PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA MEUBELAIR/TEMPAT TIDUR (DAK-DBH) Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263) 264007 Cianjur 43216
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 11 / Pokja PBJ-TT / RSUD / 2012 Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh bulan Juli Tahun Dua Ribu Duabelas, Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi untuk paket Pekerjaan : Paket Pekerjaan
: Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit ParuParu/ RS Mata
Lingkup Pekerjaan
: Pengadaan TT Kelas III
Nilai total HPS
: Rp. 504.280.000,- (Lima Ratus Empat Juta Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
Sumber Biaya
: Dana Alokasi Khusus (DAK) dan Dana Bagi Hasil (DBH)
Tahun Anggaran
: 2012
dengan hasil sebagai berikut : A.
EVALUASI KUALIFIKASI
No.
1
2 3
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
CV. Madhika Adikara
Jl. Siliwangi No. 55A Cianjur / Jl. Pamgeran Hidayatulloh No. 56 Cianjur
PT. Trisprima Usahajaya CV. Kemuning Sembilan
Jl. Kopo No. 442 A Bandung Jl. Margahayu Raya Barat A.27 No.4 Bandung
Penawaran Terkoreksi (Rp.)
397.026.000
440.400.000
452.400.000
Lulus / Gugur
Alasan
Gugur
Tidak ada Surat Pernyataan Tdk dlm pengawasan pengadilan/b angkrut/dihe ntikan kegiatan usahanya Tidak ada surat pernyataan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Lulus Lulus
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa melakukan pembuktian kualifikasi terhadap perusahaan yang memenuhi persyaratan kualifikasi. B.
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
No. 1 2
Nama Perusahaan PT. Trisprima Usahajaya CV. Kemuning Sembilan
Lulus / Gugur
Alamat
Keterangan
Jl. Kopo No. 442 A Bandung
Lulus
Sesuai
Jl. Margahayu Raya Barat A.27 No.4 Bandung
Lulus
Sesuai
Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa akan membuat Berita Acara Hasil Pelelangan.
Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD
LAMPIRAN
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 11 / Pokja PBJ-TT / RSUD / 2012 EVALUASI KUALIFIKASI Pajak ( Maret, April, Mei 2012 )
Fakta Integritas
Formulir ditandatangani oleh direktur/penerima kuasa/kepala cabang/perorangan
SIUP untuk keg. Alat kesehatan
SIPAK /SUBPAK
Tdk dlm pengawasan pengadilan/bangkrut /dihentikan kegiatan usaha
Tdk masuk dlm daftar hitam
Memiliki pengalaman 4 thn terakhir
Lulus/ Gugur
SPT
PPN
PPh psl 21
PPh psl 23
PPh psl 25/29
X
V
V
V
-
V
V
Gugur
V
V
V
V
V
-
V
V
Lulus
V
V
V
V
V
-
V
V
Lulus
No
Nama Perusahaan
1
CV. Madhika Adikara
V
V
V
V
X
2
PT. Trisprima Usahajaya
V
V
V
V
3
CV. Kemuning Sembilan
V
V
V
V
Kelompok Kerja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD
FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS Mata Pengadaan TT Kelas III
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31
URAIAN DATA Surat Penawaran Jaminan Penawaran Spesifikasi Teknis Alat Surat Dukungan Surat Pernyataan Garansi Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Surat Penyataan Menyerahkan CO, SNI dan ISO Surat Pernyataan Service Point Surat Pernyataan Pelatihan Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual Jadwal Waktu Penyerahan Brosur Produk Surat Izin DepKes Pakta Integritas Formulir Kualifikasi SIUP Alat Kesehatan SIPAK / SUBPAK Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam SPT Tahunan 2011 PPn Bulan Maret 2012 PPn Bulan April 2012 PPn Bulan Mei 2012 PPh psl 21 bln Maret 2012 PPh psl 21 bln April 2012 PPh psl 21 bln Mei 2012 PPh psl 25 bln Maret 2012 PPh psl 25 bln April 2012 PPh psl 25 bln Mei 2012 Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman : 3 - Nilai Kontrak : Rp 1.045.000.000,Akta Perusahaan
PT. Trisprima Usahajaya, TTD
____________________________
PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI SESUAI V V V V V V V V V
HASIL EVALUASI
V V V V V V V V
LULUS
V V V V V V V V V V V V V
V Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD
FORMULIR ISIAN DATA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Program Pengadaan, Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/ RS Mata Pengadaan TT Kelas III
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31
URAIAN DATA Surat Penawaran Jaminan Penawaran Spesifikasi Teknis Alat Surat Dukungan Surat Pernyataan Garansi Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Surat Penyataan Menyerahkan CO, SNI dan ISO Surat Pernyataan Service Point Surat Pernyataan Pelatihan Surat Pernyataan menyerahkan Operating dan Service Manual Jadwal Waktu Penyerahan Brosur Produk Surat Izin DepKes Pakta Integritas Formulir Kualifikasi SIUP Alat Kesehatan SIPAK / SUBPAK Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, bangkrut atau dihentikan kegiatannya Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam SPT Tahunan 2011 PPn Bulan Maret 2012 PPn Bulan April 2012 PPn Bulan Mei 2012 PPh psl 21 bln Maret 2012 PPh psl 21 bln April 2012 PPh psl 21 bln Mei 2012 PPh psl 25 bln Maret 2012 PPh psl 25 bln April 2012 PPh psl 25 bln Mei 2012 Pengalaman 4 thn terakhir : - Jumlah pengalaman : 2 - Nilai Kontrak : Rp 2.384.800.000,Akta Perusahaan
CV. Kemuning Sembilan, TTD
____________________________
PEMBUKTIAN TIDAK SESUAI SESUAI V V V V V V V V V
HASIL EVALUASI
V V V V V V V V
LULUS
V V V V V V V V V V V V V
V Cianjur, 20 Juli 2012 Pokja Pengadaan Barang dan Jasa Meubelair/Tempat Tidur (DAK-DBH) RSUD Kelas B Cianjur TTD
