie van het art. coxae rechts. Art. Genu: Beide artt. genu vertonen geringe extensie in de T.G. en de R. In de P. en B.A. ontstaat flexie in art genu links. BSG: In het rechter BSG vindt minder dorsaalflexie plaats dan in het linker BSG tijdens de T.G. In beide BSG’s, met name rechts, is nauwelijks plantairflexie waarneembaar, met als gevolg weinig afzet in de P. De afwikkeling van de rechtervoet in de P. en B.A. is minder dan bij de linkervoet. OSG: Het linker OSG vertoont wat meer pronatie dan het rechter OSG. De linkervoet wikkelt meer af over de mediale rand. Benen: De P. en de B.A. van de steunfase rechts zijn korter dan dezelfde fasen links. De linker tenen blijven in de steunfase langer in extensie. Tijdens het gaan lijkt het alsof het linkerbeen langer is dan het rechterbeen. Dit blijkt met name uit het feit dat het ALZ zich naar craniaal verplaatst wanneer de steunfase op links wordt aangenomen. Dit zou kunnen komen door de Total-Hip operatie aan het linker art. coxae die mevrouw heeft ondergaan.


84

Toelichting:

Als gevolg van een mogelijk beenlengteverschil treedt er een elevatie op in de linkerschoudergordel en staat het rechterbeen (bij inspectie in stand) ter compensatie iets voor het linkerbeen. Op basis van een verminderde extensie in de artt. coxae treedt er compensatoir een vermeerderde flexie op in de artt. genu en een vermeerderde dorsaalflexie in de BSG’s, met als gevolg verkleinde staplengte tijdens het gaan. (In een gesloten keten gaat extensie beweging in het art. genu in principe gepaard met een extensie in het art. coxae). Niet zichtbaar, maar te verwachten valt tevens dat het linker bekken in een elevatiestand zal staan.

N.B. voor de veiligheid in het vervolg steunkousen en panty’s uit! Aanvullende opdracht Frontaal: (boven naar beneden)       

Linkerschouder hoger Linkerarm relatief korter door een afwijkende flexiehouding rond het linker ellebooggewricht Weinig tot geen romprotatie Lichaam zwaait meer naar links – “lateral shift” naar links Leunt met romp naar voren / flexie art coxae Lichte exorotatie rechter art coxae Linker OSG pronatie, wikkelt meer af over de mediale rand van de voet

Sagittaal: (boven naar beneden)            

Anteropositie CWK / hoofd Versterkte kyfotische kromming thoracaal Linkerarm vertoont vrijwel geen zwaai, rechterarm wel Versterkte craniale verplaatsing ALZ bij standfase links Steunfase op het rechterbeen is kleiner/korter Beide artt coxae vertonen bijna geen extensie Art coxae rechts vertoont minder flexie dan art coxae links Beide artt genu komen niet in de eindextensie / volledige strekking en evt. hyper Bij push en balance assistance ontstaat flexie in art genu links Rechter BSG vertoont minder dorsaalflexie dan links Zeer weinig plantairflexie in beide BSG’s = zo goed als geen push Linker tenen blijven langer in extensie

N.B. voor de veiligheid in het vervolg kousen en panty’s uit!


85

Literatuurlijst 1. Perry, J. “The mechanics of walking - a clinical interpretation” in: Physical Therapy, September 1967, 47(9): 778-801 2. Perry, J. Gait analysis: normal and pathological walking Slack inc., Thorofare NJ, 1992 3. Perry, J. Gait characteristics - therapeutic considerations for the elderly Churchill Livingstone, New York, 1987 4. Perry, J., et al. Observational gait analysis The Pathokinesiology Service and The Physical Therapy Department, Rancho Los Amigos Medical Center, 1996 5. Deckers, J.H.M., Beckers, D.M.L. Ganganalyse en looptraining voor de paramedicus Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 1996 6. Inman, V. T., Ralston, H. J., Todd, F., ed. with a pref. by Lieberman, J. C. Human walking Williams & Wilkins, Baltimore, 1981 7. Rose, J., Gamble, J. G. Human walking, 2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994 8. Whittle, M. W. Gait analysis - an introduction, 3rd ed. Butterworth-Heinemann, Oxford, Boston, 2002 9. Craik, R. L., Oatis, C. A. Gait analysis - theory and application Mosbey, St. Louis, 1994 10. Ducroquet, R., Ducroquet, J., Ducroquet, P., Saussez, M. Walking and limping - a study of normal and pathological walking (Vertaling van: La marche et les boiteries) Lippincott, Philadelphia, 1968 11. Boenick, U. Gangbildanalyse - Stand der Messtechnik und Bedeutung für die OrthopädieTechnik: proceedings; internationales Symposium, Berlin 2. - 3.2.1990 Technische Universität Berlin und Otto Bock Stiftung, Duderstadt, 1991 12. Gage, James R. ”Gait analysis in cerebral palsy” in Clinics in developmental medicine, 1991 Oxford, New York, 1991 13. Verhaar, J.A.N., Linden, van der A.J. Orthopedie Bohn Stafleu van Loghum, Houten/Diegem, 2001


86

14. Diverse Auteurs Reader Kinesiologie I Amsterdam, januari 2001 15. Berg, van den J. Reader Onderzoeken I Amsterdam, januari 2001 16. http://www.massagetoday.com/archives/2003/02/06.html


87

Beroepsopdracht van: Danny Cornelissen & Mario Faro

Recommend Documents