Beroepsopdracht Patello-Femoraal Pijnsyndroom
Opdrachtgever: Dhr. K. Jacobs Coach: Dhr. F.A. Siegelaar
Hoe vind je het? Marc Koster
Wouter Lattmann
Onder begeleiding van Hogeschool van Amsterdam
Glenn van Meerten
Amsterdam School of Health Professions Studiejaar 2010/2011
Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................................. 3 Inleiding ................................................................................................................................................... 4 Methode .................................................................................................................................................. 5 Definitie ................................................................................................................................................... 7 Het patella femoraal pijnsyndroom .................................................................................................... 7 Symptomen ......................................................................................................................................... 7 Differentiaaldiagnostiek ...................................................................................................................... 8 Anatomie en Biomechanica van het Patella Femoraal Gewricht ............................................................ 9 Oorzaken ............................................................................................................................................... 11 Malalignement .................................................................................................................................. 11 Q-hoek ............................................................................................................................................... 12 Vastus Medialis Obliquus (VMO)....................................................................................................... 13 Geen aantoonbare laesie .................................................................................................................. 13 Testen .................................................................................................................................................... 14 McConnell Test .................................................................................................................................. 14 Clarke’s Sign....................................................................................................................................... 14 Clarke’s Test ...................................................................................................................................... 15 Vastus Medialis Coördinatie test....................................................................................................... 15 Patella Alta Test ................................................................................................................................. 16 Actieve Instabiliteit Test .................................................................................................................... 16 Eccentric step test ............................................................................................................................ 17 Waldron’s test .................................................................................................................................. 17 Active patellar grind test .................................................................................................................. 18 Step up test ...................................................................................................................................... 18 Medio-laterale positiebepaling van de patella ................................................................................. 19 Passive patellar tilt test ..................................................................................................................... 19 Lateral Pull Test ................................................................................................................................. 19 Zohler’s Sign ...................................................................................................................................... 19 Frund’s Sign ....................................................................................................................................... 19 Intermezzo......................................................................................................................................... 20 Discussie ................................................................................................................................................ 21 Conclusie ............................................................................................................................................... 22
2
Voorwoord Tijdens de opleiding tot fysiotherapeut zijn er verschillende lesprogramma’s en onderdelen die gemaakt en gevolgd moeten worden. Het uitwerken van een beroepsopdracht is er hier een van. Een beroepsopdracht kan op verschillende manieren tot stand komen, namelijk een voorkeur uitspreken voor een al gevormde opdracht door de Hogeschool van Amsterdam of zelf in overleg met een opdrachtgever een opdracht vormen. Aangezien er vanuit de opleiding geen voorgevormde opdracht over het Patello-Femoraal Pijnsyndroom was, is voor het laatste gekozen. Gedurende onze stage zijn we regelmatig patiënten tegengekomen met anterieure kniepijn. Hiervan is vaak als diagnose het Patello Femoraal Pijn Syndroom( PFPS) gesteld. Echter een duidelijke methode om deze diagnose goed te kunnen stellen en te differentiëren van diverse andere oorzaken van anterieure kniepijn is vanuit de opleiding en gedurende de stage onvoldoende naar voren gekomen. Daarnaast heerst er in het werkveld ook verschil van mening over het stellen van een juiste diagnose. Met deze probleemstelling zijn wij bij Karl Jacobs terecht gekomen. Wij willen hem bij dezen ook bedanken voor het willen fungeren als opdrachtgever. In samenspraak met hem is hieruit voortvloeiend de volgende vraagstelling naar voren gekomen. ”Wat zijn de meest betrouwbare diagnostische verrichtingen voor het vast stellen van het Patello Femoraal pijnsyndroom?” Daarnaast bedanken wij Floor Siegelaar, voor het begeleiden en sturen tijdens het proces en danken wij Frank van Hartingsveld, voor het adviseren tijdens deze beroepsopdracht. Wij hopen dat wij hiermee een wetenschappelijk onderbouwd document voor (para)medici te hebben geleverd, welke als handvat gebruikt zou kunnen worden bij het diagnosticeren van het Patello Femoraal Pijn Syndroom.
Marc Koster Wouter Lattmann Glenn van Meerten Amsterdam, Juni 2011
3
Inleiding Dit document is bedoeld als naslagwerk voor diegene die meer te weten willen komen over anatomie en biomechanica van het patellofemorale gewricht, mogelijke oorzaken van het PFPS, de testen die er zijn voor het diagnosticeren van het PFPS en de betrouwbaarheid van deze testen. Hoofddoel van dit document is het uitzoeken van dit laatste, de betrouwbaarheid van de testen die er zijn voor het PFPS. Vandaar dat alleen voor dit aspect een methodebeschrijving is opgezet. Het beschrijft de manier waarop is gezocht naar literatuur om de betrouwbaarheid van testen te onderbouwen die kunnen helpen het PFPS te diagnosticeren. De gevonden testen worden omschreven en indien daarvan bekend de sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspelbare waarden, likelihood ratio’s erbij vermeld. Al deze waarden zijn later in een tabel samengevat zodat de lezer direct een indruk kan krijgen van de betrouwbaarheid van deze gevonden testen. Het document wordt verder afgesloten met een in de literatuur gevonden cluster van testen, discussie, conclusie en een advies voor het vaststellen van het PFPS welke door de auteurs zelf is samengesteld.
4
Methode In deze literatuurstudie is bij het zoeken naar artikelen gebruik gemaakt van de volgende databases; PUBMED, COCHRANE, Google Scholar, database van de Hogeschool van Amsterdam en de database van de Universiteit van Amsterdam. De hierbij gebruikte zoektermen waren; patellofemoral pain syndrome, PFPS, patellofemoral pain, patellofemoral dysfunction syndrome, anterior knee pain, chondromalacia patellae, retropatellar chondropathy, young girls knee syndrome, patellar Malalignment, internal derangement, and diagnosis, and screening, and valid tests, and physical examination, and clinical testing. De zoektermen bestonden uit verschillende combinaties van deze zoekwoorden, deze combinaties zijn in tabel 1 te vinden. AND
Diagnosis
Screening
Valid tests
Physical examination
Clinical testing
Patellofemoral pain syndrome
√
√
√
√
√
PFPS
√
√
√
√
√
Patellofemoral pain
√
√
Patellofemnoral dysfunction syndrome
√
Anterior knee pain
√
Chondromalacia patellae
√
Retropatellar chondropathie
√
√
Young girls syndrome
√
√
Patellar Malalignement
√
Internal derrangement
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
5
Er werd op basis van de titels en abstracts van de artikelen, die als resultaat van de zoekactie naar voren kwamen, een potentiële relevante selectie gemaakt. Ook werd naar uitgifte datum van de artikelen gekeken, alleen publicaties van januari 2001 tot en met mei 2011 zijn geïncludeerd in deze literatuurstudie. Van de selectie zijn de full-text artikelen opgevraagd. Deze artikelen werden verder gescreend op relevantie waarna er een kleinere, tweede selectie overbleef. De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op hun methodologische kwaliteit. In het literatuuroverzicht wordt vaak gestreefd naar het weergeven van een publicatie in mate van betrouwbaarheid en dat is wat hier ook is gedaan. Hierbij is gebruik gemaakt van Quality Assesment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) score en het formulier Vb (Formulier Vb) voor het beoordelen van een systematische review van diagnostisch onderzoek1. De QUADAS score loopt van 0: laag tot en met 14: hoog. Het formulier Vb loopt van 0: laag tot en met 12: hoog. Reden waarom we voor deze beoordelingsmethode hebben gekozen is dat door middel van het ‘eindcijfer’ van de QUADAS score en het formulier Vb direct duidelijk wordt van wat voor kwaliteit een publicatie of artikel is. Er is voor gekozen om alleen artikelen te gebruiken met een QUADAS score van 8 of hoger of een formulier Vb score van 6 of hoger. Deze zijn terug te vinden in tabel 1. De QUADAS score en het formulier Vb werden gebruikt en daaruit zijn 11 artikelen gekomen die hoog genoeg scoren en betrouwbaar genoeg bleken te zijn. Naast de artikelen die zijn gevonden in PUBMED en overige bovengenoemde databases, zijn ook de diagnostische testen om het PFPS te diagnosticeren die David J. Magee in het boek Orthopedic Physical Assessment heeft omschreven, onderzocht. Van de bronnen (artikelen en publicaties), die de uitvoering en betrouwbaarheid van testen onderbouwen in het boek, zijn de full-text artikelen opgezocht. Hiervan bleek er geen één binnen de inclusiecriteria van deze literatuurstudie te passen. Ook deze testen zijn beschreven in deze literatuurstudie maar worden in het eindoordeel achterwege gelaten om dezelfde reeds eerder genoemde reden.
Artikel
QUADAS-score
Nijs et al
12/14
Haim et al
10/14
Loudon et al
13/14
McEwan et al
13/14
Vb score
Fredericson & Yoon
8/12
Malanga et al
11/12
Scott et al
10/14
Cook et al
13/14
Watson et al
12/14
Cowan et al
14/14
Pierik
9/12
6
Definitie Het patella femoraal pijnsyndroom Het patella femoraal pijnsyndroom (PFPS) is een aandoening die klachten rondom maar ook achter de patella geeft. Het Patello-Femoraal Pijnsyndroom is één van de meest voorkomende aandoeningen van de knie.30 Pierik rapporteert een PFPS prevalentie van 25% bij alle sport gerelateerde aandoeningen in de klinische praktijk. Er zijn in de loop der jaren vele synoniemen 2-3-4 voor het PFPS de revue gepasseerd namelijk:
Young girls knee syndrome Chondromalacie patella Retropatellaire chondropathie Malalignement patellae Jumpers knee Patella femorale dysfunctie Anterieure kniepijn Femur patella pijn syndroom Theaterknie Internal derangement
Symptomen Een syndroom is een ziektebeeld; een verzameling van steeds samen voorkomende klinische verschijnselen/symptomen. Bij het patello femoraal pijnsyndroom betreft het de volgende symptomen.2-3-4 1. Pijn die diffuus is rondom en achter de patella die vooral geleidelijk ontstaat na (over)belasting van de knie. 2. De pijn wordt vooral geprovoceerd door traplopen, berg af lopen, fietsen tegen weerstand (wind, zwaar verzet) knielen, hurken, kruipen, squatten, springen of landen van grotere hoogten etc.(eigenlijk alle handelingen waarbij het patello femorale gewricht zwaarder word belast ofwel onder hoge druk staat). 3. Pijn bij het langdurig in één houding met gebogen knie zitten, ook wel “theaterzit fenomeen”of theaterknie genoemd. 4. Soms staan knisperende geluiden of een knappende of klikkende sensatie op de voorgrond. 5. Soms komen ook pseudo-slotklachten voor. 6. Soms gaan de klachten gepaard met een milde zwelling van de knie op basis van hydrops. 7. De klachten komen vaker voor bij jonge vrouwen en sportieve jong volwassenen ( ook hier weer vaker vrouwen dan mannen). 8. Meestal is er spraken van atrofie of hypotrofie van de m. Vastus Medialis Obliquus. 9. Onstabiel gevoel in het art. genu.
7
Differentiaaldiagnostiek3 De volgende aandoeningen zouden eventuele soortgelijke symptomen als het patello femoraal pijnsyndroom kunnen veroorzaken: 1. Apofysitiden Komt voornamelijk voor in de tienerjaren. Peesaanhechtingen zoals van de patella en tuberositas tibiae zijn dan nog relatief zwak en kunnen hierdoor makkelijk overbelast raken. 2. Jumpers knee Komt op een latere leeftijd voor dan de Apofysitiden, hierbij is de quadricepspees zelf aangedaan. Zwelling en degeneratie van de patellapees zijn hier kenmerken van. 3. Artrose Degeneratieve aandoening van het kraakbeen wat op een latere leeftijd voor komt. 4. Plicasyndroom Inklemming van een plica tussen de patella en het femur. 5. Bursitiden Ontstekingsreacties van diverse bursae die zich aan de voorzijde van de knie bevinden. 6. Patella-instabiliteit Door een vergrote Range of Motion het regelmatig terugkeerderde (sub)luxeren van de patella.
8
Anatomie en Biomechanica van het Patella Femoraal Gewricht Aan de vorming van het kniegewricht nemen drie botstructuren deel. Het femur, de tibia en de patella. In dit stuk wordt alleen ingegaan op de anatomie van het patellofemoraal gewricht, dat gevormd wordt door de voorzijde van het femur en de achterzijde van de patella. Patella Femoraal Gewricht Als het gaat om het patellofemoraal gewricht heeft men het over het anterieure femorale gewrichtsvlak, de facies patellaris femoris, dat articuleert met het posterieure patellaire gewrichtsvlak, de facies articularis van de patella.5 Femur Het gewrichtsvlak van het femur bestaat uit de sulcus patellaris met aan weerszijden een trochlea. Deze trochlea worden gevormd door het anterodistale deel van de femurcondylen. De hoek die ontstaat tussen beide femurcondylen zorgt ervoor dat de patella niet naar mediaal of lateraal kan afglijden en wordt de sulcushoek genoemd.3 De normaalwaarde van deze hoek is 138°.6 Patella De patella, een driehoekig sesambeen, is het grootste sesambeen in het menselijk lichaam en ligt in de pees van de m. Quadriceps femoris. De voorzijde, facies anterior, is convex. De met kraakbeen beklede achterzijde, facies articularis, wordt door een longitudinale richel verdeeld in een klein, concaaf mediaal facet en een groter, eveneens concaaf, lateraal facet.7 Het patellofemoraal gewricht speelt een grote rol bij de overdracht van de spierkracht van de m. Quadriceps femoris op de tibia. Hierbij fungeert de patella als een hefboom en verhoogt zo ook het momentarm van het patellofemorale gewricht, de Quadriceps en knieschijf pezen.8 Dat effect treedt voornamelijk op in de eerste graden in flexie: het moment vergroot met 30% nabij extensie en met 15% bij 30° flexie.9 Incongruentie De gewrichtsvlakken van het femur en de patella zijn incongruent ten opzichte van elkaar, deze is het grootst in het sagittale vlak. De facies patellaris van het femur en de facies articularis van de patella zijn beide op sagittale doorsneden licht convex; in transversale richting passen de gewrichtsvlakken wel beter op elkaar. De longitudinale richel op de achterzijde van de patella correspondeert met de longitudinale groeve op de voorzijde van het femur. De incongruentie vergroot de bewegingsmogelijkheden tussen de botstukken, maar heeft als nadeel dat contactoppervlak tussen de gewrichtsvlakken slechts een beperkt deel van het gehele gewrichtsvlak inneemt. Omdat de pees van de m. Quadriceps femoris en het lig. patellae met elkaar een naar achter open hoek van minder dan 180° maken, wordt bij contractie van de spier de patella tegen het femur gedrukt. Deze patellofemorale druk is, gezien het kleine contactoppervlak relatief groot. De druk is het kleinst bij maximale extensie en neemt toe bij flexie van de knie.4 Patellaire druk In een onderzoek van Robbrecht naar de druk- en oppervlakteverdeling op het patellaire gewrichtsoppervlak is naar voren gekomen dat bij een gebogen knie de kracht van de Quadriceps (Fq) kan oplopen tot 2800 N, met hoge patellofemorale drukken tot 6,6 MPa.10
9
Figuur 1. Krachtvectoren in het kniegewricht
11
Articulatie Bij bestudering van dit gewricht tijdens belasting blijkt dat de grootte van het contactoppervlak tussen patella en femur tijdens knieflexie en -extensie niet constant is, maar varieert. Zo bevindt de patella zich volledig proximaal van het gewrichtsoppervlak van het femur bij maximale extensie, zodat er geen gewrichtscontact tussen deze beenderen bestaat in deze hoekstand. Bij flexie van het kniegewricht beweegt de patella distaalwaarts en maakt het meest distale deel van de patella bij ongeveer 20° – 30° knieflexie contact met het meest proximale deel van het femorale gewrichtsoppervlak. Bij toename van de knieflexie schuift de patella verder distaalwaarts over het femorale gewrichtsoppervlak en vindt een proximale verschuiving van de contactzone op de patella plaats. Ter hoogte van het femur verschuift het contactoppervlak naar distaal bij toename van de knieflexie. Naast een wijziging van de contactzone op gewrichtsoppervlak van de patella en het femur tijdens knieflexie, vindt eveneens een wijziging van de grootte van deze contactzone plaats. Zo is de grootte van het contactoppervlak bij volledige knie-extensie nul aangezien tussen patella en femur in deze stand geen contact plaatsvindt. Zodra er contact is tussen de twee botstructuren (20°30° knieflexie), neemt de grootte van het contact toe bij toename van de flexie.12 Stabiliteit Stabiliteit van het patellofemoraal gewricht vraagt betrokkenheid van dynamische en statische stabilisatoren [Figuur 2]. Dynamische stabiliteit wordt verstrekt door de Quadriceps pees, ligamentum patella, Vastus medialis Obliquus (VMO), Vastus lateralis, en iliotibiale band. De VMO is de enige spier die een mediale kracht geeft. Statische stabiliteit wordt geleverd via het gewrichtskapsel, de femorale trochlea, de mediale en laterale retinacula, en de patellofemorale ligamenten. Gezamenlijk houden de stabilisatoren de patella op zijn plek zorgen voor een gecontroleerde beweging van de patella in de sulcus patellaris. De beweging die zo ontstaat wordt ‘patella tracking’ genoemd.13 Figuur 2. Schematische tekening van de knie
10
10
Oorzaken Malalignement Een veel geaccepteerde theorie over de oorzaak van het kraakbeen problematiek is een verkeerde uitlijning van de patella ten gevolge van een anatomische standsafwijking van de tibia ten opzichte van het femur14. Hierdoor ontstaat dan weer eenzijdige, afwijkende trekkrachten op de patella (malalignement). Deze verkeerde alignement van de knieschijf kent ook weer verschillende oorzaken.3 1. Een afwijkende positie van de patella: a. Patella staat te hoog (patella alta) b. Patella staat te laag (patella baja) c. Een mediale of laterale shift van de patella (te strak retinaculum/tractus iliotibialis) d. Een patella tilt e. Een patella die niet diep genoeg in de groeve tussen de condylen van het femur ligt 2. Een afwijkende stand van het femur ten opzichte van de tibia: a. Een toegenomen Q-hoek b. Een varus of valgus stand (bv. t.g.v. pronatie van de voet) c. De hoogte van het tuberositas tibiae kan variëren d. De tuberositas tibiea kan zich meer mediaal of lateraal bevinden e. Een torsie in het femur waardoor de knie meer in exo- of endorotatiestand beweegt f. Het naar binnen draaien van het art. genu, squinting of frog’s eyes genoemd
Het is echter nog maar de vraag of alleen deze verkeerde uitlijning tot de oorzaak van het PFPS gerekend kan worden, gezien het feit dat de meeste patiënten pas op volwassen leeftijd klachten ontwikkelen.
Figuur 3.
11
Q-hoek De Q-hoek, ook wel de quadricepshoek genoemd, is de werklijn van de quadriceps. Deze vormt een hoek die loopt vanaf het middenpunt van de patella naar de spina iliaca anterior superior(SIAS). De andere lijn wordt gevormd door een lijn te trekken vanaf de tuberositas tibiae omhoog door het middelpunt van de patella en recht verder omhoog. De Q-hoek is de resulterende krachtvector die op de patella werkt. Het aantal graden van de Q-hoek zou bij vrouwen groter zijn dan bij mannen, dit omdat vrouwen een breder bekken hebben waardoor de Q-hoek automatisch ook groter zal worden volgens velen. Hier is echter onderzoek15 naar gedaan en dit blijkt onjuist te zijn. Het blijkt dat mensen met een kortere lichaamslengte een grotere Q-hoek hebben. Vrouwen zijn gemiddeld minder lang dan mannen, vandaar dat de Q-hoek bij vrouwen dan ook vaker groter is volgens de literatuur.15 Gemiddeld is de normaal waarde voor vrouwen 18° en voor mannen 13°. Een hoek groter dan 15° voor mannen en 20° voor vrouwen wordt beschouwd als klinisch abnormaal16 Een verkleinde Q-hoek komt zelden voor, alleen na een operatieve ingreep van het tuberositas tibiae naar mediaal. Indien de Q-hoek is vergroot dan houdt dit meestal verband met een vergrote femorale anteversie, tibia-tordering naar buiten of een laterale verplaatsing van het tuberositas tibiae. Dit zorgt voor een verstoring van de patella sporing, deze verstoring zorgt voor een verhoogde drukbelasting waardoor mogelijk PFPS zou kunnen ontstaan16. Het is nog niet duidelijk of een vergrote Q-hoek nu wel degelijk een risicofactor voor het krijgen van PFPS is. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan maar deze wijzen niet dezelfde kant op. Drie studies17 18 19 melden dat bij mensen met het PFPS de Q-hoek wel degelijk is vergroot. Echter vijf studies20 21 22 23 24 melden dat er geen verschil in Q-hoek gemeten is bij mensen met of zonder het PFPS. Wel blijkt er uit onderzoek3 dat indien er een abnormale Q-hoek van meer dan 20° geconstateerd wordt dat dit een statistisch verband heeft met anterieure kniepijn.
Figuur 4.
12
Vastus Medialis Obliquus (VMO) Een van die theorieën is een patellofemorale instabiliteit tijdens de flexie en extensie van de knie, welke voornamelijk word veroorzaakt door een musculaire dysbalans. Deze patellofemorale instabiliteit komt meestal doordat de enige actieve stabilisator van de patella namelijk de m. Vastus Medialis pars Obliquus die de patella deels naar mediaal trekt, verzwakt, insufficiënt of geatrofieerd25 is. Hierdoor zal de patella dus meer naar lateraal gaan liggen waardoor deze niet meer goed ‘’spoort’’ tussen de groeven van het femur. Tevens kan het geval zijn dat zijn tegenhanger, namelijk de m. Vastus Lateralis die de patella dus deels naar lateraal trekt, verzwakt of insufficiënt is geworden wat ook het scheeftrekken van de patella tot gevolg heeft, maar dan naar de mediale zijde, dit komt minder vaak voor. Voorafgaande aan de standfase tijdens het lopen dient de m. Vastus Medialis pars Obliquus te worden voorgespannen om de trek die de m. Vastus Lateralis naar lateraal geeft tegen te gaan en de patella dus midden in de groeven van het femur te houden. Indien dit niet gebeurd zal de patella meer naar lateraal gaan staan waardoor pijnklachten zullen ontstaan. Uit onderzoek is gebleken 26dat de voorspanning van de m. Vastus Medialis bij mensen met het PFPS verminderd is en de m. Vastus Lateralis vaak sterker is. Figuur 5.
Geen aantoonbare laesie Er wordt al snel gesproken van het PFPS indien er geen direct aanwijsbare weefselschade voor de klachten te vinden is zoals een meniscusscheur of een ligamentair letsel 2-3. Voor alsnog wordt er aangenomen dat de klachten worden veroorzaakt door een beschadiging van het kraakbeen aan de achterzijde van de patella. Echter onderzoek met beeldmateriaal (Röntgen, MRI of Arthroscopie) gaf bij mensen met deze klachten soms wel maar ook vaak geen schade aan het kraakbeen te zien2-3. Bij aantoonbare kraakbeenschade spreekt men echter niet meer van het PFPS maar van werkelijke Chondromalacie. De nieuwste gehanteerde theorie is die van een verstoorde homeostase. Mogelijk dat irritatie t.g.v. van lokale overbelasting of microbeschadigingen al voldoende is om de klachten, kenmerkend voor het PFPS, te veroorzaken 3.
13
Testen McConnell Test27 De patiënt zit met het femur in exorotatie. De patiënt voert een isometrische contractie uit van de van de m. Quadriceps bij 120°, 90°, 60°, 30° en 0°, waarbij elke contractie voor 10 seconden wordt vastgehouden. Als er tijdens een van de contracties pijn optreedt, wordt het been van de patiënt door de onderzoeker passief teruggebracht tot volledige extensie. Vervolgens wordt het been van de patiënt volledig ondersteund door de knie van de onderzoeker waarbij tevens de patella naar mediaal wordt geduwd. De patella wordt op die positie gehouden terwijl de knie wordt teruggebracht naar de hoek waarin de pijn optrad. De patiënt voert dan opnieuw een isometrische contractie uit, nog steeds met de patella naar mediaal. Als de pijn is afgenomen, kan gezegd worden dat deze van het patellofemorale gewricht afkomstig is. Elke hoek wordt zo op dezelfde manier getest. Betrouwbaarheid van de McConnell Test De test die zojuist beschreven is komt uit het boek van David J. Maggee27. De bron van de test die David J. Maggee hierbij gebruikt heeft, komt van een artikel dat niet past binnen onze inclusiecriteria. In dit geval dateert het artikel uit het jaar 1985. In dit literatuuronderzoek wordt alleen gebruikt gemaakt van artikelen die van het jaar 2001 zijn beschreven. Er is nog getracht nieuwe betrouwbaarheid te vinden over de McConnell test in artikelen vanaf het jaar 2001 maar zonder resultaat. Dat wil zeggen dat er vanaf dat jaar geen artikel meer is gevonden die de diagnostische waarde van deze test ondersteund. Om deze reden wordt de test binnen dit literatuuronderzoek als onbetrouwbaar opgemerkt.
Clarke’s Sign28 Bij deze test wordt de patiënt in ruglig op de behandelbank gepositioneerd. Hierbij komen de benen gestekt te liggen, ondersteund door de behandelbank. De onderzoeker omvat dan met een webruimte van zijn duim, wijsvinger en rest van zijn hand, het gedeelte net boven de knie. De hand ligt dan op de superieure rand van de patella van de patiënt [figuur 1]. Terwijl de onderzoeker deze naar distaal drukt vraagt hij aan de patiënt een contractie van de m. Quadriceps. De test wordt al positief beschouwd wanneer de patiënt bij aanwezigheid van pijn niet een contractie tegen weerstand van langer dan 2 seconden kan volhouden. Een negatieve test betekent dat de patiënt een pijnvrije contractie van de m. Quadriceps van 2 seconden kan volhouden.
Figuur 6. Uitvoering Clark’s Sign.
29
Figuur 7. Vastus medialis coördinatie test
29
14
Betrouwbaarheid van Clark’s Sign Resultaten Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
39% 67% 1.18 0.91
Scott et al28 raden op basis van hun resultaten aan de Clark’s Sign niet te gebruiken voor het diagnosticeren van het patellofemoraal pijnsyndroom. Daarnaast deed Scott e.a. een uitgebreid onderzoek naar het Clark’s Sign maar stuitte op verschillende problemen. Een van de problemen is het verschil waarop de test in de praktijk wordt uitgevoerd door medici en paramedici. Om deze redenen wordt de test binnen dit literatuuronderzoek als onbetrouwbaar opgemerkt.
Clarke’s Test29 De Clarke’s test, soms ook de Grinding test wordt genoemd, is bijna identiek aan het Clark’s Sign. Ook hier ligt de patiënt in ruglig op de behandelbank en drukt de onderzoeker de patella naar distaal (de hand ligt op superieure rand van de patella) terwijl hij aan de patiënt een aanspanning van de m. Quadriceps vraagt, alleen worden nu beide knieën ondersteund door een knie kussentje. De test zou fout positieve bevindingen kunnen opleveren wanneer deze zonder kussentje wordt uitgevoerd als gevolg van beknelling van de suprapatellar beurs. De test wordt als positief beschouwd wanneer de pijn van de patiënt werd gereproduceerd tijdens uitvoering van de test. Een positieve Clarke’s test suggereert een indicatie voor patellofemorale stoornissen. Betrouwbaarheid van de Clarke’s Test Resultaten Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
48.4% 75% 1.94 0.69
Nijs e.a. twijfelen aan de hand van hun datagegevens aan de betrouwbaarheid van de Clarke’s test. De positive likelihood ratio van deze test is onder de drempelwaarde van 2. Ook de negatieve likelihood ratio ligt boven de drempelwaarde van 0.5. Om deze redenen wordt de test binnen dit literatuuronderzoek als onbetrouwbaar opgemerkt.
Vastus Medialis Coördinatie test3 De uitgangspositie van de patiënt is in ruglig. De onderzoeker plaatst zijn of haar vuist onder de knie van de patiënt en vraagt aan deze of hij of zij langzaam de knie volledig kan extenderen zonder neerwaartse druk of optillen van de knie op de vuist van de onderzoeker [figuur 2]. De test wordt als positief beschouwd wanneer er een duidelijk gebrek is aan een volledige gecoördineerde extensie, d.w.z. wanneer de patiënt moeite had het volbrengen van soepele extensie of wanneer de patiënt gebruik maakte van de extensoren of flexoren van de knie om de extensie te volbrengen. Een positieve test zou een indicatie zijn voor een dysfunctie van de m. Vastus medialis die resulteert in pijn rondom de patella.
15
Betrouwbaarheid van de Vastus Med. Coordinatie test Resultaten Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
92.9% 16.1% 2.26 0.90
Een positieve likelihood ratio binnen de grens 2-5, zoals ook het geval is voor de Vastus Med. Coördinatie test, wordt gezien als een kleine, maar soms belangrijke, verschuiving in de waarschijnlijkheid. Een positieve uitkomst van de test verhoogt dus de waarschijnlijkheid dat patiënten met anterieure knieklachten het PFPS hebben. Om deze reden wordt de Vastus med. coördinatie test binnen dit literatuuronderzoek als betrouwbaar opgemerkt.
Patella Alta Test17 De patella alta test wordt uitgevoerd met de patiënt in ruglig. De onderzoeker drukt op het onderste deel van de patella terwijl de knie volledig geëxtendeerd is en vervolgens wordt geflecteerd. Pijn tijdens flexie was suggestief voor patella alta. Betrouwbaarheid van de Patella Alta Test Resultaten Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
43% 92% X X
In het onderzoek van Haim e.a.17 zijn duidelijk de inclusie en exclusie criteria omschreven hieruit blijkt echter wel dat de controle groep ouder is (± 5 jaar) dan groep die met anterieure knieklachten onderzocht werd. Echter moet ook opgemerkt worden dat patella alta een oorzaak op zich is en duidt hierdoor niet op een vergelijking van het patellofemoraal pijnsyndroom. Om deze reden moet de patella alta test niet als test voor het diagnosticeren van het PFPS worden gezien.
Actieve Instabiliteit Test4 De patiënt ligt in ruglig op de behandelbank. De onderste extremiteit in neutrale positie en de knie 15° geflecteerd. Tijdens een isometrische contractie van de m. quadriceps wordt de patella tracking onderzocht. Enige beweging van de patella naar lateraal wordt genoteerd in millimeters. De test wordt als positief beschouwd wanneer de patella meer dan 3 millimeter verschuift. In dat geval wordt er gesuggereerd dat er sprake is van instabiliteit van de patella. Betrouwbaarheid van de Actieve Instabiliteit Test Resultaten Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
25% 100% X X
16
Een test met een specificiteit van 100% lijkt erg onwaarschijnlijk maar zo staat deze wel vermeldt in het artikel van Haim. De actieve instabiliteit test was positief in 15 van 61 patiënten (sensitiviteit 25%) in vergelijking met geen van de patiënten uit de controlegroep die uit 25 mensen bestond (specificiteit, 100%). Dit artikel heeft een hoge QUADAS score. De test is goed omschreven alleen ook hier geldt weer dat de controlegroep ongeveer 5 jaar ouder was dan de studiegroep. Afgezien van dit feit wordt deze test, aan de hand van dit artikel, binnen dit literatuuronderzoek als betrouwbaar opgemerkt. Wel merkten Haim e.a. op dat diagnose en evaluatie bij patiënten met anterieure kniepijn gebaseerd moet worden op een combinatie van klinische bevinden. Een enkel negatief testresultaat zou dus niet moeten uitsluiten dat de patiënt niet het PFPS heeft.
Eccentric step test 29 Voordat de test zal worden uitgevoerd dient deze voorgedaan te worden door de therapeut. De patiënt staat met beide benen op de step van 15cm hoog en krijgt de instructie van de fysiotherapeut om zijn of haar handen in de zij te zetten. De patiënt dient met het aangedane been rustig en zo soepel mogelijk vooruit van de step af te stappen terwijl de handen in de heupen blijven staan, hierdoor word de andere zijde getest. Hierna dient de patiënt dit precies hetzelfde met het andere been te herhalen. Deze test mag als positief worden gezien indien deze test kniepijn bij de patiënt provoceert. Voorafgaande aan deze test is geen warmingup of oefenmoment toegestaan! Betrouwbaarheid van de Eccentric step test Tijdens onderzoek van Nijs et al. is duidelijk geworden dat de Eccentric step test in 13 van de 31 (41%) pijn provoceerde bij mensen met PFPS. Wel is er aangegeven in het artikel dat indien de Eccentric step test positief is dit niet zo heel veel verschil qua diagnose zal betekenen, Figuur 8. Uitvoering Eccentric step test29 maar ieder verschil is bruikbaar. Resultaten Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
42% 82% 2.34 0.71
Waldron’s test 29 30 De Waldron’s test heeft twee verschillende fases. Tijdens fase één ligt de patiënt in ruglig terwijl de therapeut druk uitoefent op de patella tegen het femur, tegelijkertijd dient de therapeut bij dezelfde knie een passieve flexie uit te voeren. Indien crepitaties voelbaar zijn of indien er pijn ontstaat bij de patella tijdens de passieve flexie van de knie is fase 1 positief en kan dit beschouwd worden als teken van PFPS. Tijdens fase twee van de test staat de patiënt waarop er gevraagd word om vanuit volledige extensie meerdere
17
langzame/gecontroleerde en zo diep mogelijke squats uit te voeren, ook hier geeft de therapeut druk op de patella tegen het femur. Deze test zal worden herhaald bij het andere been. Ook bij fase 2 zijn crepitaties of pijn tijdens het bewegingsbeloop een teken voor het PFPS. Betrouwbaarheid van de Waldron’s test In het onderzoek van Nijs et al29 stellen de auteurs zichzelf de vraag of de Waldron’s test wel valide genoeg is om de diagnose van het PFPS te mogen en kunnen stellen.
Resultaten fase 1 Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
45% 68% 1.41 0.81
Resultaten fase 2 Sensitiviteit Specificiteit Positieve likelihood ratio Negatieve likelihood ratio
23% 79% 1.05 0.99
Active patellar grind test 27 De patiënt zit op de behandelbank met zijn knieën 90° over de rand van de bank. De patiënt zal gevraagd worden de knie rustig te strekken wanneer de therapeut zijn of haar hand over de patella legt om eventuele crepitaties waar te nemen. Wanneer er tijdens het bewegingsbeloop van 90° flexie naar maximale extensie de herkenbare pijn in de knie wordt aangegeven mag de test als positief worden gezien, dit is ook het geval indien er vele crepitaties worden waargenomen voor de therapeut. Helaas is er in de literatuur niets bekend over de betrouwbaarheid van de Active patellar grind test.
Step up test 27 De patiënt staat naast een step van 25cm. hoog. Aan de patiënt zal gevraagd worden om zijwaarts met het goede been op de step te stappen waarbij hij of zij het andere been hier dus naast laat hangen. Hierna zal de test herhaald worden om te beginnen zijwaarts op de stappen met het aangedane been. Normaal zal de patiënt geen problemen moeten aangeven tijdens deze test en is er geen pijn herkenbaar. Heeft de patiënt moeite met de test of kan deze niet uitgevoerd worden dan kan er gedacht worden aan mogelijk het PFPS, een te zwakke quadriceps of onvermogen om het bekken te stabiliseren, dit is tevens het geval indien er pijn door de patiënt wordt aangegeven. Helaas is er in de literatuur niets bekend over de betrouwbaarheid van de Step up test.
18
Medio-laterale positiebepaling van de patella30-33 Uitgangshouding patiënt: Ruglig met de knie ondersteund in 20 graden flexie 33of 30 graden flexie30(om patella in de trochlea te positioneren). De therapeut bepaald door middel van palpatie achtereenvolgens de positie van de beide femurcondylen en het midden van de patella en markeert deze. Vervolgens word dan de afstand van de mediale femurcondyl tot het midden van de patella gemeten en de afstand van de laterale femurcondyl tot het midden van de patella. McEwan et al onderzocht in 2007 de nauwkeurigheid, Inter-tester en Intra-tester betrouwbaarheid in vergelijking met metingen verricht met behulp van MRI en kwam tot de volgende resultaten. Intra-tester betrouwbaarheid ICC = 0.9 (p<0.05) en inter-tester betrouwbaarheid ICC= 0.92 (p<0.05).
Passive patellar tilt test27-31-32 Uitgangshouding patiënt: Ruglig met beide knieën gestrekt en de Quadriceps ontspannen.De onderzoeker tilt de laterale rand van de patella omhoog (weg van het mediale femorcondyl) zonder deze naar lateraal of mediaal te verplaatsen. De normale hoek is 15 graden (bij mannen is 5 graden minder mogelijk dan bij vrouwen) Patiënten met een hoek kleiner dan 15 graden zouden dan meer kans hebben op het patellofemoraal pijnsydroom. Gevonden Sensitiviteit 43%, Specificiteit 92%, Nauwkeurigheid 57% ,ICC 0.7131-17 en ICC van 0,9433
Lateral Pull Test27-34 Uitgangshouding patiënt: Ruglig met beide knieën gestrekt. De patiënt spant de Quadriceps aan en de onderzoeker beoordeeld de beweging van de patella. Deze hoort evenveel naar superior als naar lateraal te verplaatsen. Indien er meer verplaatsing naar lateraal plaats vindt is de test positief voor laterale ‘overpull’ met als mogelijk gevolg patellofemorale arthralgie. Een onderzoek van Watson et al gaf een intra-betrouwbaarheid van 0.46 gemiddeld en een inter- betrouwbaarheid van 0.31 te zien bij studenten. Over verdere betrouwbaarheid van deze test is in de literatuur van de afgelopen 10 jaar geen gegevens gevonden.
Zohler’s Sign27 Uitgangshouding patiënt: Ruglig met beide knieën gestrekt. De onderzoeker trekt de patella naar distaal en houd deze positie terwijl aan de patiënt word gevraagd de Quadriceps aan te spannen de test is positief als de patiënt herkenbare pijn aangeeft. De omschrijving van deze test komt volledig uit het boek van Maggee27.
Frund’s Sign27 Uitgangshouding patiënt: Zit met afhangende benen. De onderzoeker percuteert de patella in verschillende standen van knieflexie. De test is positief als er in een of meerdere standen flexie pijn bij percussie word aangegeven. De omschrijving van deze test komt volledig uit het boek van Maggee27.
19
Intermezzo Chad Cook et al35 onderzocht in 2010 de diagnostische nauwkeurigheid en de koppeling naar de mate van beperking in functioneren bij patiënten met anterieure kniepijn ten aanzien van gevonden uitkomsten van enkele klinische testen voor patiënten met patellofemoraal pijnsyndroom. Deze testen werden onderzocht op Sensitiviteit,Specificiteit,Positive predictive Value (PPV),Negative Predictive Value (NPV) en postive Likelihood Ratio (LR+)en negative Likelihood Ratio (LR-). De volgende testen hebben zij onderzocht:
Pijn bij manuele compressie Pijn tijdens palpatie Pijn gedurende spiercontractie tegen weerstand Pijn tijdens squatten Pijn tijdens traplopen Pijn tijdens knielen Pijn tijdens langdurig zitten
Zij kwamen tot de conclusie dat pijnprovocatie tijdens aanspannen van de m.Quadriceps tegen weerstand de meeste diagnostische waarde vertoonde (LR+=2.2 ,95%. CI). Daarnaast kwamen Cook e.a. tot de conclusie dat een cluster van deze functionele testen de hoogste betrouwbaarheid oplevert voor het vaststellen van de aanwezigheid van het PFPS. Hierover is meer te vinden in de conclusie.
Figuur 9
35
20
Discussie Tijdens de literatuurstudie is gebleken dat het PFPS geen eenvoudig te stellen diagnose is en ook het aanwijzen van een enkele oorzaak een onmogelijke taak is gebleken. Mogelijk dat door het zoeken naar literatuur van alleen de afgelopen 10 jaar en het excluderen van alleen literatuur van daarvoor, de auteurs zich hebben beperkt in het vinden van informatie of mogelijk informatie hebben gemist. Door gebruik te maken van enkele reviews over diverse onderzoeken van voorgaande jaren is getracht dit grotendeels te ondervangen. Tevens is gebleken dat er ook onder de verschillende onderzoekers nog steeds geen consensus bestaat over de mogelijke oorzaak van PFPS en dat deze aandoening als multifactorieel beschouwd dient te worden. Van de meeste testen die gebruikt worden om PFPS aan te tonen zijn nog onvoldoende onderzoeksresultaten, ten aanzien van hun betrouwbaarheid, voorhanden. Ook het gegeven dat verschillende testen zich richten op weer verschillende aspecten en/of symptomen van PFPS maakt dat het bijna niet mogelijk is om resultaten van testen te combineren of aan te geven of de ene test beter is dan de andere. Gedurende deze literatuurstudie is er voor de diagnose van het PFPS geen duidelijke gouden standaard naar voren gekomen en concluderen de auteurs dat deze tot op heden nog niet voorhanden is. Hierdoor is het ook moeilijker om de betrouwbaarheid van de testen te beoordelen. Veelal worden er in de geraadpleegde artikelen eerst alle andere oorzaken van anterieure kniepijn uitgesloten, voordat de diagnose PFPS wordt gesteld. Onderzoek naar de meest waarschijnlijke oorzaken en de betrouwbaarheid van de vele testen die voor handen zijn of verbeteren van de betrouwbaarheid voor het stellen van de diagnose is volgens de auteurs nog steeds noodzakelijk.
21
Conclusie Uit deze literatuurstudie is gebleken dat er geen enkele test bestaat waarmee je direct het PatelloFemoraal Pijnsyndroom kunt aantonen of uitsluiten. Bij het doorzoeken van de literatuur is in het artikel Cook et al naar voren gekomen dat een cluster van testen een hogere vooraf kans geeft dan elke test afzonderlijk uit datzelfde cluster. Mede vanwege dit artikel is één van de adviezen om het volgende cluster van testen te gebruiken bij de diagnose PFPS: Advies 1 De auteurs adviseren om gebruik te maken van een cluster van testen uit het artikel van Cook et 35. Dit te gebruiken cluster bestaat uit de volgende 3 testen namelijk:
Positieve uitslag op pijn tijdens spiercontractie tegen weerstand
Positieve uitslag op pijn tijdens squatten
Positieve uitslag op pijn tijdens palpatie
Indien er 2 of meer van deze 3 testen positief zijn, geeft dit cluster een vooraf kans van maar liefst 89.1%. Cook et al35 geeft ook nog twee andere clusters aan in zijn artikel die tevens ook hoog scoren maar niet boven de 89.1% uitkomen van het bovengenoemde cluster. Deze clusters zijn te vinden in figuur 10.
35
Figuur 10.
Indien een patiënt bij de fysiotherapeut binnen komt, en deze vermoed uit de al beschikbare gegevens namelijk anamnese, inspectie, palpatie en passief/actief onderzoek dat de patiënt mogelijk het PFPS heeft . Als op dat moment een hoog sensitieve test voor het PFPS word uitgevoerd en deze is negatief kunt u met vrij grote zekerheid stellen dat de patiënt niet de aandoening PFPS heeft. Indien de hoog sensitieve test positief is dient er hierna een hoog specifieke test voor het PFPS uitgevoerd te worden. Indien de hoog specifieke test negatief scoort, bestaat de kans, dat er fout positief gescoord is. Mocht dit het geval zijn dan dient er een andere hoog specifieke test uitvoert te worden, mocht deze ook negatief zijn dan is de kans klein dat de patiënt de aandoening PFPS heeft.
22
Echter kan dit een bevestiging zijn dat er op de hoog sensitieve test fout positief is gescoord, de conclusie blijft echter hetzelfde, namelijk dat de patiënt de aandoening PFPS niet heeft. Indien er op de eerste of tweede hoge specifieke test positief gescoord is dan vergroot dit de vooraf kans en dus automatisch ook de achteraf kans op PFPS. Indien de hoog sensitieve test plus de hoog specifieke test allebei positief scoren kan er met grote waarschijnlijkheid de diagnose PFPS gesteld worden. In tabel 3 ziet u de waardes van mogelijke uitvoerbare testen voor PFPS. Test Clarke’s Sign McConnell Test Clarke’s Test Vastus Medialis Coördinatie Test Patella Alta Test Actieve Instabiliteit Test Lateral Pull Test Zohler’s Sign Frund’s Sign Passive Patellar Tilt Test Eccentric Step Test Active Patellar Grind Test Step Up Test Waldron’s fase I Waldron’s fase II
Sensitiviteit 39% 48.4% 92.9%
Specificiteit 67% 75% 16.1%
Liklihood ratio + 1.18 1.94 2.26
Likelihood ratio 0.91 0.69 0.90
43% 25%
92% 100%
12.5
-
43%
92%
5.38
-
42%
82%
2.34
0.71
-
-
-
-
45% 23%
68% 79%
1.41 1.05
0.81 0.99
Tabel 3.
Advies 2 De auteurs adviseren om als eerste gebruik te maken van een hoog sensitieve test indien deze test positief scoort voert u daarna een hoog specifieke test uit, scoort deze ook positief dan is de waarschijnlijkheid op het PFPS zeer hoog. Van Nugteren et al3 stelt dat de diagnose PFPS alleen gesteld kan worden indien alle andere oorzaken van anterieure kniepijn zijn uitgesloten. Door gebruik te maken van hoog sensitieve testen voor de mogelijke andere aandoeningen tijdens de differentiaal diagnose bijvoorbeeld het medio patelair plicasyndroom kan de vooraf kans op het hebben van PFPS vergroot worden. Indien het medio patelair plicasyndroom en PFPS over blijven tijdens de differentiaal diagnose en u pakt voor de eerst genoemde de test voor plica mediopatellaris (sensitiviteit 90%, specificiteit 90%3) en deze scoort negatief vergroot dit de vooraf kans op PFPS. Neemt u hierna de Vastus Medialis Coördinatie Test en scoort deze positief, en vervolgens de Actieve Instabiliteit Test en scoort deze ook positief dan is de waarschijnlijkheid op het hebben van PFPS vergroot en dus zeer aannemelijk. Bij de testen in het cluster van Cook et al wordt alleen getest op pijn provocatie. Bij de Vastus Medialis Coordinatie Test en de Actieve Instabiliteit Test wordt alleen getest op (in)stabiliteit van de patella. Op deze behandelbare grootheden kan de therapeut zijn behandelplan vormen.
23
1
Dit meetinstrument is uitgegeven door de Dutch Cochrane Centre voor het beoordelen van systematische reviews van diagnostisch onderzoek. Dit beoordelingsformulier is te vinden in de bijlage. 2
Cor van der Hart. Het patellofemoraal pijnsyndroom. Beschikbaar via http://www.kniechirurgie.nl/home. Geraadpleegd op 14-04-2011 3
Nugteren K. van, Winkel D. Onderzoek en behandeling van anterieure kniepijn. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. p. 5-8 4
Werkgebonden oorzaken kniepijn: Patellafemoraal Pijn. http://www.beroepsziekten.nl/content/werkgebonden-oorzaken-kniepijn-partellafemuraal-pijn-syndroomchondromalacia-patellae-antero. Geraadpleegd op 12-04-2011. 5
Schünke M, Schulte E. en Schumacher U. Anatomische atlas, Prometheus. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. p. 368, 370 6
Köeter Sander. Patellar instability, diagnosis and treatment. Proefschrift. Nijmegen: Printpartners Ipskamp, 2007. 7
e
Lohman A.H.M. Vorm en Beweging. 11 druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. p. 271-272
8
Beynnon BD, Johnson RJ, Coughlin KM. Relevant biomechanics of the knee: Orthopaedic Sports Medicine, 2e editie. Philadelphia, Pa. : Saunders, 2003. p. 1590 9
Grelsamer R.P., Weinstein C.H.: Applied biomechanics of the patella. Clin. Orthop. Relat. Res. 2001; (389): 914. 10
Robbrecht C. Patellofemorale drukmetingen in normale en pathologische omstandigheden: Gegevensverwerking van de patellofemorale drukmetingen in normale omstandigheden. Universiteit Gent: Faculiteit geneeskunde en gezondheidswetenschappen; 2010. p. 42 11
Vanderstraeten G.: Hoofdstuk 10: Pathologie van de knie. In: Fysische geneeskunde en revalidatie. Universiteit Gent, 2008. 12
Witvrouw E. en Lorent M. Oefentherapie bij knieaandoeningen. Antwerpen: Standaard Uitgeverij, 2006. p. 47-48 13
Dixit S, DiFiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician 2007; 75: 194–202. 14
Kijowski R, Blankenbaker D, Stanton P, Fine J, De Smet A. Correlation between radiographic findings of osteoarthritis and arthroscopic findings of articular cartilage degeneration within the patellofemoral joint. Skeletal Radiol: 2006 Dec;35(12):895-902. 15
Grelsamer RP, Dubey A, Weinstein CH: Men and women have similar Q angles: a clinical and trigonometric evaluation. Journal of Bone & Joint Surgery – British Volume 2005, 87(11):1498-1501. 16
Gregory R Waryasz, Ann Y McDermott: Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors, Dynamic Medicine 2008 17
Haim A, Yaniv M, Dekel S, Amir H: Patellofemoral pain syndrome: validity of clinical and radiological features. Clinical Orthopaedics & Related Research 2006:223-228.
24
18
Aglietti P, Insall JN, Cerulli G: Patellar pain and incongruence. I: Measurements of incongruence. Clinical Orthopaedics & Related Research 1983:217-224. 19
Messier SP, Davis SE, Curl WW, Lowery RB, Pack RJ: Etiologic factors associated with patellofemoral pain in runners. Medicine & Science in Sports & Exercise 1991, 23(9):1008-1015. 20
Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, Cambier D, Vanderstraeten G: Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study. Am J Sports Med 2000, 28(4):480-489. 21
Duffey MJ, Martin DF, Cannon DW, Craven T, Messier SP: Etiologic factors associated with anterior knee pain in distance runners. Medicine & Science in Sports & Exercise 2000, 32(11):1825-1832. 22
Caylor D, Fites R, Worrell TW: The relationship between quadriceps angle and anterior knee pain syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 1993, 17(1):11-16. 23
Thomee R, Renstrom P, Karlsson J, Grimby G: Patellofemoral pain syndrome in young women. I. A clinical analysis of alignment, pain parameters, common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 1995, 5(4):237-244. 24
Sang-Kyoon Park, Darren J. Stefanyshyn: Greater Q angle may not be a risk factor of Patellofemoral Pain Syndrome. Elsevier 2010 25
Els Pattyn,*y PT, Peter Verdonk,z MD, PhD, Adelheid Steyaert,§ MD, PhD, Luc Vanden Bossche,§ MD, PhD, Wouter Van den Broecke,|| MD, Youri Thijs,y PT, PhD, and Erik Witvrouw,y PT, Vastus Medialis Obliquus Atrophy AJSM PreView, published on April 12, 2011 26
Alessandra C. S. Ribeiro1, Débora B. Grossi2, Bernd Foerster3, Cecília Candolo4, Vanessa Monteiro-Electromyographic and magnetic resonance imaging evaluations of individuals with patellofemoral pain syndrome. Revista Brasileira de Fisioterapia. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 14, n. 3, p. 221-28, 2010 27
David J. Maggee;Orthopedic Physical assesment fifth edition;pp 798-804;Saunders Elsevier;2008 st Louis, Missouri
28
Scott T Doberstein e.a. The diagnostic value of the Clarke sign in assessing chondromalacia patella University of Wisconsin La Crosse, La Crosse, WI 54601, USA Journal Athlethic Training 43:190-6 29
Nijs J, Van Geel C, Van der Auwera C, Van de Velde B. Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome. Manuel Therapy 11 2006: 69-77. 30
W.E. Pierik; Validiteit van de klinische diagnostiek bij het patellofemoraal pijnsyndroom;mei 2008 ; scriptie Hoge school van Utrecht. 31
Gerard A. Malanga, MD, Steven Andrus, MD, Scott F. Nadler, DO, James McLean, MD; Arch Phys Med Rehabil Vol 84, April 2003 Physical Examination of the Knee: A Review of the Original Test Description and Scientific Validity of Common Orthopedic Tests 32
SAMEER DIXIT, M.D.,JOHN P. DIFIORI, M.D., MONIQUE BURTON, M.D., BRANDON MINES, M.D;Management of Patellofemoral Pain Syndrome;2007; American Academy of Family Physicians. 33
McEwan et al. / Manual Therapy 12 (2007) 226–230
34
Cynthia j. Watson,Hollis M. leddy, Tine D. Dynjan,Jennifer,I.hrham;Reliability of the Lateral Pull Test and Tilt Test to Assess Patellar Alignment in Subjectswith Symptomatic Knees: Student Raters; Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy;2001;31(7) :368-374 35
Chad Cook, Eric Hegedus, Richard Hawkins, Field Scovell, Doug Wyland: Diagnostic Accurancy and Association to Disability of Clinical Test Findings Associated with Patellofemoral Pain Syndrome. Physiother Can. 2010;62:17-24 36
Penny F Whiting, Marie E Weswood, Anne WS Rutjes, Johannes B Reitsma, Patrick NM Bossuyt3 and Jos Kleijnen: Evaluation of QUADAS, a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies. BMC Medical Research Methodology2006, 6:9
25
Bijlage 1 36
26
